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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
OS PLANOS DE SAUDE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR E DA LEI 9656/98
Por: Elisangela Santos da Silva Guerra
Orientador
Prof. William Lima Rocha
Rio de Janeiro
2010
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
OS PLANOS DE SAUDE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR E DA LEI 9656/98
Apresentação de monografia à Universidade
Candido Mendes como condição prévia para a
conclusão do Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu”
em Direito nas Relações de Consumo. Tem por
objetivo apresentar as mudanças ocorridas nos
contratos de planos de saúde ao longo dos anos,
desde o advento do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n° 9656/98.
Por: .Elisangela Santos da Silva Guerra.
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me
fortalecido nessa jornada, a minha
família e amigos pelo incentivo e
apoio,ao Prof.William pela paciência e
orientação.
4
RESUMO
As constantes mudanças na legislação, desde a regulamentação do
setor de planos de saúde pela Lei 9656/98, e a tutela do Código de Defesa do
Consumidor, têm atendido adequadamente os usuários dos planos?
Apesar de existirem ainda muitos abusos praticados pelas operadoras
de planos de saúde, o CDC, bem como a legislação específica têm se
mostrado eficazes na maioria dos casos.
Os consumidores sempre travaram uma verdadeira batalha com as
operadoras dos planos de saúde. Com o advento do CDC e após a
regulamentação do setor, criação da ANS e as sucessivas mudanças ao longo
dos anos, os usuários dos planos de saúde ganharam novos aliados.
Além disso, a própria conscientização do consumidor acerca dos seus
direitos, buscando auxilio do Poder Judiciário,é um outro fator importante que
contribui para que as praticas abusivas sejam combatidas.
Hoje, até podemos comemorar pelas muitas vitórias alcançadas contra
as empresas de planos de saúde em prol dos consumidores, como a
portabilidade, cobertura obrigatória de vários procedimentos, entre outras.
5
METODOLOGIA
O presente trabalho foi desenvolvido através de consulta a livros,
internet, em especial ao portal da ANS - Agencia Nacional de Saúde
Suplementar( www.ans.gov.br), Superior Tribunal de Justiça (www.stj.jus.br) ,
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor -IDEC( www.idec.org.br ),
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO I- Breve histórico da regulamentação dos planos de saúde no
Brasil 10
1.1 Impactos na regulamentação do setor 12
1.2 ANS- Agencia Nacional de Saúde Suplementar 13
1.3 CAMSS- Câmaras de Saúde Suplementar 14
CAPÍTULO II - Os Planos de Saúde 16
2.1 Contratos estabelecidos pela Lei 9656/98 17
2.2 Características dos planos de saúde 18
2.3 Exclusões Para Todos Os Tipos De Planos (Contratos Novos e
Adaptados) 26
2.4 Planos Quanto À Data De Assinatura 27
2.5 Planos Quanto Ao Tipo De Cobertura Assistencial 28
2.6 Planos Quanto À Forma De Contratação 28
2.7 Classificação das Operadoras 29
CAPÍTULO III – Mudanças No Setor De Planos De Saúde E O Combate Às
Praticas Abusivas 31
3.1 Exemplos De Problemas Enfrentados Pelos Consumidores
34
3.2 Algumas Jurisprudências Dos Tribunais Brasileiros A Respeito Das
Clausulas Abusivas 37
3.3 Rol De Procedimentos 41
3.4 Portabilidade De Carências 42
7
CONCLUSÃO 46
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 49
ANEXOS 54
ÍNDICE 55
FOLHA DE AVALIAÇÃO 56
8
INTRODUÇÃO
Após anos sem nenhuma regulamentação no setor de saúde
suplementar, podemos verificar muitas vitórias dos usuários de planos de
saúde, com o advento da Lei 9656/98 e antes disso com o próprio Código de
Defesa do Consumidor, aplicado principalmente em relação às praticas
abusivas.
A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde
aumentou com a regulamentação pela ANS de medidas necessárias à
manutenção da integridade das operadoras e da garantia da continuidade da
prestação dos serviços de assistência contratados.
A Lei 9.656/98 introduziu mudanças muito importantes para o setor
de saúde, estabelecendo regras mais claras nos contratos, assim deu mais
oportunidade ao consumidor de escolher melhor o seu plano.
Mas, como não há legislação perfeita, a nova lei também foi criticada,
haja vista que os direitos concedidos na Lei 9656 não foram estendidos aos
portadores de planos anteriores à sua regulamentação. Por isso, foi necessária
a adaptação dos contratos, através do qual quem possuía plano anterior à Lei
poderia optar pela migração para um plano novo.
Ainda assim, mesmo migrando para novos planos, ocorreram muitas
praticas abusivas por parte das operadoras, como os reajustes por faixa etária,
que eram excessivamente altos e não tinham como ser suportados pelos
9
usuários, principalmente os mais idosos, que se viam num verdadeiro dilema,
ou ficavam sem cobertura de muitos procedimentos ou tinham que pagar
mensalidades caríssimas.
A Lei 9656 regulamentou o reajuste por faixa etária, sendo que a
diferença entre a primeira e a última faixa não poderia ser de mais de seis
vezes. Além disso, o contrato deveria estabelecer os percentuais de reajuste
para cada uma das faixas, permitindo que o consumidor contratasse o plano
adequado a sua condição financeira.
Casos que eram freqüentemente encontrados como atendimento
negado para usuários com doenças pré-existentes, portadores do vírus HIV,
com transtornos psiquiátricos e até mesmo para quem necessitava de
transplantes, hoje, ocorrem em menos quantidade.
O rol de procedimentos obrigatórios cobertos pelos planos muda
freqüentemente, garantindo aos usuários um pouco mais de tranqüilidade, no
momento de precisar do seu plano de saúde.
Além das mudanças na legislação, a conscientização do consumidor
acerca dos seus direitos, foi e continua sendo importante para combater os
abusos cometidos no setor dos planos de saúde.
10
CAPÍTULO I
Breve histórico da regulamentação dos planos de saúde no Brasil
O desenvolvimento dos planos de saúde no Brasil começou entre as
décadas de 40 e 50. Até então, não havia nenhuma regulamentação
especifica.
O mercado foi se expandindo e, em 1988, a Constituição Federal, além
de estabelecer a atribuição do Estado de assegurar o direito à saúde dos
cidadãos pela criação um sistema nacional de saúde, garantiu o setor de
assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência à
saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado.
No entanto, até a promulgação da Lei 9.656/98, que definiu as regras
para o funcionamento do setor de saúde suplementar, o Estado brasileiro não
dispunha dos instrumentos necessários para a regulação do ramo de planos
privados de assistência à saúde, já organizado e funcionando há décadas no
país.
A lei, que entrou em vigor em 3 de junho de 1998, instituiu diversas
garantias aos usuários, tais como: tornar obrigatório às operadoras o
11
oferecimento do Plano Referência; proibir a rescisão unilateral de contratos e
submeter à aprovação do governo os índices de reajuste anuais.
Segundo o texto original da Lei 9.656/98, os contratos de prestação de
assistência à saúde assinados antes da regulamentação do setor deveriam ser
adaptados às novas regras em 90 dias da obtenção, pela operadora, da
autorização de funcionamento. Em menos de 30 dias da aprovação da Lei dos
Planos de Saúde, esse prazo foi dilatado para 15 meses da vigência da lei, em
vista da impossibilidade de consecução por, inevitavelmente, acarretar
aumento de preço em função da ampliação de cobertura assistencial, como
determinado no texto legal.
Pouco antes da conclusão do prazo definido na MP 1.685-1, a
adaptação obrigatória dos contratos foi transformada em opção do consumidor
pela MP 1.908-17. Desta forma, os contratos antigos passaram a ter validade
por tempo indeterminado sem que, sob qualquer hipótese, pudessem ser
transferidos a terceiros ou comercializados.
Em 2003 o Supremo Tribunal Federal (STF) se manifestou proferindo,
em caráter liminar, despacho favorável à Adin nº 1.931-98 impetrada pela
Conferência Nacional de Hospitais e Estabelecimentos de Saúde
(CNS),questionando a constitucionalidade de retroatividade da Lei 9.656/98.
Foi definido que os planos antigos só seriam obrigados a cumprir o que
constava no contrato.Naquele mesmo ano, objetivando estimular a adequação
dos contratos antigos, firmados até 2 de janeiro de 1999, a ANS criou o
Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos.
A Lei 9.656/98, portanto, é o resultado de muitas negociações iniciadas
no Poder Legislativo após a promulgação da Constituição Federal. Vale
destacar que a sua aprovação no Senado somente foi possível pela introdução
de determinadas alterações no enunciado legal por meio de Medida Provisória
12
- MP, solução política adotada - com a concordância dos atores sociais
envolvidos - para evitar que o setor permanecesse operando sem regras por
mais tempo.
Como marco legal do processo de regulação, portanto, entende-se o
conjunto formado pela Lei 9.656/98 e a MP, que à época tomou a numeração
1.665. Esta MP, republicada várias vezes leva atualmente o número 2177-44.
As regras que orientam o funcionamento do setor (que surgiu em
meados dos anos sessenta e se expandiu significativamente nos anos oitenta)
foram definidas na Lei 9.656/98 e na MP 2.177-44 atualmente em vigor. De
forma complementar à legislação setorial, outras normas foram fixadas pelo
CONSU - Conselho de Saúde Suplementar e posteriormente pela ANS.
O texto legal estabeleceu critérios para entrada, funcionamento e saída
de operação de empresas no setor, discriminou os padrões de cobertura e de
qualidade da assistência e transferiu para o Poder Executivo Federal a
responsabilidade pela regulação da atividade econômica das Operadoras e da
assistência à saúde por elas prestada e o dever de fiscalização do
cumprimento das normas vigentes.
1.1- Impactos da regulamentação
Desde que a Lei 9.656/98 entrou em vigor, as mudanças ocorridas no
setor foram decisivas, sendo que uma das primeiras regras foi o registro
provisório na ANS, que as operadoras precisavam obter para atuar no setor de
planos de saúde. Para que um plano de saúde fosse comercializado, a partir
daquele momento, deveria estar registrado na ANS.
Outro exemplo importante das mudanças introduzidas pela Lei foi a
instituição da obrigatoriedade de informações. Isso permite à ANS promover
diversas análises e, em especial, acompanhar a evolução dos custos, condição
13
essencial para a autorização de aumento das mensalidades dos planos
individuais.
Os contratos de planos de saúde anteriores à lei 9656/98 foram
proibidos de ser comercializados. Com a regulamentação, os contratos
firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde passaram a ter a
garantia de assistência a todas as doenças reconhecidas pela Organização
Mundial de Saúde, além de impedimento às restrições de número de consultas
e internações, dentre outros benefícios.
O mesmo aconteceu com os contratos antigos que não podiam ser
rescindidos unilateralmente pela operadora, as internações só podiam ser
encerradas por alta médica e as mensalidades dos planos individuais ou
familiares só poderiam ter aumento, desde que autorizadas expressamente
pela ANS.
Em adição, a legislação definiu os atributos essenciais e específicos
dos planos de saúde que servem de referência para todos os contratos que
venham a ser celebrados. Citado expressamente na Lei 9.656/98, o Plano
Referência é o modelo mínimo de cobertura a ser oferecida pelos planos de
saúde em comercialização.
1.2- ANS- Agencia Nacional de Saúde Suplementar
A AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR- ANS tem por
finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às
suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no País.
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Foi criada pela Lei 9.961/2000 que definiu a sua finalidade, estrutura,
atribuições, sua receita, a vinculação ao Ministério da Saúde e a sua natureza.
O Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) foi órgão antecessor da
ANS, possuindo as mesmas atribuições.
Segundo o Art.1º da lei 9961/2000, a ANS “ é , autarquia sob o regime
especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território
nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde”.
Parágrafo único. A natureza de autarquia especial conferida à ANS é
caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão
de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo
de seus dirigentes.
Deveres da ANS
Segundo o artigo 4º. da Lei 9.961/00, entre outras atribuições, são
obrigações da ANS: fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados
de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu
funcionamento; exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à
garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou
indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com
relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; articular-
se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e
defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado
o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do
Consumidor); zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no
âmbito da assistência à saúde suplementar.
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1.3- CAMSS- Câmaras de Saúde Suplementar
A Câmara de Saúde Suplementar foi criada pela Lei 9656/98, e no ano
2000 se tornou órgão permanente e consultivo da ANS.
A razão para que ocorra periodicamente a atualização do rol de
procedimentos, é devido a evolução da medicina, inclusão de procedimentos
mais modernos e de melhor tecnologia,bem, como a exclusão de outros já
ultrapassados.
Desde janeiro de 1999, todos que aderiram aos planos de saúde a partir
daquela data passaram a ter cobertura garantida em vários procedimentos em
saúde. É o chamado rol de procedimentos, que é sempre revisado pelas
Câmaras de Saúde Suplementar( CAMSS) designadas com a participação de
representantes de vários segmentos da sociedade relacionados com
assistência à saúde suplementar e por órgãos do governo.
Compõem a Câmara de Saúde Suplementar, dentre outros órgãos do
governo e entidades representantes do setor de saúde suplementar:
- ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE DEFESA DO CONSUMIDOR( PROTESTE);
- CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA(CFO)
- MINISTERIO DA JUSTIÇA;
- MINISTERIO DA SAUDE;
-ASSOCIAÇÃO MEDICA BRASILEIRA(AMB).
De acordo com a ANS, desde a regulamentação feita pela lei 9656/98, o
rol de procedimentos passou por diversas mudanças, sendo algumas de suma
importância, como veremos adiante.
16
CAPÍTULO II
OS PLANOS DE SAÚDE
As empresas que atuam nessa área são divididas em três grupos, sendo:
1) Planos de saúde propriamente ditos( empresas de medicina de
grupo)- que oferecem assistência médica por meio de profissionais e
instalações próprias ou conveniadas, podendo também, em alguns
casos, reembolsar despesas. Exemplo: Amil.
2) Seguradoras- possuem hospitais ou médicos, mas credenciam
terceiros para prestar o atendimento, com isso dão ao cliente maior
liberdade de escolha, mas ele paga e depois é reembolsado, tais como:
a Golden Cross, Bradesco e Marítima.
3) Cooperativas médicas- são estruturadas pelos profissionais da área. O
beneficiário é atendido pela rede credenciada pela cooperativa.Ex:
Unimed
Na prática o que vale para o consumidor é que ele tem de pagar uma
mensalidade para ter direito ao serviço prestado. A diferença seria a liberdade
de escolha oferecida pelas seguradoras, mas algumas empresas de medicina
de grupo também fazem isso.
17
A saúde é um direito do cidadão, a ser garantido pelo Estado. O
Estado não garante. Então, as empresas privadas entram na área. Os serviços
privados de saúde deveriam ser um complemento ao sistema público, mas
serão considerados pela população e fazem publicidade nesse sentido como
um substituto.
2.1 Contratos estabelecidos pela Lei 9656/98
A legislação dividiu os contratos coletivos em dois grupos: empresarial e
por adesão.
Contrato coletivo empresarial é aquele firmado com um grupo
delimitado, vinculado à pessoa jurídica (um empregador, uma associação ou
um sindicato), que tem a adesão automática do grupo e pode incluir os
dependentes legais dos membros. Essa modalidade, em geral, está
relacionada com o contrato de trabalho.
Contrato coletivo por adesão é semelhante ao empresarial, no entanto
a adesão é espontânea, sendo opcional também a inclusão de dependentes.
Essa modalidade tem proliferado no mercado de consumo, e nem sempre o
corretor informa ao interessado a natureza jurídica da apólice coletiva. Por
isso, antes da contratação ou mudança de plano questione, pergunte sobre
essa condição ao corretor.
.
Outro fator que torna os planos coletivos mais interessantes às
operadoras consiste no fato de que, para este tipo de contratação a Lei
9.656/98 não proíbe, explicitamente, a suspensão ou rescisão unilateral por
parte da operadora, embora seja essa conduta proibida pelo Código de Defesa
do Consumidor.
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No caso de planos individuais, não pode haver ruptura ou suspensão do
atendimento, salvo os casos de fraude ou não-pagamento da mensalidade por
período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze
meses de vigência do contrato.
Individual e familiar, são aqueles em que os contratos são feitos
diretamente pelo consumidor, sem intermediação de um empregador, sindicato
ou associação.
2.2 Características dos planos de saúde
Os planos privados de assistência à saúde oferecidos pelas Operadoras
seguem as diretrizes estabelecidas na Lei 9.656/98.
Determinadas características - como a modalidade da contratação, a
data da assinatura, a cobertura assistencial e a abrangência geográfica
submetem os contratos de forma diferenciada à legislação.
A ANS considera seis características básicas como as variáveis de
maior influência a serem consideradas pelo consumidor no momento de
contratar um plano de saúde.
Essas variáveis foram usadas para construir o perfil de plano ideal do
consumidor. São elas:
1) Abrangência - Área geográfica em que a operadora de plano de saúde
se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde
contratadas pelo beneficiário. Pode ser:
v Nacional - Compreende cobertura em todo o território nacional.
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v Grupo de estados - Compreende cobertura em um grupo de dois ou
mais estados que não seja cobertura nacional.
v Estadual - Compreende cobertura em todos os municípios de um
estado.
v Grupo de municípios - Compreende cobertura em um determinado
grupo de municípios situados em um ou mais estados.
v Municipal - Compreende cobertura em apenas um município de apenas
um estado.
2) Cobertura- É o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito,
podendo ser:
a) Ambulatorial - Garante consultas médicas em clínicas básicas e
especializadas, apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
e em contrato, até 12 (doze) horas de atendimento, sem internação
hospitalar.
Incluem os atendimentos em regime ambulatorial, inclusive exames,
realizados em consultório ou ambulatórios. Este segmento, portanto, não cobre
internação hospitalar.
As coberturas da assistência ambulatorial, alem daquelas previstas na
legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação
ambulatorial, incluem entre outras:
- Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou
consultório, em todas as especialidades médicas;
20
- Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
- Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou
consultório;
- Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo
quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem
internação;
- Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência
pelo período de 12 horas;
- Remoção após realização dos atendimentos classificados como de urgência
ou emergência para a continuidade de atenção ao paciente, quando
caracterizada a falta de recursos na unidade ou pela necessidade de
internação;
- Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou
bloqueio, quando realizados em ambulatório;
- Procedimentos considerados especiais, como por exemplo: hemodiálise e
diálise peritorial, quimioterapia ambulatorial, radiologia (megavoltagem,
cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.), hemoterapia ambulatorial,
cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
São excluídos da assistência ambulatorial:
- Internação hospitalar;
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- Procedimentos que, embora não necessitem de internação, precisem de
apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços
como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares;
- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
- Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser
realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
- Quimioterapia intratecal ou as que demandem internação;
- Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
- Nutrição enteral ou parental.
b) Hospitalar - Garante internação hospitalar para os procedimentos definidos
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
b.1 ) Plano hospitalar sem obstetrícia
Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano
não tem cobertura ambulatorial.
Neste plano são cobertos os procedimentos previstos na legislação e no
Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar sem obstetrícia,
incluindo, entre outros:
Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de
prazo, valor máximo e quantidade;
Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o
período de internação;
Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período
de internação;
Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
sessões de quimioterapia realizadas durante o período de internação;
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Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de
internação;
Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de
internação;
- Remoção do paciente para outra unidade hospitalar, quando
comprovadamente necessária, dentro dos limites da cobertura geográfica
previstos em contrato;
- Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
- Procedimentos buco-maxilares e procedimentos odontológicos passíveis de
realização em consultório, mas que, por determinação do médico assistente,
necessitem de internação hospitalar;
- Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada
à continuidade de assistência prestada em regime de internação hospitalar,
como por exemplo: hemodiálise e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia,
incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição
parenteral e enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em
hemodinâmica; embolizações e radiologia intervencionista, exames pré-
anestésicos e pré-cirúrgicos, fisioterapia, cirurgia plástica reconstrutora de
mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer, acompanhamento
clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a
transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.
São excluídos:
- Consultas ambulatoriais e domiciliares;
- Atendimento obstétrico, como por exemplo, pré-natal e parto;
-Tratamentos e procedimentos ambulatoriais;
-Atendimento para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.
b.2) Plano hospitalar com obstetrícia
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Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os
procedimentos obstétricos, como por exemplo, pré-natal e parto.
As coberturas neste plano são aquelas previstas na legislação e no Rol
de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia,
incluindo, entre outras:
- Procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto;
- Partos;
- Coberturas e benefícios para o recém-nascido: cobertura assistencial ao
recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente,
durante os primeiros 30 dias após o parto, inscrição assegurada como
dependente ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, isento
do cumprimento de carência, desde que a inscrição, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.
Vale ressaltar que a cobertura assistencial e a inscrição com isenção de
carência só alcançam o recém-nascido após o cumprimento de 300 dias de
carência pelo titular do plano.
São excluídos neste plano :
- Consultas ambulatoriais e domiciliares;
- Tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal;
- Atendimento para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação.
c) Obstétrica - Quando contratada acompanha o plano hospitalar, garantindo
o pré-natal a atenção ao parto e ao recém-nascido e a inclusão do recém-
nascido no plano sem cumprimento de carência. ( vide item b.2)
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d) Odontológica - Garante assistência odontológica, compreendendo
procedimentos realizados em consultório que estejam definidos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
As coberturas previstas neste plano são aquelas previstas na legislação
e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo:
- Consultas e exames clínicos;
- Exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente;
- Procedimentos preventivos;
- Procedimentos de dentística (restaurações);
- Endodontia (tratamento de canal);
- Periodontia (tratamentos de gengiva);
- Cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral.
São excluídos da cobertura do plano odontológico:
- Procedimentos de prótese, tratamento ortodôntico e aqueles não listados no
Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS.
A cobertura pode ainda combinar dois ou mais tipos de assistência
dentre os expostos acima.
3) Acomodação - Define o padrão de acomodação do leito de internação nos
planos hospitalares. O padrão de acomodação pode ser:
• Individual - garante o direito ao usuário do plano de saúde no
caso de uma internação poder ficar em quarto
particular(apartamento) com banheiro privativo e acompanhante
em tempo integral.
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• Coletiva - é aquela onde o paciente fica internado com mais três
pessoas no máximo e só garante o direito a acompanhante para
pessoas até 18 anos ou com mais de 59 anos em enfermaria.
3) Fator moderador- é o mecanismo previsto em contrato que inclui a
participação do consumidor no pagamento de um procedimento
realizado ou a ser realizado através do plano de saúde. Dessa forma, o
valor mensal do plano de saúde varia conforme a utilização, podendo
ocorrer de duas maneiras: franquia e co-participação.
4) Faixa de Preço- é o intervalo de preço em que se enquadra o valor
comercial da mensalidade do plano que garante a prestação continuada
dos serviços contratados.
Um mesmo plano pode possuir diferentes faixas de preço,
dependendo do município onde será contratado. Outro fator de influência
decisivo na composição do preço do plano é a faixa etária do beneficiário.
Foram definidas cinco faixas de preço para cada faixa etária, as quais
classificam o plano qualitativamente no universo de planos de saúde
oferecido no mercado brasileiro.
Os valores quantitativos das faixas de preço foram calculados de
acordo com uma metodologia definida pela ANS, a qual expressa as
variações de preço dos planos segundo uma lógica estatística.
5) Plano referência- É a modalidade mais ampla de plano que garante a
assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território brasileiro,
com padrão de acomodação enfermaria. É obrigatório para as operadoras
oferecerem o Plano Referência aos consumidores.
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As Coberturas do plano de referencia são aquelas relacionadas para o
plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com
cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes na legislação e do Rol de
Procedimentos Médicos.
Havendo indisponibilidade de leito em enfermaria nos estabelecimentos
próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à
acomodação em nível superior, sem ônus adicional.
2.3 EXCLUSÕES PARA TODOS OS TIPOS DE PLANOS (CONTRATOS
NOVOS E ADAPTADOS)
De acordo com a legislação, esses procedimentos não são
obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde:
- Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de
obesidade mórbida);
- Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos
em ambiente hospitalar;
- Transplantes, à exceção de córnea e rim;
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
- Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato
cirúrgico ou para fins estéticos;
- Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados
e embalados no exterior);
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
Inseminação artificial;
- Tratamentos ilícitos,antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes;
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- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas
autoridades competentes.
2.4 PLANOS QUANTO À DATA DE ASSINATURA
CONTRATO NOVO é o contrato celebrado depois da vigência da Lei
9.656/98. Todos os contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999 têm
que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.
CONTRATO ADAPTADO - É o contrato antigo adaptado às normas
estabelecidas na lei 9.656/98. O contrato adaptado tem que ter registro na
ANS e está totalmente submisso à nova legislação.
CONTRATO ANTIGO- é aquele celebrado antes da vigência da Lei
9.656/98 que não foram adaptados às novas regras estabelecidas. Os
contratos antigos não podem mais ser comercializados. Eles permanecem
válidos apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às
novas regras, mas são intransferíveis (sua transferência é vedada a terceiros
sob qualquer pretexto) e suas condições são garantidas apenas ao titular e aos
dependentes já inscritos. É permitido, somente, a inclusão de novo cônjuge e
filhos.
2.5 PLANOS QUANTO AO TIPO DE COBERTURA ASSISTENCIAL
COBERTURA ASSISTENCIAL é a denominação dada ao conjunto de
direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou
odontológicos) a que um usuário faz jus pela contratação de um plano de
saúde.
28
Independente da forma de contratação - contrato individual ou coletivo -
desde a entrada em vigor da Lei 9.656/98, para evitar futuras negativas de
assistência, é obrigatório constar de forma clara no contrato a cobertura
assistencial que está sendo oferecida.
De acordo com a legislação, um plano de saúde pode oferecer dois
tipos de cobertura: a cobertura integral do Plano Referência ou a cobertura
integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou
odontológico).
A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas
e características superiores às do Plano Referência, como aqueles com
diferentes condições de acomodação ou com cobertura para procedimentos
não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas.
2.6 PLANOS QUANTO À FORMA DE CONTRATAÇÃO
A Lei reconhece a diferença entre os contratos negociados
exclusivamente por um indivíduo para si e para a sua família e aqueles
negociados para grupos maiores de pessoas.
Individual ou familiar- contrato assinado entre um indivíduo e uma
Operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano
(individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).
Coletivo com patrocinador- Planos contratados por pessoa jurídica
com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica
contratante. Inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o
beneficiário paga parcialmente a mensalidade.
29
Coletivo sem patrocinador- Planos contratados por pessoa jurídica
com mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à
operadora.
2.7 CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS
Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e
entidades que atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos
consumidores os planos de assistência à saúde.
A ANS definiu 8 modalidades de operadoras:
1) Administradora: empresas que administram planos ou serviços de
assistência à saúde, mas que não assumem o risco decorrente da
operação desses planos. Podem ser de dois tipos: administradora de
planos, que não possuem rede própria, credenciada ou referenciada;
Administradora de serviços, que podem ou não possuir rede própria.
2) Cooperativa Médica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos,
coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos.
3) Cooperativa Odontológica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos,
que oferecem serviços odontológicos e são coordenadas
exclusivamente por dentistas.
4) Autogestão: entidades de autogestão que operam serviços de
assistência à saúde empresas que, por intermédio do departamento de
recursos humanos, responsabilizam-se pelo Plano Privado de
Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura
30
aos empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados
de uma ou mais empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas,
fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou
assemelhados.Podem ser patrocinadas ou não patrocinadas.
5) Medicina de Grupo: empresas ou entidades que operam Planos
Privados de Assistência à Saúde, cujas características não se adequem
à definição de administradora, cooperativa médica, autogestão ou
instituição filantrópica.
6) Odontologia de Grupo: empresas ou entidades que operam,
exclusivamente, Plano Odontológicos, exceto as classificadas como
cooperativa odontológica.
7) Instituições Filantrópicas: entidades sem fins lucrativos que tenham
obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional
de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal
junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública
estadual ou municipal junto aos órgãos de governos estaduais e
municipais.
8) Seguradoras Especializadas em Saúde: sociedades com fins
lucrativos que comercializam “seguros de saúde” e que oferecem,
obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou
odontológicas. Os contratos são denominados apólices e devem conter
informações como limites de reembolso, cobertura, abrangência
geográfica, entre outros.
31
CAPÍTULO III
MUDANÇAS NO SETOR DE PLANOS DE SAÚDE E O COMBATE ÀS
PRATICAS ABUSIVAS
Recentemente a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser
abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento da AIDS dos planos de
saúde:
CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE
SAÚDE.AIDS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA POTESTATIVA.
PRECEDENTES. PROVIMENTO. I. É abusiva a cláusula contratual inserta em
plano de assistência à saúde que afasta a cobertura de tratamento da
síndrome de imonudeficiência adquirida (AIDS/SIDA). II. As limitações às
empresas de prestação de serviços de planos e seguros privados de saúde em
benefício do consumidor advindas com a Lei 9.656/98 se aplicam, em
princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, embora o contrato tenha
sido celebrado anteriormente, porquanto cuida-se de ajuste de trato sucessivo
. Precedente.III. Recurso especial provido. REsp 650400 (2004/0051165-9 -
05/08/2010)
32
Em casos assim, o usuário do plano de saúde precisa recorrer à Justiça
para ter seu direito reconhecido. Muitas vezes tem que recorrer até a ultima
instancia, pois nem sempre consegue em primeira instancia o tratamento, ou
procedimento que necessita.
Já é entendimento consolidado do STJ que é abusiva a cláusula que
afasta o tratamento de doenças infectocontagiosas de notificação compulsória,
como a AIDS, que é uma das doenças listadas na Lei n.º 9.656/98cujo o
tratamento é obrigatório.
Outra decisão importante, e já foi objeto da Súmula n.º 302 do mesmo
Tribunal, determinou ser nula a clausula que limita o período de internação dos
pacientes, por ser impossível estipular previamente qual o tempo necessário
para a convalescença.
Sumula n.º302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de
saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
Essa súmula já foi aplicada por analogia em casos onde se concluiu que se
não é possível limitar o tempo de internação, também não se pode limitar
quantidade de sessões de radioterapia ou quimioterapia, por exemplo.
A boa fé de que trata o Art.51, IV do Código de Defesa do Consumidor
é objetiva, está relacionada com honestidade e se desdobra no princípio da
transparência, cuja abrangência alcança a fase pré contratual e antecede o
princípio do equilíbrio contratual. No momento de assinatura do contrato de
plano de saúde, como em qualquer outro,o consumidor deve ter informações
claras, adequadas e suficientes para que exista o equilíbrio contratual. Não
deve haver vantagem excessiva ao fornecedor de serviços em detrimento ao
consumidor. Quando existe desequilíbrio no contrato, ocorrem as clausulas
abusivas( contrárias aos valores éticos da sociedade), que imputam
desvantagem excessiva ao consumidor.
33
Ora, se os contratos de planos de saúde têm natureza de relação de
consumo, e o objetivo desse contrato é a preservação da saúde do aderente,
não há que se falar em negativa das despesas com tratamentos de doenças
graves.
Quanto às práticas abusivas, o CDC descreve-as no Art. 39, e, tal qual
as cláusulas abusivas, o faz exemplificativamente, pois também aqui, emprega
a expressão "dentre outras". No que tange aos planos ou seguros de saúde,
interessa especificamente o inciso V, que considera prática abusiva exigir do
consumidor vantagem manifestamente excessiva. Para identificá-la, deve o
intérprete valer-se da regra do § 1º do Art. 51, que trata da "desvantagem
exagerada" em relação ao consumidor. Ou seja, a que ofende os princípios
fundamentais do sistema jurídico, valendo dizer, a prática que esteja em
desacordo com as finalidades fixadas na norma-objetivo do Art. 4º. Assim,
caracteriza-se a "vantagem manifestamente excessiva" como a que é obtida
por má fé, por malícia, por subterfúgios, embotamento da verdade, publicidade
enganosa.
O Código de Defesa do Consumidor diz que são ilegais, e portanto
nulas, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas,
que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. Para a Lei, é considerada
exagerada, entre outros casos, a vantagem do fornecedor - no caso a
operadora de plano de saúde - , que ofende os princípios fundamentais do
sistema jurídico a que pertence; restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou o equilíbrio
contratual; e/ou que se mostre excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e
outras circunstâncias peculiares ao caso.
34
As regras que restringem o direito à assistência à saúde devem ser
questionadas, uma vez que a natureza desse serviço é exatamente prestar
assistência à saúde do usuário.
O Poder Judiciário tem reconhecido a aplicação do CDC aos planos de
saúde e afastado cláusulas abusivas em reiterados precedentes dos Tribunais
de Justiça (TJ) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
3.1 EXEMPLOS DE PROBLEMAS ENFRENTADOS PELOS
CONSUMIDORES
a) Alta hospitalar antes da hora- significa abreviar a duração da internação
hospitalar, inclusive nos casos de UTI, em que o tratamento é mais delicado.
Somente o médico pode decidir quando é hora de o paciente deixar o leito
hospitalar ou ser transferido de uma UTI para um leito comum do hospital.
b) Reajustes de mensalidade sem autorização do governo- essa é uma das
causas mais freqüentes de reclamações do setor. O consumidor deve ser
informado sobre o porcentual a ser aplicado e qual o número do processo
registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que autoriza o
aumento.
c) Responsabilidade solidária- No caso de erro médico, o STJ tem entendido
que mesmo não havendo responsabilidade direta do plano de saúde, ele deve
ser responsabilizado pela falha do medico credenciado, quando o usuário não
pode escolher o profissional.
35
c) Negativa de cobertura para doenças pré existentes - Consiste em negar
o direito a tratamento de determinadas doenças sob a alegação de que elas já
existiam quando o consumidor contratou o plano de saúde (denominadas
preexistentes). O argumento é usado mesmo quando o diagnóstico do
problema é dado depois da assinatura do contrato. A questão é que, em geral,
não são realizados exames prévios para constatar se a pessoa tem ou não
alguma doença. Vale a declaração assinada pelo consumidor na hora de
adquirir o plano. Na prática, o atendimento não pode ser negado até que se
comprove a verdade dos fatos.
d) Recusa de tratamentos com tecnologias de última geração – se não há
clausula que exclui expressamente a cobertura de determinado procedimento,
e ainda que conste no contrato, a cláusula deve ser destacada, senão a
empresa não pode negar atendimento. O paciente tem direito aos tratamentos
que se valem de tecnologias com as mais recentes aquisições da ciência e da
medicina, ainda não listadas pela Associação Médica Brasileira.
e) Casos de urgência e emergência- Infelizmente ainda existem casos em
que o paciente para ser atendido tem que apresentar uma série de
documentos, ou mesmo a autorização previa do plano. Ainda que haja atraso
na mensalidade, se é um caso de urgência/emergência, o consumidor não
pode ser atendido somente após cumprir os procedimentos burocráticos do
hospital. A exigência de cheque caução, outra pratica abusiva e ilegal, também
é incluída nesse item.
f) Cancelamento unilateral do plano- Há apenas dois casos em que os
contratos individuais de plano de saúde podem ser cancelados, de forma
unilateral, por parte da empresa: fraude (informações falsas) ou falta de
pagamento após sessenta dias.
36
g)Descredenciamento de médico ou hospital -Quando uma empresa
descredencia um médico ou hospital deve comunicar aos clientes e à ANS,
com um prazo de trinta dias de antecedência, providenciando substituição
imediata no mesmo padrão. Não é raro acontecer essa ausência de aviso
prévio, o que prejudica o associado, seja interrompendo o tratamento por
algumas semanas, seja ficando sem o profissional com o qual estabeleceu
uma relação de confiança.
h) Exigência de carência para recém-nascidos - Um filho recém-nascido
pode ser alvo de uma irregularidade: ter atendimento médico recusado sob
argumento de que ele não ainda está inscrito no seguro. A lei garante a
inscrição ao filho recém-nascido como dependente, isento de carências, desde
que ela ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento. A criança
cujo parto foi coberto pelo plano de saúde e nasce com doença congênita tem
assistência garantida nos primeiros trinta dias. Se nesse período ela for inscrita
num plano da mesma operadora, não precisará cumprir carência, pagar agravo
nem se submeter à cobertura parcial temporária.
i) Restrições para urgências durante o período de carência -As empresas
não podem estabelecer restrições para os casos de urgência e emergência no
plano referência, que é o mais completo de todos. Dessa forma, o atendimento
nessas situações está garantido depois de 24 horas da assinatura do contrato.
Mesmo para o plano hospitalar o Procon, baseado em parecer da Secretaria
da Saúde, em São Paulo, entende que a cobertura deve ser integral após 24
horas.
j) Considerar algumas cirurgias como estéticas - Já há decisão em vários
tribunais do país no sentido de não considerar algumas cirurgias de varizes,
seios e, especialmente, de obesidade mórbida como estéticas, ao contrário da
avaliação dos administradores dos planos de saúde. Por isso, devem ser
cobertas igualmente pela empresa.
37
3.2 ALGUMAS JURISPRUDENCIAS DOS TRIBUNAIS BRASILEIROS A
RESPEITO DAS CLAUSULAS ABUSIVAS:
SEGURO-SAÚDE. DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA PREEXISTENTE.
RECUSA DE COBERTURA - EXAME PRÉVIO OU MÁ-FÉ DO SEGURADO. 1.
É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença
preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a
segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé. (Resp
263.564/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ de
17/05/2004).
AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA
INDEVIDA NA COBERTURA DE CIRURGIAS. O reconhecimento, pelas
instâncias ordinárias, de circunstâncias que excedem o mero descumprimento
contratual torna devida a reparação moral. Recurso especial não conhecido.
(REsp 714947/RS. RECURSO ESPECIAL 2004/0182773-7. Rel. Ministro
CESAR ASFOR ROCHA. T4 - QUARTA TURMA. DJ 29.05.2006 p. 256).
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.SEMEG. PLANO DE SAÚDE
CONTRATADO PELA PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO. ENTE
FEDERATIVO QUE ATUA COMO ESTIPULANTE. INTERESSE NA LIDE.
INEXISTÊNCIA. COMPETÊNCIA DA VARA DE FAZENDA PÚBLICA
AFASTADA. ATENDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO.
EXCLUSÃO DE COBERTURA EM CASO DE ACIDENTE DE TRABALHO.
INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA NO CONTRATO PREVENDO TAL
38
EXCLUSÃO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RISCO DE VIDA PARA O
SEGURADO. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. VERBA FIXADA COM
MODERAÇÃO. REFORMA. NECESSIDADENão existindo cláusula excluindo a
cobertura em caso de acidente de trabalho, não pode o plano de saúde negar
atendimento ao beneficiário com base em cláusula inexistente. Ainda que
houvesse tal cláusula, a mesma seria abusiva, considerando que o plano foi
contratado pelo empregador com a qual a esposa do recorrido mantém vínculo
empregatício, já que frustra as expectativas do consumidor em ser amparado
em caso de acidentes desta natureza.A situação vivida pelo primeiro apelante
ultrapassou o mero aborrecimento, visto que em razão da recusa de cobertura
foi obrigado a dar continuidade ao tratamento em hospital público, frustrando
todas as suas expectativas de ser atendido em hospital particular através de
plano que estava afeto..Precedentes do TJERJ.Preliminar de incompetência do
juízo afastada. Recurso improvido.(Apelação- 0000011-69.2006.8.19.0210
(2009.001.50923-2ª Ementa -DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO -
Julgamento: 10/11/2009 - DECIMA SEXTA CAMARA CIVEL TJ/RJ )
DECISÃO MONOCRÁTICA. AGRAVO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE
SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. DESCONTO DA MENSALIDADE EM
FOLHA DE PAGAMENTO. CELEBRAÇÃO DE ACORDO PARA
PAGAMENTO DE DÉBITO RELATIVO A PARTICIPAÇÃO. NÃO
RECEBIMENTO DO BOLETO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO.
CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
ARBITRAMENTO DA VERBA COMPENSATÓRIA EM IMPORTE RAZOÁVEL
E PROPORCIONAL. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTES OS
PEDIDOS. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE A MANTÉM. A relação em
análise, induvidosamente, é de consumo, o que faz incidir sobre a mesma as
normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor que são de ordem
pública e interesse social. Ré que, na condição de prestadora de serviço,
responde de forma objetiva pelos defeitos decorrentes do serviço prestado.
39
Ilicitude no atuar da demandada caracterizada pela rescisão unilateral do
contrato. Autor adimplente quanto a mensalidade. Cláusula de cancelamento
constante do acordo celebrado que se afigura abusiva. Função social do
contrato e boa fé objetiva que restaram inobservados pela demandada. Danos
morais configurados e caracterizados, in re ipsa. Arbitramento da verba
compensatória de forma razoável e proporcional. Desprovimento do recurso.
Apelação- 2ª ementa- (0028692-26.2008.8.19.0001 - DES. CARLOS SANTOS
DE OLIVEIRA - Julgamento: 22/06/2010 - NONA CAMARA CIVEL
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. INDICAÇÃO
MÉDICA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL.
CONFIGURAÇÃO. Negativa da ré de cobertura de cirurgia plástica reparadora.
Inicialmente cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor
à relação jurídica em questão. Interpretação dos contratos que deve ser feita
num contexto prezando por sua função social, zelando para que não
desrespeitem preceitos de ordem pública, para que não contenham em seu
texto cláusulas abusivas e para que mantenham o efetivo equilíbrio entre as
partes, não sendo fonte de vantagem excessiva ou enriquecimento ilícito de
um dos contratantes à custa do outro e observando, ainda, o princípio da boa
fé objetiva. Tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas devem ser
interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, uma vez que qualquer
dispositivo contratual que limite o alcance do atendimento médico reclamado
importa em se considerar que tal restrição se afigura abusiva, sendo, portanto,
nula, a teor do artigo 51 do CDC. A toda evidência a cobertura da obesidade
mórbida deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao
tratamento, não se afigurando plausível que o plano de saúde prestador do
serviço recuse-se a cobrir determinado procedimento, garantindo apenas a
cirurgia bariátrica. A cirurgia plástica foi indicada pelo médico da autora como
tratamento necessário à doença que a acomete, sendo tal conclusão acolhida
40
pelo perito nomeado pelo Juízo que, inclusive, afirmou não tratar-se de cirurgia
estética, mas reparadora. Assim, constatada a violação do direito da autora,
faz ela jus a obter provimento que lhe garanta o pleno custeio do tratamento
que o médico responsável julgue ser o mais indicado a sua doença. No que
tange à ocorrência de dano, no caso em análise, a autora encontrava-se
inegavelmente em situação de grande fragilidade física e psicológica em
decorrência dos problemas de saúde apresentados, sendo a recusa da ré em
autorizar a realização de cirurgia fato capaz de gerar sofrimento que vai além
de mero aborrecimento quotidiano, caracterizando o dano moral in re
ipsa..Recurso ao qual se nega seguimento. ( Apelação -0010587-
24.2006.8.19.0210 (2009.001.59852) - 1ª Ementa DES. MARIO ASSIS
GONCALVES - Julgamento: 10/03/2010 - TERCEIRA CAMARA CIVEL TJ/RJ)
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/98.
DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS DA REDE CONVENIADA.
NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO AO CONSUMIDOR. DANO
MORAL. CONFIGURAÇÃO. Da análise dos documentos juntados aos autos,
entretanto, constata-se a indicação do referido hospital como credenciado para
casos de urgência e na categoria "hospital geral". Existência, ainda, de
prontuários médicos que comprovam que a autora fora atendida inúmeras
vezes no mesmo local fato este que leva à conclusão de tratar-se de hospital,
ao menos a princípio, credenciado para atendimento dos conveniados à
empresa ré. Destaque-se, primeiramente, não ter o consumidor direito
subjetivo de impor ao plano de saúde a que se encontra filiado o
credenciamento de determinado médico ou hospital. A Lei 9.656/98, que rege
os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 17,
parágrafo primeiro, preceitua ser possível a substituição das instituições
credenciadas por outras, desde que mantida equivalência entre estas e com
prévio aviso ao consumidor - trinta dias - da substituição realizada. Tal
comunicação não foi comprovada no presente caso, restando evidenciada a
recusa ilegítima de internação pela ré. Dano moral. Afastamento da incidência
do verbete sumular nº 75 do TJERJ, tendo em vista que, no caso em análise, a
41
negativa em efetuar o atendimento médico-hospitalar gerou sofrimento que vai
além de mero aborrecimento quotidiano, caracterizando o dano moral. O
montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado na sentença, mostra-se
compatível com o valor fixado por este Tribunal em casos semelhantes, sendo
consentâneo com a repercussão dos fatos narrados nestes autos e com os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recursos aos quais se
nega provimento. APELACAO - 1ª Ementa 0041449-18.2009.8.19.0001 -
DES. MARIO ASSIS GONCALVES - Julgamento: 22/06/2010 - TERCEIRA
CAMARA CIVEL
3.3 ROL DE PROCEDIMENTOS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a lista de
consultas, atendimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória nos
planos de saúde.
Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a
referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos
de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência),
contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999. Assim, o rol
define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que
devem ou não cobri-lo.
O rol define também a cobertura obrigatória para odontologia, para os
procedimentos classificados como de alta complexidade e para cirurgias. É
importante observar que procedimentos de alta complexidade e cirurgias são
passíveis de carência temporária de até 24 meses quando indicados no
tratamento de doenças que o contratante do plano saiba ser portador quando
da assinatura do contrato.
Em 07 de junho de 2010, entrou em vigor a nova versão do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde. A partir dessa data, todos os planos
42
novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) devem cumprir a Resolução
Normativa nº 211, publicada em 12 de janeiro de 2010. O Rol 2010 amplia a
cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde e passa
a listar, a um só tempo, tanto os procedimentos médicos quanto os
odontológicos. Dentre as alterações previstas, destacam-se a inclusão de
cobertura obrigatória para:
- diversas cirurgias torácicas realizadas por vídeo;
- novas tecnologias, como implante de marcapasso multissítio e pet-scan
oncológico para determinadas indicações;
- transplante alogênico de medula óssea;
- número maior de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia
e nutricionista para determinadas patologias e
- coroa unitária e bloco, no caso de segmentação odontológica.
Sem dúvida, a Lei 9.656/98 trouxe alguns avanços como a definição da
lista da Organização Mundial da Saúde como referência para a cobertura de
procedimentos; o estabelecimento de critérios para a entrada, funcionamento e
saída de empresas no setor; a transferência para a área governamental da
saúde da responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras, tanto
em relação aos aspectos assistenciais como àqueles ligados à atividade
econômica.
Os aumentos abusivos, as exclusões de coberturas, a falta de
fiscalização do setor, as "quebras" de operadoras e as conseqüências graves
para os usuários, entre muitos outros abusos, continuam aí - de um jeito ou de
outro, para usuários que têm contratos antigos e para os que têm novos.
3.4 PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
43
Uma grande novidade nos últimos tempos no setor de planos de saúde
é a portabilidade, que é a possibilidade do consumidor mudar de plano de
saúde sem precisar cumprir novas carências - prazo em que não se pode
acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Ou seja, o
consumidor leva (porta) para o novo plano os prazos de carência que cumpriu
no plano anterior. A portabilidade foi regulamentada pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 186, de
janeiro de 2009.
A partir de 15 de abril de 2009, os beneficiários de planos individuais de
assistência médica com ou sem odontologia e de planos exclusivamente
odontológicos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº
9.656/98, estão aptos a exercer a portabilidade de carências.
As regras da ANS são restritivas e permitem a portabilidade de carência
somente se:
- o contrato for novo ou adaptado: contratos assinados ou adaptados a partir
de janeiro de 1999;
- o contrato for individual: plano de saúde que o consumidor contrata
diretamente com a operadora, sem intermediação de uma pessoa jurídica
(empresa empregadora, associação, sindicato etc.);
- o consumidor estiver na operadora da qual se pretende sair por pelo menos
dois anos. Se o usuário descobriu que tem doença ou lesão preexistente
depois que assinou o primeiro contrato, o prazo sobe para três anos;
- o consumidor estiver adimplente no plano do qual quer sair;
44
-a operadora da qual o consumidor quer sair não estiver sendo submetida a
alienação compulsória de carteira, oferta pública de cadastro de beneficiários
ou liquidação extrajudicial.
Se o consumidor portou a carência de um plano para outro, terá que
esperar mais 2 anos para exercer esse direito de novo.
Ficam de fora todos os contratos antigos (assinados antes de janeiro de
1999 e não adaptados) e os contratos coletivos. Ou seja, a regra da
portabilidade não vale para 87% dos contratos de planos de saúde.
Segundo as regras da ANS, o consumidor somente pode portar o plano
de saúde sem cumprir novas carências no mês de aniversário de seu contrato
e no mês seguinte.
Caso o consumidor deseje mudar de plano nos demais meses e não
queira ou não possa esperar, deve negociar com a operadora para a qual
pretende ir, a fim de que não sejam exigidas carências ou sejam diminuídas.
A ANS estabeleceu que somente é possível portar carência para planos
de saúde equivalentes ou inferiores ao plano de saúde do qual o consumidor
quer sair.
Em planos de contratação familiar, a portabilidade de carências poderá
ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar.
Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de
carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato é
mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido
direito.
45
A operadora não poderá impor custas adicionais para o consumidor que
está exercendo o seu direito de portabilidade de carências e nem cobrar preço
diferenciado.
A operadora do plano de destino deverá concluir a análise da proposta e
enviar resposta conclusiva e, devidamente justificada, no prazo máximo de 20
dias, informando se o consumidor atende aos requisitos para exercício da
portabilidade. Se a empresa não se manifestar nesse prazo, considera-se que
o consumidor cumpre os requisitos. Aceito o consumidor, o novo contrato do
consumidor entra em vigor no prazo de 10 dias.
Enquanto a portabilidade não for concretizada, o consumidor não perde
seu vínculo com a operadora anterior. Cabe à nova operadora informar à
antiga a data de início da vigência do contrato.
Caso o consumidor não atenda aos requisitos, a operadora do plano de
destino poderá recusar a proposta de adesão pela regra de portabilidade de
carências, tendo o dever de devolver quaisquer valores que tenha recebido.
O consumidor pode negociar com a operadora para a qual pretende ir,
caso as regras de portabilidade não se apliquem ao seu plano, para que não
sejam exigidas carências ou sejam diminuídas.
46
CONCLUSÃO
O consumidor está mais protegido e obteve muitos ganhos em relação
aos planos de saúde. Mas ainda há muitos desafios a serem enfrentados.
A ANS foi criada com o desafio de enfrentar o setor de saúde vindo de
uma realidade completamente diferente da atual. Como não havia regulação,
os usuários dos planos ficavam a mercê das operadoras, sem nenhum
respaldo legal, nada que os defendessem dos abusos cometidos.
Após todos esses anos os consumidores têm muito o que comemorar,
pois o setor passou a ter regras especificas, foi implementada a portabilidade
de carências, permitindo que o consumidor mude o plano sem cumprir novo
período de carências.
47
Ademais, hoje os planos são padronizados, facilitando assim a
comparação da rede credenciada, serviços e os preços das mensalidades
oferecidos pelas operadoras, a obrigatoriedade de atendimento de todas as
doenças, e as constantes mudanças no rol de procedimentos.
Com todos os mecanismos de defesa a seu favor, inclusive a própria
conscientização dos seus direitos, o consumidor passou a buscar auxilio no
junto a ANS, e ao Poder Judiciário contra as irregularidades que sempre
ocorreram, e ainda hoje, apesar da regulamentação, somos surpreendidos
com casos absurdos, de cirurgias ou exames não autorizados,
descredenciamento da rede etc.
Antes da regulamentação dos planos pela Lei 9656/98, as empresas de
planos de saúde, rescindiam unilateralmente os contratos, principalmente nos
casos de idosos ou de pessoas que adoeciam freqüentemente.
Às vezes como ultima opção, a procura pela Justiça para resolver os
conflitos enfrentados pelos consumidores junto as operadoras de saúde, não é
mais exclusividade dos usuários de planos antigo, anteriores à lei 9656, que
sempre tiveram muitos problemas para serem dignamente atendidos pelos
planos.
Muitas vezes, os beneficiários dos planos novos têm que recorrer ao
Judiciário para garantir procedimentos negados pelos planos.
Onze Anos da Lei de Planos de Saúde
Com a regulamentação do setor através da criação da lei 9656 e da
ANS, objetivou-se dirimir os conflitos existentes, mas o que se verifica ainda
hoje, apesar das conquistas obtidas, é que muitos problemas ainda
permanecem, e outros passaram a existir. Uma dessas conquistas é a
portabilidade de carências que estimula a concorrência no setor de saúde
suplementar, dando mais liberdade de escolha aos usuários..
48
O consumidor sabe que os problemas permanecem no setor. Todos que
têm planos de saúde passaram por restrições e abusos ou conhecem alguém
que passou por isso. São negativas de atendimento, demora ou negativa de
liberação de exame/cirurgia, reajustes abusivos, descredenciamentos de
profissionais de saúde, hospitais e laboratórios.
Uma breve retrospectiva aponta para um início sem qualquer proteção
aos usuários desses serviços até a edição do Código de Defesa do
Consumidor (CDC), em 1991. O Código estabeleceu normas para equilibrar
todas as relações de consumo e por isso representou um avanço sem
precedentes na defesa dos usuários de planos de saúde. A partir daí, o Poder
Judiciário pode impedir abusos, como a exclusão da cobertura de doenças
graves, como câncer e Aids, a limitação do número de dias de internação
hospitalar, entre outros, criando significativa jurisprudência favorável aos
consumidores lesados.
Sem dúvida, a Lei 9.656/98 trouxe alguns avanços como a definição da
lista da Organização Mundial da Saúde como referência para a cobertura de
procedimentos; o estabelecimento de critérios para a entrada, funcionamento e
saída de empresas no setor; a transferência para a área governamental da
saúde da responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras, tanto
em relação aos aspectos assistenciais como àqueles ligados à atividade
econômica.
Os aumentos abusivos, as exclusões de coberturas, a falta de
fiscalização do setor, as "quebras" de operadoras e as conseqüências graves
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para os usuários, entre muitos outros abusos, continuam aí - de um jeito ou de
outro, para usuários que têm contratos antigos e para os que têm novos.
As mudanças no setor são necessárias e devem ocorrer constantemente, pois
trata-se de saúde, vida.
Diante de tantas questões que dizem respeito à saúde e à vida dos
usuários de planos de saúde, já é tempo de a Agência Nacional de Saúde
Suplementar passar a exercer adequadamente sua função pública, seu papel
regulador e fiscalizador de forma mais eficiente, mais transparente e mais
comprometida com a saúde da população.
ANEXO
Índice de anexos
www.ans.gov.br
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51
52
53
54
55
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
TRETTEL,Daniela Batalha. Planos de Saúde na visão do STJ e STF. São Paulo:Editora
Verbatim,2009.
FUX, Luiz. Tutela de Urgência de Planos de Saúde.Rio de Janeiro. Editora Espaço
Jurídico,2000
Constituição da República Federativa do Brasil. Serie Legislação Brasileira, Editora Saraiva,
1988.
Código de Proteção e Defesa do Consumidor.Coleção Saraiva de Legislação, Editora Saraiva,
2010.
56
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 2
AGRADECIMENTO 3
RESUMO 4
METODOLOGIA 5
SUMÁRIO 6
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I
Breve histórico da regulamentação dos planos de saúde no Brasil 10
1.1 - Impactos na regulamentação do setor 12
1.2 – ANS- Agencia Nacional de Saúde Suplementar 13
1.3 CAMSS- Câmaras de Saúde Suplementar 14
CAPÍTULO II
Os Planos de Saúde 16
2.1 Contratos estabelecidos pela Lei 9656/98 17
2.2 Características dos planos de saúde 18
2.3 Exclusões Para Todos Os Tipos De Planos (Contratos Novos e Adaptados)
26
2.4 Planos Quanto À Data De Assinatura 27
2.5 Planos Quanto Ao Tipo De Cobertura Assistencial 28
2.6 Planos Quanto À Forma De Contratação 28
2.7 Classificação das Operadoras 29
CAPÍTULO III
Mudanças No Setor De Planos De Saúde E O Combate Às Praticas Abusivas
31
3.1 Exemplos De Problemas Enfrentados Pelos Consumidores 34
3.2 Algumas Jurisprudências Dos Tribunais Brasileiros A Respeito Das Clausulas
Abusivas 37
3.3 Rol De Procedimentos 41
3.4 Portabilidade De Carências 42
57
CONCLUSÃO 46
ANEXOS 49
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 54
ÍNDICE 55
FOLHA DE AVALIAÇÃO 57
58
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição:
Título da Monografia:
Autor:
Data da entrega:
Avaliado por: Conceito: