Tratamento doTratamento do Diabetes Diabetes MellitusMellitus

Dra Alessandra MatheusServiço de Diabetes HUPE

Agosto 2013

2

Objetivos do Tratamento do DM 1Objetivos do Tratamento do DM 1

Corrigir a hiperglicemia

Prevenir a cetoacidose diabética

Prevenir a hipoglicemia intensa

Prevenir complicações tardias

3

Tratamento do DM tipo 1Tratamento do DM tipo 1

Insulinoterapia

Dieta

Exercícios

4

Índice/100pessoas/ano

24

20

16

12

8

4

09876543210

A1C Média = 11% 10%9%

8%

7%

Tempo (anos)

DCCT Research Group. Diabetes. 44:968-983, 1995.

DCCT: Risco Absoluto de Progressão da Retinopatia vs Resultado da A1C

6

Dieta, álcool e exercícioDieta, álcool e exercício Dieta - 55-60% CHO (Baixo índice glicêmico)

-10-20% Ptn -30-35% Lipídeos (mono ou poliinsaturadas) Álcool- EVITAR! Risco de hipo e hiper (bebidas adocicadas)

Exercícios-Risco hipo ou hiper

-Proibido se <90 e >250-avaliar cetonúria-Alimentação 1-3h antes-Suplementos CHO a cada 30 min-Insulina num grupamento músculo não utilizado-↓ dose Insulina

7

INSULINAINSULINA Isolada em 1921-22 na Universidade de Toronto

– Fredrick Banting, Charles Best, J. J. R. Macleod e James Collip

Doença do Açúcar– Terapia de inanição– Morte em poucos meses

Hipótese de uma substância pancreática regulando a glicose– Extratos de pâncreas – Cura de um paciente terminal– Extrato foi chamado de insulina

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HistóriaHistória

Leonard Thompson

Primeiro ser humano a ser tratado com insulina

Frederic Banting

Charles Best19221922

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INSULINAINSULINA

• Espécie de origem– humana– suína

• Treonina por alanina no aa 30 da cadeia β– Bovina

• Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia α

Pequena proteína com peso molecular de 5.808 no ser humano

Contém 51 aa dispostos em duas cadeia (A e B) unidas por pontes dissulfeto

10

INSULINAINSULINA2 cadeias peptídicasligadas por 2 pontes

dissulfeto

– Cadeia A = 21 aa.– Cadeia B = 30 aa.

11

INSULINAINSULINA Efeitos imediatos

– Segundos após ligação com receptor

– Transporte de glicose e íons– Modificações covalentes de

enzimas

Efeitos intermediáriosInício de 5 – 60 minutos (máximo em 3 - 6 horas) Expressão gênica

Efeitos tardiosHoras a diasProliferação e diferenciação celular

Efeitos celulares

12

Controle intensificado do DM

0,3 ml 0,5 ml 1 ml

Seringas

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InsulinoterapiaInsulinoterapia• Insulina administrada X secretada

– Ausência da fase de elevação rápida e o declínio em resposta à ingestão de nutrientes

– Infusão direta na circulação periférica sem passar pela circulação porta

• Classificação pela duração da ação– Curta– Intermediária– Longa

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Tratamento com insulinaTratamento com insulina• Espécie de origem

– Humana– Suína

• Treonina por alanina no aa 30 da cadeia β– Bovina

• Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia α

• Tratamento inicial– NPH (0,4 U/Kg)– 2/3 pela manhã– 1/3 a noite

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PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINA

Preparações de insulina de ação rápida:- Lispro- Aspart- Glulisina- Regular

Basal

fisiológico Bolus

Esquema Basal / BolusEsquema Basal / BolusTRATAMENTO DO DM TIPO 1

café almoço jantar dormir

50

4:00

25

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Insu

lina

plas

máti

ca (

µU/m

L)

Hora

8:00

Café damanhã Almoço Jantar

Basal Horário de refeição

Padrão de reposição ideal de insulinaPadrão de reposição ideal de insulina

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Insulina monomérica produzida por tecnologia recombinante em que 2 aa situados próximos à extremidade C-terminal da cadeia B tem sua suas posições invertidas:

prolina: posição B28 para B29 lisina: posição B29 para B28

Obtém-se uma insulina cujo início de ação é mais rápido e a duração mais curta do que a insulina humana regular aplicação antes ou após as refeições

PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINAInsulina de ação ultra-rápida

Baixa tendência em formar hexâmeros

Inversão não interfere na ligação ao receptor

20

21

Esta insulina apresenta-se como uma solução clara preparada para utilização próximo ás refeições. Uma injeção deve ser acompanhada de uma refeição ou lanche contendo carboidratos dentro de 30 minutos.

Utilizada com segurança na gestação

Insulina-zinco cristalina solúvel de curta duração (pH neutro)

Vias SC, IM ou IV

PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINAInsulina de ação rápida

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Insulina NPH - É uma insulina cujo início de ação é retardado ao combinar-se quantidades

apropriadas de insulina e protamina (complexo isófano) 6 moléculas de insulina – 1 protamina * após administração subcutânea enzimas proteolíticas degradam a

protamina, permitindo a absorção da insulina

Insulina de ação intermediária (insulina humana isófana, NPH)Efeito Máximo: 4-12 horasDuração: 24 horas

PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação intermediária

23

Contém uma combinação de insulina de ação rápida e de ação intermediária em proporções padrão. Este produto elimina a dificuldade que alguns indivíduos têm quando misturam insulinas. Os produtos vêm em uma variedades de combinações pré-misturas contendo 10-50% de insulina de ação rápida e 90-50% de ação intermediária, sendo a proporção de 30% de insulina de ação rápida e 70% de ação intermediária que é a mais utilizada

                                                                           

Insulina pré-mistura (insulina humana bifásica consistindo de, por exemplo, 30% solúvel e 70% de insulina isofana)Efeito Máximo: 2-8 horasDuração: 24 horas

PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina pré-mistura

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Insulina glargina- Início de ação mais lento do que a NPH e tem efeito hipoglicêmico achatado e prolongado, ou seja não tem pico- utilizada por via SC- ponto isoelétrico menor que a insulina humana, levando à precipitação no local da injeção, prolongando a a sua ação

Insulina Levemir -O aa Treonina na posição B30 é removido e um ácido graxo (ácido mirístico) é acilado no grupo aminoterminal da lisina da posição B29.-Após a injeção subcutânea , a insulina dissocia, expondo os ácidos graxos q possuem a capacidade de ligação reversível a albumina.-Ao contrário da NPH e da glargina , ela permanece como um depósito líquido no SC = ´>área de superfície para absorção e < variabilidade intra-individual-< ganho ponderal

PREPARAÇÕES DE INSULINAPREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação longa

Glargina 2 horas Sem pico 20 a 24 horas

Detemir 2 horas Sem pico 6 a 24 horas

NPH 2 horas 5 a 7 horas 13 a 16 horas

Tipo de insulina Início da ação Pico de ação Duração da ação

Lispro ( Humalog®)

5 a 15 minutos (SC)

1 a 1,5 hora 2 a 4 horas

Aspart ( Novorapid®)

5 a 15 minutos (SC)

1 a 1,5 hora 2 a 4 horas

Glulisina( Apidra®)

5 a 15 minutos (SC)

1 a 1,5 hora 2 a 4 horas

Regular 30 minutos (SC) 2 a 4 horas 5 a 8 horas

26

27

28

29

Insulina DEGLUDEC®(Novonordisk)

Heise T et al, Diabetologia 2010; 53(suppl 1): S387 Programa BEGIN™1) Zinman B et al, Lancet 2011; 12 (377): 924- DM22)Birkeland KI et al, Diabetes Care 2011 34 (3): 661-DM1

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FenômenosFenômenos

• Fenômeno do “Amanhecer”

• Aumento da RI entre 3 e 8 hs da manhã

• Secundário ao aumento noturno do GH e Cortisol

• Glicemia normal às 3 horas e alta às 8 hs

• Efeito Somogyi

• Hiperglicemia de rebote após hipoglicemia

• Glicemia baixa às 3 horas e alta às 8 hs

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Complicações da insulinoterapiaComplicações da insulinoterapia

• Alimentação tardia ou esquecida

• Exercício físico inadequado

• Controle de glicemia inadequado

• Administração inadequada de insulina

Hipoglicemia

• Reações alérgicas (raras)

• Lipodistrofia

• resistência

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Respostas fisiológicas e Respostas fisiológicas e sintomatologiasintomatologia

• Redução na secreção endógena de insulina• Liberação de hormônios contra-reguladores• Classificação: Leve, moderada, grave• Sintomas iniciais

– Sudorese, fome, palpitações, tremores, ansiedade, principalmente de origem autonômica

• Sintomas graves– Confusão mental, fraqueza, sonolência, tontura,

turvação visual, perda de consciência

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Tratamento da hipoglicemia nos Tratamento da hipoglicemia nos pacientes em uso de Insulinapacientes em uso de Insulina

• Dosagem da Glicemia• < 60 mg/dl

• Glicose oral

• Dextrose 25 % EV - 10 ml (2 ml/kg)

• Glucagon • < 30 kg (0,5 mg IM)

• > 30 kg (1,0 mg IM)

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Tratamento com insulinaTratamento com insulina• Orientações mínimas ao paciente:1) Sinais e sintomas de hipoglicemia,

hiperglicemia (utilização de medidores)2) Situações especiais (infecção, exercício físico)3) Saber como modificar as doses de insulina4) Transportar sempre glicose ou açúcar comum

(sacarose)

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Tratamento com insulinaTratamento com insulina• Orientações gerais sobre insulina ao paciente1) 1 mL da solução contém 100 Ui de insulina2) Deve ser estocada sob refrigeração (parte inferior da

geladeira)3) Não deve ser congelada ou submetida a temperatura

superior a 30 graus4) Seringas de insulina: 0,3-0,5 e 1 mL de capacidade.

As descartáveis podem ser reutilizadas pelo “mesmo” paciente com orientação médica

5) Deve ser aplicada por via subcutânea (90 da superfície de aplicação)

6) Agitar suavemente até 20 vezes (Homogeneizar a NPH)

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Esquemas de Insulinoterapia

• Convencional (2 aplicações)• Intensivo (3 ou 4 aplicações)• Intensivo (Bomba de infusão contínua)

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Tratamento convencional2 aplicações

• 2/3 manhã 70% NPH e 30% Regular• 1/3 noite (CEIA) NPH • Regra para o ajuste1) Glicemia matinal (NPH da ceia)2) Glicemia pré-almoço (Regular café da manhã)3) Glicemia pré-jantar (NPH manhã)-Desvantagens a) Pode não durar até o jejum b) NPH manhã pode não controlar o pico pós almoço c)Pcte não pode variar o tempo de suas refeições ou

exercício físico.

39

Tratamento intensivo3ou 4 aplicações

• 3 aplicações - 2/3 NPH + 30% regular (manhã) - Regular jantar - 1/3 NPH antes da ceia- 4 aplicações- NPH + Regular (manhã) - NPH (dose pequena) almoço+

regular -Regular no jantar -NPH dose ceia

40

Insulinas Insulinas HumanasHumanasFrascos e Frascos e CanetasCanetas

41

Tratamento intensivoBomba de infusão contínua

• Garante 60% da insulina basal + 40% em bolus às refeições. (Uso apenas de análogos ultra-rápidos)

• Problemas (falha na bomba, infecção no sítio de inserção cateter, deslocamento agulha)

42

Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

HiperglicemiaHiperglicemia

RESISTÊNCIA À INSULINARESISTÊNCIA À INSULINA

Captação de Captação de glicose diminuídaglicose diminuída

PâncreasPâncreasSECREÇÃO DEFICIENTESECREÇÃO DEFICIENTEDE INSULINADE INSULINA

Produção hepáticaProdução hepática de glicose aumentadade glicose aumentada

FígadoFígado

Tecido adiposo e muscularTecido adiposo e muscular

Defeitos metabólicos no DM tipo 2Defeitos metabólicos no DM tipo 2

43

Resistência à insulina pode ocorrer devido:Resistência à insulina pode ocorrer devido:

• Alterações pré-receptor• Defeitos do receptor• Deficiência pós-receptor

44

Resistência à insulinaResistência à insulina

Tolerância à Glicose DiminuídaTolerância à Glicose Diminuída

DiabetesDiabetes

Predisposição GenéticaPredisposição Genética Fatores AmbientaisFatores Ambientais (obesidade) (obesidade)

Reserva de célula Reserva de célula

Deficiência de insulinaDeficiência de insulina

CompensaçãoCompensaçãoDescompensação Descompensação

++

NormoglicemiaNormoglicemia

Patogênese do DM tipo 2Patogênese do DM tipo 2

45

Intolerânciaà Glicose

InsuficiênciaVascular Periférica

HipertensãoArterial

AcidenteVascular Cerebral

Doença Coronariana

Aneurismas

Triglicérides

Obesidade(abdominal)

Síndrome MetabólicaSíndrome MetabólicaResistência a InsulinaResistência a Insulina

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Diabetes Diabetes MellitusMellitus - prevenção - prevençãoConjunto de ações para evitar o surgimento ou a

progressão da doença (DM tipo 2) Prevenção primária: evitar o aparecimento da

doença Prevenção secundária: - procurar remissão quando possível- prevenir o aparecimento de complicações

agudas ou crônicas- retardar a progressão da doença

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Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento• Eliminar sinais e sintomas da doença• Evitar complicações agudas• Melhorar a qualidade de vida• Prevenir ou retardar complicações micro-

vasculares e neuropáticas– Melhora do controle glicêmico e PA

• Reduzir eventos cardiovasculares– Melhora do controle glicêmico, PA e perfil

lipídico• Reduzir mortalidade

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United Kingdom Prospective United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)Diabetes Study (UKPDS)

• Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, com diferentes modalidades de tratamento do DM tipo 2

• Esquema Convencional X Intensivo– Alvo: glicemia em jejum 108 mg/dl– Desfechos: complicações macro e

microvasculares e morte– 3.867 pacientes acompanhados por 10 anos – HbA1c: 7,9% 7,0%

49

50

Metas do TratamentoMetas do TratamentoGLICOSE PLASMÁTICA (mg/dL) IDEAL ACEITÁVEL

- Jejum- 2 horas pós-prandial- Antes de dormir

80-100140100

120160140

GLICO-HEMOGLOBINA <7%COLESTEROL (mg/dl)

- Total- HDL- LDL

< 200> 45< 100

TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150

PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)- Sistólica- Diastólica

< 135< 80

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2) 20-25

Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada-A1cPosicionamento Oficial 3a Edição

O impacto das glicemias mais recentes é maior do que o das mais antigas sobre a A1c

http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx

Glicose média estimada (mg/dl)= 28,7xA1c-46,7

Revisão dos valores de glicemia e A1c pelo ADAG( A1c derived Average Glucose Study Group)

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Dieta e exercíciosDieta e exercícios• Redução obesidade • Portadores de hipertrigliceridemia (CHO red 40-

45%)• Exercício físico regular red TG, obesidade e

HAS• Exercício aeróbico (caminhada por 30 min dia

5x semana)• Isométricos com pequenos pesos e

alongamento (para evitar sarcopenia em idosos e mulheres)

54

HIPOGLICEMIANTES ORAISHIPOGLICEMIANTES ORAIS

55

Hipogliceminates oraisHipogliceminates orais• São fármacos que tem a finalidade de baixar a glicemia e

mantê-la normal (jejum 100 mg/dl e pós-prandial 140 mg/dl)

• Estimulam a secreção de insulina (sulfoniluréias e glinidas) clorpropamida, glibenclamida; repaglinida, nateglinida

• Reduzem a abasorção de glicídios (inibidores das alfa-glicosidases) acarbose

• Diminuem a produção hepática de glicose (glitazonas) rosiglitazona, pioglitazona

• Nova classe: aumentam a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia (inibidores da enzima dipeptidilpeptidase IV) sitagliptina, vildagliptina

• Análogos de GLP-1: Exenatide, Liraglutide

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LOCAIS DE AÇÃO DOSLOCAIS DE AÇÃO DOSFÁRMACOS ORAISFÁRMACOS ORAIS

Retardam a absorção Retardam a absorção de carboidratosde carboidratos

Reduz Reduz HiperglicemiaHiperglicemia

Estimulam a secreção Estimulam a secreção alterada de insulinaalterada de insulina

Reduzem a resistência Reduzem a resistência periférica à insulinaperiférica à insulina

Reduzem a produção Reduzem a produção excessiva de glicose no excessiva de glicose no

fígadofígado

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

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DINÂMICA DO DINÂMICA DO TRATAMENTO DO DM2TRATAMENTO DO DM2

Dieta + Exercícios

A.D.O. – Monoterapia

ADO + Insulina

DIAGNÓSTICO DO DM2

A.D.O. – Combinações

INSULINOTERAPIA PLENA

58

Tratamento farmacológico DM2Tratamento farmacológico DM2

Terapias Disponíveis Mudança estido de vida Farmacológicas:

Secretagogos Sensibilizadores Redução Produção Hepática (glicose) Redução absorção CHO

Drogas dirigidas à fisiopatologia Incretinas

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SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE SECREÇÃO DE INSULLINASECREÇÃO DE INSULLINA

SULFONILURÉIASSULFONILURÉIAS despolarizaçãodespolarização

GLICOSEGLICOSE

AMINOÁCIDOSAMINOÁCIDOS

fechafecha(ATP)(ATP)(ADP)(ADP)

CaCa++++

(Ca(Ca++++ ) )

PROINSULINAPROINSULINA

MET

AB

OLI

SMO

MET

AB

OLI

SMO

KK++

KK++

INSULINA & PEPTÍDEO CINSULINA & PEPTÍDEO CRef. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

60

AS GERAÇÕES DE AS GERAÇÕES DE SULFONILURÉIASSULFONILURÉIAS

*Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

GERAÇÃO PRINCÍPIO ATIVO NOME COMERCIAL

PRIMEIRA GERAÇÃO

Clorpropamida Diabinese®

Acetohexamida Dymelor ®

Tolazanida Tolinase ®

Tolbutamida Rastinon ®

SEGUNDA GERAÇÃO

Glibenclamida (Gliburida) Daonil ®

Glipizida Minidiab ®, Glucotrol ®

Gliclazida Diamicron ®

ÚLTIMA GERAÇÃO* Glimepirida Amaryl ®

61

Reações adversas

• Hipoglicemia

• Reações alérgicas

• Contra-indicados em pacientes com insuficiência hepática ou renal

SULFONILURÉIASSULFONILURÉIASGlibenclamida (Daonil)Glibenclamida (Daonil)

62

Secretagogos de insulina: metiglinidasSecretagogos de insulina: metiglinidas

Repaglinida (Prandin) e Nateglinida (Starlix) Repaglinida (Prandin) e Nateglinida (Starlix) Constituem uma classe de secretagogos de insulina

repaglinida, primeiro membro do grupo, foi aprovada para uso clínico pelo FDA em 1998

N

CH3

N

H3C

H

O OH

O

O

CH3

repaglinida

63

BiguanidasBiguanidas

Metformina (Glifage)Metformina (Glifage)Mecanismos de ação propostos:

- estimulação direta da glicólise nos tecidos, com aumento da remoção de glicose do sangue

- redução da gliconeogênese hepática

- redução da absorção de glicose pelo trato gastrintestinal

- redução dos níveis plasmáticos de glucagon

H

C CN

H2N

NH NH

N (CH3)2

metformina

H

C CN

NH (CH2)2H2N

NH NH

fenformina

H

H2N

NH NH

C CN

NH (CH2)3 CH3

buformina

64

GlitazonasPioglitazona (Actos, Piotaz)

Grupo de fármacos antidiabéticos orais recentemente introduzidos na clínica, que aumentam a sensibilidade dos tecidos-alvo à insulina

Mecanismo de ação não é bem estabelecido:

Parecem exercer uma atividade aguda de mimetismo da insulina pós-receptora, bem como efeitos crônicos sobre a transcrição de genes envolvidos no metabolismo- diminuem a resistência à insulina

- limitam a gliconeogênese hepática

N OS

NH

O

O

pioglitazonaN

NH2

OS

NH

O

O

rosiglitazona

O CH2O

SNH

O

O

H3CH3C

HO

H3C

H3C

toglitazona

65

Inibidores da Inibidores da -glicosidase-glicosidase

Acarbose (Glucobay)Acarbose (Glucobay)

acarbose

Não absorvível

Bloqueia a absorção de amido, sacarose e maltose

Administrada pouco antes das refeições

Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais

66

INCRETINASINCRETINAS• Hormônios produzidos

no intestino após ingestão alimentar.

• Principais funções estimular produção de insulina pelas células β, de forma glicose-dependente e suprimir a produção de glucagon pelas células α pancreáticas.

67GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1; DPP-4= Dipeptidyl Peptidase-4Ahrén B. Expert Opin Invest Drugs 2006; 15(4):431-442

GLP-1inativo(>80%)

GLP-1ativo

DPP-4

Liberação GLP-1 GLP-1 t½ = 1 to 2 min

Inibição da DPP-4 aumenta GLP-1 ativoInibição da DPP-4 aumenta GLP-1 ativo no plasmano plasma

68

Ações das Incretinas em Diferentes Ações das Incretinas em Diferentes Tecidos AlvosTecidos Alvos

Cardioproteção

Débito Cardíaco

FígadoSensibilidade

Insulínica MúsculoProdução de Glicose Secreção de Insulina

Secreção de Glucagon

Trato GI Biossíntese

Insulina Proliferação Cél

Beta Apoptose Cél

Beta

Esvaziamento Gástrico

Neuroproteção Apetite EstômagoCérebro

Coração

GLP-1

Drucker D. J. Cell Metabolism 2006

69

GLP-1: GLP-1: Potencial Terapêutico no Potencial Terapêutico no DM2DM2

DM2: Fenótipo Ações do GLP-1 • Disfunção célula β • Melhora função Célula β

↑ Biossíntese e secreção de Insulina

• Redução célula β • ↑ Proliferação célula β animais • ↓ Apoptose "in vitro "

• Hipersecreção Glucagon • Melhora função célula α ↓ Secreção Glucagom

•Obesidade • ↑ Saciedade• ↓ Apetite• ↓ Ingesta alimetar• Perda peso

• Complicações Macrovasculares • Efeitos cardiovasculares benéficos

70

Terapia do DM2: IncretínicosTerapia do DM2: IncretínicosGLP-1 miméticos• Injetáveis ( 1 ou 2 x/dia ou 1x/semana)• Fortes efeitos receptores GLP-1 (célula α, β,

Apetite, Peso) • Tendência a causar efeitos colaterais GI

(Náusea)• Podem causar formação de anticorpos ??Inibidores DPP-4• Ativos p/via Oral – 1 dose• Efeitos mediados por ambos hormônios

incretínicos • Peso: neutro• S/efeito colateral GI Ambos• Reduzem glicemia de jejum e pós prandial• ↓ IAC• Efeitos dependentes da glicose

Incretínicos disponíveis no BrasilGLP-1 Nativo é Rapidamente GLP-1 Nativo é Rapidamente

degradado pela DPP-4 limitando seu degradado pela DPP-4 limitando seu uso clínicouso clínico• Inibidores DPP-IV

- Vildagliptina (Galvus 50mg 2x/ Galvus MET)- Sitagliptina (Januvia 50 mg 2x/ JanuMET/ Jalra)- Saxagliptina (Onglyza 5 mg 1x)- Linagliptina (Trayenta 5mg 1x)• Análogos GLP-1- Exenatide (Byetta 10 a 20 mg/dia 2xdia)- Liraglutide (Victoza 1,2-1,6mg 1 x dia)

71

72

Terapêutica combinada• Monoterapia+dieta+exercícios falham.• Progressão da disfunção da célula Beta• Sulfa + Metformina• Pós prandial (+ acarbose ou glinida)• Resistência insulínica importante

(Metformina + Glitazona)

73

Indicações de Insulinoterapia no DM2Indicações de Insulinoterapia no DM2

• 1) Falência terapêutica aos ADO• 2) Hiperglicemia >270-300mg/dl na 1ª.consulta

com sintomas de falência 2ª. Pancreática.• 3) Emagrecimento progressivo atribuído ao

Diabetes.• 4) Durante a gestação, quando os ADO são

contra-indicados• 5) Situações de estresse agudo (cirurgia,

infecções graves, AVE, IAM etc)

Insulinização basal no DM2

Como iniciar e ajustar

• Iniciar com 10 U ou 0,2/U/kg às 22:00 • Ajuste pelo paciente baseado na média da glicemia de

jejum dos últimos 3 dias

+ 2 U se >130 mg/dl +4 U se > 180 mg/dl. • Monitorizar glicemia de jejum• Glargina e Detemir – menos hipoglicemia sintomática e

menos hipoglicemia noturna do que a NPH

Dose inicial de insulina baseada no IMC

IMC (kg/m2)

Dose inicial de insulina (UI/kg)

≤ 26 0,2

>26 e ≤ 30 0,25

> 30 e ≤ 35 0,3

> 35 0,35

Franco DR, et al. Diabetologia. 2008 Sep;51 Suppl 1:S394-S395. Abs: 979.

Outros esquemas de ajuste de Insulina Basal (até 60% dos pacientes atingiram a A1c< 7%)

• Titulação forçada semanal

Corrigir a insulina a cada 7 dias conforme a média da glicemia

de jejum dos últimos 3 dias

< 70 mg/dl - 2 U70 a 100 mg/dl manter a dose100 a 120 mg/dl + 2 U120 a 140 mg/dl + 4 U140 a 180 mg/dl + 6 U> 180 mg/dl + 8 U

• Titulação forçada a cada 3 dias

Corrigir a insulina a cada 3 dias conforme a média da glicemia de jejum dos 3 dias

> 100 mg/dl + 2 U

Insulina basal: até quando (to)?

• Ajustar até atingir 50% da necessidade de insulina esperada por dia

• Em pacientes com resistência insulínica a dose média varia de 0,6 a 2 U/kg/dia

Ex: paciente com 100 kgDose de basal: 30 a 100 U ao deitarSugestão: aumentar até 60 U no máximo, e

depois dividir em 2 injeções ou adicionar insulina prandial

Esquema basal-bolus e basal plus no DM2

Insulinização progressiva no DM2

Glicemia pré-prandial alta no almoço

Usar insulina R ou ultra-rápida no desjejum

Glicemia pré-prandial alta no jantar

Usar insulina R ou ultra-rápida no almoço

Glicemia alta ao deitar Usar insulina R ou ultra-rápida no jantar

A glicemia de jejum (pré-prandial do desjejum) é utilizada para correção da insulina basal

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care.2009; 32(1):193-203

Insulinização progressiva no DM2 com basal plus

Iniciar a insulina basal com 10 UI ou 0,2UI/kg/d uma vez ao diaMonitorizar a glicemia de jejum diariamente e aumentar 2UI a

cada 3 dias até 70mg/dL< GJ < 130mg/dL

Se 70mg/dL< GJ < 130mg/dL e glicemia pré prandial da principal refeição < 130mg/dL

Iniciar a insulina prandial na segunda refeição com glicemia + altaProceder ao ajuste da mesma forma que no passo anterior

BASAL

BASALPLUS

BASALBOLUS

Se 70mg/dL< GJ < 130mg/dL, manter insulina basal e checar glicemias pré-refeições

Iniciar a insulina prandial na refeição com a glicemia + alta (principal refeição)

Utilizar 4UI de insulina prandial e aumentar 2UI a cada 3 dias até que glicemia pré-refeição seguinte<130mg/dLMonitorizar a glicemia de jejum diariamente

A1C >7%Após 3m

A1C >7%Após 3m

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203

Insulina basal bolus no DM2

• Retirar secretagogos de insulina

• Manter Metformina quando possível

• Diabetes Gestacional (apenas NPH)

• Pre ,per e pos operatórios

• Internação em unidades de tratamento intensivo ou coronariana

• Doenças intercorrentes

• Pacientes com hiperglicemia acentuada (recém diagnosticado) para recuperação da célula beta

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Tratamento Cirúrgico do DiabetesTratamento Cirúrgico do DiabetesTécnica Excesso de

peso reduzidoResolução do diabetes

Banda gástrica 47,5% 47,9%

Bypass em Y de ROux 61,6% 83,7%Derivação biliopancreática

70% 98,9%

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Tratamento Cirúrgico do DiabetesTratamento Cirúrgico do Diabetes

• Ainda requer validação científica para aqueles com IMC<30

• Ainda depende de resultados de estudos clínicos experimentais com desfechos bem definidos e de longo prazo.

• Poderá significar uma mudança importante no paradigma de tratamento da doença.

• São necessários mais dados científicos que justifiquem os procedimentos.

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Tratamento do Diabetes GestacionalTratamento do Diabetes Gestacional• Acompanhamento por equipe multiprofissional• Fundoscopia primeira consulta• Caminhadas• Hba1c<6%• Monitorização glicemia capilar (jejum <95 e pré

refeição (90 a 120)• Insulinização intensiva• Controle do ganho ponderal• Controle da pressão arterial• Suspensão de drogas orais para o Diabetes.

TRATAMENTO DIABETES GESTACIONAL

DIABETES E GESTAÇÃO

Orientação alimentar

Avaliação do controle glicêmico

Glicemia capilar domiciliar 4-7 vezes por dia

Uma glicemia de jejum e duas 1 ou 2 h pós-prandial por

semana

OU

Esperar 2 semanasSe:

Jejum ≥ 95 mg/dl e 1 h PP ≥ 140 ou 2h PP ≥ 120 mg/dl

Iniciar tratamento farmacológico (B)

Circunferência abdominal

fetal > p75 entre 29-33

semanas (B)

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Obrigada!

Dra Alessandra MatheusServiço de Diabetes e Metabologia

HUPE UERJalessandramatheus79@yahoo.com