hormÔnios tireoidianos no hipotireoidismo e hipertireoidismo
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Revisão de trabalho sobre hormônios tireoidianos no hiper e hipotireoidismo.TRANSCRIPT
GESIANE FERREIRA
TRABALHO DE FARMACOLOGIA IIHORMÔNIOS TIREOIDIANOS
NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTONIO CARLOS – UNIPACIPATINGA
2010
GESIANE FERREIRA
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
Revisão de trabalho para Curso de graduação em Farmácia, a Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC
UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS – UNIPACIPATINGA
2010
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS EFIGURAS.......................................................................................4
RESUMO...................................................................................................................................5
ABSTRACT...............................................................................................................................6
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................7
2 FISIOLOGIA DA TIREÓIDE E FATORES QUE ALTERAM SEU
FUNCIONAMENTO................................................................................................................8
3 HIPOTIREOIDISMO. .......................................................................................................11
4 HIPERTIREOIDISMO.......................................................................................................13
5 TRATAMENTO PARA AS DOENÇAS DA TIREÓIDE................................................15
5.1 TRATAMENTO PARA O HIPOTIREOIDISMO........................................................15
5.1.1 HORMÔNIOS TIREOIDIANOS.................................................................................16
5.1.1.1 TIROXINA..................................................................................................................16
5.1.1.1.1 Indicações Terapêuticas............................................................................................16
5.1.1.1.2 Farmacocinética........................................................................................................17
5.1.1.1.3 Interações Medicamentosas......................................................................................17
5.1.1.2 A TRIIODOTIRONINA ............................................................................................17
5.1.1.2.1 Indicações Terapêuticas............................................................................................17
5.1.1.2.2 Mecanismo De Ação.................................................................................................17
5.1.1.2.3 Posologia...................................................................................................................18
5.1.1.2.4 Interações Medicamentosas......................................................................................19
5.1.1.2.5 Reações Adversas......................................................................................................19
5.1.1.3 TIREÓIDE DESSECADA.........................................................................................20
5.2 TRATAMENTO PARA O HIPERTIREOIDISMO......................................................21
5.2.1 TIREOIDECTOMIA.....................................................................................................21
5.2.2 AGENTES ANTITIREOIDIANOS..............................................................................21
5.2.2.1 TIONAMIDAS............................................................................................................21
5.2.2.1.1 Indicações Terapêuticas............................................................................................22
5.2.2.1.2 Farmacocinética . .......................................................................................................22
5.2.2.1.3 Posologia...................................................................................................................23
5.2.2.1.4 Mecanismo De Ação.................................................................................................23
5.2.2.1.5 Reações Adversas......................................................................................................23
5.2.2.1.6 Contraindicações.......................................................................................................24
5.2.3 IODETOS.......................................................................................................................24
5.2.3.1 Indicações Terapêuticas...............................................................................................24
5.2.3.2 Farmacocinética...........................................................................................................24
5.2.3.3 Posologia......................................................................................................................25
5.2.3.4 Reações Adversas.........................................................................................................25
5.2.4 IODO RADIOATIVO....................................................................................................25
5.2.4.1 Indicações Terapêuticas...............................................................................................26
5.2.4.2 Posologia .....................................................................................................................26
5.2.4.3 Contraindicações..........................................................................................................26
5.2.4 OUTROS MEDICAMENTOS QUE AUXILIAM NO TRATAMENTO DOS
SINTOMAS DO HIPERTIREOIDISMO........................................................................26
6 CONCLUSÃO......................................................................................................................28
7 ANEXO.................................................................................................................................29
REFERÊNCIAS......................................................................................................................30
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide............................................................................10
Figura 2. Biossíntese dos hormônios tireoidianos. .................................................................15
Figura 3. Regulação da transcrição pelos hormônios tireoidianos..........................................20
Quadro 1. Descrição dos aspectos clínicos de paciente hipotireoidiano.................................11
Quadro 2. Os sinais e sintomas de tireotoxicose. ...................................................................14
Quadro 3. Etiologia e patogenia do hipotireoidismo...............................................................16
RESUMO
A doença tireoidiana é particularmente comum na meia-idade e na idade avançada e
pode causar danos irreversíveis em crianças. Está entre as alterações dos distúrbios
endócrinos mais comuns. Geralmente, são acompanhadas de vários sintomas
extratireoidianos, particularmente no coração e na pele.
A tireóide normal secreta quantidades suficientes de hormônios tireoidianos –
triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4, tiroxina) – para manter o crescimento e
desenvolvimento normais, bem como a temperatura corporal e os níveis energéticos dentro de
sua faixa normal. Problemas no controle da função tireoidiana podem causar o
hipotireoidismo, redução da atividade da tireóide. Ou hipertireoidismo, síndrome clínica que
surge quando os tecidos ficam expostos aos níveis elevados de hormônios tireoidianos.
O tratamento mais indicado para o hipotireoidismo é a reposição hormonal com
hormônios sintéticos ou de origem animal, sendo os primeiros mais indicados.
Para o tratamento do hipertireoidismo, há a escolha da tireoidectomia ou, em
determinados casos, a utilização de agentes tireoidianos, que podem ser suficientes para
suprimir a secreção dos hormônios em excesso pra níveis subnormais. Estes medicamentos
são administrados em dose única, o que garante obediência do paciente à posologia correta.
Palavras-chave: Fármacos, tratamento, hipotireoidismo, hipertireoidismo.
ABSTRACT
The thyroid disease is particularly common in middle age and old age and can cause
irreversible damage for the children. It is among the changes of the most common endocrine
disorders. They are usually accompanied by various symptoms extra-thyroid, particularly in
heart and skin.
The thyroid gland secretes sufficient amounts of thyroid hormones - triiodothyronine
(T3) and tetraiodothyronine (T4, thyroxine) - to maintain normal growth and development as
well as body temperature and energy levels within its normal range. Problems on the control
of thyroid function can cause hypothyroidism, the low thyroid activity. Or hyperthyroidism
clinical syndrome that arises when tissues are exposed to elevated levels of thyroid
hormones.
The most appropriate treatment for hypothyroidism is hormone replacement with
synthetic hormones or animal origin, the first one is more appropriate.
For treatment of hyperthyroidism, there is the choice of thyroidectomy or, in some
cases, the use of thyroid agents, which may be sufficient to suppress the secretion of excess
hormones to subnormal levels. These drugs are administered in a single dose, which ensures
patient’s compliance to the correct dosage.
Keywords: Drugs, treatment, hypothyroidism, hyperthyroidism.
1 INTRODUÇÃO
Os hormônios tireoidianos são cruciais para o desenvolvimento normal, especialmente
do sistema nervoso central em animais e nos seres humanos na fase de desenvolvimento. No
adulto, os hormônios da tireóide têm a função de manter a homeostasia metabólica, afetando a
função de praticamente todos os sistemas orgânicos (GOODMAN&GILMAN, 2003).
Doenças que afetam o correto funcionamento da tireóide são particularmente comuns na
meia-idade e na idade avançada e também está entre as alterações dos distúrbios endócrinos
mais comuns. Geralmente, são acompanhadas de vários sintomas extratireoidianos,
particularmente no coração e na pele. O câncer, dependendo de sua localização, também pode
afetar todos os aspectos da função glandular, inclusive a captação de iodeto, expressão da
tireotrofina (TSH) e síntese de tireoglobulina. Por fim, outras alterações da tireóide têm base
autoimune, cuja origem ainda não está clara (RANG&DALE, 2007).
2 FISIOLOGIA DA TIREÓIDE E FATORES QUE ALTERAM SEU
FUNCIONAMENTO.
O metabolismo dos hormônios da tireóide ocorre primeiramente no fígado, embora
possa também haver algum metabolismo local em determinados tecido-alvos, como o cérebro.
As concentrações séricas dos hormônios são reguladas com precisão pelo hormônio
hipofisário, a tireotropina. (GOODMAN&GILMAN, 2003).
A tireóide normal secreta quantidades suficientes de hormônios tireoidianos –
triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4, tiroxina) – para manter o crescimento e
desenvolvimento normais, bem como a temperatura corporal e os níveis energéticos dentro de
sua faixa normal. Os hormônios contêm, respectivamente, 59 e 65% de iodo como parte
essencial da molécula (KATZUNG).
A glândula tireóide é singular pela sua capacidade de armazenar grandes quantidades de
hormônio potencial, para atender as exigências do organismo. Por isso, existem grandes
reservas de hormônio pré-formado no interior da tireóide. Mesmo assim, a síntese destes
hormônios é complexa e, aparentemente, bastante ineficaz. (GOODMAN&GILMAN, 2003).
As principais etapas da síntese, do armazenamento, da liberação e da interconversão dos
hormônios da tireóide são as seguintes:
- Captação de íons de iodo pela glândula;
-Oxidação do iodeto e a iodação dos grupos tirosina da tireoglobulina;
-Processos de produção das iodotironinas;
-Proteólise da tireoglobulina e liberação de tiroxina e triiodotironina no sangue;
-Conversão da tiroxina (T4) em triiodotironina (T3) nos tecidos periféricos, bem como
na tireóide. (GOODMAN&GILMAN, 2003).
A taxa de secreção de hormônio tireoestimulante (TSH) é controlada pelo hormônio de
liberação da tireotropina (TRH), um hormônio hipotalâmico, e também, pelas concentrações
sanguíneas de hormônios tireoidianos. Este fato é verificando quando é administrada uma
quantidade adicional de hormônio tireoidiano, nota-se uma redução da transcrição do gene do
TRH (WILBER e XU, 1998), a secreção de TSH é suprimida e a tireóide torna-se inativa.
Outros hormônios e fármacos, como a somatostatina, a dopamina e a administração de doses
farmacológicas de glicocorticóides inibem a secreção de TSH estimulada pelo TRH
(GOODMAN&GILMAN, 2003). Inclusive, fatores ambientais como frio e estresse também
alteram a síntese e liberação dos hormônios tireoidianos.
A própria glândula tireóide é capaz de regular a sua captação de iodeto e, com isso, a
síntese de hormônios tireoidianos através de mecanismos intratireoidianos, que são
independentes do TSH. Estes mecanismos estão primariamente relacionados com os níveis de
sanguíneos de iodo. A presença de grande quantidade de iodo inibe a organificação do iodeto.
Em certos estados mórbidos (tireoidite de Hashimoto), esse processo pode resultar em
inibição da síntese de hormônio tireoidiano e desenvolvimento de hipotireoidismo
(KATZUNG).
A doença de Graves é caracterizada pela secreção de um anticorpo pelos linfócitos que
têm a propriedade de estimular os receptores de TSH-R Ab, também conhecida como
imunoglobulina tireoiestimulante de TSH e, em consequência, estimula a glândula,
exatamente da mesma maneira que o TSH. Entretanto, a duração do efeito é muito mais
prolongada que a do TSH (KATZUNG).
Existem também fatores mais complexos a nível genético-molecular que resultam em
disfunções clínicas da tireóide, tais como:
- Múltiplas mutações do receptor de TSH. (TONACCHERA et al, 1996b).
- Mutações congênitas não-auto-imune (KOPP et al, 1995)
- Hiperplasia tireoidiana tóxica autossômica dominante (TONACCHERA et al, 1996a).
- Resistência ao TSH com receptores mutantes de TSH (SUNTHORNTHEPVARAKUL
et al, 1995)
- Resistência ao TSH com receptores mutantes de TSH sem mutações aparentes do
receptor de - TSH ou do próprio TSH (XIE et al, 1997)
Um resumo sobre os fatores que influenciam na alteração da síntese e liberação dos
hormônios tireoidianos são esquematizados na
Figura 1.
KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 563.
Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. (O Eixo pode ser ativado por psicose
aguda ou exposição prolongada ao frio. O TRH hipotalâmico estimula a liberação de TSH
pela hipófise, enquanto a somatostatina e a dopamina a inibem. O TSH estimula a síntese e a
liberação de T4 e T3 da tireóide; por sua vez, tanto T4 quanto T3 inibem a síntese e a
liberação de TRH e TSH. São necessárias pequenas quantidades de iodeto para a produção de
hormônio; entretanto, a presença de grandes quantidades inibe a produção e a liberação de T3
e T4).
3 HIPOTIREOIDISMO
Constitui o distúrbio mais comum da função da tireóide. No mundo inteiro, o
hipotireoidismo é causado, principalmente pela deficiência de iodo. Porém, em áreas não
endêmicas, onde o iodo está presente em quantidades suficientes, a tireoidite auto-imune
crônica (tireoidite de Hashimoto) é responsável pela maioria dos casos.
(GOODMAN&GILMAN, 2003).
O bócio é uma manifestação clínica que pode ou não ocorrer:
O hipotireoidismo sem bócio está associado à degeneração e atrofia da glândula
tireóide. Isto pode ocorrer devido á vários anos de terapia com fármacos antitireoidianos.
(GOODMAN&GILMAN, 2003).
O hipotireoidismo com bócio ocorre na tireoidite de Hashimoto e quando existe um
grave defeito na síntese de hormônio tireoidiano. (GOODMAN&GILMAN, 2003).
Os aspectos clínicos do paciente com hipotireoidismo são notáveis, em suma, muito
característicos e manisfestam-se, em grande parte, por uma diminuição reversível de todas as
funções corporais (KATZUNG), incluindo taxa metabólica baixa.
Quadro 1. Descrição dos aspectos clínicos de paciente hipotireoidiano.
- A face parece inexpressiva, edemaciada e pálida. - A pele apresenta-se fria e seca.- Ocorre descamação do couro cabeludo.- Os cabelos tornam-se grossos, quebradiços e ralos. - As unhas dos dedos das mãos mostram-se espessadas e quebradiças.- O tecido cutâneo adquire um aspecto espessado, e pode haver edema verdadeiro. - A voz torna-se rouca e de timbre baixo, a fala é lenta. (STEMPLE, 2000; ISOLAN, 2007)- A audição está frequentemente deficiente.- Ocorre comprometimento dos processos mentais.- Pode haver depressão. - O apetite é precário.- A atividade gastrintestinal diminuída, e a prisão de ventre. - A atonia da bexiga é rara e surge um possível comprometimento de outros músculos lisos.- Os reflexos tendíneos profundos são tardios. - O coração fica dilatado, e com freqüência, ocorre derrame pericádico, e raramente ocorrem
derrames pleurais e ascite.- Freqüentemente ocorre hiperlipidemia.- Lertárgia. Os pacientes tendem a dormir muito.- Intolerância ao frio. Modificado de GOODMAN&GILMAN, 2003
Na deficiência da função tireoidiana durante o desenvolvimento de lactentes e crianças,
verifica-se um notável retardo do crescimento e do desenvolvimento, resultando em nanismo
e retardo mental irreversível (KATZUNG), denominado como cretinismo, e causado pela
ausência congênita ou desenvolvimento incompleto da tireóide. Infelizmente, é o distúrbio
endócrino mais prevalente no recém-nascido (1 em 3.00-4.000 nascimentos) (RANG&DALE,
2007). Porém, constatou-se que a reposição de iodo em mulheres grávidas até o final do
segundo trimestre reverte este quadro, demonstrando um aumento do desenvolvimento
neurológico e psicológico das crianças (CAO et al, 1994)
4 HIPERTIREOIDISMO
Também denominada como tireotoxicose. A diferença entre estas denominações é dada
em consideração em que a tireotoxicose é a síndrome clínica que surge quando os tecidos
ficam expostos aos níveis elevados de hormônios tireoidianos (KATZUNG), o que resulta em
taxa metabólica elevada, e o termo hipertireoidismo, é reservado às condições nas quais a
produção e liberação dos hormônios tireoidianos mostram-se aumentadas, devido a uma
hiperfunção da glândula. (GOODMAN&GILMAN, 2003)
Há vários tipos de hipertireoidismo, mas apenas dois são frequentes: bócio tóxico
difuso, também chamado de doença de Graves ou bócio exoftálmico, e bócio tóxico nodular
(RANG&DALE, 2007).
Muitas das manifestações da hiperatividade da tireóide assemelham-se à hiperatividade
do sistema simpático, embora os níveis de catecolaminas não sejam aumentados. As possíveis
explicações incluem um aumento no número de sítios receptores beta ou maior amplificação
do sinal receptor beta, sem aumentos no número dos sítios receptores.
Outros sintomas clínicos que lembram uma atividade excessiva da adrenalina, e que por
sua vez, são parcialmente aliviados por antagonistas dos receptores adrenérgicos, incluem
retardamento do piscar e retração das pálpebras, tremor, sudorese excessiva, ansiedade e
nervosismo. Opostos aos sintomas do hipotireoidismo (Ver em Anexo o Anexo 1)
A doença de Graves ou bócio difuso tóxico constitui a causa mais comum de
tireotoxicose. É um distúrbio autoimune caracterizado por hipertireoidismo, bócio difuso e
anticorpos IgG que se ligam ao receptor de TSH e o ativam (BURMAN e BAKER, 1995;
BOTTAZZO e DONIACH, 1986). Trata-se de um distúrbio relativamente comum. As
mulheres são mais acometidas do que os homens e é mais comum entre 20 e 50 anos, mas
pode ser observada em qualquer faixa etária. (GOODMAN&GILMAN, 2003)
Os sinais e sintomas de tireotoxicose originam-se, em sua maioria, pelo aumento da
ação metabólica.
Em pacientes idosos, pode haver angina, arritmias e insuficiência cardíaca. Outros,
podem exibir conseqüência da miopatia tireoidiana. Em pacientes com tireotoxicose não-
diagnosticada ou inadequadamente tratada, de longa duração, pode haver o desenvolvimento
de osteoporose devida a um aumento de renovação óssea. (BARAN, 2000)
Quadro 2. Os sinais e sintomas de tireotoxicose.
- Produção excessiva de calor;- Aumento da atividade motora e da atividade do sistema nervoso simpático;- A pele apresenta-se ruborizada, quente e úmida; - Os músculos mostram-se fracos e trêmulos;- A freqüência cardíaca é rápida, o batimento cardíaco é forte;- O aumento no consumo de energia provoca aumento do apetite e, se a ingestão for
insuficiente, perda de peso; - Insônia;- Dificuldade de permanecer quieto, ansiedade; - Intolerância ao calor. Modificado de GOODMAN&GILMAN, 2003.
Bócio simples não tóxico ocorre quando o consumo prolongado de dieta deficiente em
iodo, leva ao aumento do TRH plasmático, e por fim ao aumento do tamanho da glândula.
Outra causa é a ingestão de alimentos causadores de bócio, por exemplo, raiz da mandioca.
Em geral, a tireóide aumentada consegue produzir quantidades normais de hormônio
tireoidiano, embora, na deficiência grave de iodo, possa haver hipotireoidismo
(RANG&DALE, 2007).
5 TRATAMENTO PARA AS DOENÇAS DA TIREÓIDE
Figura 2. Biossíntese dos hormônios tireoidianos. São mostrados os locais de ação de
várias drogas que interferem na biossíntese dos hormônios tireoidianos.
KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p.561.
5.1 TRATAMENTO PARA O HIPOTIREOIDISMO
Não existem fármacos que aumentem a síntese ou liberação dos hormônios tireoidianos.
Quando o distúrbio é causado pela deficiência de iodo, resolve-se com a administração
de iodeto. Ou, quando causado por drogas, Quadro 3, ou pela ingestão de bociógenos na
dieta, substâncias que suprimem a secreção de T3 e de T4 para níveis subnormais,
aumentando assim, o TSH, que por sua vez, produz aumento de tamanho da glândula (bócio)
(KATZUNG), remove-se o agente responsável ou adiciona-se tiroxina em quantidade
suficiente para anular a estimulação do TSH, retornando às taxas normais dos hormônios
tireoidianos. (KATZUNG).
Porém, quando a causa não é a deficiência de iodo ou qualquer outro agente exógeno, o
único tratamento efetivo para o hipotireoidismo é administrar os hormônios tireoidianos em
si, como terapia de reposição (RANG&DALE, 2007, ROTI et al., 1993; TOFT, 1994).
Quadro 3. Etiologia e patogenia do hipotireoidismo.
¹Iodetos, lítio, fluoretos, tionamidas, ácido aminossalicílico, fenibutazona, amiodarona
etc. (KATZUNG)
5.1.1 HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Existem preparações sintéticas de sais de sódio dos isômeros naturais dos hormônios
tireoidianos, que são amplamente utilizadas na terapia com hormônios tireoidianos:
A levotiroxina sódica (L-T4) (Tetroid®, Synthroid®) está disponível em comprimidos e em forma de pó liofilizado para injeção.
A liotironina sódica (L-T3) é o sal da triiodotironina, disponível em comprimidos e em
forma injetável.
E ainda, é disponível uma mistura de tiroxina e de triiodotironina é comercializada
como Levoid®, Cynomel®, Tyroplus®. As preparações de tireóide dessecada, retiradas de
tireóides de animais sadios, contêm tanto tiroxina quanto triiodotironina e apresentam
atividade biológica altamente variável, o que torna essas preparações muito menos desejáveis.
(GOODMAN&GILMAN, 2003)
5.1.1.1 A TIROXINA (LEVOTIROXINA SÓDICA).
5.1.1.1.1 Indicações terapêuticas
É o hormônio de escolha para terapia de reposição com hormônios tireoidianos, em
virtude da sua potência uniforme e da duração de ação prolongada. (GOODMAN&GILMAN,
2003)
5.1.1.1.2 Farmacocinética
A absorção da tiroxina, que ocorre no intestino delgado, é variável e incompleta, com
absorção de 50-80% da dose (HAYS, 1991; HAYS e NIELSEN, 1994). A absorção aumenta
ligeiramente quando o hormônio é ingerido estando o estômago vazio.
(GOODMAN&GILMAN, 2003). As preparações atuais são mais bem absorvidas, em até
80%. Por outro lado, a T3 é quase totalmente absorvida (95%).(KATZUNG).
5.1.1.1.3 Interações medicamentosas
Determinados fármacos podem interferir na absorção intestinal da levotiroxina,tais
como: sucralfato, resina de colestiramina, suplemento de ferro e de cálcio e hidróxido de
alumínio.
Durante a administração de fármacos indutores enzimáticos, como por exemplo, a
fenitoína, carbamazepina e rifampicina, há um aumento da excreção biliar de levotiroxina, o
que pode exigir um aumento da dose de levotiroxina por via oral. (GOODMAN&GILMAN,
2003)
5.1.1.2 A TRIIODOTIRONINA (LIOTIRONINA SÓDICA)
5.1.1.2.1 Indicações terapêuticas
Pode ser utilizada quando se deseja um início mais rápido de ação como, por exemplo,
no caso da rara manifestação do coma mixedematoso ou na preparação de um paciente para
tratamento de tireóide com I131. Porém, não é recomendado para a terapia de reposição
crônica, devido à necessidade de doses mais freqüentes, ao custo maior e às elevações
transitórias das concentrações séricas de triiodotironina acima da faixa normal.
(GOODMAN&GILMAN, 2003; KATZUNG)
5.1.1.2.2 Mecanismo de ação
As formas livres dos hormônios tireóideos, T4 e T3, dissociadas das proteínas de ligação
dos hormônios tireoidianos, penetram na célula por difusão ou, possivelmente por transporte
ativo. No interior da célula, a T4 é convertida em T3 que logo penetra no núcleo. O receptor de
T3 existe em duas formas: alfa e beta. As diferentes concentrações das formas do receptor em
diferentes tecidos podem explicar as variações observadas nos efeitos da T3 sobre diversos
tecidos.
Os efeitos da tireóide sobre os processos metabólicos parecem ser mediados, em sua
maioria, pela ativação dos receptores nucleares, levando à formação aumentada de RNA e
síntese subsequente de proteínas (Figura 3). Por exemplo, a formação aumentada da proteína
Na+/K+ ATPase e o consequente aumento da renovação do ATP e o consumo de oxigênio são
responsáveis por alguns dos efeitos calorigênicos dos hormônios tireoidianos. Esse aspecto é
compatível com a observação de que a ação da tireóide manifesta-se in vivo com um intervalo
de tempo de várias horas ou dias após a sua administração.
São encontrados numerosos receptores de hormônios tireoidianos na maioria dos
tecidos sensíveis a esse hormônio, como a hipófise, o fígado, o rim, o coração, o músculo
esquelético, o pulmão e o intestino, enquanto ocorrem poucos sítios receptores nos tecidos
não-responsivos ao hormônio: baço e testículos. O cérebro contém um número intermediário
de receptores. Mas, o número de receptores nucleares pode ser alterado para preservar a
homeostasia corporal (KATZUNG).
5.1.1.2.3 Posologia
A dose diária média de levotiroxina sódica para reposição em uma pessoa de 68 kg é de
12μg em dose única, quanto a de liotironina sódica é de 50-75 μg em doses fracionadas.
(GOODMAN&GILMAN, 2003)
Devido à meia-vida prolongada da tiroxina (7dias), as novas concentrações do
hormônio em estado de equilíbrio dinâmico só serão alcançadas dentro de 4-6 semanas após
uma modificação na dose. (GOODMAN&GILMAN, 2003; KATZUNG)
Em indivíduos de mais e 60 anos, indica-se a instituição de terapia com uma dose diária
menor de levotiroxina sódica (25 μg/ dia) para evitar a exacerbação da doença cardíaca
subjacente e não-diagnosticada. (GOODMAN&GILMAN, 2003)
5.1.1.2.4 Interações medicamentosas
A terapia de combinação com levotiroxina e liotironina foi sugerida para o uso em
pacientes hipotireoidianos que permanecem sintomáticos com o uso isolado de levotiroxina
(BUNEVICIUS et al., 1999). Mas, deve-se observar que, o benefício definido dessa terapia de
combinação ainda não foi comprovado. Essa associação pode resultar em elevações
transitórias das concentrações circulantes de T3 devido à conversão de T4 em T3 nos tecidos
periféricos. (GOODMAN&GILMAN, 2003)
5.1.1.2.5 Reações adversas
Em casos de superdosagem de liotironina, podem ocorrer efeitos adversos que incluem,
além dos sinais e sintomas de hipertireoidismo, o risco de ocorrência de angina pectoris,
arritmias cardíacas ou até insuficiência cardíaca. Os efeitos da superdosagem menos graves
são mais insidiosos; o paciente sente-se bem, mas ocorrem aumentos da reabsorção óssea,
levando à osteoporose (RANG&DALE, 2007).
Pacientes de mais idade, quando o coração torna-se mais sensível ao nível de tiroxina
circulante, deve-se ter cuidados à administração da tiroxina, pois em sobredoses, pode-se
desenvolver a osteoporose (GOODMAN&GILMAN, 2003), angina de peito ou de arritmias
cardíacas (KATZUNG; ROSS, 1991). Nestes casos, é essencial interromper ou reduzir
imediatamente a dose de tiroxina (KATZUNG), pois, foram relatados casos de morte por
arritmias em pacientes com hipotereoidismo. (GOODMAN&GILMAN, 2003).
Nas crianças, os sinais de toxicidade da tiroxina podem consistir em agitação, insônia e
aceleração na maturação e crescimento dos ossos. Nos adultos, os sintomas iniciais de
toxicidade tireoidiana podem consistir em aumento do nervosismo, intolerância ao calor,
episódio de palpitação e taquicardia ou perda de peso inexplicável (KATZUNG).
Na mulher grávida com hipotireoidismo, em uso de tiroxina, é extremamente importante
que a dose diária de tiroxina seja adequada, visto que o desenvolvimento inicial do cérebro
fetal depende da tiroxina materna (KATZUNG).
5.1.1.3 TIREÓIDE DESSECADA
O uso de tireóide dessecada em lugar de preparações sintéticas não se justifica em
nenhum caso, visto que as desvantagens de antigenicidade protéica, instabilidade do produto,
concentrações variáveis de hormônio e dificuldade de monitoração laboratorial superam, de
longe, a vantagem de seu baixo custo. (KATZUNG).
O prazo de validade das preparações de hormônio sintético é de cerca de 2 anos, se
forem conservadas em frascos escuros para reduzir ao mínimo a desiodação espontânea. O
prazo de validade da tiróide dessecada não está bem estabelecido, porém a sua potência é
mais bem preservada se o produto for mantido seco (KATZUNG).
Figura 3. Regulação da transcrição pelos hormônios tireoidianos. (T3 e T4 são a
triiodotironina e a tiroxina, respectivamente. PB, proteína de ligação plasmática; F, fator de
transcrição; R, receptor; PP, proteínas que se ligam ao promotor proximal).
KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 564.
5.2 TRATAMENTO PARA O HIPERTIREOIDISMO
5.2.1 TIREOIDECTOMIA
Além dos tratamentos farmacológicos, o hipertireoidismo pode ser tratado
cirurgicamente (RANG&DALE, 2007), e é o tratamento de escolha para pacientes com
glândulas muito volumosos e bócio multinodulares, ou ainda, quando há problemas
mecânicos decorrentes da compressão da traquéia, e é comum a remoção de apenas parte do
órgão (RANG&DALE, 2007).
Os pacientes, geralmente são tratados com agentes antitireoidianos até atingirem o
estado eutireoidiano, cerca de 6 semanas. Além disso, 2 semanas antes da cirurgia, devem
receber uma solução saturada de iodeto de potássio, cinco gotas duas vezes ao dia, para
diminuir a vascularização da glândula e simplificar a cirurgia. Cerca de 80-90% dos pacientes
se tornam hipotireoidianos, e precisarão da suplementação com hormônio tireoidiano após a
tireoidectomia subtotal (KATZUNG).
Não existem evidências de que os fármacos para o hipertireoidismo afetem a evolução
da exoftalmia associada à doença de Graves (RANG&DALE, 2007).
5.2.2 AGENTES ANTITIREOIDIANOS
Estes fármacos, geralmente, modificam a resposta dos tecidos aos hormônios
tireoidianos; ou agem através da destruição da glândula por irradiação ou necrose celular da
glândula (KATZUNG).
5.2.2.1 TIONAMIDAS
Principais representantes: carbimazol, metimazol (Tapazol®) e propiltiouracil (Propil®,
Propilracil®).
O carbimazol é convertido em metimazol in vivo, e o metimazol é cerca de 10 vezes
mais ativo do que o propiltiouracil (KATZUNG).
5.2.2.1.1 Indicações terapêuticas
A terapia farmacológica é de grande utilidade em pacientes jovens com glândulas
pequenas e doença leve. Administra-se o metimazol ou propiltiouracil até que a doença sofre
remissão espontânea, o que pode levar de 1 a 15 anos. Esta é a única terapia que deixa a
glândula tireóide intacta, entretanto, exige um longo período de tratamento e observação,1-2
anos (KATZUNG).
5.2.2.1.2 Farmacocinética
O carbimazol é rapidamente convertido em metimazol, que se distribui pela água
corporal e tem meia-vida plasmática de 6-25 horas. Uma dose média de carbimazol produz
mais de 90% de inibição da incorporação de iodo à tireóide em 12 horas. Entretanto, a
resposta clínica a estes e a outros fármacos antitireoidianos pode levar várias semanas. Isso
não ocorre apenas porque o T4 tem meia-vida longa, mas também porque a tireóide por ter
grandes estoques de hormônios, que devem ser esgotados antes que a ação do fármaco possa
manifestar-se totalmente (RANG&DALE, 2007).
O propiltiouracil é um pouco mais rapidamente absorvido que o carbimazol
(RANG&DALE, 2007), atingindo níveis séricos máximos depois de 1 hora. A
biodisponibilidade de 50-80% pode ser decorrente da sua absorção incompleta ou de um
acentuado efeito de primeira passagem no fígado. A maior parte da dose ingerida de
propiltiouracil é excretada pelos rins na forma inativa dentro de 24 horas (KATZUNG).
O metimazol é totalmente absorvido. Acumula-se rapidamente nas glândulas tireóides.
A excreção é mais lenta que o propiltiouracil, e 65-70% de uma dose são recuperados na urina
em 48 horas.
A meia-vida plasmática curta destes fármacos, cerca de 1,5 hora para propiltiouracil e 6
horas para o metimazol, tem pouca influência sobre a duração da ação antitireoidiana ou o
intervalo entre as doses, pois ambos agentes são acumulados pela glândula tireóide.
Ambas as tionamidas atravessam a barreira placentária e concentram-se na tireóide
fetal. O propiltiouracil é preferível ao metimazol durante a gravidez, uma vez que ele se liga
mais fortemente às proteínas e, portanto, atravessa a placenta com menos facilidade. Além
disso, não é excretado em quantidade suficiente no leite materno para justificar a suspensão
da amamentação (KATZUNG).
5.2.2.1.3 Posologia
A tireotoxicose de gravidade leve a moderada pode ser frequentemente controlada com
metimazol, administrada em dose única de 30-40 mg pela manhã e exerce efeito por mais de
24 horas.
A terapia de manutenção requer 5-15mg, uma vez ao dia. Alternativamente, a terapia é
iniciada com propiltiouracil, na dose de 100-150mg a casa 6 ou 8 horas, com efeito de 7
horas. Em seguir, depois de 4 -8 semanas, se faz a redução gradual da dose para o nível de
manutenção de 50-150mg, uma vez ao dia, além de inibir a conversão da T4 em T3, de modo
que o fármaco reduz o nível de hormônio tireoidiano ativado mais rapidamente do que o
metimazol. (KATZUNG).
5.2.2.1.4 Mecanismo de ação.
As tionamidas atuam através de diversos mecanismos. A principal ação consiste em
impedir a síntese de hormônio, bloqueando a organificação do iodo. Porém, não bloqueiam a
captação de iodeto pela glândula. O propiltiouracil e, em geral muito menor o metimazol
inibem a desiodação periférica de T4 em T3 (RANG&DALE, 2007; KATZUNG) (Figura 2).
Como esses fármacos afetam mais a síntese dos hormônios tireoidianos, inibindo
competitivamente a interação com a tirosina (RANG&DALE, 2007), do que a liberação
destes, o início de ação é lento, exigindo de 3 a 4 semanas para ocorrer depleção das reservas
de T4 (KATZUNG).
5.2.2.1.5 Reações adversas
Reações adversas às tionamidas ocorrem em 3-12% dos pacientes. O efeito adverso
mais comum consiste em erupção pruriginosa, algumas vezes acompanhada de sinais
sistêmicos, como febre. Se tratando de uma erupção cutânea de pequeno grau, pode ser
frequentemente controlada com terapia anti-histamínica (KATZUNG).
A complicação mais perigosa consiste em agranulocitose, que é infrequente, porém,
potencialmente fatal. Ocorre em 0,3-0,6% dos pacientes e pode aumentar em pacientes de
idade mais avançada, bem como naqueles que recebem terapia com altas doses de metimazol,
acima de 40mg/dia. A reação é rapidamente reversível quando se suspende o fármaco.
Inclusive, como é quase sempre precedida de faringite ou febre alta, os pacientes em uso de
agentes antitireoidianos devem ser instruídos a suspender o fármaco e a procurar assistência
médica imediata, se esses sintomas surgirem.
A sensibilidade cruzada entre o propiltiouracil e o metimazol é de cerca de 50%, por
isso não se recomenda substituir os fármacos em pacientes com reações graves (KATZUNG).
5.2.2.1.6 Contraindicações
Tanto o metimazol quanto o propiltiouracil atravessam a placenta e são detectados no
leite, mas esse efeito é menos pronunciado com o propiltiouracil, porque esse fármaco se liga
mais fortemente às proteínas plasmáticas. Após a degradação, os metabólitos são eliminados
na urina, sendo o propiltiouracil mais rapidamente que o metimazol (RANG&DALE, 2007).
5.2.3 IODETOS
5.2.3.1 Indicações terapêuticas
Os iodetos diminuem a vascularização, o tamanho e a fragilidade da glândula
hiperplásica, tornando de grande valia na preparação pré-operatória do paciente para a
cirurgia.
Porém, devem ser iniciados após a instituição da terapia com tionamidas, não indicados
para a utilização isoladamente (KATZUNG).
5.2.3.2 Farmacocinética
Os iodetos possuem várias ações sobre a tireóide. Inibem a organificação e a liberação
dos hormônios e diminuem tanto o tamanho quanto a vascularização da glândula hiperplásica.
5.2.3.3 Posologia
Quando administrados em doses farmacológicas, >6mg ao dia, verifica-se uma rápida
melhora dos sintomas tireotóxicos dentro de 2-7 dias, o que valoriza a terapia com os iodetos
(KATZUNG).
5.2.3.4 Reações adversas
As reações adversas ao iodo são pouco frequentes e, na maioria das vezes, reversíveis
com a interrupção da medicação. Essas reações incluem erupção acneiforme, aumento de
volume e dor nas glândulas salivares, ulcerações das mucosas, conjuntivite, febre
medicamentosa, gosto metálico na boca, distúrbios hemorrágicos (KATZUNG). Ainda podem
ocorrer reações alérgicas que incluem angioedema, lacrimejamento e sintomas de resfriado
(RANG&DALE, 2007).
Deve-se evitar o uso crônico dos iodetos durante a gravidez, uma vez que eles
atravessam a placenta e podem causar bócio no feto (KATZUNG).
5.2.4 IODO RADIOATIVO
Quando administrado por via oral em solução na forma de I131 de sódio, é rapidamente
absorvido e concentrado pela tireóide.
O efeito terapêutico depende da emissão do raio beta, com meia-vida efetiva de 5 dias.
Dentro de poucas semanas após a sua administração, ocorre destruição do parênquima
tireoidiano, evidenciada pelo entumescimento e necrose do epitélio, edema, infiltração de
leucócitos.
As vantagens do iodo radioativo incluem a administração fácil, eficaz, baixo custo e
ausência de dor. O risco de lesão genética induzida por radiação, leucemia e neoplasia não se
confirmaram durante os 30 anos de experiência clínica. Mas, não se deve administrar iodo
radioativo a mulheres grávidas ou durante a lactação, visto que ele atravessa a placenta e é
secretado no leite materno (KATZUNG).
5.2.4.1 Indicações terapêuticas
É considerado o tratamento perfeito para a maioria dos pacientes com mais de 21 anos
de idade.
5.2.4.2 Posologia
Nos pacientes que não apresentam cardiopatia, pode-se administrar imediatamente a
dose terapêutica, numa faixa de 80-120 μCi/g de peso estimado da tireóide, corrigindo para a
captação. Em pacientes com cardiopatia subjacente ou tireotoxicose grave, bem como nos
pacientes idosos, é conveniente recorrer ao tratamento com agentes antitireoidianos, de
preferência o metimazol, até atingir um estado eutireoidiano. A seguir, interrompe-se a
medicação por 5-7 dias antes da administração da dose apropriada de I131. Os iodetos devem
ser evitados, a fim de garantir a captação máxima de I131. Após 6-12 semanas da
administração de iodo radioativo, a glândula diminui de tamanho, e o paciente torna-se
habitualmente eutireoidiano ou hipotireoidiano. A principal complicação da terapia como
iodo radioativo consiste no desenvolvimento de hipotireoidismo, que é observado em cerca de
80% dos pacientes. E nesta situação, deve-se instituir imediatamente uma reposição com
levotiroxina, numa dose diária de 50-150 μg por via oral (KATZUNG).
5.2.4.3 Contraindicações
O iodo radioativo está contraindicado, visto que ele atravessa a placenta e pode causar
lesão da tireóide do feto (KATZUNG).
5.2.4 OUTROS MEDICAMENTOS QUE AUXILIAM NO TRATAMENTO DOS
SINTOMAS DO HIPERTIREOIDISMO
Os agentes bloqueadores dos receptores adrenérgicos que não são propriamente agentes
antitireoidianos, mas são úteis na redução de vários dos sinais e sintomas do hipertireoidismo
– taquicardia, arritmias, tremor e agitação. Estes sintomas que simulam aqueles associados à
estimulação simpática. Desse grupo, o propranolol tem sido o fármaco mais amplamente
estudado e utilizado como adjuvante na terapia da tireotoxicose (RANG&DALE, 2007).
Administrado em doses de 20-40 mg por via oral, a cada 6 horas, controla a taquicardia, a
hipertensão e a fibrilação atrial. O propranolol é gradualmente suspenso com a normalização
dos níveis séricos de tiroxina (KATZUNG).
A guanetidina é usada em colírios para melhorar a exoftalmia do hipertireoidismo, que
não é reduzida pelas drogas antitireoidianas. Atuam no relaxamento do músculo liso inervado
pelo simpático e que faz a retração da pálpebra (RANG&DALE, 2007).
O diltiazem, 90-120 mg três ou quatro vezes ao dia, pode ser utilizado pra controlar a
taquicardia em pacientes para os quais os β-bloqueadores são contraindicados, como por
exemplo, pacientes com asma, mas deve-se ressaltar que outros bloqueadores de canais de
cálcio podem não ser eficazes (KATZUNG).
E finalmente, os barbitúricos aceleram a degradação de T4, através de indução das
enzimas hepáticas, sendo úteis para reduzir os níveis de hormônios tireoidianos (KATZUNG).
6 CONCLUSÃO
Os hormônios tireoidianos desempenham um papel crucial no desenvolvimento do
organismo em geral. Por isso, o mal funcionamento da glândula da tireóide causa danos
significativos e alguns, inclusive, irreversíveis. Estes fatos concluem para a necessidade de
manter os níveis sanguíneos ideais destes hormônios para um funcionamento adequado do
metabolismo. O hipotireoidismo pode ser tratado com a reposição dos hormônios tireoidianos,
e o hipertireoidismo, com medicamentos que suprimem a hiperatividade da glândula ou
diminuem a sensibilidade dos receptores a estes hormônios.
O tratamento para o hipotireoidismo é para toda a vida, e para o hipertireoidismo, pode
ser muito longo, quando não se faz a retirada da própria glândula. Mas, o que é muito
freqüente após o tratamento de hipertireoidismo, é o paciente se tornar dependente da
suplementação de hormônios tireoidianos, em conseqüente disfunção da glândula após o
longo período de medicação.
Para se evitar o desenvolvimento da disfunção da tireóide, é muito importante fazer o
consumo contínuo, em doses adequadas, de iodo contido em vários alimentos e adicionado ao
sal de cozinha, assim feito para a suplementação em massa da população.
7 ANEXO
Anexo 1. Resumos dos efeitos dos hormônios tireoidianos.
¹A anemia do hipertireoidismo é habitualmente normocrômica e causada por aumento da renovação dos eritrócitos. A anemia do hipotireoidismo pode ser normocrômica, hipercrômica ou hipocrômica, e pode ser causada por uma redução na velocidade de produção, absorção de ferro e absorção de ácido fólico, ou por anemia perniciosa auto-imune (KATZUNG).
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