porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é
TRANSCRIPT
Dra. Suemi Marui
Serviço de
Endocrinologia e
Metabologia
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Dra. Natasha
Scaranello Cartolano
Endocrinologia e
Metabologia
Faculdade de Medicina
da Universidade de
São Paulo
Porque o diagnóstico
do hipotireoidismo
subclínico não é
simples
03/02 • 08h00
Videoconferência através do Bluejeans– Meeting URL (computador): bluejeans.com/306185511
e Meeting ID (Dispositivos móveis): 306185511
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
M.M., 50 anos
QD: TSH alterado
Paciente refere que durante check up comginecologista, apresentou TSH elevado.Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos. Nega alteração do sono.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.Ciclos menstruais ausentes com uso de Mirena.Nega DM ou HAS.Nega tabagismo. Etilista social.Nega uso de medicações.
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Exame físico
PA: 120 x 80 mmHg. FC: 84 bpm
IMC: 29 kg/m2
Restante: ndnTireoide: não palpável
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)
T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)
Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL
Restante normal
Exames laboratoriais
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
O que fazer a seguir ?
1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso
2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia
3) Repetir os exames e solicitar US tireoide
4) Repetir os exames e solicitar anticorpos
antitireoidianos
5) Somente observar
http://gg.gg/endocrinologia01
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica Porque o diagnóstico do
hipotireoidismo subclínico
não é simples
Unidade de Tireoide
Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
Hospital das Clínicas
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica • Assessora em Endocrinologia
Declaração de conflito de interesse
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Ossos
Ações dos hormônios tireoidianos
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Regulação dos hormônios tireoidianos
T4T3
TSH
Modificado Medscape
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
T4L
TSH
Over R 2010
Deficiência na ação periférica de hormônios tireoidianos
Hip
oti
reo
idis
mo
Hipotireoidismo primário
Mais frequente
Hipotireoidismo secundário
Tumor, d. genético, Sheehan
Hipotireoidismo terciário
Tumor, irradiação
Resistência aos hormônios tireoidianos
Mutação THRe
Hipotireoidismo central
Hipotireoidismo primário
T. Hashimoto
Cirurgia
Irradiação externa ou Radioiodoterapia
Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point
Hipotireoidismo primário
T. Hashimoto US tireoide
MCChammas
Anticorpo antitireoperoxidase
Anti-TPO +
Diagnóstico de hipotireoidismo
Clínica• Temperatura
• FC• Reflexo Aquileu
1950
1965
NEJM 2015
ICHC-2012
Hip
oti
reo
idis
mo
T4 TSH
Definição
Hipotireoidismo primário
TSH ↑
Hipotireoidismo clínico
T4L ↓
TSH ↑↑↑
Hipotireoidismo subclínico
T4L normal
TSH > VR
Hip
oti
reo
idis
mo
VR: valor de referência
Val
ore
s d
e R
efer
ênci
a
• Intervalo em que 95% dos indivíduos que sãoaparentemente eutireoidianos estão
• Sem tireoide visível ou ausência de bócio palpável
• Anti-TPO e anti-Tg negativos
• Ausência de história pessoal ou familiar de disfunção tireoidiana
• Sem uso de medicações (exceto contraceptivos)Val
ore
s d
e R
efer
ênci
aTSH
Val
ore
s d
e R
efer
ênci
a
Laboratórios de análises clínicas
• 0,27 a 4,20 µIU/mL
• 0,50 a 5,20 μUI/mL
• 0,45 a 4,5 μUI/mL
• 0,46 a 4,68 μUI/mL
• 0,50 a 4,90 μUI/mLVal
ore
s d
e R
efer
ênci
a
⮚ Eletroquimioluminescência
N=230 doadores HC-FMUSP
• Anti-TPO e anti-Tg=negativos
• De 0,18 a 5,29 µIU/mL
• Média= 1,66 ± 1,22 µIU/mL
• Mediana=1,91 µIU/mL
• VR: 1,26 a 4,74 µIU/mL
TSH
Gurgel, MH. 2020;64/4
Val
ore
s d
e R
efer
ênci
a
Fortaleza (CE)
TSH
VR: 0,56 a 4,45 mIU/L
Kalaria T, 2021
TSH
Kalaria T, 2021
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de mesmo ensaio
Fatores que influenciam os valores de hormônios tireoidianos
● Suficiência em iodo● Idade● IMC● Hora da coleta
● Variabilidade individual
Val
ore
s d
e R
efer
ênci
a
Vitaminas com iodo
Cesar JA, Santos IS, Black RE, Chrestani MAD, Duarte FA, Nilson EAF. Iodine status of brazilian school-age children:A national cross-sectional survey. Nutrients 2020;12(4)
Global scorecard of iodine nutrition in 2020in the general population based on median urinary iodine concentration (mUIC) in school-age children
Distribuição de TSH por idade
20-49 50-59 60-69 70-79 >=80 TSH
TSH
Faixas de idade
De 20 a
59 anos
De 60 a
79 anos
≥ 80
anos
VR 0,4 – 4,3 0,4 – 5,8 0,4 – 6,7
Fontes, R et al. Thyroid Research 2013
Idad
eTSH
Idad
e
Bremner AP, 2012
T4L
1,09
1,16
1,20
1,30
ng/dL
Chaker L, 2016
Rotterdam Study
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com a idade
> 70 anos
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Ehrenkranz J, 2015
TSH
Rit
mo
cir
cad
ian
oTSH
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Ehrenkranz J, 2015
Rit
mo
cir
cad
ian
oT4L
Índice de Massa CorpóreaIM
CTSH
Knudsen N, 2005
T4L
Pré e pós-cirurgia bariátrica (12 meses)IM
C
Moulin de Moraes C, 2005
Ossos
IMC Leptina
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com IMC
Obesidade mórbida
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Variabilidade individual
COLOCAR VARIACAO INDIVIDUALREPETICAO DO EXAME
Meyerovitch, 2007Arch Intern Med
TSH
5 anos
TSH
• Frequentemente se valores < 7 mIU/L
• Idosos
TSH normalizaV
aria
bili
dad
e TS
HTSH
Taylor PN, 2018
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Evolução para hipotireoidismo
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Hipotireoidismo
subclínico
Hipotireoidismo
leve
Hipotireoidismo
clínico
Probabilidade de hipotireoidismo
Vanderpump MPJ ,1995
Var
iab
ilid
ade
TSH
• Risco de desenvolver hipotireoidismo clínico• TSH > 6,0 mIU/L• 2,6%/ano• 33% em 20 anos
• Anti-TPO +• 2,1%/ano• 27% em 20 anos
• TSH >6,0 mIU/L e Anti-TPO +
• 4,3%/ano inicialmente • 55% em 20 anos
• TSH normal e Anti-TPO ausente: 4%
Estudo de WhickhamV
aria
bili
dad
e TS
H
Vanderpump MPJ ,1995
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Tireoidite de Hashimoto
Anticorpo anti-tireoperoxidase +
Peeters RP. 2017
Cirurgia
Irradiação externa e Radioiodoterapia
Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point
Internação-doença
Tireoidite subaguda
Exames contrastados
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
M.M., 50 anos
QD: TSH alterado
Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)
T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)
Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL
Restante normal
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
O que fazer a seguir ?
1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso
2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia
3) Repetir os exames e solicitar US tireoide
4) Repetir os exames e solicitar anticorpos
antitireoidianos
5) Somente observar
Peeters RP. 2017
TSH 10mIU/L
Peeters RP. 2017
TSH > 10 mIU/L
Peeters RP. 2017
TSH < 10 mIU/L
TSH -- 7 mIU/L
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Exames laboratoriais
23/04 06/07
TSH mIU/L 5,7 7,2
T4L ng/dL 1,01 1,01
Anti-TPO (<9 IU/L) 87
Col Total mg/dL 210 190
HDL mg/dL 45 49
50 anos
Considerar tratar
Hipo SC: Tireoidite de Hashimoto
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica • Levotiroxina sódica em jejum
• Dose: 25 a 50 mcg ao dia
• Risco de induzir hipertireoidismo:• arritmias, angina, perda óssea e fraturas
• Mudança nos hábitos de vida
• Mais coletas de sangue-visitas médicas
TratamentoTr
atam
en
to
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Exames laboratoriais
23/04 06/07
TSH mIU/L 5,7 6,5
T4L ng/dL 1,01 1,01
Anti-TPO (<9 IU/L) < 2
Col Total mg/dL 210 190
HDL mg/dL 45 49
50 anos
Tendência TSH
Sintomas e sinais
?
Zulewski, H. 1997
< 55 anosHipotireoidismo >5Eutireoidismo <3
Sin
tom
as e
sin
ais
Peeters RP. N Engl J Med ;376:2556-2565
Peeters RP. 2017
Idade
Anti-TPO +TSH
> 7,0 e < 10 mIU/L
> 70 anos
Seguir
< 70 anos
Considerar tratar
< 7,0 mIU/L
Tendência TSH
Individualizar
Suge
stão
Idade
Anti-TPO negativo
TSH
> 7,0 e < 10 mIU/L
> 70 anos
Seguir
< 70 anos
Tendência TSH
Considerar tratar
< 7,0 mIU/L
Seguir
Suge
stão
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Conclusões
Ao avaliar a função tireoidiana:● Por que está avaliando● Idade● História
• Uso de medicações
• Dor cervical prévia
• Doença recente
• Comorbidades: obesidade
● Laboratório● Horário da coleta
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Agradecimentos
Prof. Berenice B. MendonçaProf. Ana Claudia LatronicoResidentes e PreceptoresDisciplina de Endocrinologia e Metabologia -HCFMUSP