unidade de neurologia

ISBN 978.85.63274.50-2

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

UNIDADE DE NEUROLOGIA

1ª edição

Campinas 2012

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 7

NE.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE NEUROLOGIA__________________________________________ 7

NE.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _________________ 8

NE.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO ______________________________________________________ 9

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _________________ 10

ATENDIMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL DE NEUROLOGIA ________________________________ 10

NE.P1 – DINÂMICA DE TRABALHO DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA ____________________ 10 RECEPÇÃO DO PACIENTE ________________________________________________________________ 10 ATENDIMENTO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR __________________________________________ 10 DISTRIBUIÇÃO DOS CONSULTÓRIOS ______________________________________________________ 12 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DOS AMBULATÓRIOS ____________________________________ 14 ORIENTAÇÕES AOS PESQUISADORES DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA _________________ 18

NE.P2 – AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA - TRIAGEM ______________________________________ 20

NE.P3 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE NEUROCLÍNICA ______________________ 23 AMBULATÓRIO DE NEURO AVC __________________________________________________________ 23 AMBULATÓRIOS DE NEURO EPILEPSIA ADULTO ___________________________________________ 24 AMBULATÓRIO DE NEURO EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE _______________________________ 25 AMBULATÓRIO DE DISTONIA _____________________________________________________________ 26 AMBULATÓRIO DE DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO __________________________________________ 28 AMBULATÓRIO DE NEURO-PSICODIAGNÓSTICO E PSICOTERAPIA ___________________________ 30 AMBULATÓRIO DE DISTÚRBOS DO SONO __________________________________________________ 31 AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS E ALGIAS CRANIOFACIAIS __________________________________ 32 AMBULATÓRIO DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES ________________________________________ 33 AMBULATÓRIO DE NEUROCLÍNICA _______________________________________________________ 34 AMBULATÓRIO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA ________________________________________________ 36 AMBULATÓRIO DE NEUROPSICOLOGIA E DEMÊNCIA _______________________________________ 38

NE.P4 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE NEUROLOGIA INFANTIL _____________ 41 AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA INFANTIL _______________________________________________ 41 DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS NA INFÂNCIA __________________________________________ 42 AMBULATÓRIO DE CEFALEIA NA INFÂNCIA _______________________________________________ 43 AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA NA INFÂNCIA _______________________________________________ 44 AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA REFRATÁRIA _______________________________________________ 45 AMBULATÓRIO DE NEURONEONATOLOGIA _______________________________________________ 46 AMBULATÓRIO DE NEUROPSICOLINGUISTICA NA INFÂNCIA ________________________________ 48

NE.P5 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE NEUROCIRURGIA ____________________ 49 AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA GERAL E COLUNA ____________________________________ 49 AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA, EPILEPSIA E DOENÇAS CEREBROVASCULARES _________ 50 AMBULATÓRIO DE NEURO ONCOLOGIA ___________________________________________________ 51 AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA _________________________________________ 52

NE.P6 – AMBULATÓRIO DA SUBESPECIALIDADE DE GENÉTICA CLÍNICA ____________________ 53 AMBULATÓRIO DE NEUROGENÉTICA _____________________________________________________ 53 AMBULATÓRIO DE GENÉTICA EM DEFICIÊNCIA MENTAL ___________________________________ 54

NE.P7 – AMBULATÓRIO DE NEUROFONOAUDIOLOGIA ______________________________________ 55

NE.P8 – AMBULATÓRIO DA SUBESPECIALIDADE DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM __________ 56

NE.P9 – PÓS-CONSULTA DE ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA ____________ 58

NE.P10 – CONSULTA DA ENFERMAGEM EM AVC E CONTROLE DE RNI PÓS AVC______________ 62

NE.P11 – CONSULTA DA ENFERMAGEM EM ESCLEROSE MÚLTIPLA _________________________ 64

NE.P12 – AMBULATÓRIO DE PULSOTERAPIA E PROTOCOLO DE APLICAÇÃO DE PULSOTERAPIA

E IMUNOBIOLÓGICOS_____________________________________________________________________ 66 PREPARO E APLICAÇÃO DE NATALIZUMABE ______________________________________________ 67

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NE.P13 – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM UTILIZADOS NO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA

__________________________________________________________________________________________ 69

NE.P14 – PROJETO DE ALTA REFERENCIADA E DE ATENDIMENTO COMPARTILHADO _______ 76

NE.P15 – ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NA NEUROLOGIA _________________________________ 78

PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DE NEUROLOGIA _____________________________________ 80

NE.P16 – PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO LABORATÓRIO DE NEUROLOGIA ______________ 80 ÁREA FÍSICA, EQUIPE E EXAMES REALIZADOS _____________________________________________ 80 ELETROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL ADULTO AMBULATORIAL E INTERNADO ________ 81 ELETROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL INFANTIL AMBULATORIAL E INTERNADO _______ 82 ELETROENCEFALOGRAMA SERIADO ______________________________________________________ 84 TELEMETRIA ____________________________________________________________________________ 84 POLISSONOGRAFIA EM RECÉM NASCIDO __________________________________________________ 85 ELETRONEUROMIOGRAFIA _______________________________________________________________ 85

NE.P17 – BIÓPSIA DE MÚSCULO E OU NERVO _______________________________________________ 87

NE.P18 – DOPPLER DE CARÓTIDAS E DOPPLER TRANSCRANIANO ___________________________ 88

NE.P19 – COLETA DE LÍQUOR CONVENCIONAL E PARA DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE

MÚLTIPLA ________________________________________________________________________________ 89

NEUROLOGIA NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA REFERENCIADA _____________________________ 90

NE.P20 – ATENDIMENTO DA NEUROLOGIA NA UER _________________________________________ 90 NEUROLOGIA CLÍNICA ___________________________________________________________________ 90 NEUROCIRURGIA ________________________________________________________________________ 90 NEUROPEDIATRIA _______________________________________________________________________ 91

NEUROLOGIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ______________________________________ 92

NE.P21 – ATENDIMENTO DA NEUROLOGIA NA UTI ADULTO _________________________________ 92 ENCAMINHAMENTO PARA A UTI NEUROLÓGICA ___________________________________________ 92 COMPOSIÇÃO DA EQUIPE MÉDICA ________________________________________________________ 92 DIAGNÓSTICOS MAIS FREQUENTES _______________________________________________________ 93 PARTICULARIDADES DO PACIENTE NEUROCRÍTICO ________________________________________ 93 ALTA DA UTI ____________________________________________________________________________ 94

ENFERMARIAS DE NEUROLOGIA _______________________________________________________ 95

NE.P22 – ROTINAS ESPECÍFICAS DA ENFERMARIA DE NEUROCLÍNICA E NEUROCIRURGIA __ 95 APRESENTAÇÃO DA ENFERMARIA ________________________________________________________ 95 DESCRIÇÃO GERAL DO PERFIL DOS PACIENTES DA NEURO _________________________________ 95 ESTRUTURA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR _______________________________________________ 95 CONFERÊNCIA MULTIPROFISSIONAL _____________________________________________________ 95 PROCESSO DE TRABALHO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM ___________________________________ 97 INTERCONSULTA DA NEUROLOGIA _______________________________________________________ 97 INTERNAÇÃO NAS ENFERMARIAS PELA NEUROPEDIATRIA _________________________________ 97

NE.P23 – PROJETO ACOMPANHANTE _______________________________________________________ 99

NE.P24 – ATENDIMENTO PSICOLÓGICO NA ENFERMARIA DE NEUROLOGIA ________________ 104

NE.P25 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS PRINCIPAIS PATOLOGIAS DE NEUROLOGIA ___ 105 CUIDADOS DE ENFERMAGEM GERAIS PARA OS PACIENTES COM PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

_______________________________________________________________________________________ 106 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM DOENÇAS PRIÔNICAS __________________ 106 CIRURGIA DE EPLEPSIA _________________________________________________________________ 107

NE.P26 – TELEMETRIA ___________________________________________________________________ 108 ORGANIZAÇÃO DA ÁREA FÍSICA _________________________________________________________ 108 ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE PARA TELEMETRIA ___________________________________________ 108 PROCESSO DE ATENDIMENTO ___________________________________________________________ 109 AÇÕES A SEREM SEGUIDAS DURANTE AS CRISES _________________________________________ 110

NE.P27 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES SUBMETIDOS A NEUROCIRURGIA __ 113 CUIDADOS DE ENFERMAGEM GERAIS PARA OS PACIENTES DA NEUROCIRURGIA ____________ 113

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CENTRO CIRÚRGICO _________________________________________________________________ 115

NE.P28 – ASSISTÊNCIA EM CIRURGIA NEUROLÓGICA _____________________________________ 115

PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DA NEUROLOGIA ________________________________________ 117

NE.P29 – ESTADO DE MAL EPILÉPTICO EM ADULTOS ______________________________________ 117 DEFINIÇÃO _____________________________________________________________________________ 117 CLASSIFICAÇÃO ________________________________________________________________________ 117 CAUSAS _______________________________________________________________________________ 119 DIAGNÓSTICO __________________________________________________________________________ 119 TRATAMENTO INTRA-HOSPITALAR ______________________________________________________ 120

NE.P30 – ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR ______________________ 123 ABORDAGEM INICIAL ___________________________________________________________________ 125 TRATAMENTO CIRÚRGICO ______________________________________________________________ 127 CONSIDERAÇÕES QUANTO A MOVIMENTAÇÃO DOS PACIENTES ___________________________ 127 COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA IMOBILIDADE ________________________________________ 131 Quadro Esquemático TRM __________________________________________________________________ 135 TÉCNICA DE MOBILIZAÇÃO DESCOMPRESSIVA (EM BLOCO) EM PACIENTES COM TRAUMA

RAQUI MEDULAR _______________________________________________________________________ 136

NE.P31 – PROTOCOLOS DO GRUPO DE NEUROTRAUMA DA DISCIPLINA DE NEROCIRURGIA 140 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DE HEMATOMA EPIDURAL AGUDO (HEDa) ___ 140 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO (HSDa) __ 141 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS

INTRAPARENQUIMATOSAS (HIP) _________________________________________________________ 141 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS LESÕES EM FOSSA POSTERIOR (HFP) ____ 142 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS FRATURAS DE CRÂNIO EM AFUNDAMENTO

_______________________________________________________________________________________ 143 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ISQUÊMICO (AVCi) ______________________________________________________________________ 144 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DO ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO

(AVCh) _________________________________________________________________________________ 145 PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DA HSA ___________________________________ 147 APÊNDICE I – ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR ____________________________________ 150 APÊNDICE II – MENSURAÇÃO VOLUMÉTRICA _____________________________________________ 151

NE.P32 – ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENÇA CEREBROVASCULAR ________________ 152 DEFINIÇÕES ____________________________________________________________________________ 152 ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO AVCI ________________________________________________ 152 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA (EV) _________________________________________ 153 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA (EV) ______________________________________ 153 ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO E CUIDADOS PÓS-TROMBÓLISE ______________________ 153 METAS DO CONTROLE PRESSÓRICO NA FASE AGUDA DO AVCi _____________________________ 154 EXAMES PROTOCOLO AVCi UNICAMP ____________________________________________________ 155 RECOMENDAÇÕES GERAIS NO AVCi _____________________________________________________ 155 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA A CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVCi

MALIGNO DE ACM ______________________________________________________________________ 156 RECOMENDAÇÕES GERAIS NO AVCh _____________________________________________________ 157

ANEXOS ____________________________________________________________________________ 159

NE.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA ______________________________________________________________ 159

NE.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA _____________________________________________ 160

NE.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _________________________________ 176

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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf

Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf

Divisão de Serviços Gerais - Higiene e Limpeza / Rouparia – hotelaria.pdf

Divisão de Serviços Gerais - Transporte – transporte.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf

Seção de Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Serviço Social – s_social.pdf

Superintendência – superintendencia.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cme.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hotelaria.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/transporte.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/superintendencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

Manual de Processos de Trabalho UNIDADE DE NEUROLOGIA

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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NE.O1

Grupo responsável pela elaboração: Li Li Min, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção

Responsável pela área Data: 30/10/2012 CCIH Data: 30/10/2012 SST Data: 30/10/2012

Nome: Prof. Dr. Li Li Min Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

NE.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE NEUROLOGIA

A Unidade de Neurologia do Hospital de Clínicas tem por objetivo administrar

os serviços de neurologia e neurocirurgia, vinculados ao Departamento de

Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, nos âmbito do

ambulatório, enfermarias, Unidade de Emergência Adulto e Pediátrica,

Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico e exames complementares afins.

Tem como premissa a integração da assistência, ensino e pesquisa

multidisciplinar, no contexto do Sistema Único de Saúde.


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30/10/2012

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o: 001

Data: 30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção, Li Li Min


Nome: Li Li Min Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL



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NE.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

FORNECEDORES

EXTERNOS

FORNECEDORES

INTERNOSPROCESSOS

UNIDADE DE

NEUROLOGIA

CLIENTES

INTERNOS

CLIENTES

EXTERNOS

DRS7

Especialidades médicas

CAISM

CEB

Associações científicas em

neurologia

FCM

Recursos Humanos

NUTRIÇÃO

DENF

DEM

DAMPE

Assistência, Ensino

e Pesquisa

Atendimento Ambulatorial

de Neurologia Adulto e

Infantil

Neurocirurgia,

Genética,

Neuropulsoterapia,

aplicação de

Imunobiológicos e de

Toxina Botulínica,

Enfermagem,

Neurofonoaudiologia,

Psicologia e Distúrbios de

Aprendizagem

Internação de

neurologia clínica,

cirúrgia e infantil

Interconsulta

Paciente

Família e cuidadores

Serviços de saúde da

Região

Diretrizes

Residentes

Alunos

pessoas

Manutenção

serviço

Infraestrutura

suporte

Pacientes encaminhados

Interconsulta

Diretrizes

Manutenção equipamentos

Diretrizes

pessoas

Orientações

refeições

pacientes

assistência

Interconsulta, atendimento em neuroneonatologia

Atendimento compartilhado, orientações para conduta,

encaminhamento e avaliações

Orientações e aconselhamento

Unidades assistenciais

(Unidades de Internação,

Ambulatório e UER)

FCM – docentes, alunos,

pós-graduação, estagiários

e residentes

Especialidades médicas

CEMEQ

Ministério da Saúde /

Secretaria de Saúde

Hotelaria

Serviço Social

Farmácia de alto custo

Orientações /

encaminhamento

Farmácia Medicamentos

SUPRIMENTOS Materias

Limpeza

Rouparia

Patologia Clínica e

Imaginologia

Informática

exames

Programas e

informações

OrientaçõesDiretrizes

Manutenção equipamentos

Insumos e suporte

Centro Cirúrgico cirurgia

Assistência

Campo para

ensino

e pesquisa

Cirurgias

neurológicas

Arquivo Médico Prontuários

UER Emergência

Superintendência Diretrizes e suporte

Faturamento Cobranças

Central de Material e

Esterilizaçãomateriais

CAISM

Atendimento de

urgências em

Neurologia na UER

Procedimentos de

Neurodiagnóstico

Faturamento Cobranças

Serviços de assistencia à

internação domiciliar -

SAID

Orientações para conduta,

encaminhamento

UTI Leitos, assistência

Terapia intensiva em

neurologia clínica,

cirúrgia e infantil


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Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

AMBU

LATÓ

RIO

UR

GÊN

CIA

INTE

RN

AÇÃO

(Enf

erm

aria

s e/

ou U

TI)

CEN

TRO

CIR

ÚR

GIC

O

PRO

CED

I-

MEN

TOS

ESPE

CIA

LI-

ZAD

OS

DR

S

INÍCIO

Agendar

paciente no

Amb. De

Triagem

Neurotriagem

Caso com

perfil de hospital

3ário?

Exames/

Procedimento de neuro-

diagnóstico?

Orientação e

encaminhamentonão

Agendar na

especialidade indicada

sim

Atendimento pela

especialidade

Encaminhamento

direto ou interno

INÍCIO

Agendar exame /

procedimento

Realizar exame /

procedimentoLaudo

sim

Determinar

condutanão

Caso

cirúrgico?

Indicação de

internação?

Sim

Orientar e

agendar cirurgia

Não

Sim

Proceder

internação

de urgência

ou eletiva

Acompanhamento

ambulatorial

Alta ambulatorial

Condições de

alta eferenciada?

Não

Sim

Não

FIM

INÍCIO

Paciente em

urgência

neurológica na

UER

Atendimento pela

Neuroclínica,

neurocirurgia e

neuropediatria

SimCaso

cirúrgico?

Proceder

internação

Indicação de

internação?

Avisar

CCSim

Indicado

Acompanhamento

ambulatorial?

Sim

Não

Alta da

UER

FIM

Não

Condução

clínica do

paciente

internado

Não

Preparo pré-

operatório

Realização

da

neurocirurgia

Acompanhamento

pós-operatório

Alta

hospitalar

FIM

Indicado

Acompanhamento

ambulatorial?Não

1

Sim

1

Atendimento na

rede básicaFIM

Não Sim

Alta

hospitalar

FIM

Indicado

Acompanhamento

ambulatorial?

1

2

2

2

2


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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.P1

Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção, Solaine Luzia Boza Scabello, Ivonilde Martins, Sonia Helena Araújo, Maria Aparecida Querino, Li Li Min



Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

ATENDIMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL DE NEUROLOGIA

NE.P1 – DINÂMICA DE TRABALHO DO AMBULATÓRIO DE

NEUROLOGIA

O ambulatório é constituído de 9 consultórios e 4 salas de apoio para atendimento (18, 19, 20 e 22), recepção e sala da enfermagem e 2 salas de docentes. Funciona das 7h00 às 17h30 horas, em dois turnos. Atuam médicos, profissionais de enfermagem, psicólogos, fonoaudióloga e assistente social. Conta com também pós-graduandos de medicina, fisioterapia, psicologia, ortoptista e fonoaudiologia. RECEPÇÃO DO PACIENTE

Os pacientes agendados e de encaixe são chamados por ordem de chegada, mediante entrega de senha às 7h00 e 11h00. Ao atender pacientes de neurocirurgia, questionar se foi realizada tomografia e ressonância e, caso sim, orientar o paciente a buscar as imagens na Divisão de Imaginologia ou SAM. Os procedimentos de recepção são semelhantes aos de outros ambulatórios (dampe.pdf). SALA DE ESPERA PARA PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA É realizada na sala do prof. Benito, às sextas-feiras, no período da tarde, onde os pacientes e acompanhantes aguardam a chamada para atendimento médico. Enquanto aguardam, um profissional de psicologia estimula o diálogo sobre as dificuldades enfrentadas no dia-a-dia, aspectos emocionais e dúvidas sobre a terapêutica.

ATENDIMENTO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

ATENDIMENTO MÉDICO É realizado por docentes, médicos com função docentes e residentes sob supervisão. Alunos de medicina no 4º ano acompanham a discussão de casos e presenciam as consultas.



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ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM A equipe de enfermagem do Ambulatório é coordenada por 1 enfermeiro que também executa o procedimentos privativos e/ou de maior complexidade tais como consulta de enfermagem, cateterização nasoentérica, avaliação de feridas e estabelecimento de condutas. A equipe é constituída de:

2 profissionais de enfermagem de nível médio para: o Aplicações de medicamentos (endovenosos, via muscular, via oral), o Coleta de sangue, o Curativos, o Ablação de pontos; o Cateterização vesical, o Preparo de materiais para procedimentos médicos e do enfermeiro, o Orientação dos pacientes na pós-consulta de enfermagem, o Solicitação de almoxarifado, impressos e farmácia; o Checagem e limpeza de armários de produtos para saúde;

1 profissional de enfermagem de nível médio para: o Atendimento dos pacientes na recepção, o Orientação dos pacientes na pós-consulta de enfermagem, o Checagem de agendamento para aplicação de imunobiológicos e toxina

botulínica, conferindo-os junto à farmácia, o Solicitação de prontuários via sistema; o Atividades administrativas tais como estatísticas, elaboração de documentos e

interfaces com outros serviços na ausência do enfermeiro.

1 oficial de administração para: o Atendimento na recepção; o Encaminhamentos em geral (farmácia, almoxarifado, farmácia de alto custo,

DEM, SAM, faturamento); o Organização do ambiente da recepção, checagem dos negatoscópios, carimbos,

torneiras e lâmpadas. Não é realizada pré e pós-consulta de enfermagem, rotineiramente, apenas para situações especiais em que há solicitação médica para orientações e encaminhamentos mais complexos. Há consulta de enfermagem para os pacientes em tratamento com anticoagulação, para pacientes de esclerose múltipla (casos novos, mudança de terapêutica e situações especiais) e entrevista motivacional individual para cessação de tabagismo. Alunos de graduação em enfermagem do 3º e 4º anos fazem estágio supervisionado em administração (1 vaga por semestre). ATENDIMENTO DE FONOAUDIOLOGIA Atende pacientes com encaminhamento da Neurologia HC, sejam do Ambulatório, Enfermaria ou Unidade de Emergência Referenciada, com quadro de afasia e disartria não degenerativa. Não recebe encaminhamentos externos da rede de saúde.


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ATENDIMENTO DE PSICOLOGIA Atende encaminhamentos da Neurologia HC, sejam do Ambulatório, Enfermaria, UTI ou Unidade de Emergência Referenciada. Eventualmente, dá suporte psicológico a famílias enlutadas e para pacientes e familiares indicados pela Organização de Procura de Órgão.

DISTRIBUIÇÃO DOS CONSULTÓRIOS

Dia da Semana

Período Consultório 1

sala 601 Consultório 2







sala 610

Segunda

7:30-12:00 N.GENÉTICA EPI

DIF.CONTR. EPI

DIF.CONTR. EPI

DIF.CONTR. EPI DIF. CONTR.

N.PSIC.DEM. TRIAGEM EPI INF. REFR.

PULSO

12:00-14:00

14:00-17:30 N.CIR. II N.CIR.II N. CIR.II CEFALEIA CEFALEIA CEFALEIA CEFALEIA CEFALEIA

Terça

7:30-12:00

N.MUSCULAR

N.MUSCULAR N.MUSCULAR

N.MUSCULAR

N.MUSCULAR

N.MUSCULAR N.MUSCULAR N.MUSCULAR

PULSO

12:00-14:00

14:00-17:30 EPI

INFÂNCIA EPI

INFÂNCIA EPI INFÂNCIA

EPI INFÂNCIA

EPI INFÂNCIA UPN EPI INFÂNCIA EPI INFÂNCIA

Quarta

7:30-12:00 N. CIR I N.CIR.I N.CIR.I N.CIR.I N.CIR.I AVC AVC N.CIR.I

PULSO

12:00-14:00

14:00-17:30 E.M. E.M. DIST.SONO N.CLINICA N.CLINICA N.CLINICA N.CLINICA N.CLINICA

Quinta

7:30-12:00 DIST. MOV. DIST.MOV. DIST.MOV DIST. MOV. DIST. MOV. DIST. MOV. DIST. MOV. DIST. MOV.

PULSO

12:00-14:00

14:00-17:30 EPI ADULTO EPI ADULTO EPI ADULTO EPI ADULTO EPI ADULTO EPI ADULTO UPN EPI ADULTO

Sexta

7:30-12:00 DISTONIA DISTONIA N.CIR.III DISTONIA DISAPRE DISAPRE TRIAGEM UPN

PULSO N. CIR III N. CIR III N.CIR.III

12:00-14:00

14:00-17:30 N. GENÉTICA GEN.DEF.

MENT. E.M E.M. E.M. DISAPRE PESQ. I PESQ. II


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Dia da Semana

Período Consultório 9

sala 611 Sala 616 Sala 617 Sala 618 Sala 619 Sala 620 Sala 622

Segunda

7:30-12:00 EPI INF. REFR. N.PSIC.DEM. Prof. Carlos/ Prof. Marilisa

UPN N.PSIC.DEM. EPI

DIF.CONTR. N.PSIC.DEM.

12:00-14:00

14:00-17:30 CEFALEIA PSICOL.M. BARG Prof. Carlos/ Prof. Marilisa

UPN CEFALEIA CEFALEIA UPN

Terça

7:30-12:00 N.MUSCULAR Prof. Benito PSICOLING.INF. UPN DISAPRE DISAPRE Prof. CENDES

12:00-14:00

14:00-17:30 EPI INFÂNCIA PSICOL.M. BARG PSICOLING.INF. UPN DISAPRE DISAPRE FONO - SÍLVIA

Quarta

7:30-12:00 N.CIR. I PSICOL.M. BARG PSICOLING.INF. AVC AVC AVC AVC

12:00-14:00

14:00-17:30 N.CLINICA Prof. Benito

PSICOLING.INF. UPN PSICOL.M.

BARG Prof. CENDES FONO - SÍLVIA

Quinta

7:30-12:00 DIST. MOV. Prof. Benito PSICOLING.INF. UPN N. APOIO PSIC

EPI DISAPRE FONO - SÍLVIA

UPN

12:00-14:00

14:00-17:30 EPI ADULTO Prof. Benito PSICOLING.INF. UPN UPN Prof. CENDES N. APOIO PSIC

EPI

Sexta

7:30-12:00 UPN Prof. Benito PSICOLING.INF. UPN DISAPRE DISAPRE DISAPRE

N.CIR.III

12:00-14:00

14:00-17:30 PESQ. III PSICOL.M. BARG PSICOLING.INF. UPN DISAPRE DISAPRE DISAPRE


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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DOS AMBULATÓRIOS

CÓDIGO AMBULATÓRIO DIA SEM./ PERÍODO

VAGAS OFERECIDAS

CRM que AUTORIZA

RESPONSÁVEL

26001 N. Clínica Geral

4ªf Tarde CN 02+01/OS Ret 16 VM 01

54.739 54.491

Prof. Benito Profª Tânia

26003 N. Cefaleia 5ªf Tarde CN 06 Ret 20 VM 10

58.526 Dr Alberto

26004 N. Epilepsia 2ªf Tarde CN 02 Ret 30 VM 10

24.764 54.896 75.823

Prof Carlos G. Prof Cendes Prof Li Li Min

26009 N. Muscular 3ªf Manhã CN 02 Ret 25 VM 05

20.785 102.490

Profª Anamarli Prof Marcondes

26010 Neuropsicologia e Demência

2ª f M 3ª f M/T 4ª f M/T 5ª f M 6ª f M/T

CN 02/ Ret 05 VM 02 Ret 05/ VM 02 Ret 05/ VM 02 Ret 05/ VM 02 Ret 05/ VM 02

54.739

Prof Benito

26012 Neuro Infantil 5ªf Manhã

CN 02 Ret. 20 VM 02

40.662 83.856 96.603

Profª Marilisa Profª MªAugusta Drª Karine

26024 N. Epilepsia na Infância

3ªf Tarde CN 02 Ret 20 VM 02

40.662 83.856 96603

Profª Marilisa Profª MªAugusta Drª Karine

26025 N. Distúrbios do Movimento

5ª f Manhã

CN 02 Ret 20 VM 05

116.630

Drª Anelyssa

26030 N. Menarca e Epilepsia

6ª f Manhã

CN - Ret 05 VM 01

58.526 Dr Alberto

26035 N .Epilepsia Dif. Controle

2ªf Manhã CN - Ret 06 VM 10

54.896 58.526

Prof. Cendes Dr Alberto


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VAGAS OFERECIDAS

CRM que AUTORIZA

RESPONSÁVEL

26053 N.Esclerose Múltipla

4ªf Tarde 6ªf Tarde

CN – Ret 04 VM 02 CN - Ret 09 VM 03

54.739

Prof. Benito

26057 N.Distonia 6ªf Manhã CN - Ret - VM 20

116.630 102.490

Dra Anelyssa Prof Marcondes

26059 N.Pulsoterapia

2ª f – M/T 3ª f – M/T 4ª f – M/T 5ª f – M/T 6ª f – M/T

Ret 02 Ret 02 Ret 02/04 Ret 02 Ret 02

54.739 Prof. Benito

26062 N. Triagem

2ª f – M 6ª f – M

Ext 10 Ext 21

58.526

DRS VII Dr Alberto

26066 N. Genética 2ªf Manhã 6ªf Tarde

CN - Ret 03 VM 01 CN 02 Ret 06 VM 01

59.934 102.490 116.630

Profª Iscia Prof.Marcondes Dra Anelyssa

26079 N Epilepsia Refratária

2ªf Manhã CN - Ret 08 VM 01

40.662 83.856

Profª Marilisa Profª MªAugusta

26084 N Psicoling Infantil

3ªf – M/T 4ªf – M/T 5ªf – M/T 6ªf – M/T

VM 03/ VM 03 VM 02/ VM 02 VM 03/ VM 02 VM 02/ VM 02

40.662 52.238 6.631

Profª Marilisa Psic. Catarina Fono Ecila

26086 N.Vascular

4ªf Manhã CN 02+03/PS Ret 10 VM ----

75.823 Prof Li Li Min

26087 N. Distúrbios do Sono

4ªf Tarde CN 01 Ret 03 VM 0

54.491 54.999

Profª Tânia Drª Kátia


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VAGAS OFERECIDAS

CRM que AUTORIZA

RESPONSÁVEL

26088

N.Cefaleia Infantil

5ªf Manhã

CN 02 Ret 03 VM 0

40.662 83.856

Profª Marilisa Profª MªAugusta

26089 N.Pesquisa

2ªf M/T 3ªf M/T 4ªf M/T 5ªf M/T 6ªf M/T

VM 30/30 VM 30/30 VM 30/30 VM 30/30 VM 30/30

14432/54739 83856/20785 54896/40662 102490/40662 58526/116630 49050/59934 54491/75823 85976

Profs: Benito, Cendes, MªAugusta, Anamarli, Marcondes, Marilisa, Helder, Silvia C, Drs. Alberto, Anelissa, Enf. Isilda

26090 Neuro doenças degenerativas da infância

5ªf Manhã

CN 01 RET 02 VM 02

40662 83856

Profa. Marilisa Profa. Mª Augusta

26273 N.Psicod. e Psicoterapia

2ª f – T 3ª f –T 4ª f – M/T 6ª f – T

CN 0 / RET 07 CN 0 / RET 04 CN 01/ RET 08 VM 01 CN 0 / RET 05

221787 Psic.Marcos Barg

26275 N.DificuldadeS de aprendizagem

3ª f – M/T 5ª f – M/T 6ª f – M/T

CN 10 / VM 04 RET10/ VM 10 RET 26/VM 08

85976 87982

Profª Sylvia Ciasca Psicoped. Sônia

26279 Enfermagem N Clínica

2ª f – M/T 3ª f – M/T 4ª f – M/T 5ª f – M/T 6ª f – M/T

RET 04/RET 04 RET 04/RET 04 RET 13/ RET 05 RET 04/ RET 04 RET 04/ RET 04

14432 Enfª Isilda

26282 N. Fono 3ª f Tarde 4ª f Tarde 5ª f Manhã

CN 0 /RET 04 CN 0 /RET 05 CN 01/RET 04

3727 Silvia Saraiva

26286 N. Apoio Psicot. a Epilepsia

3ª f Tarde 5ª f M/T

RET 05/ VM 05 RET 05/ VM 0 RET 06/ VM 0

54.896

Prof. Cendes

16013 Genética em Def. Mental

6ª f Tarde CN 0 Ret 02 VM 06

46683 Profª Antonia


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VAGAS OFERECIDAS

CRM que AUTORIZA

RESPONSÁVEL

25001 N.Cirurgia I 4ª f Manhã CN 02 RET 35 VM 05

42.242

Prof. Donizete Dr. Andrei Dr. Feres

25003 N.Cirurg. II 2ª f Tarde CN 02 Ret 09 VM 03

49.219 49.050 100459

Prof. Evandro Prof Helder Dr. Enrico

25005

N. Cir. III 6ª f Manhã CN 02 RET 10 VM 04

21.718 49.050 100459

Prof. Guilherme Dr. Helder Dr. Enrico Dr. Feres

25022

N. Cirurgia Pediátrica

6ªf Tarde CN 02 RET 06 VM 0

100459 Dr. Enrico

OBSERVAÇÕES:

Somente o CRM do médico responsável pela N. Triagem - Dr Alberto Costa / CRM 58.526 pode autorizar o agendamento de consulta Caso Novo em ambulatórios médicos.

O Ambulatório de Dist. de Aprendizagem – DISAPRE, agenda suas consultas de Casos Novos, diretamente no ambulatório, mediante a apresentação de encaminhamento da escola ou profissional que acompanha a criança, trazido pelos pais ou responsável.

Os agendamentos de consultas nos ambulatórios de Fono I, Psicod./ Psicoterapia e Apoio Psicot à Epilepsia são realizados pelos próprios profissionais, mediante encaminhamento interno dos ambulatórios da Neurologia.


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ORIENTAÇÕES AOS PESQUISADORES DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA

Preencher completamente a ficha de cadastro de pesquisadores, inclusive com telefone atualizado e e-mail para contato.

Definir uso de sala e período com a enfermeira do setor. A prioridade de uso é dos residentes.

Passar, antecipadamente, para a equipe de enfermagem a relação de pacientes convocados ou comunicar sobre a convocação e motivo da mesma.

Os encaminhamentos entregues aos pacientes devem ser cuidadosamente identificados quanto ao dia, horário, local e responsável pelo atendimento .

Os atendimentos dos pacientes, durante a pesquisa, são agendados no sistema no código 26089 – Ambulatório de Neuropesquisa, com CRM do professor responsável. A importância deste registro é possibilitar estatísticas corretas dos atendimentos da Neurologia.

Todos os atendimentos devem ser devidamente registrados na ficha azul para cobrança pelo Serviço de Faturamento, para possibilitar ressarcimento pelo SUS.

Os prontuários dos pacientes, quando não agendados, devem ser solicitados antecipadamente pelo pesquisador, que deve preencher o impresso solicitação de prontuário, carimbar e entregar à equipe de enfermagem para envio ao SAM. Anexar relação com os nomes e HC.

A equipe de enfermagem não está autorizada a dispensar pacientes convocados ou agendados.

A coleta de sangue, se houver, deve ser feita pelo pesquisador ou na Central de Coleta da Divisão de Patologia Clínica, mediante acordo com o responsável daquele serviço. A coleta pela enfermagem pode realizada apenas em situações especiais, como colaboração.

Todo material de consumo a ser utilizado em protocolos de pesquisa deve ser providenciado pelo pesquisador. O ambulatório dispõe de uma cota limitada de materiais para uso exclusivo na assistência.

O ambulatório de Neuro não dispõe de geladeira para conservação de material biológico, nem de caixas térmicas e gelox para empréstimo.

O transporte do material coletado ao seu destino deve ser realizado pelo pesquisador responsável.

Em caso de entrevista à imprensa e disponibilização de atendimento aos interessados em participar da pesquisa, o telefone do ambulatório não deve ser dado para informações.

Se houver necessidade de revisão de prontuários de pacientes agendados nos vários ambulatórios, essa tarefa deve ser realizada antecipadamente no SAM ou, se no dia da consulta, antes dos prontuários irem para o balcão da recepção ou após os mesmos serem colocados no local específico para o atendimento médico. Não deve ser feita enquanto os pacientes são chamados pela


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enfermagem. Nas duas situações, não retirar da ordem numérica e/ou de atendimento.

O HC disponibiliza o Serviço de Convocação, junto ao Serviço Social, onde podem ser realizadas ligações telefônicas interurbanas restritas à assistência.

Prontuários para estudo podem ser solicitados com antecedência junto ao SAM, de acordo com a rotina daquele serviço (sam.pdf).

Quando utilizar salas emprestadas de outros ambulatórios (Ortopedia ou Psiquiatria), os materiais e formulários utilizados devem ser solicitados no ambulatório de Neuro. Após o término do atendimento deixar a sala em ordem.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Utilizar Precauções Padrão sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção.

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf


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Grupo responsável pela elaboração: Alberto Luis Cunha da Costa, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P2 – AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA - TRIAGEM

FUNCIONAMENTO DO AMBULATÓRIO Consiste na porta de acesso do paciente ambulatorial à Neurologia do HC-Unicamp, por encaminhamento da DRS. Funciona às segundas e sextas-feiras, pela manhã, com 32 vagas semanais agendadas pela DRS 7. O paciente é atendido mediante pré-matrícula. PERFIL DO PACIENTE CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE PACIENTES ENCAMINHADOS À NEUROLOGIA – HC UNICAMP Critérios para inclusão:

Pacientes infantis portadores de cefaleia, epilepsia e doenças neurológicas

involutivas a esclarecer.

Pacientes adultos jovens, portadores de acidente vascular cerebral de etiologia não

definida.

Pacientes portadores de acidente vascular cerebral de etiologia não definida, com

menos de um ano de evolução.

Pacientes portadores de síndromes demenciais.

Pacientes portadores de doenças heredodegenerativas.

Pacientes portadores de doenças desmielinizantes e inflamatórias.

Pacientes portadores de quadro clínico e exame neurológico compatível com

doenças musculares, junção neuromuscular e/ou doenças que envolvam nervos

periféricos e segundo neurônio motor.

Pacientes portadores de epilepsia de difícil controle ou refratária ao tratamento

clínico.

Pacientes adultos portadores de cefaleia e algias craniofaciais refratárias.

Pacientes portadores de doenças do sistema extrapiramidal e transtornos da

motricidade – distonias, coreias, balismos, atetoses, tremores e parkinsonismo.

Pacientes portadores de doenças que necessitem de tratamento neurocirúrgico,

comprovadas por investigação apropriada.

Critérios para exclusão:

Pacientes portadores de doenças vasculares cerebrais de etiologia definida e/ou

com instalação superior a um ano.


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Pacientes portadores de síndromes vertiginosas periféricas.

Pacientes portadores de mielopatias e mielorradiculopatias crônicas decorrentes de

trauma, tumores, insultos vasculares e infecções.

Pacientes portadores de polineuropatias secundárias à diabetes, alcoolismo,

hanseníase e carenciais.

Pacientes portadores de hérnia de disco e hidrocefalia, já submetidos a tratamento

cirúrgico (Observação: os operados no HC-Unicamp que necessitam ser

reencaminhados, serão atendidos normalmente).

Pacientes portadores de distúrbios de aprendizagem, devem apresentar seus

encaminhamentos diretamente no Ambulatório de Neurologia do HC/Unicamp – no

2º Andar, às 3ª ou 6ª feiras, Manhã/Tarde, para o agendamento.

OBS. – Trazer certidão de nascimento e comprovante de endereço.

ATENDIMENTO OFERECIDO Os pacientes devem apresentar na consulta:

Relatório médico detalhado com história clínica, exame físico, exame neurológico e

o motivo para o encaminhamento ao hospital terciário.

Exames complementares, inclusive tomografia, de acordo com a suspeita clínica.

Caso algum destes itens não tenha sido realizado, o paciente é re-encaminhado à unidade

de origem para realização do exame complementar e posterior retorno no Ambulatório da

Triagem.

Após avaliação do neurologista, poderá ocorrer:

Orientação e encaminhamento ao serviço de origem por não estar nos critérios de

inclusão para atendimento no Ambulatório de Neurologia do HC;

Agendamento de consulta caso novo com uma das subespecialidades da Neuro.

COMENTÁRIOS RELEVANTES O Serviço de Neurotriagem é a única forma de acesso regular às várias subespecialidades da Neurologia Clínica, Neurocirurgia e Neurologia Infantil, provenientes de demanda interna do complexo hospitalar e externa do município de Campinas e região pertencente à DRS7. Neste é realizada a classificação de risco e agendamento prioritário para os casos selecionados, dentro dos critérios de cada subespecialidade. NOME DO COORDENADOR Dr. Alberto Luiz Cunha Costa PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico


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RESIDENTES Não ALUNOS DE GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO Não



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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Grupo responsável pela elaboração: Li Li Min, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção





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NE.P3 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE NEUROCLÍNICA

AMBULATÓRIO DE NEURO AVC

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos que tiveram AVC recente, nos últimos 6 meses, e que não tenham diagnóstico firmado do mecanismo da lesão. ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento clínico e de investigação. Atendimento multidisciplinar envolvendo enfermagem, psicologia e fonoaudiologia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante triagem ou encaminhamento interno da Neurologia da UER e enfermaria de Neuro. FORMA DE AGENDAMENTO Via central de vagas ou, no caso de encaminhamento interno, agendamento no ambulatório de Neurologia. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Paciente com diagnóstico firmado.

Encaminhamento para a rede para continuidade do tratamento. COMENTÁRIOS RELEVANTES O ambulatório tem como meta principal a definição diagnóstica e s proposta inicial de tratamento. Não se destina ao atendimento de pacientes com AVC tardio ou de neuro- reabilitação. NOME DO COORDENADOR Prof. Dr. Li Li Min PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 2 médicos em treinamento em serviço 4 médicos pós-graduandos 2 R3 da Neurologia 1 R1 da Clínica

1 enfermeira 1 psicóloga 1 fonoaudióloga 1 psicóloga (atividade docente) 1 fonoaudióloga (atividade docente)

ALUNOS DE GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO Alunos de graduação em iniciação científica e da liga acadêmica de Neuro.


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Grupo responsável pela elaboração: Li Li Min, Carlos Alberto Mantovani Guerreiro , Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção





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AMBULATÓRIOS DE NEURO EPILEPSIA ADULTO

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos com epilepsia, independentemente da etiologia. ATENDIMENTO OFERECIDO Diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com epilepsia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante triagem FORMA DE AGENDAMENTO Via central de vagas CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Pacientes estáveis, sem crise há 2 anos ou em remissão.

Pacientes refratários ao tratamento e candidatos à intervenção cirúrgica, que são transferidos para o Ambulatório de Neuro Epilepsia de Difícil Controle.

COMENTÁRIOS RELEVANTES Consiste em atendimento especializado, pouco disponível na rede, o que leva as dificuldades em dar alta destes pacientes para o sistema, mesmo estando estes bem controlados. NOME DO COORDENADOR Dr. Carlos Alberto Mantovani Guerreiro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 3 médicos docentes 1 médico docente visitante Pós-graduandos da equipe multidisciplinar (médicos, psicólogos, biomédicos, odontólogos, etc) 1 R4 da neurologia 4 R3 da neurologia 2 R2 da neurologia

1 R1 da psiquiatria 1 R1 da Clínica 1 R1 da Neurocirurgia 1 R1 da Neuropediatria Em outubro a fevereiro há redução no número de médicos assistentes (1 R1 da psiquiatria, 1 R1 da Clínica, 1 R1 da Neurocirurgia, 1 R1 da Neuropediatria).

ALUNOS DE GRADUAÇÃO Alunos de graduação em iniciação científica e da liga acadêmica de Neuro.


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Grupo responsável pela elaboração: Li Li Min, Fernando Cendes, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção





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AMBULATÓRIO DE NEURO EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes com epilepsia refratária e candidato a tratamento cirúrgico. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação da área epileptogênica e os riscos de intervenção cirúrgica nesta região. Consiste em atendimento da alta complexidade e multidisciplinar com avaliação neuropsicológica, neurofisiológica, de neuroimagem e neurocirúrgica. Os exames mais importantes são: eletroencefalograma prolongado com videofilmagem das crises (telemetria), ressonância magnética, SPECT (Medicina Nuclear). FORMA DE ENCAMINHAMENTO Encaminhamento interno pelo Ambulatório EPI Adulto FORMA DE AGENDAMENTO No ambulatório de Neurologia CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Paciente com impedimento cirúrgico devido à própria doença: o Casos em que não se obtêm conclusão sobre a área epileptogênica ou o riscos cirúrgicos maiores que os benefícios esperados

Recusa do paciente.

Cerca de 2 anos após a cirurgia, o paciente é encaminhado para o ambulatório de Epilepsia adulto.

COMENTÁRIOS RELEVANTES Este serviço pertence a um programa de epilepsia aprovado pelo MS sedo esta unidade uma das 8 credenciadas no país. NOME DO COORDENADOR Dr. Fernando Cendes PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 médicos docentes 1 R1 da Neurologia 1 R4 da Neurologia 3 médicos pós-graduandos

Médicos da neurocirurgia para definição de abordagem cirúrgica, em reunião semanais.


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Grupo responsável pela elaboração: Anelyssa Cysne Frota D'Abreu , Li Li Min, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção





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AMBULATÓRIO DE DISTONIA

PERFIL DOS PACIENTES Paciente com distonias que necessitam de aplicação de toxina botulínica. Pacientes com espasticidade que apresentam boa resposta ao tratamento com a toxina. ATENDIMENTO OFERECIDO O paciente é avaliado em consulta médica e submetido à aplicação da toxina botulínica. A toxina deve ser retirada pelo médico executor, na Farmácia de Alto Custo, após aprovação do processo de fornecimento. Manter em caixa térmica, com gelox, em temperatura de 4 a 8ºC. A diluição deve ser realizada em soro fisiológico, com concentração determinada por prescrição médica. Realizar a aplicação intramuscular na área afetada. Orientações após aplicação:

repouso no dia da aplicação

possíveis eventos adversos, dependentes do local de aplicação (fraqueza, disfagia, ptose, diplopia, reações alérgicas, etc) e, caso apresente, retornar ao HC.

Orientação da data da próxima aplicação, com entrega dos documentos para a Farmácia de Alto Custo (farmacia.pdf). A equipe de enfermagem da Neuro deve orientar o paciente quanto aos trâmites para obtenção da toxina e conferir a agenda do ambulatório com a programação do fornecimento pela Farmácia de Alto Custo. Em geral, a nova aplicação ocorre em 6 meses. Nos casos de 1ª aplicação ou mudança de padrão de aplicação, o paciente deve retornar em 1 mês para reavaliação. Ao término do Ambulatório, a equipe confere os frascos utilizados e efetua devolução dos vazios e dos não utilizados à Farmácia de Alto Custo. FORMA DE ENCAMINHAMENTO O Ambulatório de Distonia não recebe casos novos. Todos os pacientes devem ser encaminhados do Ambulatório de Distúrbios do Movimento. FORMA DE AGENDAMENTO Com agenda da coordenação. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Paciente que não respondem ao tratamento com toxina botulínica;

Pacientes com espasticidade que não fazem acompanhamento fisioterapêutico.

COMENTÁRIOS RELEVANTES O ambulatório faz o seguimento completo do paciente e não apenas aplicação da toxina botulínica. NOME DO COORDENADOR Anelyssa Cysne Frota D'Abreu



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PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico coordenador 1 médico docente 2 médicos pós-graduandos 2 R3 da Neuroclínica


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AMBULATÓRIO DE DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO

PERFIL DOS PACIENTES Critérios para inclusão:

Pacientes com idade igual ou superior a 16 anos

Pacientes com parkinsonismo clínico.

Pacientes portadores de coreia, distonias, mioclonias, tremor, tiques, balismo e

ataxia.

Pacientes com paraparesia espástica familiar, ou paraparesia espástica cuja

investigação inicial sugira patologia neurodegenerativa.

Pacientes com distonias focais primárias (torcicolo, blefarospasmo, por exemplo)

para aplicação de toxina botulínica.

Critérios para exclusão:

Pacientes com idade inferior a 16 anos (eventualmente, pode atender crianças

desde que encaminhadas pela neuropediatria).

Pacientes com espasticidade, somente para aplicação de toxina botulínica.

Pacientes portadores de mielopatias e mielorradiculopatias crônicas decorrentes de

trauma, tumores, insultos vasculares e infecções.

ATENDIMENTO OFERECIDO Diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com distúrbio do movimento. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante a triagem de neuro ou encaminhamento interno após avaliação e discussão do caso com a coordenadora do ambulatório. FORMA DE AGENDAMENTO Via central de vagas DRS, pós-triagem da Neuro, ou por agenda da coordenação. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Pacientes que vieram para investigação em que não se concluiu ser distúrbio do movimento.

Pacientes que não preenchem critérios para aplicação de toxina botulínica. COMENTÁRIOS RELEVANTES Os pacientes devem apresentar na consulta:

Relatório médico detalhado com história clínica, exame físico, exame neurológico e

o motivo para o encaminhamento ao hospital terciário.

Exames complementares, inclusive tomografia, de acordo com a suspeita clínica.


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012







ISBN 978.85.63274.50-2

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NOME DO COORDENADOR Anelyssa Cysne Frota D'Abreu PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico 2 médicos pós-graduandas 1 R1 da Clínica 2 R3 da Neuroclínica 2 R2 da neuroclínica 1 R1 da neurocirurgia Pós-granduando de fonoaudiologia e fisioterapia.


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Marcos Antonio Barg, Isilda Sueli Andreolli Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEURO-PSICODIAGNÓSTICO E PSICOTERAPIA

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos portadores de doenças neurológicas, acompanhados pelo Serviço de Neurologia dos ambulatórios e das enfermarias de neuroclínica e neurocirurgia, que necessitem de intervenção psicológica (aconselhamento, psicoterapia de apoio, intervenções no luto). ATENDIMENTO OFERECIDO Sessões semanais de psicoterapia individual e familiar, grupo de apoio psicossocial e psicoeducativo, na linha da Psicologia da Saúde. FORMA DE ENCAMINHAMENTO O paciente deve ser encaminhado pelos docentes responsáveis e médicos residentes, mediante preenchimento de formulário. Atende aos familiares dos pacientes para orientação psicológica e intervenção no luto e, eventualmente, também a funcionários do HC e Unicamp. FORMA DE AGENDAMENTO Agendamento com o coordenador do ambulatório. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL A alta consiste em decisão compartilhada com o paciente ou familiares, quando estes conseguem retomar à vida cotidiana, tendo elaborada a demanda que os motivou à terapia. COMENTÁRIOS RELEVANTES Na impossibilidade do paciente ou familiares em comparecer com relativa frequência às sessões, o caso é encaminhado aos serviços de psicologia dos municípios e Secretaria de Saúde. NOME DO COORDENADOR Marcos Antonio Barg PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 psicólogo


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Tânia Aparecida Marchiori Oliveira Cardoso , Kátia Maria Ribeiro Silva Schmutzler, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE DISTÚRBOS DO SONO

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos e pediátricos, portadores de distúrbios do sono de diversos tipos (insônias, sonolência excessiva diurna, parassonias, distúrbios de comportamento no sono, narcolepsia, síndrome de pernas inquietas, distúrbios respiratórios no sono, etc). ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento clínico investigativo e de seguimento/tratamento destas patologias. Utiliza-se preferencialmente a polissonografia como método de investigação, além de outros exames complementares adicionais (tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletroencefalograma, exames laboratoriais). FORMA DE ENCAMINHAMENTO Recebe pacientes da neuro triagem (1 vaga) e casos encaminhados por outros serviços do HC. FORMA DE AGENDAMENTO Via central de vagas ou agendamento com a especialidade. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Pacientes com patologias diagnosticas, estáveis, sem necessidade de seguimento ou investigação adicional;

Encaminhamento a outra especialidade, quando necessário, principalmente nos casos de distúrbios respiratórios de sono.

COMENTÁRIOS RELEVANTES O ambulatório está em fase de implantação, com volume de atendimento ainda reduzido, devido à dificuldade de investigação com polissonografia, ainda não disponível no serviço. NOME DO COORDENADOR Dra. Tânia Aparecida Machiori de Oliveira Cardoso Dra. Katia Maria Ribeiro Silva Schmutzler PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 médico assistente 1 R3 da Neurologia Clínica 1 R3 da Neurologia Infantil 1 psicólogo


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Data: 30/10/2012

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Grupo responsável pela elaboração: Alberto Luis Cunha da Costa, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS E ALGIAS CRANIOFACIAIS

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos portadores de cefaleias primárias ou secundárias e algias craniofaciais, provenientes dos ambulatórios de neurologia, neurocirurgia ou outros serviços do complexo hospitalar e rede de saúde. ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento clínico, constituído por anamnese, exame físico, exame neurológico e exame cefaliátrico. Investigação laboratorial e por neuroimagem. Bloqueio anestésico em cefaleias específicas. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Atendimento agendado exclusivamente via neurotriagem. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Resolução clínica da cefaleia que motivou a consulta.

Resposta à dúvida ou questão levantada por ocasião do encaminhamento médico. Re-encaminhamento à unidade de origem, com relatório detalhado, contendo diagnóstico e tratamento instituído, com recomendações a serem seguidas.

NOME DO COORDENADOR Dr. Alberto Luis Cunha da Costa PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 6 residentes de R1 a R3 1 R1 da Clínica Médica 1 R1 da Neurologia Infantil 2 R2 da Neulogia Clínica 1 R1 da Neurocirurgia 1 R3 da neurologia Clínica


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Anamarli Nucci, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos e crianças com doenças neuromusculares de nível terciário como exemplos:

Miopatias: congênitas, degenerativas, inflamatórias;

Neuropatias geneticamente definidas, adquiridas, autoinumes;

Doenças de junção neuromuscular (síndromes miastênicas congênitas, miastenia grave, síndrome de Eaton-Lambert);

Doenças dos motoneurônios alfa. Não são atendidos casos de lombociatalgia aguda ou crônica, neuropatias metabólicas de baixa complexidade (diabética, urêmica, carencial, tóxica). ATENDIMENTO OFERECIDO O paciente é investigado por especialistas em doenças neuromusculares sob ponto de vista clínico e laboratorial, incluindo exame eletroneuromiográfico, ressonância magnética, biópsia de músculo ou nervo e genética molecular de acordo com projetos de pesquisa. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante triagem CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Discussão da equipe, caso a caso e provendo alta referenciada para unidades básicas de saúde ou atendimento secundário;

De acordo com a doença neuromuscular, atendimento compartilhado com a rede de saúde.

NOME DO COORDENADOR Dra. Anamarli Nucci PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 docentes responsáveis 1 R1 da Clínica geral 2 R1 de Neurocirurgia 1R2 de Neuropediatria 3 R2 de Neuroclínica 3 R3 de Neuroclínica 1 R4 de Neuromuscular De 2 a 5 pós-graduandos (multidisciplinar)


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Benito Pereira Damasceno, Tânia Aparecida Marchiori Oliveira Cardoso, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEUROCLÍNICA

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes adultos portadores de distúrbios neurológicos de diversos tipos, com ênfase no atendimento a síndromes demenciais, doenças desmielinizantes e inflamatórias, acidente vascular cerebral, doenças heredodegenerativas e involutivas, diagnóstico diferencial com distúrbios psiquiátricos. Trata-se de ambulatório de com enfoque claro investigativo, avaliando pacientes com quadros neurológicos variados, sem diagnóstico definido. Realiza ainda o acompanhamento e tratamento de diversas patologias, as quais necessitem de seguimento da assistência em serviço especializado de nível terciário. ATENDIMENTO OFERECIDO Trata-se de atendimento iminentemente clínico, investigativo e de seguimento/tratamento de doenças neurológicas de variados tipos. Os exames complementares mais utilizados são os de imagem (radiografias, ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética, SPECT), exames do líquido cefalorraqueano, eletroencefalograma, exames laboratoriais. A duração máxima de atendimento de cada caso novo (anamnese + exame físico) é de 60 minutos e para o atendimento de retornos é de 30 minutos, ambos acrescentados de mais 10 ou 15 minutos para discussão, solicitação de exames e prescrição (receita) médica. Casos de AVC antigo, que ocorreram há mais de 2 anos, e os casos de outras doenças com investigação, diagnóstico e tratamento já estabelecidos, devem ter alta do ambulatório e ser encaminhados à rede ou ao seu médico particular, acompanhado de um relatório médico conforme o formulário de lata referenciada, em que constam diagnóstico (CID) os resultados de exames relevantes que o comprovem (ex: CT, RM, provas de trombofilia) e o tratamento instituído. A proposta do ambulatório é atender a demanda de casos novos de alta complexidade que precisam de investigação ou tratamento especializados, em nível terciário. Por isso, os casos que não se enquadram neste perfil devem ser encaminhados à Rede Básica. Esses pacientes deverão passar pela Enfermagem e pelo Serviço Social do HC para agendamento da consulta. Os casos de AVC em jovens (pacientes com ≤ 45 anos de idade), esclerose múltipla, demências, doenças degenerativas e síndromes cognitivas e comportamentais atendidos no ambulatório devem sempre ser discutidos com os docentes para as devidas condutas. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Os pacientes são encaminhados a partir da triagem da neurologia, da Unidade de Emergência Referenciada e da Enfermaria de Neurologia. FORMA DE AGENDAMENTO O número oficial máximo de casos agendados no ambulatórios, a cada quarta-feira é de 20 casos, assim distribuídos: 16 retornos, 3 casos novos e 1 vaga médica destinada apenas para retorno da Enfermaria após a alta. Os 3 casos novos compreendem: 2 pacientes oriundos da Triagem (agendados com CRM do Dr. Alberto) e 1 caso da UER (agendado


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Benito Pereira Damasceno, Tânia Aparecida Marchiori Oliveira Cardoso, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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com CRM da Dra. Tânia). Portanto, o agendamento de casos da UER devem se restringir apenas a 1 caso por quarta-feira e tem eu ser previamente registrado na agenda que se encontra no Posto de Telefonia da própria UER. E os retornos de pacientes que tiveram alta da enfermaria de Neuroclínica devem se restringir a apenas 1 caso por quarta-feira e tem que ser anotados na agenda do Ambulatório, correspondente à única vaga médica existente. Os casos extras (encaixe) não podem ultrapassar 2 casos por quarta-feira, ou seja, 10% do total de 20 casos. O caso extra deve ser autorizado pelo docente responsável pelo ambulatório e tem que constar na agenda do ambulatório 26001, com o nome do médico que o agendou. O caso extra deve ser atendido preferentemente pelo médico que o agendou, após o atendimento de todos os casos novos e retornos regularmente agendados, obedecendo a ordem de chegada ao balcão de expedição do ambulatório. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Após investigação

Em se tratando de patologias que possam ser seguidas em serviços de nível secundário, o paciente recebe alta referenciada;

Encaminhamento para outras subespecialidades da neurologia, em situações de diagnóstico de patologias que são seguidas preferencialmente pelas mesmas;

Recebem alta do serviço, sem encaminhamento, pacientes portadores de patologias com diagnóstico definido ou temporárias, sem necessidade de seguimento ou tratamento adicional.

NOME DO COORDENADOR Dr. Benito Pereira Damasceno Dra. Tânia Ap. Marchiori de Oliveira Cardoso PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 docentes coordenadores 9 residentes de R1 a R3 1 R1 da Clínica Médica 1 R1 da Neurologia Infantil 2 R2 da Neurologia Clínica 2 R1 da Neurocirurgia 3 R3 da Neurologia Clínica 1 psicólogo


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Benito Pereira Damasceno, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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AMBULATÓRIO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

PERFIL DOS PACIENTES Paciente com diagnóstico firmado de esclerose múltipla e encaminhados por neurologistas do HC e da rede, via Central de Vagas ou encaminhamento direto, sendo submetidos à avaliação pela equipe do Ambulatório. ATENDIMENTO OFERECIDO A duração máxima de atendimento de cada caso novo (anamnese + exame físico e neurológico) é de 60 minutos e para o atendimento de retornos é de 30 minutos, ambos acrescentados de mais 10 ou 15 minutos para discussão e solicitação de exames e prescrição (receita) médica. Todos os casos novos em fase inicial de diagnóstico devem passar por exame de ressonância magnética (crânio + coluna cervical e torácica), exame de líquor com determinação de bandas eligoclonais e índice de IgG (além de exames de rotina de líquor) e potenciais evocados visuais, não somente para estabelecer o diagnóstico de esclerose múltipla. como também para se estabelecer uma linha de base da doença, útil para comparação em reavaliações futuras de cada caso. Exames laboratoriais de sangue devem também ser feitos para diagnóstico diferencial com outras doenças capazes de produzir lesões disseminadas no espaço e no tempo. Os casos com suspeita de surto de esclerose múltipla devem ser resolvidos na Unidade de Emergência Referenciada – UER - do HC e não no Ambulatório de Neurologia. Na UER, o médico residente da Neurologia deve fazer a anamnese, exame físico neurológico, medida de temperatura corporal e exame de urina (este para descartar infecção urinária e pseudo surto). Após o diagnóstico de novo surto na UER, o paciente deve ser encaminhado ao Ambulatório de Pulsoterapia (26059), que funciona no Ambulatório de Neurologia, às segundas e sextas-feiras, pela manhã, ou, se houver vaga na enfermaria, internar o paciente para pulsoterapia com metilprednisolona seguida de prednisona, conforme um dos seguintes esquemas, a ser escolhido conforme a gravidade do surto e a disponibilidade de vaga na Enfermaria de Neurologia:

Metilprednisolona (Solu-Medrol®) o Esquema 1: 1g/dia, EV, por 3 dias ou o Esquema 2: 1g/dia, EV, por 5 dias ou o Esquema 3: 2g/dia, EV, por 2 dias.

A metilprednisolona é diluída em 200 ml de soro fisiológico, a correr em 2 horas. Em casos com surtos mais graves, continuar o tratamento, no dia seguinte à última dose de metilprednisolona, com prednisolona durante 14 dias, em doses decrescentes:

60 mg/dia – do 1º ao 4º dia;



20 mg/dia – do 11º ao 12º dia e

5 mg/dia – 13º ao 14º dia.


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012







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Os casos de esclerose múltipla (Ambulatório 26053) em uso de interferon-beta, acetato de glatirâmer ou imunossupressor (metotrexate, ciclofosfamida, azatioprina) devem passar, a cada 6 meses, por exames de sangue (hemograma completo e enzimas hepáticas). Os pacientes que usam mitoxantrone (indicado apenas nas formas malignas, resistentes, da doença) devem passar adicionalmente por exames de eletrocardiograma e ecocardiograma. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Via Central de Vagas da DRS ou encaminhamento de neurologistas da região. FORMA DE AGENDAMENTO Conforme rotina da Neurologia. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Os pacientes permanecem em acompanhamento por tempo in determinado. NOME DO COORDENADOR Dr. Benito Pereira Damasceno PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 3 pós-graduandos 3 R3 de Neurologia Clínica 1 R2 de Neurologia Clínica Aprimorandos - eventualmente


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AMBULATÓRIO DE NEUROPSICOLOGIA E DEMÊNCIA

PERFIL DOS PACIENTES Paciente com diagnóstico firmado ou suspeita de demência ou déficit cognitivo e encaminhados por neurologistas do HC, da rede e região, via Central de Vagas ou encaminhamento direto, sendo submetidos à avaliação pela equipe do Ambulatório. ATENDIMENTO OFERECIDO A duração máxima do atendimento de cada paciente (revisão sumária do prontuário, anamnese [inclusive com o acompanhante ou responsável], exame físico, MEM e CDR) é de 50 minutos, acrescentados de mais 10 ou 15 minutos de discussão com os docentes responsáveis. Na anamnese com o paciente e com o responsável/acompanhante:

Levantar a(s) queixa(s) principal(is), com detalhes de cada sintoma, anotando os exemplos de erros cognitivos cometidos, inclusive as atividades cotidianas dentro de casa (serviços domésticos e cuidados próprios com troca de roupa, banho, uso de telefone, uso de sanitário, orientação-locomoção na casa e alimentação) e fora de casa (compras no mercado, recebimentos e pagamento no banco, participação em atividades comunitárias e de lazer, orientação espacial nos arredores), tentando detectar sua frequência e gravidade. Por exemplo, na queixa de ‘esquecimento”: perguntar quando e como começou; se piorou, melhorou ou estabilizou-se; o que se esquece (fatos recentes ou antigos? itens de compras? datas? nomes de coisas e pessoas? afazeres e compromissos?, etc); e verificar se é somente a memória que está comprometida, perguntando se o paciente erra ao fazer serviços domésticos ou ocupacionais que antes fazia bem (detalhar erros), se erra ao pagar a compra (se perdeu a noção de valor, se não consegue conferir o troco). Perguntar também pela participação nos problemas da família, capacidade de resolver problemas, julgar e dar opiniões ou conselhos.

Indagar sobre alterações de humor, motivação e comportamento social e moral, detalhando início, evolução e características (buscando e descrevendo exemplos de como ocorrem). Descrever também as alterações de humor e de comportamento ocorridas durante a consulta (escolher entre os exemplos de alterações constantes do roteiro de exame neurológico do Dr. B. Damasceno).

Seminários de Neuropsicologia Material didático:

Luria AR. Fundamentos de Neuropsicologia (The working brain). São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 1981.

Artigos ou capítulos de outros livros sobre síndromes e doenças de Neurologia Cognitiva e Comportamental.


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Método: Cada participante, após estudo prévio do texto, apresenta os tópicos mais relevantes do texto lido, levanta questões e dúvidas para discussão. O coordenador (docente) participa da discussão de cada tópico, faz perguntas/comentários e, no final, uma síntese. Todos os participantes devem estudar cada capítulo ou texto procurando ter uma compreensão profunda e crítica do tema, para que o seminário tenha maior rendimento e aproveitamento. Avaliação: Baseada na frequência (≥ 75%) e na prova escrita final. Programa:

A primeira parte do programa é o estudo do livro de Luria. Todos os capítulos do livro, da página 1 a 195, serão estudados em detalhe, em fluxo contínuo, ou seja, a discussão em cada seminário começa continuando no texto logo em seguida ao último parágrafo discutido no seminário anterior.

A segunda parte é o estudo de temas da Neuropsiquiatria e Neurologia Cognitiva e Comportamental, com base em textos/pesquisas atuais, tais como: confusão mental, depressão no idoso, declínio cognitivo leve, demências degenerativas, demência vascular, demências secundárias e outras. Esta parte constará também de aulas dos docentes.

FORMA DE ENCAMINHAMENTO Os pacientes são originários do Ambulatório de Neurologia Clínica (26001), onde foram diagnosticados. FORMA DE AGENDAMENTO Conforme rotina da Neurologia. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Paciente com demência grave e dependência total, fazer alta referenciada, recomendado cuidados domiciliares e encaminhamento com relatório para para médico clínico da Unidade básica de Saúde.

Os demais pacientes permanecem em acompanhamento por tempo indeterminado. NOME DO COORDENADOR Dr. Benito Pereira Damasceno


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012







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PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 3 pós-graduandos 3 R3 de Neurologia Clínica 1 R2 de Neurologia Clínica Aprimorandos - eventualmente



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria Augusta Santos Montenegro, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P4 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE NEUROLOGIA

INFANTIL

AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA INFANTIL

PERFIL DOS PACIENTES Criança com qualquer doença neurológica. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação da etiologia e tratamento das patologias neurológicas da infância. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pela triagem CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Uma vez que o diagnóstico esteja estabelecido e desde que não haja necessidade de suporte de hospital terciário, a criança pode ter alta referenciada. NOME DO COORDENADOR Maria Augusta Montenegro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 médico assistente 1 R4 da neuroinfantil 1 R2 da neurologia clínica 2 R2 da pediatria


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o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS NA INFÂNCIA

PERFIL DOS PACIENTES Crianças com involução neurológica secundária a distúrbio metabólico. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação detalhada por ressonância magnética, pesquisa enzimática e exames gerais. Quando possível, tratamento das doenças neurodegenerativas na infância. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante referenciamento do Ambulatório de Neurologia Infantil. FORMA DE AGENDAMENTO Agenda da equipe e agendamento central. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Os casos permanecem em acompanhamento pelo ambulatório por tempo indeterminado. COMENTÁRIOS RELEVANTES Devido à complexidade dos casos, em geral, são também acompanhados pelo Ambulatório de Genética. NOME DO COORDENADOR Dra. Maria Augusta Montenegro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 médicos, sendo um o coordenador RESIDENTES 2 R2 da Pediatria 1 R1 da Neurologia 1 R3 da Neurologia Infantil 1 R4 da Neurologia Infantil


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o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE CEFALEIA NA INFÂNCIA

PERFIL DOS PACIENTES Criança com cefaleia recorrente. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação da etiologia e tratamento da cefaleia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pela triagem FORMA DE AGENDAMENTO Agenda da equipe e agendamento central. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Uma vez que o diagnóstico esteja estabelecido e desde que não haja necessidade de suporte de hospital terciário, a criança pode ter alta referenciada. NOME DO COORDENADOR Maria Augusta Montenegro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 médico assistente 1 R4 da neuroinfantil 1 R2 da neurologia clínica 2 R2 da pediatria


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o: 001

Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Marilisa Mantovani Guerreiro , Maria Augusta Santos Montenegro, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA NA INFÂNCIA

PERFIL DOS PACIENTES Criança que apresente crises epilépticas na infância. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação da etiologia e tratamento das crises. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pela triagem FORMA DE AGENDAMENTO Agenda da equipe e agendamento central. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Uma vez que o diagnóstico esteja estabelecido e desde que não haja necessidade de suporte de hospital terciário, a criança pode ter alta referenciada. NOME DO COORDENADOR Maria Augusta Montenegro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 médico assistente 1 R4 da neuroinfantil 1 R2 da neurologia clínica 2 R2 da pediatria


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Marilisa Mantovani Guerreiro , Maria Augusta Santos Montenegro, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA REFRATÁRIA

PERFIL DOS PACIENTES Criança com epilepsia refratária ao tratamento com droga antiepiléptica. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigação pré-cirúrgica detalhada com ressonância magnética de crânio, EEGs seriados, telemetria, avaliação neuropsicológica. O objetivo é definir se o paciente é candidato à cirurgia de epilepsia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pela triagem FORMA DE AGENDAMENTO Agenda da equipe e agendamento central. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Caso seja descartada a possibilidade cirúrgica. Após cinco anos após cirurgia, se sem crise epiléptica. COMENTÁRIOS RELEVANTES Referência nacional na avaliação e realização de cirurgia de epilepsia. NOME DO COORDENADOR Maria Augusta Montenegro PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 docentes coordenadores 1 R4 da neuroinfantil 1 R2 da neurologia clínica


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o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Kátia Maria Ribeiro Silva Schmutzler, Mônica Aparecida Pessotto, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEURONEONATOLOGIA

PERFIL DOS PACIENTES Crianças nascidas no CAISM que apresentaram alguma intercorrência neurológica em que se tornou necessário o acompanhamento e seguimento neurológico destas crianças. Atende crianças abaixo de 2 anos, com queixa neurológica, tanto recém nascidos a termo quanto os pré-termos, tendo como exemplo:

Mielomeningocele;

Hidrocefalias;

Crises convulsivas neonatais;

Hemorragias cerebrais;

Má formação do SNC.

ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento de enfermagem e médicos, sendo um neonatologista e o outro neurologista infantil, com a presença de um residente da neurologia infantil. É realizada complementação diagnóstica, com solicitação de exames: polissonografia neonatal, EEG, neuroimagem (US, tomografia e, quando necessário, complementação com ressonância magnética). Utiliza-se escalas de desenvolvimento e exame neurológico na detecção precoce de retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. É feito encaminhamento a outras especialidades, quando necessário, exemplo: Genética do CAISM, Oftalmologia, Endocrinologia, Neurocirurgia. O ambulatório é importante na detecção precoce de anormalidades no exame neurológico para orientação familiar e encaminhamento para estimulação precoce com fisioterapia e fonoaudiologia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Solicitação de interconsulta pelos neonatologistas do CAISM para a equipe neurologia infantil que determinação a inclusão do caso no ambulatório. FORMA DE AGENDAMENTO Agendamento informatizado do CAISM. Atendimento às quintas-feiras, no período da tarde, com 01 vaga semanal para caso novo e 05 vagas semanais para retornos. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Ao atingir 2 anos de idade, com encaminhamento para a rede primária ou para o Ambulatório de Neurologia Infantil Geral do HC.

COMENTÁRIOS RELEVANTES Consiste em Ambulatório do CAISM do departamento de neonatologia em que há presença do neurologista infantil do departamento de neurologia do HC, com formação em neurofisiologia neonatal.


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o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Kátia Maria Ribeiro Silva Schmutzler, Mônica Aparecida Pessotto, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NOME DO COORDENADOR Dra. Kátia Maria Ribeiro Silva Schmutzler (responsável pela Neurologia Infantil) e Dra. Mônica Aparecida Pessotto (responsável pela Neonatologia) PROFISSIONAIS NA EQUIPE 2 médicos coordenadores 1 R3 da Neurologia Infantil 1 R1 de neurologia clínica 1 R1 de neurocirurgia 1 enfermeira Estagiários eventualmente


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o: 001

Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Mirela Boscariol, Catarina Abraão Guimarães, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEUROPSICOLINGUISTICA NA INFÂNCIA

PERFIL DOS PACIENTES Crianças com alterações neurológicas e queixas de dificuldade escolar e dificuldade de linguagem oral. ATENDIMENTO OFERECIDO Avaliações fonoaudiológica e neuropsicológica para identificação do desempenho cognitivo e dificuldades da criança, considerando as avaliações realizadas pela equipe da neurologia infantil, permitindo a realização de um diagnóstico amplo e orientações aos familiares e escola da criança. As avaliações, tanto as fonoaudiológicas quanto as neuropsicológicas, são realizadas em média de 5 sessões de 50 minutos. É realizada entrevista com os pais, avaliação da linguagem oral, leitura e escrita, avaliação de memória, de atenção, da inteligência, de funções executivas, dentre outras ferramentas. Ao final da avaliação, é realizada uma devolutiva aos familiares, com entrega de relatório com encaminhamento aos serviços da rede onde possa ser realizado o acompanhamento e a reabilitação da criança. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Encaminhamento realizado pela equipe de neurologia infantil. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Após o término da avaliação e realização da devolutiva. NOME DO COORDENADOR Catarina Abraão Guimarães PROFISSIONAIS NA EQUIPE 01 fonoaudióloga 02 psicólogas



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Donizeti Cesar Honorato, Isilda Sueli A. M. de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.P5 – AMBULATÓRIO DAS SUBESPECIALIDADES DE

NEUROCIRURGIA

AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA GERAL E COLUNA

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes com patologias neurocirúrgicas traumáticas, hidrocefalias, em investigação e demais especialidade neurocirúrgicas não contempladas em outros ambulatoriais. Encaminhados por outras especialidades e da rede pública. Atende as patologias de coluna que consiste no maior volume do mesmo. Pós operatórios imediatos também são avaliados. ATENDIMENTO OFERECIDO Investigativo e definitivo. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Recebe pacientes provenientes da triagem, pacientes agendados pela rede, encaminhados por outros ambulatórios de neurologia, encaminhados por outras especialidades e também encaminhamentos externos. FORMA DE AGENDAMENTO Via neuro triagem e vagas médicas. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Pacientes que não necessitam de intervenção cirúrgica;

Pacientes cuja intervenção cirúrgica é improvável e remota podem ter retorno se necessário;

Pacientes curados. COMENTÁRIOS RELEVANTES Trata-se de um ambulatório mais dinâmico, porém abrangente, e que tende a resolver demandas da rede e do hospital. NOME DO COORDENADOR Dr. Donizeti César Onorato PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico assistente coordenador 4 residentes (de R2 a R5)


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Evandro P. da Luz Oliveira, Isilda Sueli A. M. de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA, EPILEPSIA E DOENÇAS

CEREBROVASCULARES

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes com epilepsia, doenças cerebrovasculares e pediátrica triados previamente nos ambulatórios da Neurologia e na UER. ATENDIMENTO OFERECIDO Definitivo, eventualmente investigativo FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pacientes referenciados com diagnóstico já firmado. FORMA DE AGENDAMENTO Via neuro triagem e vagas médicas. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Cura;

Não necessidade de tratamento cirúrgico. COMENTÁRIOS RELEVANTES Ambulatório altamente específico e referenciado. NOME DO COORDENADOR Prof. Dr. Evandro Pinto da Luz Oliveira PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico assistente coordenador 3 residentes (de R2 a R5)


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

- 51 -

AMBULATÓRIO DE NEURO ONCOLOGIA

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes de neuro oncologia encefálica triados previamente nos ambulatórios da Neurologia e na UER. ATENDIMENTO OFERECIDO Definitivo, eventualmente investigativo. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Pacientes referenciados com diagnóstico já firmado. FORMA DE AGENDAMENTO Via neuro triagem e vagas médicas. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Cura;

Não necessidade de tratamento cirúrgico.

COMENTÁRIOS RELEVANTES Ambulatório altamente específico e referenciado. NOME DO COORDENADOR Dr. Helder Tedeschi PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico assistente coordenador 3 residentes (de R2 a R5)


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes pediátricos com patologias neurocirúrgicas traumáticas, hereditárias, mal formações cerebrais e espinhais, neoplasias e vasculares. Pós-operatórios imediatos também são avaliados. ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento em ambulatório específico, multidisciplinar, em conjunto com a Pediatria, às sextas-feiras, no período da tarde. Realiza investigação, acompanhamento e cirurgia. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Recebe pacientes provenientes da triagem, pacientes agendados pela rede, encaminhados por outros ambulatórios de neurologia, encaminhados por outras especialidades e também encaminhamentos externos. FORMA DE AGENDAMENTO Via neuro triagem e vagas médicas. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Pacientes que não apresentam patologia cirúrgica;

Pacientes cuja intervenção cirúrgica é improvável e remota podem ter retorno se necessário;

Pacientes curados. COMENTÁRIOS RELEVANTES Trata-se de ambulatório multidisciplinar em ambiente específico para atendimento pediátrico, com vagas limitadas para atenção integral ao paciente e seus pais. NOME DO COORDENADOR Dr. Enrico Ghizoni PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 médico assistente coordenador 1 residentes (de R3 de Neurocirurgia Pediátrica)



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Iscia Lopes Cendes, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.P6 – AMBULATÓRIO DA SUBESPECIALIDADE DE GENÉTICA

CLÍNICA

AMBULATÓRIO DE NEUROGENÉTICA

PERFIL DOS PACIENTES Os pacientes são encaminhados por serviços de genética clínica e serviços de neurologia, do todo o país, mediados pela DIR. Atende principalmente os portadores de doenças neurodegenerativas hereditárias de início na vida adulta. Realiza também atendimento dos familiares em risco para orientação genética. ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento clínico, investigação diagnóstica e realização de testes moleculares (exames de DNA) com finalidade diagnóstica e preditiva em projetos de pesquisa pelo Laboratório de Genética Molecular da FCM. Atendimento psicológico oferecido por parceria com a Associação Brasil Huntingon. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante encaminhamento da DIR 7 ao Ambulatório de Triagem de Neurologia e de Genética. Encaminhamento interno por interconsulta solicitada pela Neurologia. FORMA DE AGENDAMENTO Agendamento pelo coordenador do ambulatório. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Devido à complexidade das doenças atendidas e a escassez de especialistas na rede, mesmo após a confirmação diagnóstica, mantêm-se, pelo menos, um retorno anual. COMENTÁRIOS RELEVANTES É ambulatório de atendimento quaternário, que realiza diagnóstico altamente especializado, existindo um outro similar no país (HCPA). NOME DO COORDENADOR Dra. Iscia Lopes Cendes PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 2 docentes participantes 1 médico assistente

1 R1 da Genética Clínica 2 médicos pós-graduandos 1 psicólogo voluntário


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Antonia Paula Marques de Faria, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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AMBULATÓRIO DE GENÉTICA EM DEFICIÊNCIA MENTAL

PERFIL DOS PACIENTES Pacientes com deficiência intelectual ou atraso de desenvolvimento e/ou suas famílias, encaminhados internamente e também de outros serviços, para aconselhamento genético a partir do diagnóstico etiológico. Atende indivíduos de todas as idades, com diagnóstico de diferentes síndromes relacionadas à deficiência mental (com destaque para a síndrome do cromossomo X frágil) e realiza também o atendimento de familiares em risco para orientação genética. ATENDIMENTO OFERECIDO Atendimento clínico, eventual investigação diagnóstica com realização de testes moleculares (exames de DNA) com finalidade de orientação genética, em especial sobre a síndrome do X frágil. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Mediante encaminhamento da DIR 7 ao Ambulatório de Triagem de Genética. Encaminhamento interno do Ambulatórios de Genética, Neurologia e outras especialidades. FORMA DE AGENDAMENTO Agendamento pelo coordenador do ambulatório. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Devido à complexidade do processo de aconselhamento genético, nas condições atendidas, e a escassez de especialistas e profissionais de saúde preparados para a orientação nesta área na rede, em geral, na fase inicial do processo, ocorrem em média 2 consultas por ano e, após, mantêm-se um retorno anual. NOME DO COORDENADOR Dra. Antonia Paula Marques de Faria PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 médico R3 da Genética Clínica 1 Assistente Social Eventual participação de pós-graduandos (médicos e demais profissionais de saúde)



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Sílvia Saraiva Pereira Lima, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.P7 – AMBULATÓRIO DE NEUROFONOAUDIOLOGIA

PERFIL DOS PACIENTES pacientes jovens, adultos e idosos apresentado distúrbio de linguagem, do tipo afasia, e distúrbio de fala, do tipo disartria decorrentes de acometimento cerebral adquirido (acidente vascular cerebral, tumor cerebral, traumatismo cranioencefálico, entre outros). ATENDIMENTO OFERECIDO Avaliação e terapia de linguagem, com sessões semanais com duração de 40 minutos. Realiza orientações aos familiares. Funciona às quartas (manhã e tarde) e quintas-feiras (manhã), atendendo 6 pacientes por turno. Realiza avaliações nas enfermarias de Neurocirurgia e Neuroclínica, com visitas semanais. O ambulatório trabalha em parceria com o Centro de Convivência de Afásicos do Instituto de Estudos da Linguagem (IEL) por meio de encaminhamentos. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Recebe encaminhamentos internos da Neurologia HC, seja do ambulatório, enfermaria e UER. FORMA DE AGENDAMENTO O agendamento é realizado pelo próprio profissional, sendo posteriormente registrado no Setor de agendamento do 3º andar. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL Em geral, os pacientes tem acompanhamento a longo prazo, com retorno semanal, até a alta. COMENTÁRIOS RELEVANTES A abordagem terapêutica se baseia numa visão sociointeracionista que privilegia a interlocução como espaço produtor de linguagem, considerando os aspectos históricos, culturais, sociais e individuais como constitutivos do sujeito. NOME DO COORDENADOR Fga. Silvia Saraiva Pereira Lima PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 fonoaudióloga



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Ricardo Franco de Lima, Sylvia Maria Ciasca, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.P8 – AMBULATÓRIO DA SUBESPECIALIDADE DISTÚRBIOS DE

APRENDIZAGEM

PERFIL DOS PACIENTES Crianças e jovens até 16 anos, encaminhados com queixas escolares e atencionais para avaliação diagnóstica com equipe interdisciplinar. ATENDIMENTO OFERECIDO Inicialmente é realizada triagem dos casos encaminhados, na qual são levantados dados específicos a respeito das queixas escolares e do desenvolvimento da criança. Em seguida, a criança passa por procedimento de avaliação neuropsicológica de base por meio de um protocolo específico. Conforme os achados da avaliação, a criança passa em avaliação complementar com outras áreas de especialidade (neuropsicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, fisioterapia, neurologia, psiquiatria) para diagnóstico diferencial. Os casos são discutidos em equipe e após a conclusão diagnóstica é realizada entrevista de devolutiva com os pais e/ou responsáveis. É entregue relatório da avaliação interdisciplinar com a conclusão diagnóstica, orientações específicas e encaminhamentos. FORMA DE ENCAMINHAMENTO Os encaminhamentos podem ser feitos por profissionais da área da saúde ou escolas de Campinas/SP e região e também são recebidos pedidos de interconsulta e encaminhamentos de outros Ambulatórios do HC. FORMA DE AGENDAMENTO Os encaminhamentos devem ser levados ao Ambulatório de Neurologia as 3ª ou 6º feiras (manhã e tarde) para o agendamento da triagem pelos profissionais do Disapre. Para o agendamento no sistema são necessários: documento da criança/adolescente e comprovante de endereço. Os agendamentos ocorrem de acordo com vagas disponíveis. CRITÉRIOS DE ALTA AMBULATORIAL

Após confirmação diagnóstica pela equipe interdisciplinar;

Entrega do relatório das avaliações realizadas;

Devolutiva e orientações aos pais e/ou responsáveis.

COMENTÁRIOS RELEVANTES Além da prestação de serviços à comunidade através do Sistema Único de Saúde/SUS, a equipe compõe o Laboratório de Pesquisa em Dificuldades, Distúrbios de Aprendizagem e Transtornos da Atenção/DISAPRE que tem como objetivo desenvolver pesquisas nas seguintes linhas: função cortical superior, neurodesenvolvimento, escolaridade e aprendizagem, transtornos da atenção e hiperatividade e transtornos específicos da aprendizagem (dislexia, disortografia, disgrafia).


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Ricardo Franco de Lima, Sylvia Maria Ciasca, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NOME DO COORDENADOR Profª Draª Sylvia Maria Ciasca PROFISSIONAIS NA EQUIPE 1 docente coordenador 1 profissional contratado concursado 8 Pós-graduandos (neuropsicólogo, psicólogos, fonoaudiólogas, psiquiatra, educador físico, fisioterapeuta, neurologista) 4 Aprimorandos (Programa Psicologia Clínica em Neurologia Infantil e Psicopedagogia aplicada à Neurologia Infantil) 5 Pesquisadores colaboradores 1 psiquiatra da infância e adolescência



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Solaine Luzia B. Scabello , Ivonilde Martins, Sonia H. Araújo , Maria Ap. Querino Li Li Min





ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.P9 – PÓS-CONSULTA DE ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO DE

NEUROLOGIA

A pós-consulta de enfermagem consistem em orientações prestadas ao paciente e familiares, ao sair da consulta médica, onde é orientado quanto às prescrições médicas, agendamento de exames e de retorno, rotina para dispensação de medicamentos de alto custo e demais encaminhamentos. É realizada pela equipe de enfermagem no balcão do Ambulatório. Casos mais complexos, são atendidos em pós-consulta pelo enfermeiro, na sala da enfermagem. ROTINA DE ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA: AGENDAMENTOS (consultas, exames e procedimentos)

RETORNOS MÉDICOS: Setor de Agendamentos – 3º Andar, RAMAL: 17407, 17530. o Verificar data e horário de retorno da consulta e/ou exames e orientar para que

evite chegar atrasado ou faltar na consulta. o Em caso de falta, orientar para comparecer no dia de atendimento da

especialidade para poder remarcar a consulta e/ou exame. o Orientar para que traga sempre receitas ou formulários anteriores relativos ao

tratamento, mesmo que de outros serviços. o Verificar os encaminhamentos e orientar as interconsultas.

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: a critério médico, para pacientes que serão submetidos a biopsia de músculo sob anestesia geral.

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS COM NECESSIDADE REDUÇÃO DO TUBO: encaminhar para Ambulatório de Otorrinolaringologia (se traqueo foi realizada pela equipe) ou Ambulatório da Cirurgia do Trauma.

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PARA PACIENTES E FAMILIARES SOBRE CATETER NASOENTÉRICO: entrar em contato com nutricionista da Oncologia para atendimento.

EXAMES LABORATORIAIS: Prédio de Coleta da DPC (prédio verde, ao lado do HC). RAMAL: 17406. o Exames em geral, inclusive LCR - Orientar para o agendamento dos exames e

para que o paciente cumpra o preparo recomendado. o Exames carimbados como URGENTE não necessitam de agendamento. o Para pedido de LCR a pacientes com Esclerose Múltipla – orientar o paciente

que deve ir ao Prédio de Coleta da DPC, em dia e hora agendados pelo neurologista que realizará a punção e coleta do líquor.


Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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EXAMES DE IMAGEM: 2º Andar. RAMAL: 17658 o Verificar preenchimento correto, com assinatura e carimbo. o CT – necessita de APAC preenchida. o RX, US, Doppler - pedido em impresso branco. o Arteriografia/angiografia – é realizado com o paciente internado quando

residente fora do município de Campinas. o Ressonância Magnética – necessita de APAC preenchida, conferir se tem

pedido de ureia e creatinina quando necessitar de contraste.

MEDICINA NUCLEAR: 2º Andar. RAMAL: 17825 o É necessário APAC preenchida.

ECG (eletrocardiografia): 3º Andar. RAMAL: 17755. o O exame será realizado no dia da consulta, sem necessidade de agendamento.

ECOCARDIO: 2º Andar. RAMAL: 17791. o Agendamento no próprio setor.

EEG (eletroencefalografia): 3º Andar. RAMAL:17530.

ENM (eletroneuromiografia) e POTENCIAL EVOCADO: 2º Andar. RAMAL: 17507. o Agendamento pela equipe médica.

POLISSONOGRAFIA o Encaminhar para o Serviço Social. o O exame será realizado fora do HC.

EXAMES AGENDADOS E REALIZADOS FORA DO HC: o HEMOCENTRO:

- Anticardiolipina, Fator 8, HLI (exames solicitados pelo Amb. de AVC)

o GASTROCENTRO: RAMAL: 18540 / 18541: - RX (EED, Enema opaco); - US com e sem Doppler; - Endoscopia, Colonoscopia, Retossigmoidoscopia; - Dilatação esofágica; - Balanço de gordura; - Teste de suor; - Manometria; - Bio feed back.


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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ENCAMINHAMENTOS

Plantão do Serviço Social: 3º Andar

Órteses e Próteses: 2º Andar. RAMAL: 17113

Fisioterapia: 2º Andar

Fisioterapia Infantil: 3º Andar.

Transporte para retornar para casa (pacientes de Campinas, que não deambulam): a enfermagem deve preencher o impresso próprio e pedir ao acompanhante que o leve ao Plantão do Serviço Social - 3º Andar.

Solicitação de xerox de exames: orientar o paciente a se dirigir à Diretoria Clínica, no 3º Andar, para retirar a autorização e depois se dirigir ao SAM, no 1º Andar, onde será providenciada a cópia.

Agendamento de aplicação de Toxina Botulínica (Botox) – a enfermagem deve calcular a data de entrega da documentação para a Farmácia de Alto Custo, sendo cerca de 21 dias antes da aplicação agendada. Orientar o paciente a vir na Farmácia de Alto Custo, preferencialmente, no período da manhã e anexar na documentação o impresso de orientação.

RECEITAS MÉDICAS

Verificar se está no impresso próprio, legível, sem rasuras, assinada, carimbada e em 2 vias.

Orientar quanto ao uso dos medicamentos prescritos: dosagens, horários e tempo de uso.

Confirmar a compreensão do paciente sobre o que foi orientado.

RECEITUÁRIOS para medicamento de controle especial:

Havendo dúvida sobre o tipo de receituário e seu preenchimento, consultar o manual da Farmácia (farmacia.pdf).

PROGRAMA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

Orientar sobre a importância da renovação trimestral do processo de fornecimento das medicações.

Comparecer para buscar as documentações no dia do ambulatório específico em que faz seu tratamento.

Entregar o pedido de exames para a renovação trimestral, orientando sobre a coleta de exames com antecedência.



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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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ABERTURA E RENOVAÇÃO DO PROCESSO

Formulários: o Consultar o Manual da Farmácia (farmacia.pdf) para verificar os documentos

necessários, segundo o protocolo de dispensação do Ministério da Saúde; o O processo de trabalho dos ambulatórios relativo a medicamentos de alto custo

está descrito no Manual da DAMPE (dampe.pdf) o Todos os formulários devem ser preenchidos de forma legível, com assinatura e

CRM (carimbo).

Havendo dúvida sobre o processo de fornecimento de medicamentos de alto custo, consultar o manual da Farmácia (farmacia.pdf).

SOLICITAÇÃO DE RELATÓRIOS MÉDICOS

INSS - se a solicitação de relatório médico ocorrer fora do dia da consulta, o paciente deverá encaminhar-se à Diretoria Clínica, no 3º andar.

Transporte Gratuito – orientar o paciente a comparecer no dia do Ambulatório específico. o TRANSURC – impresso próprio; o Outras cidades - relatório simples.

Receitas e renovações somente serão fornecidas nos dias do ambulatório correspondente.

ALTA AMBULATORIAL – Contrarreferência

Verificar descrição no processo PROJETO DE ALTA REFERENCIADA E DE ATENDIMENTO COMPARTILHADO.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE





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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P10 – CONSULTA DA ENFERMAGEM EM AVC E CONTROLE DE RNI

PÓS AVC

A consulta de enfermagem é destina a pacientes que sofreram AVC isquêmico e estão sob esquema de anticoagulação, seguindo o descrito no processo AMBULATÓRIOS DE ANTICOAGULAÇÃO ORAL do Manual da Divisão de Ambulatórios e Procedimentos Especializados (dampe.pdf). Os pacientes provenientes da enfermaria ou do ambulatório de neurovascular podem ser encaminhados pela equipe médica para agendamento com a enfermeira do ambulatório. As consultas de enfermagem são realizadas às quartas-feiras, no período da manhã, sob código 26279. CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA CASO NOVO

Histórico de enfermagem sucinto, focado no problema de enfermagem atual, identificando comorbidades, hábitos gerais e alimentares, medicamentos em uso, adesão ao tratamento, nível de dependência do paciente e necessidade de cuidador;

Realizar orientação sobre a doença e esclarecimentos ao paciente sobre as causas do AVC;

Explicação sobre o tratamento proposto: o que é a anticoagulação, os níveis esperados, mecanismo de ação do anticoagulante, dose o horário de administração, interação com medicamentos e alimentos ricos em vitamina K;

Conscientizar o paciente sobre os riscos da anticoagulação e na importância de adesão ao tratamento e controles;

Orientar cuidados domiciliares para prevenção de quedas e ferimentos;

Orientações nutricionais e fornecimento de folheto explicativo sobre a dieta a ser seguida;

Fornecimento de folheto explicativo sobre os medicamentos que interagem com os anticoagulantes;

Realizar o preenchimento do impresso de Controle de Anticoagulação Oral, registrar o diagnóstico de enfermagem e as intervenções propostas;

Preencher o cartão de controle de RNI do paciente entregar e orientar sobre a importância de sempre mantê-lo na carteira;

Orientar o paciente a apresentar o cartão em consultas com outros profissionais de saúde;

Orientar a rotina de coleta de sangue para exame de controle de RNI e retornos periódicos;

Agendar retorno do paciente, conforme a necessidade de ajuste de dose do anticoagulante e fatores de risco;

Preencher a ficha azul do Serviço de Faturamento.



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Data: 30/10/2012

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30/10/2012







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CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA RETORNO

Checar o resultado de RNI dos pacientes agendados para retorno no dia, registrando no impresso de Controle de Anticoagulação Oral, comparando com resultados e intervenções anteriores;

Entrevistar o paciente questionando-o sobre sangramentos e outras queixas relativas ao AVC (cefaleia, vertigem, adormecimento dos membros, afasia);

Verificar se o paciente está tomando a medicação, conforme prescrito, e se tem dúvidas sobre a terapêutica;

Verificar se paciente está comparecendo aos atendimentos de fisioterapia e fonoaudiologia;

Se os níveis de RNI estiverem alterados ou o paciente apresentar queixas relevantes, solicitar avaliação médica;

Se os níveis de RNI estiverem adequados (entre 2 e 3) e o paciente estável, fornecer novo pedido de exame e agendar retorno para o próximo mês;

Agendar retorno médico a cada 6 meses ou segundo orientação médica;

Preencher a ficha azul do Serviço de Faturamento.

Outras informações sobre consulta de enfermagem para controle de RNI estão disponíveis no Manual da Divisão de Ambulatório e Procedimentos Especializados (dampe.pdf).



ÁREAS ENVOLVIDAS

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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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NE.P11 – CONSULTA DA ENFERMAGEM EM ESCLEROSE MÚLTIPLA

A consulta de enfermagem em esclerose múltipla (EM) é destina a pacientes que:

Receberam recentemente o diagnóstico de EM;

Já diagnosticados, porém com alteração em sua terapêutica ou

Com intercorrências, dúvidas e não adesão, relacionadas à terapêutica. Os pacientes são atendidos às quartas e sextas-feiras, no período da tarde, mediante procura espontânea ou encaminhamento médico, sem necessidade de agendamento prévio ou com o código 26279. CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA CASO NOVO Identificar o que o paciente já sabe sobre a doença; Explicar a doença, desmistificando, e com linguagem apropriada ao entendimento do paciente; Orientar sobre a terapêutica proposta ao paciente:

O que são imunomoduladores e forma de ação;

Via e local de aplicação;

Dose e intervalo;

Cuidados para conservação;

Técnica de aplicação, ressaltando a higienização das mãos, cuidados no preparo, antissepsia, alternância de local;

Possibilidade de aplicação em outro serviço de saúde, caso não se sinta seguro para autoaplicação (unidade básica, farmácia, etc).

Enfatizar a importância da adesão ao tratamento e retornos médicos para prevenção de complicações; Orientar sobre os sinais e sintomas de surto e conduta nestes casos, procurando atendimento médico de imediato para descartar outras causas e estabelecimento de terapia; Orientar sobre o processo de fornecimento e de renovação no programa de medicamentos de alto custo; Caso haja prescrição de Natalizumabe:

Checar se paciente está orientado sobre necessidade de interrupção do uso de imunomodulador; somente após 30 dias poderá receber a primeira infusão do Natalizumabe;

Checar os exames e documentos necessários para o processo de fornecimento da medicação;

Orientar que quando a aplicação for agendada no Ambulatório de Neuro, obrigatoriamente, o processo deve ser aberto na farmácia de alto custo do HC. Neste caso a retirada do medicamento será realizada pela equipe de enfermagem do Ambulatório de Neurologia, no dia da infusão;


Revisão N

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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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Cabe ao paciente a renovação do processo a cada 3 meses;

O paciente deve comunicar a enfermeira do ambulatório quando o processo de fornecimento for aprovado para agendamento da administração;

A aplicação deve ser realizada mensalmente. Informar sobre a possibilidade de atendimento psicológico no Ambulatório de Neurologia. Orientar sobre a rede de apoio disponível aos pacientes de EM. Informar sobre a possibilidade do paciente e familiares terem orientação ou atendimento de enfermagem por procura espontânea, sempre que necessário, inclusive por telefonema ao ambulatório. Anotar orientação e condutas no prontuário médico; Preencher a ficha azul do serviço de faturamento. CONSULTA DE ENFERMAGEM POR RETORNO

Verificar a terapêutica anterior e a atual, identificando necessidade de re-orientação e encaminhamentos;

Orientar sobre a terapêutica atual, processo da Farmácia de Alto Custo, exames necessários, importância da adesão ao tratamento,

Anotar orientação e condutas no prontuário médico;

Preencher a ficha azul do serviço de faturamento.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Susy Mary Barizon, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P12 – AMBULATÓRIO DE PULSOTERAPIA E PROTOCOLO DE

APLICAÇÃO DE PULSOTERAPIA E IMUNOBIOLÓGICOS

A pulsoterapia com corticosteróide endovenoso consiste na administração destes medicamentos em altas doses, denominadas doses suprafarmacológicas. É indicada no tratamento da exacerbação do quadro de esclerose múltipla (surtos) que manifesta com fraqueza muscular, incoordenação, tremores de movimento, parestesias e hipoestesias, diminuição da acuidade visual unilateral, visão dupla, vertigens e disfunção esfinteriana.

O medicamento mais utilizado é a metilprednisolona, administrada via endovenosa, em curta duração nos surtos, pois age diminuindo a inflamação e apresenta início de ação rápido. Deve ser realizada em regime hospitalar ambulatorial, mediante supervisão médica durante e após a pulsoterapia, devido aos efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais mais comuns no momento da infusão ou logo após são: hipertensão arterial, hiperglicemia transitória, arritmia, taquicardia, cefaleia, náuseas e vômitos, rash cutâneo e gosto metálico na boca.

Ao longo das sessões de pulsoterapia, o paciente também pode apresentar retenção hídrica, perda de potássio, ganho de peso, perturbação gastrointestinal, acne, labilidade emocional, alterações cutâneas e insônia.

Em geral, após a administração venosa, segue-se com corticoide via oral, reduzindo-se a dose gradualmente, até suspensão.

Como, em geral, consiste em caso de urgência, o paciente pode ser proveniente da UER ou do próprio ambulatório. Mediante prescrição da pulsoterapia, a administração deve ser agendado para a manhã do dia seguinte. Devido ao ciclo circadiano, sabe-se que há maior produção de adrenocorticoides no período da manhã. NO DIA AGENDADO

Acolher o paciente e acomodá-lo em consultório;

Investigar se paciente já recebeu pulsoterapia anteriormente e se apresentou reações adversas;

Orientar sobre o procedimento, medicamento, dose, frequência e efeitos colaterais;

Verificar sinais vitais e glicemia capilar. Caso os resultados estejam alterados, comunicar equipe médica para liberar a administração;

Preparar a medicação segundo a prescrição médica e técnica descrita no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf);

Puncionar acesso venoso segundo técnica descrita no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf), optando por vaso calibroso para prevenir flebite química;

Instalar a medicação e controlar o gotejamento para administração, não ultrapassando em 2 horas;

Durante a infusão, verificar a pressão arterial no início e no meio da administração;

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf



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Observar ocorrência de efeitos colaterais e, se presentes, diminuir a velocidade da infusão, comunicar equipe médica e adotar condutas;

Ao término da infusão, verificar pressão arterial;

Manter o paciente em repouso por mais 30 minutos;

Avaliar as condições do paciente para liberação;

caso haja condições de rede venosa e a família seja cuidadosa, pode-se preservar o acesso venoso: lavar o acesso com SF 0,9% e enfaixar o membro, orientar os cuidados domiciliares de não molhar, não retirar a faixa e poupar o membro.

Orientar o paciente sobre o retorno e a observar ocorrência de efeitos colaterais no domicílio.

PREPARO E APLICAÇÃO DE NATALIZUMABE

ORIENTAÇÕES PARA INFUSÃO

Verificar a data de validade e fazer um checagem visual sobre a presença de partículas na solução (a solução deve estar de levemente opaca a incolor).

Remover a proteção do frasco-ampola e desinfetar a tampa de borracha.

Aspirar a medicação cuidadosamente, com técnica asséptica, com uma seringa de 20 mL.

Assegurar que não haja formação de bolhas durante a retirada da medicação.

Desinfetar a entrada da bolsa de 100 mL de cloreto de sódio a 0.9%.

Injetar, com técnica asséptica, a medicação cuidadosamente na solução para infusão e inverter cuidadosamente a bolsa para misturar a solução.

Rotular a bolsa de infusão com as informações do paciente, medicamento, gotejamento, hora de início e de término.

Conectar o equipo à bolsa de infusão.

Posicionar confortavelmente o paciente com o braço apoiado e fazer a punção venosa.

MATERIAIS PARA INFUSÃO

Natalizumabe frasco-ampola 300mg/15mL

01 bolsa de 100mL de cloreto de sódio a 0,9% para diluição e infusão do natalizumabe.

01 bolsa de 250 mL de cloreto de sódio a 0,9% para infusão durante a segunda hora de monitoramento.

01 cateter vascular periférico tipo Abocath.

01 seringa de 20 ml e 2 agulhas para preparar a medicação (preferencialmente de calibre mais calibroso – Ex.: 12).

Sachês de álcool para desinfecção e antissepsia da pele.

Luvas de procedimento.

Continua


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Continuação

Etiqueta para identificação da bolsa de infusão.

Caso possível, utilizar bomba de infusão.

Manter disponível, para acesso imediato, no local do atendimento, de medicação para reações de hipersensibilidade (Ex.: antihistamínico, corticoide, epinefrina).

ADMINISTRAÇÃO DA INFUSÃO

Duração da infusão: aproximadamente 1 hora (~2mL/min. ou 115 mL/hora).

Caso o paciente apresente desconforto importante durante a infusão, a mesma poderá ser feita mais lentamente (ex. 70 mL/ hora).

MONITORAMENTO DO PACIENTE DURANTE E APÓS O TÉRMINO DA INFUSÃO

Monitorar o paciente durante e após a infusão (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura).

Registrar os sinais vitais, a cada medida.

Depois de concluída a infusão, substituir a bolsa vazia por outra bolsa de 250 mL de cloreto de sódio a 0.9%.

Monitorar o paciente por mais uma hora.

POSSÍVEIS REAÇÕES DURANTE A INFUSÃO

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Monitorar o local de aplicação quanto a eritema, calor, dor e edema.

Vertigem e Tontura

Náusea, dispneia

Monitorar o paciente para qualquer sinal de hipersensibilidade:

Natalizumabe é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a qualquer um de seus componentes.

Interromper imediatamente a infusão se ocorrerem sinais ou sintomas compatíveis com uma reação de hipersensibilidade.

Pacientes que desenvolverem qualquer reação de hipersensibilidade não devem continuar o tratamento com Natalizumabe.

Dor de cabeça Rigidez

Não interrompa a infusão se os sinais vitais estiverem dentro da normalidade pois estes sintomas estão descritos em bula e devem diminuir com a continuidade da infusão.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia de Alto Custo


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NE.P13 – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM UTILIZADOS NO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA

Nas consultas de enfermagem realizadas na Neurologia, são utilizados diagnósticos de enfermagem padronizados (North American Nursing Diagnosis Association – NANDA – 2007/2008) que norteiam as metas e intervenções traçadas pelo enfermeiro. Os diagnósticos são registrados nos impressos próprios de cada tipo de consulta de enfermagem.

DIAGNÓSTICO METAS INTERVENÇÕES

Confusão Crônica. Caracterizado: memória prejudicada, socialização prejudica Relacionado: TCE, AVC, Alzheimer

Preservação e recuperação de mecanismos relacionados ao sistema nervoso e ao funcionamento neurocognitivo, incluindo memória, pensamento e julgamento.

Promoção do envolvimento familiar Estimulação cognitiva através da realização de terapia recreacional/ocupacional – arteterapia, musicoterapia, treinamento da memória Uso correto da medicação prescrita

Conhecimento Deficiente Caracterizado: verbaliza o problema ou expressa uma percepção incorreta sobre a situação de saúde, seguimento inadequado de instruções, comportamentos impróprios Relacionado: falta de exposição, falta de interesse em aprender, limitação cognitiva

Obter domínio sobre os mecanismos da doença e seu tratamento, de forma que favoreça adesão

Orientar sobre a doença e tratamento, em linguagem acessível e ao nível de compreensão do indivíduo, Auxiliar o indivíduo a identificar recursos que o auxiliem no tratamento Checar o entendimento durante o tratamento

Constipação Caracterizado: frequência diminuída,mudança no padrão intestinal, esforço para evacuar, abdome distendido Relacionado: atividade física insuficiente,hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de líquidos, motilidade do trato gastrointestinal diminuída

Hábito intestinal regular ou funcionamento que proporcione conforto ao paciente

Orientar: Dieta rica em fibras, Aumentar a ingestão líquida. Pequenas quantidades várias vezes ao dia através de sucos, chás, gelatina, etc Estimular exercícios de acordo com as possibilidades do indivíduo,


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Controle Eficaz do Regime Terapêutico Caracterizado: escolhas apropriadas de atividades diárias para atingir as metas do tratamento ou programa de prevenção , sintomas da doença dentro do limite normal esperado

Manutenção do estado de controle e bem estar

Reforçar positivamente as condutas adotadas para obtenção da saúde e controle da doença

Controle Ineficaz do Regime Terapêutico Caracterizado: escolhas da vida diária ineficazes para atingir os objetivos de saúde, verbaliza dificuldade com o os regimes terapêuticos, Relacionado: efeitos colaterais da terapia, custo financeiro, barreiras à compreensão conhecimento insuficiente, medo de ser diferente

O indivíduo/família deverá relatar intenção de praticar os comportamentos saudáveis necessários para recuperação da doença ou prevenção da recorrência ou complicações

Identificar fatores que causam ou contribuem para o não controle Obter a confiança da pessoa e da família Promover a confiança e a autoeficácia positiva ( Bandura, 1982) Identificar fatores que influenciam o aprendizado Promover atitude positiva e participação ativa do indivíduo e da família

Deambulação Prejudicada Caracterizado: capacidade prejudicada para percorrer distâncias necessárias, andar em aclives e declives, subir escadas, andar sobre superfícies irregulares, subir e descer de calçadas Fatores de risco relacionado: equilíbrio prejudicado, força muscular insuficiente, dor, prejuízo neuromuscular, prejuízo musculoesquelético (contraturas)

Obter o máximo possível de mobilidade com segurança

Orientar: Uso de andadores e bengalas como apoio, ou cadeiras de rodas se necessário Instalação de barras de apoio na residência Escolha de calçados adequados, antiderrapantes e firmes aos pés

Deglutição Prejudicada Caracterizado: evidência observada de dificuldade para deglutir (estase de alimentos na cavidade oral, tossir/sufocar) Relacionado: envolvimento de nervos cranianos; lesão traumática da cabeça

Evitar a bronco aspiração e nutrição desequilibrada (menos que as necessidades corporais). Adaptação à nova situação

Promoção do envolvimento familiar Alimentação assistida Alimentação por cateter Orientar precauções contra a aspiração – ingestão de alimentos pastosos, posicionamento correto do cateter e do paciente (sentado)


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Fadiga Caracterizado: falta de energia, incapacidade de manter o nível habitual de atividade física, aumento das necessidades de repouso, concentração comprometida Relacionado: fraqueza muscular secundária à Miastenia Gravis, Esclerose Múltipla, ELA, Doença Parkinson,

Discutir causas da fadiga Compartilhar sentimentos relativos ao efeito da fadiga sobre sua vida Estabelecer prioridades para as atividades diárias e semanais

Explicar as causa da fadiga Permitir a expressão dos sentimentos relativos aos efeitos da fadiga sobre sua vida Auxiliar o indivíduo a identificar quais tarefas podem ser delegadas Auxiliar o individuo a identificar as prioridades e eliminar atividades não essenciais Ensinar técnicas de conservação de energia Explicar benefícios fisiológicos e psicológicos do exercício e discutir o que é realista

Incontinência Urinária Funcional Caracterizado: perde urina antes de alcançar o banheiro Relacionado: limitações neuromusculares; cognição prejudicada

Cuidados na retenção urinária Controle da eliminação urinária Reeducação vesical Treinamento do hábito urinário

Orientar a cateterização vesical intermitente Orientar a realização de higiene íntima Orientar o controle da eliminação urinária Orientar exercícios para fortalecimento da musculatura pélvica Cuidados com o cateter vesical de demora

Integridade da Pele Prejudicada Caracterizado: tecido lesado ou destruído Relacionado: mobilidade física prejudicada

Manter ou restaurar a integridade do tecido

Encorajar o maior grau de mobilidade Ensinar a reconhecer os fatores causais Ensinar a reconhecer os sinais iniciais de danos do tecido Ensinar a prevenir a pressão, a fricção e maceração Orientar cuidados com a pele Orientar quanto a importância da nutrição. Orientar os cuidados com as lesões e a realização do curativo Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas


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Manutenção do Lar Prejudicada Caracterizada: relato de crises financeiras, membros da família sobrecarregados Relacionado: finanças insuficientes, doença ou lesão do indivíduo/membro da família, organização ou planejamento familiar insuficiente, sistemas de apoio inadequados

Identificar os fatores que restringem o auto cuidado e o controle familiar Expressar satisfação com a situação domiciliar

Organizar visita domiciliar, contando com o auxílio dos serviços de saúde mais próximos do domicílio,

Medo Caracterizado: relato de estar assustado; capacidade de resolução de problemas diminuídos Relacionado: falta de familiaridade com experiências; resposta aprendida

Aumento da segurança Melhora do enfrentamento

Ouvir ativamente Promover envolvimento familiar Apoiar a tomada de decisões Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas

Memória Prejudicada Caracterizado: incapacidade de reter novas informações; incapacidade de recordar eventos; experiência de esquecimento Relacionado: distúrbios neurológicos

Preservação e recuperação de mecanismos relacionados ao sistema nervoso e ao funcionamento neurocognitivo, incluindo memória, pensamento e julgamento.

Promoção do envolvimento familiar Estimulação cognitiva através da realização de terapia recreacional/ocupacional – arteterapia, musicoterapia, treinamento da memória Uso correto da medicação prescrita

Mobilidade Física Prejudicada Caracterizado: capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras – grossas, finas; movimentos não coordenados; tremor; lentidão de movimentos Relacionado: prejuízos neuromuscular, sensório perceptivos

Adaptação à nova situação Melhorar as condições neuromusculares Evitar lesões de pele

Promoção do envolvimento familiar Prevenção de quedas Orientar a terapia com exercícios para: fortalecimento muscular, equilíbrio e mobilidade articular Posicionamento sentado e deitado


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Nutrição Desequilibrada Menos que as necessidades corporais Caracterizado: incapacidade percebida para ingerir comida; Relacionado: a fatores biológicos

Restabelecer o estado nutricional Promoção do envolvimento familiar Controle do peso Cuidados com alimentação por cateter enteral Aconselhamento nutricional Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas

Padrão Respiratório Ineficaz Caracterizado: uso de musculatura acessória, dispnéia, respiração curta, fases de expiração prolongada Relacionado: disfunção neuromuscular

Adaptação à nova situação Orientar o uso da oxigenoterapia Uso correto da medicação prescrita Realização de atividade/exercício; fisioterapia respiratória Orientar a higienização brônquica

Percepção Sensorial Prejudicada Caracterizado: desorientação quanto ao tempo, espaço e pessoas, capacidade alterada para solucionar problemas, padrão de comunicação alterado, inquietação, pouca concentração, irritabilidade, alucinações Relacionado: percepção sensorial alterada, desequilíbrios bioquímicos que induzem à distorção sensorial- alucinações,estresse psicológico, estímulos ambientais excessivos

Identificar e eliminar os fatores de risco potenciais

Orientar cuidadores quanto: Redução de excesso de ruído, luzes, Permitir que a pessoa participe de algumas tarefas Fornecer explicações simples para cada tarefa Evitar o isolamento da pessoa Estimular o exercício e mudança de ambiente

Retenção Urinária Caracterizado: urina residual Relacionado: inibição do arco reflexo

Cuidados na retenção urinária Controle da eliminação urinária Reeducação vesical Treinamento do hábito urinário

Orientar a cateterização vesical intermitente Orientar a realização de higiene íntima Orientar o controle da eliminação urinária Orientar exercícios para fortalecimento da musculatura pélvica Cuidados com o cateter vesical de demora


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Risco de Tensão do Papel do cuidador O cuidador não está pronto; ambiente físico inadequado; problemas psicológicos ou cognitivos no cuidador

Envolvimento do cuidador à nova situação Melhora do enfrentamento

Ouvir Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas Orientação quanto a nova situação – quais as mudanças e as necessidades para adaptação.

Risco de Quedas História de quedas; morar sozinho ou instituição; força diminuída; mobilidade física prejudicada; equilíbrio prejudicado

Identificação dos fatores ambientais potencialmente perigosos. Avaliação de fatores que aumentam o risco de quedas

Auxiliar a pessoa ou familiar a identificar a presença de fatores causais ou contribuintes e eliminá-los ou reduzir – piso (limpo e seco); tapetes (fixos); calçados (firmes e antiderrapante); bengalas, andador e muletas (tamanho adequado, ponta de borracha, treinamento correto para o uso); adaptações como apoio de mão no banheiro e corrimões nas escadas e corredores. Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas

Risco de Integridade Tissular Prejudicada Imobilização física, umidade, proeminências ósseas, alterações do estado nutricional

Não desenvolver lesões de pele e mucosa

Encorajar o maior grau de mobilidade Ensinar a reconhecer os fatores causais Ensinar a reconhecer os sinais iniciais de danos do tecido Ensinar a prevenir a pressão, a fricção e maceração Orientar cuidados com a pele Orientar quanto a importância da nutrição. Orientar os cuidados com as lesões e a realização do curativo Aumento do sistema de apoio – relacionamento com as unidades básicas


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Sentimento de Impotência Caracterizado: passividade, expressões de frustração e insatisfação, raiva, ressentimento, depressão, ansiedade, resignação, inquietação Relacionado: à incapacidade de realizar tarefas/atividades da vida diária, incapacidade/ dificuldade de comunicar-se, incapacidade de desempenhar as responsabilidades antes assumidas devido à doença debilitante progressiva

A pessoa deverá verbalizar a capacidade de controlar ou influenciar situações e resultados Identificar os fatores que podem ser controlados por ela mesma Tomar decisões relativas ao próprio cuidado, tratamento e ao futuro quando possível

Auxiliar a pessoa a não se ver como desamparado. A identificar os pontos fortes e as vantagens pessoais Manter a pessoa informada sobre as condições, tratamentos e os resultados Auxiliar a estabelecer metas realistas Encorajar a assumir a responsabilidade com o autocuidado Proporcionar oportunidades para o indivíduo controlar as decisões Orientar cuidador para que permita que a pessoa manipule o ambiente, no que se refere à arrumação e ordem Proporcionar o reconhecimento do progresso



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, DENF


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NE.P14 – PROJETO DE ALTA REFERENCIADA E DE ATENDIMENTO

COMPARTILHADO

ATENDIMENTO COMPARTILHADO A PACIENTES DO AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA O atendimento compartilhado consiste em programa desenvolvido pelo Ambulatório de Neurologia frente à alta demanda de pacientes crônicos e de alta dependência que necessitam de cuidados de suporte não específicos de neurologia. Indicado para pacientes com:

Doenças neurodegenerativas;

Acamados;

Uso de dieta enteral por cateter ou gastrostomia;

Lesões de pele;

Uso crônico de cateter vesical ou

Uso de suporte ventilatório. Estes pacientes precisam de acompanhamento médico, de enfermagem e de outros profissionais de saúde para os cuidados gerais, podendo ser realizados pela Unidade Básica, Serviço de Atendimento Domiciliar ou hospital secundário. Devido às características de sua doença de base, retornam periodicamente ao ambulatório de Neurologia do HC. O atendimento compartilhado também se destina a pacientes que apresentam doença neurológica com quadro estável, em que há possibilidade de alta ambulatorial, mediante suporte médico e de enfermagem adequado, próximo a sua residência. Para o êxito do atendimento compartilhado é fundamental a integração da equipe multidisciplinar do HC (médico, enfermagem, assistente social) com a equipe do serviço para o qual o paciente está sendo encaminhado. OBJETIVO Oferecer ao paciente portador de doença crônica em tratamento no ambulatório de Neuro, uma rede de apoio formada por profissionais de saúde que os assistam em suas necessidades e que atuem em serviços da rede básica ou secundária, próxima de sua residência ou no seu município de origem, o que facilita e favorece o acesso e a adesão ao tratamento. Presta-se também às situações em que o paciente apresenta quadro estável de sua doença. Este é encaminhado para acompanhamento em serviço de saúde próximo de sua residência, retornando ao ambulatório em intervalos maiores. Após um período sem apresentar intercorrências, são avaliadas as condições de transferência para o serviço onde já é atendido e recebe alta do ambulatório.


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PASSOS:

Preenchimento do impresso “Atendimento Compartilhado” pelo profissional responsável pelo encaminhamento. O impresso se encontra com a enfermagem, na recepção do ambulatório.

Orientar o paciente sobre o objetivo deste procedimento.

Orientar o paciente a passar no Plantão do Serviço Social, localizado no 3º andar, onde será feito o contacto com o serviço de saúde para onde está sendo encaminhado, agendar sua consulta e buscar os recursos necessários ao paciente junto à rede para viabilizar o atendimento compartilhado.

Registrar na pasta de controle, que se encontra na recepção, o nome, HC, cidade de origem e destino do paciente.

No retorno periódico do paciente ao HC, verificar se o atendimento compartilhado está sendo efetivo para as necessidades apresentadas.

As informações sobre Alta Ambulatorial encontram-se no Manual da Divisão de Ambulatórios e Procedimentos Especializados (dampe.pdf).



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Serviço Social



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Grupo responsável pela elaboração: Mirian Franzoloso S. Martins , Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P15 – ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NA NEUROLOGIA

PERFIL DO PACIENTE O Serviço Social atende crianças, adultos e familiares de pacientes agendados no ambulatório de neurologia que necessitam de intervenção em aspectos que envolvem orientação, contatos e encaminhamentos para a rede assistencial e de saúde. ATENDIMENTO OFERECIDO Suporte matricial em relação a:

Orientação quanto a direitos sociais (Lei Orgânica da Assistência - LOAS) em especial aos direitos da pessoa portadora de deficiência, e previdenciários. Destina atenção especial aos cuidadores fortalecendo seu envolvimento no tratamento para assegurar a continuidade do tratamento.

Atendimento compartilhado: A equipe de saúde responsável pelo paciente define as condições do atendimento compartilhado no âmbito ambulatorial e encaminha ao Serviço Social com o registro das informações necessárias à continuidade do cuidado na rede básica de saúde.

O assistente social viabiliza o retorno dos pacientes para a rede básica e interage com os demais serviços de saúde e sociais oferecidos para assegurar a integralidade e intersetorialidade das ações. No caso do atendimento compartilhado, o paciente mantém consultas médicas na neurologia aliado ao atendimento da rede

Alta referenciada: O assistente social providencia o retorno dos pacientes em alta ambulatorial aos serviços da rede pública de saúde criando mecanismos para que o usuário seja contrarreferenciado de maneira adequada. Identifica e realiza comunicação com os profissionais responsáveis pelo acompanhamento para assegurar a continuidade do tratamento.

Discussão de casos com a equipe multidisciplinar: Contato contínuo com a equipe de saúde da neurologia para discutir as necessidades apresentadas pelos pacientes e seus familiares quando a dificuldades relacionadas aos cuidados do paciente. Informa a equipe sobre a situação social que impactam na adesão terapêutica.

O processo de trabalho do serviço social na neurologia e da alta referenciada encontram-se descritos no Manual de Processo de Trabalho do Serviço Social s_social.pdf.

CRITÉRIOS DE ALTA O paciente da neurologia na sua maioria é portador de doença crônica e degenerativa necessitando acompanhamento continuo. Esta característica define a adesão do usuário aos serviços de saúde e retornos ao HC quando ele não é absorvido adequadamente pela rede. O atendimento social é realizado pontualmente sempre quando os pacientes e familiares apresentam necessidades ou estas são identificados pela equipe multidisciplinar.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf


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Data: 30/10/2012

Implantação

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Grupo responsável pela elaboração: Mirian Franzoloso S. Martins , Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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DIAS DE ATENDIMENTO O assistente social atende diariamente a demanda encaminhada no período das consultas ambulatoriais.

FORMA DE ENCAMINHAMENTO Os usuários são atendidos através de encaminhamento realizado pela equipe médica e de enfermagem ou espontaneamente quando buscam o plantão do atendimento social dos ambulatórios.

NÚMERO DE PROFISSIONAIS Participam deste programa um assistente social e um aprimorando em Serviço Social.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Diva Helena Z. Baldin , Maria Ap. Brusco, Miriam Rizziolli Santos, Susy Mary Barizon, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DE NEUROLOGIA

NE.P16 – PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO LABORATÓRIO DE

NEUROLOGIA

ÁREA FÍSICA, EQUIPE E EXAMES REALIZADOS

ÁREA FÍSICA Localizado no 2º andar, na área dos Procedimentos Especializados da Divisão de Ambulatórios e Procedimentos Especializados – DAMPE. Informações sobre os processos de trabalho da DAMPE podem ser verificados no manual da Divisão (dampe.pdf). O Laboratório de Neurologia é composto de:

4 salas de eletroencefalograma,

2 sala de eletromiografia;

Secretaria;

Sala de leitura de exames para laudo;

Lavatório para pacientes;

Salas de apoio. EQUIPE MÉDICA DO SERVIÇO DE ELETROENCEFALOGRAFIA Coordenadora médica Dra. Tânia Marchiori Cardoso; Equipe médica e de residentes. EQUIPE MÉDICA DO SERVIÇO DE ELETRONEUROMIOGRAFIA Coordenadora médica Dra. Anamarli Nucci Equipe médica e de residentes. EQUIPE TÉCNICA 4 técnicas em eletroencefalografia; 1 técnica de enfermagem; 1 secretária. EXAMES REALIZADOS

Eletroencefalograma convencional adulto e infantil ambulatorial e internado;

Eletroencefalograma seriado para pacientes internados por epilepsia de difícil controle;

Telemetria;

Polissonografia em recém nascidos;

Eletroneuromiografia;

Potencial evocado.



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ELETROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL ADULTO AMBULATORIAL E

INTERNADO

Os pacientes são encaminhados, mediante agendamento, dos ambulatórios do HC, sendo os principais Neurologia e Psiquiatria. Podem ser encaminhados também pacientes internados e UER, podendo ser realizado o procedimento no leito, de acordo com as condições clínicas do paciente. Em casos necessários, podem ser feitos encaixes autorizados pela equipe médica da área. No agendamento, o paciente é orientado a lavar o cabelo na véspera e não aplicar qualquer produto oleoso. No dia do exame, o paciente é recepcionado na secretaria, sendo atendido por ordem de chegada e encaminhado à sala de exame. PROCEDIMENTO

Higienizar das mãos;

Mensurar a cabeça do paciente, com fita métrica, para posicionamento correto dos 25 eletrodos a serem distribuídos no perímetro crânio-encefálico;

Dividir o cabelo, fazer antissepsia com aplicação de álcool 70% nos locais dos eletrodos;

Aplicar gel abrasivo nos locais específicos dos eletrodos;

Colocar o eletrodo no local com massa condutora, fixando-o com micropore;

Explicar ao paciente que deve permanecer relaxado, fechar os olhos e evitar se mexer (piscar, engolir, movimentar a boca);

Acionar o equipamento para início do registro;

Caso o paciente não colabore, pausar o registro e dar condições para que o paciente possa relaxar;

Realizar os estímulos para o paciente: o Solicitar abertura e fechamento ocular por 4 vezes; o Respiração forçada (hiperpneia) por 3 minutos, mantendo o registro por mais 1

minuto; o Fotoestimulação – manter o paciente com olhos fechados, aplicando flash de

luz, de frequência baixa e alta, por cerca de 3 minutos;

Manter registro por mais 20 minutos. Caso ocorra uma crise epiléptica durante o exame, solicitar enfermagem e equipe médica. Ao término do exame:

Retirar os eletrodos,

Limpar o couro cabeludo com gaze umedecida em água ou álcool;

Dispensar o paciente, orientando-o sobre o resultado;

Desinfetar a maca com álcool 70% e trocar o lençol;

Lavar o pente com água e sabão neutro, enxaguar e secar.

Friccionar álcool 70% nos eletrodos e em toda a extensão dos cabos.


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ORIENTAÇÕES À EQUIPE TÉCNICA PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES INTERNADOS Verificar com a equipe de enfermagem da unidade de internação as condições abaixo descritas para definição do local da realização do exame:

Paciente utilizando bomba de infusão (no leito);

Necessidade de aspiração orotraqueal frequente (no leito);

Rebaixamento de nível de consciência importante (no leito);

Necessidade de sedação intravenosa ou intravascular (no leito);

Necessidade de oxigênio (cateter, máscara ou entubação orotraqueal, traqueostomia) – fazer preferencialmente no leito. Fazer no Laboratório de Eletroencafalografia apenas se oxigênio disponível;

Precauções de contato / gotículas / aerossóis – checar qual o tipo de equipamentos de proteção a ser utilizado, antes de entrar no quarto do paciente (fazer preferencialmente no leito). Levar para dentro do quarto a quantidade de gel e abrasivo para uso no paciente em recipiente descartável. Descartar as sobras no próprio quarto;

Seguir as precauções padrão no atendimento a todos os pacientes;

Higienizar as mãos ao entrar e sair do quarto e sempre que trocar ou retirar as luvas;

Entre pacientes: o Pente: lavar o com água e sabão neutro, enxaguar e secar; o Eletrodos e cabos: limpar com água e sabão em presença de material

orgânico e friccionar álcool 70%; o Equipamento – realizar a desinfecção com álcool 70%.

ELETROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL INFANTIL AMBULATORIAL E

INTERNADO

Os pacientes são encaminhados, mediante agendamento, dos ambulatórios do HC, sendo os principais Neurologia, Psiquiatria e Pediatria. Podem ser encaminhados também crianças internadas e da UER, podendo ser realizado o procedimento no leito, de acordo com as condições clínicas do paciente. Em casos necessários, podem ser feitos encaixes autorizados pela equipe médica da área. No agendamento, os responsáveis pela crianças são orientados a:

Que exame será feito, preferencialmente sob sono espontâneo;

Para tal é necessário que os familiares/acompanhantes sejam esclarecidos para que a criança realizar a privação do sono dormindo 4 horas ou menos durante a noite, permanecendo acordada até o momento da realização do exame;

A sedação com hidrato de cloral, via retal, somente será realizada após a exclusão de contraindicações, caso não haja sono espontâneo e o item anterior tenha sido cumprido;


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No caso de não haver sono espontâneo e a sedação seja contraindicada, o exame deve ser remarcado;

Orientado a lavar o cabelo na véspera e não aplicar qualquer produto oleoso.

No dia do exame, a criança é recepcionada na secretaria, sendo atendida por ordem de chegada;

Chamar equipe técnica para realização da entrevista com o responsável pela criança, utilizando instrumento padrão, visando identificar possíveis contraindicações à sedação. Devem ser registrados: o Dados de identificação da criança, idade, peso, pressão arterial, data e exame a

ser realizado; o Identificadores:

Gripe; Febre; Tosse; Diarreia; Doenças pregressas - diabetes, cardiorrespiratórias; Refluxo; Dificuldade para respirar; Secreção em ouvidos; Doenças da infância - sarampo, catapora, rubéola; Alergias e quais.

o Campo para prescrição médica e anotações de enfermagem. Caso ausência de sono espontâneo seja confirmada, informar a equipe médica para verificar a possibilidade de sedação. Caso indicada, o médico deve prescrever, considerando o peso da criança. Administrar a medicação por via retal e aguardar que a criança durma para realização do exame. A criança é encaminhada para sala de exame por ordem de chegada ou mediante ocorrência de sono espontâneo. PROCEDIMENTO

Realizar o procedimento com mais cuidado para evitar despertá-la;

Cálculo visual para posicionamento correto dos 25 eletrodos a serem distribuídos no perímetro crânio-encefálico;

Dividir o cabelo, fazer antissepsia com aplicação de álcool 70% nos locais dos eletrodos;

Aplicar gel abrasivo nos locais específicos dos eletrodos;

Colocar o eletrodo no local com massa condutora, fixando-o com micropore;

Favorecer ambiente para o sono da criança;

Acionar o equipamento para início do registro;

Realizar a fotoestimulação – aplicar flash de luz, de frequência baixa e alta, por cerca de 3 minutos;

Manter registro por mais 20 minutos;

Acordar a criança e manter o registro por mais 5 minutos em vigília, se possível.


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Caso ocorra uma crise epiléptica durante o exame, solicitar enfermagem e equipe médica. Ao término do exame, retirar os eletrodos, limpar o couro cabeludo com gaze umedecida em água ou álcool e dispensar o paciente, orientando-o sobre o resultado. Seguir as mesmas orientações da CCIH para limpeza e desinfecção de maca, pente, eletrodos e cabos, descritas no procedimento de eletroencefalograma de pacientes adultos ambulatoriais e internados. TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DA SEDAÇÃO Material necessário

Bandeja;

Seringa de 10 ml;

Gazes;

Lidocaina gel;

Cateter retal (numeração de acordo com peso e idade do paciente);

Luvas de procedimento;

Solução de hidrato de cloral. Procedimento

Aspirar o hidrato de cloral na seringa de 10 ml, conforme prescrição médica;

Explicar o procedimento ao paciente e familiares, considerando o nível de entendimento do paciente;

Posicionar o paciente em decúbito lateral, com membros inferiores flexionados;

Calçar luvas;

Introduzir cateter retal previamente lubrificado com lidocaína gel, de forma delicada;

Injetar o conteúdo de hidrato de cloral, conforme prescrição médica;

Aguardar alguns instantes, retirar o cateter, mantendo o paciente posicionado até não haver risco de retorno da medicação;

Posicionar o paciente para que possa dormir e ser realizado o exame.

ELETROENCEFALOGRAMA SERIADO

A técnica de realização do exame é semelhante à convencional. A frequência e duração do exame podem variar, podendo ser prolongados e com intervalos mais curtos, sob indicação médica.

TELEMETRIA

No momento da chegada do paciente à enfermaria de Neurologia, a enfermagem deve avisar a equipe técnica do Laboratório de Eletroencafalografia que responde pela instalação dos eletrodos. A técnica de instalação segue o descrito no procedimento de eletroencefalograma convencional, sendo acrescido de enfaixamento da cabeça para


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favorecer a fixação dos eletrodos que, em geral, permanecem por 5 dias (de segunda a sexta-feira). Após de realização de Spect, onde há necessidade de remoção dos eletrodos, deve ser solicitada a reinstalação dos eletrodos pela equipe técnica do Laboratório de Eletroencefalografia. Durante a telemetria, se houver intercorrências com a fixação dos eletrodos ou dúvidas no traçado, a equipe técnica deve ser solicitada pela verificação do problema. Se isto ocorrer após às 17h30, manter o registro e aguardar o dia seguinte, após a 8h30, para condutas (enfermarias.pdf).

POLISSONOGRAFIA EM RECÉM NASCIDO

É realizado em recém nascido (até 2 meses), encaminhados pelo CAISM ou Ambulatório de Pediatria. No agendamento, orientar os responsáveis que devem trazer objetos pessoais que favoreçam o sono tais como manta, chupeta, mamadeira, fraldas adicionais, etc. São utilizados menos eletrodos na cabeça, sendo enfaixada para favorecer a fixação. São acrescidos eletrodos adicionais na face, próximos ao olho e mandíbula, região esternal. Colocar cinta abdominal (para verificar movimento respiratório) e um termistor nasal (para mensuração da respiração). Instalar oxímetro digital para registro da saturação e frequência cardíaca. O exame deve ser realizado em sono espontâneo. Em alguns casos, a criança poderá permanecer em incubadora e, excepcionalmente, é iniciado no colo da mãe para favorecer o sono e colocado na maca para continuidade do exame. Manipular a criança com extrema delicadeza para evitar seu despertar. Anotar a saturação, frequência cardíaca e movimentos da criança, anotando no exame. A duração deve ser de 1 a 2 horas de registro. Não deve ser realizada fotoestimulação. Ao término do exame, retirar os eletrodos, higienizar o couro cabeludo e orientar sobre o resultado.

ELETRONEUROMIOGRAFIA

Exame realizado pela equipe médica, com finalidade diagnóstica funcional dos nervos e músculos, dividindo-se entre condução nervosa e eletroneuromiografia agulhada. Condução nervosa é a primeira etapa do exame convencional que consiste na aplicação de impulsos elétricos de baixa intensidade nos nervos periféricos, cujo objetivo é estimular e produzir o potencial de ação para ser analisado pelo neurofisiologista clínico. O número de estímulos elétricos varia de acordo conforme a patologia do paciente. A segunda etapa é representada pela eletroneuromiografia de agulha, onde pequenas agulhas descartáveis são introduzidas nos músculos para avaliar a atividade muscular em repouso e durante a contração.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf


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EQUIPAMENTOS

Equipamento de eletroneuromiografia com impressora;

Eletrodos;

Estimuladores;

Fita específica com velcro. MATERIAL E INSTRUMENTAL

1 mesa auxiliar;

Régua de 30 cm;

Gel condutor em bisnaga e em pote;

Álcool 70%

Fita métrica;

Gazes;

Luvas de procedimento;

Martelo neurológico;

Diapasão de 250 hz.


Precauções Padrão: usar luvas, avental, máscara e óculos protetores quando houver risco de contato com sangue e fluidos corporais.

Conforme preconizado na NR 32, obrigatório utilizar calçado fechado.

ÁREAS ENVOLVIDAS

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Data: 30/10/2012

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Grupo responsável pela elaboração: Anamarli Nucci, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P17 – BIÓPSIA DE MÚSCULO E OU NERVO

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO A biópsia de músculo e/ou nervo periférico (n. sural) é indicada pelos docentes da Neuromuscular, em função da clínica do paciente, na busca de complemento diagnóstico. Quando solicitada por outro médico assistente/docente, recebe o referendo da equipe e é agendada para realização às quintas-feiras, pela manhã, no Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA). Por vezes, em decorrência da idade ou condição cognitiva do paciente, a Biópsia é realizada sob anestesia geral, e portanto exigindo jejum pleno de no mínimo de 8 horas. Entretanto, em condições normais, a anestesia é local, portanto, o paciente não necessita de jejum. Todos devem ter um par de chinelos para deslocamentos no CCA e a roupa para o procedimento será a do próprio CCA.

É obrigatório que o paciente, adulto ou criança, venha acompanhado e tenha transporte para deslocamento após o procedimento. Para garantia dessa obrigatoriedade, após o agendamento o paciente é encaminhado para o Serviço Social que reforçará essa prática.

A biópsia retira um pequeno fragmento de músculo que é imediatamente processado para congelação e fixação para microscopia eletrônica, feitura das lâminas, processamento pertinente no Departamento de Anatomia Patológica.

No final do procedimento, orienta-se o paciente para evitar carregar peso ou atividade excessiva no segmento biopsiado, retirando os pontos cirúrgicos em 07 dias no Posto de Saúde mais próximo da sua casa. Enquanto isso, a partir do 2º dia da biópsia, retirar as bandagens e lavar o local com água e sabão, e enxugar com toalha limpa.

A resposta do exame será dada na consulta marcada no dia do procedimento.



ÁREAS ENVOLVIDAS

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Data: 30/10/2012

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Grupo responsável pela elaboração: Wagner Mauad Avelari, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P18 – DOPPLER DE CARÓTIDAS E DOPPLER TRANSCRANIANO

INDICAÇÕES

Doppler de Carótidas – pacientes com acidentes vascular cerebral tipo isquêmico, acidentes isquêmicos transitórios, pacientes com angina ou IAM, tonturas de origem central, pacientes com doença vascular conhecida.

Doppler Transcraniano – monitorização de vasoespasmo em pacientes vítimas de hemorragia subaracnoidea, acidentes vasculares cerebrais, acidentes isquêmicos transitórios, pesquisa de estenoses intracranianas, pacientes com anemia falciforme para indicação de transfusão ou não, pesquisa de forame oval patente.

LOCAL, DIA DA SEMANA, HORÁRIOS E VAGAS

Doppler de Carótidas - realizado pelo neurologista realizado no Serviço de Ecocardio, 2º andar, no Serviço de Procedimentos Especializados, às segundas e quintas-feiras, pela manhã. Atende 8 pacientes encaminhados pelos Serviços da Neurologia Vascular e pela UER.

Doppler Transcraniano - realizado pelo neurologista realizado no Ambulatório de Neurologia, às sextas-feiras, pela manhã. Atende 5 pacientes encaminhados pelos Serviços da Neurologia Vascular, pela UER e pacientes in ternados na UTI e UER com Hemorragia Subaracnoídea.

CUIDADOS PRÉ-EXAME Não há EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

Doppler de Carótidas - Ultrassom Philips HD11 Xz, gel para ultrassom

Doppler Transcraniano - Doppler transcraniano da Sonara, gel para ultrassom, ampolas de soro fisiológico, acesso venoso com torneirinha e 2 seringas de 10 ml.

CUIDADOS PÓS-EXAME Não há



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Data: 30/10/2012

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Grupo responsável pela elaboração: Felipe Von Glehn Silva, Isilda Sueli A. Mira de Assumpção, Li Li Min





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NE.P19 – COLETA DE LÍQUOR CONVENCIONAL E PARA DIAGNÓSTICO

DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

Realiza-se a coleta de líquor (líquido cefalorraqueano), às quartas-feiras, no período da manhã, no prédio da coleta da Divisão de Patologia Clínica.

A finalidade é investigar a inflamação no Sistema Nervoso Central dos pacientes com doenças desmielinizantes (ex: esclerose múltipla, neuromielite óptica).

Avalia-se o líquor e o soro, através da pesquisa de bandas oligoclonais (BOC), índice de IgG, índice de albumina, pesquisa de anticorpos contra agentes infecciosos, ADA, bioquímica, pesquisa de agentes infecciosos de forma direta e através de cultura.

As BOC são imunoglobulinas produzidas dentro do SNC e indicam inflamação. Quando positivas, associadas à clínica e imagem do paciente, diagnostica esclerose múltipla. São realizadas pelo Dr. Carlos Otávio, no Rio de Janeiro, por meio do melhor método que é a focalização isoelétrica. Recentemente, o HC também passou a realizar este exame.

O material também é levado para o Instituto de Biologia, no Laboratório de Neuroimunologia, para pesquisas na área, após consentimento dos pacientes.

Estes exames devem ser solicitados pelos neurologistas do ambulatório que fazem a marcação em agenda própria.



ÁREAS ENVOLVIDAS

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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Anelyssa Cysne Frota D'Abreu, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Maria Augusta Santos Montenegro, Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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NEUROLOGIA NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA REFERENCIADA

NE.P20 – ATENDIMENTO DA NEUROLOGIA NA UER

NEUROLOGIA CLÍNICA

Os pacientes da UER podem ser encaminhados para atendimento pela equipe de Neurologia Clínica pelos seguintes fluxos:

Após avaliação da clínica médica da UER;

Por encaminhamento interno de especialidades médicas do HC – nestes casos, o médico responsável pelo paciente deve passar o caso, diretamente ao plantonista da Neurologia Clínica da UER;

Por encaminhamento externo, via Central de Regulação ou SAMU. Não há número de leitos fixos para atendimento dos pacientes da Neurologia Clínica na UER, variando conforme da necessidade e demanda de casos. Os pacientes que necessitam de internação são encaminhados, mediante a gravidade do caso e disponibilidade de vagas, para a UTI, nos leitos da Neurologia ou para a enfermaria de Neurologia. Na impossibilidade, o paciente é internado na própria UER. A equipe de Neurologia Clínica da UER atua nas 24 horas com:

Médico contratado: o Período diurno (das 8h00 às 18h00); o Período noturno (das 18h00 às 8h00); o Finais de semana e feriados – turnos de 24 horas (das 8h00 às 8h00).

1 residente de Neurologia Clínica: o Período diurno (das 7h00 às 19h00); o Período noturno (das 19h00 às 7h00); o Finais de semana e feriados – turnos de 24 horas (das 8h00 às 8h00).

1 interno de 6º ano de Medicina no período da manhã NEUROCIRURGIA

Os pacientes da UER podem ser encaminhados para atendimento pela equipe de Neurocirurgia pelos seguintes fluxos:

Após avaliação da clínica médica, cirurgia geral, neurologia ou pediatria da UER;

Por encaminhamento interno de especialidades médicas do HC – nestes casos, o médico responsável pelo paciente deve passar o caso, diretamente ao plantonista da Neurocirurgia da UER;

Por encaminhamento externo, via Central de Regulação ou SAMU.


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Anelyssa Cysne Frota D'Abreu, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Maria Augusta Santos Montenegro, Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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Não há número de leitos fixos para atendimento dos pacientes da Neurocirurgia na UER, variando conforme da necessidade e demanda de casos. Os pacientes que necessitam de internação são encaminhados, mediante a gravidade do caso e disponibilidade de vagas, para a UTI, nos leitos da Neurocirurgia ou para a enfermaria de Neurocirurgia. Na impossibilidade, o paciente é internado na própria UER. A equipe de Neurocirurgia da UER atua nas 24 horas com:

2 médicos contratados (P1 e P2): o Período diurno (das 8h00 às 18h00); o Período noturno – (1 plantonista das 18h00 às 8h00); o Finais de semana e feriados – turnos de 24 horas (1 plantonista das 8h00 às

8h00).

1 residente de Neurocirurgia in loco e 1 Residente de cobertura: o Período diurno (das 7h00 às 19h00); o Período noturno (das 19h00 às 7h00); o Finais de semana e feriados – turnos de 24 horas (das 8h00 às 8h00).

NEUROPEDIATRIA

Os pacientes da UER podem ser encaminhados para atendimento pela equipe de Neurologia Clínica pelos seguintes fluxos:

Após avaliação da equipe da pediatria da UER;

Por encaminhamento externo, via Central de Regulação ou SAMU. Não há número de leitos fixos para atendimento dos pacientes da Neurologia Infantil na UER, variando conforme da necessidade e demanda de casos. Os pacientes que necessitam de internação são encaminhados, mediante a gravidade do caso e disponibilidade de vagas, para a UTI Pediátrica, nos leitos da Enfermaria de Pediatria. Na impossibilidade, o paciente é internado na própria UER. O atendimento da Neurologia Infantil na UER ocorre 24 horas por dia:

Os pacientes são avaliados pelo residente da neurologia infantil sob supervisão de um médico assistente.

Durante o período da noite e nos finais de semana ou feriados a equipe de plantão da neurologia clínica avalia os pacientes.

Caso haja necessidade, a equipe de neurocirurgia avalia os casos em conjunto.



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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Vanessa Hachiman, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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NEUROLOGIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

NE.P21 – ATENDIMENTO DA NEUROLOGIA NA UTI ADULTO

ENCAMINHAMENTO PARA A UTI NEUROLÓGICA

Os pacientes da neurologia podem ser encaminhados para internação na UTI pelos seguintes fluxos:

Encaminhamento da UER de acordo com a indicação da equipe de neurologia e a disponibilidade de vaga na UTI;

Encaminhamento da enfermaria de neurologia de acordo com a indicação da equipe de neurologia e a disponibilidade de vaga na UTI. A solicitação de vagas deve ser feita pelo neurologista da UER ou da enfermaria diretamente ao médico residente da UTI ou médico plantonista. A passagem do caso deve ser completa, incluindo os cuidados específicos necessários para cada paciente. A necessidade de isolamento por infecção deve ser informada antecipadamente para as providências exigidas pelo CCIH. Os pacientes devem ser transferidos para a UTI acompanhados do médico e da equipe de enfermagem do serviço de origem.

NÚMERO DE LEITOS

Há quatro leitos fixos para internação dos pacientes da Neurologia Clínica na UTI. Há 3 leitos fixos para cirurgias eletivas neurocirúrgicas.

COMPOSIÇÃO DA EQUIPE MÉDICA

A equipe de Neurologia na UTI atua nas 24 horas da seguinte maneira: De segunda a sexta-feira:

1 médico residente de Medicina Intensiva: o Período diurno (das 7h00 às 19h00);

1 médico residente de Neurologia: o Período diurno (das 7h00 às 19h00);

1 médico diarista contratado de Medicina Intensiva: o Período diurno (das 7h00 às 19h00);

1 médico plantonista neurologista ou intensivista: o Período noturno (das 19h00 às 7h00);


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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Aos sábados, domingos e feriados:

1 médico plantonista neurologista ou intensivista:

Período integral (das 7h00 às 19h00 e das 19h00 às 7h00) A Neurocirurgia faz cobertura diária com residente e médico contratado aos pacientes da UTI Neurológica. DIAGNÓSTICOS MAIS FREQUENTES

Em geral, os diagnósticos dos pacientes internados na UTI neurológica são: AVC isquêmico (trombolisado ou não), Acidente Isquêmico Transitório, AVC hemorrágico, Hemorragia Subaracnóidea, Estado de Mal Epiléptico, Crise Miastênica, Síndrome de Guillain Barré, meningite e encefalite de diversas etiologias, Hipertensão Intracraniana, pós-operatório de cirurgia de epilepsia. Entre os pacientes neurocirúrgicos, temos predominantemente as seguintes patologias: tumores, aneurismas, hidrocefalias, cirurgias de coluna, dentre outras.

PARTICULARIDADES DO PACIENTE NEUROCRÍTICO

Os pacientes neurocríticos exigem cuidados específicos de uma equipe coesa e treinada para assistência integral.

Apresentação neurológica

Necessidades especiais

Déficit motor Fisioterapia motora precoce Mudança de decúbito rigorosa Tromboprofilaxia precoce

Déficit sensitivo Atenção para integridade da pele e lesões cutâneas secundárias

Disfagia Avaliação precoce da fonoaudiologia Cabeceira elevada Fisioterapia respiratória Higiene oral adequada Dieta enteral por cateter nasoenteral Dieta via oral assistida com paciente sentado, após liberação pela fonoaudiologia Aspiração de secreção orotraqueobrônquica a critério médico (ACM)

continua


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012







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continuação

Apresentação neurológica

Necessidades especiais

Afasia Tentar comunicação alternativa Presumir dor ou desconforto pela fáscies do paciente e sinais vitais Se paciente invadido e sem capacidade de ser compreendido: optar por analgesia sistemática para conforto do paciente

Delirium Antipsicóticos ACM Evitar sedação e benzodiazepínicos Contenção mecânica no leito ACM para proteção do paciente (risco de queda, trauma e perda de dispositivos como TOT, cateter nasoentérico, cateter vesical de demora, CVC)

Rebaixamento do nível de consciência

Janela de sedação diária para avaliação neurológica se estabilidade clínica e hemodinâmica

Pós-operatório de neurocirurgia

Não exercer pressão sobre a cicatriz cirúrgica com curativo compressivo, posição cefálica, fixação de TOT. Cuidados com prevenção de úlcera de pressão, com drenos e com cateteres de derivação e de PIC.

ALTA DA UTI

Após a alta médica da UTI neurológica, o paciente deverá ser encaminhado para a enfermaria de neurologia e/ou neurocirurgia do HC ou para hospital secundário de referência. A vaga deverá ser pedida diretamente ao médico da enfermaria de neurologia e/ou neurocirurgia ou via central de regulação de vagas, com 24h de antecedência, já na previsão de alta da UTI. Os pacientes internados que tiverem convênio médico deverão ser transferidos após estabilização clínica. As especialidades que desejarem avaliação da neurologia e/ou neurocirurgia para os seus pacientes internados em outras unidades, deverão solicitar interconsulta com o preenchimento completo do formulário específico e entrega da mesma na enfermaria de neurologia e/ou neurocirurgia, no quinto andar do HC. O paciente só será transferido de especialidade após aceitação formal do caso pelo chefe da neurologia ou neurocirurgia.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Enfermarias


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elaine dos Santos José, Silvana de Souza Viana Dias, Rita de Cássia Souza, Solange de Oliveira Silva, Edelmo Augusto Razente, Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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ENFERMARIAS DE NEUROLOGIA

NE.P22 – ROTINAS ESPECÍFICAS DA ENFERMARIA DE NEUROCLÍNICA

E NEUROCIRURGIA

APRESENTAÇÃO DA ENFERMARIA A enfermaria é composta por 37 leitos, sendo 12 neurocirúrgicos, 10 da neuroclínica, 10 da urologia, 4 otorrinolaringologia e 1 leito de telemetria. O processo de admissão, alta, assim como as rotinas durante a internação, são semelhantes ao descrito no manual das enfermarias (enfermarias.pdf). Os pontos específicos da enfermaria de Neuro estão descritos abaixo DESCRIÇÃO GERAL DO PERFIL DOS PACIENTES DA NEURO Os pacientes da enfermaria, em geral, são de alta dependência, crônicos e com período longo de internação, na maioria, adultos com faixa etária entre 20 a 50 anos. Com frequência apresentam período de confusão e agitação psicomotora, e nestes casos devem permanecer com acompanhante. ESTRUTURA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR A equipe multidisciplinar é composta pelos profissionais médicos (clínicos e cirurgiões), de enfermagem, de nutrição, serviço social, fisioterapia (sendo que há um curso de especialização específico em fisioterapia neurológica) e psicólogo. Duas vezes por semana (terça-feira às 8h00 e quintas-feiras às 13h30) ocorrem visitas multidisciplinares com a participação de representantes de todas as equipes. Inicia-se com a apresentação do caso pelo residente responsável e discussão das interfaces da proposta terapêutica e condutas propostas por todos os profissionais envolvidos na assistência. Na visita são pactuadas responsabilidades para a condução do caso visando resolutividade e eficiência no atendimento.

CONFERÊNCIA MULTIPROFISSIONAL

OBJETIVOS E RESULTADOS O objetivo da conferência é:

Preparar o cuidador e familiares para receber o paciente;

Oferecer infraestrutura necessária para que o paciente seja bem atendido no domicílio e

favorecer adesão do cuidador aos cuidados recomendados.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf


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Data: 30/10/2012

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30/10/2012







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É realizada contrarreferência aos serviços de saúde próximos à residência do paciente para que haja acompanhamento e suporte para o caso. Pela conferência, é esclarecido à família que o retorno do paciente ao HC será somente para o serviço terciário exigido pelo caso. As demais necessidades devem ser atendidas pela rede secundária e primária da cidade de origem. O resultado esperado é a redução de reinternações decorrentes de falhas no cuidado domiciliar. DECISÃO MULTIDISCIPLINAR SOBRE A INDICAÇÃO DE CONFERÊNCIA A decisão para conferência é tomada durante a visita multiprofissional que ocorre duas vezes por semana, para pacientes de alta complexidade, familia relutante, dificuldades domiciliares. Frente à decisão, é realizada a convocação dos familiares para a conferência, pela assistente social, oferecendo de 2 a 3 opções de horários previamente estabelecidos na visita multiprofissional, mediante comum acordo com os membros participantes. Podem participar todos os familiares que desejarem, mas, obrigatoriamente devem estar presentes os que prestarão cuidados diretos ao paciente. Na data da conferência, os familiares são encaminhados à sala de reuniões da Enfermaria de Neuro e são apresentados à equipe multiprofissional. Na sequencia, ocorre uma explicação sobre o sistema hierarquizado do SUS e onde o HC se encontra nesta rede, reforçando a importância do retorno do paciente para o domicílio com a contra-referência. O médico apresenta um resumo de toda a evolução do paciente durante a internação, o estado clínico atual e prognóstico possível, informando a previsão de alta para os proximos dias. São esclarecidas as dúvidas dos familiares e realizado o planejamento para o treinanento na área, com datas e horários e profissional responsável, abordando orientações essenciais e práticas sobre:

Higiene e cuidados gerais;

Observações;

Prevenção de úlcera por pressão;

Alimentação;

Traquestomia / aspiração;

Convívio familiar;

Recuperação no domicílio e intercorrências;

Contrarreferências e interface com a rede;

Orientações do psicólogo. Os procedimentos assistenciais no ambiente hospitalar são acompanhados pelo familiar, mas a execução cabe aos profissionais de saúde. No domicílio, o cuidador assumirá este papel. Todas orientações ministradas e a quais familiares foram feitas devem ser documentadas em impresso próprio.


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Data: 30/10/2012

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PROCESSO DE TRABALHO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

A equipe de enfermagem segue escala de trabalho diária elaborada pelo enfermeiro, com base em divisão de leitos pré-determinada segundo a execução de procedimentos (banhos) e perfil dos pacientes. O cuidado prestado pelo profissional caracteriza-se por assistência integral durante o turno. O enfermeiro realiza diariamente a SAE, mediante visita e exame físico, com atenção especial aos aspectos neurológicos. Executa a evolução, diagnósticos, prescrição e anotação de enfermagem. Além das definidas pelo COREN, são atividades privativas do enfermeiro, na unidade;

O manuseio de DVE/DLE, o que inclui nivelamento do paciente e desprezar a drenagem. A troca da bolsa e sistema é atribuição médica e realizada, preferencialmente, no CC.

Registro dos parâmetros de ventilação;

Curativos complexos, especialmente os em que há exposição de grandes vasos;

INTERCONSULTA DA NEUROLOGIA

A interconsulta da Neurologia é prestada a todas as enfermarias do HC e CAISM, mediante solicitação em impresso padrão. O impresso deve conter a identificação do paciente, localização, especialidade solicitante, resumo da história e exame físico, exames já realizados, diagnósticos associados e o motivo da interconsulta. Deve ser entregue na enfermaria de Neuroclínica diariamente e colocada em local específico.

De segunda a sexta-feira, a equipe de neuro disponibiliza um residente de segundo ano para realização das interconsultas que são respondidas em até 48 horas.

O caso de interconsulta deve ser discutido com o chefe médico da enfermaria e, após, o residente registra a conduta sugerida na evolução médica.

Caso haja necessidade de outras avaliações, a especialidade solicitante deve encaminhar nova solicitação de interconsulta.

INTERNAÇÃO NAS ENFERMARIAS PELA NEUROPEDIATRIA

As crianças da enfermaria de neuropediatria são internadas pela Pediatria Geral, uma vez que não se dispõe de leitos específicos para Neurologia Infantil. É solicitada interconsulta para avaliação, diagnóstico e conduta dos casos. Dão entrada via:

Emergências - após avaliação da equipe de Neurologia Infantil na UER;

Internados (enfermaria ou Terapia Intensiva) - quando apresentam intercorrências neurológicas;


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Ambulatório da Neurologia infantil - para investigação etiológica, solicitando uma vaga á Pediatria.

É realizada cobertura também aos neonatos na UTI, Semi-intensiva e Alojamento conjunto do CAISM, onde são selecionados os casos para realização de polissonografia neonatal e seguimento no Ambulatório de Neurologia Neonatal.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Enfermarias, DAMPE


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NE.P23 – PROJETO ACOMPANHANTE

INTRODUÇÃO

Consiste em aula expositiva aos acompanhante/visitantes dos pacientes da unidade, realizada 2 vezes por semana, em horários alternados, pelo enfermeiro da enfermaria. São explicadas todas as normas e rotinas da enfermaria, auxiliado pela apresentação de slides, visando melhor adesão dos acompanhantes / visitantes às rotinas, informações sobre os seus benefícios e direitos, diminuição de enfrentamentos com a equipe e ação multiplicadora junto aos demais acompanhantes/visitantes.

Durante o projeto acompanhante, é exposto o horário de atendimento do psicólogo para o projeto “Cuidando do cuidador”, normalmente às quintas-feiras, a partir das 10h00, sendo livre a participação de todos, com o objetivo de trabalhar os conflitos dos familiares com o processo de adoecimento do paciente e seus impactos.

CONTEÚDO MINISTRADO

Missão do hospital;

Necessidade de interrelação entre paciente, família e equipe de enfermagem;

Formação da equipe multiprofissional;

Como a enfermaria funciona quanto às equipes e à disposição dos leitos;

Características dos pacientes de alta complexidade e priorização na assistência;

Composição da unidade do paciente.

Manter unidade em ordem; o Guardar pertences nos locais apropriados (armário e criado); o Poltronas são preferencialmente de uso dos pacientes; o As pias dos quartos são exclusivamente para lavagem das mãos;

É permitido trazer, desde que com autorização do enfermeiro: o Televisores (220w ); o Rádio (220w); o Mesa para apoio dos eletronicos.

Sugestões sobre o que trazer para o paciente: o Produtos de higiente pessoal:

Sabonete; Escova de dentes; Creme dental; Shampoo; Pente; Hidratante corporal;

o Roupas íntimas; o Exames anteriores;


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o Receita de medicamentos usados em casa; o Absorvente íntimo (para mulheres).

O que não pode trazer: o Ventiladores; o Objetos de tamanho grande como:

Amuletos; Imagens; Quadros;

o Flores; o Pelúcias.

Normas quanto aos pacientes em precauções especiais – alerta visual o Utilizar cartões padronizados da CCIH. Exemplos:

o Rotinas para visita ao paciente em Precauções Especiais – seguir o orientado

no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf); o Quarto privativo (porta fechada).

IMPORTANTE ORIENTAR FAMILIARES: o Objetos de valor (dinheiro, relógio, celulares, jóias, alianças, prótese dentária

e etc) não são de responsabilidade da instituição!!! o Não deixar objetos de valor na unidade com o paciente.

Horário de visitas: o Todos os dias; o Horário: das 09h00h às 19h00; o A visita de crianças é permitida a partir dos 12 anos de idade; o A entrada de menores de 12 anos não será permitida pela central de visitas.

IMPORTANTE: o A visita deve ser realizada em esquema de revezamento; o É permitida a entrada de 2 visitantes de cada vez.



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Acompanhante: o Será avaliada a necessidade de acompanhante pelo líder da equipe de

enfermagem. o Estrutura e liderança na equipe de enfermagem; o Acompanhante deve colaborar para manter o equilíbrio no ambiente hospitar; o Revezar acompanhante; o Trazer lençois e cobertores ; o Repousar adequadamente em casa; o Pode utilizar o mesmo banheiro dos pacientes ; o Ser do mesmo sexo do paciente e maior de 18 anos o Comunicar em caso de ser portador de alguma doença, sintomas gripais,

estar em tratamento médico ou em uso de medicações; o Em caso de necessidade de atendimento médico serão encaminhados para

UER; o Nas enfermarias não há atendimento, medicações e procedimentos para

acompanhantes e visitantes.

É proibido: o Fumar nas dependências do hospital; o Guardar alimentos na gaveta do criado; o Sentar nas camas; o Transitar nos quartos e outros leitos; o Colocar malas e bolsas no chão; o Pendurar roupas no suporte de soro; o Lavar peças íntimas no hospital; o Pegar roupas de cama e materiais do carrinho de banho.


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Não oferecer nenhum tipo de alimento e medicamento ao paciente sem comunicar previamente a enfermeira. Será liberado alimentos de fora apenas com autorização do médico e nutricionista.

Acompanhantes e visitantes devem lavar as mãos: o Ao entrar no quarto; o Ao sair do quarto; o Antes de ir ao banheiro; o Após ir ao banheiro; o Sempre que tocar o paciente (antes e depois); o Antes e após às refeiçoes; o Ao entrar em contato com secreções respiratórias, ao tossir e espirrar; o Sempre que estiverem sujas.

Podem também higienizar as mãos com álcool-gel.


Revisão N

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Jogar os resíduos de alimentos no recipiente de lixo comum (saco preto) próximo à copa da DND;

Pegar água no bebedouro do corredor;

Serviços disponíveis ao paciente e acompanhante: o Apoio psicológico - grupo cuidando do cuidador; o Serviço de capelania no 3º andar; o Boletim médico, informações gerais 01 vez ao dia (especialidade responsável

pelo paciente); o Ouvidoria no 3ª andar; o Serviço Social.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Enfermarias


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Grupo responsável pela elaboração: Marcos Antonio Barg, Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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NE.P24 – ATENDIMENTO PSICOLÓGICO NA ENFERMARIA DE

NEUROLOGIA

É oferecido aos pacientes a possibilidade de suporte psicológico, buscando identificar os conflitos e demandas decorrentes do processo de adoecimento, de mudanças significativas e o impacto destas na sua saúde e sua vida cotidiana e familiar.

Compreendendo o adoecimento como um processo mais amplo, onde a enfermidade não é apenas vivida no corpo, mas também no seu conjunto social e nas relações familiares, a família também é considerada um segundo paciente. Isso ocorre pelo processo de mudanças que também estão vivenciando e pela presença de comprometimento das funções cognitivas dos pacientes que aumentam o grau de responsabilidade nos cuidados e a participação no processo de decisões.

As visitas ocorrem às terças-feiras, das 8h30 às 12h00, e às quintas-feiras das 8h30 às 17h00 e às sextas-feiras, das 8h30 às 12h00. São realizadas através de visitas do psicólogo, leito a leito, e pela equipe médica e de enfermagem que solicitam interconsulta.

Quando é possível o deslocamento do paciente e dos familiares, os encontros são realizados na sala de reuniões. Quando não é possível, procura-se manter a integridade e privacidade do paciente à beira do leito. O tempo de atendimento pode variar conforme a necessidade do paciente e família.

O psicólogo participa no momento da comunicação de notícias difíceis e desenvolve trabalho de acompanhamento psicológico no período de luto antecipatório, do óbito e do processo de luto.

Desenvolve o projeto Cuidando do Cuidador, às quintas-feiras, às 10h00, direcionado aos familiares e acompanhantes dos paciente e tem por objetivo um espaço protegido para troca de vivências, expressão de sentimentos, verbalização das angústias e incertezas quanto ao futuro e a possibilidade de elaboração destas experiências.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Enfermarias


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NE.P25 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS PRINCIPAIS

PATOLOGIAS DE NEUROLOGIA

ESCLEROSE MÚLTIPLA

A esclerose múltipla afeta apenas o sistema nervoso central, poupando o sistema nervoso periférico. Consiste na desmielinização de regiões como encéfalo e medula espinhal. A mielina é a camada celular que isolam eletricamente os axônios, permitindo assim, a condução saltatória dos potenciais de ação. É uma doença autoimune, não sendo ainda conhecida a cura, sendo os tratamentos existentes são parcialmente eficazes na redução dos sintomas e da incapacidade. A EM afeta mulheres 2 a 3 vezes mais que os homens, é rara em crianças, sendo seu risco maior da adolescência até 35 anos, diminuindo gradualmente a partir daí. A manifestação focal inicial da doença pode ser tanto aguda como insidiosa, com gravidades variáveis. Os sintomas iniciais são alteração de sensibilidade, redução da visão, fraqueza, alteração da marcha, perda da destreza, diplopia, ataxia, vertigem ou distúrbios esfincterianos.

MIASTENIA GRAVIS

A miastenia é a doença mais comum dos transtornos da junção neuromuscular. É uma doença autoimune adquirida e essencialmente mediada por anticorpos. Aqui os anticorpos são direcionados contra os receptores nicotínicos da acetilcolina presentes na junção neuromuscular, causando lesão na membrana pós sináptica Se caracteriza por fraqueza intermitente e fatigabilidade da musculatura usada com maior frequência. As manifestações mais comuns são: ptose,diplopia, disartria, disfagia, fraqueza respiratória e musculatura de membros.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO - AVE

Acidente vascular encefálico (AVE) abrange os 3 tipos principais distúrbios cerebrovasculares: acidente vascular encefálico isquêmico (AVCI), hemorrágico (AVCH) intraparenquimatoso primária e a hemorragia subaraquinoidea. O número de AVE, em todo o mundo, é surpreendente, gerando sobrecarga aos atendimentos públicos de saúde. Na maioria dos países, o AVE é a 4ª principal causa de óbito e a principal causa de incapacidade grave em adultos. Homens são afetados, mas a maior incidência é em mulheres que respondem por 60% dos casos que evoluem com óbito. Os negros possuem 2 vezes mais o risco de sofrer o AVE, em relação a brancos.


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O AVCI é causado pela isquemia do encéfalo, uma redução localizada do fluxo sanguíneo. Se caracteriza por início súbito de déficits neurológicos focais, sendo eles: cefaléia, náuseas e vômitos, redução do nível de consciência, hipertensão etc. SÍNDROME GUILLAIN BARRE

É uma doença imunomediada que acomete os nervos periféricos. Sua forma mais comum é denominada polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda. Se caracteriza por fraqueza progressiva de extremidades e atenuação ou perda dos reflexos. A desmielinização começa nos nervos proximais,estendendo-se em seguida para os nervos distais à medida que a doença progride.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM GERAIS PARA OS PACIENTES COM PATOLOGIAS

NEUROLÓGICAS

Mudança de decúbito, de 2 em 2 horas;

Colocar em poltrona ao menos uma vez ao dia;

Aspiração de secreções brônquicas;

Auxílio para alimentação, observar cuidados para evitar aspiração;

Cuidados de higiene;

Controle de eliminações, especialmente obstipação;

Observação nível de consciência e confusão mental;

Sensibilidade a dor;

Observar alterações pupilares;

Sinais de infecção;

Febre;

Sinais de flebite (pelo uso fenitoína endovenosa);

Considerar que o paciente, apesar de ser pouco reativo, muitas vezes está consciente e atento ao ambiente e às pessoas que o cercam;

Compreender as alterações de humor, manifestação de medo, solicitações exacerbadas que são típicas neste paciente pelas dificuldades de comunicação e limitações que está sofrendo;

Favorecer o atendimento do paciente pela equipe de fisioterapia.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM DOENÇAS PRIÔNICAS

As recomendações para assistência do pacientes com suspeita ou confirmação de doença priônica estão descritas no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf), sendo importante destacar quer que:



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O paciente permanece em enfermaria comum, sem necessidade de Precauções Especiais;

O diagnóstico é realizado por eletroencefalograma e coleta de lÍquor;

Para coleta do lÍquor: o O paciente deve ser levado para a sala de procedimentos da enfermaria; o O profissional executor deve se paramentar com óculos de proteção, duas

máscaras, luvas duplas, avental descartável impermeável; o A destinação do material utilizado, resíduos e limpeza ambiental deve seguir a

rotina estabelecida no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

Retarda-se, ao máximo, a realização de procedimentos invasivos.

Providenciar o saco de óbito impermeável que deverá ser utilizado na ocorrência tanto no ambiente hospitalar, quanto no domicílio;

Priorizar as medidas de conforto e acolhimento da família.

CIRURGIA DE EPLEPSIA

Apesar da conduta terapêutica ser cirúrgica, o paciente é conduzido, durante toda a internação, pela equipe neuroclínica. Os dois primeiros dias pós-operatórios são realizados na UTI e, após, retornam à enfermaria. Os cuidados essenciais são medida de PVC de 6 em 6 horas e controle de diurese. Isto é importante pelo risco de distúrbio hidroeletrolíticos e evolução com poliúria. Observar a ocorrência de crise convulsiva. Seguir a prescrição médica de anticonvulsivantes. Em geral, a alta ocorre em 6 dias.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS



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Grupo responsável pela elaboração: Renata Barbosa, Fernando Cendes, Elaine dos Santos José, Li Li Min





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NE.P26 – TELEMETRIA

CONCEITO Sistema de monitorização de pacientes portadores de epilepsia visando complementação diagnóstica para indicação de cirurgia específica para epilepsia. Os paciente permanecem internados por 5 dias, de segunda a sexta-feira. A unidade não funciona nos finais de semana. ORGANIZAÇÃO DA ÁREA FÍSICA

A unidade é composta por:

Dois quartos de um leito, com câmera, microfone, televisor e aparelho de DVD;

Um banheiro;

Sala de leitura de exames e

Posto de enfermagem e de monitorização. Na sala de leitura de exames há um computador que registra o eletroencefalograma para interpretação do traçado pela equipe médica. No posto de enfermagem e de monitorização, o Técnico observa ininterruptamente o paciente, por meio de monitores que captam a imagem e traçado EEG do paciente, prepara as medicações prescritas e efetua registros em prontuário. ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE PARA TELEMETRIA

EQUIPE MÉDICA

Os docentes responsáveis pela telemetria devem indicar os neurologistas que farão o acompanhamento rotineiro, no horário comercial, durante a semana e realizando as prescrições médicas informatizadas. O contato com os neurologistas indicados deve ser por meio do ramal do EEG.

Pode haver pós-graduandos indicados, que podem colaborar na interpretação dos registros.

Os Residentes da neuroclínica, devem responder pelos pacientes em situações de urgência e emergência, em qualquer horário do dia, nos finais de semana e noturno.

EQUIPE DE ENFERMAGEM

Os Enfermeiros da neurocirurgia, respondem pelo planejamento e assistência de enfermagem prestada a estes pacientes nas 24 horas.

A SAE será elaborada pelos Enfermeiros da manhã (de 1 à 10 de cada mês), tarde (de 11 à 20 de cada mês) e noite (de 21 à 31 de cada mês).


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Um Técnico de Enfermagem da manhã, tarde e noite da neuro deve ser escalado exclusivamente para a Unidade, assistindo aos pacientes em suas necessidades, seguindo a SAE elaborada pelo Enfermeiro do posto da neurocirurgia.

PROCESSO DE ATENDIMENTO

NEUROLOGISTAS Indicar a realização de telemetria, segundo protocolo médico, e planejar a data, conforme prioridades e agravo. Dar ao paciente, os documentos necessários à internação. SETOR DE INTERNAÇÃO ELETIVA Efetuar a internação e encaminhar paciente para a unidade. ENFERMAGEM Recepcionar o paciente, conforme rotina de internação das enfermarias. Encaminhar paciente para o banho. Solicitar que a Técnica de Eletroencefalograma instale os eletrodos no paciente. Verificar se foi feita a prescrição médica informatizada. Manter grades nas camas, com as proteções de espuma, para proteção dos pacientes. Manter as proteções das cabeceiras e pés das camas com as proteções de espuma, para proteção dos pacientes. Verificar se as câmeras dos quartos estão bem posicionadas e ligadas. Verificar se os microfones dos quartos estão bem posicionados e ligados. Sincronizar os relógios de pulso da enfermagem, do monitor do computador e o da Unidade (parede), para marcarem o mesmo horário. Quando o paciente precisar ir ao banheiro, para higienização ou eliminações, a enfermagem deve desconectar a caixa de EEG da parede, e quando o paciente retornar para o quarto, a enfermagem deve conectar novamente a caixa de EEG na parede. O acompanhante será necessário, exceto que não haja disponibilidade pela família do paciente. ENFERMEIRO Questionar o paciente sobre como são suas crises, quanto tempo dura, o que ele sente, quando foi sua última crise. Se as crises do paciente são do tipo que evoluem para generalizadas, já providenciar acesso venoso e sorolizar , para otimizar no momento da crise. Realizar a SAE, pelo Enfermeiro da neuro.


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AÇÕES A SEREM SEGUIDAS DURANTE AS CRISES

No momento que a enfermagem observar através do monitor o início de uma crise, deve:

Entrar no quarto;

Acender a luz;

Verificar se o “push boton” foi acionado, se não, aciona-lo e registrar o horário de início da crise. Não acioná-lo pelo computador;

Não se posicionar na frente da câmera;

Garantir as grades elevadas;

Procurar posicionar o paciente em posição para ser filmado;

Descobrir o paciente ou retirar o lençol na hora da crise epilética;

Manter-se próximo ao paciente para que o mesmo não tente no momento de agitação, retirar os eletrodos;

Fazer perguntas do tipo: o Qual seu nome? o Onde você está? o Mostrar um objeto colorido e perguntar o que é e a cor do mesmo. o O que o senhor está sentindo?

Após a crise, refazer as perguntas e checar se o paciente se recorda das mesmas;

Caso o paciente retire algum eletrodo, sendo horário comercial e durante a semana, acionar a Técnica do EEG, para reposicionar os eletrodos. Caso aconteça no período noturno, aguardar o dia seguinte, porém fazer o registro na anotação de enfermagem.

Caso o paciente comece o processo de evolução para uma crise generalizada, tipo convulsão:

Colocar cateter de oxigênio no paciente;

Lateralizar o rosto do paciente;

Medicar paciente conforme prescrição médica;

Acionar o Residente. O paciente, durante a crise generalizada, pode apresentar confusão mental e mantendo-a no pós crise. Nesse caso, verificar a necessidade de restringir o paciente no leito, para que o mesmo, na agitação não retire os eletrodos. PASSOS A SEREM SEGUIDOS PARA DESCONECTAR O PACIENTE NA CAIXA DE ELETROENCEFALOGRAMA

1º passo - Clicar em REC “quadro vermelho do lado esquerdo da tela”;

2º passo - Clicar no X “próximo da imagem do paciente” para fechar a tela de filmagem;

3º passo - Clicar no X da tela “Stellate Observer”, onde aparece na mesma linha o nome completo do paciente, data e hora, é de cor azul;

4º passo - Na tela aparecerá “Exit Observer” , clicar em OK e aguardar até aparecer “List of Patients”;


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5º passo - Desconectar o “push boton” e o cabo de entrada do computador da caixa do eletro, o paciente deverá sair do leito para movimentos transitórios (banho, higiene oral, eliminações fisiológicas e exames fora da Unidade), levando consigo a caixa, que manterá os eletrodos conectados;

6º passo - Quando houver necessidade de desligar totalmente o computador, neste momento em que estiver no 4º passo, na tela “List of Patients”m clicar no X da tela azul “Harm db/unicamp.mdb-stekkate harmonie”, aparecerá a tela “warning” e deverá clicar em NO;

7º passo - Orientar o paciente a não molhar a caixa e se possível protege-la com saco plástico, no momento da higiene corporal.

PASSOS A SEREM SEGUIDOS PARA CONECTAR O PACIENTE NA CAIXA DE ELETROENCEFALOGRAMA

1º passo, Conectar o “push boton” e o cabo que vem do computador à caixa que está conectado os eletrodos do EEG.

2º passo, No campo “Actions”, clicar em “record” e aguardar.

3º passo, Aparecerá a tela “Recorder”, preencher os seguintes campos: o “Signal Fibe name” nome do paciente e numero que será gravado, exemplo;

Maria 10. o Clicar em OK e aguardar que apareça o traçado.

4º passo, Aparecendo o traçado, clicar em REC, primeiro quadrado à esquerda. A linha cinza muda para cor vermelha, indicando que iniciou a gravação.

5º passo, Clicar no desenho da câmera, para visualizar a imagem. O desenho da câmera, está na mesma linha que o REC, e está representada pelo desenho da mesma.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

Havendo necessidade de desligar o computador, quando for reiniciar, deverá clicar na tela do monitor em “Harmonie” duas vezes e seguir os passos acima descritos para conectar.

Para obter um melhor traçado, clicar na tela “Montage” (ueeg32), clicar em “Average”.

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES

Não instalar ou criar atalhos de qualquer tipo de programa, nos computadores da Unidade, de uso exclusivo para diagnóstico médico.

Não Instalar nenhum tipo de equipamento eletroeletrônico na Unidade, que não seja com autorização Institucional.

Garantir ambiente silencioso e tranquilo para conforto do paciente.

Não propiciar nenhum tipo de mudança estrutural ou eletrônica sem antes consultar esta Diretoria.


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LIMPEZA DE MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTOS

Concorrente – pela enfermagem, diariamente, com álcool 70%;

Na alta – pelo funcionário da limpadora, conforme técnica descrita no Manual da Hotelaria – Higiene Hospitalar (hotelaria.pdf).

LIMPEZA DE SUPERFÍCIES FIXAS

Concorrente, na alta e terminal periódica - conforme técnica e cronograma estabelecido no Manual da Hotelaria – Higiene Hospitalar (hotelaria.pdf).

DEMAIS PROFISSIONAIS E SERVIÇOS ATUANTES NAS ENFERMARIAS Conduzir suas atividades, conforme rotina.


Precauções Padrão: utilizar luvas de procedimentos, avental, máscara e óculos protetores em situações de risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.

Dependendo das condições clínicas do paciente, utilizar Precauções adicionais.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Enfermaria, DAMPE




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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elaine dos Santos José, Silvana de Souza Viana Dias, Rita de Cássia Souza, Solange de Oliveira Silva, Edelmo Augusto Razente, Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Isilda Sueli A. M. de Assumpção, Li Li Min





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NE.P27 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES SUBMETIDOS

A NEUROCIRURGIA

INTRODUÇÃO

As neurocirurgias mais realizadas no HC Unicamp são: correção de aneurisma, colocação de DVE/DLE, correção de fístula liquórica, drenagem de hematoma subdural, Síndrome de Chiari, tumores cerebrais.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM GERAIS PARA OS PACIENTES DA NEUROCIRURGIA

Nas cirurgias de artrodese com fixação da coluna em qualquer nível, a mobilização é liberada.

Os pacientes submetidos à cirurgia de coluna cervical sem fixação devem permanecer com colar cervical do tipo Philadelfia.

Mudança de decúbito para os acamados e estímulo a saída do leito para os que puderem;

Curativo e observação da incisão cirúrgica, drenos e cateteres em geral;

Observação nível de consciência e confusão mental;

Observar alterações pupilares;

Sensibilidade a dor;

Controle das eliminações, especialmente poliúria;

Sinais de infecção em especial, febre.

Sinais de flebite (pelo uso fenitoína endovenosa);

Cuidados de higiene;

Em caso de DVE/DLE:

o Deve ser mantido o decúbito nivelado conforme prescrição médica;

o Observar aspecto e medir volume do líquor drenado a cada 24 horas;

o Somente desprezar a bolsa coletora da derivação quando atingir 200 ml, para evitar manipulação desnecessária;

Para cirurgia de hematoma subdural crônico o dreno de portovac deve ser mantido descomprimido (sem vácuo) para evitar estímulo a sangramento, exceto se ordem contrária da equipe médica;


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elaine dos Santos José, Silvana de Souza Viana Dias, Rita de Cássia Souza, Solange de Oliveira Silva, Edelmo Augusto Razente, Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Isilda Sueli A. M. de Assumpção, Li Li Min





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Favorecer o atendimento do paciente pela equipe de fisioterapia;

Sempre que necessário, solicitar avaliação do psicólogo para suporte do paciente e familiares.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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30/10/2012


Grupo responsável pela elaboração: Márcia Regina Costa Giorgette, Dr. Venâncio Pereira Dantas Filho, Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Li Li Min





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CENTRO CIRÚRGICO

NE.P28 – ASSISTÊNCIA EM CIRURGIA NEUROLÓGICA

DEFINIÇÃO DE NEUROCIRURGIA Neurocirurgia é a especialidade cirúrgica que se ocupa do diagnóstico e tratamento operatório das doenças do Sistema Nervoso Central e Periférico, sejam as suas causas congênitas, traumáticas, degenerativas ou neoplásicas. Como as doenças neurológicas e neurocirúrgicas afetam o funcionamento do Sistema Nervoso Central, é de suma importância a monitorização constante das variáveis fisiológicas (PA, FC, temperatura e, principalmente, nível de consciência) para uma conclusão satisfatória do tratamento neurocirúrgico. PRINCIPAIS CIRURGIAS

Craniotomias: o Tratamento cirúrgico para epilepsia; o Aneurismas; o Tumores;

Cranioplastias;

Coluna: o Tratamento cirúrgico para hérnia discal; o Fixação de coluna via anterior e posterior; o Tumores; o Artrodese;

Derivações liquóricas: o Derivação ventrículo peritoneal; o Derivação lombo peritoneal; o Derivação ventricular externa;

Cirurgia de túnel do carpo;

Biópsias Estereotáxicas. CUIDADOS DE ESPECÍFICOS DE MONTAGEM DE SALA E USO DE EQUIPAMENTOS Providenciar para todas as cirurgias de neuro de grande porte:

Mesa elétrica da especialidade que permite realização de todos os posicionamentos e instalação de suportes de cabeça;

Apoios para cabeça com suspensão do crânio por meio de 3 Pinos Sugitta (CME);

Microscópio Zeiss com cadeira, câmera e monitor;

Drill, pedal e torpedo de nitrogênio. Checar se há carga suficiente;

Montar 2 bisturis: 1 bipolar e 1 monopolar;


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Grupo responsável pela elaboração: Márcia Regina Costa Giorgette, Dr. Venâncio Pereira Dantas Filho, Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Li Li Min





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Montar 2 aspiradores. Caso solicitado pela equipe, providenciar aspirador ultrassônico com as canetas próprias.

Checar se instrumental e materiais necessários está disponível, tais como clips de aneurisma, órteses e próteses, Colocar carro anestésico no lado oposto da equipe cirúrgica e mais inferior possível. Para cirurgia de túnel de carpo, providenciar mesa de mão. CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE O PROCEDIMENTO Para a passagem do paciente da maca para a mesa cirúrgica, em cirurgias de coluna de urgência (exceto hérnia discal) e retirada de tumor medular, realizar mobilização em bloco, com no mínimo 4 pessoas, devido ao risco de lesão medular. Checar pontos de pressão como cotovelos, calcâneo e cabeça da fíbula para evitar úlcera de pressão e compressão de nervo periférico. CUIDADOS GERAIS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO Observar as medidas de prevenção de infecção determinadas no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).



Utilizar Precauções Especiais sempre que indicado pela CCIH

Conforme preconizado na NR-32 do Ministério do Trabalho e Emprego, é vedado o uso de calçado aberto.

ÁREAS ENVOLVIDAS

CME, Farmácia do CC, Especialidades Cirúrgicas, Serviço de Anestesia



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Grupo responsável pela elaboração: Milena Albuquerque, Li Li Min





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PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DA NEUROLOGIA

NE.P29 – ESTADO DE MAL EPILÉPTICO EM ADULTOS

DEFINIÇÃO

DEFINIÇÃO CLÁSSICA Evento clínico caracterizado por crise epiléptica prolongada, com 5 minutos ou mais de duração, ou repetidas crises sem recuperação da consciência entre elas. DEFINIÇÃO PRÁTICA SUGERIDA Sugere-se que a definição de Estado de Mal Epilético (EME) seja baseada no conhecimento sobre o tempo que o tipo específico de crise normalmente leva para remitir espontaneamente e o tempo para que ocorra dano neuronal relacionado a essa crise, pois o tratamento do EME deve ser iniciado imediatamente após suspeita do diagnóstico, buscando-se sucesso terapêutico e evitando-se dano cerebral. Assim, a International League Against Epilepsy (ILAE), em sua nova proposta de classificação de crises epilépticas, define EME como: “crise que não mostra sinais de melhora após tempo de duração maior que o esperado para a maioria das crises daquele tipo específico ou crises que recorrem sem retorno à função do sistema nervoso central apresentada previamente à crise.”. CLASSIFICAÇÃO

Dentre as possíveis classificações de EME de acordo com o tipo de crise apresentada, há a classificação proposta pela ILAE em 2006. No entanto, na prática clínica sugerimos atenção a uma classificação mais simplificada e publicada em 2002 pelo Ministério da Saúde do Brasil no Protocolo de Unidade de Emergência:

EME sutil - Forma de estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC) que evolui do estado de mal convulsivo generalizado (EMECG) se esse não foi tratado efetivamente. Características clínicas incluem: estado comatoso e ausência de sinais motores proeminentes; no entanto discretos movimentos musculares, como clonias focais em membros, tronco e face, podem estar presentes. O eletroencefalograma (EEG) geralmente mostra descargas periódicas generalizadas, porém descargas lateralizadas e regionais também podem ocorrer. O diagnóstico deve ser feito quando o EEG apresenta alterações compatíveis e quando existe evidência de crises epilépticas ou EME previamente.

EME refratário - Sugere-se como definição a falha de dois ou três anticonvulsivantes associada à duração mínima da crise de uma hora desde a instalação do quadro clínico.


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EME super-refratário - Aquele que continua ou recorre 24 horas ou mais após o início da terapia anestésica, incluindo casos que recorrem na redução ou na retirada da anestesia.

Classificação de EME proposta pelo Ministério da Saúde

EME

Generalizado

Convulsivo

Não

convulsivo

Primariamente

Generalizado

Secundariamente

Generalizado

Tônico-Clônico

Clônico

Mioclônico

EME convulsivo

sutil

Crise parcial

Secundariamente

generalizada

Tônico

Ausência

Ausência Atípica

Atônica

Evolução de EME

Convulsivo

parcialmente

tratado

EME Parcial

Simples

Complexa

Motor, sensorial,

autonômico,

psíquico

Clinicamente

semelhante ao EME

não convulsivo

Adaptado de Matos, E.P. Protocolos da unidade de emergência / Hospital São Rafael – Monte Tabor, Ministério da Saúde. – 10. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002: 123.


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CAUSAS

Etiologias mais comuns de EME Uso irregular de anticonvulsivante

Álcool (abuso e abstinência)

Infecção do SNC

Epilepsia refratária

Trauma

Tumor

AVC agudo

Distúrbios metabólicos

Encefalopatia hipóxico-isquêmica

Etiologias menos comuns de EME Imunológicas

Encefalite paraneoplásica Encefalopatia de Hashimoto Encefalite de Rasmussen Encefalite límbica PTT LES

Doenças genéticas Porfiria Doença de Wilson Displasia Cortical Focal Sturge Weber Esclerose Tuberosa CADASIL Síndromes mioclônicas progressivas

Drogas Tiagabina Antibióticos Isoniazida Bupropiona Lítio

Doenças mitocondriais Doença de Alpers MELAS Síndrome de Leigh MERRF

Toxinas Frutas (carambola) Cocaína/crack Ecstasy Anfetamínicos

Doenças infecciosas sistêmicas

Iatrogênica

Indeterminada

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de EME não é difícil quando os sinais motores são evidentes. Clinicamente, o EMECG pode ser dividido em dois estágios: o estágio inicial ou fase compensada (0-30 minutos) e o estágio tardio ou fase descompensada (30-90 minutos). O primeiro é caracterizado por crises tônico-clônicas generalizadas associadas com aumento da atividade autonômica (hipertensão, hiperglicemia, sudorese, salivação, hipertermia). Durante essa fase, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta devido à maior demanda metabólica (compensação). Após 30 minutos, começa a segunda fase, caracterizada pela falência da autorregulação cerebral, queda do fluxo sanguíneo cerebral, aumento da


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pressão intracraniana, hipotensão, hipoglicemia, hipóxia, acidose, hiponatremia, hipo/hipercalemia, coagulação intravascular disseminada e leucocitose (descompensação).

Entretanto, no caso do EME sutil ou EME parcial complexo o diagnóstico clínico pode ser difícil. É preciso ainda considerar que estudos demonstram que após o controle do EME convulsivo, 14% dos pacientes persistem com EMENC.

O EEG é extremamente útil no diagnóstico e no seguimento do EME. Pode também ser usado para confirmar se o EME acabou, ou se ainda pode haver crises mais sutis. Pacientes com EME que não se recuperam prontamente e completamente devem ser monitorizados por pelo menos 24hs após um episódio para assegurar registro de possíveis crises recorrentes. O monitoramento também é recomendado se aparecem descargas periódicas no EEG dos pacientes com alteração do nível de consciência que não apresentaram crises evidentes, pois sugerem a possibilidade de EME prévio. Nesse caso, a monitorização cuidadosa pode esclarecer a etiologia das descargas e permitir a detecção de EME recorrente. No entanto, apenas os traçados do EEG não determinam se o paciente está em EME. Portanto, a interpretação do EEG deve estar sempre associada ao contexto clínico, pois há vários padrões periódicos que são controversos em definir crises. No caso de EMENC, o EEG é imprescindível para sua definição, visto que, as manifestações clínicas podem ser pobres.

TRATAMENTO INTRA-HOSPITALAR

MEDIDAS GERAIS/FARMACOLÓGICAS

Leito com grades ou proteção lateral para evitar quedas e traumas, sobretudo o craniano.

Manter vias aéreas pérvias. Pode-se inserir uma cânula de Guedel entre os dentes durante a fase clônica, e realizar aspiração das vias aéreas para evitar pneumonia aspirativa.

Monitorização: sinais vitais e a temperatura devem ser monitorados frequentemente e, se necessário, proceder a intubação orotraqueal e oxigenação para prevenir a ocorrência de hipóxia. Manter paciente monitorizado com eletrocardiograma e oxímetro e solicitar EEG tão logo quanto possível.

Obter dois acessos venosos calibrosos, e, paralelamente ao tratamento medicamentoso, investigar a etiologia do EME o mais precocemente possível, sendo recomendados história e exame clínico minuciosos à procura de infecções sistêmicas, exame neurológico, avaliação do fundo de olho e coleta de material para realização de exames laboratoriais.

Realizar teste de glicemia capilar o mais precoce possível. Na impossibilidade de se obter glicemia capilar ou se paciente hipoglicêmico, com história de etilismo, sugere-se, simultaneamente, injetar tiamina 100 a 250mg e infundir de 40 a 60ml de glicose


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a 50% via endovenosa (EV) com intenção de impedir lesões cerebrais por hipoglicemia e interromper o EME caso seja essa sua etiologia.

Início do tratamento medicamentoso com diazepam 10mg (0,15mg/kg, velocidade de infusão 2-5mg/min) EV, uma vez que o lorazepam EV não está disponível no Brasil. Caso seja necessário, pode-se repetir a dose do diazepam após 5 minutos.

Não cessada a crise, a segunda droga de eleição será a fenitoína EV, na dose de 18-20mg/Kg, infundida na velocidade máxima de 50mg/min em adultos jovens e 20mg/min em idosos. Há a possibilidade de complementar com nova dose de fenitoína até 30mg/kg (total). Orientamos a infusão de fenitoína na Unidade de Terapia Intensiva com bomba de seringa em acesso venoso exclusivo e com monitorização cardíaca. Salientamos que a fenitoína não deve ser diluída em soro glicosado, pois há precipitação do fármaco.

Muitos protocolos recomendam fenobarbital como terceira droga (dose recomendada de 20mg/kg, velocidade de 50mg/min), mas há uma tendência a recorrer à anestesia geral EV após falha do benzodiazepínico inicial, embora não esteja ainda nos guidelines.

MONITORIZAÇÃO E EVOLUÇÃO Orientamos manter a medicação utilizada no tratamento do EME até resolução completa do fator desencadeante, se for crise sintomática aguda (AVC, trauma, encefalite, alterações metabólicas, etc). Se houver lesão cerebral estrutural, atenção para a necessidade de manter a droga anticonvulsivante por um maior período. Neste caso, exames periódicos do traçado EEG associado com exames de imagem e o quadro clínico do paciente contribuem no prognóstico e decisão do melhor momento de interromper a medicação. De forma geral, se o fator desencadeante não cursar com agressão encefálica evidente (intoxicações e alterações metabólicas), há a possibilidade de retirar a medicação na mesma internação, após tratamento e controle da patologia inicial. EME refratário com necessidade de drogas anestésicas: a redução gradual da medicação será avaliada conforme o padrão do exame EEG. Para estes pacientes, o ideal seria a monitorização contínua do traçado do EEG. Em relação aos pacientes que apresentem epilepsia como etiologia de base, será necessário ajuste de drogas anticonvulsivantes por via enteral, acompanhado da avaliação contínua do traçado EEG para redução das drogas administradas por via EV. O paciente deverá receber alta após controle das crises, com as medicações ajustadas em formulações de administração VO.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, UER, enfermaria


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PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE EME EM ADULTOS

EME

inicial

0 - 5

minutos

Sinais vitais, suporte básico de vida (vias aéreas), acesso

venoso, monitor ECG, coleta de sangue e urina para

exames, glicemia capilar, história clínica e exame físico.

Exames laboratoriais: hemograma, VHS, PCR, glicemia,

dosagem de sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio,

dosagem sérica de anticonvulsivantes (se uso), função

hepática e renal, gasometria arterial, CPK, troponina, análise

de urina e “screening” toxicológico no sangue e na urina,

Suspeita clínica de EME, solicitar EEG.

Se hipoglicemia – 100mg tiamina IV (se indicado) seguido de

50ml de glicose 50%

EME

inicial

5 - 20

minutos:

EMEGC,

EMEsutil,

EMEPC,

EMEPS

EME

inicial

20 - 30

minutos:

EMEGC,

EMEsutil,

EMEPC,

EMEPS

EME estabe

lecido

30 - 60

minutos:

EMEGC,

EMEsutil,

EMEPC,

EMEPS

> 60

minutos

Diazepam 10mg EV (0,15mg/kg)

velocidade infusão 2-5mg/min

+

Fenitoína 18-20 mg/kg EV

velocidade de infusão até 50mg/min; 20mg/min em idosos;

evitar diluição em solução glicosada

Atenção para ECG e PA – contraindicado se BAV 2°grau ou

hipotensão grave

Repetir Diazepam 10mg EV (0,15mg/kg)

velocidade infusão 2-5mg/min (até máximo 40mg)

Completar dose Fenitoína até 30mg/kg EV

velocidade de infusão até 50mg/min; 20mg/min idosos

EME refratário

Fenobarbital 20mg/kg EV

velocidade de infusão <100mg/min

EMGC e Sutil EMEPC e EMEPS

Midazolam 0,2mg/kg EV veloc 4mg/min

manutenção 0,05-0,4mg/kg/h até EEG sem crises eletrográficas

Ou

Propofol 1-2mg/kg EV em 5minutos, depois 2-10 mg/kg/h até

padrão EEG supressão e manutenção 1-3mg/kg/h

Ou

Tiopental 2-5mg/kg EV fazer 100-250mg IV em 2minutos,

manutenção 3-5mg/kg/h (diluído em soro fisiológico separado de

outras drogas) até padrão EEG supressão.

Ou

Pentobarbital 5-15mg/kg EV, veloc 25-50mg/min, depois 1-5mg IV

bôlus até padrão EEG supressão, manutenção 0,5-5mg/kg/h

EEG: buscar supressão da atividade de base (isoelétrico ou surto-

supressão com 5-15s entre surtos) e da atividade epileptiforme;

manter anestésico por 12 a 48hs e otimizar DAE de manutenção; se

atividade epileptiforme no EEG durante retirada, retornar dose do

anestésico até supressão.

Topiramato 300 a 1600mg/dia, no mínimo em 2

tomadas, via sonda nasoenteral, titulado em 24 a 72hs

EMEPC persistente

Ponderar risco/benefício, idade e comorbidades do

paciente antes de prosseguir com anestésicos.

Caso persistam as crises, podem ser tentados outros

anestésicos, medidas não farmacológicas, imunoterapia

ou plasmaférese, dependendo da etiologia.

Alternativa (sem acesso EV)

MDZ IM

(0,2 mg/kg)

MDZ oral

10mg ou

MDZ nasal

5-15mg

(0,2mg/kg)

TC crânio e/ou RM

LCR em suspeita de

infecção

UTI + IOT +

monitorização por

EEG + otimizar DAEs

de manutenção

EMEGC – estado de mal epiléptico generalizado convulsivo; EMEPC – estado de mal epiléptico parcial complexo; EMEPS – estado de mal epiléptico parcial simples,ECG – eletrocardiograma, PA – pressão arterial, EV – endovenoso, EEG – eletroencefalograma, BAV – bloqueio átrio-ventricular, MDZ – midazolam, TC – tomografia, RM – ressonância magnética, UTI – unidade de terapia intensiva, IOT – intubação orotraqueal, DAEs – drogas antiepilépticas Via alternativa ( ): relatos de poucos casos, opinião especialistas


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Grupo responsável pela elaboração: Andrei F. Joaquim, Helena Maria Bajay, Silvana de SV Dias, Rita de Cássia Souza, Elaine dos Santos José, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Li Li Min





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NE.P30 – ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR

INTRODUÇÃO

O traumatismo raquimedular (TRM) compreende as lesões externas que ocorrem na coluna vertebral, podendo ou não acometer a medula ou raízes nervosas, em qualquer um dos seus segmentos (cervical, torácico, lombar ou sacral). Destaca-se que cerca de 15-20% dos TRM cursam com lesão neurológica.

O trauma raquimedular agudo, em estatísticas americanas, tem uma incidência anual de 28 a 55 casos novos por milhão de habitantes. A média da idade é de 32 anos, a relação entre homens e mulheres é de 4/1. O TRM é considerado um importante problema de saúde pública, uma vez que acomete indivíduos em idade economicamente ativa, podendo ocasionar sequelas muitas vezes irreversíveis e extremamente limitantes. O nível neurológico acometido varia com o local de estudo, sendo mais prevalente na coluna cervical e tóraco-lombar (T11-L2).

A etiologia é variável, dependendo das características do local avaliado, quase sempre tendo como principal causa os acidentes automobilísticos. Entre as outras etiologias, destaca-se a violência interpessoal, quedas, mergulho em águas rasas e lesões por esporte.

Devido às graves consequências, a prevenção consiste em alertar a população quanto à gravidade do problema, promovendo campanhas educacionais que visem a diminuição de acidentes no trânsito, medidas contra a violência e orientações quanto aos riscos das quedas e mergulho em águas rasas – atuando nas principais causas da lesão medular traumática. Frente ao TRM instalado, os esforços devem ser direciondos a minimizar a incapacidade e evitar lesões secundárias, bem como as possíveis complicações inerentes ao mesmo, reduzindo a morbidade e a mortalidade com o intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente.

A incapacidade decorrente deste tipo de trauma varia de acordo com o grau da lesão e do nível medular acometido. Estratégias de reabilitação instituídas precocemente podem minimizar complicações em longo prazo.

Os profissionais de saúde que lidam com pacientes com TRM devem buscar esforços em assistir com qualidade, acolher e orientar o paciente e familiares quanto a necessidade de readequar o seu estilo de vida, bem como orientá-los quanto a prevenção e tratamento precoce dos diversos tipos de complicações passíveis desta doença. Estas lesões causam significativo impacto socioeconômico ao indivíduo, ao sistema de saúde e ao sistema previdenciário, devido a sua incapacidade muitas vezes irreversível.

Os objetivos deste texto são embasar conceitos, uniformizar linguagem e normatizar condutas e cuidados referentes ao paciente com TRM no Hospital das Clínicas da UNICAMP.


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CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

A coluna vertebral é formada por 33 a 34 vértebras, sendo: 7 cervicais (C), 12 torácicas (T), 5 lombares (L), 5 sacrais (S) e 4 ou 5 coccígeas (CO). Tem como função a sustentação do tronco, com importante papel na postura, na sustentação do peso do corpo, na locomoção e na proteção da medula espinhal e das raízes nervosas.

Estende-se a partir da base do crânio através do pescoço e do tronco. As vértebras são estabilizadas por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos, denominados meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meninges, que retomam através dos forames intervertebrais para inervar as meninges espinhais.

A medula espinhal é um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. É organizada em segmentos ao longo de sua extensão, e as raízes nervosas de cada segmento inervam regiões específicas do corpo, tais como:

Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam a sensibilidade o movimento da região cervical e dos membros superiores;

Segmentos torácicos ((T1 a T12) controlam o tórax, abdome e parte dos membros superiores;

Segmentos lombares (L1 a L5) estão relacionados com os movimentos e sensibilidades dos membros inferiores

Os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores, sensibilidade da região genital e funcionamento da bexiga e intestino

FISIOPATOLOGIA

No momento do trauma, ocorre a lesão primária com seus eventos fisiopatológicos dificilmente modificados por intervenção terapêutica. Segue-se então uma cascata de eventos, denominados de lesão secundária, onde coexistem fenômenos vasculares (isquemia, hemorragia, trombose, alterações de permeabilidade), inflamatórios (liberação de citocinas e infiltração celular), disfunção tecidual com liberação de radicais livres e peroxidação lipídica, entre outros fenômenos.

As alterações secundárias levam ao edema, com deterioração neurológica e alteração medular, sendo agravadas em pacientes sob condições de hipotensão, hipóxia, hipertermia e hipercoagulabilidade.


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ABORDAGEM INICIAL

A abordagem inicial dos pacientes consiste em evitar o agravamento da lesão, com medidas de imobilização e transporte cuidadosos, até o diagnóstico definitivo ser realizado. Deve-se considerar a presença de lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização do paciente até que a lesão possa ser avaliada e descartada. A avaliação clínica do paciente compreende a história e o exame físico. A presença de traumatismo cranioencefálico, intoxicação aguda, presença de múltiplas lesões e traumas da face acima da clavícula aumenta a probabilidade da ocorrência de fratura da coluna vertebral. O exame físico geral inicia-se pela avaliação das vias aéreas, com o controle da coluna cervical, respiração e da ventilação e circulação.

Enfatiza-se que o diagnóstico definitivo do TRM é dado por dados clínicos, como dor e déficits neurológicos, confirmado com exames radiológicos. Em alguns casos, o mecanismo de trauma deve levar a forte suspeita de TRM (traumas de alta energia cinética). Confirmando-se o diagnóstico, através de radiografias de coluna, tomografia e ressonância magnética, orienta-se o tratamento definitivo.

Nesta fase (abordagem inicial), pouco avanço se obteve no tratamento medicamentoso. Via de regra, este consiste apenas na manutenção dos sinais vitais dos pacientes e controle clínico, uma vez que não há terapia farmacológica com eficácia comprovada em diminuir as sequelas neurológicas.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Após a fase inicial do atendimento, é importante se avaliar as lesões neurológicas consequentes ao TRM, que variam conforme a gravidade da lesão e do grau e local de acometimento medular.

A avaliação neurológica é baseada no status da sensibilidade e da motricidade do paciente. Este pode ser graduado em graus através da avaliação sugerida pela American Spinal Injury Association (ASIA):

ASIA A – Déficit neurológico completo;

ASIA B, C, D – Déficit neurológico incompleto (sendo de gravidade sucessivamente maior de D para B);

ASIA E – Paciente intacto neurologicamente.

A avaliação da sensibilidade é realizada no sentido craniocaudal, desde a região cervical e envolve as avaliações das variações de temperatura, dor e tato. A avaliação da função motora objetiva a determinação do grau de movimento que o paciente possui. Este deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, estabelecido por meio de escala que varia de 0 a 5. A paralisia total é considerada 0; a presença de contração muscular palpável ou visível, 1; a presença de movimento ativo, mas que não vence a força


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gravidade, 2; movimento que vence a força da gravidade, 3; movimento ativo que vence alguma resistência, 4; e movimento ativo normal, 5.

CLASSIFICAÇÃO DO TRM

Quanto à localização anatômica da lesão. A lesão pode ocorrer na coluna cervical, torácica, lombar, sacral ou coccígea. A localização anatômica esta diretamente relacionada ao mecanismo do trauma.

Quanto ao déficit neurológico: completo ou incompleto. A lesão medular é considerada completa quando existe ausência de sensibilidade e de função motora nos seguimentos sacrais baixos da medula espinhal. E incompleta nas situações em que é observada preservação parcial das funções motoras abaixo do nível neurológico, incluindo os seguimentos sacrais baixos da medula. Em geral, pacientes com déficits completos, não têm sensibilidade nem motricidade alguma abaixo do nível da lesão na medula. Indivíduos com déficits incompletos tem sensibilidade com ou sem motricidade preservada, a despeito de estarem comprometidos.

Quanto à estabilidade da coluna. Estabilidade é a capacidade da coluna vertebral em manter-se alinhada, não havendo movimentação anômala entre seus elementos (vértebras) nem evolução com deformidade (lordose, escoliose, cifose). Estes podem ser estáveis ou instáveis. Pacientes com lesões estáveis em geral não necessitam de tratamento cirúrgicos podem ser mobilizados. Pacientes com lesões instáveis requeriam tratamento cirúrgico e somente poderão ser mobilizados livremente após cirurgia, com orientação do cirurgião responsável.

Quanto à lesão ser primária ou secundária. A Lesão Primária representa o dano tecidual causado exatamente na hora do trauma, sendo caracterizada por contusão, hemorragia, isquemia, lesão vascular, secção ou até perda de tecido. A Lesão Secundária inicia-se após a instalação da primária, causando extensão do dano celular/tecidual e ou até a morte axônio. É mediada pela ativação de reações inflamatórias e imunes, com componentes celulares e humorais. Hipotensão arterial sistêmica e alterações da homeostase podem agravá-la.

Quanto à paraplegia ou tetraplegia. O terno paraplegia refere-se à perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula, devido à lesão no interior do canal vertebral, resultando em alterações das funções dos membros superiores, do tronco, dos membros inferiores e dos órgãos pélvicos, não sendo incluídas nessa categoria as lesões traumáticas do plexo braquial e dos nervos periféricos fora do canal vertebral. Paraplegia refere-se à perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundária a lesão dos elementos neurais no interior do canal vertebral


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QUADRO CLÍNICO

Em geral, pacientes com déficits completos, não têm sensibilidade nem motricidade alguma abaixo do nível da lesão na medula.

Indivíduos com déficits incompletos têm sensibilidade com ou sem motricidade preservada, a despeito de estarem comprometidos. Quanto mais grave o comprometimento neurológico, menor a probabilidade de recuperação funcional. O comprometimento medular muitas vezes cursa com comprometimento vesical, com bexiga neurogênica e suas inerentes complicações.

Traumatismos da coluna cervical, quando com lesão medular, têm déficits em membros superiores e inferiores, podendo inclusive ter comprometimento respiratório. Dificuldade em tossir pode ser sinal de redução do volume inspiratório e da incapacidade para desenvolver pressão expiratória, requerendo umidificação e hidratação, bem como posicionamento adequado, mudança de decúbito e fisioterapia respiratória.

Pacientes com lesão na coluna torácica e lombar tem déficits em membros inferiores. Ambos podem cursar com bexiga neurogênica. Após a fase inicial, pacientes com lesão motora cursam com paralisia espástica, ou seja, com rigidez nos membros acometidos, podendo variar de uma leve perda de força até a total ausência da mesma (plegia).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Após diagnóstico radiológico, avalia-se a necessidade de tratamento cirúrgico. A cirurgia tem seu papel em lesões instáveis, ou seja, onde o arcabouço da coluna esteja violado e requeira fixação, descompressão ou realinhamento para evitar lesões subsequentes.

Sabemos ainda que, na maioria das vezes, pacientes com TRM que requeiram tratamento cirúrgico devem ser operados o mais precocemente possível, minimizando complicações decorrentes da imobilização prolongada. Infelizmente, devido a problemas estruturais, como falta de recursos humanos e físicos, pacientes com TRM em nosso país, nem sempre são abordados cirurgicamente de forma precoce – desta forma, tem-se problemas com mobilização e manejo destes pacientes.

CONSIDERAÇÕES QUANTO A MOVIMENTAÇÃO DOS PACIENTES

Pacientes sem diagnóstico e aguardando investigação radiológica das lesões: manter mobilização descompressiva em bloco com colar cervical ou órteses (Técnica em anexo 1)

Paciente com diagnóstico de TRM: a liberação da mobilidade vai depender da


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estabilidade da lesão, orientada pelo cirurgião de coluna responsável. o Pacientes com lesão estável (em geral, não cirúrgicas) podem ser

mobilizados sem restrição. o Pacientes com lesão instável – em geral, só a liberação para

movimentação após fixação cirúrgica. Em TRM da coluna cervical, os pacientes devem permanecer com colar cervical e movimentação descompressiva em bloco. Em TRM da coluna torácica ou lombar, os pacientes devem permanecer com movimentação em bloco. As mudanças de decúbito são permitidas, desde que se mantenha o alinhamento da coluna vertebral. Nos pacientes operados por via posterior, deve se evitar o decúbito sobre a incisão cirúrgica para evitar deiscências. Acrescentamos que, no pós-operatório imediato, muitos pacientes tem queixas álgicas importantes quando submetidos à mudança de decúbito.

Obs:- Pacientes com lesões instáveis (que requeriam tratamento cirúrgico) devem ser mobilizados somente após cirurgia, com orientação do cirurgião responsável, salvo descompressão em bloco para higiene diária e a troca do leito.

A mobilização do paciente somente poderá ser realizada, sob orientação da equipe médica da neurocirurgia e dependerá do tipo e extensão do traumatismo. Para orientar as várições de mobilidade permitida sugere-se a identificação do paciente com alerta visual (anexo 3), de cores diferentes para direcionar a equipe:

VERMELHO - Mobilização descompressiva em bloco 2/2hs, retornando à posição dorsal em seguida e mantendo o colar cervical;

AMARELO - Mobilização descompressiva em bloco 2/2hs, com rodízio de posições (dorsal, lateral direito e lateral esquerdo) e mantendo o colar cervical;

VERDE - Mobilização liberada sem restrição.

COMPLICAÇÕES DOS PACIENTES COM TRM

As possíveis complicações dos pacientes com TRM são amplas, variando conforme o local e gravidade da lesão:

Choque neurogênico (hipotensão e bradicardia)

Choque medular (paralisia temporária e arreflexia)

Insuficiência respiratória

Disreflexia autonômica

Bexiga neurogênica

Retenção fecal

Alterações de humor

TVP


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Úlcera por pressão

Dermatite associada incontinência

Atrofia muscular e deformidades

Deiscência e/ou infecção na ferida cirúrgica

Na fase aguda, muitos podem apresentar choque neurogênico. O mesmo consiste na hipofunção do sistema nervoso simpático, responsável pela vasoconstrição e manutenção da pressão arterial. Pacientes com choque neurogênico tem hipotensão arterial e bradicardia, requerendo o uso de drogas vasopressoras. Tal fato acontece em pacientes com lesão na coluna cervical ou torácica alta (geralmente acima de T6), uma vez que o sistema nervoso simpático está localizado na medula torácica. O choque medular, que não deve ser confundido com o neurogênico, consiste na disfunção temporária da medula com paralisia flácida e arreflexia secundária ao TRM. O retorno dos reflexos tendinosos profundos/ reflexo bulbo-cavernoso marcam o fim de o choque medular.

Pacientes com lesão na coluna cervical e torácica superior, além das complicações de motricidade, podem cursar com insuficiência respiratória, por falência da musculatura acessória, requerendo por vezes assistência ventilatória, seja com ventilação invasiva ou não. Destaca-se que muitas vezes a disfunção é temporária, com compensação muscular ao longo de dias ou semanas, principalmente quando com fisioterapia respiratória intensa.

Disreflexia autonômica: Consiste em quadro acentuado de resposta autonômica em pacientes com lesão medular secundária a estímulos inócuos em pacientes hígidos. Caracteriza-se por cefaléia, hipertensão paroxística, pupilas dilatadas, sudorese, embaçamento visual, piloereção, congestão nasal e bradicardia, geralmente em lesões na medula torácica alta e na cervical. Pode ser desencadeada por diferentes estímulos, como distenção vesical (bexigoma), estímulos cutâneos, constipação/ obstipação, entre outras, com incidência mais significativa em tetraplégicos. Destaca-se ainda a hipotensão ortostática, alteração vasomotora secundária ao posicionamento e ineficiência do reflexo vasomotor em manter níveis pressóricos adequados e com boa oxigenação cerebral.

As medidas iniciais de tratamento são: sentar o paciente; registrar os sinais vitais; esvaziar a bexiga com cateterização de alívio; eliminar estímulos nocivos (roupas machucando a pele, correntes de vento, roupas apertadas, etc.)

Bexiga neurogênica: refere-se às desordens miccionais decorrentes de lesão nervosa, seja em nível de sistema nervoso central (encéfalo ou medula) ou de plexo intrínseco da bexiga. Sua principal característica é a incontinência urinária. Imediatamente após um TRM, a medula torna-se atônica. A correta caracterização da bexiga neurogênica requer exames de imagem, como a ultrassonografia e o exame urodinâmico, geralmente realizados em caráter ambulatorial pós internação. Em geral, o tratamento da bexiga neurogênica objetiva a prioridade da manutenção da função renal, seguido pela adequação social e controle infeccioso. A cateterização vesical de demora consiste em


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uma forma inicial porém provisória de tratamento. Tem-se então o cateterismo intermitente limpo como forma eficaz de tratamento, embora requeira boa adesão e condições físicas do paciente e de seus familiares. Em geral, deve ser feito de 4 em 4 horas, com mudanças conforme a função vesical. O volume de cada esvaziamento não deve ultrapassar 500 ml. Na impossibilidade de cateterização de alívio, pode se utilizar cateteres de demora, abertas a cada 4 horas. Cabe ainda o rígido controle da ingesta de líquidos e da quantidade eliminada, para se avaliar a capacidade funcional e estipular a efetividade do detrusor. Cabe enfatizar que o acompanhamento urológico específico é imprescindível.

Retenção Fecal: devido a alta taxa de constipação e retenção fecal, por vezes com concomitante incontinência, é necessário readequação alimentar com uma dieta rica em fibras e boa hidratação. Evitar chás e refrigerantes pois são constipantes. Na fase aguda, a presença de íleo pode requerer lavagens intestinais e o uso de pró-cinéticos. Manobras manuais de estimulação na posição sentada podem ser úteis, bem como fazê-las em posição sentada sobre o vaso. Estimulação anal, com dedo enluvado, pode auxiliar a desencadear a defecação, bem como o uso de supositórios de glicerina.

Priapismo: também pode ser encontrado, por vezes necessitando de tratamento cirúrgico, evitando necrose e amputação do pênis.

Alterações de humor: o real comprometimento físico e psicológico do paciente com TRM muitas vezes não são assimilados na fase aguda. Estágios de ajuste dos pacientes, como negação, luto, depressão e aceitação podem oscilar rapidamente. A negação é o mecanismo psicológico de defesa mais utilizado na fase aguda, muitas vezes seguido por depressão. Com o desenvolvimento de habilidades que permanecem intactas, há um melhor ajustamento à depressão. Pacientes com TRM devem receber assistência psicológica precocemente para diagnóstico e tratamento dos transtornos psicológicos. Orientações que auxiliem a busca da autodeterminação facilitam a superação e readaptação gradativa para as suas atividades da vida diária. Enfatiza-se a importância do apoio familiar neste contexto.

DEISCÊNCIA E INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico devem receber atenção especial na ferida. A incisão cirúrgica deve ser cuidada conforme técnica descrita no Manual de Técnicas da Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf). Caso haja deiscência, avaliar a lesão e indicar a terapia tópica, de acordo com os achados clínicos, descritos no manual da Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas (emptfe.pdf).


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emptfe.pdf


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COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA IMOBILIDADE

Entre as demais complicações consequentes a imobilização, destacam-se úlcera por pressão, trombose venosa profunda, atrofias, deformidades, além de dermatite associada à incontinência.

Úlcera por pressão (UP)

Alguns fatores são responsáveis pelo aparecimento das úlceras, principalmente a pressão, cisalhamento e fricção. A mobilidade comprometida nos pacientes com TRM, dependente do nível de consciência e competência neurológica para o alívio da pressão através do movimento. Outro fator envolvido na gênese das úlceras é o estado nutricional dos pacientes: a desnutrição favorece o aparecimento das mesmas. A umidade, favorecida por vezes pela incontinência urinária e fecal, favorece o amolecimento e maceração da pele, com redução da força tensiva e favorecimento de erosões e crescimento de micro-organismos. Destacamos ainda que a incontinência é um importante previsor de formação de úlceras por pressão, onde a incontinência fecal pode ser um fator de risco mais importante do que a urinária para a formação da lesão, pois a pele está mais exposta a bactérias e toxinas presentes nas fezes.

A preveção e tratamento das úlceras de pressão estão descritas no manual da Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas (emptfe.pdf).

Trombose Venosa Profunda

Todo paciente deve ser avaliado quanto ao risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP). O tipo de prevenção a ser indicado varia de acordo com a presença dos fatores de risco para tal. Entre estes fatores de risco destaca-se a imobilidade, trauma, paralisia, cirurgia, história anterior TVP, tempo de cirurgia e anestesia maior 30 minutos, ente outros fatores.

Dentro deste contexto a TVP é uma possível complicação, comum nos pacientes imóveis com TRM e a sua prevenção consiste em profilaxia farmacológica com anticoagulantes em dose profilática, iniciada precocemente. Podem ser utilizadas meias elásticas (compressão), ajustáveis ao tamanho do paciente (em geral, meias de tamanho 7/8, até a raiz da coxa, de média compressão) enquanto durar o risco (em torno de 3 semanas a 3 meses), a despeito de sua menor eficácia.

Os sinais clínicos de TVP são edema, hipertermia local e endurecimento do membro afetado, muitas vezes sem queixas álgicas devido ao quadro de anestesia. A pior complicação da TVP é a embolia pulmonar. O tratamento da TVP consiste na terapia com anticoagulante, fisioterapia com exercícios passivos, hidratação adequada e ligeira elevação do membro afetado. Por indicação da equipe de cardiologia, pode ser implantado filtro de veia cava para prevenção de migração de trombos.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emptfe.pdf


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Dermatite Associada à Incontinência

Após a retida do cateter vesical de demora, o paciente deve ser orientado a realizar cateterização vesical de alívio. Este procedimento deve ser precocemente instituído e preferível a cateterização de demora. O esvaziamento rotineiro evita o transbordamento e o contato da urina com a pele. O uso de dispositivo coletor aberto, poderá ser indicado quando o paciente vem sendo submetido à cateterização vesical de alívio e apresenta transbordamento.

Quando o paciente apresenta incontinência urinária e fecal, é recomendado o uso de protetores de pele, a base de óxido de zinco ou dimeticona após higiene e troca das fraldas.

A prevenção é a melhor medida para tratamento destes pacientes, enfatiza-se a necessidade de limpeza precoce de fezes, impedindo o contato contínuo de bactérias com a pele úmida por tempo prolongado.

Atrofia muscular e deformidades

A lesão neurológica acarreta desuso e atrofia muscular, por vezes com espasticidade. O mesmo ocorre com a imobilidade articular, levando a luxações (principalmente nos ombros) ou mesmo a ossificações articulares graves, que dificultam a reabilitação e requerem avaliação ortopédica específica.

A fisioterapia precoce, bem como adequada nutrição e engajamento do paciente na reabilitação são peças chaves na minimização destes problemas. Espasticidade grave pode dificultar a reabilitação. Tratamento com drogas por via oral, intratecal ou uso de injeções de toxina botulínica podem ser importantes no tratamento desta complicação.

Reabilitação Multiprofissional

O estado neurológico do paciente é de fundamental importância no delineamento das estratégias de reabilitação. Pacientes sem lesão neurológica tem obviamente tratamento e prognóstico diferente de pacientes com lesões mais graves.

Neste contexto, a padronização e o manejo clínico destes pacientes são de fundamental importância para a otimização da reabilitação, minimizando complicações e melhorando a qualidade do atendimento.

Para a implementação das estratégias de reabilitação, é necessário apoio de equipe multiprofissional, composta por médico especialista em coluna, fisioterapeuta, psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermagem especializada, entre outros.

Salienta-se a necessidade dos cuidados preventivos, objetivando a manutenção da integridade da pele, prevenção de deformidades, rodízio de posicionamentos no leito e cadeira de rodas, bem como as demais as orientações quanto às diversas condutas para minimizar as possíveis complicações decorrentes da incapacidade.


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Na alta hospitalar enfatiza-se a importância da equipe multiprofissional orientar o paciente, familiar ou cuidador de forma objetiva, linguagem simples, ressaltando a importância de seguir as orientações, tendo em vista a possíveis sequelas muitas vezes irreversíveis e extremamente limitantes.

Os Pacientes com TRM devem ser encaminhados ao Centro de Reabilitação Boldrini (Luci Montouro), mediante preenchimento de impresso próprio (anexo 4), pois esta instituição possui parceria com esta entidade, a fim de capacitar o paciente para as atividades da vida diária.

ALTA HOSPITALAR

Orientações do Enfermeiro (Anexo 2: Orientações de Cuidados Domiciliares Gerais - Paciente com Trauma Raquimedular Unidade de Neurocirurgia HC- UNICAMP)

Orientações do Médico Neurocirurgião: o Retorno ambulatorial neurocirurgia HC-UNICAMP; o Encaminhamento (Interconsulta) ao Ambulatório de Bexiga Neurogênica HC-

UNICAMP; o Encaminhamento (Interconsulta) ao Serviço de Órtese/Prótese quando

necessário; o Encaminhamento para avaliação e acompanhamento Psicológico; o Encaminhamento multiprofissional (clínico geral, enfermagem, nutrição,

fisioterapia) para avaliação e acompanhamento na Rede Básica de Saúde (UBS, SAID);

o Encaminhamento ao Serviço de Fisioterapia e Reabilitação.

Orientações do Fisioterapeuta: orientações de elevação de decúbito, alongamento, reforço da necessidade de mudança de decúbito periódica e outros cuidados conforme as necessidades fisioterápicas.

Orientações da Nutricionista: as orientações serão realizadas conforme a avaliação das necessidades nutricionais.

Orientações da Assistente Social: avaliação das condições familiares, sócio econômicas para o cuidado, encaminhamentos necessários e orientações de benefícios.

LITERATURA SUGERIDA BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual

de Condutas para Úlcera Neurotróficas e Traumáticas. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Vol 4 10ª edição. Guanabara Koogan.

2005. Tratamento de Pacientes com Trauma Neurológico. Lesão Medula Espinal. Pág 2001-2053. CAMPEDELLI, MC; GAIDZINSKI, R R. Escara: Problema na hospitalização. São Paulo: Ática, 1987.


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out./dez. 1999 DELISA, JA.; GANS, Bruce M. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios e práticas. 3ª ed. Barueri,

Manole, 2002. FECHIO MB et al. A repercussão da lesão medular na identidade do sujeito. Acta Fisiatr 2009; 16 (1): 38-42. FERREIRA SRN. Centro de Atenção Especializada em Coluna e Trauma. In: SILVA AA et al. Gerenciamento do cuidado: Centros de atenção especializada. Caderno de enfermagem, vol 2, 2009. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Acesso 300811 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEN. Trauma Raquemedular. Diretrizes Assistenciais. Versão

eletrônica atualizada em março 2009. Acesso em 280711. Diretriz_Einsten_Trauma_Raquimedular.pdf HOSPITAL SARAH KUBITSCHEK. Lesão medular. Informações sobre doenças tratadas. Diretrizes. Rede

Sarah de Hospitais de Reabilitação. www.sarah.br/ acesso120511.

KADURIN CL. Traumatismo raquimedular por mergulho em água rasa. Proposta de um programa de prevenção. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, p. 1- 125, 1998.

MANCUSSI E FARO, AC. A Reabilitação da pessoa com lesão medular: tendências da investigação no

Brasil.Rev Enfermeria Global. 2003 (3). Acesso 22/08/2011 www.um.es/egglobal/. MANTOVANI M. Suporte básico e avançado de vida no trauma. TRM. Ed Atheneu. 2005. p. 403-405 NOGUEIRA PC; CALIRI MHL; SANTOS CB. Fatores de risco e medidas preventivas para úlcera de pressão

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SOCIEDDE BRASILEIRA ADE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR. Normas de orientação clínica para

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SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Protocolos Assistenciais.

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Quadro Esquemático TRM

TRAUMA

RAQUIMEDULAR

(TRM)

Avaliação neurológica

Localização e nível da lesão

Paraplegia

Tetraplegia

Avaliação multiprofissional

Imobilização

(Mobilização Descompresiva

em bloco/colar cervical)

Possíveis Complicações Associadas

Úlceras por pressão

Dermatites Associada Incontinência

Trombose Venosa Profunda

Atrofias e deformidades

Alterações humor

Bexiga neurogênica

Retenção fecal

Choque neurogênico

Choque medular

Insuficiência respiratória

Desreflexia autonômica

Priapismo

Deiscência e Infecção

Alta hospitalar

Orientações do Enfermeiro

Orientações do Neurocirurgião

(Retorno ambulatorial)

Orientações da Nutricionista

Orientações do Fisioterapeuta

Orientações da Assistente Social

Encaminhamento de Interconsulta

(Bexiga Neurogênica/Órtese e

Prótese/Psicologia)

Encaminhamento para

acompanhamento multiprofissional Rede

Básica de Saúde (UBS ou SAID)

(clínico, enfermagem, nutrição,

fisioterapia, psicologia)

Encaminhamento para Reabilitação

Orientações do Enfermeiro

Higiene

Eliminações

- urina (sondagem vesical/cateterismo

intermitente)

- fezes (dieta rica fibras/uso supositório s/n)

Mudança de decúbito

Movimentação passiva

Hidratação e alimentação

Curativos


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Grupo responsável pela elaboração: Helena Maria Bajay, Andrei F. Joaquim, Renata Furlani





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TÉCNICA DE MOBILIZAÇÃO DESCOMPRESSIVA (EM BLOCO) EM PACIENTES COM

TRAUMA RAQUI MEDULAR

FINALIDADE DA TÉCNICA

Descomprimir momentaneamente a pressão em proeminências ósseas decorrentes do posicionamento dorsal (occipital, dorsal, sacral e calcâneos), de modo a prevenir Úlcera por Pressão (UP), propiciar conforto ao paciente e manter o alinhamento corporal, de acordo com o comprometimento da coluna.

PRINCÍPIOS GERAIS

Confirmar com a equipe médica o local do traumatismo da coluna, a fim de garantir a conduta adequada. Averiguar se a condição clínica do paciente permite a mobilização em bloco no leito, dependendo do grau de instabilidade da lesão.

Manter o decúbito do leito horizontal até averiguar com a equipe médica a possibilidade de alterar esta posição.

Assegurar a imobilidade da coluna, tendo em vista a sua potencial instabilidade, devido ao seu traumatismo, evitando lesões neurológicas adicionais. A mobilidade somente poderá ser realizada em bloco, de modo a garantir a manutenção do alinhamento da coluna. Para garanti-lo, considere a linha média do rosto em relação ao tronco. O quadril deve ser alinhado tomando por base os Membros Inferiores (MMII), com ambos os pés posicionados para cima.

Providenciar superfície redutora de pressão (colchão piramidal ou caixa de ovo), filme de prevenção na região sacral e calcâneos e acolchoamento de calcâneos.

A mobilização descompressiva (em bloco) deve ser realizada com 3 pessoas, no mínimo (adaptado de MANTOVANI, 2005). Dependendo do agravo e do tamanho do paciente, talvez sejam necessárias mais pessoas para realizar o procedimento. Os três profissionais devem posicionar-se, de modo que o enfermeiro segure a cabeça (alinhada à região cervical) e coordene o procedimento; os outros dois (do mesmo lado, um na direção do tronco e outro na direção do quadril e pernas), de forma ritmada, num movimento único, mobilizam o paciente, conforme a necessidade.

Providenciar superfície redutora de pressão (colchão piramidal ou caixa de ovo), filme de prevenção na região sacral e calcâneos e acolchoamento de calcâneos.

A descompressão da coluna em bloco deve ser realizada em torno de 2/2hs, de acordo com a prescrição de enfermagem. Seguir um cronograma individualizado e alternado de lados. Aplicar hidrante no dorso e em proeminências ósseas.

Inspecionar a pele diariamente, principalmente nos locais de risco para UP: região sacral, trocanter direito e esquerdo, calcâneo direito e esquerdo, maléolo direito e esquerdo, ísquio direito e esquerdo, occipital, orelha e outros. Atentar para a região cervical, devido ao traumatismo do próprio colar cervical.


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OBSERVAÇÃO

O colar cervical deve ser retirado para a higiene corporal, bem como para a higienização. Durante este período, em lesões instáveis, que não foram submetidas à estabilização cirúrgica, deve-se realizar a imobilização descompressiva manual da coluna.

Recolocar o colar cervical. Colocar as mãos em ambos os lados da cabeça do paciente, aproximadamente na altura do ouvido, para limitar o movimento e manter o alinhamento, enquanto se aplica dispositivo de imobilização cervical. Nenhuma parte do corpo deve ser torcida ou virada ou sentada. Evitar flexão, rotação ou extensão da cabeça.

Após o esclarecimento do tipo de lesão fratura, conduta terapêutica a ser planejada e estabilização da fratura, o neurocirurgião orientará como e quando o paciente poderá ser mobilizado amplamente (libera do posicionamento em bloco). Neste caso seguir rotina de mudança de decúbito já descrita do manual de técnicas (técnicas.pdf). Ressalta-se que, mesmo em pacientes operados, deve-se evitar manter o mesmo sobre a ferida operatória, quando esta estiver localizada na região mediana posterior da coluna. Tal prática evita maceração da pele, deiscências e infecções.

A posição ventral poderá ser indicada em pacientes com TRM tardio, após fixação da coluna ou liberação da equipe médica como alternativa para o rodízio de posicionamento.

Existem diversos tipos de colares cervicais: geralmente o Resgate transporta com o colar Paulista e com imobilização da inclinação lateral (suporte lateral) da cabeça, o qual é substituído no pronto socorro pelo Colar de Thomas. Após avaliação médica, quando o paciente necessita de imobilização com apoio mentoniano, o colar é substituído pelo Philadelphia (apoio mentoniano). Coletes ou outros tipos de materiais podem ser solicitados ao Serviço de Órtese e Prótese, pelo médico, sempre que necessário, a depender do local da lesão e do grau de estabilidade.

Proteger a pele da região cervical com tecido macio (fralda, compressa) a fim de evitar lesão de pele proveniente do colar cervical.

Para minimizar a pressão em proeminências ósseas, poderá ser utilizado almofada de ar, para elevar discretamente a região occipital e almofada de apoio para a elevação de calcâneos.

Os braços e as pernas podem ser posicionados de modo a maximizar o conforto do paciente.

MATERIAL

Colar cervical;

Almofada de ar para elevação occipital;

Travesseiro par elevação calcâneos;

Fronhas compatíveis;

Luva de procedimento;

Avental se necessário;


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SEQUÊNCIA DO PROCEDIMENTO

Higienizar as mãos.

Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do cliente.

Explicar e orientar o paciente e/ou acompanhante quanto à importância da mobilização periódica de decúbito para prevenir úlceras por pressão.

Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto ou fazer uso de biombo).

Posicionar o cliente horizontalmente.

Retirar o lençol de cima e as almofadas de apoio, evitando expor o paciente.

Verificar se há necessidade de trocar a fralda e higienizar o paciente. Após, executar o procedimento com técnica adequada.

Solicitar ajuda a outros profissionais para mobilizar o paciente em BLOCO para o decúbito desejado com o auxílio do lençol móvel.

Executar o posicionamento com os três profissionais devem posicionar-se, de modo que o enfermeiro segure a cabeça (alinhada à região cervical e coordene as demais etapas do procedimento); os outros dois (do mesmo lado, um na direção do troco e outro na direção do quadril), de forma simultânea, num movimento único, ritmado, lateralizam o paciente, conforme a necessidade. Da mesma maneira retornar à posição anterior.

Checar a prescrição de enfermagem.

Anotar no prontuário o decúbito e o procedimento realizado.

Carimbar e assinar a anotação de enfermagem.

CONSIDERAÇÕES PARA A MOBILIZAÇÃO EM BLOCO COM O RODÍZIO DE POSIÇÕES A mobilização em bloco, associado ao uso de colar cervical deverá/poderá ser realizada com o apoio de travesseiros e/ou coxins, desde que mantenha-se o alinhamento corporal, conforme descrito na técnica de mudança de decúbito (enfermagem_tecnicas.pdf), caso o medico libere a realização deste procedimento. CONSIDERAÇÕES QUANTO AO COLAR CERVICAL O colar cervical deve ser utilizado para imobilizar a coluna cervical instável e/ou em caso de fratura confirmada, enquanto se aguarda procedimento cirúrgico, sob a indicação do neurocirurgião. Este material deve ser solicitado pela equipe médica ao serviço de órtese e prótese, mediante impresso próprio. O colar cervical é de uso individual para cada paciente e deve ser higienizado diariamente com água, sabão e álcool a 70% sem removê-lo. Realizar o procedimento em duas etapas de limpeza: abrir ½ colar, realizar a limpeza e secagem e posteriormente à outra metade de forma similar. Caso haja colar de reserva, o mesmo poderá ser substituído para higienização, desde que mantenha -se a mobilização descompressiva em bloco.



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ÁREAS ENVOLVIDAS

Enfermaria, UER, UTI, DAMPE


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NE.P31 – PROTOCOLOS DO GRUPO DE NEUROTRAUMA DA

DISCIPLINA DE NEROCIRURGIA

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DE HEMATOMA EPIDURAL

AGUDO (HEDa)

Indicações de tratamento cirúrgico (qualquer um dos abaixo):

Volume ≥ 30 cm³;

Desvio de linha média ≥ 5 mm;

Espessura do hematoma ≥ 15 mm;

GCS ≤ 8;

Presença de déficit neurológico focal;

Anisocoria. Em HEDa temporal a cirurgia pode ser indicada com valores de volume e desvio de linha média menores e GCS maior do que os supracitados.

Tempo para cirurgia O procedimento deve ser realizado imediatamente. Tratamento conservador

TC crânio de controle deve ser realizada de 6 a 8 horas após o trauma ou antes caso ocorra deterioração neurológica.

A falha no tratamento conservador é maior em HEDa temporal. Referências 1. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Journal of Neurotrauma, volume 24, supplement1, 2007 3. Brain Trauma Foundation: Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 17:535–627, 2000. 4. Cohen J, Montero A, Israel Z: Prognosis and clinical relevance of anisocoriacraniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma 41:120–122, 1996. 5. Heinzelmann M, Platz A, Imhof H: Outcome after acute extradural haematoma, influence of additional injuries and neurological complications in the ICU. Injury 27:345–349, 1996. 6. Otsuka S, Nakatsu S, Matsumoto S, Sato S, Motozaki T, Ban S, Yamamoto T: Study on cases with posterior fossa epidural hematoma—Clinical features and indications for operation. Neurol Med Chir (Tokyo) 30:24–28, 1990. 7. Seelig J, Marshall L, Toutant S, Toole B, Klauber M, Bowers S, Varnell J: Traumatic acute epidural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose patients. Neurosurgery 15:617–620, 1984. 8. Sullivan T, Jarvik J, Cohen W: Follow-up of conservatively managed epidural hematomas: Implications for timing of repeat CT. AJNR Am J Neuroradiol 20:107–113, 1999. 9. van den Brink WA, Zwienenberg M, Zandee SM, van der Meer L, Maas AI, Avezaat CJ: The prognostic importance of the volume of traumatic epidural and subdural haematomas revisited. Acta Neurochir (Wien) 141:509–514, 1999.


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PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DE HEMATOMA SUBDURAL

AGUDO (HSDa)

Indicações de tratamento cirúrgico (qualquer um dos abaixo)

Desvio de linha média ≥ 5 mm;

Espessura do hematoma ≥ 10 mm;

GCS ≤ 8 com história de queda ≥ 2 pontos desde o trauma até a admissão hospitalar;

GCS ≤ 8 com anisocoria;

GCS ≤ 8 com PIC ≥ 20 mm Hg. Tempo para cirurgia O procedimento deve ser realizado imediatamente. Tratamento conservador

TC crânio de controle deve ser realizada de 6 a 8 horas após o trauma ou antes caso ocorra deterioração neurológica.

Todos os pacientes com GCS ≤ 8 devem ter monitorização da PIC Referências 1. Guidelines For The Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 2. Guidelines For The Management of Severe Traumatic Brain Injury, Journal of Neurotrauma, volume 24, supplement1, 2007 3. Brain Trauma Foundation: Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 17:535–627, 2000. 4. Hatashita S, Koga N, Hosaka Y, Takagi S: Acute subdural hematoma: Severity of injury, surgical intervention, and mortality. Neurol Med Chir (Tokyo) 33:13–18, 1993. 5. Howard MA 3rd, Gross AS, Dacey RJ Jr, Winn HR: Acute subdural hematomas: An age-dependent clinical entity. J Neurosurg 71:858–863, 1989. 6. Seelig J, Becker D, Miller J, Greenberg R, Ward J, Choi S: Traumatic acute subdural hematoma: Major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med 304:1511–1518, 1981. 7. Wilberger JJ, Harris M, Diamond D: Acute subdural hematoma: Morbidity and mortality related to timing of operative intervention. J Trauma 30:733–736, 1990.

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS

INTRAPARENQUIMATOSAS (HIP)


Deterioração neurológica atribuída à lesão;

Hipertensão intracraniana refratária ao tratamento clínico;

Sinais de efeito de massa em TC crânio;

GCS ≥ 6 e ≤ 8 com contusões frontais ou temporais com volume ≥ 20 cm³ e desvio de linha média ≥ 5 mm;


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GCS ≥ 6 e ≤ 8 com contusões frontais ou temporais com volume ≥ 20 cm³ e compressão cisternal em TC crânio;

Lesão com volume ≥ 50 cm³. Tempo para cirurgia

Craniectomia descompressiva bifrontal é o tratamento cirúrgico de escolha para o edema cerebral pós-traumático difuso com hipertensão intracraniana refratária ao tratamento conservador, devendo ser realizada em até 48 horas.

Cirurgia descompressiva (descompressão subtemporal, lobectomia ou craniectomia hemisférica descompressiva) é o tratamento cirúrgico de escolha para lesões intraparenquimatosas difusas, com hipertensão intracraniana refratária ao tratamento conservador e evidências clínicas e radiológicas de herniação transtentorial iminente.

Tratamento conservador (todos abaixo)

Sem evidência de comprometimento neurológico;

PIC controlada;

Sem efeito de massa significativo em TC crânio. Referências 1. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Journal of Neurotrauma, volume 24, supplement1, 2007 3. Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN, Vinas FC, Wilseck JM, Zafonte RD, Rengachary SS: Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma 50:1050–1059, 2001. 4. Hatashita S, Hoff JT: The effect of craniectomy on the biomechanics of normal brain. J Neurosurg 67:573–578, 1987. 5. Munch E, Horn P, Schurer L, Piepgras A, Paul T, Schmiedek P: Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery 47:315–322, 2000. 6. Patel N, Hoyt D, Nakaji P, Marshall L, Holbrook T, Coimbra R, Winchell R, Mikulaschek A: Traumatic brain injury: Patterns of failure of nonoperative management. J Trauma 48:367–374, 2000. 7. Polin R, Shaffrey M, Bogaev C, Tisdale N, Germanson T, Bocchicchio B, Jane J: Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 41:84–92, 1997. 8. Teasdale E, Cardoso E, Galbraith S, Teasdale G: CT scan in severe diffuse head injury: Physiological and clinical correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47:600–603, 1984. 9. Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Parry D, Menon D, Pickard JD, Kirkpatrick PJ: Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension. Br J Neurosurg 15:500–507, 2001.

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS LESÕES EM FOSSA

POSTERIOR (HFP)


Lesão com efeito de massa em TC crânio (distorção, deslocamento ou obliteração do 4º ventrículo, compressão das cisternas da base ou hidrocefalia obstrutiva);

Déficit ou deterioração neurológica progressiva atribuíveis à lesão.


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Tempo para cirurgia

O procedimento deve ser realizado imediatamente.

Craniectomia suboccipital é o tratamento cirúrgico de escolha

Tratamento conservador (todos abaixo)

Lesão sem efeito de massa significativo em TC crânio (ausência de distorção, deslocamento ou obliteração do 4º ventrículo, compressão das cisternas da base ou hidrocefalia obstrutiva);

Ausência de déficit ou deterioração neurológica progressiva atribuíveis à lesão.

Referências 1. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Journal of Neurotrauma, volume 24, supplement1, 2007 3. d’Avella D, Servadei F, Scerrati M, Tomei G, Brambilla G, Angileri FF, Massaro F, Cristofori L, Tartara F, Pozzati E, Bruni P, Delfini R, Tomasello F: Traumatic intracerebellar hemorrhages: A clinicoradiological analysis of 81 cases. Neurosurgery 50:16–25, 2002. 4. Karasawa H, Furuya H, Naito H, Sugiyama K, Ueno J, Kin H: Acute hydrocephalus in posterior fossa injury. J Neurosurg 86:629–632, 1997. 5. Otsuka S, Nakatsu S, Matsumoto S, Sato S, Motozaki T, Ban S, Yamamoto T: Study on cases with posterior fossa epidural hematoma—Clinical features and indications for operation. Neurol Med Chir (Tokyo) 30:24–28, 1990. 6. St John JN, French BN: Traumatic hematomas of the posterior fossa. A clinicopathological spectrum. Surg Neurol 25:457–466, 1986. 7. Wong CW: The CT criteria for conservative treatment—but under close clinical observation—of posterior fossa epidural haematomas. Acta Neurochir (Wien) 126:124–127, 1994.

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DAS FRATURAS DE CRÂNIO EM

AFUNDAMENTO


Fratura com afundamento ≥ 01 tábua óssea;

Fratura com hematoma intracraniano significativo;

Fratura aberta (composta) com sinais clínicos ou radiológicos de laceração dural;

Fratura aberta (composta) com envolvimento de seio frontal;

Fratura aberta (composta) com alteração cosmética grave;

Fratura aberta (composta) com pneumoencéfalo;

Fratura aberta (composta) com contaminação ou sinais infecção local. Antibioticoterapia deve ser utilizada em todas as fraturas abertas (compostas)

Tempo para cirurgia

O procedimento deve ser realizado o mais breve possível para diminuir o risco de infecção.

Elevação do osso e debridamento é o tratamento cirúrgico de escolha.

Reposicionamento primário do osso pode ser realizado na ausência de sinais grosseiros de infecção em sítio cirúrgico.


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Tratamento conservador Fraturas fechadas (simples) sem afundamento ≥ 01 tábua óssea ou presença de hematoma intracraniano significativo.

Referências 1. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Journal of Neurotrauma, volume 24, supplement1, 2007 3. Cooper PR: Skull fracture and traumatic cerebrospinal fluid fistulas, in Cooper PR (ed): Head Injury. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993, pp 115–136 ed 3. 4. Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaid C: Nonsurgical treatment of compound depressed skull fractures. J Trauma 35:441–447, 1993. 5. Macpherson BC, MacPherson P, Jennett B: CT evidence of intracranial contusion and haematoma in relation to the presence, site and type of skull fracture. Clin Radiol 42:321–326, 1990. 6. van den Heever CM, van der Merwe DJ: Management of depressed skull fractures. Selective conservative management of nonmissile injuries. J Neurosurg 71:186–190, 1989. 7. Wylen EL, Willis BK, Nanda A: Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures. Surg Neurol 51:452–457, 1999.

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCi)

Indicações de tratamento cirúrgico (todos abaixo)

AVC isquêmico em território de artéria cerebral média direita ou esquerda;

Idade ≤ 60 anos;

Território acometido com volume ≥ 145 cm³. Tempo para cirurgia O procedimento deve ser realizado em até 48 horas (idealmente em até 6 horas do ictus isquêmico) para se alcançar um bom prognóstico (índice funcional de Barthel ≥ 50 ou escala modificada de Rankin ≤ 4). Referências 1. Brown MM. Surgical decompression of patients with large middle cerebral artery infarcts is effective: not proven. Stroke. 2003;34(9):2305–6. 2. Chen CC, Cho DY, Tsai SC. Outcome of and prognostic factors for decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Clin Neurosci. 2007;14(4):317–21. 3. Foerch C, Lang JM, Krause J, et al. Functional impairment, disability, and quality of life outcome after decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Neurosurg. 2004;101(2):248–54. 4. Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke. 2004;35(2):539–43. 5. Hofmeijer J, Amelink GJ, Algra A, et al. Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening Edema trial (HAMLET). Protocol for a randomised controlled trial of decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction. 6. Hutchinson P, Timofeev I, Kirkpatrick P. Surgery for brain edema. Neurosurg Focus. 2007;22(5):E14. 7. Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke. 2007;38(9):2518–25. 8. Leonhardt G, Wilhelm H, Doerfler A et al. Clinical outcome and neuropsychological deficits after right decompressive hemicraniectomy in MCA infarction. J Neurol. 2002;249(10):1433–40.


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9. Mori K, Nakao Y, Yamamoto T, Maeda M. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction: timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction. Surg Neurol. 2004;62(5):420–9; discussion 429–30. 10. Oppenheim C, Samson Y, Manai R, et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke. 2000;31(9):2175–81. 11. Schirmer CM, Ackil Jr AA, Malek AM. Decompressive craniectomy. Neurocrit Care (2008) 8:456470. 12. Schwab S, Steiner T, Aschoff A, et al. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke. 1998;29(9):1888–93. 13. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(3):215–22. 14. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke. 2007;38(9):2506–17. Trials. 2006;7:29. 15. Walz B, Zimmermann C, Bottger S, Haberl RL. Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Neurol. 2002;249(9):1183–90.

PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DO ACIDENTE VASCULAR

HEMORRÁGICO (AVCh)

HEMATOMA LOBAR A drenagem cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade em pacientes que apresentem deterioração do nível de consciência com hematoma superficial (< 1cm do córtex). Caso exista indicação cirúrgica o procedimento deve ser realizado imediatamente se o paciente estiver em franca deterioração neurológica ou em até 6 horas se estiver estável.

Critérios para indicação cirúrgica (todos abaixo):

Volume > 30 cm3 com efeito de massa;

GCS ≥ 9 na admissão;

Início ≤ 24 hs e deterioração do nível de consciência;

Idade ≤ 75 anos. HEMATOMA PROFUNDO A drenagem cirúrgica de hematomas putaminais ou talâmicos não melhora o prognóstico funcional. O objetivo cirúrgico é o de evitar o óbito devido ao efeito de massa ou aumento da PIC. A descompensação volumétrica geralmente ocorre nas primeiras 48 horas. Caso exista indicação cirúrgica o procedimento deve ser realizado imediatamente. Critérios para indicação cirúrgica (todos abaixo):

Volume > 20 cm3 com efeito de massa;

Idade < 60 anos;

GCS ≥ 12 na admissão com posterior deterioração neurológica;

DVE se hidrocefalia sintomática devido a hemoventrículo.


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HEMATOMA EM TRONCO CEREBRAL Não há evidência de benefício da indicação cirúrgica nesse tipo de hematoma. O manejo deve ser conservador. HEMATOMA CEREBELAR Caso exista indicação cirúrgica o procedimento deve ser realizado imediatamente. Critérios para indicação cirúrgica (qualquer um dos abaixo):

Hematoma > 3 cm de diâmetro;

Evidência clínica ou radiológica de compressão de tronco cerebral;

Deterioração progressivo do nível de consciência;

Hematoma em vermis cerebelar, independente do tamanho, distorcendo a cisterna quadrigêmia, mesmo em pacientes alertas (pois a progressão para o rebaixamento do nível de consciência e morte pode ser rápida).

Referências 1. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al. Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97. 2. Manno EM, Atkinson JL, Fulgham JR, Wijdicks EF. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33. 3. Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, van Hille PT, Marks PV. Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol. Neurosurg 49:1378-1387, 2001. 4. van Loon J, Van Calenbergh F, Goffin J, Plets C. Controversies in the management of spontaneous cerebellar haemorrhage: a consecutive series of 49 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 1993;122:187–193. 5. Firsching R, Huber M, Frowein RA. Cerebellar haemorrhage: management and prognosis. Neurosurg Rev. 1991;14:191–194. 6. Da Pian R, Bazzan A, Pasqualin A. Surgical versus medical treatment of spontaneous posterior fossa haematomas: a cooperative study on 205 cases. Neurol Res. 1984;6:145–151. 7. Kase C. Cerebellar hemorrhage. In: Kase CS, Caplan LR, eds. Intracerebral Hemorrhage. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann; 1994: 425–443. 8. Sypert G, Arpin-Sypert E. Spontaneous posterior fossa hematomas. In: Kaufman H, ed. Intracerebral Hematomas. New York, NY: Raven Press; 1992:187–196. 9. Morioka J, Fujii M, Kato S, Fujisawa H, Akimura T, Suzuki M, Kobayashi S. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value than conservative therapy. Surg Neurol. 2006; 65:67–72. 10. Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, van Hille PT, Marks PV. Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol. Neurosurgery. 2001;49:1378 –1386. 11. Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, Gell G, Kleinert R, Schneider G, Holzer P, Bone G, Mokry M, Ko¨rner E, Kleinert G, Hanusch S. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg. 1989;70:530 –535. 12. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, Valtonen S, Kuurne T, Kaste M, Troupp H. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg. 1989;70:755–758. 13. Zuccarello M, Brott T, Derex L, Kothari R, Sauerbeck L, Tew J, Van Loveren H, Yeh HS, Tomsick T, Pancioli A, Khoury J, Broderick J. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: randomized feasibility study. Stroke. 1999;30:1833–1839. 14. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365: 387–397.


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PROTOCOLO NEUROCIRÚRGICO PARA MANEJO DA HSA

A. Diagnóstico da HSA

+

+

Cefaleia, náuseas e vômitos, perda da consciência, rigidez nucal, déficit neurológico focal

TC crânio sem contraste imediatamente

HSA

Angiografia

Aneurisma não identificado 1. Avaliar HSA não-aneurismática se TC e/ou LCR sugestivos 2. Avaliar outras etiologias se TC e/ou LCR negativos

Avaliar ABC. Solicitar exames laboratoriais, ECG e história clínica (cefaleia sentinela)

HSA com forte suspeição

Punção lombar, LCR centrifugado (3 amostras), pesquisa de hemácias

─

－

-

Aneurisma identificado 1. HSA aneurismática

diagnosticada 2. Achado incidental

Avaliar em TC crânio: 1. Escala de Fisher 2. Localização da HSA 3. Presença ou não de hidrocefalia 4. Hemoventrículo 5. Hematoma intraparenquimatoso 6. Evidência de trauma

─


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B. Manejo inicial da HSA

Internar em UTI, reavaliar ABC, exames laboratoriais, ECG, RX tórax e enzimas cardíacas

1. Repouso no leito, monitorização de sinais vitais (atentar para PA e ECG contínuo), nível de consciência, jejum e hidratação

2. Intubação se GCS<8 3. Acesso venoso central, PAM se possível 4. Controle da cefaleia: utilizar Fentanil

(50mcg/1mL) se necessário 5. Escala de Fisher prevenção do

vasospasmo Nimodipine 60mg VO q 4h se PAs ≥ 140, 30 mg se PAs 120-140 e não administrar se PAs ≤ 120 e hidratação (SF EV) Controle de PA Manter PAs ≥ 90 mm Hg e ≤ 160 mm Hg. Evitar nitroprussiato (pode aumentar a PIC). Os medicamentos de escolha são o labetalol, a nicardipina e a trimetafana por não aumentarem a PIC, porém não são comercializados no Brasil.

6. Fenitoína: 20mg/Kg EV, então 100mg/q8h para profilaxia de crises convulsivas

7. Omeprazol (20mg/q12h, EV) ou Ranitidina (50mg/8h, EV) para profilaxia de úlcera gástrica

8. Corrigir hiponatremia com SF, acetato de fludrocortisona ou salina hipertônica

9. Procinéticos: Bromoprida (10 mg EV q 8/8h) 10. Antieméticos: Ondansetron (4 mg q 8h); evitar

fenotiazinas as quais podem diminuir o limiar convulsivante

11. Analgesia: AINE, dipirona, paracetamol ou derivados da morfina.

Classificar: Escala Fisher Escala Hunt-Hess

Hunt-Hess Grau 1-3 com estabilidade clínica, tratamento cirúrgico ou endovascular

Hunt-Hess Grau 4-5, tratamento conservador se retornar para grau 1-3 em 3 dias tratamento cirúrgico ou endovascular

Tratamento 1. Cirúrgico 2. Endovascular

Manejo pós-procedimento


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Escalas para classificação da HSA

Escala de Hunt-Hess

Grau Descrição

1 Assintomático, ou cefaleia leve e rigidez de nuca terminal

2 Paresia de nervo craniano, cefaleia moderada a severa, rigidez de nuca

3 Déficit focal leve, letargia ou confusão mental

4 Estupor, hemiparesia moderada a severa, descerebração precoce

5 Coma profundo, aparência moribunda

Adicionar 1 grau a mais caso existam doença sistêmica grave (HAS severa, DM, aterosclerose, DPOC) e/ou vasoespasmo severo em arteriografia

Escala de Fisher

Grupo Sangramento em TC

1 Ausente

2 Difuso ou com espessura < 1mm

3 Coagulo localizado e/ou espessura ≥ 1mm

4 Intracerebral ou intraventricular

Referências 1. Graf CJ, Nibbelink DW. Cooperative Study of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: report on a randomized treatment study, 3: intracranial surgery. Stroke. 1974;5:557– 601. 2. King JT Jr. Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neuroimaging Clin N Am. 1997;7:659–668. 3. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, Diringer M, Haley EC, Heros RC, Sternau LL, Torner J, Adams HP Jr, Feinberg W. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1994;25:2315–2328. 4. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124(pt 2):249 –

278. 5. Hijdra A, van Gijn J, Nagelkerke NJ, Vermeulen M, van Crevel H. Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1988;19:1250 –1256. 6. Hijdra A, Braakman R, van Gijn J, Vermeulen M, van Crevel H. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: complications and outcome in a hospital population. Stroke. 1987;18:1061–1067. 7. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Changes in functional outcome and quality of life in patients and caregivers after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2001;95:957–963. 8. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association – 2009


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APÊNDICE I – ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR

Orientações para paciente com trauma de crânio\coluna de alta hospitalar (entregar uma cópia para o paciente ou responsável legal e anexar outra em prontuário): Sugestões gerais para todos pacientes Importante o paciente seguir as orientações do médico com relação ao repouso, permanecer ao lado de familiares ou acompanhantes nas primeiras 24horas após trauma, tomar os medicamentos prescritos, não ingerir bebida alcoólica ou usar entorpecentes por pelo menos 30 dias e procurar serviço médico se surgirem os sinais e sintomas abaixo.

Sinais e sintomas de risco de lesão intracraniana, que quando presentes indicam necessidade de reavaliação médica imediata

Dor de cabeça forte, sem melhora com analgésicos;

Fraqueza ou paralisia de qualquer lado do corpo que não existia ou piorou após alta;

Dormência ou formigamentos de qualquer lado do corpo que não existia ou piorou após alta;

Alteração visual de qualquer natureza que não existia ou piorou após alta;

Confusão mental que não existia ou piorou após alta;

Sonolência excessiva que não existia ou piorou após alta;

Vômitos recorrentes, febre ou rigidez no pescoço;

Crises convulsivas que não existiam ou pioraram após alta;

Saída de líquido claro que lembra água pelas narinas ou ouvidos;

Sintomas menores que não melhoraram após medicamentos indicados como tontura, dor de cabeça leve e contínua.

Sinais e sintomas de risco de lesão medular, que quando presentes indicam necessidade de reavaliação médica imediata.

Dor de forte intensidade em qualquer parte coluna;

Dor contínua que irradia para braços ou pernas;

Piora do padrão de dor após alta com tratamento conservador indicado;

Fraqueza ou dormências nos braços ou pernas que pioraram ou não existiam após alta;

Dificuldade para urinar ou evacuar que pioraram ou não existiam após alta.

Declaro estar ciente das informações acima.

Campinas, ____ de __________ de _______

______________________________________ Assinatura do paciente ou responsável legal


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APÊNDICE II – MENSURAÇÃO VOLUMÉTRICA

Método do elipsóide Princípio: volume de um elipsóide é igual à metade do volume de um paralelepípedo (polihexahedro)

Ve = 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2) → π ≈ 3 → Ve = ABC/2

01. Identificar corte com a maior área de hemorragia (x) A: maior diâmetro B: maior diâmetro ortogonal à medida de A 02. Comparar demais cortes com corte principal (x) C: número de cortes de 10 mm (∑ dos valores)

se área > 0,75x → valor = 1

se área < 0,25x e < 0,75x → valor = 0,5

se área < 0,25x → valor = 0 Referência 1. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, Khoury J: The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 27:1304–1305, 1996.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE


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NE.P32 – ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENÇA

CEREBROVASCULAR

O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de mortalidade no Brasil e a principal causa de incapacidade longo prazo no mundo. DEFINIÇÕES

AVC isquêmico (AVCi) Disfunção neurológica focal aguda, ou de rápida evolução, secundária à isquemia cerebral ou retiniana com presença de lesão compatível em neuroimagem (Tomografia Computadorizada - TC ou Ressonância Nuclear Magnética - RNM de crânio). AVC hemorrágico (AVCh) Acidente Isquêmico Transitório (AIT) Evento neurológico focal súbito e reversível secundário a doença vascular cerebral isquêmica sem evidências de lesão na neuroimagem e com duração menor que 1 hora. ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO AVCI

1. Acionar equipe de enfermagem; 2. Acionar alerta para equipe de radiologia (TC crânio urgente); 3. Iniciar atendimento de urgência (ABCDE); 4. Checar dados vitais e instalar monitorização, multiparâmetros se possível; 5. Fornecer oxigênio para manter saturação >92%; 6. Checar glicemia capilar; 7. Solicitar dois acessos venosos periféricos calibrosos; 8. Solicitar coleta de exames laboratoriais (globais e coagulograma) e ECG; 9. Anamnese com o paciente e confirmar anamnese com o familiar (ou

testemunha) para estabelecer exatamente o horário do ictus presenciado (se estimado, considerar o último horário em que o paciente foi visto totalmente assintomático);

10. Examinar o paciente e calcular a pontuação na escala de NIHSS; 11. Checar comorbidades e medicamentos em uso; 12. Providenciar TC crânio sem contraste urgente (em nosso protocolo de imagem

incluímos ainda angio-TC na fase aguda do AVCi e naqueles casos de AVCh sem características hipertensivas);

13. Solicitar vaga em Unidade de AVC ou UTI; 14. No caso de ACV isquêmico - Expor riscos e benefícios da trombólise EV para

a família; 15. Se indicado (presença de todos os critérios de inclusão e ausência de todos os

critérios de exclusão), o trombolítico deve ser administrado conforme


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recomendação (ver protocolo de trombólise abaixo); 16. Acionar equipe da neurocirurgia naqueles casos de AVCi extenso da ACM, ou

cerebelar e no AVCh extensos principalmente hemorragia cerebelar e hemorragia lobar.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA (EV)

Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral isquêmico

Início dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos (Se sintomas notados ao acordar,

considerar como início o último horário em que estava acordado e assintomático).

Ausência de sangramento na TC de crânio sem contraste

Ausência de hipodensidade a TC de crânio de entrada acometendo área > 1/3 do território de

ACM.

NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA (EV)

Melhora clinica completa.

Ausência de sangramento ativo ou trauma atual (fratura) ao exame

História conhecida de hemorragia intracraniana, MAV, tumor.

PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg.

Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias.

TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s).

Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7.

Contagem de plaquetas < 100.000.

Glicose sérica < 50mg/dL .

Neurocirurgia, TCE grave, ou AVC nos últimos 3 meses

Cirurgia de grande porte ou trauma há menos de 14 dias

Punção arterial recente em local não compressível há menos de 7 dias

Punção liquórica há menos de 7 dias

Crise convulsiva no início dos sintomas (caso seja comprovada oclusão arterial considerar

trombolítico)

OBS: Considerar caso a caso NIH ≥ 22, idade ≥ 80anos ou presença de hiperglicemia < 400mg/dl.

ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO E CUIDADOS PÓS-TROMBÓLISE

Alteplase rtPA 0,9mg/Kg (dose máxima de 90mg; 10% da dose total em bôlus EV em 1 minuto; Restante da dose EV em BIC em 60 minutos).

Na administração do rtPA deve-se utilizar vasos de membros superiores e não infundi-lo em paralelo com nenhuma outra medicação.


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Deve-se lavar o cateter do equipo de infusão contínua com soro fisiológico após o final da trombólise para que não seja administrada subdose do rtPA.

Solicitar vaga na Neuro-UTI

No pré-tratamento, monitore a PA a cada 15min. Após o início da infusão, monitore a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1h da nona até 24h do início do tratamento, atentando para valores > 180/110mmHg.

Controle rigoroso da temperatura (se > 37,5°C utilizar paracetamol ou dipirona).

Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós rt-PA.

Controle neurológico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24 horas.

Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h.

Não passar cateter vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA.

Não passar cateter nasoentérico nas primeiras 24h.

Manter o paciente em jejum de 12-24 h e antes de alimentar, avaliar disfagia (não usar soro glicosado).

Suplemento de O2 se Saturação de O2 < 92%.

Manter o paciente euvolêmico, evitar a desidratação ou hipervolemia.

Prevenção de úlceras de decúbito com mudança de decúbito a cada 2 h.

Medidas para prevenção de TVP com heparina de baixo peso molecular (40U SC/dia)

Solicitar tomografia sem contraste com 24 horas (mais precoce caso haja necessidade)

METAS DO CONTROLE PRESSÓRICO NA FASE AGUDA DO AVCi

TROMBOLISADOS NÃO TROMBOLISADOS

Manter PAS≤185 e PAD≤110

Se hipotensão: volume e/ou

noradrenalina

Manter PAS≤200 ou PAD≤120 (exceto nos casos de

emergências hipertensivas como IAM, edema agudo de

pulmão, dissecção de aorta)

Se hipotensão: volume e/ou noradrenalina


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EXAMES PROTOCOLO AVCi UNICAMP

A investigação complementar visa ao estabelecimento do possível mecanismo do AVCi podendo este ser classificado em:

Doença aterosclerótica de grandes artérias;

Doença de pequenos vasos (lacunas);

Cardioembolia;

Outras causa;

Indeterminados (podendo esses ainda serem classificados em criptogênico, mais de um mecanismo possível ou investigação incompleta).

RECOMENDAÇÕES GERAIS NO AVCi

Iniciar dieta após 24h (solicitar avaliação da fonoaudiologia para diagnóstico e conduta em relação à disfagia)

Evitar soluções hipotônicas e glicosadas na fase aguda. Guiar a hidratação por parâmetros clínicos (mucosas, diurese em ml, PVC, função renal) almejando normovolemia.

A tromboprofilaxia está indicada em todo paciente acamado ou hemiplégico:

o Enoxaparina 40 mg SC 24/24h (primeira escolha) ou HNF 5000U SC 8/8h (20mg/dia se idoso ou IRC);

o Início: 0-24h em AVCi não trombolisado; 24-48h em pacientes trombolisados

PARA TODOS CASOS SELECIONADOS

Gobais/hemograma, glicemia, colesterol total e

frações, triglicérides, função renal, eletrólitos,

CK e CKMB

ECG

RX tórax

Ecocardiograma transtorácico

Doppler Transcraniano

US Doppler carótidas e vertebrais

TC e AngioTC crânio intra e extracraniana na

fase aguda

RNM e Angio RNM crânio na fase crônica

Hemoglobina glicosilada

Troponina

Holter

DTC com monitorização de microbolhas

Ecocardiograma Transesofágico

Provas inflamatórias

Investigação hematológica

Investigação de vasculites

Sorologias


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sem transformação hemorrágica.

Prevenção de úlcera por pressão.

Pacientes com infartos extensos no território da artéria cerebral média (ACM) e aqueles com lesões extensas no cerebelo são particularmente candidatos a deterioração clínica devido ao edema que se desenvolve nas primeiras horas após a isquemia. Dessa forma esses pacientes devem ser monitorados de perto e idealmente no ambiente de uma unidade de AVC ou UTI neurológica. Pacientes com isquemia de cerebelo que desenvolvem deterioração clínica devem ser fortemente considerados a craniectomia descompressiva. Para os pacientes com AVC isquêmico maligno de ACM, a indicação cirúrgica deve seguir a um protocolo fixo (ver abaixo).

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA A CRANIECTOMIA

DESCOMPRESSIVA NO AVCi MALIGNO DE ACM

Obs.: 1 - Entre 60 e 65 anos de idade discutir caso a caso com a equipe de neurocirurgia

2 - Devem ser incluídos também os pacientes trombolisados (com TC inicial não sugestiva de AVCi extenso e portanto

que não excluiu a trombólise EV), cuja recanalização arterial não foi completa.

O tratamento da fase aguda do AVCi não se restringe a trombolisar o paciente, mas oferecer assistência integral por equipe especializada em Unidade Neurovascular ou

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

18-60 anos * >65 anos

Apresentação clínica compatível com síndrome da circulação anterior

Dependência funcional prévia ao AVC (mRS>2)

NIHSS>15 Pupilas midriáticas ou médio-fixas

GCS> 8, com abertura ocular ao estímulo doloroso

Instabilidade hemodinâmica

Evidências de piora neurológica clínica (diminuição do nível de consciência, com aumento de ≥1ponto no primeiro item da escala de NIHSS)

AVC bilateral

0 -48h após o ictus

Presença de patologia neurodegenerativa incapacitante ou doença prévia que se associe à redução da expectativa de vida em menos de 3 anos.

-TC de crânio: sinais precoces de infarto em mais de 2/3 da ACM. -RM de crânio: hiperintensidade na difusão ou hipointensidade no ADC acometendo > 2/3 do território da ACM ou volume do infarto>145cm3

Transformação hemorrágica com hematoma >30% área do infarto (HP2)

Coagulopatia não corrigível


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Terapia Intensiva Neurológica visando minimizar as sequelas e evitar possíveis complicações.

RECOMENDAÇÕES GERAIS NO AVCh

Iniciar dieta após 24h (solicitar avaliação da fonoaudiologia para diagnóstico e conduta em relação à disfagia)

Evitar soluções hipotônicas e glicosadas na fase aguda. Guiar a hidratação por parâmetros clínicos (mucosas, diurese em ml, PVC, função renal) almejando normovolemia.

O papel de agentes hemostáticos ainda não está esclarecido no tratamento do AVHh não sendo então justificado seu uso rotinerio.

Para aqueles pacientes com AVCh associado ao uso de anticoagulantes como a varfarina, está indicada a reversão da anticoagulação. Em nosso serviço indicamos o plasma fresco congelado 10-15ml/kg sempre em colaboração com o serviço de hemoterapia.

Pacientes com hemorragia cerebelar estão em grande risco de deterioração rápida e possuem bom prognóstico quando submetidos a cirurgia precoce. Dessa forma, hemorragias cerebelares > 3 cm de diâmetro ou associadas a hidrocefalia ou compressão do tronco cerebral está indicada evacuação cirúrgica do hematoma o mais brevemente possível especialmente quando associadas a rebaixamento do nível de consciência.

A cirurgia para AVCh supratentorial está menos bem estabelecida. Existe uma sugestão de que hemorragias > 30 ml e superficiais (< 1 cm da superfície cortical) se beneficiariam da evacuação cirúrgica precoce. A decisão quanto a intervenção cirúrgica no AVCh deve ser individualizada e sempre tomada em parceria com o serviço de neurocirurgia levando-se em consideração critérios clínicos (idade, escala de coma de Glasgow, comorbidades) e de imagem (volume e localização do hematoma, presença de inundação ventricular).

A tromboprofilaxia está indicada em todo paciente acamado ou hemiplégico. No caso de pacientes com AVCh, após 1 a 4 dias do sangramento e quando documentado a cessação do sangramento, pode ser considerada a profilaxia de TVP com baixas doses de heparina.

o Enoxaparina 40 mg SC 24/24h (primeira escolha) ou HNF 5000U SC 8/8h (20mg/dia se idoso ou IRC);

o Início: 0-24h em AVCi não trombolisado; 24-48h em pacientes trombolisados sem transformação hemorrágica.

Prevenção de úlcera por pressão.

Controle rigoroso da temperatura (se > 37,5°C utilizar paracetamol ou dipirona).


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Para aqueles pacientes com características clínicas e/ou de imagem não características de hemorragia hipertensiva, indicamos angio-TC na fase aguda e idealmente repetição de imagem após cerca de 3-6 meses com RNM na tentativa de afastar outras causas potencialmente tratáveis de hemorragia.



ÁREAS ENVOLVIDAS

UER, UTI, DAMPE, enfermaria


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ANEXOS NE.A1

Grupo responsável pela elaboração: Isilda Sueli A. M.de Assumpção, Li Li Min





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ANEXOS

NE.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

Guerreiro, Carlos A. M.; Guerreiro, Marilisa M.; Cendes, Fernando; Lopes-Cendes, Iscia (org.). Epilepsia Editora Lemos, 2000.

Guerreiro, Carlos A. M.; Guerreiro, Marilisa M. Epilepsia. Editora Projetos Médicos Ltda, 2004.

Montenegro, Maria Augusta; Cendes, Fernando; Guerreiro, Marilisa M.; Guerreiro, Carlos A. M. EEG na Prática Clínica. EDITORA REVINTER, 2ª Edição, 2012.

Min, Li Li; Fernandes, Paula; Martins, Sheila; Massaro, Ayrton (orgs.). Neurociências e acidente vascular cerebral. Editora Plêiade, 2009.

Daroff, Robert B.; Fenichel, Gerald M; Jankovic, Joseph; Mazziotta, John C. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 2º Volume Set. Expert Consult - Online and Print, 6ª edição. 2012.

Adams, Raymond D.; Victor, Maurice; Ropper, Allan H. Adam's & Victor's Principles of Neurology [Hardcover]. 6ª edição. 1997.

Academia Brasileira de Neurologia. Diretrizes de reperfusão cerebral. 2008. Acesso por: http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/diretrizesdereperfusaonoavc.pdf

Academia Brasileira de Neurologia. Diretrizes AVC hemorrágico. 2009. Acesso por: http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/diretrizes_avch_2009.pdf

Hawllett, Mark; Poewe, Werner. Therapeutics of Parkinso´s Disease and Other Movement Disorders. WILEY-BLACKWELL – 2008

Ministério da Saúde. Portaria nº 664, de 12 de abril de 2012. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Acesso por: portal.saúde.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_trombolise_avc_isq_agudo.pdf

Rozencwajg, Deborah; Nunes, Carla Fátima Paixão; Sakuma, Luciane Midory; Laselva, Cláudia Regina; Roza, Bartira Aguiar. Assistência de enfermagem ao paciente em pulsoterapia com corticosteroide. Rev einstein. 2008; 6(4):491-6

Arakaki. Jaquelina Sonoe Ota. Manejo da anticoagulação na Tromboembolia Venosa- Temas em revisão. 2008. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Acesso por: sbpt.org.br

http://www.editorapleiade.com.br/detalhesautor.php?cod=Li%20Li%20Min%20%28org.%29

http://www.editorapleiade.com.br/detalhesautor.php?cod=Paula%20Fernandes%20%28org.%29

http://www.editorapleiade.com.br/detalhesautor.php?cod=Sheila%20Martins%20%28org.%29

http://www.editorapleiade.com.br/detalhesautor.php?cod=Ayrton%20Massaro%20%28org.%29

http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_1/191-2177274-6064301?_encoding=UTF8&field-author=Robert%20B.%20Daroff%20MD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank

http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_2/191-2177274-6064301?_encoding=UTF8&field-author=Gerald%20M%20Fenichel%20MD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank

http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_3/191-2177274-6064301?_encoding=UTF8&field-author=Joseph%20Jankovic%20MD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank

http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_4/191-2177274-6064301?_encoding=UTF8&field-author=John%20C%20Mazziotta%20MD%20%20PhD&ie=UTF8&search-alias=books&sort=relevancerank

http://www.amazon.com/Maurice-Victor/e/B001HCY4VG/ref=ntt_athr_dp_pel_2

http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/diretrizesdereperfusaonoavc.pdf

http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/diretrizes_avch_2009.pdf


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NE.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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ANEXOS NE.A2






ISBN 978.85.63274.50-2

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Revisão N

o: 001

Data: 30/10/2012

Implantação

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ANEXOS NE.A4






ISBN 978.85.63274.50-2

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NE.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Documentos assistenciais – arquivar em prontuário.

Relação semanal de dispensação de Natalizumabe e Toxina Botulínica pela

Farmácia de Alto Custo – arquivar por 2 anos;

Livro de ordens de serviços à DEM – arquivar por 2 anos após a execução do

serviço.

Documentos administrativos e de recursos humanos – arquivar por 2 anos;

Relações de patrimônio – arquivar enquanto o bem estiver ativo. Documento de

desativação – arquivar por tempo indeterminado.

Relação dos profissionais e pesquisadores – arquivar por tempo indeterminado.

unidade de neurologia

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