tratamento do diabetes mellitus

Tratamento Tratamento Farmacológico do Farmacológico do Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Ana Paula Meireles de MeloAna Paula Meireles de MeloResidência de Clínica Médica – Hospital das Clínicas\ UFGResidência de Clínica Médica – Hospital das Clínicas\ UFGEstágio em Endocrinologia e Metabologia – Hospital das Estágio em Endocrinologia e Metabologia – Hospital das Clínicas\ UFG Clínicas\ UFG

Diagnóstico de DiabetesDiagnóstico de Diabetes

Sociedade Brasileira de Diabetes

Tipos de DiabetesTipos de Diabetes

• Diabetes Diabetes Mellitus tipo 1 - Mellitus tipo 1 - infância ou início infância ou início da adolescênciada adolescência

• LADA – adulto, LADA – adulto, de início de início insidioso insidioso

Diabetes Mellitus tipo 2Diabetes Mellitus tipo 2

É o tipo mais É o tipo mais freqüente de Diabetes freqüente de Diabetes (90%).(90%).Após os 40 anos de Após os 40 anos de idade e em obesos .idade e em obesos .Resistência a insulinaResistência a insulina

aumentada.aumentada.Deficiência relativa de Deficiência relativa de

Insulina.Insulina.Obs: MODYObs: MODY

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

Aparece na gravidez (geralmente, Aparece na gravidez (geralmente, volta ao normal após o parto), volta ao normal após o parto), sobretudo se a mulher:sobretudo se a mulher:

Tem mais de 30 anos.Tem mais de 30 anos. Tem parentes Diabéticos.Tem parentes Diabéticos. Já teve filhos pesando Já teve filhos pesando

mais de 4 Kg ao nascer.mais de 4 Kg ao nascer. Já teve abortos ou Já teve abortos ou natimortos.natimortos. É obesa ou aumentouÉ obesa ou aumentou

muito de peso durante a gestaçãomuito de peso durante a gestação

Por que tratar o Por que tratar o Diabetes??Diabetes??

Complicações crônicas Complicações crônicas MacrovascularesMacrovasculares

Infarto agudo do miocárdioInfarto agudo do miocárdio AVCAVC Lesões de grandes vasos periféricosLesões de grandes vasos periféricos

MicrovascularesMicrovasculares RetinopatiaRetinopatia NefropatiaNefropatia Neuropatia periféricaNeuropatia periférica Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia, Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia,

impotência, impotência, sensibilidade órgãos internos sensibilidade órgãos internos

Risco CardiovascularRisco CardiovascularPre

valê

nci

a d

e

Doença

coro

nari

ana (

%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

sem SM

sem DM2

sem SM

DM2

SM

sem DM2

DM2+SM

8,7%

13,9%

7,5%

19,2%

2,3% 54,2% 28,7% 14,8%% população (EUA, > 50a)

Complicações AgudasComplicações Agudas CetoacidoseCetoacidose

Geralmente associada à hiperglicemiaGeralmente associada à hiperglicemia

HipoglicemiaHipoglicemia LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave

Mais comuns no DM1Mais comuns no DM1

Metas terapêuticas – Metas terapêuticas – DM1 e DM2DM1 e DM2

Metas terapêuticas – Metas terapêuticas – Diabetes na Gestação Diabetes na Gestação

• DMGDMG– Glicemia pré-prandial: ≤ 95mg/dLGlicemia pré-prandial: ≤ 95mg/dL– Glicemia pós-prandial 1h: ≤140mg/dLGlicemia pós-prandial 1h: ≤140mg/dL– Glicemia pós-prandial 2h: ≤120mg/dLGlicemia pós-prandial 2h: ≤120mg/dL

• DM1 ou DM2 grávidasDM1 ou DM2 grávidas– Glicemia pré-prandial, antes de deitar: 60-Glicemia pré-prandial, antes de deitar: 60-

99mg/dL99mg/dL– Glicemia pós-prandial: 100-129mg/dL Glicemia pós-prandial: 100-129mg/dL – HbA1C < 6%HbA1C < 6%

Tratamento do Tratamento do Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

tipo 1 tipo 1

Tratamento Diabetes Tratamento Diabetes Mellitus tipo 1 Mellitus tipo 1

Tratamento do Diabetes Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1 Mellitus tipo 1

Café da Manhã JantarAlmoço

Nív

eis

plas

mát

icos

de in

sulin

a

Insulina em bolus

Insulina basal

Insulina endógena

Horário do dia

Adaptado de McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

Tipos de Insulina Tipos de Insulina

Monitorização da Monitorização da glicemiaglicemia

SBD 2007

Monitorização da Monitorização da GlicemiaGlicemia

Monitorização contínua da glicemia intersticial (CGMS): DM1, hipoglicemias freqüentes, gestantes e difícil controle

SBD 2007

Contagem de Contagem de CarboidratosCarboidratos

Em média:Em média:• 1U de insulina --- 15 g de Carboidrato1U de insulina --- 15 g de Carboidrato• 1U de insulina --- diminui a glicemia em 50mg\dl 1U de insulina --- diminui a glicemia em 50mg\dl

Por exemplo:Por exemplo:• Um pão francês: 28 g de carboidratoUm pão francês: 28 g de carboidrato• Um copo de leite: 12 g de carboidratoUm copo de leite: 12 g de carboidrato• Total de carboidrato: 40 g – cerca de 2U de insulinaTotal de carboidrato: 40 g – cerca de 2U de insulina• Se glicemia está: 150 preciso corrigir para 100 – 1U Se glicemia está: 150 preciso corrigir para 100 – 1U

de insulinade insulina• Total de insulina aplicada: 3U de insulina de Total de insulina aplicada: 3U de insulina de

ação rápida.ação rápida.

Tratamento do Tratamento do Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

tipo 2 tipo 2

Tratamento DM2Tratamento DM2

Tratamento do Diabetes Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2Mellitus Tipo 2

A escolha do medicamento oral deve levar em conta:A escolha do medicamento oral deve levar em conta:

• Valores das GJ, GPP e HbA1CValores das GJ, GPP e HbA1C• Peso e idade do pacientePeso e idade do paciente• Presença de complicações e doenças associadasPresença de complicações e doenças associadas• Interações medicamentosas possíveis e suas Interações medicamentosas possíveis e suas

contra-indicaçõescontra-indicações• SBD e ADA recomendam - pacientes virgens de SBD e ADA recomendam - pacientes virgens de

tratamento - abordagem inicial inclui tratamento - abordagem inicial inclui modificação dos hábitos de vida e modificação dos hábitos de vida e METFORMINA, para qualquer nível de METFORMINA, para qualquer nível de HbA1CHbA1C

SBD 2007

Tratamento Diabetes Tratamento Diabetes Mellitus tipo 2:Mellitus tipo 2:

• Sensibilizadores da ação de insulina:Sensibilizadores da ação de insulina:• MetforminaMetformina• TiazolidinedionasTiazolidinedionas

• Anti-hiperglicemiantes Anti-hiperglicemiantes • AcarboseAcarbose

• Secretagogos Secretagogos • SulfoniluréiasSulfoniluréias• RepaglinidaRepaglinida• NateglinidaNateglinida

• Incretinomiméticos e inibidores da Dipeptidil peptidase IV Incretinomiméticos e inibidores da Dipeptidil peptidase IV

Sensibilizadores de InsulinaSensibilizadores de Insulina

Biguanidas:Biguanidas:

• Metformina : 1000mg-2000mg/dia, após as refeições.Metformina : 1000mg-2000mg/dia, após as refeições.• Ações:Ações:

– Diminuia produção hepática da glicose em 10 a 30% e, Diminuia produção hepática da glicose em 10 a 30% e, – No músculo aumenta a captação de glicose em 15 a 40% No músculo aumenta a captação de glicose em 15 a 40% – No adipócito, inibe a lipólise e a disponibilidade de ácidos No adipócito, inibe a lipólise e a disponibilidade de ácidos

graxos livres graxos livres – Aumenta o número e melhora a afinidade dos receptores de Aumenta o número e melhora a afinidade dos receptores de

insulina, no adipócito e músculo insulina, no adipócito e músculo

• Contra-indicações: insuficiências hepática, cardíaca, Contra-indicações: insuficiências hepática, cardíaca, renal e respiratória.renal e respiratória.

Tiazolidinedionas: Tiazolidinedionas: • agem aumentando e sensibilizando a ação

da insulina no fígado, músculos e adipócitos, diminuindo a resistência periférica

• Contra-indicações: hepatopatias , gravidez, crianças

Sensibilizadores de Sensibilizadores de InsulinaInsulina

Anti-HiperglicemiantesAnti-Hiperglicemiantes• Os inibidores competitivos da

alfa-glicosidase,como acarbose, agem como antagonistas enzimáticos da amilase e sucrase e diminuem a absorção intestinal da glicose

• • Contra-indicações: doença

inflamatórias intestinais, IR e hepática, gravidez

• Acarbose ( Glucobay) : 50-100mg

SecretagogosSecretagogos

SulfoniluréiasSulfoniluréias


SulfoniluréiasSulfoniluréias

• contra-indicações : insuficiência hepática ou renal, gravidez, presença de infecção, cetose e no DM secundário a pancreatite.

• Nos indivíduos idosos (mais de 60 anos) e nefropatas, evita-se o uso de SU de primeira geração.


Glinidas: Glinidas: aumentam a secreção de insulina, com ação semelhante à da SU, bloqueando os canais de KATP da célula beta pancreática, mas atuando na subunidade reguladora desses canais em sítios de ligação diferente das SU.

Incretinomiméticos e Incretinomiméticos e inibidores da dipeptidil inibidores da dipeptidil

peptidase-4 peptidase-4 • Hormônios incretínicos: GLP-1 e GIP – secretados em Hormônios incretínicos: GLP-1 e GIP – secretados em

resposta a ingestão alimentar e estimulam secreção da resposta a ingestão alimentar e estimulam secreção da insulina dependente de glicose.insulina dependente de glicose.

• Há relatos in vitro que o GLP-1 induz proliferação e Há relatos in vitro que o GLP-1 induz proliferação e funcionamento da célula funcionamento da célula ββ pancreática, e inibe sua pancreática, e inibe sua apoptoseapoptose

• DPP IV enzima que degrada GLP-1 DPP IV enzima que degrada GLP-1

• Efeito destes hormônios ajuda a melhorar glicemia pós Efeito destes hormônios ajuda a melhorar glicemia pós prandial e melhora em 60% a secreção insulínica em prandial e melhora em 60% a secreção insulínica em resposta a glicose oral.resposta a glicose oral.

– Agonista do GLP-1 – ExenatideAgonista do GLP-1 – Exenatide– Inibidores da DPP IV – Gliptinas Inibidores da DPP IV – Gliptinas Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.6 São Paulo Aug. 2008

Agonista do GLP -1 Agonista do GLP -1

• Exenatide ( ByettaExenatide ( Byetta®®)) iniciar 5µ 2x/dia , iniciar 5µ 2x/dia , aumentar para 10 µ 2x/dia., antes das refeições.aumentar para 10 µ 2x/dia., antes das refeições.

• - Contra-indicações: Pacientes em - Contra-indicações: Pacientes em insulinoterapia, clearance de creatinina <30ml/ insulinoterapia, clearance de creatinina <30ml/ min, doença gastrointestinal grave, min, doença gastrointestinal grave, hipersensiblidade a substância ativa ou hipersensiblidade a substância ativa ou qualquer excipiente. Não foi estabelecido qualquer excipiente. Não foi estabelecido segurança e efetividade em menores de 18 anos segurança e efetividade em menores de 18 anos , na gestação e lactação e IMC<25kg/m2. Não é , na gestação e lactação e IMC<25kg/m2. Não é preciso ajustar dose em pacientes com preciso ajustar dose em pacientes com insuficiência hepática.insuficiência hepática.

Inibidores da DPP IVInibidores da DPP IV

• Vildagliptina ( Galvus®) -Vildagliptina ( Galvus®) -100mg/dia 100mg/dia

• Sitagliptina (Januvia®)-Sitagliptina (Januvia®)- 50mg/2x 50mg/2x ao dia:ao dia:

• - Contra-indicações: - Contra-indicações: hipersensibilidade a componentes da hipersensibilidade a componentes da fórmulafórmula

Recomendações da SBD para Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes tratamento do Diabetes

Mellitus tipo 2:Mellitus tipo 2:

Se glicemia <150mg/dl:Se glicemia <150mg/dl:

• Utilizar medicamentos que não aumentam Utilizar medicamentos que não aumentam secreção de insulina( biguanidas, glitazonas)secreção de insulina( biguanidas, glitazonas)

• exceção para Gliptinas ( só promovem exceção para Gliptinas ( só promovem aumento da secreção da insulina na vigência aumento da secreção da insulina na vigência de hiperglicemia não ocasionando de hiperglicemia não ocasionando hipoglicemia e não interferiu no peso hipoglicemia e não interferiu no peso corporal e tem potencial benefício de corporal e tem potencial benefício de preservar célula beta).preservar célula beta).

Diretrizes SBD 2007

Se GJ>150mg/dl e <270mg/dl: Se GJ>150mg/dl e <270mg/dl:

• Avaliar se há predomínio de insulinodeficiência ou Avaliar se há predomínio de insulinodeficiência ou insulinoresistênciainsulinoresistência

Predomínio de insulinoresistência: Pacientes com Predomínio de insulinoresistência: Pacientes com Síndrome metabólica - usar biguanidas ou glitazonas Síndrome metabólica - usar biguanidas ou glitazonas ou gliptinasou gliptinas

Predomínio de insulinodeficiência: Pacientes com Predomínio de insulinodeficiência: Pacientes com perda de peso: sulfas ou glinidas, gliptinas em perda de peso: sulfas ou glinidas, gliptinas em associação podem ser usadas, visto de reduzem o associação podem ser usadas, visto de reduzem o glucagom também.glucagom também.

• Pacientes com glicemia de jejum normal, e Hemoglobina glicada Pacientes com glicemia de jejum normal, e Hemoglobina glicada aumentada - metformina, glitazonas ou drogas que atuam na aumentada - metformina, glitazonas ou drogas que atuam na GPP ( arcabose ou glinidas)GPP ( arcabose ou glinidas)


Mellitus Tipo 2:Mellitus Tipo 2:

Diretrizes SBD 2007

Se GJ>270mg/dlSe GJ>270mg/dl• Insulina e sensibilizadores de Insulina e sensibilizadores de

insulinainsulina


Mellitus tipo 2:Mellitus tipo 2:

Diretrizes SBD 2007

Obrigada!!!!Obrigada!!!!

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