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Tópicos abordados

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1. INTRODUÇÃOA disfunção tireoidiana é muito comum na população, especialmente nas mulheres, onde sua ocorrência aumenta, podendo chegar a 5-20 vezes maior quando comparadas aos homens. Há interação entre a função tireoidiana e o eixo gonadal, sobretudo na fase reprodutiva da mulher, quando os oócitos exibem receptores para hormônios tireoidianos com ação sinérgica ao FSH. Além disso, os hormônios tireoidianos estimulam a secreção da proteína carreadora dos esteroides sexuais (SHBG), da testosterona e da androstenediona, reduzem o clearance do estradiol e dos andrógenos, e aumentam a conversão dos androgênios em estrona. O estrogênio por sua vez estimula a produção da proteína carreadora de tiroxinas (TBG) sintetizada pelo fígado.

Além do fator idade, não existe correlação direta entre a menopausa e risco de doenças tireoidianas. A menopausa não influencia a evolução de diferentes desordens tireoidianas, mas pode influenciar a expressão de algumas delas, especialmente as autoimunes. Porém, doenças como a aterosclerose coronariana e a osteoporose, que se manifestam nas mulheres no climatério, podem ser agravadas pelas disfunções tireoidianas.

Algumas manifestações clínicas consideradas típicas do climatério, como ondas de calor, palpitações, insônia, alterações do humor, atrofia cutânea, constipação, ganho de peso, entre outras, também podem ocorrer nas disfunções tireoidianas.

2. HIPOTIREOIDISMOA elevação do TSH marca o hipotireoidismo, que pode ser subclínico na ausência de sintomas e com valores de T3 e T4 normais; ou sintomático quando valores das tiroxinas, especialmente o T4 livre, estão reduzidos. As causas mais comuns de hipotireoidismo são a dieta pobre em iodo e as tireoidites autoimunes, mas

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outras doenças infiltrativas da tireoide, como a amiloidose e a esclerodermia, os procedimentos cirúrgicos ou radioterapia na tireoide e no pescoço também são causas da falência tireoidiana. Estima-se que em torno de 7,5% das mulheres tenham hipotireoidismo, e essa prevalência aumenta com a idade, podendo chegar a 21% em mulheres com mais de 75 anos. No Quadro 1, estão descritas as principais causas de hipotireoidismo.

Quadro 1. Causas de Hipotireoidismo

Hipotireoidismo Primário Hipotireoidismo centralCausas: Causas:Tireoidite de Hashimoto Doenças da HipófiseTireoidectomia Doenças do HipotálamoRadioiodoterapia prévia Radioterapia externa

O quadro clínico do hipotireoidismo primário pode variar de intensidade, dependendo do grau da deficiência hormonal, da idade da paciente e do tempo de instalação da doença e os sintomas são comumente inespecíficos. Como as manifestações clínicas do hipotireoidismo são de instalação lenta, e inespecíficas, pode haver dificuldade ou retardo no diagnóstico. Dentre as queixas mais comuns, estão a perda da capacidade de concentração e de memória, lentificação motora e de raciocínio, intolerância ao frio, pele seca e unhas quebradiças. O ganho de peso pode estar entre as queixas, entretanto, convém salientar que o aumento de peso é na maioria dos casos decorrente do acúmulo de líquido retido pelo depósito de substâncias hidrofílicas e não ganho real de massa de gordura, revertendo, na maioria das vezes, com o tratamento adequado do hipotireoidismo.

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Dentre as alterações mais valorizadas, destacam-se:• Alterações do SNC e anormalidades neuromusculares, como depressão, perda de memória, diminuição da capacidade de concentração, comprometimento cognitivo e alterações neuromusculares.• Disfunção cardiopulmonar, como: comprometimento da função cardíaca, diminuição da contratilidade do miocárdio e disfunção diastólica.• Fatores de risco cardiovascular, como: aumento do colesterol total e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e redução das lipoproteínas de alta densidade (HDL).Acredita-se que exista correlação positiva entre o hipotireoidismo e doenças cardiovasculares. Estudo retrospectivo com 247 mulheres após a menopausa relatou que o aumento da idade e do TSH estariam associados a aumento de risco de aterosclerose coronariana. Outro estudo caso-controle, que incluiu mais de 600 casos de acidente vascular cerebral (AVC), não encontrou associação entre o hipotireoidismo subclínico e o AVC em mulheres após a menopausa.

O tratamento do hipotireoidismo visa atenuar sintomas e fornecer quantidade suficiente de hormônio para manter o TSH no valor médio dos limites de referência. A medicação de escolha é a levotiroxina (L-T4). A dose de reposição é variável, na dependência da etiologia do processo, da idade do paciente, da absorção, com dose média variando próxima de 1,6µg/kg/dia, para mulheres adultas e de 1,3µg/kg para mulheres com 60 anos ou mais. Em mulheres sem outras patologias, com idade entre 40 e 60 anos, a dose inicial é 50µg/dia com aumento de 25µg a cada 3 semanas se necessário. Nas mulheres com mais de 60 anos, a dose inicial é de 25µg/dia e com aumento a cada 4 semanas, se necessário. Em cardiopatas, a dose inicial é ainda menor (12,5µg/dia) sendo aumentada a cada 6-8 semanas.

O objetivo do tratamento é reverter os sinais e sintomas de hipotiroidismo, e atingir valores séricos de TSH dentro da normalidade. A sua medida, portanto, é o exame de monitoramento solicitado periodicamente de acordo com os exames prévios e sintomas da paciente, e que deve ser feito no mínimo anualmente

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após alcançar a dose ideal. Existem várias apresentações de L-T4 no mercado; a administração deve ser feita em dose única, com água, em jejum, para uniformizar a absorção, e não se deve associar com outro medicamento. A reposição deve ser feita em dose única, progressiva, até chegar à dose adequada.

Algumas situações alteram a absorção ou a biodisponibilidade da levotiroxina. Mulheres em uso de terapia de reposição estrogênica por via oral apresentam elevação da TBG e podem necessitar de correção/aumento da dose da levotiroxina. Por este motivo, na vigência de terapia de reposição estrogênica por via oral, orienta-se a monitorização da terapia com levotiroxina com TSH e T4 livre a cada 6 semanas. Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como o tamoxifeno e o raloxifeno, também aumentam a produção hepática da TBG e podem necessitar de ajustes na dose.

3. HIPERTIREOIDISMOO hipertireoidismo ocorre quando valores de TSH se tornam indetectáveis e os valores das tiroxinas aumentam. É um conceito diferente da tireotoxicose, que compreende a situação onde há excesso de hormônios tireoideanos; no hipertireoidismo, existe um excesso de função tireoideana. A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de Graves, que se desenvolve entre a 2ª e a 4ª décadas de vida e tem origem autoimune. A tireotoxicose é mais comum entre a 5ª e a 6ª décadas de vida e se desenvolve a partir de tumores, como o adenoma tóxico, ou do bócio multinodular. A prevalência do hipertireoidismo é menor que a do hipotireoidismo; na forma sintomática é encontrada em até 2% das mulheres e na forma subclínica em até 10%. Muitos sintomas do hipertireoidismo podem ser confundidos com queixas da menopausa e climatério (Quadro 2).

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Quadro 2: Sinais e sintomas do hipertireoidismo e Doença de Graves

Palpitações NervosismoSintomas comuns à menopausa Insôniae ao hipertireoidismo Cansaço fácil Transpiração excessiva Intolerância ao calor Diarreia Perda de peso sem perda do apetite Sintomas mais específicos Hipertensão sistólicado hipertireoidismo Tremor Hiperreflexia Fraqueza muscular Dispneia aos esforços

BócioDoença de graves Sinais oculares Dermopatia tireoidiana

No hipertireoidismo, observa-se aumento da atividade osteoclástica e consequentemente perda de massa óssea, sobretudo nos ossos corticais. Valores elevados de T4 livre e de T3 livre estão associados à perda de massa óssea no quadril e há risco aumentado de fratura em ossos não vertebrais. Em mulheres acima dos 60 anos, o hipertireoidismo também está associado a diversas alterações cardiovasculares, como fibrilação atrial, arritmias, alterações da função diastólica e hipertrofia ventricular esquerda.

O tratamento deve ser instituído na presença dos sintomas e as drogas de escolha são o propiltiulracil e o metimazol, e o objetivo é trazer os valores de tiroxinas e do TSH aos índices normais. Na doença de Graves, quando não há remissão com o uso dos antitireoidianos após um período de 1 a 2 anos, o tratamento é feito

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com iodo radioativo ou com a tireoidectomia. O tratamento do hipertireoidismo subclínico só deve ser prescrito se os valores de TSH permanecerem indetectáveis por longos períodos, em mulheres com mais de 65 anos, em pacientes com doença cardíaca e em mulheres na pós-menopausa.

4. BÓCIO NODULARO bócio nodular representa o aumento do volume da glândula tireoide, frequentemente associado à função tireoidiana normal. Habitualmente, ocorre um crescimento difuso da tireoide e posteriormente a formação de um nódulo solitário ou vários nódulos, que, independentemente, produzem tiroxinas. Ocorre de 5 a 10 vezes mais em mulheres do que em homens. A prevalência do bócio varia de 9% a 15% em populações com ingestão de iodo abaixo da recomendada, e se o volume tireoidiano for avaliado pela ultrassonografia estes valores aumentam para até 22%. Na maioria das vezes ele é assintomático, representando apenas um problema estético, mas pode causar obstrução das vias aéreas (com falta de ar, tosse), disfonia e disfagia.

O tratamento deve ser instituído conforme a queixa, e pode ser instituído apenas com controles com medidas dos hormônios tireoidianos e ultrassonografia a cada 1-3 anos nos casos oligossintomáticos, ou excisão cirúrgica total ou parcial da glândula se o bócio for volumoso. Na presença de nódulo único ou múltiplos, de acordo com os achados da ultrassonografia, a biópsia aspirativa pode ser esclarecedora. 5. RASTREAMENTO DAS DISFUNÇÕES TIREOIDIANASAs indicações de triagem da função tireoidiana e os exames indicados para esta avaliação inicial estão ilustrados no quadro 3 e na figura 1.

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Quadro 3: Indicações de avaliação de função tireoidiana

Avaliação da terapia com levotiroxina nos casos de hipotireoidismoMonitoramento de hipertireoidismoHistória de doença autoimune (artrite reumatoide e les) Diabetes tipo 1Antecedentes familiares de doenças da tireoideMulheres com antecedentes de abortamento GestantesIdososRecém-nascidos

Figura 1: Exames indicados para avaliação tireoidiana inicial.

TSH alterado

• medir T4 livre para determinar o grau dohipotireoidismo ou do hipertireoidismo

• se T4 livre normal, deve-se medir o T3 total

TSH diminuído e T4 normal

• medir T3 total

• primeiro a ser solicitado• se estiver normal, não há necessidade

de pedir outros examesTSH

• na suspeita de doença hipofisária ou hipotalâmica• sinais clínicos de hipo ou hipertireoidismo

TSH + T4 livre na

avaliação inicial

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6. CÂNCER DE TIREOIDEO câncer de tireoide é a neoplasia maligna de origem endocrinológica mais comum e representa de 3% a 5% dos cânceres em mulheres e ocorre na proporção de 4:1 em relação aos homens. A incidência de carcinomas tireoidianos diferenciados aumenta na população acima dos 55 anos, e do carcinoma anaplásico em pessoas acima dos 65 anos. Em idosos, a presença de linfomas e sarcomas na tireoide também aumentam. De forma geral, os números de casos de câncer tireoidiano vêm aumentando, mas atribui-se este aumento à solicitação de exames de imagem em população assintomática.

O prognóstico dos tumores é sempre inferior em pacientes acima de 45 anos. Apesar disso, as taxas de morte por esta neoplasia mantêm-se estáveis e baixas, entre 0,4 e 2,8 casos por 100.000 mulheres. Excetuando os casos de carcinoma anaplásico, todos os subtipos histológicos de neoplasia tireoidiana têm sobrevida acima de 90% em 10 anos. Com o aumento da solicitação de ultrassonografia cervical devido às diferentes indicações, aumenta a chance de se detectar nódulos de tireoide (insidentaloma). Como o câncer de tireoide é assintomático, os nódulos que forem sugestivos pelo ultrassom devem ser biopsiados.

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Sônia Maria Rolim Rosa Lima, Elizabeth Regina,Giunco Alexandre

Avaliação do risco cardiovascular na mulher

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1. INTRODUÇÃOA doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, tanto para os homens quanto para as mulheres. A doença cardíaca coronariana representa a maior causa de morte em ambos os sexos, enquanto o acidente vascular cerebral é relativamente mais frequente em mulheres quando comparadas aos homens.

De fato, sabe-se que receptores para estrogênios, progesterona e androgênios foram descritos no coração de roedores e humanos e seu potencial funcional já foi demonstrado. Os esteroides sexuais estão envolvidos na síntese da enzima óxido nítrico sintase endotelial e apresentam também papel nas vias de sinalização de receptores tanto de membrana quanto citoplasmática. Estudos experimentais sugerem que o estradiol pode exercer efeitos diretos no endotélio, reduzindo a hipertrofia do miocárdio em ratas ooforectomizadas com estenose aórtica. Os estrogênios induzem vasodilatação, melhoram a vasodilatação dependente de endotélio e modulam a proliferação ou a apoptose das células da musculatura lisa e endotélio vascular. Os estrogênios endógenos também reduzem a expressão das moléculas de adesão e aumentam a síntese do fator de crescimento vascular

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que por sua vez promove a angiogênese e estimula a reendotelização após ocorrência de uma injúria. Além do mais, inibem a síntese do angiotensinogênio no fígado e a expressão do receptor de angiotensina no miocárdio, levando a um aumento da inibição do sistema renina-angiotensina, que pode contribuir para a proteção cardiovascular das mulheres observadas na pré-menopausa.

As mulheres desenvolvem a doença mais tardiamente que os homens, em geral 10 anos, com acentuado aumento após a menopausa, o que induz a hipótese de que mudanças hormonais neste período favoreçam o aumento do risco cardiovascular. Esta hipótese se apoia no fato de que mulheres com menopausa cirúrgica têm maior risco cardiovascular e por estudos com autópsia que mostram doença aterosclerótica mínima antes da menopausa.

Além da menopausa, outros fatores de risco para DCV são listados, tais como a hipertensão arterial, as dislipidemias, o Diabetes mellitus, a obesidade, o sedentarismo, o tabagismo e os antecedentes familiares de infarto do miocárdio. As concentrações séricas de triglicérides, colesterol total, low-density lipoprotein (LDL) e lipoproteína [Lp(a)] aumentam rapidamente após seis meses da parada da menstruação enquanto as concentrações da high-density lipoprotein (HDL) diminuem gradualmente.

Muitas mulheres aumentam de peso durante o primeiro ano após a menopausa e apresentam mudança em sua distribuição de gordura corporal, outrora ginecoide para androide; esta relação causal entre ganho de peso e deprivação estrogênica é sugerida frente à evidência observada em mulheres que utilizam a TH, apresentam controle de seu índice de massa corpórea (IMC) e seu padrão ginecoide de distribuição de gordura. O risco de eventos cardiovasculares aumenta especialmente em mulheres com obesidade central devido à concomitância com outros fatores de risco presentes, com frequência em mulheres obesas, destacando-se o aumento da pressão arterial, a insulinoresistência e as dislipidemias, componentes da síndrome metabólica. Além dos efeitos metabólicos, a menopausa pode também contribuir para o desenvolvimento da aterosclerose que favorece ainda mais a disfunção endotelial.

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2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARESFatores de risco são condições e problemas que aumentam as chances de uma pessoa desenvolver doenças cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral. Alguns podem ser evitados, tratados e controlados, isto é, os modificáveis ou mutáveis. Outros são imutáveis, como o sexo, o histórico familiar e a etnia (Tabela 1):

Tabela 1: Fatores de risco para doenças cardiovasculares

Modificáveis Não modificáveisLDL- colesterol e HDL-colesterol IdadeTabagismo SexoTriglicérides História familiarHipertensão arterial sistêmica (HAS)Diabetes mellitus (DM)SedentarismoObesidade (principalmente abdominal)

As mulheres portadoras de síndrome metabólica (obesidade central, resistência à insulina e dislipidemia) são consideradas como de risco elevado para DCV. A prevalência da síndrome metabólica (SM) aumenta com a menopausa e pode explicar parcialmente a aceleração aparente das DCV após a menopausa. A transição menopáusica está associada com o aparecimento de muitos dos componentes da SM, incluindo o aumento da adiposidade central (intra-abdominal), uma mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais aterogênico, com aumento das concentrações plasmáticas do LDL, dos triglicérides e redução de HDL. Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina.

Todos os componentes da Síndrome metabólica devem ser pesquisados, como fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Vale lembrar que diferentes critérios foram propostos por Organizações e Federações para o diagnóstico da Síndrome Metabólica (Organização Mundial da Saúde, World Health Organization, Federação Internacional de Diabetes (IDF), International Diabetes Federation, Associação Americana do Coração (American

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Heart Association); Sociedade Internacional de Aterosclerose; Associação Internacional para o Estudo da Obesidade The International Atherosclerosis Society and the International Association for the Study of Obesity; Projeto Nacional de Educação sobre Colesterol, Painel de Tratamento de Adultos (NCEP-ATP III) National Cholesterol Education Project, Adult Treatment Panel. Assim, a Federação Mundial de Saúde e todas as outras associações internacionais propuseram uma definição harmonizada, havendo consenso que, para o diagnóstico da SM, a presença de três dos cinco fatores de risco listados na Tabela 2 são suficientes para o seu diagnóstico. Os limites para a circunferência da cintura são, no momento, determinados pelos limites nacionais ou regionais.

Tabela 2: Diagnóstico de síndrome Metabólica: considerar a presença de três dos seis fatores listados

Fatores de Risco para Valor Critérios AdicionaisSíndrome Metabólica Circunferência Abdominal ≥ 80cm Triglicérides ≥ 150mg/dL Ou em tratamento para DislipidemiaHDL - C < 50mg/dL Ou sob tratamento para DislipidemiaPressão Sanguínea. Sistólica:Diastólica > 130mm Hg Em tratamento de > 85mm Hg doenças previamente diagnosticadasGlicemia de jejum ≥ 100mg/dL Em tratamento de Diabetes previamente diagnosticadaConsiderar para diagnóstico a presença de três dos seis fatores

Alterações metabólicas adversas que ocorrem na transição menopausal, como consequência do declínio dos esteroides sexuais ovarianos, aumentam o risco de DCV e acidente vascular cerebral em 3 vezes e DM tipo II em 5 vezes.

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Anormalidades Metabólicas interligadas:• Glicemia Disfuncional/resistência à insulina• Dislipidemia aterogênica• Disfunção endotelial• Estado pró-trombótico• Alterações hemodinâmicas• Estado pró-inflamatório• Excesso de produção de testosterona ovariana• Distúrbios respiratórios do sono Condições Clínicas Resultantes:• Diabetes tipo 2• Hipertensão• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)• Doença hepática gordurosa não alcoólica• Doença Cardiovascular (Infarto do Miocárdio, doença vascular periférica, Acidente Vascular Cerebral)• Câncer (mama, colo retal, fígado)• Apneia obstrutiva do sono

3. COMO AVALIAR O RISCO CARDIOVASCULARNos últimos 20 anos, observou-se grande declínio na mortalidade cardiovascular das mulheres graças à melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos específicos do sexo feminino, à melhoria na interpretação dos exames diagnósticos e à aplicação de estratégias terapêutica bem conduzidas. Entretanto, no grupo de mulheres mais jovens (<55 anos) houve estagnação das taxas de mortalidade e este fato torna imperativa a busca por novos fatores de risco implicados na fisiopatologia da doença isquêmica do coração da mulher.A doença arterial coronária pode ser definida como a doença vascular limitada ao território epicárdico da artéria coronária e identificada na cinecoronariografia (por ex. ateromatose coronária, dissecção coronária, aneurisma da artéria coronária). Outro conceito emergente e mais amplo é o da doença isquêmica do coração, que engloba as doenças de toda a árvore coronariana: o território epicárdico e

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a microcirculação coronária. No sexo feminino, doença isquêmica do coração é mais adequada uma vez que na mulher temos um menor grau de obstrução aterosclerótica epicárdica, porém com altas taxas de isquemia e de mortalidade relacionadas à disfunção endotelial, microvascular e embolização distal.

A doença isquêmica do coração é multifatorial e, no que diz respeito ao coração da mulher, os fatores de risco são classificados como tradicionais e emergentes, estes assim denominados por serem mais recentemente implicados na fisiopatologia da isquemia.

O reconhecimento crescente da prevalência e impacto diferencial dos fatores de risco tradicionais, bem como dos fatores de risco emergentes, tem contribuído para o novo entendimento dos mecanismos relacionados à isquemia miocárdica na mulher (tabela 3).

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Tabela 3. Fatores de risco tradicionais: impacto diferencial entre as mulheresFator de risco Particularidades no sexo femininoDiabetes Mellitus (DM) Triplica o risco para DAC se comparado com mulher não diabética. IM ocorre mais precocemente e com maior mortalidade se comparado com o homem diabético. Maior risco de desenvolver IC se comparado com o homem diabético. AVC e DAOP: é um fator de risco mais forte para as mulheres do que para os homens.

Hipertensão Mais prevalente entre as mulheres acima dos 55 anos. Taxa de controle é menor entre as mulheres.

Dislipidemia Mulheres têm o mais alto risco atribuível à população: 47,5% comparado a outros fatores de risco conhecidos. Regressão de ateroma e de LDL- colesterol pode ser mais intensa nas mulheres.Tabagismo Risco para DAC é 25% maior para as mulheres quando comparado aos homens.Obesidade Impacto para DAC maior entre as mulheres em relação aos homens: 64% x 46% (Framingham Heart Study)Sedentarismo Taxas mais elevadas entre as mulheres DAC=doença arterial coronária; AVC=acidente vascular cerebral; DAOP=doença arterial obstrutiva periférica.

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3.1. Fatores de risco emergentesSão fatores agravantes, que acrescentam risco aos fatores de risco tradicionais:

- Parto prematuro – denota ambiente de inflamação, infecção e vasculopatia. Estudo recente considerou fator independente para morbidade cardiovascular futura (Gestação < 34 sem, > risco).

- Doença Hipertensiva da Gestação – inclui hipertensão gestacional (PA > 140x90 após 20ª sem), Hipertensão crônica (<20ª semana) e pré-eclâmpsia (PA>140x90, proteinúria 0,3g/24hs, >20ª semana, lesão de órgão-alvo). O risco cardiovascular persiste até tardiamente. Estudos em mulheres que tiveram pré-eclâmpsia:

• Risco Relativo (RR): 3.7 (95% CI, 2.70–5.05), para hipertensão, 14 anos após a gestação.• RR: 2.16 (95% CI, 1.86–2.52), para doença isquêmica do coração (DIC), até 12 anos após a gestação.• RR: 1.81 (95% CI, 1.45–2.27), para AVC, até 10 anos após a gestação.• RR: 1,79 (95% CI, 1.37–2.33) para TEV, até 5 anos após a gestação. - Diabetes gestacional - Definido como novo diagnóstico de DM no 1º trimestre, com RR = 7,0 para desenvolvimento futuro de DM; 2,0 para AVC e 4,0 para IAM.

- Persistência de ganho de peso após a gestação - Reflete um perfil cardiometabólico adverso. A manutenção do peso até 1 ano após o parto significa um fator preditor para sobrepeso/obesidade até 15 anos mais tarde.

- Doença Autoimune - Artrite Reumatoide (AR)/Lupus (LES) - Doenças inflamatórias aumentam a mortalidade por DCV aterosclerótica. Fisiopatologia: disfunção endotelial e dano microvascular/disfunção microvascular coronária. São mais prevalentes no sexo feminino (AR 2,5 mulheres: 1 homem e LES 9 mulheres: 1 homem).

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• AR: RR 2 a 3 para IM e 50% para AVC.• LES: RR 9 a 50 para IM (série de caso/controle).• Escores de risco subestimam o risco das doenças autoimunes (European League Against Rheumatism EULAR sugere multiplicar por 1,5).

- Radiação (RXT) e Quimioterapia (QXT) - A radioterapia para câncer de mama aumenta a taxa de ocorrência de isquemia miocárdica e a exposição gera efeito imediato, dose-dependente e persiste por 20 anos. RXT pode induzir doença valvar e miocardiopatia também. A quimioterapia induz cardiotoxicidade dose-dependente; pode ocorrer com agentes Tipo I (grupo da antracicilina) e Tipo 2 (grupo do Trastuzumabe).

O Statement da European Association of Cardiovascular Imaging e the American Society of Echocardiography recomenda avaliação baseada em sinais e sintomas e vigilância com ecocardiograma durante 5 anos em pacientes de alto risco. Pacientes de alto risco devem ser seguidos com testes funcionais nos anos subsequentes à RXT.

- Depressão - Alta prevalência e reconhecida como fator de risco para desenvolvimento de DAC. A evidência é limitada, porém um fator de risco mais importante entre mulheres jovens (categoria pouco representada em ensaios de DCV), pois se trata de um grupo com altas taxas de mortalidade pós IAM.

4. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOIndivíduos assintomáticos, porém mais predispostos para o desenvolvimento da doença cardiovascular, devem ser estratificados quanto ao risco cardiovascular para que estratégias de prevenção efetiva sejam desenvolvidas, assim como a correta definição de metas terapêuticas.

Vários modelos foram desenvolvidos com esta finalidade. O primeiro deles foi o Framingham Risk Score em 1998, posteriormente revisado em 2008; contudo, subestimava o risco nas mulheres. Em 2007, seguiu-se o Reynolds Risk Score

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específico para as mulheres, incluía a PCR ultrassensível e a história familiar, mas também falhou. Em 2013, o ACC/AHA lança uma diretriz para avaliação de risco cardiovascular, a Pooled Cohort Equation, que prove o risco cardiovascular para 10 anos e o Lifetime Risk.

A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias publicada em 201 recomenda o uso do Escore de Risco Global (ERG) que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica em 10 anos. Ele deve ser utilizado na avaliação inicial, ou mesmo em pacientes em uso de estatinas, entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de muito alto ou alto risco e pode ser encontrado pelo aplicativo obtido no site do Departamento de Aterosclerose da SBC para os sistemas Android e IOS.

Não há até o momento um escore de risco satisfatório para a real avaliação de risco da mulher pois nenhum deles contempla todos os fatores de risco comentados neste capítulo. De forma geral, podemos recomendar a Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular referendada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia por ser a mais recentemente publicada.

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Infecção do trato urinário Fernanda AraújoCardoso, Maria Martha Cardoso Righi

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1. DEFINIÇÃOInfecções do trato urinário (ITU) correspondem à presença de micro-organismos patogênicos nas vias urinárias inferiores ou superiores. São uma das principais causas de consultas ao ginecologista e têm uma alta prevalência entre as mulheres. São consideradas a segunda causa de prescrição de antibióticos, estando em primeiro lugar as infecções do trato respiratório. Apesar de tais episódios serem geralmente leves e autolimitados, eles podem determinar um prejuízo significativo na qualidade de vida dessas mulheres, com irritabilidade, perda de produtividade no trabalho, perda de autoestima e comprometimento da função sexual.

2. CLASSIFICAÇÃOInfecção de trato urinário não complicada: quando não há nenhuma alteração funcional ou anatômica no trato urinário, nenhuma alteração da função renal ou comorbidade, bem como diagnóstico diferencial que pudesse favorecer infecção complicada.

Cistite: é a infecção de trato urinário baixo/bexiga, com queixas clínicas como urgência miccional, disúria, polaciúria e dor em região da sínfise púbica. Essas infecções não apresentam sinais ou sintomas que sugerem uma infecção que se estenda além da bexiga, que incluem febre, outros sinais ou sintomas de doença sistêmica (incluindo calafrios ou rigidez, fadiga significativa ou mal-estar além da linha de base), dor no flanco e sensibilidade do ângulo costovertebral.

Pielonefrite: é a infecção do trato urinário superior caracterizada por dor em região de flancos, dor à punho-percussão das lojas renais (sinal de Giordano positivo) e/ou febre alta (> 38oC), sintomas sistêmicos.

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Bacteriúria assintomática: é a presença de colonização bacteriana sem sintomas clínicos de infecção.

Infecção recorrente de trato urinário: quando há 2 ou mais episódios sintomáticos em 6 meses ou 3 ou mais em 12 meses.

3. Etiologia e fisiopatologiaMúltiplos micro-organismos podem ser responsáveis por ITUs, tais como Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp., Proteus spp. e Enterococcus spp. Sabe-se, porém, que a bactéria mais frequentemente associada a tais infecções é a Escherichia coli, responsável por 60% a 80% dos casos. Outras espécies gram-negativas e gram-positivas são pouco frequentemente isoladas na cistite aguda simples na ausência de exposições antimicrobianas prévias ou de cuidados de saúde associados.

E.coli é um micro-organismo habitual da flora intestinal humana, sendo que a maior parte das cepas não possui capacidade de produzir doença. Algumas cepas, porém, são virulentas, responsáveis por infecções intestinais invasivas, ou por infecções extraintestinais, como é o caso das E. coli uropatogênicas (UPEC) associadas aos quadros de ITU. Considerando a curta distância entre o ânus e o meato uretral externo feminino, mulheres que possuem cepas UPEC de E.coli em sua microbiota intestinal podem disseminar tais micro-organismos ao períneo e introito vaginal, seguido de ascensão através da uretra para a bexiga e, no caso de pielonefrite, para os rins através dos ureteres. Quando tal disseminação acontece, essas bactérias aderem à mucosa do trato urinário através de estruturas denominadas fímbrias, que possuem papel importante como determinantes da virulência das cepas UPEC.

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4. FATORES DE RISCOAs mulheres já estão sob risco mais elevado para o desenvolvimento de ITUs do que os homens e isso se relaciona às características anatômicas do trato geniturinário feminino. A proximidade entre ânus e uretra e o fato de a uretra feminina ser mais curta que a masculina contribui para um maior risco de que os uropatógenos ascendam ao trato urinário inferior. Diversos outros fatores de risco estão relacionados ao desenvolvimento de ITUs, especialmente de quadros recorrentes.

Vida sexual ativa: mulheres sexualmente ativas estão sob maior risco de desenvolverem ITU; além disso, características específicas da vida sexual da mulher também podem aumentar tal risco, tais como maior frequência das relações sexuais, uso de diafragma ou de espermicidas como método contraceptivo, novos parceiros sexuais, práticas inadequadas de higiene genital, como falta de higiene antes e após o coito.

Gravidez: a gestação se associa a uma maior estase de urina no trato urinário inferior e superior, seja por dificuldades de esvaziamento associadas à compressão pelo útero gravídico, seja pelo peristaltismo ureteral reduzido e leve dilatação ureteral observada durante a gestação. Essa tendência à estase perturba um dos mecanismos de proteção do trato urinário contra a aderência e invasão bacterianas – o fluxo de urina e esvaziamento miccional, que acabam levando a descamação de células superficiais e a eliminação de bactérias eventualmente aderidas. Tais modificações aumentam a prevalência de bacteriúria assintomática, pielonefrite e quadros recorrentes de ITU durante a gravidez.

Menopausa: o hipoestrogenismo observado na menopausa provoca alterações na microbiota, com perda de lactobacilos e elevação do pH do meio, fatores que se relacionam com um maior risco de colonização vaginal por uropatógenos e infecções ascendentes.

Incontinência urinária e disfunções miccionais: a presença de um esvaziamentovesical lento ou incompleto, e de resíduos pós-miccionais superiores a 30ml se associam a um maior risco de quadro recorrentes de ITU.

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Fatores obstrutivos: prolapso genital, litíase renal, válvula de uretra posterior, refluxo vesico-ureteral, uso de cateterização prolongada ou intermitente são situações que podem levar um maior risco de infecção urinária.

5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SUBSIDIÁRIONa cistite aguda, os sintomas são típicos, como urgência, disúria e polaciúria, e não acompanhados de queixas vaginais (corrimento, ardência e prurido), nem de febre ou dor lombar. A hematúria pode às vezes estar presente. Os sintomas da cistite podem ocasionalmente ser sutis e mais difíceis de serem diagnosticados, principalmente em mulheres mais velhas. Essas podem apresentar vários sintomas urinários inespecíficos (como disúria crônica ou incontinência urinária) que mimetizam sintomas de cistite, mesmo quando não há evidência de infecção do trato urinário. Da mesma forma, entre as pacientes debilitadas, muitos sinais ou sintomas generalizados, como quedas, alterações no estado funcional e alterações no estado mental, são frequentemente atribuídos à ITU; mas, evidências crescentes indicam que estes não são preditores confiáveis de bacteriúria ou cistite.

Na bacteriúria assintomática, a paciente não apresenta sintomas clínicos, porém a urocultura é positiva com presença igual ou superior a 105 UFC na urina; na ausência de sintomas clínicos, não deve ser tratada, exceto quando ocorre em gestantes ou em pacientes imunodeprimidos. Na pielonefrite, a mulher pode não apresentar os sintomas da cistite, e sim um quadro mais exuberante com febre alta, adinamia e dor lombar, especialmente à punho-percussão (sinal de Giordano positivo).

Um caso de infecção recorrente é definido pela International Continence Society/International Urogynecology Association como o diagnóstico de três episódios de infecção no curso de 12 meses, ou dois episódios em seis meses, com demonstração objetiva de resolução de cada um dos episódios após tratamento. Recomenda-se a realização de urocultura e de ultrassonografia de trato urinário. Em pacientes com hematúria persistente ou presença de bactérias que não Echerichia coli, uretrocistoscopia e outros exames de imagem são recomendados.

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O exame de Urina tipo I sugere, mas não confirma o diagnóstico quando presente: leucocitúria superior a 104 células/ml; cilindros leucocitários: sugerem pielonefrite; pH geralmente alcalino; hematúria está presente em 50% das ITU. A presença de hematúria é útil, uma vez que é comum no contexto de ITU, mas não na uretrite ou vaginite. No entanto, a hematúria não é um preditor de infecção complicada e não altera a abordagem da terapia. Na vigência da cistite, o tratamento deve ser instituído de imediato, baseado na sintomatologia e no exame de urina I apresentando leucocitúria.

A urocultura consiste na contagem de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) bacterianas com antibiograma. É considerada positiva quando: 105/ml em urina coletada por jato urinário; > 100 UFC/ml em urina coletada por cateterismo. Embora não seja obrigatória a coleta da urocultura em cistites não complicadas, a sua coleta pode ser útil, caso a paciente não apresente melhora da ITU por resistência bacteriana ao antibiótico utilizado, visto que o antibiograma da urocultura colhida previamente orientará a substituição. A urocultura com antibiograma é recomendada nos casos de suspeita de pielonefrite, na vigência de febre ou toxemia, nas infecções urinárias recorrentes e nas cistites complicadas (gestantes, idosos, diabéticos, imunodeprimidos, alterações do trato urinário).

Apesar de a realização de exames complementares que não a urocultura não ser recomendada de maneira rotineira, exceto nas ITU de repetição, sabe-se que a presença de anomalias estruturais, corpos estranhos no trato urinário e urolitíase podem estar associados a quadros recorrentes de ITU, e tais condições podem ser potencialmente detectadas e tratadas. Sendo assim, investigação urológica utilizando exames de imagem (incluindo urografia excretora, tomografia computadorizada e ultrassonografia de rins e vias urinárias) e cistoscopia podem ser indicados de maneira individualizada, se houver suspeita de alguma dessas condições.

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6. TRATAMENTO6.1. Medidas geraisRepouso e hidratação.

6.2. Analgésicos urináriosCloridrato de fenazopiridina 100 a 200mg, via oral, a cada 8 horas por 3 dias.

6.3. AntibioticoterapiaA primeira escolha de tratamento é para antibióticos de amplo espectro, que tenham alta concentração nas vias urinárias. Em cistites primárias, o esquema de curta duração é fortemente recomendado visto que diminui o risco de se induzir a resistência bacteriana aos antibióticos. Os estudos demonstram eficácia semelhante na resolução da ITU quando comparados os esquemas de 3 a 5 dias com o uso de 7 a 14 dias, em infecções urinárias não complicadas. As drogas mais utilizadas no tratamento da infecção urinária não complicada estão listadas abaixo:• Nitrofurantoína - 100mg a cada 6 horas por 5 dias.• Ciprofloxacino - 500mg a cada 12 horas por 3 dias.• Norfloxacino - 400mg a cada 12 horas por 3 dias.• Levofloxacino - 250 a 500mg 1 vez ao dia por 3 dias.• Cefalexina - 500mg a cada 6 horas por 5 dias.• Fosfomicina trometamol - 3g dose única. Evitar o uso de ampicilina e sulfametoxazol, trimetoprim devido às altas taxas de resistência bacteriana a estes antibióticos em nossa população, conforme estudo ARESC.

O tratamento de pielonefrite é feito com antibióticos por via parenteral:• Ciprofloxacina - 400mg 12/12h por 7 a 10 dias.• Levofloxacina - 250 a 500mg 12/12h por 7 a 10 dias.• Cefotaxime - 2g 8/8h por 7 a 10 dias.• Ceftriaxone - 1 a 2g 12/12h por 7 a 10 dias.• Piperacilina/Tazobactan - 2,5 a 4,5g 8/8h 7 a 10 dias.

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• Gentamicina - 5mg/Kg 6/6h por 7 a 14 dias.• Amicacina - 15mg/Kg 6/6h por 7 a 14 dias.• Imipenem - 0,5g 8/8h por 7 a 10 dias.• Meropenem - 1,0g 8/8h por 7 a 10 dias.• Doripenem - 0,5g 8/8h por 7 a 10 dias.

6.4. ITU repetição (ITUR)Em relação às recomendações gerais, temos: boa hidratação; urinar com frequência de 6 a 8 vezes por dia; evitar o uso de espermicidas, diafragma, duchas higiênicas; urinar após a relação sexual; utilizar sabonetes neutros para higiene perineal; tratar as infecções vaginais. Em casos recorrentes, usar o antibiótico que mostrou sensibilidade no antibiograma, por 7 a 10 dias. Embora o tratamento clássico da ITUR seja a antibioticoterapia, nos casos recorrentes, pode-se também optar por utilizar métodos alternativos de profilaxia que evitem o uso repetitivo dos antimicrobianos (diminuir o crescimento progressivo da resistência bacteriana aos antimicrobianos).

As principais formas de pro- filaxia de ITUR seriam:Liofilizado de E. Coli (Uro-Vaxon®) - reconhecimento dos antígenos da E. Coli estimula a ativação dos linfócitos para a secreção de IgA e IgG na mucosa intestinal e vesical, prevenindo a proliferação destas bactérias no trato gênitourinário. Etapa 1 - 1 cp por dia em jejum por 90 dias consecutivos; Etapa 2 - não tomar a medicação por 90 dias; Etapa 3 - 1 cp por dia por 10 dias consecutivos, uma vez por mês por 3 meses consecutivos.

Estrogênios tópicos (cremes vaginais) - Estriol 2% ou Promestrieno - trata a atrofia genital, melhora os sintomas da síndrome urogenital; propicia a proliferação dos lactobacilos e a diminuição do pH vaginal pela maior produção de ácido lático. Sugere-se aplicar uma vez a noite via vaginal por 15 noites consecutivas e a seguir duas vezes por semana, uso contínuo.

Cranberry - contém proantocianidinas que diminuem a aderência das fímbrias bacterianas ao urotélio. Usar 500mg por dia a longo prazo.

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Probióticos - organismos vivos que, ao serem administrados ao indivíduo, alteram a flora bacteriana de determinado local do hospedeiro, trazendo benefícios à saúde. O uso de probióticos foi estudado devido ao potencial desses agentes de manter um pH vaginal reduzido, de reduzir a adesividade dos uropatógenos, e de produzir peróxido de hidrogênio, que poderia eliminar enterobactérias do meio vaginal.

D- Manose - a fisiopatologia da ITU ocorre pela aderência bacteriana ao urotélio por meio de fimbrias tipo I, cujo receptor é a D-manose. Assim, a presença de manose na urina produziria uma inibição competitiva, evitando a aderência e, consequentemente, a infecção.

Ácido hialurônico e glicosaminoglicanos - compõem a camada glicoaminoproteica que reveste o urotélio, dificultando a aderência bacteriana – aplicação por meio de instilação intravesical, uma vez por semana, por 6 semanas consecutivas.

A antibioticoprofilaxia em casos de ITUR pode ser indicada das seguintes maneiras:• Nitrofurantoína 100mg/dia ou cefalexina 250mg/dia - dose diária por 6 a 12 meses.• Fosfomicina-Trometamol (Monuril®) 3g uma vez a cada 10 dias.• Nitrofurantoína 100mg ou cefalexina 250mg – usar dose única após relação sexual, sendo indicada para mulheres que referem ITU após o coito.

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