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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMÁCIA
FERNANDA NASCIMENTO DE OLIVEIRA
FLORAIS DE BACH NO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH): REVISÃO SISTEMÁTICA
SÃO PAULO
2017
UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMÁCIA
FERNANDA NASCIMENTO DE OLIVEIRA
FLORAIS DE BACH NO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH): REVISÃO SISTEMÁTICA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Universidade Anhanguera de São Paulo – UNIAN - SP, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profa. Dra. Fatima Cristina Alves Branco Barreiro.
SÃO PAULO
2017
Oliveira, Fernanda Nascimento Florais de Bach no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): revisão sistemática / Fernanda Nascimento de Oliveira. -- São Paulo: [s.n.], 2016. 74 f. : il. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Anhanguera de São Paulo, Programa de Mestrado Profissional em Farmácia. Orientadora: Dra. Fatima Cristina Alves Branco-Barreiro 1. Essências florais. 2. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). 3. Tratamento. I. Título
Ao meu marido e companheiro Elvys Ferreira de Oliveira, que me incentivou ao desafio
do mestrado e não mediu esforços para que esse sonho se tornasse possível. Pelo amor
e compreensão nas minhas ausências, por me sentir amada e me ajudar a vencer.
AGRADECIMENTOS
À Deus, autor da minha vida, que tem me dado sabedoria, força, proteção e sustento.
Por tudo que tens feito e farás por mim.
Ao meu marido Elvys Ferreira de Oliveira, pelo amor, exemplo, suporte, incentivo e
compreensão.
À minha orientadora Profª. Drª. Fátima Cristina Alves Branco Barreiro, por acreditar em
mim e nesse estudo. Por ter contribuído significativamente com esse trabalho, pelo
exemplo, apoio e contribuição ao meu crescimento profissional e pessoal.
À minha família, pelo apoio, incentivo, compreensão e confiança.
À minha prima e amiga Rosana Nascimento, pelo exemplo, motivação e carinho.
Às professoras da banca examinadora, por contribuir imensamente com este trabalho.
Aos professores do programa de Mestrado, pelos conhecimentos fornecidos, paciência e
dedicação.
Aos colegas de mestrado, em especial à minha amiga Suéllen Pereira Rodrigues
Macedo, pelo suporte e companheirismo nessa jornada.
A todos meus sinceros agradecimentos.
RESUMO OLIVEIRA, F. N. Florais de Bach no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH): revisão sistemática. 2016. Dissertação (Programa de Mestrado Profissional
em Farmácia) – Universidade Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2016.
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um distúrbio do
neurodesenvolvimento caracterizado pelos sintomas de desatenção, impulsividade e
hiperatividade incompatíveis com o nível de desenvolvimento e que podem afetar
negativamente o desempenho escolar de crianças. Seu tratamento envolve o uso do
metilfenidato, que tem efeitos adversos importantes a longo prazo. O uso de terapias
complementares para tratamento de distúrbios, como o TDAH, é crescente e, dentre
essas terapias destaca-se a chamada terapia floral, que é realizada por meio do uso dos
florais de Bach, extratos líquidos naturais e altamente diluídos de flores, plantas e árvores
do campo. O objetivo deste estudo foi revisar e analisar os resultados de estudos
primários sobre o efeito da terapia floral no Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). Desse modo, elaborou-se uma estratégia de busca nas seguintes
bases de dados: National Library of Medicine (PubMed), Lilacs, ScienceDirect (Elseiver),
Scielo, Cochrane Library, PsycARTICLES, no Banco de Teses e Dissertações da CAPES
(Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) e foram realizadas
buscas em outras fontes manualmente, com palavras-chave específicas. Os desfechos
avaliados foram a avaliação da melhora e a resolução dos sintomas. Foram incluídos
neste estudo ensaios clínicos controlados, que utilizaram intervenção com terapia floral
em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, publicados entre 2001 e 2016,
em inglês, espanhol ou português. Foi realizada a análise da qualidade metodológica das
pesquisas por meio da escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Foram
encontrados 947 artigos e após a avaliação da elegibilidade, restaram quatro estudos
que foram incluídos na síntese qualitativa. Dentre os quatro, três relatam melhora dos
sintomas do TDAH com a terapia floral e um não identificou diferença estatística
significativa entre o tratamento ativo e o uso de placebo. A análise da qualidade
metodológica das pesquisas mostrou que somente o estudo que não encontrou evidência
da eficácia da terapia floral no TDAH apresentou delineamento de boa qualidade, com
elevado grau de evidência científica, segundo a escala PEDro. Portanto, os achados dos
estudos identificados nesta revisão não são suficientes para determinar o efeito da
terapia floral sobre o TDAH.
Palavras–Chave: Essências florais. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH). Tratamento.
ABSTRACT
OLIVEIRA, F. N. Bach flowers in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD):
systematic review. 2016. Dissertation (Professional Master's Program in Pharmacy) -
Anhanguera University of São Paulo, São Paulo, 2016.
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder
characterized by inattention, impulsivity, and hyperactivity symptoms, incompatible with
developmental level, and which may negatively affect the school performance of children.
Its treatment involves the use of methylphenidate, which has important long-term adverse
effects. Use of complementary therapies for the treatment of disorders, such as ADHD, is
increasingly sought, and among these therapies stands out the so-called floral therapy,
which is performed through the use of Bach flower essences, natural and highly diluted
liquid extracts of flowers, plants and trees. The aim of this study was to review and analyze
the results of primary studies on the effect of flower therapy on Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Thus, a search strategy was developed in the
following databases: National Library of Medicine (PubMed), Lilacs, ScienceDirect
(Elseiver), Scielo, Cochrane Library, PsycARTICLES, theses and dissertations database
of the Coordination of Improvement of Higher Education Personnel (CAPES). Manual
searches were with the specific keywords were also conducted. The assessed outcomes
were the evaluation of improvement and resolution of symptoms. Controlled clinical trials
that used intervention with flower therapy in children and adolescents diagnosed with
ADHD, published between 2001 and 2016, in English, Spanish or Portuguese were
included in this review. The methodological quality of the research was analyzed through
the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale. A total of 947 articles were found
and after the eligibility evaluation, four studies were included in the qualitative synthesis.
Among them, three reported improvement of ADHD symptoms with flower therapy and
one did not identify statistically significant difference between active treatment and
placebo use. The analysis of the methodological quality of the researches showed that
only the study that did not find evidence of the effectiveness of flower therapy in ADHD
presented good quality design, with a high degree of scientific evidence according to
PEDro. Therefore, the findings of the studies identified in this review are not sufficient to
determine the effect of flower therapy on ADHD.
Key words: Flower essences. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).
Treatment.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABDA Associação Brasileira do Déficit de Atenção
APA American Psychiatric Association
CAP Childhood Attention Profile
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CFP Conselho Federal de Psicologia
CID -10 Classificação Internacional de Doenças – 10º edição
CIS Columbia Impairment Scale
DSM - 5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5º edição
ECR Ensaio Clínico Randomizado
LILACS Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe
ML Mililitro
MG Miligramas
OMS Organização Mundial de Saúde
PEDro Physiotherapy Evidence Database
PICO Participantes, Intervenção, Controle e Outcomes (desfechos).
PubMed Serviço da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos para acesso
gratuito ao Medline
PRISMA Principais Itens para Relatar Revisões e Meta-análises
RS Revisão Sistemática
SciELO Scientific Electronic Library Online
SNGPC Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados
SNC Sistema Nervoso Central
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TCC Terapia Cognitivo Comportamental
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 Florais de Bach para a solidão .................................................................. 19
Quadro 2 Florais de Bach para os que sentem medo ............................................... 19
Quadro 3 Florais de Bach para os que sofrem de indecisão ..................................... 20
Quadro 4 Florais de Bach para a falta de interesse pelas circunstâncias atuais ...... 21
Quadro 5 Florais de Bach para os que são susceptíveis a influências e ideias
alheias.................. .................................................................................... 21
Quadro 6 Florais de Bach para aqueles que se preocupam excessivamente com o
bem-estar dos outros ................................................................................ 22
Quadro 7 Florais de Bach para o abatimento ou desespero ..................................... 23
Quadro 8 Estratégias de busca de acordo com as bases de dados ......................... 42
Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos da revisão sistemática: Identificação,
Seleção, Elegibilidade e Inclusão .............................................................. 47
Quadro 9 Artigos selecionados para leitura na íntegra excluídos por não avaliar os
efeitos das essências florais de Bach no tratamento do TDAH ................ 48
Quadro 10 Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por não apresentar
grupo controle .......................................................................................... 49
Quadro 11 Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por ser estudos de
revisão ..................................................................................................... 49
Quadro 12 As essências florais utilizadas nos estudos incluídos ................................ 52
Quadro 13 Resultados dos dados extraídos dos estudos incluídos ............................ 53
Quadro 14 Análise metodológica dos estudos por meio da escala PEDro ................. 54
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 14
2.1 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE ................... 14
2.1.1 Tratamento do TDAH ........................................................................................... 22
2.2 FLORAIS DE BACH............................................................................................ 27
2.2.1 AS ESSÊNCIAS FLORAIS DE BACH .................................................................. 32
2.2.2 Terapia Floral no TDAH ...................................................................................... 38
3 OBJETIVO ......................................................................................................... 39
4 MÉTODO ........................................................................................................... 40
4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................. 40
4.2 POPULAÇÃO – ALVO......................................................................................... 40
4.2.1 Critérios de inclusão ........................................................................................... 40
4.2.2 Critério de exclusão ............................................................................................ 40
4.3 COLETA DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA ............................................ 41
4.4 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE: TRIAGEM DOS ARTIGOS PELA LEITURA DO
TÍTULO E RESUMO ........................................................................................... 43
4.5 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE PELA LEITURA DO MANUSCRITO EM TEXTO
COMPLETO E EXTRAÇÃO DE DADOS ............................................................ 43
4.6 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS ................................................. 44
5 RESULTADO ..................................................................................................... 46
5.1 CARACTERÍSTICAS DAS AMOSTRAS ............................................................. 49
5.2 DESFECHOS AVALIADOS ................................................................................ 50
5.3 DESENHO METODOLÓGICO ........................................................................... 50
5.4 INTERVENÇÃO .................................................................................................. 51
5.5 EFEITOS DA INTERVENÇÃO ........................................................................... 52
5.6 VIÉSES .............................................................................................................. 52
5.7 QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA
PRESENTE REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ................................. 54
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 55
7 CONCLUSÃO .................................................................................................... 63
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 64
ANEXOS ....................................................................................................................... 70
121 INTRODUÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um distúrbio do
neurodesenvolvimento, caracterizado pelos sintomas de desatenção, impulsividade e
hiperatividade, inapropriados com a idade ou nível de desenvolvimento e prejudiciais ao
funcionamento social, familiar, acadêmico e profissional.
O impacto do TDAH na vida da criança e em seus cuidadores é significativo e pode
gerar consequências como dificuldades emocionais, problemas nos relacionamentos
familiares e baixo desempenho escolar. Uma amostra substancial de crianças com TDAH
permanece prejudicada até a vida adulta.
O TDAH é o transtorno mais comum no contexto escolar, sua incidência tem
aumentado significadamente nos últimos anos. Seu diagnóstico é fundamentalmente
clinico, mas requer um olhar global e interdisciplinar, bem como o seu tratamento
necessita de uma abordagem sistêmica, abrangendo os diferentes contextos e pessoas
com quem os indivíduos com TDAH convivem, afinal este é um transtorno fruto de
circunstâncias internas e externas.
Além das intervenções psicossociais, pedagógicas e fonoaudiólogas, a
medicação, na maioria dos casos, faz parte do tratamento do TDAH, sendo o cloridrato
de metilfenidato (nome comercial Ritalina® e Concerta®) a droga mais utilizada. Esse
medicamento aumenta a capacidade de concentração, ajuda a controlar o
comportamento impulsivo e, consequentemente, melhora o desempenho escolar. No
entanto, o uso do metilfenidato é controverso, uma vez que o uso prolongado pode gerar
efeitos adversos importantes.
Nos últimos anos, o interesse da população e dos profissionais da área da saúde
por terapias complementares e alternativas para o tratamento de enfermidades, como o
TDAH, vem crescendo cada vez mais, em decorrência da insatisfação com os resultados
da medicina tradicional associada a maiores níveis de cuidado atribuídos aos
profissionais que aplicam essas terapias. Muitas delas estão sendo difundidas no Brasil,
algumas com efetividade reconhecida e outras não, e dentre elas está a terapia floral.
13
A terapia floral foi desenvolvida pelo médico inglês Edward Bach na década de
1930 e conta com um repertório de 38 essências preparadas com finalidade e
propriedades terapêuticas, agrupadas em sete grupos: para os que sentem medo, que
sofrem de indecisão, que sentem solidão, para a falta de interesse no presente, para a
hipersensibilidade a influências e opiniões, para o desalento ou desespero e para a
excessiva preocupação com o bem-estar.
Essas essências, conhecidas popularmente como florais de Bach, são extratos
líquidos naturais e altamente diluídos de flores, plantas e árvores do campo, que tratam
desequilíbrios no sistema emocional e desordens da personalidade e não condições
físicas. Podem ser usadas concomitantemente a outros tratamentos, além de não
apresentarem efeitos colaterais.
A terapia com os florais de Bach é considerada como integrativa e complementar,
e tem sido utilizada como uma alternativa para o tratamento dos sintomas do TDAH, tendo
em vista os possíveis efeitos adversos do uso do metilfenidato.
Entretanto, não existem evidências científicas da eficácia da terapia floral no
tratamento de transtornos como o TDAH e alguns estudos apontam para um possível
efeito placebo desse tipo de tratamento.
Um dos problemas com relação à utilização dos florais em estudos científicos está
relacionado ao fato da terapia floral ser personalizada, ou seja, o composto a ser utilizado
por cada paciente deve ser indicado a partir de suas necessidades pessoais. Desse
modo, os estudos tendem a utilizar uma formula única para um grupo de pacientes, como
é o caso do Rescue Remedy, que é uma fórmula composta por cinco essências florais
para situações emergenciais. Estudos com transtornos crônicos como o estresse, a
ansiedade e o TDAH muitas vezes utilizam esse composto, que talvez não seja o mais
adequado por se tratar de um medicamento para condições agudas.
Não foi encontrada revisão de literatura especifica sobre o efeito da terapia floral
sobre o TDAH.
Nesse sentido, o objetivo deste estudo é revisar e analisar os estudos primários
disponíveis na literatura sobre o efeito da terapia floral no TDAH.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
Esse capítulo não obedecerá a ordem cronológica, mas sim a de encadeamento
das ideias.
2.1 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
De acordo com o DSM-5, o TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento
definido por níveis prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-
impulsividade. A desatenção manifesta-se como divagação em tarefas, falta de
persistência, dificuldade de manter o foco, desorganização, aparência de não ouvir e
perda de materiais, em níveis inapropriados com a idade ou o nível de desenvolvimento.
A hiperatividade-impulsividade referem-se a atividade excessiva, inquietação,
incapacidade de permanecer sentado, intromissão em atividades de outros e
incapacidade de aguardar, ações precipitadas - sintomas que são excessivos para a
idade ou o nível de desenvolvimento (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - APA,
2014).
O TDAH costuma persistir na vida adulta, resultando em prejuízos no
funcionamento social, acadêmico e profissional. As características associadas podem
incluir baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo na
ausência de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho acadêmico ou
profissional costuma estar prejudicado. No início da vida adulta, o TDAH está associado
a risco aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em comorbidade com
transtornos do humor, da conduta ou por uso de substância. As manifestações do
transtorno devem estar presentes em mais de um ambiente (APA, 2014).
15
Freitas (2013) considera o TDAH como a “epidemia de nosso tempo”, pela sua
incidência crescente e em curto período de tempo. Estudos têm demonstrado que o
TDAH aparece com maior frequência na primeira infância e é o transtorno mais comum
no contexto escolar (CARVALHO et al, 2012). Segundo Barkley (2008), atualmente o
TDAH é um dos temas mais estudados em crianças em idade escolar e umas das
principais fontes de encaminhamento de crianças ao sistema de saúde.
Conforme o DSM-5, o TDAH ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das
crianças e 2,5% dos adultos, com maior frequência no sexo masculino do que no feminino
na população em geral, com uma proporção de cerca de 2:1 nas crianças e de 1,6: 1 nos
adultos (APA, 2014).
Segundo Rohde e Halper (2004), a proporção entre meninos e meninas afetados
varia de aproximadamente 2:1 em estudos populacionais até 9:1 em estudos clínicos.
Para esses autores, a diferença entre essas proporções pode ser explicada pelo fato das
meninas apresentarem o TDAH com predomínio de desatenção e menos sintomas de
conduta em comorbidade, causando menos incômodo às famílias e à escola, e, portanto,
serem menos encaminhadas a tratamento.
O TDAH tem recebido designações diferentes ao longo do tempo. Sua primeira
descrição oficial foi em 1902, quando o pediatra inglês George Still descreveu dados
clínicos de crianças com sintomas de TDAH e condutas infantis. Para ele, o transtorno
poderia ser hereditário ou decorrente de uma doença cerebral aguda e estar associado
a um retardo intelectual (BARKLEY, 2008).
Nos anos de 1917 e 1918, o interesse pelo TDAH foi despertado em decorrência
de um surto de encefalite ocorrido na América do Norte, quando inúmeras crianças que
sobreviveram à essa infecção cerebral passavam a apresentar grande parte dos
sintomas que hoje faz parte do diagnóstico de TDAH. Na ocasião o transtorno era
chamado de “distúrbio comportamental poscefálico”. Na década de 1940, surgiu a
denominação “lesão cerebral mínima”, para tentar designar as causas do transtorno
(BARKLEY, 2008).
Entre os anos de 1950 e 1960, o termo evolui para “disfunção cerebral mínima”,
compreendendo que as características da síndrome eram mais relacionadas a disfunções
nas vias nervosas do que a lesões nas mesmas. Em 1950, iniciaram-se as investigações
16sobre os sintomas comportamentais e os mecanismos neurológicos por trás destes. O
termo utilizado passou a ser “transtorno de impulso hipercinético”. Acreditava-se que o
tratamento poderia ser feito em salas de aula com estimulação reduzida, como também
já se começava a considerar os medicamentos estimulantes. Em 1970, o comportamento
hiperativo era atribuído a causas psicológicas, bem como, era associado aos problemas
de desatenção. Os medicamentos estimulantes receberam ainda mais prestigio para os
sintomas comportamentais. Outro marco da década de 1970 foi a adoção de escalas de
avaliação da hiperatividade para pais e professores. Na década de 1980, houve uma
ênfase no desenvolvimento de critérios diagnósticos mais específicos da hiperatividade
em comparação a outros transtornos. A partir de 1990, houve um aumento significativo
nas pesquisas de base neurológica e genética (BARKLEY, 2008).
Em 1980, a APA usou pela primeira vez o termo “Distúrbio de Déficit de Atenção”,
buscando explicar a fenomenologia dos sintomas. Em 1968, o DSM-2 incluiu as
“desordens comportamentais da infância e adolescência” e passou denominar o
transtorno de “Reação Hipercinética”, enfatizando o papel da hiperatividade na síndrome.
O DSM-3 introduziu a denominação “Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem
hiperatividade”, enfatizando que poderia existir o distúrbio de atenção, sem a
hiperatividade. Já no DSM-4 o distúrbio passou a ser caracterizado como transtorno,
incluindo como sintomas a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade e distinguindo
em subtipos: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e
combinado. Em sua revisão, passou a considerar o termo “Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade” (BENCZIK, 2002; LIMA, 2005; BARKLEY, 2008). No DSM-5,
manteve-se a nomenclatura “Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade”, e o
considerou como um transtorno do neurodesenvolvimento determinado por níveis
prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade, com
diferentes apresentações (APA, 2014).
A etiologia do TDAH ainda não está claramente definida, o DSM-5 considera os
fatores ambientais, genéticos e fisiológicos como fatores de risco e de prognóstico. Como
fatores ambientais, ele descreve baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas),
tabagismo na gestação, história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos,
exposição a neurotoxina (ex. chumbo), infecções (ex. encefalite) ou exposição ao álcool
17no útero ou a toxinas ambientais. Como fatores genéticos e fisiológicos, o TDAH é
frequente em parentes biológicos de primeiro grau com o transtorno. A herdabilidade do
TDAH é substancial. O TDAH não está associado a características físicas específicas,
ainda que taxas de anomalias físicas menores possam ser relativamente aumentadas.
Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos leves podem ocorrer. Padrões de
interação familiar no começo da infância provavelmente não causam TDAH, embora
possam influenciar seu curso ou contribuir para o desenvolvimento secundário de
problemas de conduta (APA, 2014).
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios
diagnósticos estabelecidos pela APA e/ou pela OMS (ABDA, 2013). Até o momento, não
existem testes físicos, psicológicos ou neurológicos capazes de provar a presença do
TDAH em um indivíduo (PHELAN, 2005).
A OMS desenvolveu a Classificação Internacional de Doenças (CID), que em sua
10º edição, define o Transtorno Hipercinético (TDAH) como: um grupo de transtornos
caracterizados por início precoce (habitualmente durante os cinco primeiros anos de
vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma
tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma
atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Os transtornos podem ser
acompanhados de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são frequentemente
imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares
mais por infrações não premeditadas de regras que por desafio deliberado. Suas relações
com os adultos são frequentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com
falta de cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se
tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um
déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da
linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma
perda de autoestima (OMS, 2008).
De acordo com a CID-10, são necessários seis sintomas de desatenção, três de
hiperatividade e um de impulsividade para designar o Transtorno Hipercinético. Para o
diagnóstico, esses três tipos de sintomas devem estar presentes em diferentes contextos
18e situações, bem como descartar a presença de comorbidades (exceto o Transtorno de
Conduta) (OMS, 2008).
A APA desenvolveu o DSM, manual utilizado amplamente em todo mundo, que
em sua 5º edição, define os seguintes critérios para o diagnóstico do TDAH (APA, 2014):
Desatenção:
a. Não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas
escolares, no trabalho ou durante outras atividades;
b. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
c. Parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente;
d. Não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares,
tarefas ou deveres no local de trabalho;
e. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades e em cumprir prazos;
f. Evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental
prolongado;
g. Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
h. É facilmente distraído por estímulos externos;
i. É esquecido em relação a atividades cotidianas.
Hiperatividade e impulsividade:
a. Remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira;
b. Levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado;
c. Corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado;
d. É incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente;
e. Age como se estivesse “com o motor ligado";
f. Fala demais;
g. Deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída;
h. Tem dificuldade para esperar a sua vez;
i. Interrompe ou se intromete.
Para caracterizar o TDAH são necessários seis (ou mais) sintomas de desatenção,
bem como seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade com ampla
frequência. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco
19sintomas de Desatenção e cinco de Hiperatividade/impulsividade são necessários (APA,
2014).
Além disso, segundo a APA (2014), estes sintomas somam-se a outros cinco
critérios, que também devem estar presentes:
1) Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade por
pelo menos seis meses, em níveis inapropriados com a idade ou o nível de
desenvolvimento do indivíduo;
2) Alguns sintomas de hiperatividade e impulsividade ou desatenção que causam
prejuízo devem estar presentes antes dos 12 anos de idade;
3) As manifestações do transtorno devem estar presentes em diferentes contextos
e antes dos 12 anos de idade; e interferir diretamente no funcionamento ou no
desenvolvimento das atividades sociais, acadêmicas e/ou profissionais;
4) Deve interferir diretamente no funcionamento ou no desenvolvimento das
atividades sociais, acadêmicas e/ou profissionais;
5) Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno
invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são
melhores explicados por outro transtorno mental (APA, 2014).
O quadro diagnóstico pode especificar a gravidade atual do transtorno: leve,
poucos sintomas, que resultam em não mais do que pequenos prejuízos no
funcionamento social ou profissional; moderado, sintomas ou prejuízo funcional entre
“leve” e “grave” estão presentes; grave, muitos sintomas além daqueles necessários para
fazer o diagnóstico (APA, 2014).
De acordo com o DSM-5, o TDAH pode ser apresentado em diferentes subtipos
(APA, 2014): apresentação predominantemente desatenta: apenas os critérios da
desatenção são preenchidos nos últimos 6 meses; apresentação combinada: os critérios
de desatenção e de hiperatividade-impulsividade são preenchidos nos últimos seis
meses; e apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: apenas os critérios da
hiperatividade-impulsividade são preenchidos nos últimos seis meses.
A apresentação predominantemente desatenta e a combinada são mais
frequentes no sexo feminino e podem apresentar uma taxa mais elevada de prejuízos
acadêmicos. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de
20hiperatividade/impulsividade são mais agressivas e tendem a apresentar altas taxas de
rejeição pelos colegas. O tipo combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento
global quando comparado aos dois outros grupos (ROHDE et al, 2000).
A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento
do indivíduo. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais frequentes
do que sintomas de desatenção em pré-escolares com TDAH. Como uma atividade mais
intensa é característica de pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita
cautela antes dos seis anos de vida (ROHDE; HALPER, 2004).
Para Rohde et al, (2000), é importante não se restringir apenas ao número de
sintomas no diagnóstico do indivíduo, mas analisar o nível de prejuízo dos mesmos a
partir das potencialidades do sujeito e do grau de esforço necessário para a manutenção
do ajustamento.
De acordo com Rohde e Halper (2004), a desatenção, a hiperatividade ou a
impulsividade, como sintomas isolados, podem resultar de problemas de relacionamento
(com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados ou podem
estar associados a outros transtornos frequentemente encontrados na infância e na
adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH, é sempre necessário contextualizar
os sintomas na história de vida da criança.
Rohde et al, (2000) afirmam que a base do diagnóstico do TDAH é formada pela
história, observação do comportamento atual do paciente e relato dos pais e professores
sobre o funcionamento da criança nos diversos ambientes que frequenta. Esses mesmos
autores alertam que existe baixa concordância entre os relatores (criança, pais e
professores) na coleta das informações sobre a saúde mental de crianças. Os pais
parecem ser bons informantes para os critérios diagnósticos do transtorno, já os
professores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando há
presença concomitante de outro transtorno do comportamento.
Avaliações complementares para o diagnóstico do TDAH, como: encaminhamento
de escalas objetivas para a escola; avaliação neurológica e testagem psicológica também
são recomendadas. Entre as escalas disponíveis, a Wechsler Intelligence Scale for
Children (WISC), que teve tradução validada em português em sua terceira edição, é o
teste que fornece mais informações relevantes clinicamente da criança (ROHDE et al,
212000). Referente as escalas disponíveis para preenchimento por professores, somente a
escala de Conners teve adequação de suas propriedades psicométricas em amostra
brasileira (BARBOSA; DIAS; GAIÃO, 1997).
O diagnóstico diferencial também é importante para descartar comorbidades ou
outros transtornos psicológicos. Além disso, a avaliação neurológica tem a finalidade de
excluir outras doenças orgânicas, e os testes de inteligência são utilizados para excluir
déficits de inteligência significativos (LEGNANI; ALMEIDA, 2008). As Avaliações
auditivas e visuais também são fundamentais, já que déficits nessas funções sensoriais
podem determinar importantes dificuldades de atenção e hiperatividade (ROHDE et al,
2000).
Segundo a ABDA (2013) e Rohde et al, (2000), estima-se que até 70% das
crianças com TDAH apresentam simultaneamente outros transtornos, como: transtornos
da aprendizagem (10 a 25%); transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta (em
torno de 30 a 50%); transtorno de ansiedade (em torno de 25%) ou de humor (15 a 20%),
dentre outros.
De acordo com Domingues, Zancanella e Baseggio (2013), a identificação do
TDAH se dá normalmente por meio de diagnósticos médicos e psiquiátricos, porém, é
um produto de circunstâncias históricas e sociais, internas e externas ao campo médico,
que ocupa um espaço configurado pelo traço biológico, cerebral, epidemiológico, mas
também moral, social e existencial. Por isso a necessidade de um olhar global e
interdisciplinar no diagnóstico e no tratamento do TDAH.
Segundo Louzã Neto (2010), a incidência crescente do diagnóstico do TDAH
requer uma reflexão crítica do processo de avaliação, de intervenção, das práticas
educativas e do acompanhamento dos indivíduos com TDAH no seio familiar e no sistema
de educação.
Conforme Desiderio e Miyazaki (2007), o diagnóstico do transtorno requer a
diferenciação do TDAH dos comportamentos apresentados por crianças advindas de
ambientes profundamente desorganizados, das que apresentam comportamento
opositivo, daquelas com transtorno de movimento estereotipado e com outros transtornos
mentais, como transtornos do humor e de ansiedade. O diagnóstico adequado do
transtorno é imprescindível para que o melhor tratamento seja indicado.
22
2.1.1 Tratamento do TDAH
Várias intervenções são destinadas ao tratamento do TDAH, incluindo intervenções
psicossociais e psicofarmacológicas (ROHDE; HALPER, 2004). Segundo a Associação
Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA, 2013), o programa de tratamento deve incluir três
componentes: informação e conhecimento, medicação e recursos psicoterápicos.
De acordo com a ABDA (2013), o primeiro passo, e muitas vezes o mais
importante, é dar à pessoa conhecimentos científicos sobre o transtorno, pois isso já
modifica a baixa autoestima e a certa carga de culpa que o indivíduo com TDAH
provavelmente carrega. A própria pessoa, os pais, os maridos, as esposas, os
professores, enfim, todos precisam aprender sobre TDAH, saber como ele se apresenta,
como isso compromete o modo da pessoa ser e agir no cotidiano, suas reações e,
principalmente, que isso não é culpa de ninguém, nem da pessoa e nem de seus pais.
Um número cada vez maior de crianças recebe o diagnóstico de TDAH e a
indicação para uso de medicamento, especialmente do cloridrato de metilfenidato,
comercializado no Brasil como Ritalina® e Concerta®. Ele é o psicoestimulante do
Sistema Nervoso Central (SNC) mais indicado e utilizado no Brasil e em outros países
(BONADIO; MORI, 2013).
A dose terapêutica da Ritalina® normalmente situa-se na faixa de 20 a 60 mg/dia,
com duração de ação de três a quatro horas. Pode-se utilizar o esquema de
administração de até três doses ao dia (ROHDE; HALPER, 2004). Prescrita e
acompanhada pelo médico, a Ritalina® dificilmente causará dependência e o seu
tratamento deverá persistir enquanto os sintomas forem evidentes (DESIDERIO;
MIYAZAKI, 2007). O Concerta® tem duração de ação de 10 até 12 horas e se apresenta
em comprimidos de 18, 36 ou 40 mg (BONADIO; MORI, 2013).
Os estimulantes tem sido os medicamentos de primeira escolha, considerados
seguros e capazes de proporcionar benefícios significativos em curto prazo. Cerca de
70% dos pacientes tratados com metilfenidato apresentaram melhora de pelo menos 50%
dos sintomas (DESIDERIO; MIYAZAKI, 2007; ROHDE; HALPER, 2004). Esse agente
23farmacológico proporciona alivio dos sintomas, além de melhora no rendimento escolar e
nas interações socais (FLOET; SCHEINER; GROSSMA, 2010).
De acordo com Barkley (2008) e Bonadio e Mori (2013), em razão da menor
biodisponibilidade dos neurotransmissores noradrenalina e dopamina na fenda sináptica,
os psicoestimulantes ativam a função catecolaminérgica no SNC, aumentando essa
função.
Os antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos de serotonina, antipsicóticos,
estabilizadores de humor, entre outros, também são utilizados no tratamento de TDAH
(ROHDE et al, 2004).
Conforme DuPaul e Stoner (2007), o uso dos medicamentos pode gerar alguns
efeitos colaterais como insônia e a redução do apetite. Esses efeitos colaterais tendem a
ocorrer em cerca de 50% das crianças tratadas com metilfenidato, particularmente em
doses mais altas e durante os estágios iniciais do tratamento.
Segundo dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados
(SNGPC, 2012), o consumo de medicamentos para o tratamento de transtornos do
comportamento, como o metilfenidato, teve um aumento de 74,8% no Brasil de 2009 a
2011, entre crianças e jovens de seis a 16 anos.
O Conselho Federal de Psicologia (CFP, 2012), por meio do Fórum sobre
Medicalização da Educação e da Sociedade, apresentou dados contendo a quantidade
de comprimidos comprados e dispensados desde o ano de 2005 até o primeiro semestre
de 2011. Os dados coletados mostraram a tendência crescente da compra e dispensação
do medicamento cloridrato de metilfenidato pelos órgãos públicos nos últimos cinco anos,
totalizando mais de 3 milhões de comprimidos dessa droga dispensados pelo sistema
público de saúde (de 43.320 comprimidos para 1.156.016, um aumento em torno de 1.284
%). Esta ocorrência é vista com muita preocupação por um conjunto significativo de
profissionais e de estudos, no Brasil e no Exterior, que têm questionado a utilização de
remédios controlados e com fortes efeitos colaterais para crianças e adolescentes que
apresentam dificuldades na escolarização (CFP, 2012).
Para o CFP (2012), a medicalização tem cumprido o papel de controlar e submeter
pessoas, abafando questionamentos e desconfortos; ocultando violências físicas e
psicológicas, transformando pessoas em “portadores de distúrbios de comportamento e
24de aprendizagem”. Observa-se uma crescente concepção reducionista das problemáticas
psicopatológicas e de seus tratamentos. Cada vez mais, a medicalização é vista como
solução rápida e eficaz de resolver problemas comportamentais e de aprendizagem.
As políticas educacionais, as instituições escolares e suas práticas pedagógicas
não são mais questionadas, mas delegam ao aluno a responsabilidade pelo próprio
fracasso escolar. A criança com dificuldades em leitura e escrita é diagnosticada,
procuram-se as causas, apresenta-se o diagnóstico e em seguida a medicação ou o
acompanhamento terapêutico (CFP, 2012; BONADIO; MORI, 2013).
Venancio, Paiva e Toma (2013) sugerem que três aspectos sejam considerados
na decisão sobre a prescrição do metilfenidato para o tratamento do TDAH em crianças
e adolescentes: o primeiro refere-se às dificuldades para a realização do diagnóstico do
TDAH, em virtude da diversidade de critérios existentes, da inexistência de exames
complementares para confirmação do diagnóstico e do embasamento na avaliação
subjetiva de pais, educadores e profissionais de saúde; o segundo consiste na análise
do contexto no qual o medicamento será utilizado, considerando que o rápido e crescente
uso do metilfenidato em nosso meio pode ser um reflexo potencializado das dificuldades
presentes ligadas à educação de crianças e adolescentes; o terceiro aspecto relaciona-
se às dificuldades identificadas na busca de evidências científicas sobre a eficácia e
segurança do uso do metilfenidato no tratamento do TDAH.
Dessa forma, os mesmo autores (VENANCIO; PAIVA; TOMA, 2013) recomendam
que a indicação do tratamento com metilfenidato leve em consideração: os critérios
claramente definidos para o diagnóstico do transtorno; a faixa etária do paciente, sendo
que as evidências apontam que o metilfenidato deve ser indicado para crianças acima de
seis anos, e as terapias comportamentais exclusivas ou concomitantemente ao
medicamento especialmente até os doze anos; e a adequação das dosagens do
medicamento ás diferentes apresentações do TDAH, visando a redução de efeitos
adversos. Recomendam ainda avaliações sobre a efetividade e o impacto econômico do
uso do metilfenidato em nosso meio.
A medicina alternativa e/ou complementar oferece muitas alternativas aos
medicamentos convencionais no tratamento do TDAH, como as correções dietéticas, a
terapia de exercícios e os suplementos nutricionais. A fitoterapia também é indicada para
25a inquietação, ansiedade e depressão e é uma alternativa viável à farmacoterapia,
embora outras pesquisas com crianças com TDAH são necessárias. A homeopatia,
baseada no indivíduo e nos sintomas específicos de cada paciente, também representa
uma abordagem segura para o tratamento do transtorno (PELLOW; SOLOMON;
BARNARD, 2011).
Os tratamentos alternativos e/ou complementares, em sua maioria, não possuem
comprovação científica, mas podem trazer alívio mais facilmente e sem a necessidade
de medicamentos para os sintomas do TDAH, por exemplo: as dietas que restringem a
ingestão de açúcares e corantes artificiais e suplementação vitamínica; o biofeedback,
que auxilia o paciente a relaxar; o tratamento baseado em exercícios físicos, que tem
como objetivo melhorar o desenvolvimento cerebelar e melhorar a leitura, escrita, a
concentração, a memória, a baixa autoestima e as habilidades organizacionais, dentre
outros (BROWN, 2007).
O tratamento do TDAH não pode ser limitado à terapia farmacológica, sendo que
em alguns casos é necessário recorrer à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), ao
apoio escolar ou ocupacional para reduzir o impacto do TDAH no dia a dia da pessoa e
de seus familiares (BARKLEY, 2008). A TCC é a modalidade psicoterápica com maior
evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno, bem como para
o manejo dos sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio,
teimosia), especialmente os tratamentos comportamentais (ROHDE; HALPER, 2004).
A conscientização acerca do transtorno e o aprendizado de estratégias
comportamentais, pode possibilitar, depois de algum tempo, a reavaliação da
necessidade de se manter ou não o medicamento (ABDA, 2013). O tratamento
unicamente farmacológico pode se mostrar insuficiente para 50% dos clientes adultos
(ROSTAIN; RAMSAY, 2006). Todavia, o tratamento medicamentoso com metilfenidato
associado à TCC é recomendado (ROHDE; BENCZIK, 1999).
A TCC destinada ao tratamento do TDAH envolve quatro etapas: psicoeducação,
avaliação das comorbidades, psicoterapia e intervenções no ambiente (BARKLEY, 2002;
ROHDE; HALPERN, 2004; DOYLE, 2006). A psicoterapia familiar, individual ou de casal
(no caso de adultos casados), pode ser uma aliada no tratamento das consequências do
TDAH na vida do portador e das pessoas importantes em sua vida (ABDA, 2013).
26
Além disso, alguns pacientes não fazem adesão ao tratamento medicamentoso e
muitos continuam apresentando alguns sintomas residuais que podem ser amenizados
com a TCC, como os sintomas de ansiedade e depressão, comorbidades bastante
comuns no TDAH (KNAPP, 2004; DOYLE, 2006).
Os sintomas tidos como secundários, como dificuldades nas relações sociais,
frequentemente também exigem a intervenção terapêutica (SEGENREICH; MATTOS,
2004). Pode ser útil aprender certas estratégias de comportamento para administrar os
sintomas do TDAH. Existem algumas estratégias para as pessoas que tem dificuldade
em manter a atenção em leituras ou em aulas ou para minimizar a impulsividade (ABDA,
2013).
Segundo Andrade et al, (2016), estudos tem demonstrado que o TDAH, além de
causar prejuízos nas atividades acadêmicas, sociais, profissionais e na qualidade de vida
de seus pacientes, também afeta a qualidade de vida dos cuidadores, com
comprometimentos semelhantes com o dos pacientes diabéticos. Esses autores
enfatizam a necessidade de avaliar a qualidade de vida dos cuidadores, como uma das
estratégias do tratamento.
Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase
em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a conduzir os sintomas dos
filhos e desenvolvam estratégias para o auxilia-los na organização e no planejamento
das atividades (ROHDE; HALPER, 2004). A orientação aos pais busca facilitar o convívio
familiar, a entender o comportamento do indivíduo com TDAH e ensinar técnicas para
manejo dos sintomas e prevenção de futuros problemas (DESIDERIO; MIYAZAKI, 2007).
Knapp (2004), afirma que a educação das crianças, pais e professores sobre o
TDAH é fundamental, visto que seu objetivo é ajudar o paciente, a família e os
professores a compreenderem melhor os sintomas e prejuízos do transtorno como
decorrentes de uma doença, desfazendo rótulos prévios que frequentemente
acompanham essas crianças (por exemplo, preguiçoso, burro, incompetente, bagunceiro
e outros).
O professor pode ser um grande aliado no tratamento. Quando ele tem
conhecimentos sobre TDAH, se torna capaz de adotar estratégias de ensino capazes de
auxiliar o desempenho escolar e favorecer o aprendizado dos alunos com este transtorno
27(ABDA, 2013). E ainda, a orientação escolar pode facilitar o convívio das crianças com
TDAH com os colegas, e evitar o desinteresse pela escola e pelos estudos (DESIDERIO;
MIYAZAKI, 2007).
Os professores precisam ser orientados para a necessidade de uma sala de aula
estruturada, com poucos alunos, com rotinas diárias consistentes e estratégias de ensino
ativo, que incorporem a atividade física no processo de aprendizagem. As tarefas
propostas não devem ser excessivamente longas e necessitam ser explicadas
gradativamente. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de
atendimento individualizado (ROHDE et al, 2000).
Segundo Benczik (2011), é de extrema importância a avaliação psicológica com
crianças na fase escolar, pois uma avaliação bem conduzida permite a tomada de
decisões adequadas, tendo em vista um melhor funcionamento em termos de saúde
mental da criança e do adolescente.
Quando o TDAH não se apresenta de forma acentuada, indivíduos com o
transtorno podem passar pela vida sem maiores complicações. Entretanto, os sintomas
acentuados do TDAH quando não são diagnosticados e/ou tratados de forma adequada
podem causar alguns comprometimentos como: mau desempenho e evasão escolar,
baixa autoestima, uso e abuso de álcool e drogas, maior número de divórcios, rotatividade
de empregos, desenvolvimento de outros transtornos, dificuldades profissionais e de
relacionamento, dentre outros efeitos negativos (ABDA, 2013).
De acordo com Desiderio e Miyazaki (2007), o tratamento adequado do TDAH
necessita de uma abordagem sistêmica, abrangendo os diferentes contextos e pessoas
com quem os indivíduos com TDAH convivem, visto que nenhum tipo de tratamento
consegue abranger todas as dificuldades experimentadas por esses indivíduos e seus
familiares.
2.2 FLORAIS DE BACH
28
Os florais de Bach ou remédios florais de Bach consistem em um tipo de
medicação alternativa usado intensamente nos dias de hoje, isoladamente ou em
associação com medicação ou alguma outra intervenção. Foram desenvolvidos na
década de 1930 pelo médico inglês Edward Bach e são considerados como instrumentos
de cura suave, sutis, profundos, vibracionais, com uso reconhecido em mais de 50 países
e aprovados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1956 (MANTLE, 1997).
As essências florais são extratos líquidos naturais e altamente diluídos de flores,
plantas e árvores do campo, que tratam desequilíbrios no sistema emocional e desordens
da personalidade e não condições físicas. Elas têm o propósito de harmonizar o corpo
etéreo, emocional e mental (BARNARD, 2006).
São 38 as essências florais de Bach, preparadas com finalidade e propriedades
terapêuticas. Cada um dos 38 remédios tem indicações específicas e para facilitar sua
seleção o médico os agrupou em sete grupos: para os que sentem medo, que sofrem de
indecisão, que sentem solidão, para a falta de interesse no presente, para a
hipersensibilidade a influências e opiniões, para o desalento ou desespero e para a
excessiva preocupação com o bem-estar (BONTEMPO, 1992).
As essências florais não são remédios recentes, diferentes culturas de povos
ancestrais já as utilizavam. Pesquisas indicam que as flores já eram utilizadas com este
objetivo antes de Cristo. Aborígines australianos comiam flores inteiras para obter os seus
efeitos, tanto egípcios, africanos e os malaios já faziam uso delas para o tratamento dos
desequilíbrios emocionais. No século XV, Paracelso escreveu como recolher o orvalho
das plantas em floração e como diluí-los para tratar os desequilíbrios emocionais. A
utilização dessas essências como remédios foi introduzida na cultura pelo médico
Edward Bach (VALVERDE, 2000; BEAR; BELLUCCO, 2001).
O conhecimento, a sistematização e a divulgação dos remédios florais se devem
ao pesquisador do século XIX, Dr. Edward Bach (1886-1936) que é o responsável pela
forma como essa terapia é conhecida atualmente (ARRUDA, 2012).
Dr. Bach após sofrer com hemorragias e muita dor desencadeados por um câncer,
compreendeu que a experiência da doença direciona os indivíduos a entenderem a
necessidade de um proposito definido de vida. Para ele, dentro de cada ser humano
deveria existir uma força vital, única, responsável por conduzir a vida, mostrando que o
29caráter e a condição emocional de um paciente são mais importantes que seu corpo físico
no tratamento de uma doença ou de um estado de desiquilíbrio da saúde (BARNARD,
1990).
Em 1929, o Dr. Bach era respeitado por alopatas e homeopatas de toda a Europa,
estava em pleno êxito profissional como clínico e pesquisador quando, obedecendo a um
chamado interior, abandonou todas as suas atividades na cidade e partiu para o campo,
em busca de novos remédios (BACH, 2006).
No campo e seguindo um forte impulso dedicou-se integralmente ao estudo dos
diferentes tipos de personalidade humana e na busca de plantas curadoras
correspondentes a cada um deles (SCHEFFER, 2001).
Em maio de 1930, observando as flores e os estímulos que desencadeavam, Bach
coletou gotas de orvalho que escorriam de várias plantas floridas, algumas expostas ao
sol e outras à sombra e testou em si o efeito de cada uma delas. Após pesquisas, avaliou
que as gotas expostas ao sol podiam servir como remédios. Ainda em 1930, Bach
colocou flores em recipiente com água e as expôs ao sol e concluiu que os raios de sol
transferiam o potencial das flores para a água, assim como fora no orvalho. Dessa forma,
entre 1930 e 1934 descobriu os 38 remédios florais e escreveu os fundamentos de sua
nova medicina (BACH, 2006).
Para Bach (2006), a doença não pode ser curada nem erradicada por métodos
materialistas, pois em sua origem, ela não é material. O que se conhece como doença
seria o efeito produzido no corpo. Em essência, a doença seria o resultado do conflito
entre a alma e a mente, e só poderia ser erradicada por meio de esforços mentais e
espirituais do próprio indivíduo.
Assim, a terapia com os florais de Bach é uma forma de tratamento que utiliza a
energia das flores silvestres para combater as emoções negativas que provocam
doenças e que são consequências do conflito entre alma, mente e corpo (BEAR;
BELLUCCO, 2001).
Bach (2006) relatou os conflitos que conduziriam à doença. O primeiro seria a
dissociação entre a alma e a personalidade, e o segundo seria a crueldade ou a falta para
com os outros, visto que são pecados que se cometem contra a unidade. A percepção a
30respeito do tipo de erro que se comete e o esforço sincero para corrigi-lo conduziriam a
uma vida de alegria, paz e saúde.
O orgulho, a crueldade, o ódio, o egoísmo, a ignorância, a instabilidade e a
ambição (características contrárias à unidade) são defeitos que constituem a verdadeira
doença e na persistência dessas atitudes os resultados são vistos e sentidos no corpo,
na materialização da enfermidade. Os meios físicos diretos, como a ingestão de
substâncias tóxicas, acidentes, ferimentos e excessos cometidos não são descartados,
mas em geral a doença se deve a algum erro básico em nosso temperamento. A
prevenção e a cura acontecem quando é possível identificar o erro dentro de si mesmo e
suprimi-lo por meio do aprimoramento da virtude que o destruirá, exatamente a virtude
oposta. A melhor forma de ajudar a si mesmos é o pensamento sereno, a meditação, e
colocar-se numa tal atmosfera de paz que a alma seja capaz de falar através da
consciência e da intuição (BACH, 2006).
A preparação das essências deve ser realizada, preferencialmente, nas
mediações no local onde crescem as plantas, num local sem poluição e agentes
químicos. Devem ser colhidas as flores frescas, vigorosas e sadias, no auge da florada,
nas primeiras horas do dia. As flores necessitam ser colhidas no momento do preparo e
os utensílios a serem usados devem ser os mais naturais possíveis. A água deve ser a
mais pura possível, ainda melhor se for de um manancial próximo ao habitat das flores
(VALVERDE, 2000).
O Dr. Bach desenvolveu dois métodos para o preparo das essências: solar e
fervura. No método solar as flores são coletadas em dias claros e ensolarados, colocadas
diretamente sobre uma cuba de cristal com água mineral pura da fonte e deixada ao sol
próximo à planta. Assim a água fica com a mensagem das propriedades curativas. Essa
espera pode levar de duas a sete horas, dependendo da flor e da força do sol.
Posteriormente, se retiram as flores com cuidado e despeja-se essa água em vidros, até
a metade, na outra metade se insere o conhaque, usado para conservar a solução. A
maioria das essências foi preparada dessa forma pelo Dr. Bach, outras poucas foram
preparadas através da fervura (VALVERDE, 2000).
No método de fervura, as flores, hastes e folhas da árvore ou do arbusto escolhido
são fervidas em um recipiente preferencialmente de inox, com água mineral pura da fonte,
31numa manhã bem cedo de um dia ensolarado. Apaga-se o fogo e deixa a panela esfriar
próximo a planta. Depois o líquido é filtrado e processado do mesmo modo que no método
solar (MONARI, 2002).
Os remédios florais podem ser manipulados em farmácias ou por terapeutas
florais. Para preparar o medicamento, deve-se utilizar duas gotas da essência
concentrada e misturar com 23 ml de água mineral mais 7 ml de conhaque, para
conservação da água. O ideal é preparar o remédio usando frasco de vidro âmbar de 30
ml (BONTEMPO, 1992).
A utilização dos florais é feita por via oral, pingando quatro gotas desse preparo
diretamente na boca, quatro ou mais vezes ao dia. Essas gotas também podem ser
utilizadas em compressas ou banhos. Nos casos agudos ou urgentes, pode-se ministrar
as doses em intervalos mais curtos, como de 10 em 10 minutos, até que o paciente
melhore. Esses remédios podem ser usados concomitantemente a outros tratamentos,
além de não apresentarem efeitos colaterais (BONTEMPO, 1992).
As essências florais, além da indicação para o ser humano, também podem ser
utilizadas em animais, plantas e ambientes (FERREIRA, 2007).
O potencial energético das flores é o que fundamenta essa terapia. As flores
postas na água imprimem nela padrões que correspondem a níveis da consciência
(BACH, 2006). Segundo Deroide (1994), a essência floral possui a qualidade especifica
da flor utilizada, a qual situa-se em uma dimensão não física e imaterial, ou seja, na
dimensão energética. Cada essência floral é portadora de uma estrutura vibracional
especifica que representa a sua natureza e qualidade, que corresponde aos traços de
personalidade, ás atitudes e emoções do ser humano. Ou seja, as características
botânicas de cada flor são comparáveis às características da personalidade humana a
que corresponde, sendo assim, a alma humana contém todas as trinta e oito qualidades
dos florais de Bach.
De acordo com Scheffer (2005), as essências florais atuam como catalisador,
restabelecendo o contato entre alma e personalidade no ponto em que foi bloqueada. O
equilíbrio se reestabelece na área onde a desarmonia e a rigidez haviam se instalado.
As essências atuam por meio de ressonância vibracional, e não como resultado
de alguma reação bioquímica direta no organismo. Elas atuam nos vários campos de
32energia humana que influenciam o bem-estar mental, emocional e físico (CURTIS;
HURTAK, 2004). Ao fazer uso de uma essência floral, a frequência energética do cliente
entra em ressonância com a frequência energética da flor, induzindo ao processo de
restauração da saúde (DEROIDE, 1994).
Autores sugerem que o efeito placebo atua de forma expressiva na resposta da
terapia com os florais de Bach (FRICK, 1999; WALACH; RILLING; ENGELKE, 2001;
HALBERSTEIN; SIRKIN; VAZ, 2010). A maioria dos ensaios clínicos controlados que
utilizaram a terapia com os florais de Bach e a homeopatia sugeriram que o efeito placebo
opera de forma significativa em ambas as modalidades (HALBERSTEIN; SIRKIN; VAZ,
2010).
2.2.1 AS ESSÊNCIAS FLORAIS DE BACH
Das 38 essências, 37 são extraídas de flores silvestres ou de árvores e apenas
uma (Rock Water) é extraída a partir de água de uma fonte natural que apresenta
propriedades curativas (BACH, 2006).
Os sete grupos de essências florais, suas essências, efeitos e benefícios estão
descritos nos Quadros de 1 a 7, que foram baseados em Scheffer (2001) e Bach (2006).
33Quadro 1 - Florais de Bach para a solidão.
Floral Indicação Benefícios
Heather
(Calluna Vulgaris)
Para os que não suportam a solidão. Não
se preocupam com o outro, centrados
em si.
Capacidade de compaixão e
empatia com os outros.
Impatiens
(Impatiens
glandulífera)
Para os impacientes, tensos e irritados
com os outros. Que tem outro ritmo
interior
Paciência, tolerância, empatia e
compreensão dos outros.
Water Violet
(Hottonia palustris)
Para aqueles que gostam de estar só.
Orgulhosos e indiferentes.
Age com humildade e sabedoria.
Sente que faz parte do todo.
Quadro 2 - Florais de Bach para os que sentem medo.
Floral Indicação Benefícios
Aspen
(Populus tremula)
Para medos vagos, indefinidos e
desconhecidos
Diminuição da ansiedade,
preocupação e pânico.
Cherry Plum
(Prunus cerasifera)
Para o medo de perder o controle, sob
forte pressão.
Maior estabilidade, autocontrole,
tranquilidade.
Mimulus
(Mimulus guttatus)
Para medos definidos e conhecidos Coragem para enfrentar os
desafios e dificuldades.
Red Chestnut
(Aesculus carnea)
Para os medos de que algo de ruim
possa acontecer às pessoas queridas
Maior segurança, autonomia,
confiança, coragem.
Rock Rose
(Helianthemum
nummularium)
Para situações de emergência, terror e
pânico
Capacidade de crescer a si mesmo
em emergências e situação
críticas. Age em benefícios aos
demais.
34Quadro 3 – Florais de Bach para os que sofrem de indecisão.
Floral Indicação Benefícios
Cerato
(Ceratostigma
willmottiana)
Para os que se contaminam com
emoções alheias, com falta de confiança
em si para tomar decisões, precisa da
aprovação dos outros
Desenvolvimento da auto
confiança, aprende a lidar com o
sentimento de incapacidade e
seguir a verdadeira vocação.
Gentian
(Gentiana amarela)
Para os pessimistas, melancólicos, que
desanimam facilmente
Capacidade de conviver com
conflito, de ver soluções com
determinação e coragem.
Gorse
(Ulex europeus)
Para os deprimidos e sem esperança Desenvolvimento de esperança e
iniciativa, tirando-os do estado de
melancolia.
Hornbeam
(Carpinus betulus)
Para os que sentem grande cansaço,
exaustão física e/ou mental e duvida de
suas forças
Maior confiança, energia,
vitalidade mental. Reencontro com
os prazeres comuns da vida.
Scleranthus
(Scleranthus annus)
Para os que são incapazes de decidir
entre duas coisas, que oscilam de um
extremo ao outro
Maior equilíbrio interior,
determinação e decisão.
Wild Oat
(Bromus ramosus)
Para os indecisos, sem objetivos claros,
que não conhecem sua verdadeira
vocação
Capacidade de reconhecer seu
potencial e desenvolve-lo
plenamente. Passa da busca para
o encontro.
35Quadro 4 – Florais de Bach para a falta de interesse pelas circunstâncias atuais.
Floral Indicação Benefícios
Clematis
(Clematis vitalba)
Para os que vivem em devaneios, sem
interesse pela vida, mais no futuro do
que no presente
Encorajamento no tempo presente.
Inspiração e criatividade.
Chestnut Bud
(Aesculus
Hippocastanum)
Para as pessoas com dificuldade em
aprender com a experiência e a
observação.
Aprendizagem com a própria
experiência e com as dos outros, e
a lidar com os problemas.
Honeysuckle
(Lonicera caprifolium)
Para os que vivem mais no passado do
que no presente
Aprendizado com as experiências
do passado, sem se prender a
elas. Apreciação pelo presente.
Olive
(Olea europea)
Para os exaustos e esgotados, sem
reserva de energia. Sem motivação.
Elevação do sistema imunológico e
restauração da vitalidade e
interesse pela vida.
Mustard
(Sinapsis arvensis)
Para os que sentem tristeza, deprimidos
sem razão aparente, repentinamente
Serenidade interior e estabilidade.
White Chestnut
(Aesculus
hippocastanum)
Para os que não conseguem evitar
pensamentos repetitivos e recorrentes
Tranquilidade mental,
discernimento, silencio interior.
Wild Rose
(Rosa canina)
Para a apatia e indiferença, que se
conformam com tudo e se rendem à vida
Motivação interior e enfrentamento
das dificuldades.
36Quadro 5 – Florais de Bach para os que são susceptíveis a influências e ideias alheias.
Floral Indicação Benefícios
Agrimony
(Agrimonia eupatoria)
Para os que não gostam de discussões a
ponto de renunciarem seus interesses.
Fugas (vícios), falsa alegria.
Paz de espirito, honestidade
consigo mesmo.
Centaury
(Centaurium
umbellatum)
Para pessoas com dificuldade em dizer
não, inseguras, sensíveis e geralmente
exploradas pelos outros
Aprende a dizer não quando
necessário. Determinação e
segurança. Discernimento entre o
que é bom para si e para os outros.
Holly
(Ilex aquefolium)
Para os que sentem ciúmes, inveja, ódio,
vingança e dúvida
Equilíbrio das emoções retomando
a harmonia interior. Compreensão
das emoções humanas.
Walnut
(Juglans regia)
Para época de mudanças e tomada de
decisões. Para aqueles que se deixam
influir pelos outros facilmente.
Pensamento fiel aos seus ideais,
abertura a novas ideias. Mudança
de hábitos e de vícios nocivos.
Desapego do passado.
Quadro 6 – Florais de Bach para aqueles que se preocupam excessivamente com o bem-estar dos outros.
Floral Indicação Benefícios
Beech
(Fagus sylvatica)
Para os que precisam ser mais tolerantes
com os outros e menos críticos
Tolerância e compreensão.
Chicory
(Chochorium inibus
Para os que sentem ciúmes e vontade de
controlar os outros. Manipuladores e
possessivos
Liberta-se do apego, entra no ciclo
da generosidade, respeita a
liberdade do outro.
Rock Water Para os que são rigorosos, duros e
perfeccionistas consigo e desejam servir
de exemplo
Flexibilidade, aceitação,
expansão, liberdade interior.
Vervain
(Verbena officinalis)
Para as pessoas que desejam persuadir
os outros, excedidas no entusiasmo,
impacientes
Tranquilidade, comedimento,
dominação da inquietação,
aceitação da vontade do outro.
Vine
(Vitis vinífera)
Para as pessoas que querem impor sua
vontade aos outros, inflexíveis e
presunçosos
Abrir mão do controle e agir em
benefício do outro.
37Quadro 7 – Florais de Bach para o abatimento ou desespero.
Floral Indicação Benefícios
Crab apple
(Malus pumila)
Para aqueles que valorizam detalhes
sem importância, sente-se impuro.
Autocensura
Libertação, aceita suas
imperfeições sem culpa.
Generosidade e purificação do
ser.
Elm
(Ulmus procera)
Para os que se sentem oprimidos pelos
deveres, com sentimentos temporários
de incapacidade.
Força, confiança e
responsabilidade sem excessos.
Larch
(Larix decídua)
Para falta de autoconfiança,
insegurança.
Segurança, perseverança e
autoconfiança.
Oak
(Quercus robur)
Para os que trabalham em excesso e
ignora a necessidade de descansar.
Laborioso. Carrega o fardo dos outros.
Aprende a dividir as tarefas,
reconhece seus limites. Cumpre
os compromissos com leveza,
coragem e alegria.
Pine
(Pinus sylvestres)
Para aqueles que carregam o sentimento
de culpa e a auto recriminação.
Perdão e aceitação de si.
Star of Bethlehem
(Ornithogallum
umbelatum)
Para os que estão muito angustiados,
para situações de trauma ou choque
Tranquilidade, força interior,
equilíbrio emocional e auto
recuperação.
Sweet Chestnut
(Castanea sativa)
Para os que sentem desespero mental,
sem esperança, ao limite de sua
resistência
Força, esperança e confiança.
Willow
(Salix vitelina)
Para as pessoas que veem a vida com
amargura, se sente injustiçado e vítimas
do destino
Atitude positiva assumindo
responsabilidade. Gratidão e
otimismo.
Um dos florais mais utilizados é o Rescue Remedy, que é constituído por cinco
dessas essências e serve para situações pontuais e de emergência: Star of Bethlehem,
Rock Rose, Impatiens, Cherry Plum e Clematis. Na terapia floral, geralmente é feito um
composto de várias essências, observando a qualidade que o paciente precisa naquele
38momento. Pode ser associado em um frasco até sete essências. A proposta é fazer
fórmulas personalizadas, conforme as queixas do paciente (BACH, 2006).
2.2.2 Terapia floral no TDAH
Nos últimos anos, o interesse da população e dos profissionais da área da saúde
por terapias complementares e alternativas para o tratamento de enfermidades, como o
TDAH, vem crescendo cada vez mais. Muitas delas estão sendo difundidas no Brasil,
algumas com efetividade reconhecida e outras não, e dentre elas está a Terapia Floral.
Atualmente, as terapias alternativas e complementares vêm sendo exercitadas em
todo o mundo, evidenciados por pesquisa e publicações sob a forma de artigos,
dissertações e teses, enfatizando assim a importância e utilização dessas práticas por
profissionais da área de saúde (LAVERY; SULLIVAN, 2007).
As terapias complementares têm uma importante ação preventiva de desequilíbrio
nos níveis físico, mental e emocional, além de poderem ser usadas concomitantemente
a outros tratamentos (TSUCHIYA; NASCIMENTO, 2002).
De acordo com Callis Fernandez (2011), há certos sintomas recorrentes em
crianças com TDAH que tendem a diminuir com o uso de determinadas essências florais,
entre as quais são mencionadas: Impatiens para impaciência, irritabilidade e falta de
cooperação, restituindo a paciência e a calma; Vervain, para casos de crianças
hiperativas ou hipercinéticas e White chestnut, para a falta de concentração e de memória
e cansaço mental.
Uma revisão sistemática (THALER et al, 2009) não identificou evidência cientifica
sobre a eficácia e segurança dos florais de Bach para transtornos psicológicos e de dor,
incluindo o TDAH, pois a maioria dos estudos encontrados apresentaram baixa qualidade
metodológica.
Outra revisão sistemática (HALBERSTEIN; SIRKIN; VAZ, 2010) comparou
resultados da terapia com os florais de Bach e da homeopatia em relação às indicações,
as filosofias de dosagem, procedimentos associados, perfis de segurança e efeito
39placebo. Foi avaliado a indicação dos florais de Bach e da homeopatia para fibromialgia,
TDAH, ansiedade e outros. Os autores identificaram resultados mistos e equivocados,
porém também encontraram resultados positivos, entretanto sugeriram que o efeito
placebo tenha operado significativamente em ambas as terapias.
Callis Fernandez (2011) avaliou a eficácia dos florais de Bach em 48 crianças com
hiperatividade e identificou melhora em 93,8% dos participantes do estudo. Relatou que
os florais de Bach diminuíram ou minimizaram as manifestações clínicas do transtorno e
melhoraram a qualidade de vida das crianças e suas famílias. Entretanto, nesse estudo
não houve presença de grupo controle e foi identificada baixa evidência científica.
403 OBJETIVO
Revisar e analisar os estudos primários sobre o efeito da terapia floral no
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
414 MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo descritivo fundamentado em revisão sistemática da literatura.
4.2 POPULAÇÃO - ALVO
Estudos que incluíram crianças/adolescentes com diagnóstico de TDAH
submetidos à terapia com as essências florais de Bach.
4.2.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo ensaios clínicos controlados, que utilizaram como
intervenção a terapia floral em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH,
publicados entre 2001 e 2016, em inglês, espanhol ou português.
Os desfechos primários escolhidos foram: avaliação da melhora e da resolução
dos sintomas.
4.2.2 Critério de exclusão
Foram excluídos os estudos que apresentavam resultados parciais ou somente
resumo.
424.3 COLETA DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
Foram utilizadas as recomendações do PRISMA (Principais Itens para Relatar
Revisões e Meta-análises), que consiste em um checklist com 27 itens com o objetivo de
ajudar autores a melhorarem a qualidade do relato dos dados da Revisão Sistemática
(RS) (MOHER et al, 2015) (ANEXO 2) e as “Diretrizes Metodológicas para elaboração de
revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados” (BRASIL, 2012).
Essas diretrizes orientam que para cada questão de pesquisa, deve-se utilizar
quatro bases classificadas como bases essenciais e mais uma base de dados específica
da área do conhecimento da RS. As bases de dados de teses e dissertações também
são importantes fontes de dados publicados. A busca manual é muito útil na identificação
de artigos elegíveis e que podem não ter sido recuperados pela estratégia de busca. A
busca na internet, muitas vezes, também se faz necessária (BRASIL, 2012).
Dessa forma, a busca foi realizada de setembro de 2015 a outubro de 2016 nas
seguintes bases de dados: National Library of Medicine (PubMed), LILACS,
ScienceDirect (Elseiver), Scielo, Cochrane Library, PsycARTICLES, no Banco de Teses
e Dissertações da CAPES e foram realizadas buscas em outras fontes manualmente.
Para identificação dos estudos relevantes foram desenvolvidas estratégias de
busca (Quadro 8), utilizando-se de palavras-chave ou vocabulários específicos para cada
base de dados, portais ou bibliotecas virtuais.
As estratégias de busca foram elaboradas considerando-se o acrônimo PICO:
População, Intervenção, Controle e Outcome (Desfecho). Entretanto, o documento
sugere não definir termos para o “O” de desfecho, para não atribuir uma especificidade
não desejada nesta etapa de recuperação dos artigos (BRASIL, 2012).
Ao final das buscas, os resultados foram armazenados no banco de dados do
programa gerenciador de referências bibliográficas EndNote 7.
43
Quadro 8 – Estratégias de busca de acordo com as bases de dados. Base de dados Estratégia de busca
National Library Medicine (PubMed)
"Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" AND Medicine AND Clinical Trial[ptyp] AND ( "2001/01/01"[PDat] : "2016/12/31"[PDat] ) AND ( adolescent[MeSH] OR child[MeSH:noexp] ) ("Attention Deficit Disorder with Hyperactivity"[Title/Abstract]) AND drugs AND Clinical Trial[ptyp] AND ( "2001/01/01"[PDat] : "2016/12/31"[PDat) AND ( adolescent[MeSH] OR child[MeSH:noexp] ) "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity"[All Fields] AND ("complementary therapies"[MeSH Terms] OR ("complementary"[All Fields] AND "therapies"[All Fields]) OR "complementary therapies"[All Fields] OR ("alternative"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "alternative therapy"[All Fields]) AND Clinical Trial[ptyp] AND ("2001/01/01"[PDat] : "2016/12/31"[PDat]) AND (adolescent[MeSH] OR child[MeSH:noexp]) "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" AND flower therapy OR flower essences AND Clinical Trial[ptyp] AND ("2001/01/01"[PDat] : "2016/12/31"[PDat]) AND (adolescent[MeSH] OR child[MeSH:noexp] )
LILACS (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR trastorno por déficit de atención e hiperactividad) AND alternative therapy (limit: Title / Abstract / subject) (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR trastorno por déficit de atención e hiperactividad) AND medicine (limit: Title / Abstract / subject) Attention deficit disorder with hyperactivity AND flower therapy (limit: Title / Abstract / subject) (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR trastorno por déficit de atención e hiperactividad) AND drugs (limit: Title / Abstract / subject) Attention deficit disorder with hyperactivity AND therapy (limit: Title / Abstract / subject AND 2001-2016)
Scielo (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity) AND (alternative therapy) (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity) AND (medicine) (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity) AND (drugs) (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity) AND (therapy)
Cochrane Library (in Trials)
Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND alternative therapy in Title, Abstract, Keywords , Publication Year from 2001 to 2016 in Trials' Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND medicine in Title, Abstract, Keywords , Publication Year from 2001 to 2016 in Trials' "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" AND flower therapy Abstract, Keywords , Publication Year from 2001 to 2016 in Trials' "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" AND Flower Abstract, Keywords , Publication Year from 2001 to 2016 in Trials'
Psyc - ARTICLES
Any Field : Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND Any Field : alternative therapy AND Methodology : Clinical Trial Any Field : Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND Any Field : medicine AND Methodology : Clinical Trial AND Year : 2001 To 2016 Any Field : Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND Any Field : drugs AND Methodology : Clinical Trial AND Year : 2001 To 2016 Any Field : Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND Any Field : therapy AND Methodology : Clinical Trial AND Year : 2001 To 2016
Science-Direct (Elseiver)
TITLE-ABSTR-KEY(Attention Deficit Disorder with Hyperactivity ) and TITLE-ABSTR-KEY(alternative therapy ) and limite (2001 – 2016). TITLE-ABSTR-KEY(“Attention Deficit Disorder with Hyperactivity”) and TITLE-ABSTR-KEY(medicine ) and limite (2001 – 2016). TITLE-ABSTR-KEY("attention deficit disorder with hyperactivity") and TITLE-ABSTR-KEY(drugs) and limite (2001 – 2016). TITLE-ABSTR-KEY("Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" ) and TITLE-ABSTR-KEY(therapy ) and limite (2001 – 2016). TITLE-ABSTR-KEY(Attention Deficit Disorder with Hyperactivity ) and TITLE-ABSTR-KEY(flower essences) and limite (2001 – 2016). (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity ) and TITLE-ABSTR-KEY(flower therapy) and limite (2001 – 2016).
Banco de teses e dissertações da CAPES
Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND alternative therapy Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND drugs Attention Deficit Disorder with Hyperactivity AND therapy Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade AND Terapia Floral
Fonte: Acervo pessoal
44
4.4 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE: TRIAGEM DOS ARTIGOS PELA LEITURA DO
TÍTULO E RESUMO
Realizou-se a identificação dos estudos por meio dos títulos e resumos e a
extração dos dados. Os resumos foram avaliados pelos dois pesquisadores principais e
selecionados segundo os critérios de elegibilidade, que se basearam em três aspectos:
população (crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH), intervenção (terapia com
as essências florais de Bach) e tipo de estudo (ensaio clínico controlado), sobre os quais
cada avaliador, de modo independente, decidia por “inclusão”, “exclusão” ou “não claro”.
Os resultados discrepantes foram decididos por consenso entre os avaliadores,
considerando os critérios de inclusão e exclusão do presente estudo.
4.5 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE PELA LEITURA DO MANUSCRITO EM TEXTO
COMPLETO E EXTRAÇÃO DE DADOS
Todos os artigos que foram selecionados na fase anterior tiveram sua elegibilidade
analisada através da leitura do texto completo do artigo. Assim como na etapa de triagem,
a confirmação da elegibilidade foi realizada por dupla de revisores, de modo
independente, e as discordâncias foram resolvidas por consenso entre os avaliadores.
Os artigos selecionados para a leitura na íntegra foram analisados por meio de um
roteiro que contemplava os seguintes itens: Autor(es), ano da publicação, características
da amostra (gênero, idade, número de participantes, critérios de inclusão), desenho do
estudo (ensaios clínicos controlados, randomizados, cego ou duplo cego), características
da intervenção (tipo de intervenção, método da realização, período de
acompanhamento), desfechos (primários e secundários), resultados e possíveis vieses.
Ao final desse processo, obteve-se o total de artigos elegíveis, que compuseram
este estudo.
45
4.6 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS
Foi realizada a análise da qualidade metodológica das pesquisas buscando
selecionar os estudos com baixo risco de viés metodológico por meio da escala
Physiotherapy Evidence Database (PEDro), que avalia a qualidade metodológica e
descrição estatística de estudos controlados aleatorizados, através de 11 critérios,
formando uma pontuação total que varia de 0 a 10, em que quanto maior a pontuação,
melhor a qualidade metodológica e descrição estatística do estudo (Anexo 1). Não são
avaliadas a validade externa do estudo, generalização dos resultados, nem a magnitude
do efeito de tratamento, somente é avaliado o que está reportado no manuscrito, quando
há dúvida por parte do avaliador na hora de pontuar o critério, ele o classifica como “não”
(SHIWA et al, 2011). Nessa escala, são avaliados os seguintes critérios: 1) elegibilidade
e origem dos participantes do estudo; 2) distribuição aleatória dos participantes do
estudo; 3) alocação secreta; 4) similaridade ao ponto de partida do estudo; 5) cegamento
de sujeitos; 6) cegamento de terapeutas; 7) cegamento dos avaliadores; 8) análise por
intenção de tratamento; 9) análise estatística intergrupos e 10) medidas de precisão e
variabilidade. A pontuação total é gerada através da somatória dos critérios dois a 11. O
critério 1, relativo a elegibilidade e origem dos participantes, não é considerado na
pontuação final, pois o mesmo está relacionado com a validade externa do estudo
(MOSELEY et al, 2008).
Também foi analisada a presença de vieses, por meio de um roteiro elaborado
pelos pesquisadores principais, baseado nas “Diretrizes Metodológicas para elaboração
de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados” (BRASIL, 2012).
Nessa etapa de avaliação da evidência científica, buscou-se compreender e responder a
três questões: a abrangência, a adequação do delineamento e a qualidade metodológica
dos estudos.
Foi utilizado o seguinte roteiro:
1. O número de participantes representou uma amostra considerável?
2. O gênero e a faixa etária foram distribuídos igualmente entre os grupos?
46
3. Os critérios de inclusão e exclusão constaram no texto de forma explícita e foram
adequados para responder à questão proposta?
4. O diagnóstico do TDAH foi realizado de acordo com os critérios do DSM?
5. A indicação das essências florais condiz com os sintomas do TDAH?
6. Descreve adequadamente as essências utilizadas?
7. Delineia o tratamento realizado (método de realização, tempo de evolução,
período de acompanhamento, prescrição das essências)?
8. Descreve adequadamente as intervenções combinadas com a terapia floral
utilizadas (método de realização, duração do tratamento, drogas ou técnicas utilizadas,
número de sessões)?
9. O desenho do estudo foi adequado para responder à questão proposta?
10. Descreve a estratégia de recrutamento dos participantes?
11. Os desfechos primários e secundários foram avaliados e constaram no texto?
12. Houve perda amostral descrita?
13. Os resultados a curto, médio e longo prazo foram analisados e descritos no
texto?
47
5 RESULTADO
Por meio da estratégia de busca nas bases de dados (Quadro 8), foram
encontrados 947 artigos. Dentre eles, 196 duplicados foram removidos, restando 751.
Após a leitura dos títulos e dos resumos, foram excluídos 731 estudos que não estavam
associados à utilização das essências florais de Bach no tratamento do TDAH, bem
como, estudos contendo somente resultados parciais ou resumos, estudos que não eram
em inglês, espanhol ou português, estudos realizados com indivíduos adultos, estudos
sem a presença de grupo controle, artigos de revisão e estudos com mais de 15 anos de
publicação. Foi realizada a leitura na íntegra de 24 artigos, e restaram 4 estudos que se
adequaram aos critérios de inclusão e foram incluídos na síntese qualitativa, conforme
explicitado na Figura 1.
Nos Quadros 9, 10 e 11 é possível identificar os artigos selecionados para leitura
na íntegra e as justificativas de exclusão.
48
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos da revisão sistemática: Identificação,
Seleção, Elegibilidade e Inclusão.
Fonte: Adaptado das “Diretrizes Metodológicas para elaboração de revisão sistemática e metanálise de
ensaios clínicos randomizados” (BRASIL, 2012).
Referências identificadas nas bases de dados: Pubmed (n=343), Lilacs (n=208) ScienceDirect (n=77), Scielo (n=123), PsycARTICLES (n=3), Cochrane Library (n=91) e CAPES (n=99). Total: 944
Referências identificadas através de busca manual em
outras fontes (n=3).
Referências duplicadas excluídas (n=196)
Referências selecionadas (n=751)
Artigos completos analisados (n=24)
Estudos incluídos (n=4)
Referências excluídas após leitura do título e resumo (n=731)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n=20)
49
Quadro 9 - Artigos selecionados para leitura na íntegra excluídos por não avaliar os efeitos das essências florais de Bach no tratamento do TDAH.
N. Referência 1 ARAUJO, J. P.; LIMA, L. C. R; FERNANDES, S. R.; SIRAICHI, J. T. G. S. Transtorno e déficit de atenção e
hiperatividade: integrando terapia complementar ao cuidado da criança/adolescente. Semina: ciências biológicas e da Saúde, v. 36, n.1, p. 11-22, 2015.
2 AKHONDZADEH, S.; MOHAMMADI M; MOMENI F. Passiflora incarnata in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Future drugs, v. 2, n. 4, p. 609-614, 2005.
3 MAJOREK, M.; TÜCHELMANN T.; HEUSSER P. Therapeutic Eurythmy-movement therapy for children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a pilot study. Complementary Therapies in Nursing & Midwifery, v. 10, n. 1. p. 46-53, 2004.
4 JACOBS, J.; WILLIANS, A. L.; GIRARD C.; NIKE, V. Y.; KATZ, D. Homeopathy for attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot randomized-controlled trial. Journal of Alternative and Complementary Medicine, v.11, n.5, p.799-806, 2005.
5 KEMPER, K.; GARDINER, P.; BIRDEE, G. Use of Complementary and Alternative Medical Therapies Among Youth With Mental Health Concerns. Academic Pediatrics, v. 13, n. 6, p.:540-5, 2013.
6 LARZELERE, M,; CAMPBELL, J. S.; ROBERTSON, M. Complementary and Alternative Medicine Usage for Behavioral Health Indication. Integrative Medicine, v. 37, n. 2, p.213-236, 2010.
7 LI, J. et al, Ningdong granule: a complementary and alternative therapy in the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology (Berl), v. 216, n. 4, p. 501-509, 2011.
8 WEBER W.; NEWMARK S. Complementary and Alternative Medical Therapies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism. Pediatric Clinics of North America, v. 54, n. 6. p.983-1006, 2007.
9 KEAN, J. D.; KAUFMAN, J.; LOMAS, J., GOH, A.; WHITE, D.; SIMPSON, D.; SCHOLEY, A.; SINGH, H.; SARRIS, J.; ZANGARA A. Randomized Controlled Trial Investigating the Effects of a Special Extract of Bacopa monnieri (CDRI 08) on Hyperactivity and Inattention in Male Children and Adolescents: BACHI Study Protocol. Nutrients, v. 7, n. 12, p. 9931-45, 2015.
10 KO, H. J.; KIM, I.; KIM, J. B.; MOON, Y.; WHANG, M. C.; LEE, K. M.; JUNG, S. P. Effects of Korean red ginseng extract on behavior in children with symptoms of inattention and hyperactivity/impulsivity: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, v. 24, n. 9, p. 501-508, 2014.
11 TREBATICKA, J. Treatment of ADHD with French maritime pine bark extract, Pycnogenol. European Child & Adolescent Psychiatry, v. 15, n.5, p.329-35, 2006.
12 KATZ, M. A compound herbal preparation (CHP) in the treatment of children with ADHD: a randomized controlled trial. Journal of Attention Disorders, v. 14, n. 3, p. 281-291, 2010.
13 KURLAN, R.; GOETZ, C. G.; MCDERMOTT M.P. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology, v. 58, n. 4, p. 527-536, 2002.
14 FREI, H.; EVERTS, R.; AMMON, V. K.; KAUFMANN, F.; WALTHER, D.; SCHMITZ, S. F. H; COLLENBERG, M.; STEINLIN, M.; LIM, C.; THURNEYSEN, A. Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children: treatment procedure leads to an unconventional study design. Experience with open-label homeopathic treatment preceding the Swiss ADHD placebo controlled, randomised, double-blind, cross-over trial. Homeopathy, v. 96, n. 1, p. 35-41, 2007.
15 TROMPETTER, I.; KRICK, B.; WEISS, G. Herbal triplet in treatment of nervous agitation in children. Wiener Medizinische Wochenschrift, v. 163, n. 3-4, p. 52-57, 2013.
Fonte: Acervo pessoal.
50
Quadro 10 - Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por não apresentar
grupo controle.
N. Referência
1 ALFARO, M.; ZAMORANO L. R. Efectos de la terapia floral en niños con trastorno de déficit atencional en el colegio cardenal carlos oviedo cavada. Tesis para optar al Título de Terapeuta Integral. Santiago, 2010.
2 CALLIS FERNANDEZ, S. Terapia floral de Bach en niños con manifestaciones de hiperactividad. MEDISAN, v. 15, n. 12, p. 1729-1735, 2011.
3 LIMA, D. R. P. Déficit de atenção e hiperatividade: um estudo de caso utilizando a Floralterapia. Monografia do curso de pós-graduação em Floralterapia da Faculdade de Ciências da Saúde de São Paulo. 2010.
Fonte: Acervo pessoal.
Quadro 11 - Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por serem estudos
de revisão.
N. Referência
1 MARQUES, H. K. O. Florais de Bach como terapia complementar no tratamento dos sintomas de DDAH. Revista brasileira de medicina de família e comunidade, v. 7, n. 1, p. 53, Jun. 2012.
2 HALBERSTEIN, R. A.; SIRKIN, A.; VAZ, M. M. O. When Less Is Better: A Comparison of Bach! Flower Remedies and Homeopathy. Annals of Epidemiology, v. 20, n. 4, p. 298-307, Apr. 2010.
Fonte: Acervo pessoal.
Nos próximos subcapítulos serão apresentados os dados dos estudos incluídos
com relação a características das amostras, desfechos avaliados, desenho metodológico,
intervenção, efeito da intervenção, vieses metodológicos e qualidade da evidência
científica.
5.1 CARACTERÍSTICAS DAS AMOSTRAS
O tamanho das amostras variou de 10 (MEHTA, 2002) a 60 (RUEDA MACÍAS et
al, 2012) crianças/adolescentes com diagnóstico clínico de qualquer subtipo do TDAH
submetidas à terapia com as essências florais de Bach. O estudo de Rueda Macías et
51
al, (2012) foi o único que avaliou indivíduos acima de 17 anos e 11 meses (o limite
superior de idade nesse estudo foi de 19 anos).
As amostras dos estudos foram compostas por participantes tanto do sexo
masculino quanto do feminino, mas apenas Pintov et al, (2005) descreveram e
explicitaram o número de crianças de cada sexo (24 meninos e 11 meninas).
Para diagnóstico clínico do TDAH, um dos estudos utilizou a DSM-4 (PINTOV et
al, 2005), dois estudos não deixaram explícitos os critérios para diagnóstico, mas
relataram utilizar a Prova de Crespo para caracterização dos sintomas (VERANES;
CUÑAT; EDIRIO, 2010; RUEDA MACÍAS et al, 2012) e um estudo (MEHTA, 2002) não
se referiu aos critérios.
5.2 DESFECHOS AVALIADOS
Os desfechos primários avaliados nos estudos foram melhora dos sintomas e
comportamentos quando comparados com o grupo controle nos períodos pré e pós
intervenção. No entanto, os instrumentos utilizados para tal fim diferiram entre os estudos:
um deles adotou o Childhood Attention Profile (CAP) e a Columbia Impairment Scale
(CIS) (MEHTA, 2002); outro adotou o Connor’s Questionnaires para pais e para
professores (PINTOV et al, 2005) e os outros dois se basearam no relato dos pais sobre
a melhora discreta, melhora ou não dos sintomas dos participantes (VERANES; CUÑAT;
EDIRIO, 2010; RUEDA MACÍAS et al, 2012).
Nenhum dos quatro estudos explicitou a observação de efeitos colaterais com o
uso dos florais de Bach, embora um deles tenha descrito no método que caso houvessem
esses efeitos, o uso do medicamento seria suspenso (PINTOV et al, 2005) e outro tenha
relatado que é possível que ocorram esses efeitos antes do início da melhora (MEHTA,
2002).
5.3 DESENHO METODOLÓGICO
52
Dentre os estudos incluídos, os ensaios clínicos de Mehta (2002) e Pintov et al,
(2005) são de caráter randomizado. No entanto, somente o de Pintov et al, (2005) utilizou
o método duplo cego. Os outros dois caracterizam-se como estudos clínicos, controlados,
não cegos e não randomizados.
A eficácia do tratamento foi analisada nos quatro estudos por meio da comparação
dos instrumentos adotados para avaliação dos sintomas antes e depois da intervenção
em comparação aos resultados do grupo controle.
5.4 INTERVENÇÃO
Todos os quatro artigos avaliaram a eficácia das essências florais de Bach no
tratamento de crianças com TDAH e tiveram grupo controle.
Dois dos quatro estudos utilizaram a combinação da terapia floral com outro tipo
de intervenção. Veranes, Cuñat e Edirio (2010) associaram os florais à intervenção
psicopedagógica e Rueda Macías et al, (2012) à terapia farmacológica. Nesses dois
estudos o grupo controle recebeu apenas a intervenção que não era a terapia floral. O
placebo foi utilizado no grupo controle dos dois outros estudos (MEHTA, 2002; PINTOV
et al, 2005).
As essências florais utilizadas divergiram entre os estudos, como pode ser
observado no Quadro 12.
Dos quatro estudos, dois utilizaram a indicação de ingestão de quatro gotas sob a
língua, quatro vezes ao dia (PINTOV et al, 2005; RUEDA MACÍAS et al, 2012). Mehta
(2002) recomendou o uso dos florais duas vezes ao dia na primeira semana e três vezes
ao dia no resto do tratamento, mas não descreveu o número de gotas. Veranes, Cuñat e
Edirio (2010) não explicitaram essa informação.
A duração do tratamento variou de três meses (MEHTA, 2002; PINTOV et al, 2005)
a seis meses (RUEDA MACÍAS et al, 2012).
53
Quadro 12 - Essências florais utilizadas nos estudos incluídos.
Mehta (2002) Pintov et al, (2005) Veranes, Cuñat e Edirio (2010)
Rueda Macías et al, (2012)
Rescue Remedy, além do Vervain, Crab Apple e Walnut.
Clematis, Impatiens, Cherry Plum, Rock Rose e Star of Bethlehem.
De acordo com o diagnóstico e padrão caracterológico de cada criança: Chestnut Bud, Impatiens, Olive, Rock Water, White Chestnut, Clematis, Hornbeam, Scleranthus e Star of Bethlehem.
De acordo com os sintomas de cada paciente: combinações de essências dos sete grupos.
Fonte: Acervo pessoal.
5.5 EFEITOS DA INTERVENÇÃO
Os efeitos da intervenção foram avaliados em diferentes momentos. Mehta (2002)
aplicou questionário aos pais após três semanas e 3 meses após o início do tratamento.
Pintov et al, (2005) aplicaram questionários aos pais e professores para identificação de
sintomas e comportamentos um mês antes do início do tratamento e em cada mês
subsequente durante o estudo. No estudo Veranes, Cuñat e Edirio (2010) os pais foram
questionados sobre a eficácia do uso dos florais no TDAH, respondendo se os sintomas
da criança haviam melhorado discretamente, melhorado ou piorado aos 30, 60, 90 e 120
dias após o início do tratamento. Rueda Macías et al, (2012) também questionaram os
pais sobre a melhora dos sintomas no primeiro e no sexto mês após o início do
tratamento.
5.6 VIÉSES
Todos os trabalhos apesentaram viéses, principalmente em relação ao
recrutamento dos participantes e a perda amostral. No Quadro 13 é possível analisar os
viéses de cada estudo, bem como os dados
54
Quadro 13 - Resultados dos dados extraídos dos estudos incluídos.
Autor e ano
Amostra Desenho metodológico Intervenção Resultados Viés
Rueda Macías et al,
(2012)
60 crianças e adolescentes, de 5 a 19 anos, de ambos os sexos, com TDAH, atendidos no Centro Comunitário de saúde mental.
Estudo clinico controlado, prospectivo, não cego, não randomizado.
Grupo de estudo: essências florais (não especificadas - de acordo com os sintomas de cada paciente) combinadas com drogas psicotrópicas. Grupo controle: Drogas psicotrópicas (não especificadas). 6 meses de tratamento.
A terapia floral de Bach combinada ao uso de drogas psicotrópicas foi mais eficaz (90,0 %) em relação ao grupo controle. Houve uma diminuição nos distúrbios comportamentais emocionais.
- Viés de seleção: Não descreve a forma de recrutamento, os critérios de inclusão/exclusão e a perda amostral. - Viés no desenho do estudo: não cego e nenhum método de aleatorização. - Viés de diagnóstico: Não descreve a forma de diagnóstico do TDAH. - Viés de tratamento: Não especifica as essências e nem as drogas utilizadas.
Veranes, Cuñat e Edirio (2010)
40 crianças, de 7 a 9 anos, com TDAH tratados na Policlínica de psicologia infantil do Hospital "Dr. Juan de la Cruz Martinez Maceira".
Estudo clinico controlado, prospectivo, não cego, não randomizado.
Grupo de estudo: essências florais indicadas de acordo com o diagnóstico e padrão caracterológico de cada criança; Chestnut Bud, Impatiens, Olive, Rock Water, White Chestnut, Clematis, Hornbeam, Scleranthus e Star of Bethlehem.combinadas com psicoeducação. Grupo controle: Psicoeducação (12 sessões). 120 dias de tratamento.
Os pacientes foram avaliados aos 30, 60, 90 e 120 dias de tratamento. Após os 120 dias de tratamento, 85% dos integrantes do grupo de estudo apresentaram mudança comportamental evidente e reajuste do equilíbrio emocional.
- Viés de seleção: Não descreve a forma de recrutamento, os critérios de inclusão/exclusão e a perda amostral. - Viés no desenho do estudo: não cego e nenhum método de r aleatorização. - Viés de diagnóstico: Não descreve a forma de diagnóstico do TDAH. - Viés de tratamento: Não descreve a intervenção utilizada.
Pintov et al, (2005)
40 crianças (24 meninos e 16 meninas) com TDAH, de 7-11 anos, diagnosticados de acordo com os critérios do DSM-4.
Estudo clinico controlado prospectivo, randomizado, duplo cego.
Grupo de estudo: essências florais Cherry Plum, Clematis, Impatiens, Rock Rose e Star of Bethlehem. Grupo controle: Placebo (10 ml de aguardente (40% de álcool por volume), sem adição das essências florais. 3 meses de tratamento.
Não há diferença estatisticamente significativa entre os efeitos dos florais de Bach em comparação com placebo no tratamento de crianças com TDAH
- Viés de seleção: Não descreve a forma de recrutamento dos participantes Perda amostral maior que 10%.
Mehta (2002)
10 crianças de 5 a 12 anos, com TDAH, admitidos à hospitalização parcial na “Penn State Hershey Medical Center”.
Estudo clinico controlado, prospectivo, não cego, randomizado.
Grupo de estudo: essências florais Rescue Remedy (Impatiens, Clematis, Star of Bethlehem, Cherry plum, Rock rose) Vervain, Crab apple e Walnut. Grupo controle: Placebo (sem especificação). 3 meses de tratamento.
A terapia floral foi eficaz na redução do déficit de atenção e da hiperatividade, embora todas as 10 crianças interromperam o tratamento antes dos 3 meses de duração.
- Viés de seleção: Não descreve a forma de recrutamento, os critérios de inclusão e exclusão. Tamanho limitado da amostra. Perda amostral de 100%. - Viés no desenho do estudo: não cego e não descreve o método de aleatorização utilizado. - Viés de diagnóstico: Não descreve a forma de diagnóstico do TDAH.
55
5.7 QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DOS ESTUDOS
Por meio da escala de PEDro foi realizada a análise metodológica dos estudos, e
constatou-se que somente um estudo (PINTOV et al, 2005) apresentou delineamento de
boa qualidade, sete pontos num total de dez, com elevada evidência científica.
O resultado da escala PEDro pode ser observado no Quadro 14.
Quadro 14 - Análise metodológica dos estudos por meio da escala PEDro
Autor e ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total
Mehta (2002) sim sim não não não não não sim não sim não 3
Pintov et al, (2005)
sim sim sim sim sim sim não sim não sim não 7
Veranes, Cuñat e Edirio (2010)
sim não não não não não não sim não sim não 2
Rueda Macías et al, (2012) sim não não sim não não não sim não sim não
3
Legenda: 1. Inclusão; 2. Distribuição aleatória dos participantes; 3. Alocação secreta; 4. Similaridade inicial entre os grupos; 5. Cegamento dos participantes; 6. Cegamento dos terapeutas; 7. Cegamento dos avaliadores; 8. Medidas de desfecho; 9. Análise de intenção de tratar; 10. Análise estatística intergrupos; 11. Medidas de precisão e variabilidade. Fonte: Acervo pessoal.
56
6 DISCUSSÃO
O presente estudo abordou a temática do uso da terapia floral no tratamento dos
sintomas do TDAH, considerando o crescente interesse nas terapias alternativas e/ou
complementares tendo em vista a insatisfação com a medicina tradicional com os efeitos
colaterais dos medicamentos alopáticos e a visão de que esse tipo de intervenção
envolve o indivíduo como um todo.
Na busca na literatura sobre esse tema, foi observado um grande interesse na
compreensão do TDAH, principalmente no que diz respeito ao seu tratamento, seja ele
por meio de drogas psicotrópicas, psicoterapia ou medicinas complementares e
alternativas.
Por meio das estratégias de buscas, foram selecionados 24 estudos a partir de
751 encontrados por meio das estratégias de busca. No entanto, apenas 4 estudos que
se adequaram aos critérios de inclusão, foram incluídos na síntese qualitativa (Figura 1).
Nos quatro estudos incluídos, o tamanho das amostras variou de 10 a 60
crianças/adolescentes com diagnóstico clínico de qualquer subtipo do TDAH submetidas
à terapia com as essências florais de Bach. As amostras foram compostas por
participantes de ambos os sexos. Apenas Pintov et al, (2005) descreveram o número de
meninos e meninas da amostra. Embora os estudos tenham sido realizados em ambos
os sexos, segundo o DSM-5, o TDAH tem maior prevalência no sexo masculino do que
no feminino na população em geral, com uma proporção de cerca de 2: 1 nas crianças e
de 1,6: 1 nos adultos (APA, 2014).
Segundo Rohde et al, (2000) e Rohde e Halper (2004), a razão desta discrepância
está relacionada ao predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade em
meninos, que geralmente são mais agressivos e causam mais incômodo às famílias e à
escola. Outra explicação que apoia a diferença observada é que a apresentação
predominantemente desatenta é mais frequente no sexo feminino, que na maioria das
vezes acarretam menos prejuízos sociais e familiares e, portanto, são menos
encaminhadas a tratamento.
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseado nos critérios
diagnósticos do DSM – 5 e/ou da CID – 10 (ABDA, 2013). Entretanto, apenas o estudo
57
de Pintov et al, (2005) deixou explícito os critérios (DSM – 4) para o diagnóstico clínico
do TDAH utilizados na seleção dos sujeitos.
Os desfechos primários avaliados nos estudos foram a melhora dos sintomas e
comportamentos quando comparados com o grupo controle nos períodos pré e pós
intervenção. Os quatro estudos aplicaram algum instrumento nos pais para avaliação
dessa melhora. Apenas o estudo de Pintov et al, (2005) aplicou questionário também nos
professores. Tendo em vista que o TDAH tem repercussões acadêmicas significativas e
que muitas vezes a criança passa mais tempo com o professor do que com os pais,
acredita-se que esse profissional seja importante na avaliação do transtorno. Para
Benczik (2011), o início do trabalho avaliativo deve ocorrer no contexto da criança, nesse
caso, o escolar.
Outro ponto importante a ser discutido é que os instrumentos utilizados na
avaliação da melhora dos sintomas e o tempo de intervenção foram diferentes entre os
estudos, o que também dificulta a comparação dos achados.
Segundo Salles e Silva (2012), as pesquisas nas áreas das práticas integrativas e
complementares apresentam grande dificuldade na apresentação de resultados
passíveis de quantificação e comparação, pelo seu olhar holístico, seu respeito pela
individualidade e a inabilidade na padronização da intervenção, visto que para essas
práticas, não se recomenda o uso de uma mesma fórmula para pessoas diferentes, ainda
que todos sofram com a mesma problemática.
Dentre os estudos incluídos, dois relataram a randomização da amostra nos
grupos (MEHTA, 2002; PINTOV et al, 2005), embora apenas um deles (PINTOV et al,
2005) descreva o modo de aleatorização. Somente esse mesmo estudo teve método
duplo cego (PINTOV et al, 2005). Portanto, a literatura que já é escassa sobre o tema,
torna-se ainda mais limitada pela falta de estudos com rigor científico.
A eficácia das essências florais de Bach no tratamento do TDAH foi avaliada nos
quatro estudos (MEHTA, 2002; PINTOV et al, 2005; VERANES; CUÑAT; EDIRIO, 2010;
RUEDA MACÍAS et al, 2012) por meio da comparação dos instrumentos adotados para
avaliação dos sintomas antes e depois da intervenção em comparação aos resultados do
grupo controle. Nenhum dos quatro estudos explicitou a observação de efeitos colaterais
com o uso dos florais de Bach.
58
Dois dos quatro estudos utilizaram a combinação da terapia floral com outro tipo
de intervenção: um com 12 sessões de intervenção pedagógica (VERANES; CUÑAT;
EDIRIO, 2010) e outro com terapia farmacológica (RUEDA MACÍAS et al, 2012). Nesses
dois estudos o grupo controle recebeu apenas a intervenção que não era a terapia floral.
Por outro lado, o placebo foi utilizado no grupo controle dos dois outros estudos (MEHTA,
2002; PINTOV et al, 2005).
No estudo de Rueda Macías et al, (2012), no grupo que utilizou a intervenção
farmacológica combinada com a terapia floral, 11 pacientes (36,7%) demonstraram
melhoria dos sintomas no primeiro mês de tratamento e 90% no sexto mês. Mehta (2002)
aplicou dois questionários (PAC e CIS), um três semanas após o tratamento inicial e outro
três meses após. No final do período de acompanhamento, todas as 10 crianças tinham
parado de tomar a essência floral ou o placebo. O estudo relatou que foi possível avaliar
que os florais de Bach são eficazes na redução da falta de atenção e da hiperatividade e
que identificou uma melhora no funcionamento global dos indivíduos do grupo controle.
Dentre os quatro estudos incluídos nesta revisão, três mencionam a eficácia da
terapia com as essências florais de Bach no tratamento do TDAH (MEHTA, 2002;
VERANES, CUÑAT E EDIRIO, 2010; RUEDA MACÍAS et al, 2012). Apenas Pintov et al,
(2005) não identificaram diferença estatística significativa entre o tratamento ativo e o
grupo placebo. Entretanto, a análise da qualidade metodológica desses estudos,
realizada por meio da escala PEDro, constatou que somente esse estudo (PINTOV et al,
2005) apresentou um delineamento de boa qualidade, sete pontos num total de dez, com
elevada evidência científica. Os ensaios clínicos randomizados (ECRs) são considerados
o mais confiável método de avaliar a eficácia de um tratamento ou intervenção.
Independentemente dos resultados de um ensaio clínico randomizado alcançarem ou
não significância estatística, o desenho do estudo, a condução e o relato dos dados
devem ser de alta qualidade (BRASIL, 2012).
Dessa forma, considerou-se que os estudos identificados não são suficientes para
apresentarem uma resposta conclusiva sobre o efeito dos florais de Bach para o
tratamento do TDAH e percebe-se que novos ECRs de melhor qualidade metodológica
são necessários para definir a questão da pesquisa.
59
Como pontos fortes deste estudo, destaque-se que foram seguidas as
recomendações do PRISMA (2015) e das Diretrizes Metodológicas para elaboração de
revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (BRASIL, 2012). Para
cada questão de pesquisa, utilizou-se quatro bases classificadas como bases essenciais,
uma base de dados específica da área do conhecimento da RS, o Banco de Teses e
Dissertações da CAPES e foram realizadas buscas em outras fontes manualmente. A
estratégia de busca foi construída considerando-se o acrônimo PICO. A etapa de triagem
e a confirmação da elegibilidade foram realizadas por uma dupla de revisores, de modo
independente. Os resultados foram armazenados no banco de dados do programa
gerenciador de referências bibliográficas EndNote 7.0.
Foi realizada a análise metodológica dos estudos por meio da escala PEDro
(Quadro 14). O risco de viés foi analisado através de um roteiro para cada estudo,
buscando responder a três questões: a abrangência, a adequação do delineamento e a
qualidade metodológica dos estudos.
Não houve fonte de financiamento na realização dessa pesquisa ou quaisquer
relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial
conflito de interesses.
Como limitações, foram encontrados poucos estudos destinados a avalição da
eficácia dos florais de Bach para o tratamento do TDAH, bem como, a maioria dos
estudos incluídos foram de baixa qualidade metodológica.
As essências florais são extratos líquidos naturais e altamente diluídos de flores,
que têm o propósito de harmonizar o corpo etéreo, emocional e mental. Seu modo de
ação ou de cura não depende de mecanismos moleculares ou farmacológicos, mas da
energia sutil que é transmitida a partir das flores para o remédio (BARNARD, 2006).
Essas essências não podem ser analisadas em laboratórios, por se tratarem de essências
com energia sutil, necessitam ser analisados através da experimentação e observação
dos efeitos (NAIFF, 2006).
A proposta da Terapia Floral é fazer fórmulas personalizadas, conforme as queixas
do paciente (BACH, 2006). Dessa forma, é muito difícil um pesquisador replicar
seguramente um estudo e comprovar ou não a eficácia dos florais de Bach, pois não há
a garantia da quantidade e qualidade das essências utilizadas, bem como dos
60
mecanismos moleculares ou farmacológicos dos remédios de Bach, a especificação e
quantidade exata dos extratos líquidos utilizados e a fidelidade na elaboração e na
prescrição dos florais. Nos estudos de Pintov et al, (2005), Rueda Macías et al, (2012) e
Veranes, Cuñat e Edirio (2010) não foram utilizadas integralmente as mesmas essências,
bem como não se sabe como foram elaborados os extratos líquidos, impedindo assim, a
comparação e a quantificação entre os estudos analisados, no que se refere a
intervenção utilizada.
Como as essências florais operam por meio de ressonância vibracional e atuam
nos campos da energia humana e não por resultado de alguma reação farmacológica ou
fisiológica no corpo (CURTIS; HURTAK, 2004), muitos autores sugerem que o efeito
placebo atua de forma expressiva na resposta da terapia com os florais de Bach (FRICK,
1999; WALACH; RILLING; ENGELKE, 2001; HALBERSTEIN; SIRKIN; VAZ, 2010).
Segundo Salles e Silva (2012), a literatura evidencia que quem recebe placebo também
costuma melhorar, fato que pode ser atribuído ao momento terapêutico e ao se sentir
cuidado. Contudo, esta melhora não pode ser análoga aos que recebem o tratamento
medicamentoso ou outra intervenção para se comprovar a eficácia da estratégia
empregada.
É importante destacar que o TDAH, além de causar prejuízos na vida de seus
pacientes, também afeta a qualidade de vida dos cuidadores, professores e outros e por
isso, muitas vezes, o efeito placebo não age apenas em quem recebe o placebo, mas
também nas pessoas que convivem com o mesmo. Dessa forma, as pesquisas
atualmente disponíveis não indicam a eficácia das essências florais de Bach no
tratamento do TDAH, porém os indivíduos com TDAH e as pessoas que convivem com
eles, encontram no efeito placebo uma maior qualidade de vida.
Por meio da busca na literatura, encontrou-se uma revisão sistemática (THALER
et al, 2009) que também não identificou evidência cientifica sobre a eficácia e segurança
dos florais de Bach para transtornos psicológicos e de dor (incluindo o TDAH), pois a
maioria dos estudos encontrados apresentaram baixa qualidade metodológica.
Outra revisão sistemática (HALBERSTEIN; SIRKIN; VAZ, 2010) comparou
resultados da terapia com os florais de Bach e a homeopatia e identificou resultados
61
mistos e equivocados. Foram encontrados também resultados positivos, porém sugeriu-
se que o efeito placebo tenha operado significativamente em ambas as terapias.
Callis Fernandez (2011) avaliou a eficácia dos florais de Bach em 48 crianças com
hiperatividade e identificou melhora em 93,8% dos participantes do estudo. Entretanto,
nesse estudo não existiu grupo controle e foi identificada baixa evidência científica.
Assim, as pesquisas atualmente disponíveis indicam que as essências florais de
Bach não apresentam evidência cientifica que comprovem sua eficácia para o tratamento
do TDAH.
Em toda a sua obra Dr. Bach demonstrou como a saúde e a enfermidade estão
intimamente relacionadas com o modo que uma pessoa vive e a necessidade de
transformação nos pensamentos, nas emoções e atitudes consigo mesmo e com os
outros. Para Bach, por trás de toda doença estão os medos, angústias, ansiedades,
ganâncias, preocupações, desgostos e assim por diante, e com a cura desses, liberta-se
também da enfermidade física. A terapia floral não elimina os aspectos mentais negativos,
mas os transforma em positivos.
Com o acentuado crescimento do interesse da população e dos profissionais da
área da saúde por terapias complementares e alternativas, a terapia com os florais de
Bach tem sido utilizada como uma alternativa para o tratamento dos sintomas do TDAH.
Entretanto, um número cada vez maior de crianças tem recebido o diagnóstico de TDAH
e o uso de medicamento, especialmente de cloridrato de metilfenidato, ainda é o mais
indicado, mesmo podendo gerar efeitos adversos importantes e sem o seu mecanismo
de ação esclarecido completamente.
Percebe-se que o aumento da medicalização tem fortalecido a concepção
reducionista dos transtornos psicológicos, bem como, pais e professores tem buscado na
medicalização a solução para os problemas comportamentais e de aprendizagem de
seus filhos e alunos.
Por isso a necessidade de uma avaliação diagnóstica bem conduzida, para
possibilitar a diferenciação entre os sintomas do TDAH e a indisciplina, o desinteresse, a
desobediência, a falta de motivação ou de limites, entre outros fatores operantes na
mudança de comportamento da criança e do adolescente. Evitando assim, prejuízos
emocionais, sociais, familiares, profissionais e o uso indiscriminado da medicalização.
62
As terapias complementares vêm sendo praticadas em todo o mundo e podem ser
consideradas um tratamento alternativo para os sintomas do TDAH, como por exemplo
as dietas que restringem a ingestão de açúcares e corantes artificiais e suplementação
vitamínica; o biofeedback, o tratamento baseado em exercícios, a fitoterapia, a
homeopatia e dentre outros. Além disso, a Terapia Cognitivo-Comportamental, as
estratégias comportamentais para a família, professores e para o indivíduo com TDAH, a
conscientização acerca do transtorno e outros, podem representar grandes avanços no
tratamento do transtorno.
Portanto, o TDAH passou e tem passado por grandes alterações nas últimas
décadas, sobretudo em função de uma melhor compreensão de suas causas,
sintomatologia e tratamento. Todavia, independente da nomenclatura utilizada, é
importante ter um olhar biopsicossocial e uma compreensão global e interdisciplinar
desse fenômeno, visto que o termo é utilizado corriqueiramente em contextos clínicos,
acadêmicos, familiares e sociais, é o transtorno mais comum na infância e sua incidência
vem crescendo em um curto período de tempo.
63
7 CONCLUSÃO
Os achados dos estudos identificados nesta revisão possuem baixa evidência
científica e, portanto, não são suficientes para determinar o efeito dos florais de Bach
para o tratamento do TDAH.
64
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM - 5º edição). Porto Alegre: Artmed, 2014. ANDRADE, E. M.; GEHA, L. M.; DURAN, P.; SUWWAN, R.; MACHADO, F.; ROSÁRIO, M. C. do. Quality of Life in Caregivers of ADHD Children and Diabetes Patients. Frontiers in Psychiatry, v. 7, n. 127, p. 1-6, 2016. ARRUDA, A. P. C. C. B. N. Efetividade dos florais de Bach no bem-estar espiritual
de estudantes universitários: Ensaio clínico randomizado duplo cego. 2012. 130 f. Tese (doutorado em saúde pública) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2012. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DO DÉFICIT DE ATENÇÃO (ABDA). Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Ed. Revisada, 2013. Disponível em: < http://tdah.org.br/images/stories/site/pdf/cartilha%20ABDA.final%2032pg%20otm.pdf>. Acesso em: 29 de set. 2016. BACH, E. Os remédios florais do Dr. Bach. 19. ed. São Paulo: Pensamento, 2006. BARBOSA, G. A.; DIAS, M. R.; GAIÃO A. A. Validacíon factorial de los índices de hiperactividad del cuestionário de Conners en escolares de Jõao Pessoa - Brasil. Infanto, v. 5, n. 3, p.118-125, 1997. BARKLEY, R. A. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: guia completo para pais, professores e profissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed, 2002. ______. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: manual para diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. BARNARD, J. Um guia para os remédios florais do doutor Bach. São Paulo: Pensamentos, 1990. ______. Um guia para os remédios florais do Dr. Bach. 14. ed. São Paulo: Pensamento, 2006. BEAR, J.; BELLUCCO, W. Aplicações práticas dos florais de Bach: um guia completo para o uso das essências florais inglesas. São Paulo: Pensamento, 2001. BENCZIK, E. B. P Manual: Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade (versão professores). São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011. ______. Transtornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade: atualização diagnóstica e terapêutica. 2. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002.
65
BONADIO, R. A. A.; MORI, N. N. R. Transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade: diagnóstico da prática pedagógica. Maringá: Eduem, 2013. BONTEMPO, M. Medicina Natural. São Paulo: Nova Cultural, 1992. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados. Brasília: editora do Ministério da Saúde, 2012, 92 p. BROWN, T. E. Transtorno de déficit de atenção: a mente desfocada em crianças e adultos. Porto Alegre: Artmed, 2007. CARVALHO, J. A.; SANTOS, C. S. S.; CARVALHO, M. P.; SOUZA, L. S.; TDAH: Considerações sobre o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Revista
Científica do ITPAC, v. 5, n. 3, p. 1-8, 2012. Disponível em: <http://www.itpac. br/hotsite/revista/artigos/51/1.pdf>. Acesso em: 31 de maio 2016. CALLIS FERNANDEZ, S. Terapia floral de Bach en niños con manifestaciones de hiperactividad. MEDISAN, v. 15, n. 12, 2011. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Subsídios para a Campanha Não à medicalização da Vida: Medicalização da educação. 2012. 22 p. Disponível em: < http://site.cfp.org.br/publicacao/subsidios-para-a-campanha-nao-a-medicalizacao-da-vida-medicalizacao-da-educacao/ >. Acesso em: 12 ago. 2016. CURTIS, B. D.; HURTAK, J. J. Consciousness and quantum information processing: uncovering the foundation for a medicine of light. Journal of Alternative and
Complementary Medicine, v. 10, n. 1, p. 27-30, 2004. DEROIDE, P. As essências florais francesas: harmonizadoras da alma. São Paulo: Aquariana, 1994. DESIDERIO, R. C. S.; MIYAZAKI, M. C. de O. S. Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH): orientações para a família. Revista Semestral da Associação
Brasileira de Psicologia Escolar e Educacional (ABRAPEE), v. 11, n. 1, p. 165-178, 2007. DOMINGUES, L.; ZANCANELLA, S.; BASEGGIO, D. B. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: um olhar voltado para a escola. Barbaroi, Santa Cruz do Sul, n. 39, p. 149-163, dez. 2013. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-65782013000200007&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 29 de set. 2016. DOYLE, B. B. Understanding and Treating Adults with Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Washington: American Psychiatric Publishing. 2006. DUPAUL, G.J; STONER, G. TDAH nas escolas. São Paulo: M. Books do Brasil, 2007.
66
FERREIRA, M. Z. J. Essências florais: medida da sua influência na vitalidade em seres vivos. Dissertação (mestrado em saúde do adulto) - Escola de enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2007. FLOET, A. M.; SCHEINER, C.; GROSSMAN, L. Attention-Deficit/Hyperactivity disorder. Pediatrics in Review, 31, n. 2, p. 56-69, 2010. FREITAS, C. R. de. A Medicalização Escolar – Epidemia de Nosso Tempo: O Conceito de TDAH em Debate. In: 36ª REUNIÃO NACIONAL DA ANPED. 2013, Goiânia-GO. Disponível em:< http://36reuniao.anped.org.br/pdfs_trabalhos_aprovados/gt15_trabalhos_pdfs/gt15_3149_text o.pdf>. Acesso em 12 ago. 2016. FRICKE, U. Die Tops and Flops der Naturmedizin. Bild der Wissenschaft, v. 11, p. 52–57, 1999. HALBERSTEIN, R. A.; SIRKIN, A.; VAZ, M. M. O. When Less Is Better: A Comparison of Bach! Flower Remedies and Homeopathy. Annals of Epidemiology, v.20, n. 4, p. 298-307, 2010. HOWARD, J. Os remédios florais do Dr. Bach: Passo a Passo. 10ª ed. São Paulo: Pensamento, 2006. KNAPP, P. (Org). Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. LAVERY, S.; SULLIVAN K. Enciclopédia familiar da saúde: o guia completo das medicinas alternativas. São Paulo: Clube Internacional do Livro, 1997. LEGNANI, V. N.; ALMEIDA, S. F. C. de. A construção diagnóstica de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: uma discussão crítica. Arquivos Brasileiros de
Psicologia, Brasília, v. 60, n. 1, p. 02-13, 2008. LIMA, R. C. Somos todos desatentos? O TDA/H e a construção de bioidentidades. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 2005. LOUZÃ NETO, M. R. TDAH transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade ao longo da
vida. Porto Alegre: Artimed, 2010.
MANTLE, F. Bach flower remedies. Complementary Therapies in Nursing and
Midwifery, v. 3, n. 5, p. 142–144, 1997. MEHTA, S. K. Oral flower essences for ADHD. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, v.41, n.8, p.895-896, 2002.
67
MOSELEY, A. M.; HERBERT, R. D.; MAHER, C. G.; SHERRINGTON, C.; ELKINS, M. R. PEDro scale can only rate what papers report (letter). Australian Journal of
Physiotherapy, v. 54, n. 4, p. 288, 2008. MOHER, D.; SHAMSEER, L.; CLARKE, M.; GHERSI, D.; LIBERATI, A.; PETTICREW, M.; SHEKELLE, P.; STEWART, L.A. and PRISMA-P Group. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic Reviews, v. 4, n.1, p. 1-9, 2015. MONARI, C. Participando da Vida com os florais de Bach: Uma Visão Mitológica e Prática. 1. ed. São Paulo: Roca, 1997. ______. Participando da vida com os florais de Bach: Uma Visão Mitológica e Prática. 3. ed. São Paulo: Roca; 2002. NAIFF, N. Florais do mundo. Rio de Janeiro: Nova Era, 2006. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Internacional de Doenças e
problemas relacionados à saúde: décima revisão. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm> Acesso em: 10 nov. 2016. PEDro: physiotherapy evidence database. Disponível em: <http://www.pedro.org.au/portuguese/>. Acesso em: 18 ago. 2016. PELLOW, J.; SOLOMON E. M.; BARNARD, C. N. Complementary and Alternative Medical Therapies for Children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review, v. 16, n. 4, p. 323-337, 2011. PHELAN, T. W. TDA/TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. São Paulo: M. Books do Brasil, 2005. PINTOV, S.; HOCHMAN, M.; LIVNE, A.; HEYMAN, E.; LAHAT, E. Bach flower remedies used for attention deficit hyperactivity disorder in children - A prospective double blind controlled study. European Journal of Paediatric Neurology, v. 9, n. 6, p. 395-398, 2005. PRISMA: Transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses. Disponível em: <http://prisma-statement.org/Extensions/Protocols.aspx>. Acesso em 15 de jul. 2016. ROSTAIN, L. A.; RAMSAY, J. R. A Combined Treatment Approach for Adults With ADHD – Results of an Open Study of 43 Patients. Journal of Attention Disorders, v. 10, n. 2, p.150-159, 2006. ROHDE, L. A.; FILHO, E. C. M.; BENETTI, L.; GALLOIS, C.; KIELING, C. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na infância e na adolescência: considerações clínicas e terapêuticas. Revista de Psiquiatria Clinica, v. 31, n. 3, p. 124-131, 2004.
68
______; HALPERN, R. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: atualização. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 2 (supl), p. 61-70, 2004. ______; BENCZIK, E. B. P. Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: O que é? Como ajudar? Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. ______; BARBOSA, G.; TRAMONTINA, S.; POLANCZYK G. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: atualização diagnóstica e terapêutica. Revista Brasileira de
Psiquiatria, v. 2, n. 7, p. 11-14, 2000. RUEDA MACíAS, N. M.; PINEDA, J. A. P.; HERNÁNDEZ, L. R.; RUEDA, A. P. Terapia floral como modalidad terapéutica en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. MEDISAN, v. 16, n. 10, p. 1533-1539, 2012. SALLES, L. F.; SILVA, M. J. P. Efeito das essências florais em indivíduos ansiosos. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n.2, p. 238-42, 2012. SEGENREICH, D.; MATTOS, P. Eficácia da Bupropiona no tratamento do TDAH. Uma revisão sistemática e análise crítica de evidências. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 31, n. 3, p. 117-123, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832004000300001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 set. 2016. SCHEFFER, M. A Terapia original com as essências florais de Bach: um guia para médicos e terapeutas, dentro dos conceitos originais do Dr. Bach. São Paulo: Pensamento, 2001. ______. A Terapia floral original do Dr. Bach para autoajuda: o livro básico compacto. São Paulo: Pensamento, 2005. STERN, C. Tudo o que você precisa saber sobre os remédios florais de Bach: Tratado completo para seu uso e prescrição. São Paulo: Editora Pensamento, 1992. SHIWA, S. R.; COSTA, L. O. P. C.; MOSER, A. D. L,; AGUIAR, I. C.; OLIVEIRA, L. V. F. PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia. Fisioterapia em Movimento, v. 24, n. 3, p. 523-533, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502011000300017&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 18 out. 2016. SNGPC. Prescrição e Consumo de Metilfenidato no Brasil: Identificando Riscos para o Monitoramento e Controle Sanitário. Boletim de Farmacoepidemiologia, ano 2, n.2, jul./dez. 2012. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/sngpc/boletins/2012/boletim_sngpc_2_2012_corrigido_2.pdf> Acesso em: 15 set. 2016.
69
THALER, K.; KAMINSKI, A.; CHAPMAN, A.; LANGLEY, T.; GARTLEHNER, G. Bach Flower Remedies for psychological problems and pain: a systematic review. BMC
Complementary and Alternative Medicine, v. 9, n. 16, 2009. TSUCHIYA, K. K.; NASCIMENTO, M. J. P. Terapias complementares: uma proposta para atuação do enfermeiro. Revista de Enfermagem UNISA, v. 3, p. 37-42, 2002. VALVERDE, D. P. Manual de terapia floral. Lima: Organización Panamericana de la Salud, 2000. VENANCIO, S. I.; PAIVA, R. de; TOMA, T. S. Uso do metilfenidato no tratamento do
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças e
adolescentes: parecer técnico-científico. Instituto de Saúde, 2013. VERANES, E. D. D.; CUÑAT, V. A.; EDIRIO, R. P. Terapia floral y tratamientos psicopedagógicos en escolares con trastornos por déficit de atención com hiperactividad. MEDISAN, v. 14, n. 3, 2010. WALACH, H.; RILLING, C.; ENGELKE,U. Efficacy of Bach-flower remedies in test anxiety: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial with partial crossover. Journal of Anxiety Disorders, v. 15, n. 4, p. 359-366, 2001. Wechsler D.WISC-III / Manual. New York, NY: The Psychological Corporation; 1991.
70
ANEXO 1
ESCALA PEDro – PORTUGUÊS (BRASIL)
71
Fonte: PEDro: physiotherapy evidence database. Disponível em: <http://www.pedro.org.au/portuguese/>. Acesso em: 18 ago. 2016.
72
Fonte: PEDro: physiotherapy evidence database. Disponível em: <http://www.pedro.org.au/portuguese/>. Acesso em: 18 ago. 2016.
73
ANEXO 2
Check-list PRISMA 2015
74
Fonte: PRISMA: Transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses. Disponível em: <http://prisma-statement.org/Extensions/Protocols.aspx>. Acesso em 15 de jul. 2016.