hormÔnios tireoidianos no hipotireoidismo e hipertireoidismo

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GESIANE FERREIRA

TRABALHO DE FARMACOLOGIA IIHORMÔNIOS TIREOIDIANOS

NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTONIO CARLOS – UNIPACIPATINGA

2010

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GESIANE FERREIRA

HORMÔNIOS TIREOIDIANOS NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

Trabalho apresentado no dia 11 de Maio, como exigência do Curso de graduação em Farmácia, a Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC

UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS – UNIPACIPATINGA

2010

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SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS...............................................................................................................4

RESUMO...................................................................................................................................5

ABSTRACT...............................................................................................................................6

INTRODUÇÃO.........................................................................................................................7

Fisiologia da tireóide.................................................................................................................7

Controle da função tireoidiana................................................................................................7

1 HIPOTIREOIDISMO...........................................................................................................9

2 HIPERTIREOIDISMO.......................................................................................................10

3 FÁRMACOS USADOS EM DOENÇAS DA TIREÓIDE................................................11

3.1 HIPOTIREOIDISMO......................................................................................................11

3.1.1 HORMÔNIOS TIREOIDIANOS.................................................................................12

3.1.1.1 Farmacocinética..........................................................................................................13

3.1.1.2 Mecanismo de ação.....................................................................................................15

3.1.1.3 Indicações terapêuticas...............................................................................................15

3.1.1.4 Toxicidade....................................................................................................................16

3.1.1.5 Problemas especiais no tratamento do hipotireoidismo..........................................17

3.1.1.6 Hipotireoidismo e gravidez........................................................................................17

3.2 HIPERTIREOIDISMO....................................................................................................17

3.2.1 TIREOIDECTOMIA.....................................................................................................17

3.2.2 AGENTES ANTITIREOIDIANOS.............................................................................18

3.2.2.1 TIONAMIDAS............................................................................................................18

3.2.2.1.1 Indicações terapêuticas............................................................................................19

3.2.2.1.2 Farmacocinética.......................................................................................................19

3.2.2.1.3 Posologia...................................................................................................................20

3.2.2.1.4 Farmacodinâmica.....................................................................................................20

3.2.2.1.5 Reações adversas......................................................................................................20

3.2.2.2 IODETOS....................................................................................................................21

3.2.2.2.1 Farmacodinâmica.....................................................................................................21


3.2.2.2.3 Reações adversas......................................................................................................22

3.2.2.3 IODO RADIOATIVO.................................................................................................22

3


3.2.2.4 INIBIDORES ANIÔNICOS......................................................................................23

3.2.2.5 MEIOS DE CONSTRASTE IODADOS...................................................................23

3.2.2.6 AGENTES BLOQUEADORES DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS..........24

3.2.3 Hipertireoidismo durante a gravidez...........................................................................24

4 CONCLUSÃO......................................................................................................................26

5 ANEXO.................................................................................................................................27

6 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................28

4

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. ..........................................................................8

Figura 2. Biossíntese dos hormônios tireoidianos. .................................................................11

Figura 3. Regulação da transcrição pelos hormônios tireoidianos. ......................................14

Quadro 1. Resumos dos efeitos dos hormônios tireoidianos...................................................27

Quadro 2. Etiologia e patogenia do hipotireoidismo...............................................................27

5

RESUMO

A doença tireoidiana é particularmente comum na meia-idade e na idade avançada e

pode causar danos irreversíveis em crianças. Está entre as alterações dos distúrbios

endócrinos mais comuns. Geralmente, são acompanhadas de vários sintomas

extratireoidianos, particularmente no coração e na pele.

A tireóide normal secreta quantidades suficientes de hormônios tireoidianos –

triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4, tiroxina) – para manter o crescimento e

desenvolvimento normais, bem como a temperatura corporal e os níveis energéticos dentro de

sua faixa normal. Problemas no controle da função tireoidiana podem causar o

hipotireoidismo, redução da atividade da tireóide. Ou hipertireoidismo, síndrome clínica que

surge quando os tecidos ficam expostos aos níveis elevados de hormônios tireoidianos.

O tratamento mais indicado para o hipotireoidismo é a reposição hormonal com

hormônios sintéticos ou de origem animal, sendo os primeiros mais indicados.

Para o tratamento do hipertireoidismo, há a escolha da tireoidectomia ou, em

determinados casos, a utilização de agentes tireoidianos, que podem ser suficientes para

suprimir a secreção dos hormônios em excesso pra níveis subnormais. Estes medicamentos

são administrados em dose única, o que garante obediência do paciente à posologia correta.

Palavras-chave: Fármacos, tratamento, hipotireoidismo, hipertireoidismo.

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ABSTRACT

The thyroid disease is particularly common in middle age and old age and can cause

irreversible damage for the children. It is among the changes of the most common endocrine

disorders. They are usually accompanied by various symptoms extra-thyroid, particularly in

heart and skin.

The thyroid gland secretes sufficient amounts of thyroid hormones - triiodothyronine

(T3) and tetraiodothyronine (T4, thyroxine) - to maintain normal growth and development as

well as body temperature and energy levels within its normal range. Problems on the control

of thyroid function can cause hypothyroidism, the low thyroid activity. Or hyperthyroidism

clinical syndrome that arises when tissues are exposed to elevated levels of thyroid

hormones.

The most appropriate treatment for hypothyroidism is hormone replacement with

synthetic hormones or animal origin, the first one is more appropriate.

For treatment of hyperthyroidism, there is the choice of thyroidectomy or, in some

cases, the use of thyroid agents, which may be sufficient to suppress the secretion of excess

hormones to subnormal levels. These drugs are administered in a single dose, which ensures

patient’s compliance to the correct dosage.

Keywords: Drugs, treatment, hypothyroidism, hyperthyroidism.

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INTRODUÇÃO

A doença tireoidiana subclínica é particularmente comum na meia-idade e na idade

avançada e também está entre as alterações dos distúrbios endócrinos mais comuns.

Geralmente, são acompanhadas de vários sintomas extratireoidianos, particularmente no

coração e na pele. Uma outra causa da desfunção da tireóide é o câncer. Dependendo de onde

ele esteja localizado, pode afetar todos os aspectos da função glandular, inclusive a captação

de iodeto, expressão da tireotrofina (TSH) e síntese de tireoglobulina. Porém, várias outras

alterações da tireóide têm base autoimune, cuja origem não está clara (RANG&DALE, 2007).

Fisiologia da tireóide

A tireóide normal secreta quantidades suficientes de hormônios tireoidianos –

triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4, tiroxina) – para manter o crescimento e

desenvolvimento normais, bem como a temperatura corporal e os níveis energéticos dentro de

sua faixa normal. Os hormônios contêm, respectivamente, 59 e 65% de iodo como parte

essencial da molécula (KATZUNG).

Controle da função tireoidiana

a) Relações entre tireóide e a hipófise

As células hipotalâmicas secretam o hormônio de liberação da tireotropina (TRH)

(Figura 1).

O hormônio estimula a síntese e a liberação do hormônio tireoestimulante (TSH). Por

sua vez, o TSH estimula o aumento da síntese e a liberação de T4 e T3. Esses hormônios

tireoidianos atuam sobre a hipófise, bloqueando a ação do TRH, e sobre o hipotálamo,

inibindo a síntese e a secreção de TRH. Outros hormônios e fármacos também podem afetar a

liberação de TRH ou de TSH (KATZUNG).

b) Autorregulação da tireóide

A própria glândula tireóide também regula a sua captação de iodeto e a síntese de

hormônios tireoidianos através de mecanismos intratireoidianos, que são independentes do

TSH. Estes mecanismos estão primariamente relacionados com os níveis de sanguíneos de

iodo. A presença de grande quantidade de iodo inibe a organificação do iodeto. Em certos

8

estados mórbidos (tireoidite de Hashimoto), esse processo pode resultar em inibição da

síntese de hormônio tireoidiano e desenvolvimento de hipotireoidismo (KATZUNG).

c) Estimuladores tireoidianos anormais

Na doença de Graves, os linfócitos secretam um anticorpo estimulante dos receptores de

TSH-R Ab, também conhecida como imunoglobulina tireoiestimulante de TSH e estimula a

glândula, exatamente da mesma maneira que o TSH. Entretanto, a duração do efeito é muito

mais prolongada que a do TSH (KATZUNG).

Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-

tireóide. (O Eixo pode ser ativado por

psicose aguda ou exposição

prolongada ao frio. O TRH

hipotalâmico estimula a liberação de

TSH pela hipófise, enquanto a

somatostatina e a dopamina a inibem.

O TSH estimula a síntese e a liberação

de T4 e T3 da tireóide; por sua vez,

tanto T4 quanto T3 inibem a síntese e a

liberação de TRH e TSH. São

necessárias pequenas quantidades de

iodeto para a produção de hormônio;

entretanto, a presença de grandes

quantidades inibe a produção e a

liberação de T3 e T4).

KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

1 HIPOTIREOIDISMO

9

A atividade reduzida da tireóide resulta em hipotireoidismo. Esta doença também tem

origem imunológica (RANG&DALE, 2007), e manisfesta-se, em grande parte, por uma

diminuição reversível de todas as funções corporais (KATZUNG), incluindo taxa metabólica

baixa, fala arrastada, voz rouca e profunda, que pode estar associada ao mixedema ou mesmo

à paralisia e edema das pregas vocais (ISOLAN, 2007), alterações na fala (STEMPLE, 2000

em ISOLAN, 2007); letargia, bradicardia, sensibilidade ao frio e comprometimento mental

(Ver em Anexo o Quadro 1). Os pacientes também desenvolvem espessamento característico

da pele, causado pela deposição subcutânea de glicosaminiglicanas, o que originou o temo

mixedema em casos mais graves (RANG&DALE, 2007).

A tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune crônica na qual ocorre uma relação

imune contra a tireoglobulina ou algum outro componente do tecido da tireóide, pode levar ao

mixedema. Inclusive, o tratamento dos tumores de tireóide com iodo radioativo é outra causa

de hipotireoidismo (RANG&DALE, 2007).

Na deficiência da função tireoidiana durante o desenvolvimento de lactentes e crianças,

verifica-se um notável retardo do crescimento e do desenvolvimento, resultando em nanismo

e retardo mental irreversível (KATZUNG), denominado como cretinismo, e causado pela

ausência congênita ou desenvolvimento incompleto da tireóide. Infelizmente, é o distúrbio

endócrino mais prevalente no recém-nascido (1 em 3.00-4.000 nascimentos) (RANG&DALE,

2007).

Deve-se lembrar que, pode ocorrer hipotireoidismo com ou sem aumento de tamanho da

tireóide (bócio). O diagnóstico laboratorial de hipotireoidismo no adulto é facilmente

estabelecido pela combinação de baixos níveis de tiroxina livre e elevação dos níveis séricos

de TSH (KATZUNG).

2 HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)

10

É a síndrome clínica que surge quando os tecidos ficam expostos aos níveis elevados de

hormônios tireoidianos (KATZUNG), o que resulta em taxa metabólica elevada, aumento da

temperatura da pele e da sudorese e grande sensibilidade ao calor. Sintomas como

nervosismo, tremor, taquicardia e aumento do apetite vêm associados à perda de peso. Há

vários tipos de hipertireoidismo, mas apenas dois são frequentes: bócio tóxico difuso, também

chamado de doença de Graves ou bócio exoftálmico, e bócio tóxico nodular (RANG&DALE,

2007).

O bócio tóxico difuso ou Doença de Graves é a forma mais comum de hipertireoidismo.

É um distúrbio autoimune, caracterizada por um defeito genético, quando os linfócitos B são

estimulados a produzir anticorpos contra antígenos tireoidianos. Um desses anticorpos – o

anticorpo estimulante de receptores de SH (TSH-R), também denominado imunoglobulina

tireoestimulante (TSI) – é dirigido contra o sítio receptor de TSH na membrana celular da

célula tireoidiana e tem a capacidade de estimulá-la (KATZUNG). Os pacientes com bócio

exoftálmico apresentam, ainda, protusão do globo ocular. A patogênese desse sinal ainda não

é totalmente compreendida, mas imagina-se que ele seja causado pela presença de proteínas

semelhantes ao receptor de TSH nos tecidos da órbita. Também ocorre sensibilidade

aumentada a catecolaminas (RANG&DALE, 2007).

O bócio tóxico nodular é causado por uma neoplasia benigna, e pode desenvolver-se em

pacientes com bócio simples de longa duração. Essa condição, em geral não apresenta

exoftalmia concomitante. Alguns fármacos que contêm iodo, também podem interferir no

funcionamento da tireóide, porém, podem ter alguma utilidade clínica no tratamento do

hipertireoidismo.

Bócio simples não tóxico ocorre quando o consumo prolongado de dieta deficiente em

iodo, leva ao aumento do TRH plasmático, e por fim ao aumento do tamanho da glândula.

Outra causa é a ingestão de alimentos causadores de bócio, por exemplo, raiz da mandioca.

Em geral, a tireóide aumentada consegue produzir quantidades normais de hormônio

tireoidiano, embora, na deficiência grave de iodo, possa haver hipotireoidismo

(RANG&DALE, 2007).

11

3 FÁRMACOS USADOS EM DOENÇAS DA TIREÓIDE

Figura 2. Biossíntese dos hormônios tireoidianos. (São mostrados os locais de ação de

várias drogas que interferem na biossíntese dos hormônios tireoidianos).


3.1 HIPOTIREOIDISMO

Não existem fármacos que aumentem, especificamente, a síntese ou liberação dos

hormônios tireoidianos.

Quando o distúrbio é causado pela deficiência de iodo, resolve-se com a administração

de iodeto. Ou ainda, quando causado por drogas, (ver em Anexo o Quadro 2), ou pela

ingestão de bociógenos na dieta, substâncias que suprimem a secreção de T3 e de T4 para

níveis subnormais, aumentando assim, o TSH, que por sua vez, produz aumento de tamanho

da glândula (bócio) (KATZUNG), remove-se o agente responsável ou adiciona-se tiroxina em

quantidade suficiente para anular a estimulação do TSH, retornando às taxas normais dos

hormônios tireoidianos. O aumento da glândula, derivado de uma destas situações é

denominado “bócio atóxico” (KATZUNG).

12

Porém, quando a causa não é a deficiência de iodo ou qualquer outro agente exógeno, o

único tratamento efetivo para o hipotireoidismo é administrar os hormônios tireoidianos em

si, como terapia de reposição (RANG&DALE, 2007).

3.1.1 HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

Os hormônios tireoidianos são responsáveis pelo crescimento, desenvolvimento, função

e manutenção adequados de todos os tecidos corporais. Além disso, são essenciais para os

tecidos nervoso, esquelético e reprodutivo. A privação de hormônio tireoidiano no início da

vida determina o aparecimento de retardo mental irreversível e nanismo – sintomas típicos do

cretinismo congênito.

As taxas de secreção e de degradação de praticamente todos os outros hormônios,

incluindo catecolaminas, cortisol, estrogênios, testosterona e insulina, são afetadas pelo estado

da tireóide.

Muitas das manifestações da hiperatividade da tireóide assemelham-se à hiperatividade

do sistema simpático, embora os níveis de catecolaminas não sejam aumentados. As possíveis

explicações incluem um aumento no número de sítios receptores beta ou maior amplificação

do sinal receptor beta, sem aumentos no número dos sítios receptores.

Outros sintomas clínicos que lembram uma atividade excessiva da adrenalina, e que por

sua vez, são parcialmente aliviados por antagonistas dos receptores adrenérgicos, incluem

retardamento do piscar e retração das pálpebras, tremor, sudorese excessiva, ansiedade e

nervosismo. Opostos aos sintomas do hipotireoidismo (Ver em Anexo o Quadro 1)

As preparações de hormônios tireoidianos podem ser sintéticas como a levotiroxina,

liotironina, liotrix; ou de origem animal, tireóide dessecada (KATZUNG).

Levotiroxina

A levotiroxina sintética (T4) é a preparação de escolha para terapia de reposição e

supressão tireoidianas, em virtude de sua estabilidade, uniformidade de conteúdo, baixo custo,

ausência de proteína estranha alergênica, determinação fácil dos níveis séricos e meia-vida

longa, geralmente de 7 dias, permitindo a sua administração em dose única. Além disso, a T4 é

convertida em T3 no interior da célula; por conseguinte, a administração de T4 resulta na

produção de ambos os hormônios (KATZUNG).

13

Liotironina

Apesar de a liotironina (T3) ser três a quatro vezes mais ativa do que a levotiroxina, não

é recomendada para a terapia de reposição rotineira, devido à sua meia-vida mais curta, cerca

de 24 horas, que exige múltiplas doses diárias, seu custo mais elevado e maior dificuldade de

monitoração de sua reposição adequada através de exames laboratoriais convencionais. Além

disso, em virtude de sua atividade hormonal maior e consequente risco aumentado de

cardiotoxicidade, a T3 deve ser evitada em pacientes com cardiopatia. É utilizada de forma

mais eficaz para a supressão a curto prazo do TSH (KATZUNG).

Tireóide dessecada

O uso de tireóide dessecada em lugar de preparações sintéticas não se justifica em

nenhum caso, visto que as desvantagens de antigenicidade protéica, instabilidade do produto,

concentrações variáveis de hormônio e dificuldade de monitoração laboratorial superam, de

longe, a vantagem de seu baixo custo.

As quantidades significativas de T3 encontradas em alguns extratos tireoidianos e no

liotrix podem produzir elevações acentuadas nos níveis de T3 e toxicidade. As doses

equivalentes são de 100mg de tireóide dessecada, 100 μg de levotiroxina e 37, 5 μg de

liotironina.

O prazo de validade das preparações de hormônio sintético é de cerca de 2 anos, se

forem conservadas em frascos escuros para reduzir ao mínimo a desiodação espontânea. O

prazo de validade da tiróide dessecada não está bem estabelecido, porém a sua potência é

mais bem preservada se o produto for mantido seco (KATZUNG).

3.1.1.1 Farmacocinética

A absorção oral dos hormônios tireoidianos, por exemplo, o T4, é mais eficaz no

duodeno e no íleo. Porém, a absorção é modificada por certos fatores como: alimentação,

drogas, por exemplo, antiácidos contendo alumínio, algumas preparações de cálcio, sobretudo

sal carbonato, ferro, e a flora intestinal. As preparações atuais são mais bem absorvidas, em

até 80%. Por outro lado, a T3 é quase totalmente absorvida (95%).

Em pacientes com hipotireoidismo, verifica-se uma velocidade de metabolização de T4

e T3 diminuída, consequentemente, a meia-vida está aumentada. Mesmo assim, drogas que

induzem as enzimas microssomais hepáticas, por exemplo, rifampicina, fenobarbital,

carbamazepina e fenitoína, aumentam o metabolismo desses hormônios e neste caso, os

14

pacientes que recebem medicação para a reposição de T4 podem precisar de doses aumentadas

para manter a eficácia clínica.

Quando os sítios da TBG estão aumentados em consequência de gravidez, estrogênios

ou anticoncepcionais orais, observa-se um desvio inicial do hormônio de estado livre para a

forma ligada, com diminuição de sua taxa de eliminação até haver normalização da

concentração hormonal. Em consequência, ocorre aumento nas concentrações de hormônio

total e ligado, enquanto os níveis de hormônio livre e a eliminação no estado de equilíbrio

dinâmico permanecem normais (KATZUNG).

Figura 3. Regulação da transcrição pelos hormônios tireoidianos. (T3 e T4 são a

triiodotironina e a tiroxina, respectivamente. PB, proteína de ligação plasmática; F, fator de

transcrição; R, receptor; PP, proteínas que se ligam ao promotor proximal).


3.1.1.2 Mecanismo de ação

As formas livres dos hormônios tireóideos, T4 e T3, dissociadas das proteínas de ligação

dos hormônios tireoidianos, penetram na célula por difusão ou, possivelmente por transporte

ativo. No interior da célula, a T4 é convertida em T3 que logo penetra no núcleo. O receptor de

T3 existe em duas formas: alfa e beta. As diferentes concentrações das formas do receptor em

15

diferentes tecidos podem explicar as variações observadas nos efeitos da T3 sobre diversos

tecidos.

Os efeitos da tireóide sobre os processos metabólicos parecem ser mediados, em sua

maioria, pela ativação dos receptores nucleares, levando à formação aumentada de RNA e

síntese subsequente de proteínas (Figura 3). Por exemplo, a formação aumentada da proteína

Na+/K+ ATPase e o consequente aumento da renovação do ATP e o consumo de oxigênio são

responsáveis por alguns dos efeitos calorigênicos dos hormônios tireoidianos. Esse aspecto é

compatível com a observação de que a ação da tireóide manifesta-se in vivo com um intervalo

de tempo de várias horas ou dias após a sua administração.

São encontrados numerosos receptores de hormônios tireoidianos na maioria dos

tecidos sensíveis a esse hormônio, como a hipófise, o fígado, o rim, o coração, o músculo

esquelético, o pulmão e o intestino, enquanto ocorrem poucos sítios receptores nos tecidos

não-responsivos ao hormônio: baço e testículos. O cérebro contém um número intermediário

de receptores. Mas, o número de receptores nucleares pode ser alterado para preservar a

homeostasia corporal (KATZUNG).

3.1.1.3 Indicações terapêuticas

Liotironina

A ação da liotironina tem início mais rápido, mas duração menor. Esse fármaco é

reservado, geralmente, para emergências como o coma mixedematoso, condição rara em que

suas propriedades são vantajosas (RANG&DALE, 2007).

Levotiroxina

A preparação mais satisfatória é a levotiroxina. Os lactentes e crianças necessitam de

quantidades maiores de T4 por quilograma de peso corporal do que os adultos. A dose média

para lactentes de 1-6 meses de idade é de 10-15μg/kg/d, enquanto para o adulto é cerca de 1,7

μg/kg/d. Porém pode variar de paciente para paciente (RANG&DALE, 2007).

Tiroxina

A tiroxina, como sal de sódio, em dose de 50-100 microgramas/dia, é o fármaco de

escolha (RANG&DALE, 2007).

Devido à sua meia-vida prolongada, a tiroxina pode ser administrada uma vez ao dia.

As crianças devem ser monitorizadas quanto ao crescimento e desenvolvimento normais.

16

Após o início da administração, é necessário um período de 6-8 semanas para atingir

níveis sanguíneos em estados de equilíbrio dinâmico. Mudanças de doses devem ser feitas

lentamente.

Em pacientes de idade avançada e naqueles com cardiopatia, é indispensável iniciar o

tratamento com doses reduzidas (KATZUNG).

3.1.1.4 Toxicidade

Liotironina

Em casos de superdosagem, podem ocorrer efeitos adversos que incluem, além dos

sinais e sintomas de hipertireoidismo, o risco de ocorrência de angina pectoris, arritmias

cardíacas ou até insuficiência cardíaca. Os efeitos da superdosagem menos graves são mais

insidiosos; o paciente sente-se bem, mas ocorrem aumentos da reabsorção óssea, levando à

osteoporose (RANG&DALE, 2007).

Tiroxina

Pacientes de mais idade, o coração torna-se mais sensível ao nível se tiroxina circulante,

e se houver desenvolvimento de angina de peito ou de arritmias cardíacas, é essencial

interromper ou reduzir imediatamente a dose de tiroxina.

Nas crianças, os sinais de toxicidade da tiroxina podem consistir em agitação, insônia e

aceleração na maturação e crescimento dos ossos. Nos adultos, os sintomas iniciais de

toxicidade tireoidiana podem consistir em aumento do nervosismo, intolerância ao calor,

episódio de palpitação e taquicardia ou perda de peso inexplicável (KATZUNG).

3.1.1.5 Problemas especiais no tratamento do hipotireoidismo

Coma mixedematoso: Representa um estado terminal do hipotireoidismo não-tratado.

Está associado à fraqueza progressiva, torpor, hipotermia, hipoventilação, hipoglicemia,

hiponatriemia, intoxicação hídrica, choque e morte. Em geral, os sintomas surgem muito

lentamente, com início gradual de letargia, que progride para o torpor ou o coma.

O tratamento do coma mixedematoso é uma emergência médica. O paciente deve ser

tratado na unidade de tratamento intensivo.

17

3.1.1.6 Hipotireoidismo e gravidez

As mulheres com hipotireoidismo apresentam frequentemente ciclos anovulatórios e,

portanto, são relativamente inférteis até o restabelecimento do estado eutireoidiano.

Na mulher grávida com hipotireoidismo, em uso de tiroxina, é extremamente importante

que a dose diária de tiroxina seja adequada, visto que o desenvolvimento inicial do cérebro

fetal depende da tiroxina materna (KATZUNG).

3.2 HIPERTIREOIDISMO

3.2.1 TIREOIDECTOMIA

Além dos tratamentos farmacológicos, o hipertireoidismo pode ser tratado

cirurgicamente (RANG&DALE, 2007). Em geral, é o tratamento de escolha para pacientes

com glândulas muito volumosos e bócio multinodulares, ou ainda, quando há problemas

mecânicos decorrentes da compressão da traquéia, e é comum a remoção de apenas parte do

órgão (RANG&DALE, 2007).

Vários autores consideram indispensável a tireoidectomia total para valorizar o exame,

argumentando que a persistência de tecido tireoidiano nas ressecções parciais pode ser os

responsável por eventual elevação da Tg plasmática, mesmo na ausência de recidivas

(RODRIGUES, 2002).

Os pacientes, geralmente são tratados com agentes antitireoidianos até atingirem o

estado eutireoidiano, cerca de 6 semanas. Além disso, 2 semanas antes da cirurgia, devem

receber uma solução saturada de iodeto de potássio, cinco gotas duas vezes ao dia, para

diminuir a vascularização da glândula e simplificar a cirurgia. Cerca de 80-90% dos

pacientes, necessitarão de suplementação com hormônio tireoidiano após a tireoidectomia

subtotal (KATZUNG).

Embora o quadro de hipertireoidismo possa ser controlado com agente antitireoidianos,

a doença não é curável, pois os fármacos não alteram os mecanismos autoimunes de base.

Além disso, há poucas evidências de que esses fármacos afetem a evolução da exoftalmia

associada à doença de Graves (RANG&DALE, 2007).

18

3.2.2 AGENTES ANTITIREOIDIANOS

A atividade da tireóide e os efeitos de seus hormônios podem ser reduzidos através de

fármacos que interferem na produção dos hormônios tireoidianos; através de fármacos que

modificam a resposta dos tecidos a esses hormônios; ou através de destruição da glândula por

irradiação ou cirurgia

3.2.2.1 TIONAMIDAS

As tionamidas: carbimazol, metimazol e propiltiouracil; constituem os principais

fármacos utilizados no tratamento da tireotoxocose.

O carbimazol é convertido em metimazol in vivo, e o metimazol é cerca de 10 vezes

mais ativo do que o propiltiouracil (KATZUNG).

O grupo tiocarbamida é essencial para a atividade antitireoidiana:

3.2.2.1.1 Indicações terapêuticas

A terapia farmacológica é de grande utilidade em pacientes jovens com glândulas

pequenas e doença leve. Administra-se o metimazol ou propiltiouracil até que a doença sofre

remissão espontânea, o que pode levar de 1 a 15 anos. Esta é a única terapia que deixa a

glândula tireóide intacta, entretanto, exige um longo período de tratamento e observação,1-2

anos (KATZUNG).

3.2.2.1.2 Farmacocinética

O carbimazol é rapidamente convertido em metimazol, que se distribui pela água

corporal e tem meia-vida plasmática de 6-25 horas. Uma dose média de carbimazol produz

mais de 90% de inibição da incorporação de iodo à tireóide em 12 horas. Entretanto, a

resposta clínica a estes e a outros fármacos antitireoidianos pode levar várias semanas. Isso

19

não ocorre apenas porque o T4 tem meia-vida longa, mas também porque a tireóide por ter

grandes estoques de hormônios, que devem ser esgotados antes que a ação do fármaco possa

manifestar-se totalmente (RANG&DALE, 2007).

O propiltiouracil é um pouco mais rapidamente absorvido que o carbimazol

(RANG&DALE, 2007), atingindo níveis séricos máximos depois de 1 hora. A

biodisponibilidade de 50-80% pode ser decorrente da sua absorção incompleta ou de um

acentuado efeito de primeira passagem no fígado. A maior parte da dose ingerida de

propiltiouracil é excretada pelos rins na forma inativa dentro de 24 horas (KATZUNG).

O metimazol é totalmente absorvido. Acumula-se rapidamente nas glândulas tireóides.

A excreção é mais lenta que o propiltiouracil, e 65-70% de uma dose são recuperados na urina

em 48 horas.

A meia-vida plasmática curta destes fármacos, cerca de 1,5 hora para propiltiouracil e 6

horas para o metimazol, tem pouca influência sobre a duração da ação antitireoidiana ou o

intervalo entre as doses, pois ambos agentes são acumulados pela glândula tireóide.

Ambas as tionamidas atravessam a barreira placentária e concentram-se na tireóide

fetal. O propiltiouracil é preferível ao metimazol durante a gravidez, uma vez que ele se liga

mais fortemente às proteínas e, portanto, atravessa a placenta com menos facilidade. Além

disso, não é excretado em quantidade suficiente no leite materno para justificar a suspensão

da amamentação (KATZUNG).

3.2.2.1.3 Posologia

A tireotoxicose de gravidade leve a moderada pode ser frequentemente controlada com

metimazol, administrada em dose única de 30-40 mg pela manhã e exerce efeito por mais de

24 horas.

A terapia de manutenção requer 5-15mg, uma vez ao dia. Alternativamente, a terapia é

iniciada com propiltiouracil, na dose de 100-150mg a casa 6 ou 8 horas, com efeito de 7

horas. Em seguir, depois de 4 -8 semanas, se faz a redução gradual da dose para o nível de

manutenção de 50-150mg, uma vez ao dia, além de inibir a conversão da T4 em T3, de modo

que o fármaco reduz o nível de hormônio tireoidiano ativado mais rapidamente do que o

metimazol.

Pode ocorrer reativação do processo autoimune quando de reduz a dose do agente

antitireoidiano durante a terapia de manutenção, e o TSH começa a estimular a glândula.

Pode-se impedir a liberação de TSH através da administração diária de 50-150 μg de

20

levotiroxina com 5-15 mg de metimazol ou 50-150mg de propiltiouracil no segundo ano de

terapia e isso também evita o risco de hipotireoidismo, bom como o tratamento em excesso

(KATZUNG).

3.2.2.1.4 Farmacodinâmica

As tionamidas atuam através de diversos mecanismos. A principal ação consiste em

impedir a síntese de hormônio, bloqueando a organificação do iodo. Porém, não bloqueiam a

captação de iodeto pela glândula. O propiltiouracil e, em geral muito menor o metimazol

inibem a desiodação periférica de T4 em T3 (RANG&DALE, 2007; KATZUNG)(Figura 2).

Como esses fármacos afetam mais a síntese dos hormônios tireoidianos, inibindo

competitivamente a interação com a tirosina (RANG&DALE, 2007), do que a liberação

destes, o início de ação é lento, exigindo de 3 a 4 semanas para ocorrer depleção das reservas

de T4 (KATZUNG).

3.2.2.1.5 Reações adversas

Reações adversas às tionamidas ocorrem em 3-12% dos pacientes. O efeito adverso

mais comum consiste em erupção pruriginosa, algumas vezes acompanhada de sinais

sistêmicos, como febre. Se tratando de uma erupção cutânea de pequeno grau, pode ser

frequentemente controlada com terapia anti-histamínica (KATZUNG).

A complicação mais perigosa consiste em agranulocitose, que é infrequente, porém,

potencialmente fatal. Ocorre em 0,3-0,6% dos pacientes e pode aumentar em pacientes de

idade mais avançada, bem como naqueles que recebem terapia com altas doses de metimazol,

acima de 40mg/dia. A reação é rapidamente reversível quando se suspende o fármaco.

Inclusive, como é quase sempre precedida de faringite ou febre alta, os pacientes em uso de

agentes antitireoidianos devem ser instruídos a suspender o fármaco e a procurar assistência

médica imediata, se esses sintomas surgirem.

A sensibilidade cruzada entre o propiltiouracil e o metimazol é de cerca de 50%, por

isso não se recomenda substituir os fármacos em pacientes com reações graves (KATZUNG).

21

3.2.2.2 IODETOS

Desde 1920 sabe-se que os iodetos exercem múltiplos efeitos sobre a glândula tireóide.

Hoje em dia, são raramente utilizados como terapia única.

3.2.2.2.1 Farmacodinâmica

Os iodetos possuem várias ações sobre a tireóide. Inibem a organificação e a liberação

dos hormônios e diminuem tanto o tamanho quanto a vascularização da glândula hiperplásica.

Quando administrados em doses farmacológicas, >6mg ao dia, verifica-se uma rápida

melhora dos sintomas tireotóxicos dentro de 2-7 dias, o que valoriza a terapia com os iodetos

(KATZUNG).


Os iodetos diminuem a vascularização, o tamanho e a fragilidade da glândula

hiperplásica, tornando de grande valia na preparação pré-operatória do paciente para a

cirurgia.

Porém, devem ser iniciados após a instituição da terapia com tionamidas, não indicados

para a utilização isoladamente (KATZUNG).

3.2.2.2.3 Reações adversas

As reações adversas ao iodo são pouco frequentes e, na maioria das vezes, reversíveis

com a interrupção da medicação. Essas reações incluem erupção acneiforme, aumento de

volume e dor nas glândulas salivares, ulcerações das mucosas, conjuntivite, febre

medicamentosa, gosto metálico na boca, distúrbios hemorrágicos (KATZUNG). Ainda podem

ocorrer reações alérgicas que incluem angioedema, lacrimejamento e sintomas de resfriado

(RANG&DALE, 2007).

Deve-se evitar o uso crônico dos iodetos durante a gravidez, uma vez que eles

atravessam a placenta e podem causar bócio no feto (KATZUNG).

22

3.2.2.3 IODO RADIOATIVO

O I131 é o único isótopo utilizado no tratamento de tireotoxicose.

Em função do baixo custo, da maior eficácia na destruição da célula tireoidiana e da

meia vida de oito dias, o NaI -I131 passou a ser o isótopo de escolha e mantém-se amplamente

utilizado até os dias de hoje (SOUZA, 2009).

Quando administrado por via oral em solução na forma de I131 de sódio, é rapidamente

absorvido e concentrado pela tireóide.

O efeito terapêutico depende da emissão do raio beta, com meia-vida efetiva de 5 dias.

Dentro de poucas semanas após a sua administração, ocorre destruição do parênquima

tireoidiano, evidenciada pelo entumescimento e necrose do epitélio, edema, infiltração de

leucócitos.

As vantagens do iodo radioativo incluem a administração fácil, eficaz, baixo custo e

ausência de dor. O risco de lesão genética induzida por radiação, leucemia e neoplasia não se

confirmaram durante os 30 anos de experiência clínica. Mas, não se deve administrar iodo

radioativo a mulheres grávidas ou durante a lactação, visto que ele atravessa a placenta e é

secretado no leite materno (KATZUNG).


É considerado o tratamento perfeito para a maioria dos pacientes com mais de 21 anos

de idade.

Nos pacientes que não apresentam cardiopatia, pode-se administrar imediatamente a

dose terapêutica, numa faixa de 80-120 μCi/g de peso estimado da tireóide, corrigindo para a

captação. Em pacientes com cardiopatia subjacente ou tireotoxicose grave, bem como nos

pacientes idosos, é conveniente recorrer ao tratamento com agentes antitireoidianos, de

preferência o metimazol, até atingir um estado eutireoidiano. A seguir, interrompe-se a

medicação por 5-7 dias antes da administração da dose apropriada de I131. Os iodetos devem

ser evitados, a fim de garantir a captação máxima de I131. Após 6-12 semanas da

administração de iodo radioativo, a glândula diminui de tamanho, e o paciente torna-se

habitualmente eutireoidiano ou hipotireoidiano. A principal complicação da terapia como

iodo radioativo consiste no desenvolvimento de hipotireoidismo, que é observado em cerca de

80% dos pacientes. E nesta situação, deve-se instituir imediatamente uma reposição com

levotiroxina, numa dose diária de 50-150 μg por via oral (KATZUNG).

23

3.2.2.4 INIBIDORES ANIÔNICOS

Os ânions monovalentes, como o perclorato (ClO4¯), pertecnetato (TcO4¯) e o

tiocianato (SCN¯), podem bloquear a captação de iodeto pela tireóide através da inibição

competitiva do mecanismo de transporte do iodeto (Figura 2). Como esses efeitos podem ser

revertidos como uso de grandes doses de iodetos, sua eficácia é um tanto imprevisível.

Todavia, o perclorato de potássio é raramente utilizado para fins clínicos, visto que foi

demonstrado que ele causa anemia aplásica (KATZUNG).

3.2.2.5 MEIOS DE CONSTRASTE IODADOS

Os agentes de contraste iodados- ipodato e ácido iopanóico por via oral ou diatrizoato

por via intravenosa.

Essas drogas inibem rapidamente a conversão da T4 em T3 no fígado, no rim, na

hipófise e no cérebro. Isso explica e notável melhora de sintomas como redução da frequência

cardíaca depois de apenas 3 dias de administração oral de 0,5-1g/dia. Felizmente, esses

agentes são relativamente atóxicos. Proporcionam uma terapia adjuvante útil ao tratamento e

oferecem uma valiosa alternativa quando os iodetos ou as tionamidas estão contra-indicados

(KATZUNG).

3.2.2.6 AGENTES BLOQUEADORES DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS.

Não são propriamente agentes antitireoidianos, mas são úteis na redução de vários dos

sinais e sintomas do hipertireoidismo – taquicardia, arritmias, tremor e agitação. Estes

sintomas que simulam aqueles associados à estimulação simpática. Desse grupo, o

propranolol tem sido o fármaco mais amplamente estudado e utilizado como adjuvante na

terapia da tireotoxicose (RANG&DALE, 2007).

O propranolol (β-bloqueador), na dose de 20-40 mg por via oral, a cada 6 horas,

controla a taquicardia, a hipertensão e a fibrilação atrial. O propranolol é gradualmente

suspenso com a normalização dos níveis séricos de tiroxina (KATZUNG).

A guanetidina é usada em colírios para melhorar a exoftalmia do hipertireoidismo, que

não é reduzida pelas drogas antitireoidianas. Atuam no relaxamento do músculo liso inervado

pelo simpático e que faz a retração da pálpebra (RANG&DALE, 2007).

24

Além do propranolol, o diltiazem, 90-120 mg três ou quatro vezes ao dia, pode ser

utilizado pra controlar a taquicardia em pacientes para os quais os β-bloqueadores são

contraindicados, como por exemplo, pacientes com asma, mas deve-se ressaltar que outros

bloqueadores de canais de cálcio podem não ser eficazes (KATZUNG).

E finalmente, os barbitúricos aceleram a degradação de T4, através de indução das

enzimas hepáticas, sendo úteis para reduzir os níveis de hormônios tireoidianos (KATZUNG).

3.2.3 Hipertireoidismo durante a gravidez

O manejo de disfunções tireoidianas durante a gestação requer considerações especiais,

pois tanto o hipotireoidismo, quanto o hipertireoidismo podem levar a complicações maternas

e fetais. Além disso, nódulos tireoidianos são detectados, com certa freqüência, em gestantes,

o que pode gerar a necessidade do diagnóstico diferencial entre benignos e malignos ainda

durante a gestação (MACIEL, 2008).

Tanto o metimazol quanto o propiltiouracil atravessam a placenta e são detectados no

leite, mas esse efeito é menos pronunciado com o propiltiouracil, porque esse fármaco se liga

mais fortemente às proteínas plasmáticas. Após a degradação, os metabólitos são eliminados

na urina, sendo o propiltiouracil mais rapidamente que o metimazol (RANG&DALE, 2007).

Porém, para outros autores, o metimazol constitui uma alternativa em potencial, embora haja

preocupação quanto a um possível risco de defeitos no couro cabeludo do feto. E quanto ao

propiltiouracil, a dose deve ser mantida dentro do mínimo necessário para controlar a doença,

ou seja, < 300 mg ao dia, visto que o fármaco pode afetar a função da glândula tireóide do

feto (KATZUNG).

O iodo radioativo está contraindicado, visto que ele atravessa a placenta e pode causar

lesão da tireóide do feto (KATZUNG).

25

4 CONCLUSÃO

Os hormônios tireoidiamos são muito importantes para a manutenção do metabolismo

do organismo e a sua falta pode causar damos irreversíveis como o cretinismo e o nanismo em

crianças. Também, a sua taxa elevada leva ao aumento do metabolismo com o

desenvolvimento da doença de Graves ou bócio exoftálmico.

O tratamento para o hipotireoidismo segue-se com a reposição dos hormônios e o

hipertireoidismo pode ser tratado tanto pela tireoidectomia quanto por medicamentos

antitireoidianos, que com sua posologia única diária oferece maior comodidade e facilidade

para o paciente seguir com o tratamento.

26

5 ANEXO

Quadro 1. Resumos dos efeitos dos hormônios tireoidianos.

¹A anemia do hipertireoidismo é habitualmente normocrômica e causada por aumento da renovação dos eritrócitos. A anemia do hipotireoidismo pode ser normocrômica, hipercrômica ou hipocrômica, e pode ser causada por uma redução na velocidade de produção, absorção de ferro e absorção de ácido fólico, ou por anemia perniciosa auto-imune (KATZUNG).

Quadro 2. Etiologia e patogenia do hipotireoidismo.

¹Iodetos, lítio, fluoretos, tionamidas, ácido aminossalicílico, fenibutazona, amiodarona

etc (KATZUNG)

27

6 BIBLIOGRAFIA

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SOUZA, Marcus Vinicius Leitão de et al . Mudanças evolutivas no tratamento da doença de Graves com iodo radioativo: 12 anos de experiência em um hospital universitário. Radiol Bras, São Paulo, v. 42, n. 2, abr. 2009 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842009000200007&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 29 abr. 2010. doi: 10.1590/S0100-39842009000200007.

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hormÔnios tireoidianos no hipotireoidismo e hipertireoidismo

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