hipotireoidismo (2)

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Hipotireoidismo Internas: Lea Cristina Miranda Tárina Moreira César

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Page 1: Hipotireoidismo (2)

Hipotireoidismo

Internas: Lea Cristina MirandaTárina Moreira César

Page 2: Hipotireoidismo (2)

ANATOMIA DA TIREOIDE

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FISIOLOGIA DA TIREOIDE

• Os principais hormônios: T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina). Se originam da adição de radicais de iodo a resíduos de tirosina contidos em uma glicoproteína tireoglobulina (Tg), que é secretada pelas céls foliculares e armazenada no interior do folículo tireoidiano.

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• Captação forma ativa ptn NIS, presente na m.b. da cél folicular.

• Tireoperoxidase oxidação dos ions de iodo e sua ligação a tireoglobulina.

• T4 (100microg/dia) T3 (30)• T3 e T4 circulam no plasma ligados a

ptns carreadoras com TBG (globulina ligadora de tiroxina) 70% e albumina

• Forma livre 0,04% T4 e 0,4% T3• TGB- aumenta com estrogênio, gravidez e hepatopatia• diminui com andrógenos, glicocorticóides e enfermidades

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Ações dos hormônios tireoidianos

• T3 hormônio biologicamente ativo.• T4T3, 5’-desiodase (presente quase

todos os órgãos e sistemas).• O T3 liga-se a receptores nucleares

(recep. Retinoides), junto ao DNA, o qual modula a transcrição de sequencias gênicas especificassíntese protéica (ações biológicas)

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Principais efeitos da ligação do T3 aos seus receptores específicos nos tecidos

Órgão/Sistema Efeito do T3

Metabolismo -Aumento da tx. De metabolismo basal, Consumo de O² e da termogênese,

Sistema nervoso autônomo

-Amplificação da sensibilidade dos receptores adrenérgicos-Aumento do tônus simpático-Amplifica o efeito das catecolaminas

Sistema cardiovascular

-estímulo ao cronotropismo e ao inotropismo-vasodilatação periférica

Gastrointestinal - Aumento da motilidade gastrointestinal

Medula óssea - Estimulo direto à hematopoese

Músculo - Aumento da velocidade de contração e relaxamento

Fígado -Estimulo à gliconeogênese e glicogenólise- Aumento da captação e degradação do colesterol

Sistema nervoso central

-Estímulo ao desenvolvimento normal do cérebro (fetal e neonatal)-Estímulo à função cortical

Outros aceleração do turnover protéico e ósseo (aumenta a reabsorção)

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HIPOTIREOIDISMO

• É alteração mais frequente de função da gl. Tireóide resulta da secreção ou ação deficiente dos hormônios para suprir as necessidades normais do organismo.

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Epidemiologia

• 90% casos é Hipo Primária. BR=tireoidite auto imune.

• Prevalência pop. geral= 0,5 – 1 %• Adulto > 65anos = 2 – 5%• Predomina em mulheres

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Fisiopatologia

TRH (horm. Liberador de tireotropina) -produzido pelos neurônios hipotalâmicos estimula a produção de TSH (horm. Estimulador da tireóide) na hipófise anterior, pelas céls tireotrofos ou tireotrofócitos.O TSH estimula a tireóide a produzir T4 e T3,por meio das céls foliculares. Proteólise tireoglobulina libera T4 e T3, no sangue inibir a produção de TSH e TRH.

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Classificação

• Primário tireóidea diminui a produção e secreção do hormônio tireóideo. Acompanhada por secreção aumentada de tireotropina (TSH).

• Secundário central- hipotireotrópico dça hipofisária deficiência de TSH

• Terciário hipotalâmica deficiência do TRH(TSH dimin. ou normal, TSH aument. imunorreativo (inativo biologicamente)

• Raro Resistência generalizada ao hormônio tireóideo

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Etiologia HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO A) Tireoidite de Hashimoto• Causa mais comum de HA primário• 15-20x mais frequente em mulheres. Prevalência

aumenta com a idade• Mais comum em regiões litorâneas (iodo) (>200mcg/dia)• Predisposição genética com herança autossômica

dominante• Etiologia autoimune : Ac anti TPO ( 95%) e/ou anti Tg

(60%)• Associação do outras doenças autoimunes endócrinas ou

não• Formas: bociogênica (90%), atrófica (10%)

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• B) Outras tireoidites• Subagudas: quadro tireotoxicose com

liberação maciça de T3 e T4, fase autolimitada de hipo durante a recuperação da gl. O retorno ao eutireoidismo

• Pós parto: auto Ac contra tireoide+ e hipo transitório.

• C) Irradiação externa e ablação com iodo radioativo. (hipo em 70 a 80% em 10 anos)

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• D) Tireoidectomias• E) Drogas: amiodarona (contendo iodo)HIPOTIREOIDISMO CENTRAL • 1% casos• Qualquer processo neoplásico, infiltrativo,

inflamatório ou traumático que acomete a hipófise e hipotálamo

RESISTÊNCIA AO HORMÔNIO TIREOIDIANO• Raro• T3 normal ou aumentado não consegue

exercer sua ação. Mutação no gene do receptor beta do T3.

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QUADRO CLÍNICO

• Os sintomas são atribuídos a 2 eventos:

• 1) Redução do metabolismo basal• 2) Acúmulo de subst. Glicoproteica

(glicosaminoglicanos) no espaço intersticial e água sd. Edematosa generalizada.

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Pele e Fâneros

• Fluxo sanguíneo diminuído• Pele fria e pálida• Sudorese diminuída• Glândula sebáceas seca e áspera• Cabelo fino, alopecia• Unhas quebradiças• Vitiligo e hiperpigmentação

(associada à insuficiência adrenal)

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Sistema cardiovascular

• Diminuição da frequencia cardíaca, com redução do DC.

• Derrames pericárdicos

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Gastrointestinal

• Anorexia• Diminuição da motilidade• Constipação e distensão gasosa• Macroglossia• Ganho discreto de peso (acúmulo de

fluído)

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Respiratório

• Apnéia do sono• Dispnéia e fadiga• Hipoventilação

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Musculoesquelética

• Mialgias• Cãimbras• Miopatia com aumento de enzimas

musculares• Perda da força muscular• Sind do túnel do carpo• Diminuição do tunover ósseo

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Sistema Nervoso

• Fraqueza em 90%• Diminuição do metabolismo

mitocondrial e da presença de receptores tireoidianos no tec cerebral

• Letargia, discurso lentificado, retardo dos reflexos profundos, perda da memória e sonolência

• Voz rouca por edema na região de cordas vocais.

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Alterações lipídicas e hidroeletrolíticas

• Dislipidemia, aumento do colesterol total e LDL, por menor captação hepática de colesterol.

• Hiponatremia dilucional • Hiperuricemia e hipocalcemia

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Hematológica

• Diminuição metabólica produção reduzida de eritropoetina (anemia normo, normo)

• Anemia ferropriva mulheres menorragia

• Anemia megaloblástica gastrite autoimune

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Endocrinológicas e reprodutivas

• Irregularidades menstruais (menorragia), anovulação e infertilidade.

• Globulina transport dos horm sexuais (SHBG) está diminuída no hipotireoidismo

• Hiperprolactinemia (30-40%) devido ao hiperestímulo do TRH à secreção de TSH e prolactina pela hipófise

• A libido diminuída em ambos os sexos

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Coma mixedematoso

• Manifestação extrema do hipotireoidismo deficiência severa dos hormônios de longa duração e sem tratamento.

• Mortalidade (50 a 80%).• 3 alterações chaves:• A) alteração do estado mental• B) hipotermia ou distúrbio da

termorregulação• C) Presença de fator precipitante

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SINAIS SINTOMAS Bradicinesia Bradilalia Bradicardia Hiporreflexia Hipercarotenemia Pele áspera, marmórea Alterações fâneros Fácies mixedematosa Edema periorbitário, maleolar Macroglossia Hipertensão diastólica (PA

convergente) Derrame pleural – pericárdico Ascite ICC Demência Galactorreia Apneia sono Anemia dislipidemia

• Fadiga e astenia• Intolerância ao frio• Dispnéia ao exercício• Dificuldade de perda peso• Disfunção cognitiva• Obstipação• Hiporexia• Pele seca• Rouquidão• Edema• Hipoacusia• Mialgias • Parestesias• Depressão / psicose• Artralgia• Menorragia• Infertilidade• Anosmia • Disfunção erétil • Déficit crescimento• Distúrbios da puberdade

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Diagnóstico

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• Sintomas inespecíficos => sempre aguardar confirmação laboratorial;

• Método mais sensível: dosagem de TSH;– Varia de forma logarítmica em resposta à

variações de T4;

• Valores de referência: 0,4 e 4,0 mU/L;

• Indivíduos > de 80 anos podem apresentar valores de TSH mais elevados (7,5 mU/L);

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• Screening populacional: sintomas sugestivos e grupos de risco:– Usuários de drogas que influem na função

tireoidiana;– Portadores de outras doenças auto imunes;– História familiar de tireopatia;

• Hipotireoidismo primário: TSH invariavelmente alto;

• Hipotireoidismo central: TSH reduzido ou normal com T4 baixo;

• Preferir a dosagem de T4 livre;• Repetir o exame antes de iniciar

terapêutica;

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Exames LaboratoriaisTSH elevado T4 baixo Hipotireoidismo

Clínico

TSH elevado T4 normal Hipotireoidismo Subclínico

TSH normal T4 baixo Hipotireoidismo central

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Outros Exames Laboratoriais

• Anti TPO e/ou anti Tg elevados: tireoidite de Hashimoto;– Anti TPO: 90 a 95% dos casos;– Anti Tg: 60%;

• USG: anormalidades estruturais ou dúvida etiológica;– Bócio leve a moderado com hipoecogenicidade:

tireoidite de Hashimoto;

• Outras alterações:– Hipercolesterolemia;– Anemia;– Hiperprolactinemia;– ↑ transaminase, creatinina e ácido úrico

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Tratamento

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• Objetivo: manter o eutireoidismo clínico e bioquímico;

• Medicação de escolha: levotiroxina sódica (T4);– Maior estabilidade e meia vida em

comparação à liotironina (T3);– Meia vida de 7 dias: dose única diária;

• Dose média para adultos: 1,2 a 1,8 mcg/kg/dia;

• Dose plena para < 50 anos e sem evidência de doença cardíaca: – 75 a 125 mcg/dia em mulheres,– 100 a 150 mcg/dia em homens;

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• Pacientes > 60 anos ou com doença coronariana: 12,5 a 25 mcg/dia, com aumentos em intervalos de 1 ou 2 semanas;

• Apenas 70 a 80% da dose é absorvida por VO;– Uso em jejum, 30 a 60 minutos antes do café;

• Causas de redução na absorção:– Estados mal absortivos;– Uso de outras medicações: colestiramina,

sulfato ferroso, omeprazol, e outros;– Anticonvulsivantes e rifampicina: podem

acelerar o metabolismo hepático da levotiroxina;

– Hiperestrogenismo: ↑ TBG => ↑ da dose;

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• 6 semanas de reposição: nova dosagem de TSH!– Ainda alto? Incrementos de 12,5 a 25 mcg;– Avaliação laboratorial em tempo menor: dosar

T4L;

• Alcançada a normalização do TSH e a resolução dos sintomas: consultas semestrais ou anuais;

• Doses maiores de 200mcg/dia ou 2mcg/Kg/dia, investigar:– Falta de adesão ao tratamento;– Uso concomitante de outras drogas;– Síndromes desabsortivas;– Resistência ao hormônio tireoidiano;

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• Hipotireoidismo central: parâmetro é T4L, que deve ser mantido no limite superior da normalidade;

• Crianças: doses maiores; idosos: doses menores;– Neonatos: até 15 mcg/Kg/dia;– Escolares: 4 a 5 mcg/Kg/dia;

• A reposição ↑ agudamente o clearance de cortisol: cuidado com insuficiência adrenal;

• Dose excessiva de T4: supressão do TSH => hipertireoidismo subclínico;– > risco de osteoporose e arritmias;

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• Doença de Hashimoto: deficiência hormonal definitiva => reposição vitalícia;

• 10 a 25% podem ter regressão espontânea para eutireoidismo;

• Suspender T4 após 6 a 12 meses para avaliar a necessidade de continuar a reposição em:– História de Hashimoto por menos de 2

anos;– Tireoidite pós parto;– Hipotireoidismo induzido por drogas;– Pacientes que normalizam com doses

muito baixas;

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Tratamento do Coma Mixedematoso

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• Baseado na reposição do hormônio tireoidiano e tratamento das complicações associadas;

• Emergência médica!• Não é necessário esperar o resultado

dos exames para começar o tratamento;• Mortalidade altíssima (30 a 60%);• Administrar T4L por sonda nasogástrica,

em altas doses: 500mcg inicial e 50 a 100 mcg/dia de manutenção;

• Tratar o fator precipitante;• Unidade de Terapia Intensiva;

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Hipotermia Aquecimento com cobertores

Hipoventilação Considerar ventilação mecânica

Hiponatremia Salina hipertônica para manter Na > 120 mEq/L

Hipoglicemia Glicose a 5 ou 10% nos fluidos IV

Hipotensão Fluidos / vasopressores

Corticoídes Hidrocortisona 100 mg IV inicial e 50 a 100 mg IV, 8/8h

Terapia Hormonal T4: 300 a 600 mcg inicial, depois 100 mcg/ dia, VOT3: 10 mcg, 8/8h, até pct consciente

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Hipotireoidismo Subclínico

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• Níveis discretamente aumentados de TSH com T4 e T3 normais;

• Prevalência: 5% na população na geral;

• + comum em indivíduos com outras doenças auto imunes;

• Estágio intermediário entre o eutireoidismo e o hipotireoidismo franco;– Dosar anti TPO e anti Tg;

• Diagnóstico laboratorial;• Maior risco de doença arterial

coronariana e mortalidade cardiovascular (TSH>10);

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• Sempre repetir os exames antes de decidir;

• O achado de anti TPO elevado ajuda na decisão terapêutica;

• Levotiroxina em doses menores: 25 a 75 mcg/dia ou até 1 mcg/Kg/dia;

• A decisão de tratar ou não deve ser individualizada;

• Gestação: única situação em que o tratamento é obrigatório

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Indicações

Tratar• TSH > 10 mU/L;• Gravidez ou desejo de

engravidar;• Presença de

coronariopatia ou DCV significativa;

• Idade entre 65 e 79 anos com TSH > 7

Considerar Tratamento• Mulheres > 60 anos;• TSH aumentando com o

tempo;• Presença de bócio;• Presença de anticorpos

antitireoidianos;• Sintomas sugestivos • Hipercolesterolemia;• Disfunção ovulatória e

infertilidade feminina;

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Sd do Eutireóideo Doente

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• Pcts graves ou em jejum prolongado ↓ a conversão de T4 em T3 e aumentam a síntese de T3 reverso;

• Ajuste fisiológico: ↓ do metabolismo basal;• Painel bioquímico:– TSH normal;– T4 normal;– T3 baixo;

• Redução de TSH e T4 indicam mau prognóstico;

• Regride após reversão da doença;• Várias medicações podem interferir nos

resultados;• Convalescência: elevação transitória do TSH;

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Hipotireoidismo Congênito

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• Causa + comum de retardo mental prevenível;

• Atinge 1 em cada 3.500 recém nascidos;

• Causas:– Defeitos do desenvolvimento

embrionário;– Agenesia e hipoplasia;– Defeitos enzimáticos na síntese de T3 e

T4;– Sd de Pendred;– Sobrecarga de iodo no periparto;– Inibição da tireóide fetal por

autoanticorpos maternos;

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• O hormônio tireoidiano desempenha papel crucial no desenvolvimento do SNC;

• Manifestações:– Icterícia prolongada;– Sonolência;– Constipação;– Hérnia umbilical;– Apatia;– Rouquidão;– Dificuldade de amamentação;– Falta de ganho ponderoestatural;– Atraso da idade óssea;

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• Triagem: teste do pezinho;– Dosagem do TSH: até 25 mU/L;

• Exame alterado: repetir!

• Confirmado: repor T4 antes de completar o 1° mês de vida (10 a 15mcg/Kg/dia);

• Diagnóstico e tratamento precoce: ↓ sequelas cognitivas significativas;

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Referências Bibliográficas

• TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA E CIRURGIA ENDÓCRINA; Victor Coronho, Andy Petroianu, Euclides de Matos e Santana, Luiz Gonzaga Pimenta; Guanabara e Koogan; 2001.

• Sociedade Brasileira de Encocrinologia e Metabologia; PROJETO DIRETRIZES; 2005.

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Obrigada!!