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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E
INCLUSÃO SOCIAL ADIRLÉIA MACHADO ALVES
MANOBRAS DE EPLEY, SEMONT E SUAS MODIFICAÇÕES: REVISÃO SISTEMÁTICA
SÃO PAULO 2016
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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E
INCLUSÃO SOCIAL ADIRLÉIA MACHADO ALVES
MANOBRAS DE EPLEY, SEMONT E SUAS MODIFICAÇÕES: REVISÃO SISTEMÁTICA
SÃO PAULO 2016
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Coporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo (UNIAN), como requisito para obtenção do título de MESTRE. Orientadora: Profª.Drª. Cristiane Akemi Kasse Coorientadora: Profª.Drª. Flávia Doná Colaborador: Prof. Dr. Ricardo S. Dorigueto
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Alves, Adirléia Machado Manobras de Epley, Semont e suas modificações: revisão sistemática. / Adirléia Machado Alves. – São Paulo: [s.n.], 2016. 118 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Anhanguera de São Paulo, Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientadora: Dra. Cristiane Akemi Kasse Coorientadora: Dra. Flávia Doná 1. Vertigem Posicional Paroxística Benigna 2. Manobra. 3. Tratamento.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos modelos em que procuro me espelhar, meus pais Sirley e
Anésio, que muitas vezes renunciaram aos seus sonhos para que eu pudesse
realizar os meus.
A razão da minha vida, minha filha Alice. Este sonho, que agora se realiza, saiba
que é por você!
Ao meu marido Evandro. Essa jornada não foi fácil, e teria sido mais difícil se não
fosse por você ao meu lado.
E ao meu irmão Adirley, minha cunhada Laura e meus sobrinhos, Cairo e Catarina,
Amo todos vocês incondicionalmente!
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AGRADECIMENTOS
À Deus, por me dar forças para superar todas as dificuldades, iluminando meu
caminho, impedindo a minha desistência e garantindo o discernimento necessário às
minhas escolhas para a realização dos meus sonhos.
A minha orientadora Cristiane Akemi Kasse, por acreditar em mim, me mostrando o
caminho da ciência, por ser exemplo de profissional, por acreditar no futuro deste
projeto e contribuir para o meu crescimento profissional.
À coorientadora Flávia Doná e professor Ricardo Dorigueto, por me ajudar e por me
auxiliar em vários momentos no mestrado. A participação de vocês foi fundamental
para a realização deste trabalho.
Agradeço a todos os meus amigos, em especial à minha amiga Pâmela Camila, que
esteve ao meu lado neste momente importante, me apoiando e auxiliando sempre
que precisei.
A todos deixo de todo coração, meu muito obrigado!
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RESUMO
ALVES, M.A. Manobras de Epley, Semont e suas variações: revisão sistemática. 2016. 117f. Dissertação (Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) – Universidade Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2016. A vertigem posicional paroxística benigna é a principal causa de tontura em indivíduos acima de 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. As manobras terapêuticas são os métodos mais utilizados para seu tratamento. O objetivo do presente estudo foi de realizar uma revisão sistemática sobre a efetividade do tratamento da VPPB idiopática com as manobras de Epley, manobra de Semont e suas variantes em adultos e idosos. A presente revisão seguiu os princípios dos principais itens para relatar revisões e metanálise, por meio de palavras chave específicas nas bases de dados eletrônicas: Medline, Lilacs, National Library Medicine (PubMed), ScienceDirect (Elseiver), PEDro e Scielo. Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos controlados e randomizados publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, português ou espanhol, com amostra composta de indivíduos com idade superior a 18 anos e com diagnóstico clínico de vertigem posicional paroxística benigna de canal semicircular posterior, diagnosticado pela presença de nistagmo típico no exame clínico, cuja intervenção fosse a manobra de Epley ou manobra de Semont e suas variantes comparadas entre si ou com a manobra placebo (Sham), ou a manobra híbrida (Gans), ou a protocolos de reabilitação vestibular, ou a farmacoterapia. Os desfechos avaliados foram recorrência ou resolução do nistagmo e vertigem posicional, avaliação subjetiva da intensidade ou frequência da vertigem e tontura, avaliação funcional do equilíbrio postural e, avaliação do impacto da tontura nas atividades de vida diária e na qualidade de vida. Dezesseis estudos foram elegíveis, sendo a variação da manobra de Epley o método de intervenção mais utilizado em 14 estudos. Somente um estudo avaliou cupulolitíase de canal posterior, com maior recorrencia em comparação com a ductolitíase, independente do tipo de manobra realizada. O tempo de avaliação da terapia variou de imediato à manobra até quatro anos, sendo que a avaliação a curto prazo (até uma semana) evidenciou alta efetividade das variações das manobra de Epley e de Semont em relação à manobra placebo. Ao comparar as manobras e outros métodos de tratamento (manobra híbrida, farmacoterapia e exercícios de habituação ou de reabilitação do equilíbrio corporal), não há unanimidade nos desfechos avaliados. Somente dois estudos avaliaram o efeito da manobra de Epley no equilíbrio postural, porém com divergência nos resultados apresentados. Uma verificação minuciosa dos artigos revelou viéses de diagnóstico e de seleção. A escala da Physiotherapy Evidence Database revelou que apenas dois estudos apresentaram delineamento de boa qualidade (8 pontos). Os artigos selecionados demonstraram resultados insuficientes para concluir se as manobras de Epley e Semont apresentam efetividade superior aos outros métodos de tratamento, no entanto ambas apresentam efeitos superiores à manobra placebo a curto prazo. A médio e longo prazo, as manobras terapêuticas não apresentaram melhores resultados em relação aos outros métodos e nem ao placebo. Este fato sugere que as manobras são eficientes para a eliminação dos otólitos dos canais,
6
mas não para o tratamento da sua etiologia. As evidências sobre o efeito das manobras terapêuticas no controle postural ainda não são satisfatórias. Palavras – Chave: Vertigem Posicional Paroxística Benigna. Manobra. Tratamento.
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ABSTRACT
ALVES, M.A. Epley and Semont maneuver and their modifications: systematic review. 2016 117f. Dissertation (Master of the Body Balance Rehabilitation and Social Inclusion) - Anhanguera University of São Paulo, São Paulo, 2016.
Benign paroxysmal positional vertigo is the main cause of dizziness in people over 60, but can occur at any age. The therapy maneuvers are the most widely used methods for their treatment. The aim of this study was to perform a systematic review on the effectiveness of treatment of idiopathic BPPV with therapeutic maneuvers compared to habituation exercises, pharmacotherapy and rehabilitation of body balance in adults and the elderly. This review followed the principles of the main items to report review and meta-analysis, using specific keywords in electronic databases: Medline, Lilacs, National Library Medicine (PubMed), ScienceDirect (Elseiver), PEDro and Scielo. Inclusion criteria were randomized controlled clinical trials published in the last 10 years in English, Portuguese or Spanish, with a sample of individuals aged over 18 years and with clinical diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal, diagnosed by the presence of typical nystagmus in clinical examination, whose intervention was the Epley maneuver or Semont maneuver and its modifications compared with each other or with placebo maneuver (sham), or hybrid maneuver, or vestibular rehabilitation protocols, or pharmacotherapy. The outcome measures were recurrence or resolution of nystagmus and positional vertigo, subjective assessment of the intensity or frequency of vertigo and dizziness, functional evaluation of postural balance and assessing the impact of dizziness in activities of daily living and quality of life. Sixteen studies were eligible, and Epley maneuver the intervention method most used in 14 studies. Only one study looked back channel cupulolithiasis with higher recurrence compared to ductolithiasis, regardless of the type of maneuver carried out. The therapy evaluation ranged from the immediate maneuver up to four years, and assessing the short-term (up to one week) showed high effectiveness of the Epley maneuver and Semont maneuver relative to placebo maneuver. When comparing the maneuvers and other treatment methods (hybrid maneuver, pharmacotherapy and habituation exercises or rehabilitation of body balance), there is no unanimity in the outcomes assessed. Only two studies evaluated the effect of Epley maneuver on postural balance, but with a difference in our results. A thorough scan of the articles revealed some biases diagnosis and selection. The scale of the Physiotherapy Evidence Database revealed that only two studies showed good quality design (8 points). The selected articles showed insufficient results to conclude whether treatment maneuvers have higher effectiveness to other methods of treatment, however they both have effects superior to placebo maneuver the short term. The medium and long term, Modified Epley and Semont maneuvers showed no better results than other methods and not the placebo. This suggests that these maneuvers are efficient for eliminating the otolith channels, but not for the treatment of etiology. The evidence on the effect of therapeutic maneuvers in postural control are not yet satisfactory.
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Key - words: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Maneuver. Treatment.
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LISTA DE ABREVIATURAS
B – D Brandt Daroff
BRU® Balance Rehabilitation Unit®
CSC Canal Semicircular
CoP Centro de Pressão
DD Decúbito Dorsal
DL Decúbito Lateral
DLD Decúbito Lateral Direito
DLE Decúbito Lateral Esquerdo
D-H Dix-Hallpike
DGI Dynamic Gait Index
DHI Dizziness Handicap Inventory
DP Desvio Padrão
EVA Escala Visual Analógica
LOS Área de Limite de Estabilidade
MCT Motor Control Test
AO Olhos Abertos
OF Olhos Fechados
PEDro Physiotherapy Evidence Database
PDC Posturografia Dinâmica Computadoriada
PRISMA Principais Itens para Relatar Revisões e Meta-análises
RF Reserva Funcional
RVE Reflexo Vestíbulo Espinhal
RVO Reflexo Vestíbulo Ocular
SI Superfície Instável
SNC Sistema Nervoso Central
SOT Sensory Organization Test
VOS Velocidade de Oscilação
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Resultados dos dados extraídos em 16 estudos randomizados em
indivíduos com VPPB...........................................................................
57
Tabela 2 Método de intervenção em cada estudo.............................................. 69
Tabela 3 Resultados do tratamento em 16 estudos randomizados em
indivíduos com VPPB, segundo o tempo de avaliação após
intervenção.........................................................................................
73
Tabela 4 Análise metodológica dos estudos por meio da Escala
PEDro...................................................................................................
79
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Labirinto esquerdo: Presença de cristais livres no canal semicircular
posterior caracterizando uma canalitíase do canal posterior. E
cristais aderidos à cúpula do canal semicircular lateral
caracterizando uma cupulolitíase do canal
lateral.................................................................................................
20
Figura 2 Demonstração da sequência da manobra de Dix- Hallpike realizada
em paciente com ductolitíase de canal semicircular posterior.
Paciente sentado com examinador rodando a cabeça à 45º para o
lado a se testar (A); Paciente é deitado com a cabeça rodada e
pendendo para fora da maca (B). O nistagmo de posição pode ser
provocado pela manobra..................................................................
22
Figura 3 Demonstração do Side Lying test para diagnóstico de VPPB de
canal posterior direito. Paciente será levado ao decúbito lateral
direito com a cabeça já rodada à 45º para
esquerda..............................................................................................
23
Figura 4 Demonstração do Roll test de VPPB de canal semicircular horizontal
à esquerda na cupulolitíase...........................................................
23
Figura 5 A ilustração demonstra passo a passo da execução da manobra de
Epley e representa VPPB de canal semicircular posterior à
esquerda: Paciente sentado na maca com a cabeça rodada à 45º
para o lado comprometido (A); deitado na maca com a cabeça
rodada à 45º e hiperextendida (B); rotação de 90º da cabeça para o
lado oposto (C); deitado em decúbito lateral com olhar voltado para
o chão (D) e novamente sentado com a cabeça alinhada (E).........
27
Figura 6 A ilustração demonstra passo a passo da execução da manobra de
Semont e representa VPPB de canal semicircular posterior à
esquerda: Paciente sentado na maca (A); deitado rapidamente na
12
maca para o lado comprometido (B); deita rapidamente para o lado
oposto (C); retorna a posição inicial (D)........................................
30
Figura 7 Ilustração da mnobra de Brandt – Daroff. Paciente sentado se move
rapidamente para o decúbito lateral causador dos sintomas, em
seguida retorna para a posição sentada e se move rapidamente
para o decúbito lateral oposto..............................................................
31
Figura 8 Representação anatômica dos músculos oculares em vista lateral.... 36
Figura 9 Conexões neurais excitatórias (a) Projeções excitatórias de canal
anterior. (b) Projeção excitatória de canal posterior. (c) Projeção
excitatória de canal horizontal.............................................................
36
Figura 10 Valores descritivos e análise comparativa da área do CoP nas 10
condições da BRU® , pré e pós manobra de Epley em idosos com
VPPB....................................................................................................
41
Figura 11 Ilustração de paciente realizando o exame de Posturografia
Dinâmica Computadorizada.................................................................
42
Figura 12 Diversas condições de estimulação sensorial possíveis na
Posturografia Dinâmica Computadorizada..........................................
44
Figura 13 Fluxograma da seleção dos artigos da revisão sistemática................ 54
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 18
2.1 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA............................. 18
2.1.1 Fisiopatologia da VPPB............................................................................ 19
2.1.2 Quadro Clínico.......................................................................................... 20
2.1.3 Teste Diagnóstico Clínico......................................................................... 21
2.1.4 Tratamento da VPPB................................................................................ 25
2.1.4.1 Manobra de Reposicionamento Canalicular Modificada de Epley........... 26
2.1.4.2 Manobra Liberatória de Semont............................................................... 29
2.1.4.3 Manobra de Reposicionamento de Gans - abordagem híbrida................ 30
2.1.4.4 Exercícios de Habituação de Brandt – Daroff........................................... 31
2.1.4.5 Manobra Placebo de Sham...................................................................... 32
2.1.4.6 Tratamento Medicamentoso..................................................................... 32
2.2 EQUILÍBRIO POSTURAL......................................................................... 33
2.3 TESTE DIAGNÓSTICO FÍSICO E FUNCIONAL DO EQUILÍBRIO
POSTURAL NA VPPB..............................................................................
38
2.3.1 Dynamic Gait Index.................................................................................. 38
2.3.2 Posturografia Estática Computadorizada................................................. 39
2.3.3 Posturografia Dinâmica Computadorizada............................................... 42
2.4 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E VPPB.................................... 45
2.5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS SINTOMAS DA VPPB............................ 47
3 OBJETIVOS............................................................................................. 48
3.1 OBJETIVO GERAL................................................................................... 48
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................... 48
4 MÉTODO.................................................................................................. 49
4.1 TIPO DE ESTUDO.................................................................................... 49
4.2 AMOSTRA................................................................................................ 49
4.2.1 Critérios de Inclusão................................................................................. 49
4.2.2 Critérios de exclusão................................................................................ 50
4.3 COLETA DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA................................ 50
14
4.4 SELEÇÃO E EXTRAÇÃO DE DADOS.................................................... 52
4.5 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS...................................... 53
5 RESULTADOS......................................................................................... 54
5.1 CARACTERÍSTICAS DAS AMOSTRAS................................................... 55
5.2 DESFECHOS AVALIADOS...................................................................... 55
5.3 DESENHO METODOLÓGICO................................................................. 56
5.4 INTERVENÇÃO........................................................................................ 69
5.5 EFEITOS DA INTERVENÇÃO.................................................................. 70
5.5.1 Em relação ao tipo de tratamento............................................................. 70
5.5.2 Em relação ao substrato fisiopatológico................................................... 71
5.5.3 Em relação ao tempo de evolução do tratamento.................................... 71
5.5.4 Em relação ao equilíbrio corporal............................................................. 76
5.5.5 Em relação ao Dizziness Handcap Inventory........................................... 76
5.5.6 Em relação à avaliação subjetiva dos sintomas....................................... 76
5.6 VIÉSES..................................................................................................... 77
5.7 RESULTADO DA TABELA PEDro........................................................... 78
6 DISCUSSÃO............................................................................................. 80
7 CONCLUSÃO........................................................................................... 92
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 93
ANEXOS .................................................................................................................110
PRODUÇÃO CIENTÍFICA...................................................................................... 114
15
1. INTRODUÇÃO
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) foi inicialmente descrita
por Bárány em 1921 e, em 1952, Dix e Hallpike cunharam o termo. É uma disfunção
do sistema vestibular marcada por vertigem relacionada aos movimentos cefálicos
ou a posições específicas da cabeça.
A palavra paroxística emerge do início súbíto e inesperado dos episódios
vertiginosos e a palavra benigna pelo fato de não estar relacionada às alterações
neurológicas centrais.
A prevalência e a incidência de VPPB variam de acordo com a população
estudada, considerada a causa mais comum de vertigem em adultos, com
prevalência de 20 a 30%.
Esta prevalência aumenta sete vezes na população acima dos 60 anos de
idade, com pico entre 70 e 78 anos, razão pela qual é a principal causa de vertigem
no idoso. Cerca de 30% das pessoas apresentaram essa disfunção pelo menos uma
vez na vida.
A sua etiologia é idiopática (origem primária), em 48,4% dos casos, mas pode
ser secundária a traumatismo craniano, doença de Ménière, enxaqueca vestibular,
neurite vestibular entre outras. As hipóteses mais aceitas sobre a fisiopatologia da
VPPB são deslocamentos de debris de estatocônios do utrículo que se aderem à
cúpula (cupulolitíase) ou ficam flutuando na endolinfa do canal semicircular (CSC)
(canalolítiase), tornando-o suscetível à ação da gravidade.
O principal sintoma é a sensação de tontura rotatória, imprevisível e súbita,
não progressiva, com duração de segundos e episódios esporádicos desenca-
deados por movimentos da cabeça, alterações do equilíbrio postural que aumenta o
risco de acidentes por queda.
O diagnóstico é clinico por meio de testes posicionais para a avaliação das
características do nistagmo, como o teste de Dix-Hallpike, que avalia canais verticais
(anterior e posterior) e o teste de Lempert que avalia canais horizontais ou laterais e
possibilita a detecção do canal acometido, o lado e o substrato fisiopatológico
(cupulolitíase ou canalolitíase).
16
Os tratamentos recomendados são as manobras de reposição otolítica, como
por exemplo, a manobra de reposicionamento canalicular de Epley e a manobra
liberatória de Semont, ambas com alta efetividade, segundo a Academia Americana
de Otorrinolaringologia e de Neurologia. Exercícios de habituação e tratamento
farmacológico também são descritos.
A manobra de reposicionamento canalicular de Epley e a manobra liberatória
de Semont, descritas respectivamente em 1992 e 1988, sofreram algumas
modificações e adaptações, como a não necessidade de restrições posturais,
sedação ou uso de vibradores ósseos, sendo denominadas de manobras de Epley e
Semont modificadas. O objetivo destas manobras é a remoção dos debris de
estatocônios dos canais semicirculares em direção ao utrículo, em um movimento
ampulífugo. Como os debris de estatocônios possuem densidade maior que a
endolinfa, eles podem ser movidos de modo não invasivo por meio de uma
sequência de orientações da cabeça em relação à gravidade.
Uma revisão recente realizada pela Cochrane evidence, publicada em
dezembro de 2014, observou poucos estudos (n=11) com qualidade de evidência,
cujos resultados basearam-se exclusivamente nos sintomas ou na ausência de
nistagmo no teste diagnóstico. Apesar disso, relatam que a manobra de Epley é
segura, eficaz para os canais posteriores, mas com resultados comparáveis à
manobra de Semont e manobra de Gans, sem muitos efeitos colaterais. Comentam
ainda a alta recorrência da doença durante o tratamento (36%).
Apesar da VPPB ser o diagnóstico de disfunção vestibular mais comum em
adultos e idosos, sabe-se que existem outras comorbidades de origem vestibular
que podem desencadear a doença, como o processo de envelhecimento, que
prolonga e cronifica os seus sintomas, atuando negativamente no equilíbrio corporal
destes indivíduos.
Os grandes desafios no tratamento da VPPB são a evolução a longo prazo e
a recorrência, além da carência de estudos comprovando a sua eficácia na
manutenção do equilíbrio corporal, visto que a vertigem, provocada por uma
mudança abrupta da posição da cabeça, gera desequilíbrio corporal e aumento da
oscilação postural.
Há também a necessidade de controle e análise dos viéses que podem
interferir nos efeitos da intervenção e diminuir a evidência apresentada nos estudos,
17
já que os profissionais que estão na clínica necessitam dessa informação para
mudar a sua prática, permitindo aumentar o conhecimento a respeito da eficácia e
da limitação da intervenção.
Comumente, as revisões sistemáticas e metanálise analisam somente a
eficácia das manobras de tratamento no que diz respeito aos aspectos clínicos da
VPPB. Os efeitos das manobras em relação ao equilíbrio postural e ao substrato
fisiopatológico da VPPB não são explorados. A análise detalhadas e minuciosa dos
vieses dos estudos clínicos controlados e randomizados em tais revisões também
não são discutidos.
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
A VPPB é considerada uma das disfunções do sistema vestibular mais
frequente e se caracteriza pela presença de episódios recorrentes de vertigens,
desencadeados por determinados movimentos da cabeça ou mudanças de postura
(FURMAN; CASS, 1999; MAIA; DINIZ; CARLESSE, 2001; HERDMAN; TUSA, 2002).
Os indivíduos geralmente conseguem identificar a posição que desencadeia a
crise, passando a evitá-la constantemente, o que gera alterações posturais que
pioram o quadro e aumentam a incapacidade funcional. A tontura na maioria das
vezes é rotatória, e pode ser acompanhada por sintomas neurovegetativos como
enjôos e vômitos (HOLSTEIN; DUE; HOLST, 1990; GANANÇA; CAOVILLA;
MUNHOZ, 1999). A vertigem dura entre 30 segundos e 2 minutos e desaparece
quando a posição que a causou é mantida. Vários pacientes se queixam também de
uma instabilidade postural suave entre os episódios (FETTER, 2002).
Frequentemente, compromete adultos e idosos e, raramente crianças e
adolescentes (GANANÇA et al., 2005). Em uma pesquisa realizada por Oghalai et
al. (2000) para determinar a prevalência de VPPB em uma população de idosos
(N=100), 9% apresentaram VPPB, sendo 61% com queixa de tontura e 77% de
desequilíbrio corporal. Kerrigan et al. (2013) observaram a prevalência de 9% de
VPPB em 198 adultos jovens, com idades entre 18- 34 anos.
Pode ser considerada como diagnóstico com a maior predominância (23,9%)
em comparação com as outras etiologias de vertigem (52%), observada em um
estudo com 494 indivíduos de média de faixa etária idosa (MOREIRA et al., 2014).
De acordo com Munaro e Silveira (2009), a VPPB é idiopática (primária) em
mais da metade dos casos. Entre as causas secundárias pode-se citar o trauma
craniano, disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, insuficiência
vertebrobasilar, pós-cirurgia geral ou otológica, substâncias ototóxicas, otite média
crônica, distúrbios psíquicos e inatividade prolongada e, também por outras
19
afecções otoneurológicas, como a Doença de Ménière, neurite vestibular,
enxaqueca vestibular, otospongiose e a Síndrome X.
2.1.1. Fisiopatologia da VPPB
Duas teorias explicam a fisiopatologia e as características clínicas da VPPB,
a canalolitíase e a cupulolitíase, fundamentais para determinar a escolha terapêutica
mais adequada.
Em 1969, Schuknecht propôs a teoria da cupulolitíase (Figura 1) ao constatar
debris de estatocônios na cúpula do CSC de indivíduos que apresentavam sintomas
de VPPB antes do óbito. De acordo com autor, os debris de estatocônios se
desprenderiam da mácula do utrículo para o CSC posterior, devido à ação da
gravidade, aderindo à cúpula. Esta tem a mesma densidade que a endolinfa, sendo
defletida somente durante os movimentos de rotação. A presença dos debris de
estatocônios aderidos à sua superfície aumenta a sua densidade e faz com que a
mesma seja defletida também pela gravidade nas situações estáticas.
A deposição e ligação dos debris de estatocônios às cúpulas excitam
constantemente os seus terminais nervosos e transmitem uma falsa sensação de
movimento cefálico ao cérebro (BURLAMAQUI; CAMPOS; NETO, 2006;
BHATTACHARYYA, 2008; BHATTARAI, 2010).
Na teoria da canalolitíase (figura 1) propõe-se que os debris de estatocônios
do utrículo entram na luz do CSC e flutuam livres na endolinfa, ficando aí retidas.
Como a densidade dos debris de estatocônios é maior que a endolinfa, estes geram
alterações de inércia da cúpula durante os movimentos cefálicos e, como
consequência, o paciente sente vertigem e apresenta nistagmo quando a cabeça se
move no plano do canal (BURLAMAQUI; CAMPOS; NETO, 2006;
BHATTACHARYYA, 2008; BHATTARAI, 2010).
20
Figura 1 - Labirinto esquerdo: Presença de cristais livres no canal semicircular posterior caracterizando uma canalolitíase do canal posterior. E cristais aderidos à cúpula do canal semicircular lateral caracterizando uma cupulolitíase do canal lateral. Fonte: PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003.
As possíveis causas da VPPB são inúmeras, as quais se destacam o
sedentarismo, os erros alimentares, o distúrbio hormonal ovariano, a hiperlipidemia,
a hipoglicemia ou hiperglicemia, o hiperinsulinismo, os distúrbios vasculares, os
traumatismos cranianos e a iatrogenia (cirurgias otológicas).
2.1.2. Quadro Clínico
Geralmente, o paciente com VPPB relata a presença de vertigem, de curta
duração e forte intensidade desencadeadas por movimentos rápidos da cabeça,
sendo mais frequentes quando vai se levantar pela manhã, deitar e virar na cama,
estender o pescoço para olhar para o alto e fletir o pescoço para olhar para baixo.
Na posição ortostática, ataques desencadeados por movimentos bruscos, podem
levar a quedas. Outras queixas associadas são alterações de equilíbrio postural,
náusea e sensação de flutuação (NORRÉ, 1995; LOURENÇO et al., 2005). As
queixas auditivas de zumbido, plenitude auricular ou hipoacusia estão ausentes
(HERDMAN; TUSA, 2002).
21
2.1.3. Teste Diagnóstico Clínico
O diagnóstico resulta da conjugação de uma história sugestiva e pelos testes
diagnósticos: teste ou manobra de Dix-Hallpike, Roll test e Side Lying. Dentre elas, a
mais utilizada é o teste de Dix-Hallpike que avalia os canais verticais (DIX;
HALLPIKE, 1952; BHATTACHARYYA et al., 2008; HALKER, 2008).
O princípio destes testes é deslocar os debris de estatocônios na luz do canal
ou aderidos na cúpula, por meio da gravidade, levando a deflexão da cúpula, que
desencadeia nistagmo e a vertigem em determinadas posições (nistagmo posicional)
(HERDMAN; TUSA, 2002).
Os testes diagnósticos localizam o canal acometido, o lado e o substrato
fisiopatológico. Observam-se as características do nistagmo e os sintomas
acompanhantes como náusea, sudorese, mal estar e até vômitos (HERDMAN;
TUSA, 2002).
Na canalolitíase ducto, o nistagmo apresenta latência correspondente ao
tempo necessário para os debris de estatocônios iniciarem o movimento
desencadeado pela força da gravidade (esta é a razão da ineficiência das manobras
lentas em que os debris de estatocônios se movimentem lentamente, sem
desencadear qualquer deflecção da cúpula); curta duração (menos de 60 segundos),
cessa o estímulo quando atinge o ponto mais inferior do CSC; fatigabilidade pela
fragmentação dos debris de estatocônios, com menor efeito no movimento anormal
da endolinfa; reativação da vertigem após períodos de repouso devido à formação
de novos debris de estatocônios ou reagregação dos fragmentados; e a inversão do
nistagmo ao colocar o paciente sentado (BRANDT; STEDDIN, 1993).
Na cupulolitíase, o nistagmo é de latência curta, com duração maior de 60
segundos e fatigável (HERDMAN; TUSA, 2002).
No teste de Dix-Hallpike, o intuito é avaliar os canais verticais (posterior e
anterior). O objetivo deste teste é deslocar os debris de estatocônios de acordo com
a corrente ampulífuga, que deflete a cúpula e desencadea o nistagmo. O teste inicia-
se com o paciente sentado ao longo de uma maca e o examinador ao seu lado. Este
roda a cabeça do paciente a 45º para o lado que se quer testar e em seguida o
paciente é deitado rapidamente, mantém a cabeça 30 graus abaixo do nível da
22
maca (Figura 2). Neste momento, observa-se o nistagmo e os sintomas do paciente.
Se houver a repetição da manobra em uma mesma sessão, pode ocorrer fadiga do
nistagmo, com diminuição da sua intensidade e até a sua ausência em torno da
terceira ou quarta repetição (DIX; HALLPIKE, 1952).
Figura 2 – Demonstração da sequência do teste de Dix-Hallpike realizada em paciente com
canalolitíase de canal semicircular posterior. Paciente sentado com examinador rodando a cabeça à 45º para o lado a se testar (A); Paciente é deitado com a cabeça rodada e pendendo para fora da maca (B). Fonte: FURMAN; CASS, 1999 apud BURMEISTER; SACCO; RUPP, 2010.
No Side Lying test, avalia-se também o comprometimento de canais verticais,
diferencia do teste anterior pela posição de início, em que o paciente se senta na
maca de frente ao examinador. Este vira sua cabeça em 45º para um dos lados
(contralateral ao labirinto comprometido) e rapidamente deita o paciente para o lado
oposto, conforme figura 3 (HALKER, 2008).
23
Figura 3 – Demonstração do Side Lying test para diagnóstico de VPPB de canal posterior direito. Paciente será levado ao decúbito lateral direito com a cabeça já rodada à 45º para esquerda. Fonte: MANSOUR, 2013.
No Roll test, para avaliar os canais horizontais, o paciente fica em decúbito
dorsal na maca e o examinador roda sua cabeça a 90º para um dos lados e mantém
por até um minuto; em seguida o examinador a roda de volta à posição central e na
sequência para o outro lado, conforme demonstrado na figura 4 (DIX; HALLPIKE,
1952; BHATTACHARYYA et al., 2008).
Figura 4 – Demonstração do Roll test de VPPB de canal horizontal à esquerda na cupulolitíase. Fonte: HORNIBROOK, 2011.
Nos testes diagnósticos de nistagmo posicional, o comprometimento do canal
posterior se apresenta com um nistagmo torcional à esquerda e do canal anterior é
torcional à direita (GANANÇA et al., 2000; HERDMAN; TUSA, 2002).
O nistagmo posicional horizontal é característico de comprometimento do
canal lateral, sendo geotrópico, quando ocorre nistagmo horizontal para a direita à
rotação cefálica para a direita e nistagmo horizontal para a esquerda à rotação
cefálica para a esquerda, e ageotrópico, quando a rotação cefálica para a direita
24
produz nistagmo horizontal para a esquerda e a rotação cefálica para a esquerda
produz nistagmo horizontal para a direita (GANANÇA et al., 2000; HERDMAN;
TUSA, 2002).
O nistagmo geotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo indica
canalolitíase do canal lateral direito; o nistagmo geotrópico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo indica canalolitíase do canal lateral esquerdo; o
nistagmo ageotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo indica
cupulolitíase do canal lateral esquerdo; o nistagmo ageotrópico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo indica cupulolítiase do canal lateral direito (GANANÇA et
al., 2000; HERDMAN; TUSA, 2002).
As características do nistagmo de posicionamento nos testes diagnósticos,
permite os diagnósticos citados no quadro 1, direcionado a seleção da intervenção
adequada em cada caso.
Quadro 1 - Características do nistagmo de posicionamento e substrato
fisiopatológico na VPPB.
Nistagmo de posicionamento Substrato Fisiopatológico
Vertical para cima e torcional para
esquerda (menos de 1 minuto) no DLD
Canalolitíase de CSC posterior
direito
Vertical para cima e torcional para
direita (menos de 1 minuto) no DLE
Canalolitíase de CSC posterior
esquerdo
Vertical para baixo e torcional para
esquerda (menos de 1 minuto) no DLE Canalolitíase de CSC anterior direito
Vertical para baixo e torcional para
direita (menos de 1 minuto) no DLD
Canalolitíase de CSC anterior
esquerdo
Horizontal geotrópico mais forte com
orelha direita para baixo Canalolitíase de CSC lateral direito
Horizontal geotrópico mais forte com
orelha esquerda para baixo
Canalolitíase de CSC lateral
esquerdo
Vertical para cima e torcional para
esquerda (mais de 1 minuto) no DLD
Cupulolitíase de CSC posterior
direito
25
Vertical para cima e torcional para
esquerda (mais de 1 minuto) no DLE
Cupulolitíase de CSC posterior
esquerdo
Vertical para baixo e torcional para
direita (mais de 1 minuto) no DLE Cupulolitíase de CSC anterior direito
Vertical para baixo e torcional para
direita (mais de 1 minuto) no DLD
Cupulolitíase de CSC anterior
esquerdo
Horizontal ageotrópico mais forte com
orelha direita para baixo Cupulolitíase de CSC lateral direito
Horizontal ageotrópico mais forte com
orelha esquerda para baixo
Cupulolitíase de CSC lateral
esquerdo
Legenda: DLD – Decúbito Lateral Direito; DLE – Decúbito Lateral Esquerdo.
O comprometimento do CSC posterior é o mais frequente em comparação ao
de canal anterior e de canal lateral. A lesão pode ser bilateral ou unilateral
(PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; KORRES; BALATSOURA, 2004; LOPEZ-
ESCAMEZ, 2005).
2.1.4. Tratamento da VPPB
Fundamentado na fisiopatologia, o tratamento mais consagrado é a manobra
terapêutica, cujo objetivo é a eliminação dos debris de estatocônias da luz dos
canais ou aderidos na cúpula, por meio do princípio da gravidade, para a porção não
ampolar do canal, em direção ao vestíbulo aonde será absorvido. Este tipo de
procedimento se mostrou superior aos tratamentos medicamentosos e à reabilitação
vestibular (HERDMAN; TUSA, 2002).
As manobras mais utilizadas são a manobra de Epley, manobra de Semont e,
suas variações para os canais verticais e a manobra de Lempert para os canais
laterais (SEMONT, 1988; EPLEY et al., 1992; LEMPERT; TIEL-WILCK, 1996).
26
A escolha do melhor método terapêutico dependerá do canal afetado e do tipo
de VPPB de acordo com substrato fisiopatológico. Tipicamente usa-se o tratamento
de reposição canalítica para canalolitíase ou manobra liberatória para cupulolitíase
(HERDMAN; TUSA, 2002).
2.1.4.1. Manobra de Epley (original e modificada)
Em 1992, Epley descreveu sobre uma manobra de reposicionamento de
debris de estatocônios denominada Canalith Repositioning Procedure para o
tratamento da VPPB do CSC posterior. Inicialmente Epley realizava a manobra com
paciente sedado e um vibrador de mastóide sobre a orelha afetada (EPLEY, 1992).
Modificada por Herdman et al. (1993), sem a necessidade do uso do vibrador
de mastóideo e de sedação, foi denominada de manobra de reposicionamento
canalicular modificada de Epley ou Manobra de Epley modificada, possui grande
eficácia com efetividade em torno de 70 a 100% dos casos (HERDMAN et al., 1993;
HERDMAN; TUSA, 2002, KORRES; BALATSOURAS, 2004).
Para a sua realização, o paciente senta-se em uma maca de maneira que,
ao se deitar, sua cabeça fique suspensa fora da maca. Em seguida, o examinador
deita-o rapidamente, com a cabeça rodada lateralmente a 45º, e permanece em
hiperextensão (30 graus abaixo da maca) para o lado do labirinto testado (posição
1). Em seguida, o examinador gira a cabeça do paciente 90º para o lado oposto
(posição 2), e depois o paciente assume rapidamente a posição de decúbito lateral,
de forma que o paciente fique com o olhar voltado para o chão (posição 3). Por fim,
a cabeça do paciente é mantida girada, o examinador traz o paciente de volta à
posição sentada (posição 4) e então volta a cabeça para a posição inicial (posição
5), conforme figura 5 (EPLEY, 1992).
27
Figura 5 – A ilustração demonstra passo a passo da execução da Manobra de Epley e representa VPPB de canal semicircular posterior à esquerda: Paciente sentado na maca com a cabeça rodada à 45º para o lado comprometido (A); deitado na maca com a cabeça rodada à 45º e hiperextendida (B); rotação de 90º da cabeça para o lado oposto (C); deitado em decúbito lateral com olhar voltado para o chão (D) e novamente sentado com a cabeça alinhada (E). Fonte: PEREIRA; SCAFF, 2001.
Cada posição é mantida durante o mínimo de 45 segundos ou o tempo que
dura o nistagmo, acrescido de um 20 segundos adicionais (HELMINSKI, 2014).
Como os debris de estatocônios se movem sempre na direcão ampulífuga
em cada posição da manobra, o nistagmo sempre se mantém na mesma direção
(PEREIRA; SCAFF, 2001).
Pacientes tratados com a manobra de Epley apresentaram cerca de cinco
vezes mais chance de resolução dos sintomas do que os não tratados. Apesar
disso, pacientes não tratados podem apresentar resolução espontânea da VPPB. O
que pode explicar esta resolução é o fato da baixa concentração de cálcio na
endolinfa, que dissolveria os debris de estatocônios ou o fato de evitar as posições
provocadoras (ZUCCA et al., 1998; GANANÇA et al., 2000; WOODWORTH;
GILLESPIE; LAMBERT, 2004; IMAI et al., 2005).
28
A média do número de manobras para a resolução dos sintomas é de 1,19
para ductolitíase e de 3,08 para cupulolitíase de canal posterior e de 1,7 para
ductolitiase e de 3,25 para cupulolitíase de canal anterior (DORIGUETO et al.,
2005).
No que diz respeito ao número de manobras realizadas em uma mesma
sessão, Korn et al. (2007) realizaram uma pesquisa que determina que o tratamento
da VPPB, por meio da repetição da manobra de Epley, em uma mesma sessão
demonstrou ser mais eficiente do que uma única manobra por sessão (KORN et al.,
2007).
Conforme o procedimento original de Epley (1992), pacientes submetidos a
manobra eram orientados quanto a restrição postural, como manter a cabeça ereta
por 48 horas, dormir com dois travesseiros e com o ouvido comprometido para
baixo, para que as partículas não retornem ao canal semicircular posterior.
A restrição postural pode não interferir na evolução clínica após serem
submetidos ao tratamento por manobra de Epley. Para verificar a importância desta
restrição na evolução clínica de pacientes com VPPB, Ganança et al. (2005)
realizaram uma pesquisa com 58 pacientes com VPPB após serem submetidos a
uma única manobra de Epley. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois
grupos, em que um grupo recebeu orientações pós manobra como: evitar a
movimentação da cabeça e do tronco, utilizar colar cervical e dormir em posição
semi-sentada, com a cabeça inclinada em 45º com o plano horizontal durante dois
dias. Nos cinco dias subsequentes, foram orientados a evitar dormir sobre a orelha
acometida, enquanto que o outro grupo não recebeu orientação. O nistagmo
posicional esteve ausente em 82,1% dos pacientes do grupo que realizou a restrição
cefálica contra 73,3% do outro grupo após uma semana de realização da manobra.
Do grupo que realizou a restrição cefálica 96,0% apresentaram melhora clínica
subjetiva contra 94% do outro grupo.
As contraindicações para esta manobra são doenças osteoarticulares
cervicais, problemas cardíacos graves, hipertensão grave ou incapacidade de tolerar
a manobra (HERDMAN; TUSA, 2002).
Apresenta poucas complicações (vômitos, mal estar, náuseas, muita
vertigem) e raramente, pode ocorrer uma migração dos estatocônios para o canal
29
lateral ou anterior (conversão de canal) durante a manobra. Outra complicação rara
é o canalith jam ou bloqueio do canal pelos otólitos (HERDMAN; TUSA, 2002).
2.1.4.2. Manobra de Semont (original e modificada)
Semont et al. (1988) descreveram a manobra inicialmente objetivando o
desprendimento dos debris de estatocônios aderidos na cúpula do canal posterior.
Para realização dessa manobra, o paciente se senta na maca, de frente para
o examinador. Este deita-o rapidamente para o lado afetado, permanece por dois a
quatro minutos nessa posição (posição 1). A seguir, o paciente deita-se rapidamente
para o lado oposto (posição 2), e mantém nessa posição com a orelha para baixo,
por alguns minutos e, finalmente, o paciente retorna a posição sentada (figura 6)
(NUNES JUNIOR et al., 2009).
A sua efetividade está relacionada a rapidez com que faz os movimentos,
para ocorrer o desprendimento daos debris de estatocônias da cúpula. Desta forma,
pacientes obesos ou com problemas de mobilidade para estes movimentos
apresentam contraindicação para esta manobra ((HERDMAN; TUSA, 2002). Semont
et al. (1988) relataram efetividade maior que 90%.
Esta manobra é utilizada também com bons resultados em casos de
canalolitiase, sendo denominada de Manobra de Semont modificada (KARANJAI;
SAHA, 2010; MAZOOR; NIAZI, 2011; MANDALÁ et al., 2012; CHEN et al., 2012;
LEE et al., 2014;).
30
Figura 6 - A ilustração demonstra passo a passo da execução da manobra liberatória de
Semont e representa VPPB de canal semicircular posterior à esquerda: Paciente sentado na
maca (A); deitado rapidamente na maca para o lado comprometido (B); deita rapidamente
para o lado oposto (C); retorna a posição inicial (D).
Fonte: PEREIRA; SCAFF, 2001.
2.1.4.3. Manobra de Reposicionamento de Gans – Abordagem híbrida
Uma outra manobra foi descrita para pacientes com VPPB com
comprometimento de canal posterior que apresenta contra-indicações para as
manobras descritas acima, como doenças que acometem a mobilidade de pescoço,
quadril ou coluna, por não haver a necessidade de hiperextensão de cervical: a
abordagem híbrida, a manobra de reposicionamento de Gans (ROBERTS; GANS;
MONTAUDO, 2006).
A manobra se inicia com a posição deitar de lado da manobra liberatória de
Semont e evita-se a hiperextensão do pescoço. A cabeça do paciente é virada a 45°
para o lado contra lateral do ouvido comprometido e o paciente é movido para
posição deitada para o lado envolvido. Em seguida o paciente rola do lado envolvido
para o lado não envolvido e chacoalha a cabeça para cima e para baixo nesta
posição. Finalmente, o paciente retorna para a posição sentada (ROBERTS; GANS;
MONTAUDO, 2006).
31
Para avaliar a eficácia desta manobra, Roberts; Gans; Montaudo (2006)
realizaram uma pesquisa com 207 pacientes com VPPB com comprometimento de
canal posterior em que todos foram tratados com a manobra de reposicionamento
de Gans. Neste estudo 95,6% dos pacientes apresentaram resolução dos sintomas
após dois tratamentos com a manobra e a taxa de recorrência foi de 5%.
2.1.4.4. Exercícios de Habituação de Brandt – Daroff
Este tratamento foi proposto por Brandt e Daroff em 1980 e requer a repetição
da posição provocadora de sintomas várias vezes por dia, com o objetivo de
habituação labirintica. Inicialmente, o paciente se encontra sentado e se move
rapidamente para a posição causadora da vertigem e do nistagmo. Esta posição
deve ser mantida até resolução dos sinais e sintomas. Na sequência, o paciente
senta-se e se manter nesta posição por 30 segundos, podendo ocorrer, novamente,
vertigem e nistagmo. Em seguida, move-se rapidamente para o lado oposto mantém
esta posição por mais 30 segundos e então se senta novamente (Figura 7). Esta
sequência deve ser repetida até eliminação da vertigem a cada três horas até que o
paciente permaneça sem vertigem por dois dias consecutivo.
Figura 7 - Ilustração da manobra de Brandt – Daroff. Paciente sentado se move rapidamente para o decúbito lateral causador dos sintomas, em seguida retorna para a posição sentada e se move rapidamente para o decúbito lateral oposto. Fonte: BITTAR et al., 2011.
Uma das teorias que explicam o decréscimo da vertigem e nistagmo neste
exercício é que os debris de estatocônios são deslocados da cúpula do CSC
32
posterior e se movem para outro local que não gera sintomas durante movimentos
da cabeça. Outra explicação é que ocorre uma adaptação central, reduzindo a
resposta do sistema nervoso ao sinal transmitido pelo CSC posterior (HERDMAN;
TUSA, 2002).
Ganança et al. (2010) realizaram um estudo com objetivo de verificar o efeito
dos exercícios de Brandt – Daroff sobre as recorrências da VPPB de CSC posterior
após tratamento por meio da manobra de reposicionamento canalicular de Epley.
Neste estudo não houve diferença significante entre a recorrência da VPPB nos
casos tratados com a associação da manobra de reposicionamento canalicular de
Epley e exercícios de Brandt – Daroff, em relação aos casos tratados somente pela
manobra de reposicionamento canalicular de Epley (p=0,1642).
2.1.4.5. Manobra sham
A manobra sham é a manobra placebo mais utilizada em pesquisas com
grupo controle. O método de realização dessa manobra é descrito de diferentes
formas na literatura. Uma delas é a realização das mesmas sequências da manobra
de Epley ou da manobra de Semont, mas para o lado contralateral ao da lesão (VON
BREVERN et al., 2007; MANDALÀ et al., 2012).
2.1.4.6. Tratamento Medicamentoso
Atualmente, o tratamento medicamentoso da VPPB é indicado somente em
caso de crise vertiginosa incapacitante ou nas crises durante as manobras
(BHATTACHARYYA et al., 2008). Os medicamentos mais utilizados nas crises são
(GANANÇA et al., 2008; GANANÇA; MUNHOZ, CAOVILLA, 2008):
- Diazepam: produz efeito ansiolítico e supressor vestibular e pode causar
sonolência. Não deve ser administrado em pacientes com hipersensibilidade aos
33
benzodiazepínicos, glaucoma agudo de ângulo fechado, doenças hepáticas,
depressão, gravidez e amamentação;
- Dimenidrinato: antiemético e supressor vestibular, pode causar sonolência e secura
nasal e oral. Não deve ser administrado durante a gravidez e lactação, na asma, no
glaucoma de ângulo fechado, na hiperplasia prostática e em pacientes em uso de
depressores do Sistema Nervoso Central (SNC);
- Ondansetrona: apresenta propriedade antiemética e contra indicação na
hiperensibilidade aos componentes da fórmula, na gestação e na lactação. Controla
náusea e vômito, porém não produz efeito sobre o enjôo induzido pelo movimento.
Paciente com vertigem aguda, náusea e vômito deve ser hidratado e
medicado em serviço de emergência médica. Para tentar evitar o início da crise
vertiginosa o paciente deverá permanecer calmo, sentado, com os olhos abertos e
fixos no horizonte (GANANÇA; PAULINO, 2013).
2.2 EQUILÍBRIO POSTURAL
Equilíbrio postural é definido como a capacidade do indivíduo de manter o
centro de gravidade sobre a base de apoio com um mínimo de oscilação, dentro dos
limites da estabilidade, do ajuste antecipatório e da reatividade às perturbações
externas ou a manutenção da postura durante o desempenho de uma habilidade
motora que tenda a perturbar a orientação do corpo. Existe um conjunto complexo
de sistemas que mantêm o equilíbrio postural e permitem que o ser humano que ele
possa se mover facilmente dentro de um espaço (HORAK; MACPHERSON, 1996;
COHEN; KIMBALL, 2003; MIYAMOTO et al., 2004; SILVEIRA et al., 2006).
O equilíbrio postural garante a manutenção da postura através da integração
sensório-motora, sendo considerada uma tarefa complexa. Para que o corpo
mantenha esta estabilidade postural é importante a interação dos sistemas sensorial
e motor (HORAK; SHUPERT; MIRKA, 1989; HORAK; WINTER, 1990;
MACPHERSON, 1996; MAK; MCILROY, 1996).
Em um indivíduo, tanto os estímulos sensoriais e os sistemas de
processamento, quanto os sistemas de planejamento motor e execução são
34
importantes. Os componentes periféricos e centrais dos sistemas estão envolvidos
em um ciclo. Este ciclo é dirigido tanto para escolhas propositais do indivíduo quanto
para as necessidades aplicadas ao indivíduo pelo ambiente. A função bem sucedida
dos sistemas sensoriais permite o reconhecimento da posição do corpo em relação
a ele mesmo e ao mundo. O resultado desejado dos sistemas motores é a geração
de movimento suficiente para manter o equilíbrio e a realizar a tarefa escolhida
(ALLISON; FULLER, 2004).
O SNC recebe informações sensoriais para o planejamento do movimento e
os sistemas vestibular, visual e somatossensorial recebem informações do meio
externo para a manutenção do equilíbrio corporal (VIEIRA, 2006). Cada sistema
sensorial fornece ao SNC informações específicas sobre a posição e o movimento
do corpo no ambiente (GURFINKEL; LEVICK, 1991).
O sistema periférico (CSC e orgãos otolíticos) enviam informações ao
complexo nuclear vestibular e ao cerebelo, sobre a velocidade angular da cabeça,
aceleração linear e orientação cefálica. O SNC processa esses sinais e combina
com outras informações sensoriais para estimar a orientação cefálica e os ajustes
posturais. A resposta do sistema vestibular central (complexo nuclear vestibular) é
transmitida aos núcleos oculomotores e, por conseguinte aos músculos
extraoculares e à medula espinhal, para preparar o Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO)
e Reflexo Vestíbulo Espinhal (RVE), respectivamente. O desempenho desses
reflexos é monitorado pelo SNC e reajustado por um processador adaptativo quando
necessário (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
No labirinto, os CSC e os orgão otolíticos funcionam como sensores do
movimento. Os canais verticais, anterior e posterior, detectam o movimento
rotacional da cabeça, quando ocorre no plano sagital e frontal. Movimentos que
ocorrem no plano horizontal são detectados pelos canais horizontais. As
informações derivadas dos três CSC contribuem para a percepção do movimento
(HORAK; SHUPERT, 2002).
Já a aceleração linear vertical da cabeça é detectada pelos órgãos otolíticos
saculares e a aceleração linear horizontal pelos órgãos otolíticos utriculares.
Também é função dos órgãos otolíticos produzir informações sobre a direção da
gravidade (HORAK; SHUPERT, 2002).
35
Mas, para se obter boas informações sensoriais sobre os movimentos
cefálicos e corporais, além das informações vindas do labirinto, o SNC depende de
informações de outros sistemas sensoriais disponíveis (HORAK; SHUPERT, 2002).
As informações visuais mandam informações ao SNC sobre a posição e o
movimento de partes do corpo em relação às outras partes e aos objetos do meio
externo (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
Por meio dos receptores articulares, tendíneos e musculares, o sistema
somato-sensitivo fornece informações ao SNC em relação ao movimento do corpo,
no que diz respeito à superfície de sustentação e ao movimento dos segmentos
corporais entre si (HOBEIKA, 1999; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
O nervo vestibular penetra o tronco encefálico e é a estrutura do sistema
vestibular responsável pelos sinais aferentes dos labirintos. Há dois principais alvos
para as informações vestibulares aferentes primárias: os núcleos vestibulares
(superior, medial, lateral e inferior) e o cerebelo. Os núcleos vestibulares se
encontram dentro da ponte e, se estende para dentro do bulbo e, funcionam como
processador das informações vestibulares, implementando conexões diretas,
rápidas entre as informações derivadas dos aferentes e a resposta motora dos
neurônios. Já o cerebelo funciona como processador adaptativo, que monitora o
desempenho vestibular e reajusta o central quando necessário (HAIN;
RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
O sistema vestibular central transmite a resposta aos músculos extraoculares,
para preparar o RVO. Os reflexos e as reações corretas auxiliam na orientação da
postura. O RVO permite uma visão estável enquanto a cabeça se move, que
compensa a rotação (RVO angular) por meio dos CSCs e compensa a translação
(RVO linear) por meio dos órgãos otolíticos (CURTHOYS; HALMAGYI; 2002; HAIN;
RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
Nos órgãos otolíticos partem, dos utrículos, informações capazes de estimular
seis músculos oculares: reto lateral, reto medial, reto inferior, reto superior, oblíquo
superior e oblíquo inferior (Figura 8). A cada movimento da cabeça a mácula
utricular é excitada levando a um movimento dos olhos na direção oposta (EKMAN,
2002).
36
Figura 8 - Representação anatômica dos músculos oculares em vista lateral. Fonte: GOWDAK; GOWDAK, 1999.
Cada CSC estimula um par de músculos motores oculares que permite
movimento dos olhos aproximadamente no mesmo plano do CSC. O CSC horizontal
estimula o músculo reto lateral ipsilateral e o músculo reto medial contralateral. O
CSC posterior estimula o músculo reto inferior contralateral e o músculo oblíquo
superior ipsilateral. E o CSC anterior estimula o músculo oblíquo inferior do mesmo
lado e o músculo reto superior contralateral (Figura 9) (EKMAN, 2002).
Figura 9 - Conexões neurais excitatórias (a) Projeções excitatórias de canal anterior. (b) Projeção excitatória de canal posterior. (c) Projeção excitatória de canal horizontal. Fonte: FROHMAN, 2009.
37
Sendo assim, no RVO do plano horizontal, o movimento da cabeça para um
lado provoca um movimento ocular horizontal para o lado oposto. No plano vertical,
ao se realizar movimentos da cabeça para frente ocorre um estímulo excitatório nos
dois canais anteriores, e para trás, dos dois canais posteriores. Cada um dos CSC
anteriores provoca um movimento dos olhos de elevação e de rotação para o lado
oposto. Como ocorre estímulo nos dois canais anteriores, os componentes rotatórios
por serem opostos se anulam, resultando em um movimento vertical dos olhos para
cima. Os canais posteriores levam a um movimento dos olhos para baixo e uma
rotação para o lado oposto; os componentes rotatórios, opostos entre si, se anulam,
resultando apenas no movimento vertical dos olhos para baixo. Na inclinação da
cabeça no plano frontal, os dois olhos apresentam uma torção no sentido oposto ao
do labirinto estimulado, e um discreto desvio vertical, com elevação do olho
ipsilateral e abaixamento do contralateral (LEIGH; ZEE, 1999).
Já o RVE permite a estabilidade do corpo através da ativação e modulação de
músculos quando a cabeça se move para manter a postura ereta e estabilizar o
corpo. E o reflexo vestibulocólico age sobre a musculatura do pescoço para
estabilizar a cabeça e é transmitido através das vias vestibulares lateral e medial
(CURTHOYS; HALMAGYI; 2002; HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002). Vale
destacar aqui que o controle da posição da cabeça e do corpo não é realizado
somente pelo RVE, mas sim por um sistema multissensorial e motor envolvendo
conexões do cerebelo, córtex cerebral, gânglios da base e medula espinhal
(BRANDT; DIETERICH; STRUPP, 2005).
Pacientes com disfunções vestibulares apresentam percepções anormais do
movimento, como quando relatam a sensação de estarem girando ou balançando.
Pacientes com perda unilateral podem apresentar, temporariamente, flexão lateral
da cabeça ou desvio de todo corpo para o lado comprometido (HORAK; SHUPERT,
2002).
As informações vestibulares também contribuem para o limite de estabilidade,
limiar da área sobre a qual um indivíduo consegue se inclinar para frente ou para
trás de forma segura (cerca de 4 graus para trás e 8 graus para frente) (HORAK;
SHUPERT, 2002).
Portanto, o equilíbrio corporal é fundamental para adotar e manter posturas e
realizar movimentos com harmonia, conforto físico e mental. Distúrbios que
38
comprometam essa capacidade geram manifestações clínicas como o desequilíbrio,
desvio da marcha, instabilidade, sensação de flutuação, quedas, entre outros, sendo
a vertigem, a queixa mais comum (PEDALINI; BITTAR, 1999; NISHINO et al., 2005).
2.3 TESTES DIAGNÓSTICOS FÍSICO E FUNCIONAL DO EQUILÍBRIO CORPORAL
NA VPPB
As alterações do equilíbrio corporal geram situações de risco, sendo assim
vários testes e escalas foram desenvolvidos para avaliar funcionalmente o equilíbrio
corporal e o risco de quedas, com o objetivo de auxiliar no diagnóstico físico-
funcional e direcionar a melhor conduta (FIGUEIREDO; LIMA; GUERRA, 2007;
MARINHO JUNIOR; CAVENAGHI; MARINO, 2011)
2.3.1 Dynamic Gait Index (DGI)
O DGI é um instrumento que envolve a avaliação da marcha do paciente em
diversas tarefas, no qual o sujeito receberá instruções para a realização das
seguintes situações:
1. Marcha em superfície plana,
2. Mudança de velocidade da marcha,
3. Marcha com movimentos horizontais (direita e esquerda) da cabeça,
4. Marcha com movimentos verticais (para cima e para baixo) da cabeça,
5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal,
6. Passar por cima de obstáculo,
7. Contornar obstáculos,
8. Subir e descer degraus.
A pontuação máxima é de 24 pontos e um escore de 19 pontos ou menos
prediz risco para quedas (WHITNEY et al. 2000).
39
Hall et al (2006) relataram em seu estudo a confiabilidade moderada do DGI
quando realizado em pacientes com distúrbios vestibulares periférico.
Chang et al. (2007) demonstraram a influência da VPPB no equilíbrio corporal
dos pacientes pelo teste do DGI. Avaliaram 26 pacientes, divididos em dois grupos
de 13 pacientes, com VPPB de CSC posterior em que apresentaram médias (DP) de
pontuação no DGI de 19,2 (2,3) no grupo experimental e 19,8 (2,8) no grupo controle
antes da intervenção, com melhora da pontuação após quatro semanas de
intervenção 23,5 (0,7) e 22,5 (1,40).
2.3.2 Posturografia Estática Computadorizada
Mesmo na posição ortostática, o corpo humano, esta sempre em movimento.
A forma mais comum de estudar o controle postural é analisando a oscilação
corporal, e a posturografia por meio da plataforma de força é o método mais
eficiente (BALOH et al., 1998; BRU, 2006). Este método permite verificar:
- Área de limite de estabilidade (LE): o quanto o indivíduo consegue utilizar de sua
base de apoio total, sem perder o equilíbrio, pela estratégia de tornozelo (DUARTE;
FREITAS, 2010).
- Centro de pressão do corpo (CoP): o ponto de aplicação da resultante das forças
verticais agindo sobre a superfície de suporte (DUARTE; FREITAS, 2010)
- Reserva Funcional do Equilíbrio (RFE): medida de comportamento do controle
postural e avalia a relação entre o LE e a área CoP, quantificando a capacidade de
oscilação postural segura para evitar quedas (SUAREZ et al., 2011).
Um sistema de realidade virtual e plataforma de força que apresenta sensores
de movimentos para aprimorar os métodos quantitativos de avaliação e reabilitação
de distúrbios do equilíbrio postural, o Balance Rehabilitation Unit® (BRU), foi
desenvolvido pela Medicaa® que permite a análise do equilíbrio postural na posição
ereta por meio da área de deslocamento do centro de massa (área de elipse) e
velocidade de oscilação (VOS) em dez diferentes condições (JBABDI et al., 2008):
1. Superfície firme e olhos abertos;
2. Superfície firme e olhos fechados;
40
3. Superfície instável e olhos fechados;
4. Estímulo sacádico em superfície firme;
5. Estímulos optocinéticos (barras para à direita) em superfície firme;
6. Estímulos optocinéticos (barras para à esquerda) em superfície firme;
7. Estímulos optocinéticos (barras para baixo) em superfície firme;
8. Estímulos optocinéticos (barras para cima) em superfície firme;
9. Interação visuovestibular (barras – horizontal) em superfície firme;
10. Interação visuovestibular (barras – vertical) em superfície firme.
Os estímulos visuais são projetados por meio de óculos integrado à realidade
virtual que simulam situações reais (HAGEMAN; LEIBOWITZ; BLANKE, 1995;
BRU®, 2006; GAZZOLA et al., 2009).
Pacientes com VPPB tem maior velocidade de oscilação sob algumas
condições de conflito, bem como a presença de alterações na estabilidade postural
(CHANG et al., 2006)
No estudo de Monteiro et al. (2012), os valores médios da VOS no grupo
experimental foram maiores do que os do controle em todas as condições avaliadas
(p < 0,05), com exceção da condição em superfície firme e estimulação sacádica (p
= 0,060). Os valores médios da área de elipse no grupo experimental foram maiores
do que os do controle em todas as condições avaliadas (p < 0,05).
Kasse et al. (2010) realizaram uma análise comparativa da área de elipse das
dez condições do BRU® em 20 pacientes com VPPB com idade superior a 60 anos,
antes e após realização da manobra de reposicionamento canalicular de Epley
(Figura 10), no qual observou-se diferença significantes nas condições 2, 7, 8 e 9.
41
Figura 10 - Valores descritivos e a análise comparativa da área do COP nas 10 condições do BRU®, pré e pós manobra de reposicionamento canalicular de Epley em idosos com VPPB. Fonte: KASSE et al., 2010.
Em 2012, Kasse et al. avaliaram os resultados da BRU® em 33 idosos com
VPPB idiopática submetidos a manobra de reposicionamento canalicular de Epley e
ao final compararam os resultados com 33 idosos saudáveis. Foram analisados o
LE, CoP e VOS. Os valores médios e desvio padrão (DP) do LE pré-tratamento e
pós tratamento foram significativamentes diferentes, sendo de 134,27 (55,32) e
181,03 (47,79) cm². A análise comparativa dos valores do COP mostrou diferença
estatística relevante em 8 de 10 condições após a manobra, com p < 0,01. A VOS
também mostrou diferenças significantes em menos de 7 condições de conflito pós
manobra. Quando comparados os valores com os idosos saudáveis não foram
observadas diferenças nos valores de VOS em todas as condições e CoP em menos
de 9 condições.
42
2.3.3 Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC)
A PDC analisa as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares, sua
interação central e as respostas motoras dos membros inferiores e do corpo, avalia
a oscilação corporal e analisa as reações posturais ao deslocamento do centro de
massa, por meio de força de reação ao solo em plataforma que capta os
movimentos corporais, a partir de sensores, em diferentes situações. A plataforma
faz movimento de rotação e translação e apresenta dois programas: registro de
resposta para movimentos pequenos e breves de superfície de suporte; registro de
equilíbrio postural durante diversas combinações de informações sensoriais. Esta
superfície de referência é circundada por um campo visual móvel que sofre
deslocamentos antero-posteriores, variando a informação visual, como demonstrado
em figura 11 (BLACK, 2001; GAZZOLA et al., 2013).
Figura 11 – Ilustração de paciente realizando o exame de posturografia dinâmica computadorizada. Fonte: BLACK, 2001.
São dois os testes básicos realizados pela PDC, o Sensory Organization Test
(SOT), que nos informa a respeito da organização sensorial e o Motor Control Test
43
(MCT), que nos permite avaliar a intensidade e coordenação da resposta motora aos
estímulos recebidos na postura ortostática (BLACK, 2001).
O MCT usa um total de nove translações para frente e nove para trás em três
diferentes magnitudes. Cinco rotações sequenciais da plataforma são realizadas
para cima e para baixo. As forças geradas são registradas e analisadas por
computador (BLACK, 2001).
O SOT é composto por seis condições sensoriais (Figura 12), cujas respostas
são percebidas e registradas pela plataforma móvel (informações somatosensoriais),
a presença ou ausência da visão (informações visuais) e as aferências vestibulares:
- Condição 1: paciente em posição ortostática, plataforma fixa e olhos abertos;
- Condição 2: paciente em posição ortostática, plataforma fixa e olhos fechados
(Romberg clássico);
- Condição 3: paciente em posição ortostática, plataforma fixa, olhos abertos e visão
referenciada pelo movimento, com deslocamento da cabine para perturbação da
informação visual ou oscilação da referência visual;
- Condição 4: paciente em posição ortostática, plataforma em movimento e olhos
abertos;
- Condição 5: paciente em posição ortostática, plataforma em movimento e olhos
fechados;
- Condição 6: paciente em posição ortostática, plataforma e visão em movimento,
com deslocamento da cabine para perturbação da informação visual ou oscilação da
referência visual, com olhos abertos (MEDEIROS, 2003).
44
Figura 12 - Diversas condições de estimulação sensorial possíveis na posturografia dinâmica computadorizada. Fonte: BITTAR, 2007.
Segundo Medeiros et al. (2003), a meta do PDC é de manter o equilíbrio
estático em cada uma destas condições e a quantificação dos resultados obtidos
varia de 100%, quando não houver deslocamento algum registrados pelos sensores
da plataforma, até 0%, que corresponde à queda em qualquer direção. A partir dos
dados encontrados nas condições, o aparelho calcula a média de cada uma delas,
um índice de análise da função somatosensorial, visual, vestibular e a relação entre
a informação visual e vestibular, denominada preferência visual, além de um índice
de equilíbrio, descritos a seguir:
- função somatosensorial: média da condição 2 / média da condição 1;
- função visual: média da condição 4 / média da condição 1;
- função vestibular: média da condição 5 / média da condição 1;
- preferência visual: média da condição 3 + 6 / média da condição 2 + 5;
- índice de equilíbrio: média aritmética das três repetições da condição 1 e 2 e os
dois melhores resultados da condições 3, 4, 5 e 6.
45
Paciente com suspeita de distúrbio vestibular tem o equilíbrio postural
alterado nas condições 5 e 6. Pacientes que não conseguem se manter em pé sem
auxílio, são incapazes de realizar a PDC (GAZZOLA et al., 2013).
Cohen e Kimball (2005) avaliaram a condição 5 da PDC de 105 pacientes
com VPPB de CSC posterior e 13 de CSC lateral, divididos em cinco grupos
submetidos aos protocolos de manobra de reposicionamento canalicular de Epley e
manobra liberatória de Semont modificada, manobra de Sham, exercícios de B-D e
exercícios de habituação de vertigem, sem a utilização de supressores vestibulares
ou restrições posturais. Avaliou-se o efeito do tratamento uma semana, três meses e
seis meses após o tratamento. A vertigem diminuiu significativamente após as
manobra de reposicionamento canalicular de Epley, manobra liberatória de Semont
e exercícios de Brandt-Daroff, sem diferença significativa entre os grupos. A
condição 5 do SOT apresentava-se baixo em relação à população normal, com
melhora significativa do score após 60 dias do tratamento (p<0,0001). O grupo
tratado com manobra de reposicionamento canalicular de Epley teve melhora
significante em relação ao grupo sham (p=0,039), entretanto os outros grupos não
diferiram entre si e entre o grupo Sham.
2.4 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) E VPPB
Em 1990, Jacobson e Newman elaboraram e validaram um questionário
específico para tontura, o DHI e em 2007, Castro et al. adaptaram culturalmente este
instrumento para a população brasileira, com o objetivo de avaliar as influências da
tontura na qualidade de vida.
O DHI é composto por 25 questões (Figura 14), divididas em três subescalas:
aspecto físico, composto de sete questões (01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25); aspecto
emocional composto de nove questões (questões 10, 15, 18,20, 21, 22 e 23) e
aspectos funcional composto de nove questões (questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16,
19 e 24) (Castro et al., 2007).
Para cada resposta afirmativa são atribuídos quatro pontos, para “às vezes”
são atribuídos dois pontos e para resposta negativa zero. A pontuação máxima para
46
questões do aspecto físico é de 28 pontos, aspecto emocional 36 pontos e aspecto
funcional 36 pontos, totalizando um escore de 100 pontos. Da pontuação total,
classifica-se como leve quando o valor se situa entre 0 – 30 pontos; moderado
quando o valor se situa entre 31 – 60 e severo entre 61 – 100 pontos (WHITNEY,
2004).
De acordo com uma pesquisa realizada por Tatibana, Dorigueto e Peluso
(2012) pacientes com VPPB apresentam prejuízos na qualidade de vida e que o
tratamento com as manobras de reposicionamento se mostram eficientes para
melhorar o impacto da tontura na qualidade de vida, mesmo que alguns sintomas
subjetivos possam permanecer.
Pereira, Santos e Volpe (2010) analisaram os prontuários de 21 pacientes
com VPPB de CSC posterior. A média dos valores obtidos em cada subescala foi:
escore físico de 17,48; escore funcional de 17,29; escore emocional de 13,19; e
escore total de 48,05 pontos.
O estudo de Kuhn et al. (2004) demonstrou que pacientes com VPPB
isolada, apresentam melhora da qualidade de vida após a manobra de
reposicionamento, o que mostra a efetividade desta opção terapêutica.
Com objetivo de avaliar o impacto das manobras de reposicionamento na
qualidade de vida dos pacientes com VPPB, Lopèz – Escamez et al. (2005)
observaram melhora importante nos resultados de 40 pacientes após manobra.
No estudo de Kasse et al. (2010) além das condições da BRU®, também
avaliaram os aspectos do DHI dos pacientes após a manobra de Epley. Os
resultados apresentam diferenças significantes nos escores do DHI total e
subescalas (p< 0,0001). No aspecto físico, a média (DP) apresentada pelos
participantes antes da manobra foi de 2,43 (1,05) e de 0,10 (0,44) após a manobra.
No aspecto funcional a média (DP) apresentada foi de 1,50 (0,96) e 0,77 (0,26) nos
períodos pré e pós-manobra, respectivamente. E no aspecto emocional apresentou
média (DP) de 0,76 (0,87) e 0,02 (0,09) pré e pós-manobra, respectivamente. O
escore total apresentado antes e após a manobra foi de 37,60 (21,12) e 1,60 (6,27),
respectivamente. Nesta análise, os autores dividiram cada aspecto pelo número de
questão.
Neto et al. (2013) realizaram uma pesquisa em 9 pacientes com VPPB para
verificar, por meio do DHI, o efeito da reabilitação vestibular. Observou-se que antes
47
do tratamento o aspecto físico apresentou média (DP) de 2,6 (0,17), o aspecto
funcional com 1,73 (0,21) e emocional com 1,03 (0,24). Após sete dias do
tratamento foi possível identificar melhora em todos os aspectos principalmente no
aspecto funcional, seguido pelo físico e emocional, apresentando médias nos
escores de 0,93 (0,27), 0,82 (0,24) e de 0,49 (0,23), respectivamente. E após seis
meses da última intervenção, os escores se mantiveram positivos, com o aspecto
físico apresentando score de 1,43 (0,43), o aspecto funcional com 1,28 (0,39) e
aspecto emocional com 0,82 (0,36).
2.5. AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS SINTOMAS DA VPPB
A escala analógica é um intrumento utilizado pelo participante da pesquisa e
avalia, de maneira subjetiva, a intensidade dos sintomas. Tal instrumento é formado
por um desenho de um segmento de reta com estados extremos escrito no início
(zero) e no final (dez) da reta, em que zero indica o menor nível do sintoma avaliado
e 10, o maior. O sujeito da pesquisa deverá indicar o nível de seu sintoma. Dentre as
escalas a mais empregada é a Escala Visual Analógica (EVA) (VIEIRA, 2010).
No caso da VPPB a avaliação subjetiva da intensidade dos sintomas como a
tontura pode ser avaliada pela escala com uma pontuação variando de 0 a 10,
podendo haver melhora, manutenção ou piora dos sintomas avaliados, sendo que
após o tratamento ao apresentar um escore entre oito e dez pode-se dizer que o
paciente apresentou melhora da tontura (MUNOZ et al., 2007).
É possível classificar, também a intensidade de vertigem por meio de escala
de 10 pontos, onde um determina sem vertigem e 10 vertigem extrema. Ou ainda
avaliar a frequência da vertigem, onde um ponto determina sem vertigem e 10
vertigem constante (COHEN; KIMBALL, 2005).
Portanto, em pacientes com VPPB pode-se avaliar subjetivamente sintomas
como a tontura, vertigem ou náusea por meio de escala visual analógica (COHEN;
KIMBALL, 2005; MUNOZ et al., 2007; SACCO et al., 2013).
48
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Realizar uma revisão sistemática sobre a efetividade do tratamento da VPPB
idiopática com as manobras de Epley, manobra de Semont e suas variantes em
adultos e idosos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar os efeitos da manobra de Epley e manobra de Semont à manobra de
Gans, exercícios de Brandt-Daroff, outros exercícios de habituação, farmacoterapia
e reabilitação do equilíbrio corporal em adultos e idosos.
- Comparar os efeitos entre a manobra de Epley e manobra de Semont.
- Avaliar qual o tratamento terapêutico mais utilizado para o tratamento da VPPB
idiopática de canal posterior.
- Abordar e discorrer sobre os efeitos das manobras terapêuticas em comparação
com os exercícios de habituação, farmacoterapia e reabilitação do equilíbrio
corporal, de acordo com seu substrato fisiopatológico, o número de manobras, o
controle postural e sua evolução.
49
4. MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Revisão sistemática da literatura de ensaios clínicos controlados e
randomizados.
4.2 AMOSTRA
Amostra incluiu pacientes adultos ou idosos com diagnóstico clínico de VPPB
de canal posterior submetidos ao tratamento.
4.2.1 Critérios de Inclusão
Como critérios de inclusão, considerou-se ensaios clínicos controlados e
randomizados publicados entre os anos de 2005 a 2015 nos idiomas inglês,
português ou espanhol, com amostra composta de indivíduos com idade superior a
18 anos e com diagnóstico clínico de VPPB de CSC posterior pela presença de
nistagmo típico no exame clínico, cuja intervenção fosse a manobra de Epley ou
manobra de Semont e suas variantes comparadas entre si ou comparadas à
manobra placebo, ou à manobra de Gans, ou à exercícios de Brandt-Daroff, ou
outros exercícios de habituação, ou à reabilitação do equilíbrio corporal, ou à
farmacoterapia.
Os desfechos primários escolhidos foram:
1. Avaliação de recorrência ou resolução dos sintomas (vertigem posicional e
nistagmo por meio de teste clínico)
2. Avaliação subjetiva da intensidade ou frequência da vertigem e tontura.
50
Os desfechos secundários foram:
1. Avaliação funcional do equilíbrio postural e marcha
2. Avaliação do impacto da tontura nas atividades de vida diária e na qualidade
de vida.
4.2.2 Critério de Exclusão
Foram excluídos os estudos que apresentassem amostra composta de
sujeitos com diagnóstico de VPPB de canal anterior ou lateral ou diagnóstico
sugestivo de VPPB, estudos que apresentassem resultados parciais ou somente
resumo, sem descrição clara do tipo de substrato fisiopatológico e do canal
acometido e VPPB de origem secundária (tumores, Parkinson, neurite vestibular).
4.3 COLETA DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
Para realização desta revisão sistemática utilizamos as recomendações do
PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões e Meta-análises) de 2015, que
consiste em um checklist com 27 itens (Anexo B) (MOHER et al., 2015) e as
Diretrizes Metodológicas para elaboração de revisão sistemática e metanálise de
ensaios clínicos randomizados (Ministério da Saúde, 2012).
A busca foi realizada de setembro de 2015 a dezembro de 2015 nas
seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, National Library Medicine (PubMed),
ScienceDirect (Elseiver), PEDro e Scielo.
Para identificação dos estudos relevantes foram desenvolvidas estratégias de
busca, tornando-se necessário o uso de palavras-chave ou vocabulários específicos
para determinada base de dados, portais ou bibliotecas virtuais. Os descritores
selecionados por meio de cruzamento das palavras chaves específicas de cada
base de dados estão descritos no Quadro 2.
51
A estratégia de pesquisa para Estudos Clínicos Controlados Randomizados
abrangeu a combinação de três fases, conforme orientação do Cochrane Handbook
for Systematic Review of Interventions (ALDERSON; GREEN; HIGGINS, 2004):
- Fase 1: descritores relacionados a doença a ser estudada (Quadro 2);
- Fase 2: descritores relacionados à intervenção (Quadro 2);
- Fase 3: descritores relacionados ao tipo de estudo.
Quadro 2 – Estratégia de busca nas bases de dados com os descritores da doença
e descritores da intervenção.
Medline/ Lilacs
(2005-2015)
“Positional vertigo” AND man* OR terapia (limit: português, inglês, espanhol;
2005-2015)
National Library
Medicine
(2005-2015)
vertigo (any field) OR positional (any field) AND treat# (any field)
PubMed
(2005-2015)
Vertigo (mesh) AND maneuver OR manouver (any field) ;
Positional vertigo (any field) AND man# (any field) ;
Vertigo (any field) AND treatment (any field);
Vertigo (abstract) AND man# (abstract);
Vertigo (title) AND maneuver (title) AND
Positional (abstract) OR vertigo (abstract) AND treat# (abstract);
Positional (any field) OR vertigo (any field) AND man# (any field);
Vertigo (any field) AND man# (any field);
Benign paroxysmal positional vertigo (mesh) AND therapy OR rehabilitation
ScienceDirect
(Elseiver)
(2005-2015)
Vertigo OR positional (title/key word/abstract) and limit (2005-2015) and limit
topics (“patient, positional vertigo”);
Vertigo OR positional AND treat* AND limit 2005-2016, filter limit-to (patient,
vestibular);
“positional vertigo” AND man* AND limit 2005-2016, filter limit-to (patient
/vestibular /semicircular canal/balance/neurology/treatment);
Positional OR vertigo AND treatment (abstract/key/title) AND limits (2005-
2016);
Vert* AND maneuver (abstract/title/key) AND Limit (2005-2016)
Vertigo AND maneuver AND Limit (2005-2016)
vertigo (abstract) AND man*
Positional vertigo (any field) AND man* (any field)
Positional vertigo (abstract/title/key) AND man* (abstract/title/key)
vertigo (any field) AND treatment AND AND limit (patient, vestibular , balance),
52
contente type (journal and book)
Positional vertigo (any field) AND maneuver (any field) AND limits (2005-2016)
PEDro
(2005-2015) benign paroxysmal positional vertigo OR vertigo AND treatment OR maneuver
Scielo
(2005-2015)
((benign paroxysmal positional vertigo) OR (vertigo) OR (dizziness) OR
(postural balance) AND (treatment) OR (Exercise)
Alguns descritores relacionados ao tipo de estudo foram utilizados conforme
filtro validado e sugerido pelo Centro Cochrane do Brasil e descrito nas Diretrizes
Metodológicas, por apresentar alta sensibilidade para recuperação de todos os
estudos clínicos randomizados. Foram os seguintes: randomized controlled trial [pt]
OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random
allocation [mh] OR Double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR
clinical Trial [PT] OR clinical trials [mH] OR (“clinical Trial” [th])OR singl*[tw] OR
doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR trebl [tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])).
4.4 SELEÇÃO E EXTRAÇÃO DE DADOS
A identificação dos estudos por meio dos títulos e resumos dos artigos e
extração dos seus dados foi realizada pela autora. Os dados foram revisados por
dois revisores. No caso de discrepância, um terceiro revisor, o colaborador foi
consultado para elegibilidade dos artigos.
Os artigos selecionados para a revisão na íntegra foram analisados por meio
de roteiro que contemplava os seguintes itens:
- Autor e data da publicação;
- Características da amostra: gênero, idade, número de participantes, critérios de
inclusão.
- Desenho metodológico: Ensaios clínicos controlados e randomizados, cego ou
duplo cego.
- Desfechos avaliados: desfechos primários e secundários.
- Características da intervenção: tipo de intervenção utilizada, método de realização,
número de sessões, período de acompanhamento.
53
- Resultados da intervenção sob os desfechos avaliados.
- Possíveis vieses.
4.5 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS
Foi utilizada a escala de Physiotherapy Evidence Database (PEDro) com
intuito de verificar a qualidade metodológica das pesquisas encontradas, que
consiste em 11 critérios sobre a validade e interpretação dos resultados de estudos
experimentais: 1) especificação dos critérios de inclusão (item não pontuado); 2)
alocação aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos na fase inicial
ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7)
mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primário em
85% dos sujeitos alocados; 9) análise da intenção de tratar; 10) comparação entre
grupos de pelo menos um desfecho primário e 11) relato de medidas de
variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária
(COSTA, 2011).
Cada item da escala pode ser melhor compreendido e interpretado por meio
de documento explicativo presente no site (Anexo A).
É dado um ponto para cada critério presente, e zero para cada critério
ausente. O primeiro critério, que se refere ao critério de seleção da amostra, não
deve ser pontuado. Sendo assim, quanto maior a pontuação, melhor é o desenho do
estudo e maior a possibilidade de reprodutibilidade dos dados apresentados. Estão
disponíveis na base de dados PEDro, as análises dos ensaios clínicos e suas
respectivas notas de alguns estudos. Para melhor compreeção e interpretação da
tabela PEDro, bem como a pontuação dos estudos não indexados na base de dados
PEDro, a autora realizou o programa de treinamento online e se tornou apta para
utilização da escala.
54
5. RESULTADOS
Por meio das expressões utilizadas como estratégia de busca em cada base
de dados (quadro 2), encontramos 3269 estudos. Foram identificados 2268 estudos
duplicados, restando 1001 estudos. Destes, foram excluídos 985 estudos, no qual
estavam associados à doença neurológica, sequelas cirúrgicas ou outras
labirintopatias, VPPB sem tratamento com manobras de reposição otolíticas,
comprometimento de outro CSC, sem presença de nistagmo ao teste diagnóstico,
estudo relacionado à população pediátrica, estudos contendo somente abstract,
índice, “table contents” ou “subject index volum”, estudos em outro idioma, não
randomizados, ou artigos de revisão e estudos com mais de 10 anos de publicação.
Após leitura na íntegra, restaram 16 estudos que se encaixaram nos critérios de
inclusão, conforme Figura 13.
Figura 13 - Fluxograma da seleção dos artigos da revisão sistemática
Referências identificadas
nas bases de dados:
Pubmed (n=1641), Bireme
(Medline/Lilacs) (n=87)
ScienceDirect (n=1534),
Scielo (n=4).
Referências identificadas
através de busca manual em
outras fontes (n=3).
Referências duplicadas removidas
(n=2268)
Artigos completos analisados
(n=1001)
Artigos completos analisados
(n=227)
Estudos incluídos na síntese
qualitativa (n=16)
Artigos excluídos: após
leitura de resumo: (n=774).
Artigos excluídos após
leitura na íntegra (n=211).
Inclu
são
Ele
gib
ilid
ad
e
Se
leção Id
en
tificaçã
o
55
A extração dos dados encontrados nos estudos pode ser melhor interpretada
por meio da Tabela 1.
5.1 CARACTERÍSTICAS DAS AMOSTRAS
O tamanho das amostras variou de 26 a 342 pacientes submetidos à
intervenção ou manobra placebo (MANDALÁ et al., 2012; SACCO et al., 2014).
Os estudos foram realizados tanto em população adulta quanto idosa e a
média de faixa etária apresentada por todos os estudos variou de 41 a 64 anos de
idade (KARANJAI; SAHA, 2010; SACCO et al., 2014).
As amostras foram compostas por sujeitos de ambos os sexos com
prevalência do sexo feminino (COHEN; KIMBALL, 2005; VON BREVERN et al, 2006;
MUNOZ et al., 2007; CHANG et al., 2008; KARANJAI; SAHA, 2010; MAZOOR;
NIAZI, 2011; SUNDARARAJAN et al, 2011; MANDALÀ et al., 2012; CHEN et al.,
2012; BRUINTJES et al., 2014; LEE et al., 2014).
Para diagnóstico clínico da VPPB foram empregadas as manobras de Dix e
Hallpike em todos os estudos. E somente alguns estudos utilizaram os óculos de
Frenzel como recurso auxiliar para a identificação do tipo de nistagmo (COHEN;
KINBALL, 2005; AMOR-DOURADO et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012; SACCO et
al., 2014; DISPENZA et al., 2012).
As características do nistagmo (latência e duração) foram descritas em dez
estudos, com prevalência de nistagmo de curta latência e duração menor de 60
segundos (ductolitíase ou canalitíase).
5.2 DESFECHOS AVALIADOS
Desfechos primários: Resolução dos sintomas ao teste de Dix - Hallpike (VON
BREVERN et al., 2006; MUNOZ et al., 2007; KARANJAI; SAHA, 2010;
56
SUNDARARAJAN et al., 2011; MAZOOR; NIAZI, 2011; CHEN et al., 2012;
MANDALÀ et al., 2012; BRUINTJES et al., 2014; DENG et al., 2014; LEE et al.,
2014), as taxas de recorrências (AMOR-DORADO et al., 2012; DISPENZA et al.,
2012) e tontura residual (GANANÇA et al. 2010; KARANJAI; SAHA, 2010; DENG et
al., 2014) e a percepção subjetiva dos sintomas avaliada por meio da escala de 0 a
10, sendo a Escala Visual Analógica (EVA) o instrumento mais empregado para tal
finalidade (COHEN; KIMBALL, 2005; MUNOZ et al., 2007; CHANG et al., 2008;
SUNDARARAJAN et al, 2011; SACCO et al., 2014).
Desfechos secundários: Somente dois estudos avaliaram o equilíbrio postural,
um deles por meio da PDC na condição cinco (COHEN; KIMBALL, 2005) e o outro
por meio de testes de equilíbrio estático sobre plataforma de força, teste de
caminhada em plataforma de força, DGI (CHANG et al., 2008). Três estudos
realizaram a avaliação do impacto da tontura nas atividades de vida diária e
qualidade de vida, sendo o instrumento DHI o único utilizado (BRUINTJES et al.,
2014; DENG et al., 2014; SACCO et al., 2014).
5.3 DESENHO METODOLÓGICO
Todos os estudos eram de caráter randomizado e 15 deles com seleção de
forma aleatória para formação dos grupos. Somente Deng et al. (2014) não realizou
alocação aleatória . Seis estudos eram duplo cego (MUNOZ et al., 2007; MANDALÀ
et al., 2012; CHEN et al., 2012; LEE et al., 2014; SACCO et al., 2014) e seis eram
cegos (COHEN; KIMBALL, 2005;; SUNDARARAJAN et al., 2011; DISPENZA et al.
2012; AMOR-DORADO et al., 2012; BRUINTJES et al., 2014). Somente três
utilizaram envelopes para ocultação da randomização (VON BREVERN et al., 2006;
CHANG et al., 2008; BRUINTJES et al., 2014).
A eficácia dos métodos de tratamento foi analisada pela comparação entre as
medidas após manobra de intervenção versus o grupo controle, ou outro protocolo
de intervenção.
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5.4 INTERVENÇÃO
A manobra de Epley e manobra de Semont modificadas, manobra híbrida,
exercícios de Brandt - Daroff, exercícios de habituação e protocolo de reabilitação do
equilíbrio corporal foram às técnicas de intervenção utilizadas para o grupo
experimental, sendo que a manobra de reposicionamento canalítica de Epley foi a
mais utilizada (em quatorze estudos). A manobra placebo de escolha foi a manobra
de sham. Estes dados estão resumidos na Tabela 2.
Tabela 2 - Método de intervenção em cada estudo.
ESTUDOS INTERVENÇÃO
MUNOZ et al.
BREVERN et al.
BRUINTJES et al.
Manobra de Epley x Manobra sham
AMOR- DOURADO
et al. Manobra de Epley x Exercícios de B-D
SACCO et al. Manobra de Epley x Farmacoterapia
SUNDARARAJAN et
al.
DENG et al.
Manobra de Epley x (Manobra de Epley + Farmacoterapia)
MAZOOR; NIAZI Manobra de Semont x manobra de Epley
MANDALÁ et al.
CHEN et al. Manobra de Semont x Manobra sham
LEE et al. Manobra de Epley x Manobra de Semont x Manobra sham
KARANJAI; SAHA Manobra de Epley X Manobra de Semont x Exercícios de B-
D
DISPENZA et al. Manobra de Epley x Manobra de Semont x manobra híbrida
COHEN; KIMBALL. Manobra de Epley x Manobra de Semont x Exercícios de B-D
x Exercícios de habituação x manobra sham
GANANÇA et al. Manobra de Epley x (manobra de Epley + Exercícios de B-D)
CHANG et al. Manobra de Epley x (Manobra de Epley + protocolo de
reabilitação)
Legenda: B-D: Brandt-Daroff
70
Dos dezesseis estudos, seis prescreveram a repetição de manobra (Epley ou
Semont) em uma mesma sessão até resolução completa dos sintomas (COHEN;
KIMBALL, 2005; BREVERN et al., 2006; CHEN et al., 2012; BRUINTJES et al.,
2014; LEE et al., 2014; SACCO et al., 2014) e três prescreveram restrição postural
após manobra de Epley (AMOR-DOURADO et al., 2012; KARANJAI; SAHA, 2010;
SUNDARARAJAN et al, 2011).
Os exercícios de Brandt-Daroff foram recomendados a serem realizados em
domicílio, em cinco repetições cada, de 3 a 4 vezes por dia (GANANÇA, et al., 2010;
AMOR – DOURADO et al., 2012) ou 3 vezes por dia durante duas semanas
(KARANJAI; SAHA, 2010). Os exercícios de habituação, realizado em domicílio, de 3
a 4 vezes por dia durante uma semana (COHEN; KIMBALL, 2005). E outro protocolo
de exercício proposto, recomendava-se à realização de exercícios oculomotores,
movimentos repetitivos da cabeça, treino de equilíbrio e exercícios funcionais a
serem realizados três vezes por semana, de 40 minutos cada sessão durante quatro
semanas (CHANG et al., 2008).
Para o tratamento farmacológico, as drogas de escolha foram:
benzodiazepinas, anti-histamínicos, antieméticos e fluidos endovenosos no estudo
de Sacco et al. (2014); cinarizina no estudo de Sundararajan et al. (2011) e no
estudo de Deng et al. (2014) foi utilizado Danhong, um medicamento fitoterápico (em
20 ml deste medicamento contém 750 g de Salvia miltiorrhiza ervas a granel, e 250
g de carthami Flos).
Não há nenhum estudo comparando a manobra liberatória de Semont à
farmacoterapia.
5.5 EFEITOS DA INTERVENÇÃO
5.5.1. Em relação ao tipo de tratamento
71
Houve predominância do tratamento com a manobra de Epley modificada,
sendo que somente seis estudos utilizaram a manobra de Semont modificada
(KARANJAI; SAHA, 2010; MAZOOR; NIAZI, 2011; CHEN et al., 2012; DISPENZA et
al., 2012; MANDALÁ et al., 2012; LEE et al., 2014). Destes, quatro utilizaram a
manobra de Semont para o tratamento somente para casos de canalolitíase
(MAZOOR; NIAZI, 2011; CHEN et al., 2012; MANDALÁ et al., 2012; LEE et al.,
2014). O único estudo que comparou a manobra de Epley e manobra de Semont
modificada, em relação à manobra sham foi o de Lee et al. (2014). Somente
Dispenza et al., 2012 utilizaram a manobra hibrida. Quatro estudos utilizaram os
exercícios de Brandt-Daroff (COHEN; KIMBALL, 2005; GANANÇA et al., 2010;
KARANJAI; SAHA, 2010; AMOR- DOURADO et al., 2012).
5.5.2. Em relação ao substrato fisiopatológico
A maioria dos estudos realizaram o tratamento de canalolitíase unilateral de
canal posterior e somente um avaliou casos de cupulolitíase e comparou a taxa de
recorrência em relação a manobra de Epley, manobra de Semont e manobra híbrida
(DISPENZA et al, 2012).
As taxas de recorrência foram semelhantes entre os grupos e de acordo com
o substrato fisiopatológico a taxa de recorrência foi maior nos pacientes com
cupulolitíase (80% dos casos) (DISPENZA et al., 2012).
5.5.3. Em relação ao tempo de evolução do tratamento
Os efeitos da intervenção foram avaliados em diferentes momentos: efeitos
imediato, uma hora, duas horas, vinte e quatro horas, quatro dias, sete dias,
quatorze dias, um mês, três meses, seis meses, doze meses, vinte e quatro meses,
trinta e seis meses e quarenta e oito meses após a realização da manobra. Para a
melhor compreensão dividimos didaticamente o período de avaliação após a
72
intervenção em curto (até uma semana), médio (de 2 semanas até 6 meses) e a
longo prazo (acima de 6 meses) (Tabela 3).
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76
5.5.4. Em relação ao equilíbrio corporal
Quanto aos parâmetros do equilíbrio postural, houve diferenças significativas
entre o grupo tratado com a manobra de Epley e indivíduos normais na posturografia
dinâmica na condição 5 (p<0,0001) após 60 dias do tratamento e o mesmo melhorou
em relação à manobra de sham. Os três grupos restantes, que realizaram manobra
de Semont, exercícios de B-D e exercício de habituação, não apresentaram
diferenças significativas em relação à manobra sham (COHEN; KIMBALL, 2005).
Na avaliação do equilíbrio estático e velocidade de oscilação, não houve
diferenças significativas do grupo que recebeu exclusivamente a manobra de Epley
e aquele que fez reabilitação do equilíbrio corporal em até quatro semanas de
tratamento. O DGI não se mostrou diferentes entre os grupos (CHANG et al., 2008).
5.5.5. Em relação ao Dizziness Handicap Inventory
Dos estudos encontrados, somente três analisaram a eficácia das manobras
no DHI. Quando comparada à manobra sham, a manobra de Epley se mostrou
eficiente nos aspectos avaliados pelo DHI, com melhores escores tanto a médio (1-6
meses) quanto a longo prazo (um ano) (BRUINTJES et al., 2014). Já quando
comparada ao tratamento medicamentoso, não foram identificadas diferenças
estatisticamente significantes no DHI (SACCO et al., 2014). Ao comparar a
intervenção de manobra de Epley isolada com a associada à medicação intravenosa
esta última se mostrou mais eficiente nos aspectos avaliados pelo DHI,
principalmente a médio prazo (DENG et al., 2014).
5.5.6. Em relação à avaliação subjetiva dos sintomas
77
Cinco estudos realizaram a avaliação subjetiva dos sintomas antes e após
tratamento, por meio de escala visual analógica. Dentre os sintomas avaliados
estavam a tontura, a intensidade e a frequência da vertigem e a náusea. Nenhum
dos estudos demonstrou diferenças estatisticamente significativas dos escores da
EVA ao se comparar os grupos de intervenção e o grupo controle (COHEN;
KIMBALL, 2005; MUNOZ et al., 2007; CHANG et al., 2008; SUNDARARAJAN et al.,
2011; SACCO et al., 2014).
5.6. VIÉSES
Todos os trabalhos apesentaram vieses, principalmente em relação à
seleção, aferição e diagnóstico. Na tabela 1 é possível analisar os vieses de cada
estudo.
Para avaliar estas informações, seguimos o seguinte roteiro para cada estudo:
1. Substrato fisiopatológico e faixa etária foram distribuídos igualmente entre os
grupos
2. A proporção entre mulheres e homens foi respeitada?
3. Número (n) considerável de participantes?
4. Critérios de inclusão: número de canais envolvidos (unilateral ou bilateral).
5. Critérios de exclusão: Casos recorrentes ou persistentes, já tratados
anteriormente, outras vestibulopatias, casos centrais, otosclerose, doença de
Ménière, VPPB atípica, multicanal, canal horizontal, bilateral. As contra
indicações das manobras: distúrbios circulatórios graves e problemas
cervicais ou incapacidade de tolerar as manobras ou angina.
6. Verificou se a VPPB era primária ou secundária?
7. Diagnóstico realizado com ou sem o uso de lentes de Frenzel?
8. A caracterização do nistagmo foi feita adequadamente bem como a
descrissão do substrato fisiopatológico?
9. Repetição do teste de Dix- Hallpike várias vezes para diagnóstico?
10. Descreve adequadamente a manobra ou tratamento realizado, incluindo o
tempo em cada posição em relação às manobras?
78
11. A manobra de reposição escolhida para tratamento condiz com o substrato
fisiopatológico do paciente?
12. Esclareceu o número de manobra por sessão?
13. Avaliação e/ou intervenção feitas por mais de um examinador?
14. Descrissão adequada do cegamento (Terapeuta, individuo ou avaliador)?
15. Descrisão dos efeitos colaterais da manobra ou de conversão para o canal
horizontal ou anterior?
16. Medidas de variabilidade de desfechos foram coletados? DP, Erro Padrão ou
coeficiente de confiabilidade?
17. Perda amostral descrita?
18. Intenção de tratamento foi realizada: mesmo os que não terminaram o
tratamento ou desistiram foram acompanhados até o fim?
5.7 RESULTADOS DA TABELA PEDro
A escala de PEDro permitiu a análise metodológica dos estudos e revelou que
somente dois estudos apresentaram delineamento de boa qualidade, oito pontos
num total de dez, com elevada evidência científica (Tabela 4).
Somente um dos estudos contemplava o item Nove, que se refere à análise
de intenção de tratar (COHEN; KIMBALL, 2005).
79
Tabela 4 - Análise metodológica dos estudos por meio da Escala PEDro.
I AA AO SG MP MT MA
MD em
85%
amostra
AIT CG TC Total
VON BREVERN et al.
Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Não Sim Sim 8
BRUINTJES et al. Sim Sim Sim Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim 6
AMOR-DORADO et al.
Sim Sim Não Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim 5
CHANG et al. Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Não Sim Sim 7
CHEN et al. Sim Sim Não Não Sim Não Sim Sim Não Sim Sim 6
COHEN; KIMBALL Sim Sim Não Não Não Não Sim Não Sim Sim Não 4
DENG et al. Sim Não Não Sim Não Não Não Sim Não Sim Sim 4
DISPENZA et al. Sim Sim Não Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim 5
GANANÇA et al. Sim Sim Não Não Não Não Não Sim Não Sim Sim 4
KARANJAI; SAHA Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não 1
LEE et al. Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Não Sim Sim 8
MANDALÀ et al. Sim Sim Não Não Sim Não Sim Sim Não Sim Sim 6
MAZOOR; NIAZI Sim Sim Não Não Não Não Não Sim Não Sim Sim 4
MUNOZ et al. Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Não Não Sim Sim 6
SACCO et al. Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Não Sim Sim 7
SUNDARARAJAN et al.
Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Não Sim Não 6
Legenda: I – Inclusão; AA – Alocação Aleatória; AO – Ocultação na Aleatorização; SG - Similaridade inicial entre os grupos; MP - Mascaramento dos participantes; MT - Mascaramento dos terapeutas; MA - Mascaramento dos avaliadores; MD - Medidas de desfecho; AIT - Análise de intenção de tratar; CG - Comparação entre os grupos; TC - Tendência central.
80
6. DISCUSSÃO
Nesta revisão sistemática foi possível identificar o grande interesse de
compreender a VPPB em todos os aspectos da doença, principalmente relacionados
ao seu tratamento. Na base de dados PubMed, por exemplo, com os termos
“positional” OR “paroxysmal” OR “vertigo” identificou-se 1457 estudos. Ao
acrescentamos o termo “treatment” na busca, encontramos cerca de 675 estudos,
em que a manobra de reposicionamento canalicular de Epley como intervenção é a
manobra mais citada, seguida da manobra liberatória de Semont.
O tamanho da amostra apresentou grande variabilidade entre os estudos
encontrados, de 26 a 342 sujeitos.
A média da faixa etária variou de 41 a 64 anos, em que cinco estudos foram
conduzidos com amostra composta somente de pacientes idosos (VON BREVERN
et al., 2006; GANANÇA et al., 2010, MANDALÀ et al. 2012, BRUINTJES et al., 2014,
SACCO et al., 2014).
A VPPB é a segunda causa de tontura em idosos. A possível justificativa para
isto é que esta população apresenta redução no número de células receptoras de
algumas estruturas do sistema vestibular, além do fato que a etiologia mais provável
é a degeneração ou disfunção da mácula utricular. Nos idosos a resposta ao
tratamento é diferente da população adulta, com maior recorrência, menor resposta
terapêutica e maior queixa de desequilíbrio pós tratamento (HAIN, 2002; KESHNER,
2002; DORIGUETO et al., 2009; REGO ANDRÉ, MORIGUTI, MORENO, 2010;
RICCI et al., 2010; LANÇA et al., 2013;).
Onze estudos apresentavam amostra com predominância no sexo feminino
(COHEN; KIMBALL, 2005; VON BREVERN et al, 2006; MUNOZ et al., 2007;
CHANG et al., 2008; KARANJAI; SAHA, 2010; MAZOOR; NIAZI, 2011;
SUNDARARAJAN et al, 2011; CHEN et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012;
BRUINTJES et al., 2014; LEE et al., 2014).
As justificativas pela alta prevalência no sexo feminino se devem a hipótese
de alterações hormonais que favorecem a VPPB; a diminuição do estrógeno que
pode levar a alterações na estrutura das otocônias ou à sua adesão na estrutura
gelatinosa da mácula; a maior procura de serviços médicos pelas mulheres; e a
81
maior incidência de osteopenia com um aumento na reabsorção de cálcio e da sua
concentração na endolinfa, diminuindo a capacidade de dissolução das otocônias
livres (GUZMÁN et al., 2000; VIBERT et al., 2003; JEONG et al., 2009).
Onze estudos incluíram somente pacientes com VPPB unilateral e todos
idiopáticos (COHEN; KIMBALL, 2005; VON BREVERN et al, 2006; MUNOZ et al.,
2007; CHANG et al., 2008; KARANJAI; SAHA, 2010; AMOR-DORADO et al., 2012;
CHEN et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012; DENG et al., 2014; LEE et al., 2014;
DISPENZA et al., 2012).
A etiopatogenia da VPPB ainda é idiopática na maioria dos casos. Sabe-se
que está associado ao envelhecimento, alterações hormonais, processos
inflamatórios (neurite), doença de Ménière, traumas, enxaqueca, ototoxicose e
associação de comorbidades (de STEFANO et al., 2014).
As otocônias, ao se desprenderem do utrículo, são absorvidas normalmente
pelas “dark cells” adjacentes à crista utricular, apesar desta informação ser
contestada por alguns autores (LIM,1984; ZUCCA, 1998; BUCKINGHAM, 1999). A
explicação sobre a ausência desta absorção nos pacientes com VPPB ainda não foi
totalmente esclarecida.
Somente um estudo incluiu pacientes com VPPB por cupulolitíase. Neste, a
cupulolitíase de canal posterior correspondeu a 2,6% das VPPB com alto índice de
recorrência independente do tipo manobra (manobra de Epley, manobra de Semont
ou manobra híbrida) (DISPENZA et al., 2012).
A manobra de Epley modificada, assim como a manobra de Semont,
apresentaram resultados superiores quando comparada a manobra de Sham
conforme demonstra a tabela 1. As manobras de Epley e Semont descritas
originalmente por estes autores não foram utilizadas em nenhum estudo, após
comprovação de resultados semelhantes na ausência do uso do vibrador, colar
cervical, restrições pós-manobra e da sedação (no caso do Epley) e na possbilidade
de utilização da manobra de Semont também para a ductolitiase (referencia de
estudo sobre a não necessidade de colar cervical e vibrador).
Em seu estudo, Epley (1992) informou que 80% dos 30 pacientes se tornaram
assintomáticos após uma sessão e 98% após 3 meses de tratamento. Enquanto
Semont et al. (1988) evidenciou uma melhora de 84% dos 711 pacientes submetidos
a apenas uma manobra liberatória e 93% quando submetidos a duas manobras.
82
A manobra híbrida ou de Gans é uma outra alternativa de manobra para
pacientes com VPPB que apresentam contra indicações para manobra de
reposicionamento. Esta é uma combinação das manobra de Epley com a manobra
de Semont. A porcentagem de sucesso desta manobra foi semelhante a manobra de
Epley, sendo considerado um método efetivo de tratamento para pacientes com
VPPB e confortável em casos de limitações funcionais de quadril ou de pescoço
(ROBERTS; GANS; MONTAUDO, 2006). Dispenza et al. (2012) compararam a
eficácia da manobra de Gans com a manobra de Semont e a manobra de Epley,
com resultados semelhantes entre elas.
O momento de avaliação do efeito da manobra a médio prazo foi o mais
presente, com treze estudos, seguido a curto prazo, dez, e longo prazo, dois.
Os resultados a curto prazo obtidos com os pacientes tratados com a
manobras de Epley foram superiores ao compará-los com a manobra sham e aos
exercícios de Brandt-Daroff (VON BREVERN et al. 2006; MUNOZ et al. 2007;
AMOR-DORADO et al., 2012; LEE et al., 2014). Somente o estudo de Lee et al.
(2014) demonstrou que a manobras de Epley foi superior a manobra de Semont. Ao
comparar à manobra sham, a manobra de Semont demonstra resultados superiores
(CHEN et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012;).
Mazoor; Niazi (2011) e Lee et al., (2014) compararam a manobras de Epley
com a manobra de Semont com resultados contraditórios. Segundo Lee et al.
(2014), ao comparar ambas as manobras com sham, observou que a manobras de
Epley foi superior a manobra de Semont e manobra sham, mas de acordo com
Mazoor e Niazi (2011) não há diferenças entre a efetividade de ambas as manobras.
Portanto, nesta presente revisão não há estudos suficientes que determinam que a
manobra de Epley seja superior a manobra de Semont em uma avaliação a curto
prazo.
Os resultados se mostraram contraditórios com relação às manobras de Epley
em comparação ao uso de medicamento sedativo labiríntico. Segundo Sacco et al.,
(2014) a farmacoterapia isolada (benzodiazepínicos, antihistamínicos, antieméticos
e fluído intravenoso) apresenta mesma eficácia que a manobra de Epley, porém
SUNDARARAJAN et al. (2011) demonstraram em seu estudo que a manobra de
Epley associada a farmacoterapia (cinarizina) apresenta resultados inferiores do que
a manobra isolada. Desta forma, não há estudos suficiente que comprovaram que a
83
manobras de Epley seja superior a farmacoterapia com sedativos labirínticos. O
medicamento fitoterápico (20 ml do medicamento contém 750 g de medicação em
Salvia miltiorrhiza ervas a granel, e 250 g de carthami Flos) associado à manobra de
Epley também não mostrou diferenças, pois o uso de medicamento não aumentou a
efetividade da manobra (DENG et al,.2014).
A médio prazo, dos treze trabalhos que compararam manobra de Epley com
outros tipos de tratamento, somente dois, Cohen e Kimbal (2005) e Amor - Dourado
et al. (2012) observaram melhores resultados com a manobras de Epley. Em relação
à farmacoterapia, somente um estudo apresentou melhores resultados quando
associava a farmacoterapia com a manobras de Epley (DENG et al., 2014).
O estudo que comparou a manobrade Epley à manobra sham a longo prazo
demonstrou resultados superiores, porém ao compará-la aos exercícios de Brandt-
Daroff não houve diferenças significantes, com menor recorrência com os exercícios.
Pela escassez de estudo, não é possível concluir a permanência da efetividade da
manobra a longo prazo.
Os 16 artigos utilizados nesta revisão referem bons resultados das manobras
no tratamento da VPPB no que diz respeito aos sintomas (vertigem, nistagmo e
tontura) e na qualidade de vida, apenas em relação à manobra placebo. Sem
evidências sobre qual dos métodos é o melhor para o tratamento da VPPB,
diferentemente do que foi demonstrado em outras revisões sistemáticas e
metanálises (PRIM-ESPADA; de DIEGO-SASTRE; PÉREZ-FERNÁNDEZ, 2010;
HUNT; HILTON, 2012; HILTON; PINDER, 2014; REININK et al., 2014).
Em relação à efetividade das manobras no equilíbrio postural, o resultado foi
contraditório, visto que somente dois estudos foram elegíveis, em situações,
momentos e métodos de intervenção distintos. Assim, não foi possível compará-los.
No estudo de CHANG et al. (2008) não há diferenças significativas nos desfechos
avaliados (Testes de equilíbrio estático, Teste de caminhada em plataforma de força
e DGI), enquanto que COHEN; KIMBALL (2005) demonstra resposta superior da
manobra de reposicionamento canalicular de Epley na posturografia dinâmica.
O fato da queixa do desequilíbrio corporal ser um sintoma pouco relatado, são
escassos os estudos randomizados que comprovam a eficácia das manobras na
melhora do equilíbrio postural (COHEN; KIMBALL, 2005; CHANG et al., 2008).
84
Além da vertigem e desequilíbrio provocados por uma mudança abrupta da
posição da cabeça, pacientes com VPPB apresentam também um aumento da
oscilação postural durante e entre as crises de vertigem (STAMBOLIEVA; ANGOV,
2006).
As alterações do equilíbrio postural no paciente com VPPB são frequentes,
antes e após avaliação das manobras (VAZ et al., 2013, LANÇA et al. 2013). O
tratamento com a manobra de Epley pode eliminar a instabilidade postural em curto
prazo, mas a longo prazo, principalmente em idosos, se mantém pelo efeito da
disfunção otolítica (VON BREVEN et al., 2006; KASSE et al., 2010; LANÇA et al.,
2013).
De acordo com Norré (1993) quando a posturografia estática apresenta-se
normal no paciente com VPPB, é possível supor a existência de uma compensação
por mecanismo de substituição e quando esses valores se mostram alterados, existe
uma perturbação ou privação visual e proprioceptiva.
De acordo com Blatt et al. (2000) , a melhoria na estabilidade postural após a
manobra de reposição canalicular de Eple pode estar relacionada com o movimento
de sucesso dos detritos, o que eliminaria o sinal anormal do canal .
Giacomini et al. (2002) avaliaram a VOS de adultos com VPPB submetidos a
manobra de reposição canalicular na posturografia estática, comparando-os com um
grupo controle. Após a manobra, a oscilação sagital do corpo foi parcialmente
aliviada, além de redução da oscilação corporal no plano frontal. Conforme
Giacomini et al. (2002) a anormalidade postural no plano frontal pode estar ligada à
função canal semicircular posterior e a oscilação do corpo no plano sagital pode
estar associada à uma disfunção crônica.
Sangi-Haghpeykar (2010) avaliou 118 pacientes submetidos à manobra de
reposicionamento canalítica de Epley, com resultados satisfatórios e melhora
significativa das condições avaliadas no PDC após manobra.
Kasse et al. (2011) demonstraram em seu estudo que o tratamento com a
manobras de reposicionamento canalicular de Epley promoveu melhora na
estabilidade corporal e redução da oscilação corporal na maioria das condições
sensoriais, analisadas por meio da posturografia estática, de pacientes idosos com
VPPB uma semana após a manobra. Lança et al. (2013) ao reavaliar os pacientes
tratados uma ano após a intervenção, observaram que a maioria apresentou declínio
85
do controle postural similar ao observado antes do tratamento, sugerindo que a
manobra não possui efeito a longo prazo sobre o equilíbrio corporal em idosos.
Em uma pesquisa recente realizada por Silva et al. (2016), na qual avaliaram
os efeitos a curto prazo da manobra de reposicionamento canalicular sobre o
equilíbrio postural em idosos com VPPB, observou-se uma diferença significante em
algumas condições do Teste Clínico de Integração Sensorial modificado, no teste de
limite de estabilidade e DGI, com p < 0,05.
Dos estudos incluídos em nossa pesquisa somente três avaliaram a eficácia
da intervenção, por meio da manobra de Epley, na qualidade de vida e também
apresentaram resultados contraditórios ao compará-la com a farmacoterapia. No
entanto, quando comparada à manobra sham, os resultados foram superiores,
principalmente no 1º e 3º mês. Assim como quando associada à medicação
intravenosa, com resultados superiores a manobra isolada (BRUINTJES et al., 2014;
DENG et al., 2014; SACCO et al., 2014).
Pacientes com tontura se sentem inseguros em realizar atividades de vida
diária que envolvam movimentos de cabeça, passando a restringí-los devido ao
medo de cair e/ou desencadear os sinais e sintomas (NISHINO; GRANATO;
CAMPOS, 2008; SANTANA et al., 2009).
Ao avaliar de forma subjetiva os sintomas (intensidade ou frequência da
vertigem e tontura) por meio de escala analógica, nenhum dos estudos evidenciou
resultados estatisticamente significativos (COHEN; KIMBALL, 2005; MUNOZ et al.,
2007; CHANG et al., 2008; SUNDARARAJAN et al., 2011; SACCO et al., 2014;
DISPENZA et al., 2012).
As manobras de reposição permitem a resolução dos sintomas da VPPB, a
partir desta melhora os pacientes passam a realizar suas atividades do dia – a – dia
sem limitações. O caráter benigno da VPPB, a aplicação do tratamento adequado e
a possível remissão espontânea desta disfunção vestibular, podem justificar a
redução ou remissão da tontura e das incapacidades causadas pela VPPB.
(BHATTACHARYYA et al., 2008)
As taxas de falhas nos tratamentos foram baixas, verificou-se resolução dos
sintomas de 87,5% para manobra de reposicionamento canalicular de Epley, 75%
para manobra liberatória de Semont e 56,25% para exercícios de Brandt-Daroff,
como demonstrado no estudo de Karanjai e Saha (2010). As principais causas das
86
potenciais falhas são a idade acima de 50 anos, VPPB secundária, trama craniano,
osteoporose, VPPB de canal anterior. Estes fatores não tem impacto direto na
recorrencia da doença (BABAC et al., 2014).
Apesar da grande eficácia das manobras, a doença pode recorrer ou persistir.
Estima-se que a persistência ou recorrência ocorram em 20 a 30% dos casos
(GACEK, 1978; VELDE, 1999). A variabilidade de recorrências entre os estudos
pode ser explicada pela diferença no tempo de avaliação e modo de
acompanhamento dos pacientes (GANANÇA et al., 2010; KARANJAI; SAHA,2010;
AMOR-DOURADO et al., 2012; DISPENZA et al., 2012). Quanto maior o tempo de
acompanhamento dos pacientes, maior será a proporção dos casos de recorrência
(DORIGUETO et al., 2009).
As taxas de recorrências da manobra de Epley foram menores a curto prazo.
Do mesmo modo, apesar do efeito a longo prazo ser maior com a manobras de
reposicionamento canalítica, deve-se observar que o objetivo das manobras
terapeuticas não é o tratamento da etiologia da doença (uma disfunção ou
degeneração da mácula utricular originando o desprendimento dos otólitos) e sim, a
eliminação destes debris da luz do ducto ou aderidos à cupula. (SCHUKNECT,
1969; SEMONT, 1988; EPLEY, 1992; HERDMAN, 2002).
A diminuição da recorrência e o prolongamento do efeito terapêutico na VPPB
ocorrerão somente se houver o tratamento da causa da disfunção utricular, do
despreendimento dos otólitos e da falta de sua reabsorção no vestibulo. Por este
motivo, alguns pacientes persistem com desequilíbrio corporal e tontura leve (VON
BREVEN et al., 2006; INUKAI; KOIZUKA;TAKAHASHI, 2007; LANÇA et al., 2013).
Esta disfunção é descrita principalmente nos casos de VPPB refratários e
recorrentes às manobras terapêuticas (ANGELI et al., 2014, BABAC et al., 2014,
KIM et al., 2015).
As manobras de intervenção não tratam a disfunção utricular na VPPB,
sendo assim, testes mais específicos como, potencial evocado miogênico vestibular
(Vestibular Evoked Myogenic Potencials- VEMP) e o teste Vertical Visual Subjetiva
(VVS) são interessantes para uma melhor correlação entre a recorrência e a
presença da lesão (KIM et al., 2015)..
A alteração permanente do VEMP e na VVS nos pacientes com VPPB mesmo
após a manobra de reposicionamento canalicular de Epley sugere possível lesão
87
utricular e/ou neural permanente, aumentando a chance de recorrência da doença, e
por isso o paciente deve ser submetido a exercícios de reabilitação do equilíbrio
corporal, além da manobra de reposicionamento (KIM et al., 2015).
Os ensaios clínicos são importantes para determinar condutas terapêuticas e
consequentemente, difíceis de serem executados, uma vez que dependem de
recursos financeiros caros e do ser humano. Por este motivo, um rigor metodológico
aumenta a qualidade do estudo.
Para Fletcher e Fletcher (2006), o viés pode ser definido como qualquer
tendenciosidade na coleta, análise dos dados, interpretação, publicação ou revisão
dos dados, que induz a conclusões que sistematicamente tendem a se distanciar da
verdade. Na presente revisão foram identificados vieses de seleção, de diagnóstico
e de aferição.
De acordo com a Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do
risco de viés de ensaios clínicos randomizados (2005-2007), um estudo não cego ou
cegamento incompleto, em que o desfecho é susceptível de ser influenciado pela
falta de cegamento apresenta alta risco de viés.
Todos os estudos foram randomizados, mas apenas seis utilizaram o método
de randomização duplo cego e destes, dois realizaram ocultação da randomização
por envelopes e quatro realizaram a ocultação por meio de código gerado pelo
computador.
Dos 16 estudos, seis realizaram o mascaramento do avaliador e do paciente e
nenhum realizou mascaramento do terapeuta. O mascaramento diminui o viés de
aferição, porém a avaliação e intervenção realizada pelo mesmo pesquisador não
controla adequadamente este viés.
Apenas um dos estudos reportou perda amostral com análise dos resultados
com e sem as perdas. A falta de seguimento dos pacientes excluídos em alguma
etapa do tratamento pode influenciar diretamente na avaliação da efetividade da
terapia proposta, pois podem ter desistido porque o tratamento piorou os sintomas
ou até mesmo por terem melhorado e por isso não sentirem necessidade de se
manterem no estudo.
Perdas de seguimento acontecem ainda mais em situações em que o
tratamento pode desencadear sintomas desagradáveis. Uma das explicações é o
88
fato de que os pacientes se sentem inseguros para a manobra, por apresentarem
maiores desconfortos no momento da aplicação da técnica em relação à vertigem.
Os dados coletados de todos os participantes devem ser incluídos, mesmo se
eles não completaram o estudo. Sendo assim, as perdas de seguimento não são
descartadas, mas são consideradas como falha de tratamento. Isso possibilita uma
melhor aproximação da aplicação de uma intervenção no contexto da prática clínica
real. Esta análise, denominada de análise de intenção de tratamento, deve ser
aplicada para preservar a distribuição aleatória permitindo que todos os pacientes
que completam o estudo sejam analisados nos grupos em que foram inicialmente
alocados, independentemente do tipo de tratamento que receberão (NOBRE;
BERNARDO; JATENE, 2004). Somente um dos estudos selecionados
apresentavam esta análise (COHEN; KINBALL, 2005).
Dois estudos analisaram amostras exclusivamente da faixa etária de idosos
(GANANÇA et al., 2010; MANDALÀ et al., 2012). Evidências mostram que a
resposta ao tratamento da VPPB com a manobra de Epley na população idosa é
positiva a curto prazo, porém, a longo prazo observa-se uma recorrência maior dos
sintomas e na manutenção do desequilíbrio corporal (DORIGUETO et al., 2009;
LANÇA et al., 2013; VAZ et al., 2013). Sendo assim, a análise dos resultados da
eficácia das manobras terapêuticas na VPPB deve ser realizada de acordo com a
faixa etária.
De acordo com Von Brevern et al. (2007), a VPPB apresenta uma prevalência
de 3,2% em mulheres e 1,6% em homens, razão pela qual o sexo feminino
apresenta a maior prevalência em quase todos os trabalhos, exceto na pesquisa de
Deng et al (2014) e Dispenza et al. (2012) que apresentou amostra com prevalência
no sexo masculino.
A homogeneidade da amostra é melhor para o controle de viés de seleção,
porém a alta predominância da doença na população feminina não interferiu na
resposta ao tratamento. Somente um estudo não caracterizou o sexo da amostra
(GANANÇA et al., 2010).
A falta da descrição adequada da etiologia da VPPB (primária ou secundária)
ou a inclusão dos casos de VPPB recorrente ou persistente são fatores importantes
que podem determinar falhas das manobras (viés de seleção). Segundo Gross et al.
(2000), a associação da VPPB com a doença de Ménière pode tornar a VPPB
89
intratável ou persistente. Casos de hidropisia endolinfática ou atelectasia vestibular
podem estar envolvidos às falhas das manobras e a persistência da VPPB
(MERCHANT et al., 1988; GUZMÁN et al., 2000).
Para o diagnóstico da doença, o quadro clinico associado à característica do
nistagmo são determinantes para melhor escolha terapêutica. O teste diagnostico de
Dix-Hallpike é considerado o padrão-ouro na VPPB e foi utilizado em todos os
estudos. A partir deste teste é possível identificar o canal afetado e seu substrato
fisiopatológico, fator relevante para a conduta terapêutica adequada. Porém, a
repetição do teste de Dix-Hallpike poderá dissolver os cristais e passar ao
examinador a sensação do “falso negativo”.
De acordo com Carvalho (2015) a fatigabilidade do nistagmo é característica
marcante da VPPB de canal posterior. Repetir o teste de Dix-Hallpike faz com que o
nistagmo e a vertigem diminuam e desapareçam temporariamente. Para Bhattarai
(2010) e Bhattacharyya et al. (2006) a repetição do teste não é recomendada por
não acrescentar ponto relevante ao diagnóstico e por ser desconfortável ao
precipitar novamente os sintomas vertiginosos.
Exames complementares são importantes para determinar a etiologia, mas
não são essenciais para o diagnóstico definitivo da doença que é somente pós-
mortem (necropsia). Desta forma, a observação do nistagmo norteia o tipo de
manobra quando a escolha do tratamento é a manobra. A caracterização do
nistagmo deve ser feita por profissionais experientes, preferencialmente com auxilio
dos óculos de Frenzel.
Seis estudos não descreveram as características do nistagmo (duração e
latência) (COHEN; KIMBALL, 2005; MUNHOZ et al., 2007, GANANÇA et al., 2010;
KARANJAI; SHA, 2010; MAZOOR; NIAZI, 2011; BRUINTJES et al., 2014;). Não
identificar o substrato fisiopatológico, torna a análise da eficácia da manobra não
fidedigna.
Poucos estudos utilizam os óculos de Frenzel como um recurso auxiliar para
a identificação do tipo de nistagmo durante as manobras diagnósticas (COHEN;
KINBALL, 2005; AMOR-DOURADO et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012; SACCO et
al., 2014; DISPENZA et al., 2012).
Para Alvarenga, Barbosa e Porto (2011), analisar o nistagmo de
posicionamento à simples observação visual é difícil por ser um sinal
90
frequentemente discreto e de curta duração. Ao utilizar os óculos de Frenzel
possibilita a identificação apropriada das características do nistagmo excluindo o
efeito inibidor da fixação ocular. A não utilização deste recurso pode ocasionar um
diagnóstico impreciso e pacientes são excluídos dos estudos por serem de difícil
identificação visual pelo examinador. Assim como no momento de reavaliar o efeito
da intervenção, a não utilização do óculos de Frenzel pode sugerir a ausência do
nistagmo e sucesso da tratamento equivocadamente. A exclusão destes pacientes
no momento do diagnóstico leva a um outro erro metodológico na composição da
amostra.
Distúrbios circulatórios graves, bem como problemas cervicais, incapacidade
de tolerar as manobras e angina são consideradas contra indicações para as
manobras de intervenção. Ao selecionar a amostra do estudo, tais critérios devem
ser levados em consideração. Nove estudos não excluíram estes pacientes (VON
BREVERN et al., 2006; KARANJAI; SAHA, 2010; MAZOOR; NIAZI, 2011;
SUNDARARAJAN et al., 2011; CHEN et al., 2012; MANDALÀ et al., 2012;
BRUINTJES et al., 2014; DENG et al., 2014; LEE et al., 2014).
Na avaliação da qualidade metodológica por meio da escala PEDro a
pontuação dos estudos variou de 1 a 8, sendo que o escore máximo desta escala é
de 10 pontos. Quanto maior a pontuação, melhor a qualidade do estudo. Somente 2
estudos apresentaram delineamento de boa qualidade, com 8 pontos (VON
BREVERN et al., 2006; LEE et al., 2014) e estes concluíram que os resultados
obtidos pela manobra de Epley eram superiores aos demonstrados pelos outros
métodos de intervenção, em relação aos desfechos analisados. Contudo, todos os
estudos apresentaram alguns vieses, observado na última coluna da Tabela 1 dos
resultados.
Duas metanálises publicadas na Cochrane descrevem sobre a maior
efetividade do tratamento da VPPB por meio da manobra de reposicionamento
canalicular de Epley, porém os desfechos avaliados são exclusivamente clínicos,
sem análise em relação ao substrato fisiopatológico, à recorrência, à influência da
tontura na qualidade de vida, ao controle postural e ao tempo, com descrição
superficial dos viéses e sem a publicação do gráfico dispersão em funil. (HUNT;
ZIMMERMANN; HILTON, 2012; HILTON; PINDER, 2014).
Os resultados apresentados neste estudo concordam, com as metanálises de
91
Hunt; Zimmermann e Hilton (2012) e Hilton e Pinder (2014), que a manobra de Epley
modificada apresenta resultado superiore a curto prazo ao compará-las à manobra
placebo. Nossos resultados apontam também que a manobra de Semont também se
mostrou superior à manobra placebo, mas sem evidências consistentes de que
ambas as manobras sejam melhores aos outros métodos de intervenção analisados
(como os exercicios de habituação, manobra de Gans, farmacoterapia).
A recomendação do PRISMA para análise do viés em estudo clínico é mais
rigorosa. Os diferentes tipos de viéses dificultam a interpretação dos resultados das
revisões sistemáticas. Uma avaliação minuciosa do risco de viés requer, por
exemplo, uma análise do “nível do estudo”, como ao analisar se houve adequação
de sigilo na alocação, ou análise do “nível dos desfechos”que envolve os métodos
utilizados para avaliar a confiabilidade e validade dos dados para cada resultado
importante. Os viéses devem ser considerados e expostos de maneira clara ao se
conduzir uma revisão sistemática.
Portanto, esta revisão sistemática constatou a falta de estudos, com boa
qualidade metodológica, sobre qual o melhor método de tratamento para VPPB de
canal posterior. As manobras de Epley ou de Semont modificadas são as terapias
mais utilizadas com resultados superiores à manobra placebo, porém sem efeito a
médio e a longo prazo e para a recorrência da doença. As manobras não
apresentaram efetividade comprovada em relação a outras terapias como manobra
de híbrida, exercícios de Brandt-Daroff, outros exercícios de habituação,
farmacoterapia e reabilitação do equilíbrio corporal em adultos e idosos. O estudo
sobre o equilibrio corporal em paciente tratados com manobras são escassos e não
é possivel concluir os seus efeitos sobre o controle postural
92
7. CONCLUSÃO
A manobra de Epley modificada é o tratamento mais utilizado em VPPB de
canal posterior em adultos e idosos.
A canalolitíase foi o substrato fisiopatológico mais prevalente e a recorrência
maior na cupulolitíase.
As manobras de Epley e de Semont modificadas apresentam efeitos
superiores à manobra placebo, no entanto não há evidências suficientes para
determinar sua superioridade em relação aos outros métodos de terapia.
Nos estudos comparativos entre as manobras de Epley e de Semont
modificadas não há consenso sobre qual delas apresentam resultados melhores a
curto prazo. A médio e longo prazo nenhuma das manobras se mostraram mais
eficazes. As manobras não objetivam o tratamento da etiologia da disfunção ou da
lesão utricular da VPPB.
As evidencias sobre o efeito das manobras terapêuticas no controle postural
ainda não são satisfatórias.
93
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109
ANEXO A
ESCALA PEDro
110
111
112
ANEXO B
CHECKLIST DE PRISMA - 2015
113
114
MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
ADIRLÉIA MACHADO ALVES
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
SÃO PAULO
2016
115
APRESENTAÇÃO DE TRABLHO EM CONGRESSO
ALVES, A.M.; de CARVALHO, W.A.; FORESTI, B.B.; TOMAZINI, G.G.G.; de
CARVALHO, P.K.; BARBOSA, D. Efetividade da realidade virtual na reabilitação dos
distúrbios do equilíbrio corporal em pacientes de diversas faixas etárias – revisão de
literatura, Pouso Alegre – MG. 11º Congresso de Iniciação Científica da
Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), 2014.
ALVES, A.M.; MARTINS, C.A.; KASSE, C.A.; DONÁ, F. Eficácia da manobra de
Epley na vertigem posicional paroxística benigna bilateral pós neurite viral – relato
de caso, Pouso Alegre – MG. 11º Congresso de Iniciação Científica da Universidade
do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – MG, 2014
ALVES. A.M; FERREIRA, L.L.; KASSE, C.A.; DONÁ, F.; DORIGUETO, R.S.
recorrência da vertigem posicional paroxística benigna em idosos: manobra de Epley
modificada ou Semont?, Pouso Alegre – MG. 11º Congresso de Iniciação Científica
da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – MG, 2014.
ALVES, A.M.; FERREIRA, L.L.; DONA, F.; KASSE, C.A. Avaliação funcional do
equilíbrio postural e do risco de queda em pacientes idosos – revisão de literatura,
Ribeirão Preto – SP. 15º CONIC - Congresso de Iniciação Científica e Pesquisa da
UNAERP, 2014.
PUBLICAÇÃO DE RESUMOS EM ANAIS DE CONGRESSO
ALVES, A.M.; de CARVALHO, W.A.; FORESTI, B.B.; TOMAZINI, G.G.G.; de
CARVALHO, P.K.; BARBOSA, D. Efetividade da realidade virtual na reabilitação dos
distúrbios do equilíbrio corporal em pacientes de diversas faixas etárias - revisão de
literatura. In: 11º Congresso de Iniciação científica da UNIVAS, 2014, Pouso Alegre.
116
Anais do 11º Congresso de Iniciação Científica da Univás. Pouso Alegre:
Universidade do Vale do Sapucaí, 2014. v. 3. p. 203-203.
ALVES, A.M.; MARTINS, C.A.; KASSE, C.A.; DONÁ, F. Eficácia da manobra de
Epley na vertigem posicional paroxística benigna bilateral pós neurite viral: relato de
caso. In: 11º Congresso de Iniciação científica da UNIVAS, 2014, Pouso Alegre.
Anais do 11º Congresso de Iniciação Científica - Univás. Pouso Alegre: Universidade
do Vale do Sapucaí, 2014. v. 3, p. 202.
ALVES. A.M; FERREIRA, L.L.; KASSE, C.A.; DONÁ, F.; DORIGUETO, R.S.
Recorrência da vertigem posicional paroxística benigna em idosos: manobra de
Epley modificada ou Semont?. In: 11º Congresso de Iniciação científica da UNIVAS,
2014, Pouso Alegre. Anais do 11º Congresso de Iniciação Científica - Univás. Pouso
Alegre: Universidade do Vale do Sapucaí, 2014. v. 3. p. 206-206.
ALVES, A.M.; FERREIRA, L.L.; DONA, F.; KASSE, C.A. Avaliação funcional do
equilíbrio postural e do risco de queda em pacientes idosos – revisão sistemática. In:
15º CONIC - Congresso de Iniciação Científica e Pesquisa da Unaerp, 2014,
Ribeirão Preto/SP. Anais do 15º CONIC - Congresso de Iniciação Científica e
Pesquisa da Unaerp, 2014, v.15, p. 142-143
PUBLICAÇÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO
DONÁ, F.; ARAÚJO, J.P.F.; MAIA, D.A.R.; ALVES, A.M.; KASSE, C.A. Jogos
eletrônicos na reabilitação do equilíbrio corporal em idoso com doença vestibular:
caso clínico. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, v. 12, p. 693-702, 2014.
ALVES, A.M.; KASSE, C.A.; DONÁ, F. Manobra de Epley na vertigem posicional
paroxística benigna (VPPB) bilateral pós neurite viral: relato de caso. Revista da
Universidade Vale do Rio Verde, v. 12, n. 2, 2014.
117
ALVES, A.M.; TATEYAMA, T.; JAKAITIS, F.; SILVA, R.C.; KASSE, C.A.;
DORIGUETO, R.S. Potenciais evocados miogênicos vestibulares: métodos de
registro e aplicações clínicas. Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, v. 6, p. 67, 2014.
PUBLICAÇÃO DE CAPÍTULO DE LIVRO
ALVES, A.M.; TATEYAMA, T.; DORIGUETO, R.S.; KASSE, C.A. Vertigem
Posicional Paroxística Benigna: Relato De Caso, Cap. 18, In: Equilíbrio Humano e
Seus Distúrbios. Do estilo de vida à reabilitação. ISBN: 978-85-87686-89-3 (versão
online); e 978-85-87686-88-6 (versão impressa).
PALESTRA MINISTRADA
Cinesiologia – Métodos de Avaliação do Equilíbrio Postural, realizado no 1º
Congresso Sul Mineiro de Fisioterapia: Novos desafios da Fisioterapia Moderna, do
Grupo Educacional UNIS – Varginha/MG, 2014, com duração de 2 horas.