revista brasileira de neurologia

1Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 2 » Abr/Mai/Jun 2016ISSN 0101-8469 CODEN RBNEES ISSN eletrônico: 2447-2573 Acesso pelo LILACS-Express

Revista Brasileira de

NEUROLOGIAÓrgão Oficial do Instituto de Neurologia Deolindo Couto

Vol. 52 • No 2 • Abr/Mai/Jun - 2016

2 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 2 » Abr/Mai/Jun 2016



Editorial 4

Efeitos da irradiação de força contralateral no controle motor da extensão de punho de pacientes após acidente vascular cerebral 5Mariana Luiza da Silva Queiroz, Débora Wanderley, Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano, Luciana Rodrigues Belo, José Vicente Martins, Paulo José Moté Barboza, Daniella Araújo de Oliveira

Avaliação dos membros superiores na doença de Parkinson: implicações para a Reabilitação Física 12Thais Vianna Correa; Thiago da Silva Rocha Paz; Ana Elisa Lemos Silva; Gisele de Paula Vieira; Marco Antonio Araujo Leite; Silvana Allodi; Marco Orsini; Clynton Lourenço Correa

Evolução cronológica do conhecimento neuroanatômico 17Sergio Murilo Georgeto, Munir Antonio Gariba, Karen Parron, Alekcey Glayzer Gavioli Colione, Luiz Roberto Aguiar

Disfagia devido a osteofitose cervical: Relato de caso 22Rogério Martins Pires de Amorim, Ana Caroline Siquara de Sousa, Lucas Loiola Santos, Maristella Reis da Costa Pereira, José Fernando Guedes-Corrêa

Relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional em hemiparéticos 27Janmille de Sá Neves; Gabriela Ferreira; Tatiana Maíta Alves Conceição

The uncinate fascicle: from real to virtual dissection 48Eliasz Engelhardt, Denise Madeira Moreira, Felipe Kenji Sudo, Gilberto Sousa Alves, Júlio César Vasconcelos da Silva, Jerson Laks

Instruções para os autores 50

3Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 2 » Abr/Mai/Jun 2016

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R349

Revista Brasileira de Neurologia/Instituto de Neurologia Deolindo Couto,

Universidade Federal do Rio de Janeiro [vol 1 - nº 1 (1949)]

Continuação do:

Jornal Brasileiro de Neurologia [vol 19 - nº 6 (1983)]

Trimestral a partir do vol 37 - nº 1 (2001)

[descrição baseada no vol 34 - nº 6 (1998)]

1. Neurologia - Periódicos brasileiros.

I. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Neurologia Deolindo Couto.

II. Título: Jornal Brasileiro de Neurologia.

98-1980 CDD 616.8

CDU 616.8

ISSN 0101-8469

CODEN RBNEE


Editorial

A Revista Brasileira de Neurologia (RBN) é um periódico tradicional da neurologia brasilei-ra desde 1949 (originalmente com o nome de Jornal Brasileiro de Neurologia) e recentemente sua divulgação passou a ocorrer na forma virtual, podendo a RBN ser acessada no sítio https://revistas.ufrj.br/index.php/rbn para encontrar os artigos em PDF do interesse do usuário, fazer a submissão de manuscritos e acompanhar o seu processamento.

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Efeitos da irradiação de força contralateral na extensão de punho de pacientes após acidente vascular cerebral

Effects of contralateral force irradiation in the wrist extention, in patients after strokeMariana Luiza da Silva Queiroz¹, Débora Wanderley2, Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano3, Luciana Rodrigues Belo4, José Vicente Martins5, Paulo José Moté Barboza6, Daniella Araújo de Oliveira7

1Fisioterapeuta, MSc. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil. 2Fisioterapeuta, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.3Fisioterapeuta, PhD. Departamento de Anatomia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.4Fonoaudióloga, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.5Fisioterapeuta, MSc. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.6Fisioterapeuta, Centro Integrado de Reabilitação e Terapia Aquática (CIRTA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.7Fisioterapeuta, PhD. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.

Endereço para correspondência: Daniella Araújo de Oliveira. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária, Recife, PE, Brasil, 50740-560. Fone: (55-81) 21268937, Fax: (55-81) 21268491 e-mail: [email protected]

RESUMOFundamento: Um dos princípios de irradiação de força da facilita-ção neuromuscular proprioceptiva (FNP) é estimular a musculatura fraca, a partir da resistência da musculatura forte, contribuindo para o aprendizado motor. Por esta razão, este procedimento básico tem sido utilizado em pacientes após acidente vascular cerebral (AVC), no tratamento da hemiparesia contralateral à lesão. Objetivo: Avaliar os efeitos da técnica de irradiação de força contralateral no controle motor para ativação dos músculos extensores de punho em pacien-tes após AVC. Métodos: Foram incluídos 10 participantes de ambos os sexos (62±6,4 anos), divididos em grupo hemiparético (n=5) e con-trole saudável (n=5). Foi realizado o padrão da FNP: flexão, abdução e rotação externa no membro não afetado do grupo hemiparético e no braço direito do controle. O sinal eletromiográfico dos músculos extensores radial longo e curto do carpo foi registrado em duas eta-pas (FNP1 e FNP2). Foram realizadas quatro repetições do padrão, mantidas por 6 segundos. A ativação muscular foi analisada pela root mean square (RMS). Resultados: Houve aumento na ativação da mus-culatura extensora do punho por irradiação entre as etapas FNP1 e FNP2 de 7,32% no grupo hemiparético e de 18,62% no grupo saudá-vel, porém sem diferença estatística (p>0,05). A resposta motora foi maior na etapa FNP2, após a repetição das diagonais. Conclusão: Não houve ativação significativa dos extensores de punho em pa-cientes hemiparéticos com o procedimento de irradiação de força da FNP. Todavia, a repetição parece aumentar a resposta de irradiação de força em pacientes após AVC.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Força muscular; Exercí-cios de alongamento muscular; Eletromiografia.

ABSTRACT Background: A principle of force irradiation of proprioceptive neu-romuscular facilitation (PNF) is to stimulate the weak muscles by applying resistance in strong muscles, contributing to motor learning. Therefore, this technique is used in patients after stroke, to treat the hemiplegia contralateral to the lesion. Objective: To evaluate con-tralateral force irradiation effects in motor control for activation of the wrist extensors in patients after ischemic stroke. Methods: The study included 10 subjects of both sexes (62±6.4 years) divided into hemiparetic group (n=5) and healthy controls (n=5). We performed the PNF pattern: flexion, abduction and external rotation in the una-ffected member of the hemiparetic group and in the right arm of the control. The electromyography signal of the long and short radial ex-tensor carpi was recorded in the first stage (FNP1), in which the diago-nal was repeated 4 times, and in the standard learning stage (FNP2), with 4 times. The contractions were maintained for 6 seconds. Muscle activation was analyzed by the root mean square (RMS). Results: The-re was an increase in the extensor muscles of the wrist activation by irradiation between FNP1 and FNP2 stages, of 7.32% in hemiparetic group and 18.62% in healthy group, without statistical difference (p> 0.05). Motor response was higher in FNP2 stage, after the repetition of the diagonals. Conclusion: There was no significant activation of the wrist extensors in hemiparetic patients with the technique of for-ce irradiation of PNF. However, the repetition seems to increase the force irradiation response in patients after stroke.

Keywords: Stroke; Muscle strength; Muscle Stretching Exercises; Electromyography.

Rev Bras Neurol. 52(2):5-11, 2016


INTRODUÇÃOO acidente vascular cerebral (AVC) é uma das

principais causas de morte1 e de incapacidade entre adul-tos no mundo1-6. Dados epidemiológicos mostram que nos Estados Unidos mais de quatro milhões de pessoas vivem com deficiências decorrentes de um AVC. No Brasil, é a primeira causa de mortalidade1,3, representando um im-portante problema de saúde pública. Um ano após o AVC, cerca de 17% a 49% dos indivíduos permanecem parcial ou completamente dependentes e 11% a 17% necessitam de hospitalização4.

Após o AVC, a recuperação do membro superior é incompleta e varia de 20% a 80%7, limitando independên-cia funcional dos pacientes2. Neste contexto, as técnicas e os conceitos de reabilitação utilizados na Fisioterapia, dentre eles a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)8, buscam maximizar a capacidade funcional desses pacientes, por reduzir as limitações funcionais decorrentes do desuso2.

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva é um conceito de tratamento que tem cinco bases filosófica: abordagem positiva, abordagem funcional, mobilização de reservas, considera o paciente como um todo e baseia-se nos princípios do controle motor e aprendizagem motora. Além disso, o conceito FNP utiliza princípios e procedi-mentos básicos associados a técnicas específicas8-11. Um dos procedimentos da FNP é a irradiação de força ou edu-cação cruzada, cuja função é estimular a musculatura fra-ca, por meio da movimentação ativa do indivíduo contra uma resistência máxima apropriada8,11-13, facilitando a ati-vação dos músculos lesionados e fracos por meio de uma abordagem positiva e indireta.8,11,13-14

Sabe-se que o desempenho motor melhora com a aprendizagem da habilidade a ser realizada e que esse princípio ocorre tanto em indivíduos saudáveis, quanto na-queles que sofreram algum dano neurológico15. Ademais, a maior variedade de experiências dentro de uma determina-da tarefa leva a um aprendizado mais forte e, consequen-temente, a uma maior resposta motora16. Neste contexto, a FNP é um conceito que utiliza a realimentação sensorial, oferecendo experiências que podem favorecer o aprendi-zado e o desempenho motor.

Diante dos achados, pesquisas buscam avaliar a ativação da musculatura co-agonista e co-antagonista du-rante os exercícios unilaterais, a fim de fornecer maiores evidências sobre a irradiação de força8,11,13-14,17-18. Um mús-culo agonista no membro exercitado é considerado um co-

-agonista no membro hemiparético contralateral11. Neste sentido, os mecanismos fisiológicos envolvidos não são totalmente esclarecidos, mas parece haver um aumento da excitabilidade das sinapses que ocorrem no corno medular anterior e nas aferências medulares em direção ao córtex, para o membro ipsilateral e contralateral19. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da técnica de irradiação de força contralateral no controle motor para ativação dos músculos extensores de punho em pacientes após AVC.

MÉTODOS PARTICIPANTESTrata-se de um estudo quasi-experimental, no

qual foram incluídos 10 participantes de ambos os sexos, divididos em grupo controle (n=5) e grupo hemiparético (n=5), encaminhados do ambulatório de neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernam-buco (UFPE). O grupo controle foi formado por partici-pantes saudáveis (61±2,5 anos), todos destros e sem his-tórico de doença neurológica e ortopédica em ambos os membros superiores. Já o grupo hemiparético foi formado por pacientes que tiveram AVC isquêmico (62±6,4 anos), cujo diagnóstico foi confirmado pela avaliação clínica e por meio de exames clínico e de imagem (tomografia com-putadorizada, ressonância magnética, angiografia cerebral ou ambas), indicando acometimento da artéria cerebral média.

Foram incluídos participantes com tempo de AVC isquêmico entre 6 meses e até 3 anos e com boa cognição, cujo ponto de corte no Mini-Exame do Estado Mental é 18/19 para iletrados e 24/25 para letrados20. Quanto ao grau de espasticidade, foram incluídos participantes que obtive-ram entre 1 e 2 pontos na escala de Ashworth modificada, na qual os valores variam de 0 (não há aumento do tônus) a 4 pontos (membro rígido, muito grave), quantificando a resistência encontrada durante a realização de movimentos passivos21. Foram excluídos sujeitos afásicos, com defor-midades no punho, arritmias cardíacas, hipertensão arte-rial descontrolada e problemas respiratórios graves.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE, Recife, PE, Brasil (CEP/CCS/UFPE 186/11). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO COM FACILITAÇÃO

Queiroz MLS et al.


NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVAEm ambos os grupos, com os voluntários senta-

dos, foi solicitada uma contração isométrica dos extenso-res do punho contra uma resistência manual. O movimento foi repetido três vezes em cada lado nos dois grupos, com o objetivo de avaliar se o participante era capaz de contrair ativamente os extensores de punho, através da análise do sinal eletromiográfico. A capacidade de contração voluntá-ria era requisito para permanência no estudo.

Na sequência, os participantes foram posicionados em decúbito dorsal e foi realizado o protocolo de FNP. No grupo hemiparético o padrão de movimento foi realizado no membro superior não afetado e o braço parético foi mantido em repouso com a palma da mão virada para a cama. No grupo controle o padrão foi realizado no braço direito e o braço esquerdo permaneceu em repouso com a palma voltada para a cama. O padrão utilizado foi flexão, abdução e rotação externa21, com o propósito de promover a irradiação de força para ativação da extensão e abdu-ção do ombro e irradiação para os músculos extensores de punho do membro em repouso.22 Durante a execução do padrão, em ambos os grupos foram utilizados comandos verbais e aplicada uma resistência manual ao movimento de extensão do punho, a fim de estimular a contração vo-luntária máxima muscular. O protocolo foi aplicado pelo mesmo fisioterapeuta em todos os participantes.

No primeiro momento (etapa FNP1), o objetivo foi ensinar o padrão de movimento, que foi repetido qua-tro vezes, enquanto era registrado o sinal eletromiográfico bilateralmente. Na sequência, foi realizada a execução do padrão, repetindo o movimento oito vezes, sem coleta de sinal eletromiográfico. Posteriormente, foi realizada a eta-pa de aprendizagem do padrão (etapa FNP 2), com mais quatro repetições, enquanto era registrado o sinal eletro-miográfico. As contrações foram mantidas por 6 segundos. O intervalo entre as repetições foi determinado individual-mente por cada paciente e cada sessão teve duração de aproximadamente 30 minutos.

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICAO equipamento EMG System do Brasil LTDA,

modelo EMG 410C, foi conectado a um computador por-tátil. O aparelho tem quatro canais, com pré-amplifica-dores, frequência de amostragem por canal de 2.000 Hz, filtro passa-banda de 20 a 500 Hz do tipo butterworth, am-plificado 2.000 vezes (rejeição de modo comum >120 dB), digitalizado com frequência de 2 KHz por canal e faixa de

amplitude de -5 a +5 volts. Após a coleta o sinal foi digi-talizado e convertido para o formato (.txt) e analisado pelo software EMG bioanalyzer BR, que processa o sinal bruto em uma onda retificada e filtrada por uma janela móvel de 100ms23.

A captação dos sinais obedeceu às recomendações do projeto da União Europeia de Eletromiografia de Su-perfície para a Abordagem não Invasiva Muscular (SE-NIAM)24. Os sinais eletromiográficos foram detectados utilizando dois eletrodos retangulares de superfície (Ag/AgCl, autoadesivos, bipolares) posicionados sobre o ven-tre dos músculos extensores radial longo e curto do carpo. No grupo controle, o sinal foi captado no braço esquerdo, já no grupo hemiparético, no membro parético, com o ob-jetivo de avaliar se os padrões da FNP realizados no mem-bro contralateral foram capazes de promover irradiação de força. Os eletrodos foram separados por uma distância de vinte milímetros24-25.

A amplitude do sinal (v) foi o parâmetro da ativi-dade elétrica analisado, fornecendo dados sobre a ativa-ção do músculo, quantificada pelos valores da root mean square (RMS). As contrações isométricas foram repetidas três vezes em cada segmento e a média dos valores da RMS normalizada foi utilizada para a comparação entre os grupos (RMS contração). O mesmo foi feito durante a realização das diagonais da FNP (RMS da diagonal). A normalização dos dados foi feita pelo valor médio da con-tração do sinal eletromiográfico, com o método da média dinâmica25, transformando-o em porcentagem26.

PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOSO banco de dados foi digitado no programa Micro-

soft Excel, versão 2007 e exportado para o programa SPSS (versão 20.0) para análise. Os dados foram mostrados como média±erro padrão e percentual. Todas as variáveis apresentaram distribuição normal no teste de Kolmogoro-v-Smirnov. Foram aplicados o teste t de Student pareado, com nível de confiança de 95%, considerando significativo quando p<0,05.

RESULTADOSInicialmente foram recrutados 20 participantes

com hemiparesia após AVC, dos quais 15 foram excluídos pelos critérios de elegibilidade. Foram efetivamente in-cluídos no estudo 5 participantes hemiparéticos, dos quais 2 eram mulheres, cuja média do tempo do ictus do AVC foi de 31±7,7 meses. Três pacientes apresentavam hemipare-

Força contralateral na extensão de punho após AVC


sia esquerda. O grupo controle (n=5), foi formado pelos acompanhantes dos pacientes, sendo 2 mulheres. Não hou-ve diferença entre os grupos em relação à idade (p=0,752).

A análise da ativação muscular, por meio da RMS, é apresentada na Tabela 1. Houve irradiação da força nas etapas FNP1 e FNP2, promovendo a ativação contralateral dos músculos extensores do punho, tanto no grupo hemi-parético, quanto no grupo controle (Tabela 1). Ao com-parar as etapas FNP1 e FNP2 do grupo hemiparético, foi observado um aumento de 7,32% na ativação da muscula-tura extensora do punho. Já no grupo controle, o aumento foi de 18,62%.

Na Figura 1, observa-se que houve a ativação muscular dos extensores radiais longo e curto do carpo, no momento da realização das etapas FNP 1 e FNP 2, em am-bos os grupos, porém sem diferença estatística (p>0,05).

DISCUSSÃONo presente estudo, foi possível observar a ativa-

ção contralateral dos músculos extensores de punho em pacientes hemiparéticos após acidente vascular cerebral isquêmico, utilizando a irradiação de força contralateral por meio do FNP. A repetição do movimento pareceu fa-vorecer o controle motor, decorrente de uma maior res-posta motora na eletromiografia entre os momentos FNP1 e FNP2. Entretanto, devido à ausência de diferença estatís-tica, possivelmente pelo pequeno tamanho amostral, não confirmamos a nossa hipótese.

É provável que a utilização da irradiação de força represente uma modalidade de tratamento indireto27, útil para estimular o aprendizado motor e a reabilitação deste grupo de pacientes. Ao analisar os efeitos do aprendiza-do motor na resposta motora, em nosso estudo, é provável que os participantes tenham aprendido melhor o padrão de

Root mean square

Grupo

Hemiparético

Contração isométrica FNP 1 FNP 2

MH MS N % MH MS N% MH MS N%

1 49,620 244,562 20,289 35,950 106,327 19,694 37,024 188,002 33,811

2 1,508 43,125 3,496 1,264 47,026 2,021 8,071 62,552 17,162

3 54,110 96,090 56,311 8,667 74,005 13,587 11,295 63,788 15,263

4 11,833 66,663 17,750 5,966 210,799 3,098 6,892 192,576 3,270

5 105,903 217,527 48,685 7,963 67,739 8,139 9,235 97,835 13,633

Grupo

Controle

Contração isométrica FNP 1 FNP 2

MSD MSE N % MSD MSE N % MSD MSE N %

1 383,611 223,667 58,306 101,276 25,029 24,713 107,716 32,301 29,987

2 122,413 102,088 119,910 53,015 7,895 14,892 57,575 14,913 25,901

3 30,220 77,470 39,009 28,079 5,990 21,332 59,042 8,167 32,766

4 197,312 233,438 84,524 78,070 11,070 14,179 102,874 13,758 24,679

5 350,738 279,083 79,570 107,169 19,459 18,158 115,509 31,502 27,272

Tabela 1. Análise da ativação muscular dos extensores de punho, por meio dos valores individuais e normalizados da root mean square, nos grupos

hemiparético e controle.

N % = valores normalizados; MH: membro hemiparético; MS: membro saudável; MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; FNP 1:

ensinando o padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva; FNP 2: aprendizagem do padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva.

FNP1FNP2

0

10

20

30

40

p=0,062; teste t pareadoRMS= Root Mean SquareFNP=Facilitação Neuromuscular ProprioceptivaErro padrão da média

Grupo hemiparético

% R

MS

FNP1FNP2

0

10

20

30

40

p=0,052; teste t pareadoRMS= Root Mean SquareFNP=Facilitação Neuromuscular ProprioceptivaErro padrão da média

Grupo comparação

% R

MS

Figura 1. Representação dos valores da root mean square em porcentagem

Queiroz MLS et al.


movimento durante a etapa final (FNP2), pois as conexões neurais corticais podem ser remodeladas pelas experiên-cias28 e também durante o aprendizado29. Todavia, não fo-ram aplicados, no presente estudo, testes que avaliassem tarefas funcionais, tais como o Wolf Motor Function Test e o Jebsen-Taylor Test30, as quais poderiam ser comparadas antes e após as etapas FNP 1 e 2.

Corroborando esses achados, dois estudos31-32

destacam que o efeito do princípio da irradiação de for-ça depende da quantidade de estímulos que vão das vias motoras centrais para os músculos em contração, além das aferências para os neurônios motores contralaterais. As-sim, quanto maior o número de repetições e o tempo de treino, maior seria o número de estímulos para ativar as vias contralaterais, aumentando a ativação muscular. Nes-te contexto, sabe-se que durante a aprendizagem e treina-mento motor a representação dos movimentos específicos é usada para o sucesso do desempenho das tarefas motoras e, quando selecionada, expande no córtex a custa de outras representações dos membros33.

Além disso, a irradiação de força contralateral dos extensores do punho observada pode ser explicada pelo aumento na excitação dos centros motores e dos trajetos do sistema nervoso central, especialmente nas células do corno anterior da medula. Nesta região ocorrem as sinap-ses dos interneurônios, os quais projetam aferências ao cérebro, para o mesmo membro e para o membro contrala-teral34-35. De acordo com um estudo36, a atividade voluntá-ria unilateral também envolve atividade motora no córtex contralateral, sugerindo que o treinamento unilateral ge-neralizado demanda contrações bilaterais sobre a muscu-latura35.

Na literatura, alguns estudos18,37 avaliaram os efei-tos da irradiação de força contralateral em pacientes pós--AVC, porém utilizando diferentes diagonais e avaliando a ativação de diferentes músculos. Em um desses estu-dos37 foram avaliados os resultados da educação cruzada no membro superior e inferior de 11 pacientes pós-AVC agudo. Foram realizados exercícios ativos com diferentes cargas nas extremidades não afetadas, enquanto a ativação dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial e quadrí-ceps femoral da extremidade hemiparética era analisada pela eletromiografia. Houve irradiação de força contralate-ral durante todos os exercícios.

Já o outro trabalho18, investigou o padrão de irra-diação contralateral em sete pacientes pós-AVC, aplicando diagonais da FNP em extensão na extremidade superior

não afetada e registrando a atividade muscular do iliop-soas, bíceps braquial e tríceps braquial. Os resultados apontam que as diagonais da FNP podem melhorar a ati-vidade muscular do lado parético, através do princípio da irradiação.

Outro aspecto relevante é a aplicação da resistên-cia durante a realização do conceito da FNP22,38. Na pre-sente pesquisa, a atividade muscular foi analisada durante os níveis máximos de contração dos extensores de punho, após a aplicação de uma resistência. Dessa forma, sugere--se que apenas treinando com intensidade igual ou supe-rior a 50% da atividade eletromiográfica máxima ocorre o princípio da irradiação de força, promovendo efeitos de aumento da atividade muscular contralateral11,32,39.

Neste contexto, um estudo11 observou-se que a ir-radiação de força dos membros superiores em voluntários saudáveis é afetada pela direção da diagonal e pela inten-sidade da contração. Durante o exercício, a atividade do músculo deltóide medial, peitoral maior e trapézio superior no lado não dominante dos membros foi registrada pela eletromiografia superfície, mostrando que houve aumento na atividade muscular durante a realização das diagonais. A atividade muscular foi maior quando as realizadas dia-gonais em flexão com contração voluntária máxima.

Já em outra pesquisa40, ao analisar a atividade eletromiográfica de músculos do membro contralateral durante a realização de exercícios isométricos e de exercí-cios sem resistência, não houve ativação contralateral. Os autores sugerem que não é a força máxima que ativa a ir-radiação, pois a execução ativa de uma força máxima com um membro não seria suficiente para promover sozinha a ativação no membro oposto. Por outro lado, propõem que é a FNP envolve um complexo sistema de alavancas que permite ativar a musculatura contralateral, provavelmente por usar padrões combinados de movimentos. Com essa afirmação, tornam-se necessários estudos que avaliem se é o uso da força máxima ou o sistema de alavanca capaz de ativar a contração contralateral.

Um dos aspectos clínicos relevantes deste estudo foi o conhecimento de que a irradiação de força pode pro-mover mudanças na ativação muscular contralateral e que esta resposta sofre influências do processo de aprendizado motor, ativando as funções receptiva (input), integrativa (intra-hemisféricas e inter-hemisféricas) e expressiva (ou-tput), por meio da execução do movimento, representando um importante achado para o tratamento fisioterapêutico do paciente após AVC.



Os autores reconhecem que o pequeno tamanho da amostra foi uma limitação no presente estudo e esclare-cem que o fato ocorreu devido às dificuldades de recrutar participantes que compusessem uma amostra homogê-nea, dentro dos critérios de elegibilidade estabelecidos. Além disso, especulamos se mudança no posicionamento do braço que estava em repouso poderia alterar o efeito da irradiação. Assim, sugerimos que em futuros estudos a mão seja posicionada em posição neutra, com a borda ulnar apoiada na cama com o dorso da mão encostado em alguma superfície.

CONCLUSÃOApesar de haver um padrão de aumento no recru-

tamento muscular dos extensores de punho em pacientes hemiparéticos semelhante aos voluntários saudáveis, com o procedimento de irradiação de força da FNP, não houve diferença estatística significativa. Todavia, a repetição pa-rece favorecer o controle motor, aumentando a resposta de irradiação de força contralateral em pacientes após AVC como também nos controles.

O estudo contribuiu para somar relevâncias clíni-cas e científicas que sugerem que a técnica de irradiação de força da FNP pode vir a ser uma ferramenta útil na rea-bilitação motora após AVC.

CONFLITOS DE INTERESSEOs autores declaram não haver conflitos de inte-

resse a serem declarados.

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Avaliação dos membros superiores na doença de Parkinson: implicações para a Reabilitação FísicaAssessment of upper limbs in Parkinson’s disease: implications for Physical Rehabilitation

Thais Vianna Correa1; Thiago da Silva Rocha Paz1; Ana Elisa Lemos Silva1; Gisele de Paula Vieira2; Marco Antonio Araujo Leite2; Silvana Allodi3; Marco Orsini4,5,6; Clynton Lourenço Correa1,2

1Programa de Mestrado e Doutorado em Educação Física, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.2 Programa de Mestrado e Doutorado em Neurociências e Neurologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.3 Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.4 Laboratório de Mapeamento Cerebral e EEG, IPUB, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.5 Centro Universitário Severino Sombra, Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil6 Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação - UNISUAM

Endereço para correspondência: Clynton Lourenço Corrêa, MSc, PhD, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, CCS, Laboratório de Neurobiologia Comparativa e do Desenvolvimento, Av. Carlos Chagas Filho, 373 Bloco G, Sala G2-001, CEP21941-902. Email: [email protected]

RESUMOA doença de Parkinson é uma desordem neurológica com impacto negativo na motricidade e qualidade de vida dos pacientes. O com-prometimento motor inclui dificuldades para a marcha, equilíbrio e atividades de vida diária. Contudo, pouca atenção é dada aos as-pectos de avaliação e reabilitação física dos membros superiores na doença de Parkinson. Sendo assim, o presente artigo apresenta ins-trumentos de avaliação no contexto da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que são relatados na literatura e que podem servir como desfechos clínicos para verificar a evolução dos pacientes com DP na reabilitação física.

Palavras-chave: Doença de Parkinson; Membros superiores; Classi-ficação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Exa-me físico.

ABSTRACTParkinson’s disease is a neurological disorder with a negative impact on motor function and quality of life of patients. The motor impair-ment includes difficulties in walking, balance and daily activities. However, little attention is paid to aspects of evaluation and physical rehabilitation for upper limbs in Parkinson’s disease. Therefore, this paper presents assessment tools in the context of the International Classification of Functioning, Disability and Health that are reported in the literature and which can serve as clinical outcomes to verify the evolution of Parkinson’s disease patients in physical rehabilitation.

Key words: Parkinson’s disease; Upper limbs; International Classifi-cation of Functioning, Disability and Health; Physical examination.

Rev Bras Neurol. 52(2):12-16, 2016


A Doença de Parkinson (DP) é caracterizada por degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos na substância negra em sua parte compacta, comprometendo a via nigro-estriatal1,2. Em virtude do comprometimento da via nigro-estriatal, surgem os sinais motores denominados de tétrade parkinsoniana, a saber: rigidez, bradicinesia, tremor de repouso e instabilidade postural. Além disso, outros sinais podem surgir, tais como congelamento e fra-queza muscular3,4.

As dificuldades funcionais progressivas comuns na DP têm impacto negativo na qualidade de vida, com-prometendo a independência funcional nas tarefas diá-rias, de lazer e autocuidado1,3,5,6. As desordens motoras ocasionadas pela DP provocam mudanças no padrão dos movimentos finos das mãos, de tarefas sequenciais e bima-nuais7,8,9,10.

Avaliações padronizadas são fundamentais na ob-tenção de parâmetros para a formulação da melhor condu-ta terapêutica, além de facilitar o acompanhamento da evo-lução do tratamento. No campo da pesquisa, observa-se um grande número de estudos de validação de testes que envolvem avaliação da marcha e do equilíbrio em indiví-duos com DP11,12,13,14,15,16. Contudo, existe escassez sobre as abordagens, no âmbito de avaliação físico-funcional, re-lacionadas ao comprometimento dos membros superiores na DP6.

A fim de proporcionar uma linguagem unificada e padronizada para a descrição da saúde, além de fornecer uma visão mais ampla sobre a condição de saúde dos in-divíduos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou em 2001 a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). A CIF descreve a funciona-lidade e a incapacidade de acordo com as condições de saúde, identificando as habilidades ou restrições que os in-divíduos apresentam em sua vida diária. A CIF possui duas partes, cada uma com dois componentes: Funcionalidade e Incapacidade (Funções e Estruturas do Corpo; Atividades e Participação) e Fatores Contextuais (Fatores Ambien-tais; Fatores Pessoais)17. Considerando o modelo de saúde adotado pela OMS, é importante que os profissionais que atuam na reabilitação física de pacientes com DP saibam quais são os instrumentos de avaliação que contemplam os domínios Atividades e Participação. Dessa forma, os pro-fissionais conseguirão eleger instrumentos de avaliação que possam identificar disfunção dos membros superiores, bem como estabelecer um plano de tratamento apropriado. Todavia, muitos dos instrumentos utilizados atualmente

que avaliam os membros superiores na DP abrangem os domínios da CIF “Função e Estrutura do Corpo”. Os ins-trumentos de avaliação disponíveis para a DP que contem-plam os domínios “Atividade e Participação” geralmente avaliam atividade muito específica do membro superior, por exemplo, destreza manual fina (Tabela 1). Assim, tor-na-se difícil o conhecimento sobre as condições motoras funcionais dos membros superiores destes indivíduos.

Um estudo buscando identificar os instrumentos de avaliação dos membros superiores utilizados por Fisio-terapeutas e Terapeutas Ocupacionais através de questio-nário, constatou que 54% de 191 profissionais avaliaram funcionalmente essa região do corpo, regularmente. A justificativa reportada pelos profissionais que não avalia-ram em seus pacientes foi, em sua maioria, porque os in-divíduos não relataram queixa funcional relacionada aos membros superiores. A queixa funcional dos pacientes era referente aos membros inferiores e, consequentemente, marcha. No mesmo estudo, os pesquisadores identificaram que tremor, bradicinesia e discinesias são os sinais mais avaliados nos membros superiores, porém menos de 25% dos terapeutas utilizaram instrumentos de medidas padro-nizadas para avaliar estas desordens6. A análise observa-cional foi o método de avaliação mais comumente repor-tado e a Unified Parkinson Disease Rate Scale (UPDRS), a medida padronizada mais comumente reportada pelos terapeutas entrevistados6.

A UPDRS é uma escala confiável e válida utiliza-da para avaliação dos sinais e sintomas da DP na prática clínica e em pesquisa8. É, sem dúvida, a escala de avalia-ção clínica mais conhecida para DP18. Ela é composta por 42 itens, divididos em quatro partes: I) Estado Mental e Humor, II) Atividades da Vida Diária (AVD’s), III) Exame Motor, e IV) Complicações da Terapia8. Tem sido testada por sua estrutura e propriedades métricas, sendo demons-trada alta consistência interna e excelente confiabilidade teste-reteste para os domínios AVD’s, Exame Motor e es-core total8. A UPDRS é aplicada no campo clínico da DP para avaliação de sintomas motores e não motores. No en-tanto, é necessário estabelecer valores mínimos de diferen-ça clinicamente relevantes e definir escores com intervalos de confiança que sejam correlacionados com designações clínicas ajustadas como “leve”, “moderado” e “grave”. A escala pode apresentar um resultado subjetivo, o que pode representar uma limitação quando o objetivo da avaliação é capturar pequenas mudanças durante uma intervenção no campo da reabilitação física terapêutica para verificar se

Reabilitação membros superiores, d. de Parkinson


houve alguma melhora funcional19.A utilização de testes motores específicos que

possam avaliar a função e permitir o monitoramento da progressão da doença e os efeitos da intervenção terapêu-tica se faz necessária. A Escala de Hoehn & Yarh (H&Y) (1967) é rápida, prática e indica o estado geral do paciente, podendo ser aplicada com esse intuito19. O principal indi-cador de gravidade da doença é a instabilidade postural, não pontuando outros sinais cardinais da DP, nem sinais não-motores. Embora a escala considere os sinais da doen-ça em um membro superior e no dimídio contralateral para efeitos do estadiamento da doença, ela não avalia especifi-camente nenhum aspecto da funcionalidade dos membros superiores, considerando que os pacientes já podem apre-sentar algum comprometimento funcional na ocasião do diagnóstico clínico20,21,22.

Através de uma revisão do uso de medidas de resultado e da conduta clínica da função da extremidade superior na DP e na doença de Huntington, foi observada a necessidade de ser destinada maior atenção à aborda-gem orientada para as tarefas motoras que contemplem as AVD’s relacionadas aos membros superiores, pois identifi-caram escassez de estudos com tal propósito23. Nesse sen-tido, apresentaremos a seguir testes funcionais utilizados na avaliação de membros superiores na DP.

O Nine Hole Peg Test (9HPT), que em tradução livre para o português significa “teste dos nove pinos e bu-racos” é um instrumento de baixo custo, rápida adminis-tração e utilizado para avaliar a destreza manual. Sua pa-dronização foi estabelecida em 198524. Composto por nove pinos e uma placa com nove furos, o indivíduo é orienta-do a pegar um pino de cada vez e inseri-lo nos orifícios contidos na placa e então, posteriormente, deverá retirar os pinos e devolvê-los ao local de origem, sendo o tempo de execução da tarefa cronometrado pelo pesquisador22,24. Considerando que o teste é específico para avaliar a des-treza manual, não é possível identificar disfunções relacio-nadas aos movimentos do ombro, cotovelo e punho com o 9HPT.

O Purdue Pegboard test (PPT), que em tradução livre para o português significa “teste da placa perfurada de Purdue” assim como o 9HPT, é utilizado para avaliar a destreza manual fina. Estudos com o PPT foram desen-volvidos na DP para avaliar o efeito de medicações anti-parkinsonianas25, de cirurgias na DP26 e da aplicação con-comitante com tarefas concorrentes27. O PPT é composto por uma placa retangular com dois conjuntos de 25 furos

na vertical e quatro círculos côncavos na parte superior. Os pequenos pinos de metal são posicionados no lado do membro superior que será testado. Os pacientes são soli-citados a pegar os pinos e colocá-los ordenadamente nos furos na vertical o mais rápido possível. O número de pi-nos colocados em 30 segundos é computado. Valores nor-mativos e validade foram produzidos em indivíduos com 60 anos ou mais28. Assim como o 9HPT, o PPT não avalia disfunções de todo o membro superior, mas somente a des-treza manual.

Testes motores, como 9HPT e PPT foram aplica-dos, a fim de identificar se tais testes seriam capazes de detectar disfunções motoras sutis, de difícil percepção no exame clínico convencional, em indivíduos em estágio inicial da DP, mesmo que apresentando membros clinica-mente não acometidos21,22. Ambos os estudos identificaram serem tais testes satisfatórios na verificação precoce de de-sordens motoras. Como medidas de desfecho para efeitos de tratamento e estudos, nos quais aplicaram o PPT, tam-bém observaram diferenças significativas nos resultados de indivíduos em estágio inicial da DP quando compara-dos ao grupo controle25,27.

O uso de tarefas com pinça e garra é citado como medida sensível para mensurar prejuízos motores na fun-ção da mão23. Resultados positivos com instrumentos no que se refere a avaliar os movimentos de pinça e garra fo-ram obtidos. No entanto, os autores utilizaram tecnologia com programas de computadores e sensores periféricos que dificultam adoção na prática clínica devido ao alto custo9,30,31.

Validado em 1994 para a população idosa saudá-vel, o Box and Block Test (BBT), que em tradução livre para o português significa “teste da caixa e bloco” mensura a destreza manual ampla unilateral. É um instrumento de fácil aplicabilidade e de baixo custo. A tarefa é mover o máximo de blocos possível, um a um, para dentro da caixa, em 60 segundos. A validação e confiabilidade do teste fo-ram estabelecidas em um estudo com 35 sujeitos saudáveis e 34 sujeitos com comprometimento do membro superior. A diferença entre os escores que envolveram o membro superior acometido/dominante e os que envolveram o não acometido/não-dominante foi estatisticamente significati-vo. O BBT é validado para população idosa saudável e em algumas doenças neurológicas (Acidente Vascular Ce-rebral (AVC)), porém o teste não tem validação para os pa-cientes com DP, ainda que seja utilizado por profissionais da reabilitação física. Dessa forma, o teste pode não ser

Correa TV et al.


capaz de identificar as mudanças decorrentes da evolução da doença e/ou das intervenções terapêuticas. Assim como o PPT e 9HPT, o BBT avalia especificamente a função ma-nual e, consequentemente, não engloba outros segmentos do membro superior29.

Avaliações do arco de movimento de articulações axiais e apendiculares de pessoas saudáveis e pacientes com DP em atividades de alcance por meio da goniometria encontraram diminuição nos valores médios da amplitu-de articular no grupo DP em relação ao grupo controle. A mobilidade durante o alcance foi avaliada por um sistema de análise em 3D. Os autores ainda apontaram, como fun-damento no próprio estudo, o comprometimento do arco de movimento presente em estágios iniciais da doença. Embora tenham utilizado o goniômetro e encontrado alte-rações significativas no arco de movimento de indivíduos com DP, o uso desse instrumento de avaliação contempla um aspecto do domínio Função do Corpo da CIF32.

A força muscular tem sido objeto de estudo em diversas pesquisas, nas quais encontramos desfechos que apontam para mudanças no padrão de geração de força, alterações no controle da força e no tempo de relaxamento muscular3,9. A força de preensão palmar pode estar acome-tida na DP, refletindo em declínios funcionais importan-tes33. O instrumento utilizado para avaliar essa valência é o dinamômetro manual, tendo sido o instrumento do fa-bricante Jamar validado para a população normal34. Assim como o goniômetro, o dinamômetro é um instrumento de avaliação que contempla o domínio da CIF “Função do Corpo”. Na prática da reabilitação física, é importante que seja contemplado o domínio da CIF “Atividade” para identificar a influência das disfunções motoras no aspecto da funcionalidade física.

Confiabilidade, validade e utilidade do acelerôme-tro triaxial foram avaliadas para medir o nível de atividade física em indivíduos com e sem desordens neurológicas, incluindo a DP35. O acelerômetro é uma medida válida e confiável para mensurar o tremor de repouso36,37,38. A tabe-la 1 resume os instrumentos adotados para avaliação dos membros superiores de pacientes com DP.

Tabela 1. Instrumentos utilizados para avaliação dos membros supe-

riores na doença de Parkinson

Instrumento MedidaDomínio da

CIF

Uso na

DPAutor

Nine Hole Peg

Test

Destreza

ManualAtividade Sim Earhart et al., 201122

Purdue

Pegboard test

Destreza

ManualAtividade Sim

Desrosiers et al.,

199528

Block Box TestDestreza

ManualAtividade Sim

Desrosiers et

al.,199429

GoniometriaArco de

movimento

Estrutura e

Função do

corpo

SimSchenkman et al.,

200132

DinamometriaForça

Manual

Estrutura e

Função do

corpo

SimBohannon et al.,

200634

Acelerômetro Tremor

Estrutura e

Função do

corpo

Sim Potvin et al., 197538

O conhecimento inadequado ou a falta de fami-liaridade com os instrumentos disponíveis dos fisiotera-peutas e terapeutas ocupacionais que atendem à população com DP, foram apontados como fatores que levam ao não acompanhamento dos comprometimentos dos membros superiores. Os profissionais entrevistados utilizaram ins-trumentos validados para outras condições neurológicas, como instrumentos de desfecho para os membros superio-res de pacientes com DP. Os autores enfatizaram a neces-sidade da elaboração de uma diretriz fornecedora de in-formações detalhadas, sobre instrumentos específicos de avaliação da evolução. dos pacientes com DP submetidos à intervenção da reabilitação física dos membros superio-res6.

Algumas vezes um instrumento de avaliação é erroneamente adotado para pacientes com uma doença específica. Foram estudados os efeitos da terapia de restri-ção de movimentos em pacientes com DP. Para avaliar os efeitos da terapia nos membros superiores dos pacientes, os autores utilizaram a escala Fugl-Meyer. Essa escala foi desenvolvida especificamente para pacientes com hemipa-resia devido à lesão cerebral. A escala tem itens específicos para avaliar aspectos como espasticidade e sinergia flexora anormal. É importante notar que nem a espasticidade nem o sinergismo anormal são observados em pacientes com DP. Dessa forma, é claro que a escala de Fulg-Meyer é uma medida inadequada e inapropriada para avaliar mem-bros superiores de pacientes com DP39.

Reabilitação membros superiores, d. de Parkinson


CONSIDERAÇÕES FINAISTendo em vista que os instrumentos disponíveis

para avaliar a função dos membros superiores na DP não contemplam uma avaliação de toda a extremidade, é im-portante esforços para estabelecer um teste que seja válido e confiável para a identificação de disfunção dos membros superiores. Além disso, é importante que a avaliação física dos membros superiores na DP inclua análise de tarefas sequenciais, complexas, uni e bilaterais, focalizando o do-mínio da CIF “Atividades e Participação” para verificar o impacto dos comprometimentos motores na funcionalida-de física dos membros superiores dos pacientes com DP.



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Correa TV et al.


1Mestre em Tecnologia em Saúde. Docente do Departamento de Neurocirurgia da Santa Casa de Londrina. Londrina, Paraná, Brasil. 2Doutor em Engenharia Biomédica. Docente do Departamento de Engenharia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.3Doutora em Farmacologia. Docente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.4Mestre em Ciências da Saúde. Presidente da Colione Informática Ltda. Londrina, Paraná, Brasil.5Doutor em Medicina. Docente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.

Endereço para correspondência: Sérgio Murilo Georgeto, Avenida Bandeirantes, nº 476, Londrina, Paraná, Brasil. CEP: 86020-620 E-mail: [email protected]

RESUMO Desde a antiguidade, o pensamento científico evoluiu em fases e este artigo faz uma análise histórica sucinta sobre o avanço do conheci-mento neuroanatômico. Assim, foi feita uma análise temporal que não somente permite uma descrição dessa evolução, bem como es-clarece o modo e a profundidade com que as estruturas foram sendo compreendidas. A descrição das descobertas neuroanatômicas sub-dividida em quatro fases temporais distintas permitiu compreender a evolução do pensamento neurológico e as correlações existentes entre os relatos.

Palavras-chave: Anatomia; Cérebro; História.

ABSTRACTSince ancient times, the scientific thinking evolved in stages, and this article is a brief historical analysis of the progress of the neuroana-tomical knowledge. Consequently, a temporal analysis not only pro-vides a description of this evolution, as explained by the manner and depth with which the structures were being understood. The descrip-tion of the neuroanatomical findings subdivided into four distinct temporal phases allowed to understand the evolution of neurological thought and the correlations between the reports.

Keywords: Anatomy; Brain; History.

Evolução cronológica do conhecimento neuroanatômico

Chronological evolution of neuroanatomical knowledge

Sergio Murilo Georgeto1, Munir Antonio Gariba2, Karen Parron3, Alekcey Glayzer Gavioli Colione4, Luiz Roberto Aguiar5

Rev Bras Neurol. 52(2):17-22, 2016


INTRODUÇÃOA evolução do conhecimento neuroanatômico foi

gradual ao longo da história. Inicialmente, as estruturas fo-ram descritas do ponto de vista topográfico, sendo que os relatos com correlações funcionais só foram possíveis com o advento de uma nova mentalidade impulsionada pelos pensamentos renascentistas. Estruturas topográficas pon-tuais foram relacionadas à execução de funções corticais.

Com o desenvolvimento da medicina, o pensa-mento topográfico funcional não conseguia explicar as inúmeras manifestações clínicas encontradas na prática diária, sendo necessária uma mudança de paradigma. As correlações passaram a ser feitas entre regiões cerebrais e as possíveis funções desempenhadas por essas áreas.

Com o passar dos anos, esse modelo se tornou in-suficiente para explicar as disfunções neuropsiquiátricas. A neuropsicologia passou a utilizar de modelos compor-tamentais para explicar as suas doenças. Contudo, esses modelos careciam de uma confirmação neuroanatômica que somente foi possível com o surgimento dos modernos exames de neuroimagem.

A evolução dos fatos descritos anteriormente foi dividida nas cinco etapas que se seguem para facilitar o seu entendimento e suas correlações.

FASE DESCRITIVAEssa fase se caracteriza pelo relato das estruturas

que compõem o cérebro, sem a preocupação de se relacio-narem de maneira efetiva com uma função cortical espe-cífica. As descrições eram observacional-comparativas e proferiram somente deduções dogmáticas sobre a ativida-de cerebral.

O primeiro relato com conotação de um tratado cirúrgico foi encontrado em um papiro egípcio transcrito há aproximadamente há 2000 A.C. - provavelmente um compilado de notas referentes a diagnósticos e tratamentos usados pelo sumo sacerdote Imhotep, que teria vivido há 3000 A.C. O tradutor desses papiros foi Edwin Smith, um americano nascido em Connecticut no ano de 1822. Ele trabalhou como tradutor de antigos documentos egípcios por 18 anos, tendo a oportunidade de traduzir esse impor-tante documento.1

No império Persa data do século VI A.C e duran-te o seu apogeu, era permitida a dissecção de cadáveres o que possibilitou que estudos anatômicos prosperassem. O grande expoente da época foi Rhazes, autor de um li-vro de anatomia muito usado como referência por séculos.

Ele foi o primeiro a utilizar o termo neuroanatomia e seus pensamentos tiveram profunda influência, principalmente para os gregos. Quando o islamismo unificou o império e passou a condenar a dissecção em animais e pessoas, a produção cultural entrou em colapso. 2

Os filósofos pré-socráticos, livres de pressões reli-giosas, deram continuidade aos trabalhos científicos, prin-cipalmente no período de 500 a 400 A.C. Dentre eles se destaca Alcmaeon, o primeiro a relacionar o cérebro com sensações e cognição. Realizava dissecções em cadáveres, reconhecendo o cérebro como o órgão do sentido e sua co-nexão com os nervos e introduziu noções de cefalometria.

Da escola da ilha de Cos na Grécia, o mais ilus-tre personagem é Hipócrates, conhecido como o “Pai da Medicina”. Sua principal herança foi a desmistificação dos fatores que levam as doenças, retirando-as do campo sobrenatural e trazendo uma explicação real, baseada na observação clínica. Sua teoria dos quatro humores - o san-gue, a bile amarela, a bile negra e a flegma - influenciou o pensamento médico por séculos.

Aristóteles foi outra grande personalidade na es-cola grega. Seu método consistia da anatomia comparati-va. Sua ênfase era a função, comparando o senso de sig-nificado funcional relacionado à estrutura, forma e função juntas. Por esse estilo de estudo ele é considerado o Pai da Anatomia comparativa.3

A escola de Alexandria foi o último reduto a con-ciliar a prática da anatomia humana com o desenvolvimen-to de novas técnicas cirúrgicas, tendo como referência o trabalho desenvolvido por seu mais ilustre representante, Herófilo da Calcedônia (335-280 A.C.). Com a expan-são do Império Romano e a consagração do Cristianismo como religião oficial do império (200 A. C. e 300 D.C.), a prática de dissecção humana foi se tornando cada vez mais difícil, vindo a ressurgir somente no renascimento.4

FASE TOPOGRÁFICA FUNCIONAL Importantes mudanças ocorreram no período co-

nhecido como Renascimento e ajudaram no entendimento do ambiente que propiciou o surgimento dos pensamentos topográficos funcionais. Entre outras, tem-se o advento da imprensa por Gutemberg e o florescimento de novas ciên-cias, o que possibilitou um entrelaçamento destes concei-tos e uma propagação de informações pela Europa como nunca visto. Durante os 200 anos posteriores ao renasci-mento, grandes alterações surgiram no campo da anato-mia, fazendo com que ela se estabelecesse definitivamente

Georgeto SM et al.


como uma ciência médica.5

A partir da reintrodução da dissecção humana, em Bolonha, pelo cirurgião e anatomista Mondino de Luzzi (1270-1326 D.C.), as velhas doutrinas de localização da atividade motora e sensorial na “rete mirabile”, que afir-mavam ser a localização de processos mentais estava nas cavidades ventriculares e a sua variante, chamada de dou-trina da célula, idealizada por autoridades eclesiásticas do início do cristianismo, começaram a ser desmoronadas quando ele incorporou o estudo sistemático da anatomia pela dissecção cadavérica, reavivando o importante legado deixado pela escola de escola de Alexandria. Seu trabalho não teve foco na dissecção craniana e nem questionou os preceitos tradicionais da teoria ventricular, contudo, pro-duziu um tratado de anatomia que foi referência pelos 250 anos seguintes.6

As mais importantes mudanças nos conceitos e na didática da anatomia se devem a Andreas Vesalius (1514-1564). Reconhecido como maior anatomista da renascen-ça, foi professor na Universidade de Pádua em 1537, onde lecionava anatomia e cirurgia. Seus métodos já se mos-traram inovadores desde o início, pois a disseção era feita no centro de um teatro e executada pelo próprio Vesalius, dispensando o uso de cirurgiões barbeiros, ficando a pla-teia ao seu redor distribuída em diversos andares. Outro aspecto inédito foi a extensa inclusão de ilustrações, dan-do uma nova compreensão aos textos anatômicos.7 Ele de-mostrou através de um corte transversal no nível dos átrios ventriculares que o sistema ventricular em humanos tem morfologia muito semelhante ao de alguns animais. Com essa constatação, Vesalius argumentou que não poderia ser negada a presença da alma nos animais, já que esses apre-sentavam os mesmos requisitos anatômicos que os seres humanos. Esse fato foi decisivo para o abandono da teoria ventricular.8

Costanzo Varolio (1543-1575) conseguiu a com-pleta exteriorização do cérebro, fazendo um corte paralelo ao nível da base do crânio, separando o encéfalo da caixa craniana. Com esse método as estruturas encobertas pelo manto cortical puderam ser descritas, entre elas a ligação do cérebro com a medula, que foi designada de ponte e posteriormente denominada ponte de Varolio .9

Thomas Willis (1621-1675), utilizando a técnica acima descrita, fez um estudo detalhado da circulação da base do encéfalo, em que demonstrava haver uma cone-xão entre a circulação carotídea e vertebral, posteriormen-te denominada polígono de Willis. Esse conhecimento foi

fundamental para compreender como os dois sistemas ar-teriais se sobrepõem na irrigação do cérebro, bem como as manifestações clínicas diversas que eram originadas pelos déficits de irrigação, o que permitiu a descrição de várias síndromes clínicas correlacionas à anatomia vascular.10

Em 1663, o médico e anatomista Franciscus Syl-vius (1614-1672) descreveu uma marca profunda na su-perfície lateral do cérebro que iniciava próximo da órbita e se curvando posterior e superiormente, dirigia tão distal quanto à origem do tronco encefálico, dividindo o cérebro em uma porção superior e uma inferior, que foi denomi-nada fissura lateral. Em sua homenagem é nomeada, tam-bém, de fissura de Sylvius.11

A fase das representações minuciosas da estrutu-ra cerebral é substituída por técnicas que visam desvendar o seu funcionamento. Seu início foi marcado pelas ideias originais de Félix Vicq d’Azyr (1748-1794), que fez a des-crição da neuroanatomia da face medial do cérebro. Suas descrições eram acompanhadas de correlações anatomo--funcionais e evolucionárias, estabelecendo uma conexão entre os conhecimentos usados na anatomia (a ciência da morte) com a fisiologia (a ciência da vida).12

Contradizendo as teorias holísticas dos séculos XVII a XIX sobre o funcionamento cerebral, Luigi Rolan-do (1773-1831) acreditava que o sistema nervoso poderia ter áreas distintas do ponto de vista funcional e anatômico. Ele constatou que apesar da variabilidade havia sempre dois giros, dispostos transversalmente à fissura de Sylvius, sendo um na região frontal e o outro na parietal. Ente eles existiam um sulco, também constante, que recebeu o nome de fissura de Rolando em sua homenagem. Seus concei-tos contradisseram a ideia holística, abriram caminho para uma nova teoria de organização funcional do cérebro, dan-do características topográficas para as funções cerebrais.13

Franz Joseph Gall (1756-1828) propôs no início do século XIX que o comportamento humano poderia estar correlacionado com características faciais externas. Numa fase inicial do seu trabalho, ele se uniu ao anatomis-ta Johann Gaspard Spurzheim (1776-1832) e publicaram uma série de artigos sobre anatomia funcional e psicologia. Por discordar de Gall quanto à necessidade de um maior rigor científico para continuar suas afirmações, Spurzheim se separou e fundou a frenologia. As afirmações de suas teorias passaram a sofrer críticas da comunidade científica, acusadas de carecerem de fundamentação. Apesar dos ata-ques, as ideias de Gall sobrevivem até os experimentos do neurologista francês Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881),

Conhecimento neuroanatômico


que acreditava indubitavelmente na teoria da localização, principalmente no que se referia à fala.14

Coube a Paul Broca (1824-1880), anatomista, an-tropologista e cirurgião, demonstrar em 1861, junto a So-ciedade de Antropologia Francesa que as ideias de Jean Baptiste Bouillaud estavam corretas. Ele apresentou o caso do paciente Monsieur Leborgne (denominado por Broca de Monsieur Tan), que havia sofrido um trauma frontal esquerdo e apresentava múltiplos problemas neurológicos relacionados à expressão da fala. Sua autópsia revelou al-terações na circunvolução frontal inferior na sua porção posterior. Ele apresentou tempos depois um segundo caso com as mesmas correlações clínicas e anatomopatológicas e estes foram essenciais no estabelecimento da conexão entre a linguagem e o giro frontal inferior esquerdo. Toda a fundamentação da moderna neurofisiologia e neurociência cognitiva está embasada nos achados clássicos proferida por Broca. Em sua homenagem, esse distúrbio da expres-são da fala recebeu o nome de afasia de Broca e a região do giro frontal inferior, compreendida entre a porção trian-gular e a opercular, passou a chamar-se área de Broca.15

Os trabalhos de Broca também ganharam noto-riedade com as correlações clínicas descritas por Charcot (1825-1893) e Gower (1845-1915), conferindo-lhes espe-cial notoriedade. Esses relatos possibilitaram, também, a Fritsch (1843-1891) e Hitzig (1838-1907) detectar a loca-lização do córtex motor, que por sua vez, abriram caminho para Ferrier (1843-1928) iniciar seus experimentos com estimulação cortical, estabelecendo uma nova fase na neu-rociência.16

FASE CONECTIVA FUNCIONALNesta fase, a topografia funcional já não conseguia

explicar de modo convincente as inúmeras manifestações clínicas relatadas na literatura médica. Pesquisadores insa-tisfeitos com essa situação passaram a se dedicar ao estudo das conexões entre as áreas cerebrais para poder localizar as suas funções dando origem aos mapas corticais.

O primeiro destaque é para Alfred Campbel (1868-1937), que em seu trabalho estruturou as diferenças regionais do córtex em relação à histologia, associado aos achados clinicopatológicos às supostas funções exercidas por essa região, culminando com a elaboração de um mapa com 17 campos citoarquitetônicos, concordando anato-mia, patologia e fisiologia. As áreas foram designadas pela função deveriam realizar e não por um número, como era o caso da cartografia proposta por Brodmann. Foi o iní-

cio do pensamento hodológico, que procurava definir em cada área as conexões estabelecidas pelas fibras brancas. O segundo destaque é para o casal Oskar (1870-1959) e Cecile Vogt (1875-1062), que procuraram estudar as va-riações corticais mieloarquitetônicas das 43 áreas defini-das por Brodmann, resultando numa subdivisão de mais de 200 áreas. Esse imenso trabalho infelizmente nunca foi concluído.17

Constantin von Economo (1876-1931) e Georg Koskinas (1885-1975) fizeram posteriormente uma revi-são dos achados do casal Oskar, e reconstruíram um mapa de 107 áreas corticais. Estudaram as variações de espes-sura cortical, volume, densidade celular, forma dos neu-rônios, proporção entre corpos neuronais (grandes e pe-quenos), quantidade de células gliais, gerando um volume enorme de informações, que foi posteriormente somado aos padrões funcionais da área.18

O conceito de pluralidade funcional atribuída ao cérebro foi acolhido na obra de Karl Friedrich Burdach (1776-1847), que relatou a descoberta do tapetum, do fas-cículo uncinado, do arcuado e do longitudinal superior, além de padronizar a nomenclatura dos achados anatômi-cos, passando a ser descritos em latim. Essa modificação teve grande aceitação da comunidade científica e se tornou uma norma, sendo usada pelo Comitê Internacional de No-menclatura desde 1989.19

Joseph Jules Digerem (1849-1917) introduziu no-vas técnicas de dissecção de fibras brancas, associadas à coloração por hematoxilina ferrosa, e conseguiu demons-trar diferentes correlações entre áreas corticais e suas pro-jeções em territórios da linguagem, o que possibilitou a descrição de lesões occipitotemporais, com extensão ao esplênio do corpo caloso. As lesões occipitotemporais pro-duziam súbita perda do campo visual direito, afetando ca-pacidade de leitura. Contudo, esses pacientes mantinham íntegra a capacidade de escrever, apesar de não entende-rem o que havia sido escrito. O quadro clínico manifestado foi chamado de alexia sem agrafia.20

Seguindo esses fundamentos de conexões, Carl Wernicke (1848-1905) relatou a presença de pacientes com um comprometimento da compreensão da linguagem sem a perda da capacidade de articulação. Não havia perda auditiva ou visual, nem déficit motor, como na afasia de Broca, o que sugeria uma nova localização anatômica. O déficit determinado por essa alteração faz com que o indi-víduo, ao se expressar, troque uma palavra por outra (pa-rafasia verbal) ou substitua uma palavra escrita por outra

Georgeto SM et al.


semelhante (parafasia de escrita), sem o menor contexto com o diálogo. Esse achado foi chamado de afasia de ex-pressão.21

O método mais elaborado de disseção de fibras brancas foi proposto por Josef Klingler (1888-1963) em 1956, que possibilitou um entendimento revolucionário entre as conexões de áreas cerebrais em que estratégias de dissecção diferenciadas, possibilitaram a demonstração da complexa inter-relação entre áreas cerebrais por meio de feixes de fibras brancas, e isto gerou um novo entendimen-to dessas estruturas do ponto de vista espacial. Klingler foi o primeiro a documentar suas disseções com fotografias.22

FASE DOS MODELOS NEUROPSICOLÓGICOSNo início do século XX, a concepção do sistema

nervoso como uma série de centros conectados, começava a ser questionada, associando-se a descrições anatômicas macroscópicas insuficientes para explicar a complexidade das disfunções neuropsicológicas. Pela ausência de supor-te neuroanatômico, a abordagem neuropsicológica con-quistou espaço no meio científico.

A fundamentação neuropsicológica teve início com as constatações, John Hughlings Jackson (1835-1911) que propôs separar as relações entre mente e cérebro para melhor entender suas inter-relações. O córtex cerebral deveria ser pensado com uma máquina sensitivo-motora. A observação entre indivíduos sadios e doentes seria a base da fundamentação para a ciência neurológica. Fun-ções corticais superiores não poderiam ser explicadas pela simples observação do cérebro. Associando os preceitos evolucionários de Charles Robert Darwin (1809-1882), Jackson adotou uma evolução nos conceitos de linguagem ao propor uma organização hierárquica quanto à com-plexidade, definições, integrações e interconexões, assim contribuindo para a expansão dos caminhos rumo à neuro-ciência moderna.23

A abordagem psicológica passou a ser feita com análises de grupos de indivíduos normais. Os indivíduos foram submetidos a diferentes tratamentos experimentais, seus efeitos mensurados com protocolos padronizados e posteriormente validados por métodos estatísticos, com análise de variância.24

A neuropsicologia trabalhava nessa época procu-rando uma compressão das lesões cerebrais, tentando en-tender quais as repercussões que essas produziam sobre as funções corticais superiores. A neuropsicologia carecia de ferramentas para poder confirmar suas hipóteses, o que só

se tornou possível com o advento dos modernos exames de neuroimagem. 24

FASE MULTIMODALOs modernos estudos por ressonância magnética

(RM) possibilitaram correlacionar a anatomia topográfica cortical como suas conexões pela tratografia, bem como sua atividade específica na execução de determinada fun-ção pela RM funcional, permitindo visualizar as diversas maneiras possíveis de inter-relação entre diferentes áreas topográficas, in vivo, em tempo real com um número de indivíduos e padronização de amostra nunca antes imagi-nada.

A proposta de uma fundamentação neural para sustentar o conhecimento conceitual procurava determi-nar os fundamentos neuroanatômicos para o entendimen-to das funções corticais superiores. A contextualização da psicologia cognitiva por categorias de conhecimento abriu o caminho para a neuroanatomia propor uma explicação anatômica para a alteração dos padrões de reconhecimen-to visual. Demostrou-se que o padrão de reconhecimento facial estava vinculado à região temporal inferior esquerda e a nomeação de um objeto recrutados da memória de uti-lização esta ligada à ativação da junção occipitotemporo-parietal esquerda.25

Estudando as macrovias perisilvianas de lingua-gem, por tratografia tridimensional, pode-se comprovar os modelos anatômicos propostos anteriormente por Paul Bro-ca, Carl Wernicke, Joseph Déjèrine e Norman Geshwind, com suas respectivas associações. Estudos recentes de-monstraram uma conexão direta entra a região temporal e frontal e dois segmentos sobrepostos: um posterior ligando o temporal ao parietal e um anterior unindo o parietal ao frontal. Essas descobertas explicaram as variações clínicas existentes nos grupos de afasia de Broca e Wernicke. Hou-ve uma identificação topográfica dos mecanismos hodoló-gicos, sendo a correlação documentada in vivo. Os dados tiveram sua comprovação com o uso de exames funcionais e baterias de testes psicológicos. Constatou-se a existência de uma assimetria entre os padrões estruturais dessas rotas conforme a dominância da função superior. Essa diversi-dade inter e intrapessoal explica o fato uma lesão cerebral com uma mesma topografia, apresentar uma variabilidade de sintomas.26

Para explicar a diversidade na recuperação fun-cional destes indivíduos, a definição de neuroplasticidade foi acrescida ao conceito anterior, traduzindo a capacidade

Conhecimento neuroanatômico


de recuperação da função neurológica após o córtex ter sofrido uma injúria e a sua reintegração depende da locali-zação da lesão e do modelo fisiopatológico. A combinação de análises estruturais por tratografia, associadas a análises funcionais, como estimulação intraoperatória, RM funcio-nal, potenciais evocados, eletrocorticografia e eletromag-netocoticografia, confere um padrão multimodal nas inter-pretações das possibilidades de recuperação.27

Os usos desses conceitos integrativos, na com-preensão do funcionamento cerebral e suas doenças, moti-varam dois projetos recentes multicêntricos, confirmando o interesse da comunidade científica internacional. O pri-meiro, The Human Connectome Project, inclui cientistas da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), do Massachussets General Hospital, da Universidade de Washington e da Universidade do Minnesota, objetiva estudar um milhão e duzentos mil indivíduos saudáveis usando as macrovias de associação e imagens estruturais, a um custo de 40 milhões de dólares (28). O segundo, Hu-man Brain Project, lançado em outubro de 2013, envolve 26 países e 136 instituições, tendo como finalidade desen-volver tecnologia de informação e comunicação para pro-duzir um modelo computacional que simule um cérebro em funcionamento, com um orçamento um bilhão de eu-ros, custeado pela Comunidade Europeia (29).

Assim sendo, o presente artigo procurou dar uma visão abrangente das correlações entre os diferentes acha-dos, permitindo associar essas descobertas aos avanços que se sucederam. Por se tratar de uma visão geral sobre a história, essa está sujeita a falhas, no entanto, um olhar amplo sobre os fatos pode ser útil para aprofundamentos posteriores.



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Georgeto SM et al.


Disfagia devido a osteofitose cervical: Relato de caso

Dysphagia due to cervical osteophytosis: Case report

Rogério Martins Pires de Amorim1, Ana Caroline Siquara de Sousa1, 3, Lucas Loiola Santos1, Maristella Reis da Costa Pereira1, José Fernando Guedes-Corrêa1, 2

1Divisão de Neurocirurgia. Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) – Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMC – UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.2Centro de Cirurgia de Nervos Periféricos. Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Universidade Federal do Rio de Janeiro (INDC – UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.3Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG).

Endereço para correspondência: Ana Caroline Siquara de Sousa, E-mail: [email protected] Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. , Rua Mariz e Barros nº 775, Tijuca, 20270-004 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

RESUMODoenças degenerativas na coluna cervical são comuns nos pacientes idosos. Os autores apresentam caso de paciente do sexo feminino, 44 anos, com quadro de disfagia progressiva relacionada à osteofi-tose cervical anterior em C5-C6 e C6-C7. Esofagograma mostrou a compressão esofágica pelos osteófitos anteriores. O tratamento realizado foi brocagem dos osteófitos, discectomia cervical em dois níveis e artrodese cervical, resultando na remissão completa do sin-toma. Embora seja uma causa incomum de disfagia, osteófito deve ser incluído como diagnóstico diferencial pois é uma causa tratável e reversível do sintoma.

Palavras-chave: osteófito; disfagia; doenças da coluna vertebral; vértebras cervicais.

ABSTRACTDegenerative diseases of the cervical spine are common in elderly patients. The authors present a case report of female, 44 years old, with progressive dysphagia due to anterior cervical osteophytes (C5-C6 and C6-C7). Esophagogram showed esophageal compression by anterior osteophytes. The treatment was removal of osteophytes by drill, cervical discectomy on two levels and cervical arthrodesis, resulting in complete remission of symptoms. Although it is an un-common cause of dysphagia, osteophytes should be included in the differential diagnosis because it is a treatable and reversible cause of the symptom.

Key words: osteophyte; dysphagia; spinal diseases; cervical verte-brae.

Rev Bras Neurol. 52(2):23-26, 2016


INTRODUÇÃONa coluna cervical dos pacientes idosos é comum

o acometimento por doenças degenerativas. Nessa popula-ção, a incidência de ostéofitos cervicais anteriores (OCA) é de 20 a 30%.1, 2 As três doenças que mais comumente cursam com osteofitose cervical são doença degenerati-va do disco intervertebral, hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH) e espondilose anquilosante.3 Apresen-tação clínica de osteófito cervical sob a forma de disfagia é rara sendo decorrente da compressão do esôfago.4 Há aproximadamente cem casos descritos de disfagia causa-dos por osteófitos, a maioria por DISH.5

Relatamos caso de paciente jovem com quadro de disfagia relacionada a osteofitose que apresentou reversão completa dos sintomas após procedimento cirúrgico.

RELATO DE CASOPaciente do sexo feminino, 44 anos, apresentou

quadro de disfagia progressiva (alimentos pastosos e de-pois sólidos) com evolução de doze meses, além de dor na região cervical. Sem dados relevantes na história pato-lógica pregressa. Exame neurológico sem anormalidades. Foram realizadas laringoscopia e endoscopia, sendo con-sideradas inconclusivas. Radiografia da coluna cervical e ressonância magnética mostraram osteofitose extensa e esofagograma com bário contrastado evidenciou obstru-ções que poderiam corresponder a osteófitos no nível de C5-C6 e C6-C7 que comprimiam acentuadamente o esôfa-go nesses níveis, sugestivos de DISH (Figura 1).

A paciente foi submetida a cervicotomia com

acesso ântero-lateral clássico à coluna cervical, medial-mente ao feixe vasculonervoso cervical. Sob controle ra-dioscópico foi realizada brocagem dos osteófitos por broca cortante, discectomia nos dois níveis e artrodese cervical com placa cervical e parafusos sob microscopia (Figura 2). A artrodese foi necessária porque os discos intervertebrais estavam completamente degenerados e foram ressecados.

Figura 2. Foto cirúrgica mostrando instalação de placa cervical com quatro

parafusos cervicais após ressecção de complexos disco-osteofitários.

Não houve intercorrências no pós-operatório. Vin-te e quatro horas após o procedimento cirúrgico a paciente relatou melhora acentuada da deglutição e das dores cervi-cais. Em radiografia de controle três meses após a cirurgia observou-se a artrodese estável. Não foi realizado novo esofagograma porque a paciente se apresentou completa-mente assintomática.

Figura 1. Esofagograma de bário evidenciando obstruções em nível de C5-C7.

Amorim RMP et al.


DISCUSSÃOHá uma grande variedade de quadros clínicos cau-

sados por osteófitos, a depender do seu tamanho e locali-zação, que incluem: disfagia, dispnéia, globus, disfonia, quadriplegia, obstrução do esôfago (como no caso apre-sentado), rouquidão, subluxação atlanto-axial, mielopatia cervical, lesão isquêmica da medula, estridor, síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome de Horner, odinofagia e otalgia.1, 6-9 O osteófito pode acometer a coluna em qual-quer nível, porém é mais comum em C5-C6.4

Os osteófitos nas vértebras C4 a C6 são os que podem causar algum tipo de dano ao esôfago, como no nosso relato.6,8,9 Os mecanismos que explicam a ocorrên-cia de disfagia são: obstrução mecânica; invasão de locais de relativa imobilidade do esôfago; inflamação nas estru-turas vizinhas ao osteófito causando obstrução do órgão; fibrose e adesão com fixação no nível da cartilagem cricoi-de; espasmo cricofaríngeo; diminuição da motilidade da epiglote; dor e espasmo; lesões neurológicas secundárias (paralisia do nervo laríngeo recorrente por hiperostose); combinação desses mecanismos.1, 3, 4, 6 Alguns osteófitos são sintomáticos, e outros não, a depender do seu tamanho e posição em relação ao esôfago, além da reação inflama-tória em tecidos adjacentes que pode causar compressão esofagiana por mecanismo indireto.4

O diagnóstico da etiologia de disfagia e sua ava-liação podem ser feitos através de vários exames comple-mentares como radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletromiografia, endoscopia, vi-deofluoroscopia dinâmica, manometria e esofagograma de bário.6-9 Entretanto, o melhor método para avaliar doenças da deglutição é videofluoroscopia. Esofagograma é ne-cessário para evidenciar o estreitamento e compressão no esôfago de pacientes com osteofitose.4 A laringoscopia e a endoscopia foram inconclusivas no nosso caso, mas são importantes para descartar outras causas de disfagia como Candida sp, herpes vírus e carcinomas.6-9.

Kapetanakis et al relataram que se deve solicitar tomografia computadorizada para investigar o tamanho e morfologia do OCA e sua relação com o esôfago e a larin-ge.1 A ressonância magnética também pode ser útil para evidenciar lesões inflamatórias e determinar o nível de compressão da cartilagem cricoide, ou evidenciar infec-ção e necrose da laringe. O esofagograma de bário exclui neoplasia e revela compressão e obstrução do esôfago, en-

quanto que a endoscopia é necessária para excluir doenças causando compressão intrínseca, devendo ser executada cuidadosamente para evitar lesão iatrogênica.1,4 O diag-nóstico de disfagia por OCA, portanto, é de exclusão.2

Há dois tipos de tratamento para a disfagia causada por osteófitos, o conservador e o cirúrgico.4 O tratamento conservador utiliza desde anti-inflamatórios e esteroides a técnicas de acupuntura, fisioterapia de deglutição ou orien-tação dietética.1, 2, 4, 6-8 McGarrah e Teller descreveram bons resultados com o tratamento conservador, com relatos de remissão ou estabilização dos sintomas.3 O tratamento ci-rúrgico (excisão dos osteófitos) é indicado para casos mais graves ou que não houve melhora com tratamento conser-vador, sendo curativo na grande maioria dos casos.1, 3, 4, 10 O manejo deve ser, pois, individualizado.6

Na série de Ozgursoy et al foram estudados 13 pa-cientes submetidos a remoção de OCA transcervical num período de dez anos e que não foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos em cabeça e pescoço.2 A faixa etária estava compreendida entre 51-84 anos e a incidência entre homens e mulheres foi de 5,5:1. Em relação a video-fluoroscopia com manometria utilizadas para diagnóstico, foram descritos OCA dos níveis C2 a C7, sendo o segmen-to mais envolvido C5 (dez em 13 pacientes) e o menos envolvido foi C2 (dois em 13). A única complicação pós--cirúrgica foi um hematoma que causou comprometimento parcial de via aérea, necessitando de entubação traqueal de emergência. Todos os pacientes realizaram tratamen-to conservador antes da cirurgia (dieta, anti-inflamatórios, relaxante muscular e terapia de deglutição) sem melhora.2

Nosso relato de caso apresenta algumas caracte-rísticas incomuns em relação aos dados epidemiológicos comuns na OCA: a paciente relatada é do sexo feminino, tem menos de 50 anos, e apresentou disfagia moderada com acometimento das vértebras cervicais e doença de-generativa do disco intervertebral, porém sem distúrbios metabólicos ou outros fatores associados.

CONCLUSÃODescrevemos paciente com causa rara de disfagia

(compressão exofítica do esôfago) e faixa etária mais jo-vem (menos de 60 anos). A cirurgia foi curativa e a pacien-te apresentou evolução satisfatória, havendo remissão dos sintomas.

Disfagia e osteofitose cervical




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Amorim RMP et al.


Relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional em hemiparéticos

Relationship between the balance and functional capacity in hemiparetics

Janmille de Sá Neves¹; Gabriela Ferreira¹; Tatiana Maíta Alves Conceição²

¹Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE); ²Mestre em Ciência Humana pela Universidade Castelo Branco (RJ), especialista em Neurologia pela Fundação Baiana para o Desenvolvimento das Ciências, especialista em Metodologia do Ensino Superior pela Faculdade Olga Mettig e docente do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE).

Endereço para correspondência: Janmille de. Sá Neves Av. Luis Viana, n. 6775 – Paralela Salvador, BA. CEP: 41.745-130 e-mail: [email protected]

RESUMOIntrodução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é responsável por incapacidades na vida do sujeito e pode muitas vezes provocar o seu óbito. Nos indivíduos acometidos, o equilíbrio é um dos principais componentes prejudicados, resultando em incapacidade. A Escala de Berg (EB) é um instrumento validado para avaliação do equilí-brio nessa população e a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM) é também utilizada para avaliação do comprometimento sensório-mo-tor e capacidade funcional nos pacientes vítimas de AVE. Objetivo: analisar a relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional de pa-cientes hemiparéticos vítimas de AVE do Centro Universitário Jorge Amado. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, realizado no ano de 2014, composto por 11 indivíduos, utilizando para coleta dos dados as EB e EFM como instrumento de avaliação. Resultados: Correlacionando a EB com a EFM, encontrou--se uma correlação estatisticamente significante (r=0,680; p=0,021). Com a pontuação total da EB, foram correlacionados com os domí-nios “Sensibilidade” e “Função Motora do Membro Inferior - FMI” da EFM, além da idade e tempo de AVE, obtendo a maior relevância a relação tempo de AVE com EB (p=0,009), FMI (p=0,012) e sensibilidade (p=0,008). Os gêneros foram correlacionados com o equilíbrio e ca-pacidade funcional, sendo as mulheres com menor pontuação na EB (p=0,425) e maior na EFM (p=0,767). Os indivíduos que realizam tra-tamento fisioterapêutico obtiveram melhor pontuação nas escalas (p=0,082 e p=0,166 para EB e EFM). Conclusão: Através dos resulta-dos, é possível inferir que pacientes com melhor equilíbrio possuem melhor capacidade funcional.

Palavras-chave: AVE, Equilíbrio, Capacidade Funcional, Hemiparéti-cos.

ABSTRACTIntroduction: Stroke is responsible for disabilities in the life of the subject and can often cause his/her death. In affected individuals, the balance is one of the damaged components, resulting in disability. The Berg Balance Scale (BBS) is an instrument for the assessment of the balance in this population and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) is also used to evaluate the sensory-motor impairment and func-tional capacity in patients suffering from stroke. Objective: Analyze the relation between the balance and the functional capabilities in of hemiparetic patients victims of a Stroke on the Universitary Cen-ter Jorge Amado. Methodology: This study is a cross-sectional ob-servational study, carried out in 2014, compound of 11 individuals, using for data collection the BBS and FMA as evaluation instruments. Results: Correlating the BBS with the FMA, was found a statistical-ly significant correlation (r=0,680; p=0,021). The total score of BBS was correlated with “sensibility” and “the lower limb section” at FMA, moreover the age and time since Stroke, obtaining the bigger rel-evance in relation to the time since Stroke with BBS (p=0,009), FMI (p=0,012) and sensibility (p=0,008). The gender was correlated with the balance and functional capability, having the women the lower score at BBS (p=0,425) and the bigger in FMA (p=0,767). The individ-uals how have performed physiotherapeutic treatment had the best score in the scales (p=0,082 at BBS and p=0,166 at FMA). Conclusion: Through the results, it is possible infer that the patients with the best balance have best functional capability.

Keywords: Stroke. Balance. Functional Capability. Hemiparetics.

Rev Bras Neurol. 52(2):27-47, 2016


INTRODUÇÃOO Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido

como alguma alteração vascular, que leva a uma obstrução ou hemorragia, impedindo a perfusão sanguínea em uma região encefálica, gerando deficiências neurológicas, tra-duzido em incapacidades ou até mesmo o óbito1.

Nos indivíduos acometidos, o equilíbrio é um dos principais componentes prejudicados devido a alterações no processo de integração sensorial e geração de respostas motoras(²). O paciente pós-AVE pode não conseguir manter o controle postural devido a possíveis comprometimentos de firmeza ou equilíbrio estático, simetria e estabilidade di-nâmica. Eles tendem a cair, geralmente, para o lado do he-micorpo comprometido, resultando em fratura de fêmur e consequente embolia, traumatismo crânio encefálico, res-trição ao leito e confusão mental associada, pneumonias, úlceras de decúbito, além de incapacidades ou até mes-mo o óbito(³).É fundamental ressaltar que a funcionalidade envolve dimensões além das físicas, incluindo, por exemplo, as dimensões mentais e socioeconômicas, que são necessárias para a independência do indivíduo. A identificação do estado funcional do sujeito é fundamental para a escolha adequada da intervenção 4,5

Os danos físicos, psicoafetivos e cogniti-vos resultantes do AVE são considerados responsáveis por incapacidade na vida do sujeito e o grau de comprometimento varia de paciente para paciente. Além disso, o indivíduo pode apresentar modificação no padrão da marcha, dos movimentos dos membros, espasticidade, nas atividades funcionais e profissionais, na linguagem, na atividade sexual, no humor e na capacidade de praticar ati-vidades de lazer.1

A Escala de Berg é um instrumento validado para avaliação do equilíbrio, que possui boa confiabilidade entre avaliadores, direcionada a população idosa e para pacien-tes vítimas de algumas incapacidades, como por exemplo o AVE, fornecendo subsídio para definição de estratégias para otimizar a performance do equilíbrio e postura. Já a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer é considerada uma das principais escalas para avaliação do comprometimento sensório-motor e capacidade funcional de pacientes víti-mas de AVE. Essa escala possui uma excelente confiabili-dade intra e inter examinadores, e é amplamente utilizada em pacientes crônicos e agudos, auxiliando na identifica-ção das incapacidades funcionais para execução das ativi-dades de vida diária.6,7,8

Diante dos dados expostos, este trabalho teve por

finalidade analisar a relação entre o equilíbrio e a capaci-dade funcional de pacientes hemiparéticos vítimas de AVE atendidos ou cadastrados no banco de informações do Instituto de Saúde do Centro Universitário Jorge Amado, por meio das Escalas de Berg e Fugl-Meyer.

METODOLOGIATrata-se de um estudo observacional de corte

transversal. A coleta de dados foi realizada entre março e agosto de 2014 no Instituto de Saúde (IS) do Centro Uni-versitário Jorge Amado (UNIJORGE). A população que participou do estudo foi escolhida através de uma seleção por conveniência, através da busca do cadastro dos sujei-tos no banco de informações do IS. A amostra foi do tipo não probabilístico, composto por 11 indivíduos vítimas de AVE e de ambos os sexos, com idade entre 28 e 66 anos.

Esses pacientes foram convidados para participar do estudo e somente participaram efetivamente de todas as etapas da pesquisa aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Foram estabelecidos como critérios de inclusão: indivíduos hemiparéticos vítimas de AVE sem alteração cognitiva (escore igual ou superior a 24 pontos no Mini Exame do Estado Mental - MEEM, ANEXO 1) e estabi-lidade hemodinâmica. Pelo fato do AVE acometer prefe-rencial adultos e idosos, as pesquisadoras esperavam que a amostra fosse composta em sua maioria por idosos, justifi-cando assim a utilização do MEEM em todos indivíduos. Para os critérios de exclusão, foram determinados: hemi-plégicos, dificuldade cognitiva (sendo o ponto de corte pontuação inferior a 24 pontos no MEEM), impossibilida-de de locomoção, alteração motora grave (mensurada atra-vés da avaliação do tônus muscular pela Escala Modificada de Ashworth – ANEXO 2 , sendo ponto de corte aqueles indivíduos com o membro rígido em flexão ou extensão), fratura óssea não consolidada em qualquer segmento cor-póreo, alterações visuais não corrigidas, hipertensão arte-rial sistêmica não controlada, instabilidade hemodinâmica, e outras causas de instabilidade não relacionadas ao AVE, como por exemplo: vestibulopatia, histórico de doença or-topédica associada, alteração sensorial grave, hipotensão ortostática, doenças cardíacas, entre outros.

A coleta de dados ocorreu da seguinte maneira: ao aceitarem a participar do estudo, todos os pacientes foram convidados para uma avaliação inicial, onde foram esclarecidos todos os procedimentos da pesquisa e as dú-vidas apresentadas por eles. Após as explicações iniciais, os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre

Neves JS et al.


Esclarecido (TCLE - ANEXO 3). Somente após os escla-recimentos e a assinatura do TCLE, foram realizados a co-leta de dados essenciais por meio da Ficha de Avaliação (APÊNDICE 1), e através desta, foram identificados os critérios de inclusão e exclusão, e assim definido ou não a participação dos pacientes no estudo. Após esse procedi-mento, foram aplicadas as Escalas de Berg (ANEXO 4) e a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (ANEXO 5).

Cada uma das avaliadoras foi treinada previamen-te para aplicação das Escalas de Berg e de Avaliação de Fugl–Meyer, com intuito de realizar piloto e calibrar a coleta de dados. Antes da sua aplicação, as pesquisadoras também reservaram todos os equipamentos necessários (cadeira com e sem apoio para as costas, régua, fita mé-trica trena 1,5m MD, sandália, goniômetro grande 20 cm - Carci, papel, lápis, objeto cilíndrico, bola de tênis Wilson Championship, maca e plexímetro Erwin Guth) e explicou ao paciente o que consistia a escala em que ele estava sen-do submetido.

Criada por Berg et AL.9 e validada para o portu-guês por Myamoto et al.,10 a Escala de Berg tem como objetivo medir a capacidade de equilíbrio dos idosos ins-titucionalizados ou na comunidade, e em pacientes com sequelas de patologias, dentre eles as sequelas de AVE. É um instrumento validado e confiável, de fácil reprodução e que ajuda os profissionais a determinar objetivos e formas de tratamento com relação ao nível de risco de quedas dos indivíduos. O teste é simples de administrar e seguro para os pacientes. A escala é quantitativa e de fácil interpreta-ção, formada por 14 critérios que avaliam atividades do dia a dia como: levantar-se, ficar em pé sem apoio, sentar--se, transferências, girar 360°, entre outros. O seu escore máximo é de 56 pontos, onde quanto menor o resultado maior o risco de queda, sendo baixo risco uma pontuação entre 41-56 pontos, médio risco de 21-40 e 0-20 pontos elevado risco de quedas.11,12

Já a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM) foi criada por Fugl-Meyer et al.13 e validada por Maki et al.,14 com a finalidade de verificar a recuperação sensório-mo-tora pós-AVE. A EFM consiste em avaliação de domínios como: movimentação passiva e dor, sensibilidade, fun-ção motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio e coordenação/velocidade. Semelhante a Escala de Berg, a EFM também é quantitativa, com o escore máximo de 226 pontos, sendo 100 pontos destes para a função motora

normal. Os autores da escala determinaram que pontua-ção inferior a 50 pontos para função motora denota um comprometimento motor severo; 50-84 marcante; 85-95 moderado e 96-99 leve.

Todas as etapas do procedimento de coleta ocorre-ram individualmente e no setor de Neurologia do IS, sendo no espaço destinado para avaliação de pacientes e com su-pervisão técnica de profissionais do setor. Durante a coleta de dados, incluindo a aplicação das escalas, as autoras des-te trabalho estavam juntas.

O estudo respeitou os aspectos éticos que envol-vem os seres humanos de acordo ao Conselho Nacional de Saúde – CNS 446/12, e foi aprovado pela Comissão de Ética da UNIJORGE (localizada na própria instituição), sob o número de avaliação do projeto 068/2013. Ao térmi-no do estudo, as pesquisadoras forneceram um feedback aos pacientes, informando os resultados das escalas e qual seria a melhor estratégia adotada para a sua reabilitação. Os dados referentes à pesquisa também foram disponibili-zados para o IS, além de terem sidos disponibilizados para os alunos interessados, bem como para os professores e supervisores de estágio.

O banco de dados foi criado e analisado no sof-tware R 3.1.1. Foi realizada uma análise descritiva para identificar as características gerais e específicas da amos-tra estudada. A normalidade da distribuição dos dados foi testada usando o teste de Shapiro-Wilk. Para identificar diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis quantitativas de acordo com o grupo de estudo, utilizou-se o teste T-Student e para identificar correlações estatistica-mente significativas entre as variáveis quantitativas, foi usado a Correlação de Pearson ou a de Spearman. O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%. Os resultados obtidos foram apresentados de forma descritiva em tabelas comparativas formuladas no Microsoft Word.

RESULTADOSA amostra foi composta por 11 indivíduos, com

média de idade de 56,7 anos, sendo 45,5% do sexo femini-no e 54,5% do sexo masculino, todos hemiparéticos. Des-ses indivíduos, 45,5% tinham o hemicorpo direito afetado e 54,5% tiveram o hemicorpo esquerdo. A média do tempo de acometimento do AVE foi de 92 meses. O perfil dessa amostra encontra-se na tabela abaixo.

Equilíbrio e a capacidade funcional


Tabela 1. Perfil dos indivíduos.

Indivíduos Idade SexoHemicorpo

acometido

Tempo de

acometimento do

AVE (meses)

1 58 F Esquerdo 2402 60 M Esquerdo 1203 65 M Direito 604 62 F Esquerdo 605 60 M Esquerdo 606 59 F Esquerdo 1087 61 F Direito 728 56 M Direito 1089 49 M Direito 8410 66 F Direito 411 28 M Esquerdo 96

Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras.

Os dados evidenciados na tabela 2 estão relaciona-dos a análise dos gêneros e suas relações com o equilíbrio e capacidade funcional. Os indivíduos do sexo feminino obtiveram uma pontuação menor do que aqueles do sexo masculino na pontuação da EB. Em relação à capacidade funcional, ocorreu o inverso; os indivíduos do sexo femi-nino apresentaram uma média superior aos do sexo mas-culino na EFM.

Tabela 2. Relação entre gênero e equilíbrio/capacidade funcional.

Variáveis Pontuação Média Desvio Padrão Mediana P-Valor

Escala de Berg 0,425

Mulheres 38,6 11,0 32,0

Homens 44,0 10,4 42,5

Escala de

Avaliação

de Fugl-Meyer

0,767

Mulheres 155,6 50,8 164,0

Homens 147,8 33,3 153,0

Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras

Dos 11 indivíduos que participaram do estudo,

54,5% realizavam tratamento fisioterapêutico prévio e os outros 45,5% não. Obtiveram pontuação maior tanto na EB quanto EFM os indivíduos que eram submetidos ao tratamento mencionado, como mostra a tabela 3.Tabela 3.

Realização do tratamento fisioterapêutico e sua relação com equilíbrio e capaci-

dade funcional (EB e EFM).

F

Variáveis Pontuação MédiaDesvio

PadrãoMediana P-Valor

Escala de Berg 0,082

Realizava tratamento

fisioterapêutico47,0 6,324 44,0

Não realiza tratamento


Escala de Avaliação

de Fugl-Meyer0,166

Realizava tratamento


Não realiza tratamento


onte: Dados da autoria das pesquisadoras.

Foi avaliada a relação entre a idade dos indivíduos com o equilíbrio e capacidade funcional, pelas EB e EFM respectivamente. Os domínios “Sensibilidade”, “Função Motora de Membro Inferior” da EFM foram correlaciona-dos com a pontuação total da EB, com a idade e tempo de acometimento do AVE. Os resultados de maior relevância foram a relação do tempo de acometimento do AVE com a EB e com o domínio Função Motora de Membro Inferior da EF, além da Idade com o escore relacionado do domínio Sensibilidade da EFM, visualizados na Tabela 4.

Os indivíduos foram submetidos às EB e EFM para avaliação do equilíbrio e da capacidade funcional, e obtiveram média de 41,5 e 151,3 pontos, respectivamente, e ao correlacionar essas pontuações, obteve-se uma boa relevância estatística. Na tabela 5, é mostrado a pontuação alcançada e o valor total em porcentagem obtido por cada indivíduo nas escalas.

Variáveis

Pontuação da Escala de

Berg

Pontuação da Escala de

Avaliação de Fugl-Meyer

Domínio Sensibilidade da Escala

de Avaliação de Fugl-Meyer

Domínio Função Motora do Membro Inferior da Escala de

Avaliação de Fugl-MeyerCoeficiente de

CorrelaçãoP-valor

Coeficiente de

CorrelaçãoP-valor

Coeficiente de

CorrelaçãoP-valor

Coeficiente de

CorrelaçãoP-valor

Idade 0,297 0,375 0,474 0,141 -0,747 0,008 0,446 0,169

Tempo de

acometimento

do AVE

-0,740 0,009 - - 0,276 0,412 -0,724 0,012

Tabela 4. Comparação da Idade com as EB e EFM, e correlação dos domínios “Sensibilidade” e “Função Motora de Membro Inferior” da EFM, com

a idade e tempo de acometimento do AVE.

Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras

Neves JS et al.


Tabela 5. Pontuação total das Escalas de Berg e Fugl-Meyer.

IndivíduosEscala de

Berg

% Alcançada

na Escala de

Berg

Escala de

Avaliação

de Fugl-

Meyer

% Alcançada

na Escala de

Avaliação de

Fugl-Meyer

1 30 53,57 164 72,56

2 27 48,21 96 42,47

3 56 100,00 180 79,64

4 55 98,21 184 81,41

5 43 76,78 175 77,43

6 32 57,14 142 62,83

7 31 55,35 77 34,07

8 42 75,00 134 59,29

9 42 75,00 130 57,57

10 45 80,00 211 93,36

11 54 96,42 172 46,10

Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras.

De acordo com esses resultados, observou-se que nenhum dos participantes apresentava risco elevado de quedas. Da amostra, 63,6% dos indivíduos apresentavam baixo risco de quedas, enquanto 36,3% tinham risco mé-dio de acordo com a EB. Em relação ao comprometimento funcional evidenciada pela EFM, os pacientes que apre-sentavam baixo risco de queda na EB, alcançaram uma média de 74,96% na EFM, e para aqueles de médio risco na EB, fizeram 52,98% na EFM.

DISCUSSÃONo estudo em questão verificou-se o perfil dos in-

divíduos participantes. Em relação à idade, obteve-se uma média de 56,7 anos. Esse dado difere de Teles e Gusmão15,

que avaliaram a função sensório-motora em pacientes ví-timas de AVE durante tratamento, bem como a correlação desta variável com a idade e o tempo de tratamento com o comprometimento motor desses pacientes. A média encon-trada por esses autores foi de 66,5 anos. Apesar do AVE possuir maior prevalência na população idosa3, esse dado não foi aqui evidenciado provavelmente pela disparidade dessa variável nesse estudo, uma vez que temos partici-pante de 28 anos nessa pesquisa. Nessa amostra do estudo, a prevalência do gênero foi maior para o sexo masculino. Esse resultado era esperado e já descrito na literatura do maior estudo prospectivo epidemiológico de AVE realiza-do no Brasil, produzido por Carvalho et al.16 A provável explicação para essa predominância na lesão vascular neu-rológica deve-se ao fato do homem possuir menor quanti-dade do hormônio estrogênio, que tem relação direta com a elasticidade dos vasos sanguíneos. A diminuição ou falta deste favorece a probabilidade de ocorrer o AVE.

Na literatura, existe uma variação em termos de

prevalência do hemicorpo afetado por AVE. Neste estudo, o hemicorpo mais atingindo foi o esquerdo, bem como no trabalho de Voos e Ribeiro do Valle.17 Para esses autores, a depender do lado encefálico comprometido a abordagem terapêutica deve ser diferente, pois lesão encefálica a es-querda, com comprometimento sensório-motor à direita, produz maior impacto funcional aos pacientes. Isso porque as sequências motoras relacionadas às atividades funcio-nais estão mais ligadas a este lado encefálico.

Já para Rodrigues, Sá e Alouche18, esse dado para fator prognóstico não possui relevância, e em seu estudo a amostra foi diferente neste aspecto, sendo o hemicorpo direito o mais acometido, assim como nos achados de Lu-cena et al.19 No presente estudo, os indivíduos acometidos no hemicorpo esquerdo obtiveram uma média funcional ligeiramente maior do que os indivíduos que tiveram o hemicorpo direito afetado, corroborando com os achados de Voos e Ribeiro do Valle.17 Neste caso, se o hemicorpo direito for acometido e este for o hemicorpo dominante, o impacto nas atividades funcionais será ainda maior, di-ferindo assim dos achados de Rodrigues, Sá e Alouche.18

No que refere-se ao tempo de acometimento do AVE, a média foi alta, apesar dos extremos dessa variá-vel neste trabalho. Esse dado difere de Amaral-Natalio et al.(20). Possivelmente o valor encontrado no estudo aqui apresentado deve-se ao fato do Instituto de Saúde da UNI-JORGE realizar atendimento em saúde gratuitamente para a população. Por essa razão, a lista de espera é grande, e provavelmente, quando esses pacientes são chamados, já se passaram muito tempo da ocorrência do evento.

Em relação ao gênero, foi analisado separadamen-te o desempenho nas escalas. As mulheres apresentaram pior desempenho na avaliação do equilíbrio, porém na avaliação funcional foram melhores em relação aos ho-mens. Esse achado difere quando avaliado essas variáveis de toda a amostra, sem distinção do gênero, apresentando uma correlação estatisticamente significante, onde indiví-duos com melhor pontuação na avaliação do equilíbrio, também tinham maior desempenho funcional.

A população para estudo de um modo geral é na maioria das vezes heterogênea, o que dificulta a relação desta variável. No trabalho aqui apresentado, esse resul-tado da correlação de gênero, equilíbrio e capacidade fun-cional foram atribuídos ao pequeno número de voluntários para o estudo, o que pode ter invalidado o resultado.

Os indivíduos foram questionados se os mesmos já realizavam tratamento fisioterapêutico e, para aqueles



que não realizavam, não foi perguntado se eles nunca ti-nham feito esse tipo de tratamento pós AVE. Ao correla-cionar esse dado com a pontuação total das escalas, os su-jeitos que eram submetidos ao tratamento tiveram melhor desempenho, apesar deste resultado não ter tido boa signi-ficância estatisticamente.

Pressupõe-se que esses resultados podem ter sido influenciados pelo baixo número de participantes da pes-quisa, apesar de ter sido esperado que aqueles submetidos ao tratamento fisioterapêutico tivessem melhores pontua-ções nas escalas. Os achados deste estudo são semelhantes ao encontrado por Giriko et al.21 Em seu trabalho, os auto-res submeteram os participantes a um programa de fisio-terapia em grupo, com duração de 6 semanas. Utilizando a EB para avaliação do equilíbrio antes, durante e após as semanas de intervenção, verificou-se ao término do estudo uma melhora na pontuação final em comparação ao valor inicial, com diferença estatisticamente não significante. Os resultados deste estudo e de Giriko et al.21 diferem com os achados de Scalzo et al.,22 que submeteram a sua amostra, composta por 8 indivíduos hemiplégicos a um treinamento específico de equilíbrio. Ao término da intervenção, obser-vou-se que todos eles tiveram uma melhora dessa variá-vel, possuindo boa relevância. Diferentemente de Scalzo et al.,22 no presente trabalho não foi encontrada essa boa relevância provavelmente pelo fato da amostra dos autores mencionados ter sido mais homogênea no que refere-se por exemplo ao tipo de intervenção.

Na literatura, não foram identificados muitos estu-dos que comparam a capacidade funcional dos indivíduos hemiparéticos antes e após o tratamento fisioterapêutico, por meio da EFM através do escore total. Entretanto, há trabalhos que fazem essa correlação por meio de outras escalas, como exemplo, a Medida da Independência Fun-cional (MIF).23

No estudo de Fernandes et al.,24 os autores cor-relacionaram a funcionalidade dos indivíduos acometidos por AVE na fase crônica, com a realização do tratamen-to fisioterapêutico. Ao término do estudo, esses autores observaram uma melhora insignificante na pontuação da MIF entre os indivíduos que realizavam fisioterapia e os que não realizavam. Este resultado foi semelhante ao aqui apresentado, mesmo não sabendo a qual tipo de tratamento e por quanto tempo os pacientes da amostra foram expos-tos. Fernandes et al.24 ressaltam um elevado efeito teto e que esse fator pode ter influenciado no resultado no estudo deles, demonstrando uma incapacidade da escala MIF em

determinar mais aprofundado a funcionalidade desses in-divíduos.

Ao correlacionar a média de idade com a pontua-ção total da EB no atual estudo, não houve boa signifi-cância. Provavelmente este resultado deve-se ao fato da amostra ter uma alta discrepância em relação à variável “idade”. Possivelmente, se a amostra fosse formada exclu-sivamente por idosos, o resultado seria mais fidedigno.

Miyamoto et al.10 ao validar o uso desta escala para a versão brasileira, tiveram como média de idade de 72 anos, sendo todos os indivíduos com idade superior à 65 anos, e um desvio padrão inferior quando comparada com o atual estudo. Os autores concluíram em seu trabalho que na população idosa, a EB é confiável para avaliação do equilíbrio. Possivelmente, se a população do estudo aqui apresentado fosse mais homogênea nesse aspecto, o resul-tado desta correlação seria outro.

Neste estudo, o menor tempo de acometimento do AVE foi de 4 meses e o maior tempo, de 240 meses. A média dessa variável para os 11 indivíduos foi de 92 meses e para a pontuação na EB, 41,5 pontos. Quando correlacionado essas duas variáveis, obteve-se um p-valor de 0,009. Esse correlação com boa significância não foi encontrada no estudo de Meneghetti et al.25 Os autores, ao correlacionarem o tempo de acometimento do AVE com a pontuação total da EB em sua amostra, encontraram um p-valor de 0,31. Ainda de acordo com eles, o tempo de acometimento do AVE não interfere no equilíbrio, mas, o fato de ser acometido pelo evento, já é um alerta para o risco de quedas. No estudo em questão, o indivíduo com maior tempo de sequela, obteve apenas 30 pontos na EB, indicando déficit de equilíbrio, diferindo assim dos achados de Meneghetti et al.25

Já no trabalho de Trindade et al.,26 a média para tempo de acometimento do AVE e pontuação total da avaliação do equilíbrio foram de 37 meses e 32,4 pontos. Apesar da amostra deles diferirem no aspecto de quan-tidade de indivíduos participantes, a média de idade foi quase semelhante. Ao comparar as correlações do traba-lho mencionado com o presente estudo, a pontuação total da EB foi inferior, apesar do tempo do acometimento de AVE ter sido menor. Ao confrontar os achados de Mene-ghetti et al.25 e Trindade et al.26 com este estudo, pressupõe que indivíduos com maior tempo de lesão são aqueles que possuem também melhor equilíbrio, devido ao processo de neuroplasticidade ser mais evidente com o passar do tempo auxiliando na reorganização para execução de tare-

Neves JS et al.


fas funcionais.27,28

Ao analisar o comprometimento sensório-motor pela EFM, Michaelsen et al.29 submeteram sua amostra final com média de 58,9 anos a avaliação desta escala e encontraram média de 171,9 na pontuação total da EFM. Já no trabalho realizado por Oliveira, Cacho e Borges,30 as médias de idade e da avaliação funcional dos indiví-duos foram de 47,9 anos e 170,5 pontos na EFM. Nesses estudos, parece não haver uma relação da média de idade com desempenho funcional destes indivíduos. O que su-gere que os determinantes na aplicação da referida escala são variáveis, como o tempo de acometimento do AVE e a extensão da lesão, fundamentais na determinação de se-quela desses indivíduos, prejudicando-os assim em seus desempenhos.

Os domínios “Sensibilidade” e “Função Motora de Membro Inferior” da EFM foram correlacionados com as médias de idade e o tempo de acometimento do AVE. Na literatura, é incomum a existência de estudos que correla-cionem diretamente os domínios “Sensibilidade” e “Fun-ção Motora de Membro Inferior” da EFM, com as variá-veis de idade e de tempo de acometimento do AVE desses pacientes. O nível de significância encontrada no estudo, talvez se deva ao fato da amostra ter uma discrepância alta em relação à idade, bem como o tempo de acometimento do AVE, podendo invalidar esse resultado.

Para a “Função Motora de Membro Inferior”, o p-valor foi correlacionado com a idade e com o tempo de acometimento do AVE, sendo esse último com uma boa significância. No trabalho de Cacho, Melo e Oliveira(31), ao avaliar esse domínio da escala nos 10 indivíduos com sequela de hemiparesia e hemiplegia, com idade entre 40 e 80 anos e com o tempo de acometimento de lesão menor que 15 dias, foi encontrado pelos autores a média de 19,5 pontos para os hemiparéticos. Após 5 meses, foi feita uma reavaliação e a média aumentou para 26,3 pontos. Seme-lhante ao estudo aqui apresentado, a discrepância da idade foi encontrada no trabalho de Cacho, Melo e Oliveira.31 Apesar disso, ficou evidenciado em ambos os trabalhos, que quanto maior for o tempo de lesão melhor será a pon-tuação desse domínio, por conta da organização e adapta-ção do tecido nervoso (neuroplasticidade).

Por fim, ao aplicar as EB e EFM para a avaliação do equilíbrio e capacidade funcional, foi possível inferir que indivíduos com maior pontuação na avaliação do equi-líbrio, possuem melhor capacidade funcional, apresentan-do assim uma correlação estatisticamente significante.

Azevedo et al.32 em estudo similar a este, utilizaram as EB e EFM e os resultados encontrados corroboram com dados deste estudo, apesar da sua amostra ter sido maior e com menor tempo de acometimento do AVE. Os participantes com maior déficit de equilíbrio apresentavam maior déficit motor e dependência das atividades de vida diárias, mini-mizadas por meio de estratégias compensatórias adotadas por eles.

No estudo em questão, as escalas utilizadas são voltadas para o paciente vítima de AVE. A MIF, apesar de avaliar os aspectos funcionais de forma geral, não foi ela-borada exclusivamente para esse tipo de paciente. Mesmo assim, os resultados sugerem que equilíbrio e capacidade funcional estão intimamente relacionados, e a deficiência em um, repercute no outro.

De acordo com Pompeu et al.,33 ao observarem a relação entre a funcionalidade e equilíbrio com o controle de tronco nos 15 indivíduos vítimas de AVE, evidencia-ram-se que o baixo comprometimento sensório-motor jus-tificou-se pela baixa pontuação na avaliação do equilíbrio dos pacientes crônicos, na EB e MIF. Os autores atribuem esse achado aos componentes prejudicados pós-AVE, res-ponsáveis pela manutenção do equilíbrio, sendo eles o sis-tema visual, vestibular, sensorial e motor, e que repercu-tem na realização das atividades funcionais. Além disso, o controle postural parece interferir nessas variáveis.

Marcucci et al.34 compararam a atividade ele-tromiográfica da musculatura do tronco de pacientes hemiparéticos vítimas de AVE e observaram que estes apresentaram menor ativação do músculo reto abdominal, e que realizavam compensações por meio do músculo oblíquo externo. Apesar dessa compensação proporcionar um desarranjo muscular e biomecânico, a função de tronco era preservada. O controle de tronco, mesmo compensado, oferece estabilidade na realização de uma tarefa. O déficit de equilíbrio causado por essas instabilidade pode interfe-rir na capacidade de equilibrar-se do sujeito, comprome-tendo em seus aspectos funcionais.

Oliveira, Cacho e Borges30 investigaram a relação entre equilíbrio e capacidade funcional também na fase crônica, e evidenciaram que o comprometimento motor de membro inferior estava relacionado com o déficit de equilíbrio e funcional, tendo boa significância estatística, corroborando com o resultado aqui apresentado. Em am-bos os estudos, não se sabe qual era o predomínio de aco-metimento dos indivíduos, isto é, braquial ou crural, o que pode ter influenciado no valor encontrado. Isso porque no



presente estudo, foram levados em consideração todos os domínios da EFM.

A partir dos resultados expostos, ao avaliar o equi-líbrio e correlacioná-lo com a capacidade funcional dos hemiparéticos, aqueles que tiveram melhor pontuação na avaliação do equilíbrio, possuíram também melhor capa-cidade funcional, sendo uma correlação estatisticamente significante. Assim, baseado nos dados aqui apresentados, pode-se inferir que a aplicação de um programa fisiotera-pêutico voltado para o treinamento do equilíbrio resulta-rá em melhor capacidade funcional, e consequentemente, melhor desempenho dos pacientes nas EB e EFM.

CONSIDERAÇÕES FINAISMediante todos os resultados apresentados, obser-

vou-se que existe uma correlação entre equilíbrio e capaci-dade funcional, com diferença estatisticamente significan-te e com maior relevância para esse estudo.

Dentre os fatores considerados limitantes para a elaboração deste trabalho estão: a falta de investigação em relação à realização do tratamento fisioterapêutico reali-zado pelos pacientes, o tamanho da população de estudo e a ausência da informação se o hemicorpo acometido pelo AVE era o dominante ou não.

Sugere-se para uma maior fidedignidade dos re-sultados encontrados, novos estudos desta natureza, com uma amostra mais homogênea em relação à idade, gêne-ro e tempo de acometimento do AVE, além de um acom-panhamento desses pacientes em um período maior para posterior análise, e novas correlações, como por exemplo lado dominante com o lado acometido por esses pacientes, e verificar a relação desses com equilíbrio e capacidade funcional.

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Neves JS et al.


ANEXOS

ANEXO 1 - MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

Orientação temporal(5 pontos)

Qual a hora aproximada?

Em que dia da semana estamos?

Que dia do mês é hoje?

Em que mês estamos?

Em que ano estamos?

Orientação espacial(5 pontos)

Em que local estamos?

Que local é este aqui?

Em que bairro nós estamos ou qual é o endereço daqui?

Em que cidade nós estamos?

Em que estado nós estamos?

Registro(3 pontos) Repetir: FUTEBOL, CASA, CORAÇÃO

Atenção e cálculo(5 pontos) Subtrair: 100-7= 93-7= 86-7= 79-7= 72-7= 65

Memória de evocação(3 pontos) Quais os três objetos perguntados anteriormente?

Nomear 2 objetos(2 pontos) Relógio e caneta

Repetir(1 ponto) “Nem aqui, nem ali, nem lá”

Comando de estágios(3 pontos) Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão

Escrever uma frase completa(1 ponto) Escrever uma frase que tenha sentido

Ler e executar(1 ponto) Feche os olhos

Copiar diagrama(1 ponto) Copiar dois pentágonos com interseção



ANEXO 2 - ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH

ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH

Grau Descrição

0 Sem aumento do tônus muscular

1

Discreto aumento do tônus muscular, manifestado pelo apreender e liberar, ou por mínima

resistência ao final da amplitude de movimento, quando a parte (ou as partes) afetada é

movimentada em flexão e extensão.

1+ Discreto aumento no tônus muscular, manifestado pelo apreender, seguido de mínima resistência

através do resto (menos da metade) da amplitude de movimento.

2 Marcante aumento do tônus muscular através da maior parte da amplitude de movimento, porém as

partes afetadas são facilmente movimentadas.

3 Considerável aumento do tônus muscular; movimentos passivos dificultados.

4 A parte (ou partes) afetada mostra-se rígida à flexão ou extensão.

Neves JS et al.


ANEXO 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGECURSOS DE SAUDE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1.NOME DO PACIENTE:.................................................................................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ................................... SEXO : M ( ) F ( )DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ........................................................................... Nº ............ APTO.......BAIRRO........................................................................CIDADE................................. TELEFONE: DDD (............) .........................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL............................................................................................NATUREZA(grau de parentesco, tutor, curador etc).......................................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M( ) F( )DATA NASCIMENTO.: ....../......./......ENDEREÇO:.....................................................................Nº ............... APTO: ..............BAIRRO:..........................................................................CIDADE: ...........................CEP:......................................TELEFONE:DDD(............)............................

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: RELAÇÃO ENTRE O EQUILÍBRIO E A CAPACIDADE FUNCIONAL EM HEMIPARÉTICOS

1.PESQUISADOR (ES): Gabriela Ferreira Sampaio Janmille de Sá Neves Tatiana Maíta Alves Conceição CARGO/FUNÇÃO: ESTUDANTES INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº : -

1. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: SEM RISCO RISCO MÍNIMO (x) RISCO MÉDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)

1. DURAÇÃO DA PESQUISA: Março à Agosto de 2014



III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

Análise da relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional em hemiparéticos.O estudo respeita os aspectos éticos que envolvem os seres humanos de acordo ao Conselho Nacional de Saúde – CNS 196/96, e o projeto referente a ele será enviado ao comitê de ética da UNIJORGE para análise, e somente após a sua aprovação, será iniciado. Os possíveis riscos durante a realização do estudo são queda da própria altura, fadiga e descompensação hemodinâmica, que serão minimizados pelo acompanhamento contínuo do pesquisador e em casos de alguma intercorrência importante, a equipe do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) será acionada (atualmente, a 17º base descentralizada da SAMU encontra-se na UNIJORGE), bem como os profissionais de saúde do Instituto de Saúde (formado por uma equipe interdisciplinar), preconizando a prestação de serviço o mais rápido possível, diminuindo possíveis danos.Futuros participantes poderão se beneficiar com os resultados desse estudo. Os resultados obtidos irão colaborar com o conhecimento científico, e direcionar o profissional de saúde para um melhor diagnóstico funcional e uma melhor abordagem terapêutica.A participação do estudo será de forma voluntária, e a qualquer momento e por qualquer motivo o paciente poderá de-sistir de participar do mesmo. Além disso, ele não receberá nenhuma forma de pagamento e não pagará absolutamente nada durante a realização do estudo. ____________________________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Ao término do estudo, os pesquisadores serão responsáveis em fornecer um feedback aos pacientes, informando se o estudo alcançou ou não os seus objetivos, e em não alcançando-os, os pesquisadores comprometem-se em ofertar gra-tuitamente um tratamento com eficácia já comprovada. Além disso, os dados do trabalho serão disponibilizados para a instituição e para os alunos interessados, bem como para os professores e supervisores de estágio.

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHA-MENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES AD-

VERSAS.

Nome: Janmille de Sá Neves / Email: [email protected] / Nome: Gabriela Ferreira Sampaio / Nome: Tatiana Maíta Alves Conceição / Email: [email protected]_____________________________________________________________________

VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

_____________________________________________________________________

Neves JS et al.


VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa Salvador, _ _ de _________________ de 20___. .

____________________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal ______________________assinatura do pesquisador

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

1. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao sujeito da pesquisa, em linguagem clara e accessível, evitando-se vocábulos técnicos não compatíveis com o grau de conhecimento do interlocutor.

2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer possibilidade de intervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesquisa.

3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou meios eletrônicos.

4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do paciente.

5. A via do Termo de Consentimento Pós-Informação submetida à análise da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa deverá ser idêntica àquela que será fornecida ao sujeito da pesquisa.



ANEXO 4 – ESCALA DE BERG

1. Posição sentada para posição em pé

Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.

( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente

( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos

( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas

( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se

( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se

TOTAL:_________

2. Permanecer em pé sem apoio

Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.

( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos

( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos

para o item No. 3. Continue com o item No. 4.

TOTAL:_________

3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados

no chão ou num banquinho

Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.

( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos

( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão

( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos

( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos

( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos

TOTAL:_________

4. Posição em pé para posição sentada

Instruções: Por favor, sente-se.

( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos

( ) 3 controla a descida utilizando as mãos

( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida

( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle

( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se

TOTAL:_________

5. Transferências

Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma

transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para

uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra

sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.

( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos

( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos

( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão

( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar

( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança

TOTAL:_________

6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.

( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança

( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos

( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé

( ) 0 necessita de ajuda para não cair

TOTAL:_________

Neves JS et al.


7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.

( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança

( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão

( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos

( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15

segundos

( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos

TOTAL:_________

8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé

Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível.

(O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem

esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que

os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue.

Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).

( ) 4 pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança

( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança

( ) 2 pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança

( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão

( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo

TOTAL:_________

9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé

Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.

( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança

( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão

( ) 2 incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio

independentemente

( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando

( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair

TOTAL:_________

10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo

enquanto permanece em pé

Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os

pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito.

(O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o

movimento)

( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso

( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso

( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio

( ) 1 necessita de supervisão para virar

( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair

TOTAL:_________

11. Girar 360 graus

Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de

si mesmo em sentido contrário.

( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos

( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos

( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente

( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais

( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira

TOTAL:_________

12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto

permanece em pé sem apoio

Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha

tocado o degrau/banquinho quatro vezes.

( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos

em 20 segundos

( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20

segundos

( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda

( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda

( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

TOTAL:_________



13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha;

se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente

para o lado.

( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por

30 segundos

( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado,

independentemente, e permanecer por 30 segundos

( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos

( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos

( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé

TOTAL:_________

14. Permanecer em pé sobre uma perna

Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.

( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos

( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos

( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos

( ) 1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em

pé independentemente

( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

TOTAL:_________

ESCORETOTAL: 56 PONTOSO seu escore máximo é de 56 pontos, onde quanto menor o resultado maior o risco de queda.Baixo risco: 41-56 pontosMédio risco: 21-40 pontosElevado risco: 0-20 pontos

Neves JS et al.


ANEXO 5 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE FUGL-MEYER (EFM)

TESTE PONTUAÇÃO

I.Movimentação passiva e dor:

Ombro: flexão, abdução 90, rot, ext. e int.

Cotovelo, punho e dedos: flexão e extensão

Antebraço: pronação e supinação

Quadril: flexão, abdução, rot. ext. e int.

Joelho: flexão e extensão

Tornozelo: dorsiflexão e flexão plantar

Pé: eversão e inversão

Pont. Max.: (44 mobilidade)

(44 dor)

Mobilidade:

0 – apenas alguns graus de movimento

1 – grau de mobilidade passiva diminuída

2 – grau de movimentação passiva normal

Dor

0 – dor pronunciada durante todos os graus de movimento e dor marcante no final da

amplitude

1 – alguma dor

2 – nenhuma dor

II.Sensibilidade:

- Exterocepção: membro superior, palma da mão, coxa e sola do pé ( ) Pont. Max. (8)

0 – anestesia

1 – hipoestesia / diestesia

2 - normal

- Propriocepção: ombro, cotovelo, punho, polegar, quadril, joelho, tornozelo e hálux ( )

Pont. Max. (16)

0 – nenhuma resposta correta (ausência de sensação)

1 – ³/4 das respostas são corretas, mas há diferença entre o lado afetado

2 – todas as respostas são corretas

III.Função motora de membro superior

1 – Motricidade reflexa: bíceps/ tríceps ( ) (2)

0 – sem atividade reflexa

2 – atividade reflexa presente

2 – Sinergia flexora: elevação, retração de ombro, abdução + 90, rot. externa, flexão de

cotovelo, supinação ( ) Pont. máx: (12)

0 – tarefa não pode ser realizada completamente *

1 – tarefa pode ser realizada parcialmente

2 – tarefa é realizada perfeitamente

4 – Movimentos com e sem sinergia:

a)mão a coluna lombar ( )

b)flexão de ombro a 90° ( )

c)prono-supinação (cotov. 90° e ombro 0°) ( )

d)abdução ombro a 90° com cotov. estendido e pronado ( )

e) flexão de ombro de 90° a 180° ( )

f)prono-supinação (cotov. estendido e ombro fletido de 30 a 90° ( )

Pont. máx: (12)

a)*

b) 0 – se o início do mov. o braço é abduzido ou o cotovelo é fletido

1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo

2 – a tarefa é realizada perfeitamente

c) 0 – Não ocorre posicionamento correto do cotovelo e ombro e/ou pronação e

supinação não pode ser realizada completamente

1 – prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o

cotovelo estejam corretamente posicionados

2 – a tarefa é realizada completamente

d) 0 – não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da pronação do antebraço no

INÍCIO do movimento

1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e o antebraço não se mantêm

pronado na fase TARDIA do movimento

2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio

e) 0 – o braço é abduzido e o cotovelo fletido no início do movimento

1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase final do movimento


f) 0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou prono-supinação não pode ser

realizada perfeitamente

1 - atividade de prono-supinação pode ser realizada mesmo com ADM limitada e ao

mesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados


5 – Atividade reflexa normal: ( )

Bíceps / tríceps/ flexor dedos (avalia-se reflexo somente se o paciente atingiu nota 2

para os itens d), e), f) do item anterior) Pont. máx: (2)

0 – 2 ou 3 reflexos são hiperativos

1 – 1 reflexo está marcadamente hiperativo ou 2 estão vivos

2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum está hiperativo

6– Controle de punho:

a)Cotovelo 90°, ombro 0° e pronação, c/ resistência, (assistência, se necessário) ( )

b) máxima flexo-extensão de punho, cotov. 90°, ombro 0°, dedos fletidos e pronação

(auxílio se necessário) ( )

c) Dorsiflexão com cotovelo a 0°, ombro a 30° e pronação, com resistência (auxílio) ( )

d) Máxima flexo-extensão, com cotov. 0°, ombro a 30° e pronação (auxílio) ( )

e) Circundução

Pont. máx: (10)

a) 0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida

1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma

2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência

b) 0 – não ocorre mov. voluntário

1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau de movimento

2 – a tarefa pode ser realizada

c) Idem ao a)

d) Idem ao b)

e) Idem ao b)



7 – Mão:

a)Flexão em massa dos dedos ( )

b) extensão em massa dos dedos ( )

c) Preensão 1: Art. Metacarpofalangeanas (II a V) estendidas e interfalangeanas distal e

proximal fletidas. Pressão contra resistência ( )

d) Preensão 2: O paciente é instruído a aduzir o polegar e segurar um papel interposto

entre o polegar e o dedo indicador ( )

e) Preensão 3: o paciente opõe a digital do polegar contra a do dedo indicador, com um

lápis interposto ( )

f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto cilíndrico, com a superfície volar do

primeiro e segundo dedos contra os demais ( )

g) Preensão 5: o paciente segura com firmeza uma bola de tênis ( )

Pont. máx: (14)

a)*

b) 0 – nenhuma atividade ocorre

1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa

2 – extensão completa (comparado com a mão não afetada

c) 0 – posição requerida não pode ser realizada

1 – a preensão é fraca

2 – a preensão pode ser mantida contra considerável resistência

d) 0 – a função não pode ser realizada

1–o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão

2 – um pedaço de papel é segurado firmemente contra um puxão

e) 0 – a função não pode ser realizada

1 – o lápis pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão

2 – o lápis é segurado firmemente

f) 0 – a função não pode ser realizada

1 – o objeto interposto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão

2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão

g) 0 – a função não pode ser realizada

1– o objeto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão

2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão

IV. Coordenação/Velocidade MS:

a)Tremor ( )

b) Dismetria ( )

c) Velocidade: Index-nariz 5 vezes, e o mais rápido que conseguir ( )

Pont. máx: (6)

a)0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor

b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem dismetria

c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não

afetado / 2 – menos de 2 segundo de diferença

V. Função motora membro inferior:

Motricidade reflexa

A) Aquiles ( ) B) Patelar ( ) (4)

1 – Motricidade reflexa:

Patelar e aqileu/ adutor ( ) (2)

0 – sem atividade reflexa

2 – atividade reflexa pode ser avaliada

0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente hiperativos

1 – 1 reflexo está hiperativo ou 2 estão vivos

2 – não mais que 1 reflexo está vivo

2 – Sinergia flexora: flexão quadril, joelho e dorsiflexão (dec. dorsal) ( ) Pont. máx: (6) *

3 – Sinergia extensora: extensão de quadril, adução de quadril, extensão de joelho, flexão

plantar ( )

Pont. máx: (8)

*

4 – Mov. com e sem sinergias:

a)a partir de leve extensão de joelho, realizar uma flexão de joelho além de 90°. (sentado)

( )

b) dorsiflexão de tornozelo (sentado) ( )

c) quadril a 0°, realizar a flexão de joelho mais que 90° (em pé) ( )

d) dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )

Pont. máx: (8)

a)0 – sem movimento ativo

1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90° (palpar os tendões dos flexores do

joelho)

2 – o joelho pode ser fletido além de 90°

b) *

c) 0 – o joelho não pode ser fletido se o quadril não é fletido simultaneamente

1 – inicia flexão de joelho sem flexão do quadril, porém não atinge os 90° de flexão de

joelho ou flete o quadril durante o término do mov.

2 – a tarefa é realizada completamente

d) *

VI. Coordenação/Velocidade MI:

a)Tremor ( )

b) Dismetria ( )

c) velocidade: calcanhar-joelho 5 vezes ( )

(dec. dorsal) Pont. máx: (6)

a)0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor

b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem dismetria

c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não

afetado / 2 – menos de 2 segundo de diferença

Neves JS et al.


VII. Equilíbrio:

a)Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( )

b) Reação de paraquedas no lado não afetado ( )

c) Reação de paraquedas no lado afetado ( )

d) Manter-se em pé com apoio ( )

e) Manter-se em pé sem apoio ( )

f) Apoio único sobre o lado não afetado ( )

g) Apoio único sobre o lado afetado ( )

Pont. máx: (14)

a)0 - não consegue se manter sentado sem apoio/ 1 – permanece sentado sem apoio

por pouco tempo/ 2 – permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a

postura do corpo em relação à gravidade

b) 0 – não ocorre abdução do ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda/ 1 -

reação de paraquedas parcial/ 2 – reação de paraquedas normal

c) Idem ao b)

d) 0 – não consegue ficar em pé/ 1 – de pé com apoio máximo de outros/ 2 – de pé com

apoio mínimo por 1 min.

e) 0 – não consegue ficar em pé sem apoio/ 1 – pode permanecer em pé por 1 min. e

sem oscilação, ou por mais tempo, porém com alguma oscilação/ 2 – bom equilíbrio,

pode manter o equilíbrio por mais de 1 min. com segurança

f) 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação)/ 1 – consegue

permanecer em pé, com equilíbrio, por 4-9 segundos/ 2 – pode manter o equilíbrio

nessa posição por mais que 10 segundos

g) 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação)

1 – consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4-9 segundos

2–pode manter o equilíbrio nessa posição por mais que 10 segundos

Escore máximo de 226 pontos, sendo 100 pontos destes para a função motora normal. Pontuação inferior a 50 pontos para função motora denota um comprometimento motor severo; 50-84 marcante; 85-95 moderado e 96-99 leve.



APÊNDICE

APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO

FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:__________________________________________________________

Nome do responsável:_____________________________________________

Data da avaliação:___/___/___

Data de nascimento:___/___/___ Idade:_____anos

Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.

Endereço:_______________________________________________________

Telefone: _______________________________________________________

Escolaridade:_________________________

Tempo do AVE:________

( ) Hemiparesia ( ) Esquerda ( ) Direita

( ) Hemiplegia ( ) Esquerda ( ) Direita

Cardiopata: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?______________________

HAS: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, controlada?______________________

DM : ( ) Sim ( ) Não.

Instabilidade postural não relacionada ao AVE? ___________________________________________________________

Vestibulopatia ( ) Sim ( ) Não

Vertigem?( ) Sim ( ) Não

Zumbido?( ) Sim ( ) Não

Tontura?( ) Sim ( ) Não

Hipotensão ortostática? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo recebe atendimento no Instituto de Saúde? ____________

Toma alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (is)?

Neves JS et al.


EXAME FÍSICO

Sinais Vitais:

F.C.: ___________bpm SatO2:__________%

F.R.:____________ipm Temperatura_________°C

P.A.:____________mmHg

Score no MEEM:_______

Desempenho na Escala de Berg:________

Desempenho na Escala de Avaliação de Fugl-Meyer:________



The uncinate fascicle (Fasciculus uncinatus) is an assemble of bidirectional fibers associated to the limbic system. It is a hook-shaped bundle, arcing around the Syl-vian fissure, and connecting the anterior temporal and the frontal lobes. It may be divided into three segments - a frontal (lateral orbital and polar), a middle (insular), and a temporal (uncal, entorhinal, perirhinal, anterior and polar). The uncinate fascicle has been implicated in psychiatric and neurological disorders, being related to memory, lan-guage and social-emotional processing1,2. This fascicle was

first defined by Reil (haakenförmige Markbundel) (1809), as acknowledged by Burdach, who renamed (Hakenbün-del), fully described and depicted the bundle (1822)3. A clear macrodissection of the tract (Fasciculus uncinatus – Fig. 19) was produced by Meynert4 (Figure 1). The first studies of the bases for the tractography technique appea-red in 1992, and virtual dissection was implemented in the following years5. A tractographic study of the uncinate fascicle is here presented (Figure 2).

1Cognitive and Behavioral Neurology Unit – INDC/CDA-IPUB-Institute of Psychiatry - UFRJ; 2Neuroradiology Unit - INDC/UFRJ; Radiology Service PróCardíaco Hospital-Rio de Janeiro; 3Center for Subjects with Alzheimer’s Disease and Related Disorders (CDA) - IPUB/UFRJ; 4 Department of Internal Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza; 5Postgraduate Program in Translational Biomedicine – Biotrans, Unigranrio University, Brazil.

Address for correspondence: [email protected]

Figure 1. Meynert’s “real dissection” of the human brain (Meynert, 1884 -

Figure 19).4 Arrows point to two segments of the uncinate fascicle: a=frontal,

b=temporal, both connected by the intermediate (not labeled).

Figure 2. Uncinate fascicle tractography - a “virtual dissection” (adapted from

Engelhardt and Moreira, 2008, with permission of the RBN [2008;44(4):19-34]).

Arrows point to two of its segments: a=frontal, b=temporal, both connected by

the intermediate (not labeled).

Imagens em NEUROLOGIA

The uncinate fascicle: from real to virtual dissection

O fascículo uncinado: da dissecção real para a virtual

Eliasz Engelhardt1,3, Denise Madeira Moreira2, Felipe Kenji Sudo3, Gilberto Sousa Alves4, Júlio César Vasconcelos da Silva 3, Jerson Laks3,5

Rev Bras Neurol. 52(2):48-49, 2016


REFERENCES1. Catani M, de Schotten MT. A diffusion tensor imaging tractography atlas for

virtual in vivo dissections. Cortex 2008;44:1105-1132.2. Von Der Heide RJ, Skipper LM, Klobusicky E, Olson IR. Dissecting the

uncinate fasciculus: disorders, controversies and a hypothesis. Brain 2013;136:1692-1707.

3. Burdach KF. Von Baue und Leben des Gehirns. Band 2. Leipzig: Dyk, 1822, p 152. [Retrieved from: http://www.biusante.parisdescartes.fr/histoire/medi-ca/resultats/?cote=06505x02&do=pdf]

4. Meynert TH. Psychiatrie. Klinik der Erkrankungen des Vorderhirns. Wien: W. Braumüller, 1884, p 40. [Retrieved from: http://www.archive.org/de-tails/psychiatrieklini00meyn]

5. Filler A. The History, Development and Impact of Computed Imaging in Neurological Diagnosis and Neurosurgery: CT, MRI, and DTI. Internet J Neurosurg 2009; 7(1):1-37. [Retrieved from: http://print.ispub.com/api/0/ispub-article/12184]

Uncinate fascicle dissections


Instruções para os autoresA Revista Brasileira de Neurologia (RBN) é o órgão oficial do Instituto de Neurologia

Deolindo Couto da UFRJ.

Tem como objetivo publicar artigos técnico-científicos na área das neurociências básicas

e clínicas, oferecendo aos profissionais interessados, de variados graus de experiência,

material que possibilite seu aperfeiçoamento e/ou educação continuada.

Serão aceitos para análise os seguintes tipos de manuscritos:

• Artigos Originais: pesquisa clínica ou experimental;

• Artigos de Revisão: análises críticas sobre temas atuais;

• Opiniões, Comunicações Breves, Relato de Casos, Nota Histórica;

• Imagens em Neurologia: imagens de aspectos ilustrativos na área de neurologia e

afins.

Os textos devem ser preferencialmente em português, sendo também aceitos em

espanhol e em inglês.

Os autores devem encaminhar, juntamente com o manuscrito, carta de autorização

assinada por todos, transferindo os direitos de publicação do artigo, assegurando que ele

é inédito e não está sendo avaliado por outro periódico.

Aceito para publicação, fica entendido que o trabalho torna-se propriedade permanente

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1. Apresentação (página de rosto):

a.Título sintético e preciso, com até 150 caracteres; incluir título abreviado até 30

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b.Autor: nome e sobrenome, este como desejado para indexação;

c.Informações complementares: nome da instituição em que foi feito o estudo, cidade e

país; grau e cargo do autor; declaração de conflito de interesses; financiadora; endereço

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2. Resumo e Abstract:

a.Artigos Originais, de Revisão, Nota Histórica e Relato de Caso [opcional]: até 250

palavras, contendo informação estruturada quanto a: fundamento, objetivos, métodos,

resultados, conclusão; palavras-chave e keywords: de acordo com os Descritores de

Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/);

b.Outras modalidades: sem Resumo ou Abstract, assim como sem palavras-chave e

keywords.

3. Texto:

a.Artigos Originais: até 3.000 palavras, excluindo-se as referências, contendo:

introdução e objetivo; métodos (sujeitos e procedimentos), referência explícita quanto

ao cumprimento das normas éticas aplicáveis, incluindo o nome da Comissão de Ética

que aprovou o estudo e a obtenção do Consentimento Informado assinado; resultados;

discussão; conclusão; agradecimentos; referências (até 50). Evitar repetir no texto dados

que constem de tabelas e ilustrações;

b.Artigos de Revisão: até 5.000 palavras, sem contar as referências, incluindo análise

de dados de outros autores ou metanálise, avaliação crítica dos dados da literatura e

considerações baseadas em sua experiência pessoal, outras informações semelhantes ao

item anterior, referências (até 100);

c.Nota Histórica e Relato de Caso: até 1.000 palavras e até 15 referências;

d.Imagens em Neurologia: até 150 palavras, com resumo dos dados pertinentes e

comentários sobre as imagens, referências (até duas).

4. Tabelas:

a.Artigos Originais e de Revisão: até cinco, apresentadas em páginas separadas,

constando: número de ordem, título e legenda;

b.Nota Histórica e Relato de Caso: até duas, com formato semelhante ao dos artigos.

5. Ilustrações:

a.Artigos Originais e de Revisão: até seis gráficos e/ou fotos (excepcionalmente mais, a

critério dos editores), de qualidade adequada para impressão, com legendas em páginas

separadas;

b.Nota Histórica e Relato de Caso: até duas, com formato semelhante ao descrito para os

artigos;

c.Imagens em Neurologia: até duas, em uma única página.

Obs.: Reproduções de ilustrações publicadas – informar sobre a autorização do detentor

do direito, caso não se encontre em domínio público.

Obs.: Ilustrações em cores terão os custos repassados ao autor; o local de inserção de

tabelas e figuras deve ser assinalado no texto.

6. Referências:

Seguir o estilo Vancouver baseado no NLM http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_

requirements.html; as referências devem ser ordenadas de acordo com sua citação no

texto (preferencialmente); incluir todos os autores quando até cinco; quando seis ou mais,

listar os três primeiros seguidos de “et al.”.

Responsabilidades

Autores: Estudos envolvendo seres humanos devem conter menção da aprovação

por Comitê de Ética em Pesquisa e sobre a obtenção de assinatura de consentimento

informado pelo participante ou responsável legal. Os estudos conduzidos com animais

experimentais deverão também conter aprovação ética adequada. Os autores assumem

plena responsabilidade intelectual e legal pelo conteúdo do artigo, incluindo texto, tabelas

e figuras.

Anúncios: O conteúdo dos anúncios publicados na RBN é de responsabilidade exclusiva

da empresa anunciante, devendo seguir as normas da Anvisa.

Os manuscritos devem ser enviados em forma eletrônica para RBN: https://revistas.ufrj.

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revista brasileira de neurologia

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