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Universidade de Taubaté Disciplina de Neurologia

Serviço de Neurologia – HUT• Dr. Marcelo L. Mussi

Síndromes LiquóricasI - Definições

O Líquido Cefalorraquiano é um “filtrado” do plasma, mas não só : altamente regulado

~70% produzido pelos Plexos Coróides Volume : 50 a 150 ml (~15% do vol.

Encéfalo) Produção de ~ 550 ml/dia (25 – 750 mL) Absorvido p/ Granulações Aracnoídeas

Síndromes LiquóricasI – Definições – Sistema Ventricular

Síndromes LiquóricasI – Definições – RM, sagital


Atua como um “amortecedor” hidráulico para o SNC:– Encéfalo ~ 1.500 g >>> “pesa” ~ 50 g no LCR

É um compartimento seletivo– “Barreira hemato-Liquórica”– “Barreira hemato-encefálica”


Diversas substâncias podem ser dosadas :– Conteúdo celular– Enzimas, proteínas e substratos do metabolismo– Catabólitos, concentração de drogas– Antígenos e agentes infecciosos– Anticorpos– Marcadores tumorais

Podemos medir a pressão do sistema

Síndromes LiquóricasI - Definições Exemplos :

– Lactato : atividade fermentadora– ADA : lesão de parênquima; Tb– Uréia, Glicose, enzimas : LDH, TGO, TGP...– Proteínas : perfil – Bactérias, fungos, vírus...– Anticorpos : látex, aglutinação, ELISA,

Western-Blot...

Síndromes LiquóricasII - Indicações

Diagnóstico

• Processos Infecciosos• Processos inflamatórios• Processos neoplásicos• Processos hemorrágicos• Outros

Síndromes LiquóricasII - Indicações Segundo a Academia Americana:

– Processos infecciosos do SN/envoltórios– Processos com imagem inespecífica– Processos desmielinizantes– Leucemias e linfomas– Imunodeficiências– Infecções com foco não identificado– Hemorragia Sub-aracnoídea

Síndromes LiquóricasII - IndicaçõesTerapêutico

• Injeção de drogas• Anestésicos

• Antbióticos

• Antneoplásicos etc

• Meio de contraste

• Esvaziamento• Pseudotumor

Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar?

Identificar síndromes :– Meníngea– Hipertensão intra-craniana

– Cefaléia – Vômito – Fundo de Olho

Tomografia

Teve febre ???

Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar

Risco :

– Herniação de estruturas do encéfalo

Óbito

Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar

Síndromes LiquóricasIII – Contra-indicações

Absoluta :

–Presença de massa de qualquer natureza no encéfalo, com HIC e risco de herniação.

Síndromes LiquóricasIII – Contra-indicações

Relativas :– Agitação incontrolável– Defeitos anatômicos– Infecção no local– Alterações de coagulação sanguínea

Termo de consentimento

Síndromes LiquóricasIV – Método Posição :

• Sentado• Deitado, decúbito lateral esquerdo

Local:• Lombar

– L2-L3 - L3-L4 - L4-L5 - L5-S1

• Sub-occipital

Síndromes LiquóricasIV – Método Método :

– Local : plano entre as protuberâncias ilíacas póstero-superiores passa ~ L4

Antissepsia:– Não é procedimento estéril, necessariamente– Álcool ou Iodo– Anestesia ?

Síndromes Liquóricas

Há vários tipos de agulhas.

– Método usado no LSF : agulha 40 x 12 (rosa) para perfurar a pele, seguido de agulha fina “26 gauge”.

– No adulto, a profundidade varia, até ~ 6 cm (na criança, ~2 cm).

Síndromes LiquóricasIV – Método


1) frasco p/ microbiologia ( 2-3 mL)– Gram, BAAR, Tinta da China

– CIEF , Látex , Weinberg, VDRL (FTA-Abs)

– PCR , ELISA , culturas , outros

2) frasco p/ bioquímica ( 2-3 mL)– Contagem global ( 1 mL)

– Diferencial

– Glicose, proteínas totais e frações, imunoeletroforese, lactato, LDH, ADA

– outros


Padronização para as pressões :

– Medir a Pi (pressão inicial)– Retirar cerca de 7 ml– Medir a Pf (pressão final)– Continuar a retirar mais LCR, se necessário

– Raquimanômetro : em mm H2O


Se “acidentar” : vem sangue na punção. Prova “dos 3 frascos”: vai clareando

Xantocrômico após centrifugação e/ou com hemáceas destruidas > indica hemorragia no espaço sub-aracnóideo


Manobras especiais relacionadas à pressão:– Quociente raquiano (Ayala) : (Pf x V)/ Pi [3,0 – 7,0]

– Q. raquiano diferencial : (Pi – Pf)/ V [ 5 – 35% do Qr]

– Queckenstedt : comprimir as 2 jugulares – Tobey-Ayer : comprime uma, depois outra– Compressão abdominal (Valsalva)– Kenedy-Kaplan : muda a posição da cabeça

Síndromes LiquóricasV – Complicações

Inflamação/infecção local Meningite Sd. Da Cauda Equina (aracnoidite) Lesão de radícula/raiz Sangramento (intra ou extra raque) Cefaléia pós-punção (diretamente

relacionada com o(s) furo(s)

Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR

Pressão (em mm H2O) :

– Adultos : 50 a 200– Crianças pequenas : 60 a 180– RN : 90 a 120

– Pf ~ ½ Pi (após 7 mL)– Sentado : valor (em cm) – distância (cm) até

C7


Aspecto :– Límpido : não há sobrenadante visível

• Anormalidades :– Turvo– Francamente purulento

– Incolor : compare com água destilada• Anormalidades :

– Xantocrômico– Hemorrágico– “verde”


Celularidade :– Adulto : até 4 células/ mm3

– Menor de 2 meses : até 8 cél/mm3

– 50 – 70% Linfócitos– 30 – 50% Monócitos

– Uma única célula diferente é anormal


Proteínas ( em mg/dL) :– 8 dias a 1 mês : 80 – 120– 1 mês a 6 meses : 40 – 60– Até 12 anos : 30– Adultos : 40

Glicorraquia ( em mg/dL) :– 2/3 da glicemia (até 4 horas antes)


Correções no acidente de punção :– Leucócitos : 1 para 500 – 700 hemáceas– Proteínas : 1 mg para 500 hemáceas

Estudo da Barreira hemato-LCR: cálculos para saber se as proteínas (IG) são provenientes do plasma ou da produção local (no SN)

VII -Síndromes Liquóricas Quadro comparativo das Meningites agudas/subagudas :

Bacteriana

Viral

Fungos

Tuberculosa

Pressão Nl ou Nl Nl ou Cripto

Nl ou

Células

Perfil Neutrófilos Linfo/mono Linfo/mono misto

Proteínas Nl ou

Glicose Nl

VII -Síndromes Liquóricas Atenção : o paciente imunodeprimido

– Não faz reação inflamatória

– Não tem rigidez de nuca

– Não tem aumento de células

As formas mais comuns são as sub-agudas ou crônicas, que se apresentam somente com cefaléia.

VII -Síndromes Liquóricas Não se perca : No dia-a-dia, as principais indicações para

punção do LCR são as meningites agudas e subagudas e a hemorragia meníngea.

Lembre-se : a clínica é soberana, sempre. Tem que saber interpretar os

parâmetros básicos do LCR.

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