EDUARDO VACHANSKY

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CONTROLE DA FEBRE AMARELA E

DENGUE

GURUPI

MARÇO DE 2015

EDUARDO VACHANSKY

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CONTROLE DA FEBRE AMERELA E

DENGUE

Trabalho parcial avaliativo da

disciplina de Saúde do trabalhador

sobre a orientação do professor

GURUPI

MARÇO DE 2015

INTRODUÇÃO

A Dengue e a Febre Amarela são doenças causadas por vírus, do grupo dos

arbovírus ("arthropod-borne virus"), ou seja, vírus transmitidos por artrópodes.

A dengue encontra-se em franca expansão em diferentes países do mundo,

inclusive o Brasil, causando doença nas cidades, região urbana. A dengue é uma

doença febril aguda, de curta duração, causada por vírus. A pessoa pode adoecer

quando o vírus da dengue penetra no organismo. O vírus é introduzido no nosso

organismo pela picada de um mosquito, Aedes aegypti, infectado com o vírus da

dengue.

No Brasil, a febre amarela ocorre há muitas décadas, hoje sua transmissão

está restrita ao ambiente silvestre, em algumas regiões do país.

A febre amarela é também doença febril aguda, acompanhada de icterícia

e/ou hemorragias, em indivíduos residentes ou procedentes nos últimos 15 dias, de

área de risco para febre amarela silvestre, vide mapa, sem comprovação de

vacinação contra febre amarela nos últimos dez anos. Na região silvestre, o vírus é

introduzido no nosso organismo pela picada de um dos seguintes mosquitos:

Haemagogus janthinomys, Haemagogus leucocelaenus ou pelo Sabethes

chloropterus, infectados com o vírus da febre amarela.

No entanto, há grande preocupação com a urbanização da febre amarela e

que ela venha a ser transmitida na região urbana. Isto poderá ocorrer futuramente se

não tomarmos medidas enérgicas, pois o mesmo mosquito que transmite a dengue,

Aedes aegypti, pode transmitir a febre amarela, na região urbana.

Este trabalho tem por objetivo demonstrar os aspectos epidemiológicos e as

principais medidas de controle no que condiz a dengue e a febre amarela.

REFERÊNCIAL TEÓRICO

Aspectos epidemiológicos da dengue

Tem sido observado um padrão sazonal de incidência coincidente com o

verão, devido à maior ocorrência de chuvas e aumento da temperatura nessa

estação. É mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de

criadouros naturais ou resultantes da ação do ser humano. Entretanto, a doença

pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista população humana

susceptível, presença do vetor e o vírus seja introduzido. Nas Américas – a dengue

tem sido relatada nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a FHD foi

descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a

circulação do vírus da dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve

circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1

foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram

notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a

magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-2002), Bolívia (1987),

Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981).

A FHD afetou Cuba em 1981, evento de extrema importância na história da

dengue nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o

primeiro relato de febre hemorrágica da dengue ocorrido fora do Sudeste Asiático e

Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989. No Brasil – há

referências de epidemias desde o século XIX. No século passado há relatos em

1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico

laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu

em 1981-1982, em Boa Vista/Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4.

Em 1986, ocorreram epidemias no Rio de Janeiro e algumas capitais da

região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma

continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas

com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes. Na epidemia

de 1986, identificou-se a ocorrência da circulação do sorotipo DEN1, inicialmente no

estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados até

1990. Nesse ano, foi identificada a circulação de um novo sorotipo, o DEN 2,

também no estado do Rio de Janeiro.

Durante a década de noventa, ocorreu aumento significativo da incidência,

reflexo da ampla dispersão do Aedes aegypti no território nacional. A presença do

vetor associada à mobilidade da população levou à disseminação dos sorotipos 1 e

2 para 20 dos 27 estados do país. Entre os anos de 1990 e 2000, várias epidemias

foram registradas, sobretudo nos grandes centros urbanos das regiões Sudeste e

Nordeste do Brasil, responsáveis pela maior parte dos casos notificados. As regiões

Centro-Oeste e Norte foram acometidas mais tardiamente, pois as epidemias de

dengue só foram registradas a partir da segunda metade da década de 90.

A maior incidência da doença foi observada em 2002, quando foram

registrados cerca de 790 mil casos. A circulação do sorotipo 3 do vírus foi

identificada, pela primeira vez, em dezembro de 2000, também no estado do Rio de

Janeiro e, posteriormente, no estado de Roraima, em novembro de 2001.

Desde o início da epidemia de 2002 observava-se a rápida dispersão do

sorotipo 3 para outros estados: no primeiro semestre de 2004, por exemplo, 23 dos

27 estados do país já apresentavam a circulação simultânea dos sorotipos 1, 2 e 3

do vírus da dengue.

Casos notificados por região e incidência de dengue. Brasil, 1986-2003

Fonte: CGPNCD/Diges/SVS/MS

Medidas de Controle

Vigilância entomológica – as atividades de rotina têm como principal função reduzir

os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos.

Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes

que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados

de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de

rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem

evitar a sua reintrodução em outras áreas.

• Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial

– as atividades de vigilância entomológica devem ser executadas rotineiramente em

toda a área urbana do município, com a finalidade de levantar os índices (predial,

Breteau, recipientes, etc.) para monitoramento das ações executadas e possíveis

redirecionamentos necessários. Períodos de circulação endêmica constituem

momento ideal para a adoção de medidas visando impedir epidemias futuras. A

meta estabelecida para os índices de infestação não podem ser superiores a 1%

(zero é o ideal).

• Intensificação do combate ao vetor – as atividades de emergência

devem ser tomadas em caso de surtos e epidemias. Nessas situações, as

aplicações de inseticida a ultra baixo volume são utilizadas para interromper a

transmissão (eliminação de fêmeas infectadas), devendo ser programadas para

repetições semanais. As ações de rotina (visita casa a casa, mobilização da

população, mutirões de limpeza) devem ser reavaliadas e reiniciadas

imediatamente. Naquelas situações onde a situação epidemiológica (surto ou

epidemia) indique ações que venham a ultrapassar a capacidade operativa do

município, deve ser solicitado apoio ao nível estadual. Outras ações de controle

estão especificadas no tópico Instrumentos disponíveis para controle. As avaliações

entomoepidemiológicas deverão ser consideradas para paralisar as atividades de

aspersão de inseticida a ultra baixo volume.

Vigilância epidemiológica

• Acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de

casos em cada área da cidade e confrontar com os índices de infestação vetorial.

• Organizar discussões conjuntas com as equipes de controle de

vetores e de vigilância, visando a adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a

circulação viral em momento oportuno.

• Alertar os níveis hierárquicos superiores quando houver risco de

epidemias.

• Implantar vigilância ativa de casos e do vírus em função da ocorrência

de inúmeras infecções oligossintomáticas e dos problemas de subnotificação e sub-

registro de casos. Para isso, deve-se definir unidades sentinelas em cada área da

cidade e fazer coleta de material de indivíduos com suspeita de dengue, para

isolamento e/ou sorologia. Este procedimento permitirá o monitoramento da

circulação viral e poderá detectar mais precocemente a introdução de um novo

sorotipo na cidade. Investigar qual o local provável de infecção, verificando

cuidadosamente a possibilidade de ser caso autóctone.

Instrumentos disponíveis para controle:

Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que

não há disponibilização de nenhuma vacina ou drogas antivirais. A notificação dos

casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção e a busca ativa de

casos são elementos fundamentais. Atualmente, o único elo da cadeia

epidemiológica da doença que é vulnerável é o mosquito, por meio da redução da

densidade vetorial.

Controle vetorial

A única garantia para que não exista a dengue é a ausência do vetor.

Embora não esteja determinado o limite abaixo do qual se possa ter a certeza de

que não ocorrerão surtos de dengue, este nível deve ser bem próximo de zero.

Dessa forma, em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado

rotineiramente para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de

controle:

• manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou

minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais

do Aedes;

• melhoria de saneamento básico;

• participação comunitária, no sentido de evitar a infestação domiciliar

do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento

domiciliar);

• controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas),

perifocal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina

alados) com uso restrito em epidemias.

Educação em saúde, comunicação e mobilização social:

É necessário promover a comunicação e a mobilização social para que a

sociedade adquira conhecimentos sobre como evitar a dengue, participando

efetivamente da eliminação contínua dos criadouros potenciais do mosquito.

A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão,

quadro clínico, tratamento, etc.), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros domiciliares

e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle para que possa adotar um

novo comportamento frente ao problema, promovendo ações de controle da doença.

Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa por seu grande alcance e

eficácia, além da produção e distribuição de material que contemple as

especificidades de cada área a ser trabalhada. Para fortalecer a consciência

individual e coletiva, devem ser desenvolvidas estratégias de alcance nacional para

sensibilizar os formadores de opinião para a importância da comunicação e da

mobilização social no controle da dengue; para envolver a sociedade em ações de

parceria com os gestores dos três níveis; e para enfatizar responsabilidade do

governo em cada nível, e da sociedade como um todo, por meio de suas

instituições, organizações e representações.

Aspectos epidemiológicos da febre amarela

A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre

amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A forma silvestre é endêmica

nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma

de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número

de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é precedido de

epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há

ocorrência de casos de febre amarela silvestre e até 1999 os focos endêmicos

estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-

amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de Minas

Gerais. Nos surtos ocorridos no período de 2000/2003, observou-se uma expansão

da circulação viral no sentido Leste e Sul do país, detectando-se sua presença em

áreas silenciosas há várias décadas, o que impôs uma redefinição das áreas de

risco. Além da ampliação da área de transição foi estabelecida uma nova área,

denominada de indene de risco potencial, onde há maior risco para circulação do

vírus, contígua à área de transição e com ecossistemas semelhantes,

compreendendo municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-

norte do Espírito Santo (Figura 1). O número anual de notificações de FAS é

muito variável. No período entre 1980 e 2003, foram diagnosticados 657 casos, dos

quais 337 evoluíram para óbito (Figura 2), o que corresponde a uma letalidade

média de 51,3%, com uma variação de 22,9% a 100%. Todas as unidades

federadas da região Norte vêm registrando casos, sendo responsáveis por 39,9%

das notificações do país, nas duas últimas décadas.

Esta doença acomete com maior frequência o sexo masculino e a faixa etária

mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em função da maior exposição

profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de

FAS. Um outro grupo de risco são as pessoas não vacinadas que residem próximas

aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que

adentram estes ambientes.

A maior frequência da doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período

com maior índice pluviométrico, quando a densidade vetorial é elevada, coincidindo

com a época de maior atividade agrícola. A febre amarela urbana não ocorre no país

desde 1942.

Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa

segurança quanto à não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico.

Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso território por este vetor,

inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas endêmicas,

epizoóticas e enzoóticas, coloca a população brasileira sob o risco de reestabelecer

este ciclo do vírus.

Recentemente, o diagnóstico de casos infectados em área de transmissão

próxima ao Distrito Federal, demandou a execução de ampla campanha vacinal em

função da presença de Aedes aegypti em centros urbanos do DF, inclusive da

capital federal. Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanização

da febre amarela no Brasil:

• expansão territorial da infestação do Aedes aegypti já detectada em 3.794

municípios, distribuídos por todas as unidades federadas;

• áreas com Aedes aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus

amarílico;

• presença do Aedes albopictus em estados das regiões endêmicas e de

transição;

• áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas endêmicas

para febre amarela silvestre;

• intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de

importação do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos.

Figura 1. Áreas de risco de febre amarela silvestre. Brasil, 2003

Figura 2. Número de casos e de óbitos e taxa de letalidade de febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2003

Medidas de controle: Instrumentos disponíveis para controle

Imunização

A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto

de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo

constituída por vírus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus

amarílico selvagem denominada Asibi.

A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua

qualidade imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente as seguintes regras:

• na instância central ou regional deverá ser conservada a –20°C em

freezer ou câmara fria negativa;

• na sala de vacinação a conservação é feita em geladeira, com

temperatura que varia entre +2°C a +8°C;

• a vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2°C a

+8°C, preferencialmente a +2°C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro

horas. O diluente deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na

geladeira no mínimo 6 horas ou um dia antes de ser utilizado;

• a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em

situações de epidemias recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via

subcutânea, em dose única de 0,5ml e reforço de 10 em 10 anos.

Eventos adversos: os eventos adversos mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores

musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5°

ao 10º dia. Estas reações duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros casos de

encefalite pós-vacinal, geralmente em menores de 6 meses. Reações de

hipersensibilidade imediata como erupção, urticária, angiodema e choque anafilático

podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a administração do imunobiológico,

porém são incomuns.

Imunidade: os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a

aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar

em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez

anos.

Contra-indicação: para criança menores de 6 meses de idade; pessoas com história

de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença

infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência

congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo

vírus HIV; pacientes em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia),

uso de corticóide em doses elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de

dois anos após transplante de medula óssea.

Gestação: não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em

situações de emergência epidemiólogica, vigência de surtos ou epidemias ou

viagem para área de risco. Observações: a administração da vacina poderá ser feita

simultânea com outras vacinas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas

para aplicação. Não são contra-indicadas vacinação recente contra poliomielite,

exposição recente ao sarampo ou rubéola e alergia que não tenha sido de natureza

anafilática.

Controle vetorial

Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente

mediante telagem do seu local de permanência, pois pode se constituir em fonte de

infecção. Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti,

principalmente no ambiente onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de

combate vetorial nos municípios situados próximos às áreas de transmissão,

visando reduzir os índices de infestação para zero.

Ações de educação em saúde

As populações devem ser informadas quanto ao risco da ocorrência de febre

amarela mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de

massa, alertando quanto à importância de vacinar crianças e adultos. Devem ser

implementadas estratégias especiais para conscientizar os indivíduos que se

deslocam para áreas de risco quanto à importância da imunização prévia (10 dias

antes).

Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela

• Estabelecimento de imunidade coletiva em áreas infestadas por Aedes

aegypti.

• Proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas

ou epizoóticas.

• Eliminação do Aedes aegypti em cada território ou manutenção de índices

de infestação muito próximos de zero (vide capítulo de dengue).

• Isolamento de casos suspeitos durante o período de viremia em áreas

infestadas pelo Aedes aegypti.

• Identificação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância

epidemiológica.

• Vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial

com febre amarela.

• Vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: exigência do

certificado internacional de vacina, com menos de dez anos da última dose aplicada

para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Devemos ter em mente que o risco de adoecer permanece. Novos casos de

febre amarela serão diagnosticados anualmente, pois a necessidade de invadir as

matas em busca de recursos naturais continuará, e a ingenuidade e a ignorância das

pessoas favorecem o vírus.

A priorização das ações de prevenção e controle da dengue e febre amarela,

visando a promoção de mudanças nos hábitos de vida da população, no que diz

respeito à manutenção do ambiente doméstico livre de Aedes aegypti, com ampla

participação do Programa Saúde da Família, é a estratégia fundamental do

Programa Nacional de Controle da Dengue, instituído em julho de 2002 pelo

Ministério da Saúde.

Nesse sentido, o desenvolvimento das ações de controle da dengue deve

contar com ampla participação do Programa Família Saudável, buscando

primeiramente reduzir os índices de infestação do vetor, já que esta é atualmente a

principal forma de se controlar a transmissão da doença.

Infere-se que o possível controle da doença se dá por meio de um conjunto

de ações que vão desde saneamento básico e coleta de lixo, até o envolvimento dos

profissionais de saúde e da comunidade.

Portanto, o processo de capacitação de uma população para atuar na

melhoria de sua própria saúde em nível individual, familiar ou coletivo é fundamental

na busca de soluções para os problemas que a aflige. Para isso são necessários

vontade e recursos políticos, institucionais, comunitários e individuais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Dengue – Análise

resumida de situação e tendências. Março de 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes

Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Série A.

Normas e Manuais Técnicos. Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 160 p.

Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA,

Brasília, 2001.

Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da

Saúde: Secretaria de Vigilância Epidemiológica, 2005.

Ministério de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 6ª ed.

Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo: Atheneu, 2004.