diretrizes clínicas na saúde complementar - hipotireoidismo, tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade Associao Brasileira de Psiquiatria Federao Brasileira de Ginecologia e ObstetrciaElaborao Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Nogueira CR, Kimura ET, Carvalho GA, Sgarbi JA, Ward LS, Maciel LMZ, Silva MRD, Hetem LAB, Stein AT, Wagner HL, Nascimento DJ, Andrada NC

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: hypothyroidism; Thyroid disease; thyroidites; thyroidites autoimmune; Hashimoto disease; pospartum thyrodites; Hypothyrodism and Pregnancy; thyroid nodule; hypothyroidism; subclinical hypothyroidism; Subclinical Hypothyrodism and female reproduction; Euthyroid Sick Syndromes; depression disorder; thyrotrophs, receptors,thyrotropin; thyrotropin-releasing hormone; prolactinoma; autoantibodies;Ultrassonography; lithium; treatment; therapy (subheading). GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Apresentar as melhores recomendaes de tratamento e seguimento do hipotireoidismo e hipotireoidismo subclnico. Estudos foram analisados para as associaes com outras condies: gravidez, depresso, infertilidade e sndrome do eutireoidismo doente. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 12.

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Hipotireoidismo: Tratamento

INTRODUO Desde 1950, a levotiroxina tem sido a droga de escolha para o tratamento do hipotireoidismo. A dose mdia de levotiroxina requerida para adultos de 1,0 a 1,7 g/kg e, em idosos, 1,0 a 1,5 g/kg. Cuidados especiais devem ser observados para idosos e cardiopatas. Para monitorar o tratamento solicita-se o TSH srico e no o hormnio tireoidiano. Quando o paciente atinge o eutireoidismo, o seguimento feito a cada seis meses ou anualmente. Uma complicao do hipotireoidismo no tratado o coma mixedematoso, nessa condio, o paciente apresenta hipotermia, bradicardia e grave hipotenso. Hipotireoidismo no tratado pode tambm ocasionar cardiomegalia. 1. QUAL O TRATAMENTO COMO INICIAR E QUAL AINDICADO PARA HIPOTIREOIDISMO? DOSE PLENA?

O tratamento indicado para o hipotireoidismo consiste na reposio hormonal com levotiroxina sdica (L-T4), para a qual existem vrios nomes comerciais, porm recomenda-se sempre manter o paciente com a mesma apresentao comercial, pelo menos, durante o perodo de ajuste de dose1(B). A dose em adulto jovem pode variar entre 1,2 a 1,7 g/kg/dia e, em idosos, entre 1 a 1,5 g/kg/dia, estando a dose de reposio plena mdia em torno de 112 19 g/dia2,3(B). A etiologia do hipotireoidismo pode influenciar o valor da dose necessria de levotiroxina. Pacientes cujo hipotireoidismo resultante de tireoidite crnica autoimune, tireoidectomia total e gestante podem necessitar de doses mais altas de levotiroxina. Assim, a dose inicial de levotiroxina vai variar bastante no mesmo paciente ou entre pacientes diferentes, em funo da idade, peso, condio cardaca, gravidade e durao do hipotireoidismo4(D). Em especial, pacientes geritricos e, aqueles com antecedentes de doena cardiovascular, recomenda-se iniciar o tratamento mais lentamente com dose de 12,5-25 g/dia durante 3-4 semanas5(D), aumentando em 25 g a cada quatro semanas at atingir a dose suficiente para normalizao do TSH2(B). Importante notar que os idosos requerem doses menores para normalizao do eixo hipotlamo-hipfise-


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tireoide, o que nem sempre est relacionado a uma melhora clnica evidente6(B). Recomendao Pode-se comear o tratamento de hipotireoidismo com a reposio de levotiroxina sdica na dose de 1,5 g/kg/dia no adulto jovem e 1 g/kg/dia total no idoso hgido abaixo dos 65 anos (sem antecedentes de cardiopatia3(B). Nos idosos acima de 65 anos e/ou com antecedentes cardiovasculares, pode-se iniciar cautelosamente com a dose de 12,5-25 g total dia, aumentando somente 25 g a cada quatro semanas at a dose suficiente para normalizao do TSH2(B). 2. APSO INCIO DO TRATAMENTO, QUANDO

Recomendao Reavaliar com a medida de TSH a reposio com hormnio tireoidiano depois de, no mnimo, seis semanas5(D) e somente quando assegurada a tomada diria regular de levotiroxina. Quando o nvel de TSH estiver normalizado, deve-se estabelecer o controle mdico e laboratorial anual7(D). 3. COMOACOMPANHAR O TRATAMENTO DO

PACIENTE HIPOTIREOIDEO?

SOLICITAR NOVO EXAME E QUAL SOLICITAR?

A medida do TSH srico s deve ser solicitada para avaliar a reposio hormonal aps seis semanas de incio do tratamento regular, todavia, na prtica ambulatorial frequente esperarmos dois meses para uma nova reavaliao e subsequente reajuste de dose5(D). Nos pacientes idosos, devido ao maior risco de desenvolver angina ou cardioarritmia, o reajuste de dose deve ser feito de forma mais cautelosa 4 (D). Alm disso, os idosos hipotireoideos frequentemente normalizam o TSH com doses menores de levotiroxina - do que os adultos; recomendando-se, portanto, dose mais baixa, com retorno para reavaliao entre 4-6 semanas6(B). O TSH deve estar entre 0,3 e 3,0 U/ml6(B). Quando o nvel de TSH estiver na faixa normal, deve-se estabelecer o controle mdico e laboratorial pelo menos a cada ano7(D).

Em geral, a reposio hormonal no impe dificuldades na maioria dos pacientes, desde que bem orientado quanto necessidade do uso contnuo da Levotiroxina. O dilogo com esclarecimento fisiopatolgico do hipotireoidismo, assim como de seu curso natural, fundamental para se manter uma boa aderncia ao tratamento. Alm disso, a disponibilidade de levotiroxina em diversas doses (apresentao em comprimidos individualizados) facilitou muito a adeso, pois garante qualquer necessidade especfica de dose4(D). A queixa de intolerncia reposio hormonal infrequente. Em cada retorno do paciente, deve-se realizar um exame fsico apropriado, alm da solicitao da dosagem hormonal de controle8(D). Deve-se estar atento para a superposio do hipotireoidismo com outras doenas autoimunes (vitiligo, diabetes mellitus tipo 1, lpus eritematoso sistmico) no curso natural da doena, assim como das medidas gerais de avaliao clnica recomendadas no programa de sade do adulto8(D). Recomendao Em cada retorno do paciente, deve-se realizar um exame fsico apropriado, alm da solicitao

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da dosagem hormonal de controle. Neste acompanhamento, deve-se estar atento possibilidade de aparecimento de outras doenas autoimunes, devido frequente associao. 4. QUAISSO OS CUIDADOS QUE DEVEM SER NA ADMINISTRAO DA

TOMADOS

LEVOTIROXINA?

pacientes tratados com excessivas doses de levotiroxina13(B). A terapia supressiva com levotiroxina tambm est associada com significativa perda de massa ssea em mulheres ps-menopausadas 14,15(A). Para evitar efeitos adversos associados ao hipertratamento, recomenda-se manter nveis sricos do TSH dentro dos seus limites da normalidade11(D). Recomendao A administrao de levotiroxina (L-T 4) necessita de cuidados especiais: tomada regular em jejum ao acordar, com pelo menos 30 minutos antes do caf da manh, mantendo quatro horas de diferena entre sua tomada e outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro afetada por doena de m absoro, idade do paciente3(B) e por algumas drogas9,10(B); neste caso, a dose precisa ser ajustada. Recomenda-se evitar nvel baixo ou suprimido do TSH srico12(B), pois isto indica dose excessiva, aumentando o risco de fibrilao atrial 13(B) e de perda de massa ssea em mulheres menopausadas15(A). 5. EXISTE BENEFCIO NA ADMINISTRAO DE LEVOTIROXINA (T4) ASSOCIADO A TRIIODOTIRONINA (T3)? A levotiroxina sdica (L-T4) tem sido a droga de escolha para o tratamento do hipotireoidismo16-18(A), embora 20% da secreo hormonal tireoidiana fisiolgica seja de T3. A dose de L-tiroxina necessria para normalizar o TSH muitas vezes suprafisiolgica e alguns pacientes persistem sintomticos, o que sugere necessidade de

Poder haver interferncia da alimentao sobre a absoro da levotiroxina (L- T4) e, portanto, a tomada regular em jejum ao acordar deve ser recomendada, pelo menos 30 minutos antes do caf da manh, para garantir uma boa absoro do hormnio e estabelecer uma rotina. Recomenda-se pelo menos com quatro horas de antecedncia em relao tomada de outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro da levotiroxina pode ser afetada por doena de m absoro, pela idade do paciente 3(B) e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato ferroso, clcio, e alguns anticidos que contm hidrxido de alumnio9(B). Drogas como anticonvulsivantes, rifampicina e sertralina10(B) podem acelerar o metabolismo da levotiroxina e, neste caso, a dose precisa ser ajustada. Pacientes idosos ou com elevado risco cardiovascular devem ser inicialmente tratados com baixas doses de levotiroxina, de 12,5 a 25 g/dia11(D). Aproximadamente 20% dos pacientes sob uso de levotiroxina tm nveis baixos ou suprimidos do TSH srico12(B), indicando uma dose excessiva. Dados do estudo de Framingham sugerem que um caso de fibrilao atrial pode ocorrer para cada 114


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reposio da frao circulante do T3 secretada pela glndula tireoide. Foram avaliados estudos aleatorizados que compararam a eficcia do tratamento do hipotireoidismo em monoterapia com L-tiroxina vs. tratamento combinado de T4-T316-18(A). Efeitos na qualidade de vida, funo cognitiva, parmetros psicomtricos e no perfil lipdico foram avaliados. Nenhum benefcio adicional do tratamento combinado T4-T3 comparado monoterapia com L-T4 foi encontrado em nenhuma das meta-anlises16-18(A). Recomendao No h benefcio na administrao de T4 associado com T3. A monoterapia com L-T4 deve permanecer como tratamento de escolha para o hipotireoidismo18(A). 6. Q UANDOTRATAR O HIPOTIREODISMO

semestrais ou anuais 7(D). No entanto, o tratamento poderia ser considerado em pacientes com anticorpos tireoidianos positivos, uma vez que est associada com maior risco de progresso a doena clnica 21(A) e em pacientes com dislipidemia, pois a terapia com L-T 4 em pacientes com hipotireoidismo subclnico associou-se com reduo dos nveis sricos do colesterol total, do colesterol LDL e com melhora da funo endotelial22,23(A). A presena de risco cardiovascular elevado deve ser ponderada no momento do julgamento clnico. O hipotireoidismo subclnico tem sido associado com maior risco de doena coronariana e mortalidade24,25(A), mas este risco parece estar restrito a pacientes relativamente jovens, com menos de 65 anos 26(A). Em pacientes idosos, concentraes sricas do TSH < 10 mIU/L associaram-se com menor risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade 26 (A). Assim, pacientes com risco cardiovascular elevado e com menos de 65 anos poderiam se beneficiar do tratamento do hipotireoidismo subclnico, mas no h estudos aleatorizados e controlados sobre os efeitos da terapia de reposio com L-T4 na mortalidade ou morbidade cardiovascular em pacientes com hipotireoidismo subclnico. Pacientes com mais de 65 anos e com TSH entre 4,5 e 10 mIU/L devem manter-se sem tratamento farmacolgico, com reavaliaes semestrais ou anuais7(D). O hipotireoidismo subclnico duas a trs vezes mais frequente nos portadores de hipercolesterolemia, alm do nvel de colesterol total ser ligeiramente elevado nestes pacientes. A terapia de substituio do hormnio da tireoide nos pacientes com o hipotireoidismo subclnico, restaurando os nveis de TSH ao

SUBCLNICO E QUAL O BENEFCIO DO TRATAMENTO?

O tratamento de reposio do hipotireoidismo subclnico (hipoSC) com L-T4 pode ser benfico para impedir a progresso da doena subclnica ao hipotireoidismo instalado em pacientes com concentraes sricas do TSH superior a 10 mIU/L e com anticorpos antitireoidianos positivos, especialmente em mulheres e naqueles com idade superior a 55 anos19,20(B). H controvrsias no tratamento do hipotireoidismo subclnico em pacientes com nveis sricos do TSH entre 4,5 e 10 mIU/L. Um painel de especialistas capitaneado por trs sociedades cientficas norte-americanas recomendou o seguimento sem tratamento farmacolgico desses pacientes com reavaliaes

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normal, diminuiu o colesterol total por 0,4 mmol/l (intervalo de confiana de 95% (IC) 0,20,6 mmol/l), independente do nvel inicial do colesterol, sem mudana significativa no nvel do HDL. Esta diminuio pequena, o que faz com que o nvel plasmtico de colesterol permanea elevado na maioria de pacientes, que necessitaro de tratamento adicional e especfico para a dislipidemia27(A). Compararam-se os efeitos da terapia de reposio com hormnios tireoidianos (LT 4 e/ou T 3) ao placebo ou a nenhum tratamento. Dados extrados sobre a qualidade de vida e sintomas relacionados ao hipotireoidismo subclnico no demonstraram diferena significativa entre placebo e droga ativa 28(A). Recomendao Recomenda-se tratamento para pacientes com hipotireoidismo subclnico persistente e com nveis sricos de TSH 10 mIU/L19(B). Em pacientes com nveis sricos do TSH < 10 mIU/L, o tratamento deve ser considerado na presena de anticorpos positivos21(A), de dislipidemia 23(A), de risco cardiovascular elevado24(A) ou quando h sintomas associados ao hipotireoidismo21(A). Nestas condies, o hipotireoidismo subclnico deve ser tratado, pois associado com maior risco de doena arterial coronariana e mortalidade, principalmente em pessoas com menos de 65 anos24(A). Recomenda-se para pacientes com nveis sricos do TSH < 10 mIU/L, mas sem comorbidades e em idosos maiores de 65 anos, seguimento sem tratamento farmacolgico com reavaliaes semestrais ou anuais7(D).

7. QUAL A DOSE DE LEVOTIROXINA UTILIZADA DURANTE O TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO? Todos pacientes com hipotireoidismo subclnico com indicao para tratamento (TSH 10 mIU/L) ou para aqueles com TSH srico > 4,5 < 10 mIU/L, para os quais a opo de tratamento feita, devem ser tratados com LT4, pois no h evidncia de benefcio da terapia combinada com T3 e T416,18(A). Doses pequenas, entre 25 e 50 g/dia, so geralmente suficientes 29 (B). Ajustes devem ser feitos aps 68 semanas, objetivando-se manter os nveis sricos do TSH srico dentro dos valores de referncia da normalidade7(D). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis sricos do TSH na metade inferior da referncia da normalidade. Hipertireoidismo subclnico exgeno por doses excessivas de L-T 4 deve ser evitado, principalmente em pacientes idosos, pelo elevado risco de fibrilao atrial 13 (B). Alcanado o alvo para o TSH, reavaliaes semestrais ou anuais para ajustes de dose devem ser programadas7(D). Recomendao Recomendam-se doses pequenas de L-T4 para tratamento de hipotireoidismo subclnico, entre 25-50 g/dia, pois estas doses geralmente so suficientes para normalizar os nveis do TSH29(B). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis sricos de TSH na metade inferior da referncia de normalidade13(B).


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necessrio evitar doses excessivas de L-T4, pelo risco de fibrilao atrial13(B). 8. OHIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO DEVE SER

TRATADO NA GESTAO?

Mulheres com hipotireoidismo subclnico (hipoSC) devero ser tratadas na gestao, pois efeitos adversos tm sido observados nesta condio para a me e para o feto. Obser vase duas a trs vezes mais abortamentos e partos prematuros em gestantes com hipoSC30(A)31(B). H reduo importante de partos prematuros at em mulheres eutireoidianas com anticorpos antiperoxidase tireoidiana (ATPO) positivos que so tratadas com L-T 4 em comparao com as que apresentam anticorpos positivos e que no recebem este tratamento e que evoluem com uma gradual alterao hormonal condizente com hipoSC32(B). Complicaes fetais tambm foram observadas, com incidncia maior da sndrome da angstia respiratria no neonato31(B). Alm disto, os hormnios tireoidianos so determinantes para o desenvolvimento cerebral e suas deficincias podem causar dficits na diferenciao e migrao dos neurnios, nos crescimentos axonal e dendrtico, na formao de mielina e na sinaptognese. Estes riscos e efeitos adversos ocorrem em fetos de gestantes com hipotireoidismo declarado33(B), entretanto no est comprovado se as gestantes que apresentam hipoSC sofrem o mesmo risco. Considerando os benefcios em relao aos potenciais riscos para o desenvolvimento neurolgico do concepto, o tratamento com L-T4 recomendado nas gestantes com hipoSC33(B).

Recomendao Recomenda-se o tratamento com L-T4 nas gestantes com hipotireoidismo subclnico, para evitar trabalhos de parto prematuros e abortamentos 30(A), sndrome da angstia respiratria do neonato31(B) e alteraes no desenvolvimento neurolgico do concepto33(B). 9. GESTANTEN E C E S S I TA DESEJADO PREVIAMENTE HIPOTIREOIDIANA A LT E R A R A DOSE E DE

LEVOTIROXINA? NA

QUAL

O NVEL DE

TSH

G E S TA O

COMO

ACOMPANHAR O PACIENTE?

As necessidades de L-T 4 na mulher hipotireoidiana aumentam na gestao e as razes para isto so: 1. aumento da TBG induzida pelo estrgeno; 2. alterao no volume de distribuio (para a unidade feto-placentria e fgado); 3. aumento da degradao placentria de T4. Existem controvrsias quanto ao melhor manejo da gestante previamente hipotireoidiana, quanto dose de L-T4. Alguns estudos argumentam que estas gestantes no requerem ajustes na dose 34(B), enquanto outros afirmam que reajustes de 20-60% na dose de L-T 4 so necessrios3537 (B). Outros recomendam um aumento emprico de 30% na dose de L-T 4 no 1 trimestre e de 48% por volta da 16-20 semana de gestao38(B). As pacientes com hipotireoidismo aps tratamento cirrgico de carcinoma tireoidiano requerem doses maiores de L-T4, no sentido de manter os nveis de TSH abaixo da faixa da normalidade. Quando grvidas, estas mulheres

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devero manter os nveis de TSH supressos (0,1 U/ml), sem induzir os sintomas de hipertireoidismo clnico. As concentraes de T4 livre devero estar no limite superior da normalidade ou discretamente mais elevadas39(D). Recomendao A etiologia do hipotireoidismo determina a magnitude dos ajustes dos hormnios tireoidianos durante a gravidez 37(B). Grvidas aps tireoidectomia por cncer de tireoide devem manter o TSH supresso, sem induzir sintomas de hipertireoidismo clnico 39(D). Apesar das controvrsias na literatura sobre a necessidade ou no de ajuste da dose do L-T4, recomenda-se que a dose deva ser incrementada no incio da gestao e este aumento chegar a 30-50% da dosagem habitual. As doses devero ser ajustadas rapidamente para atingir concentraes de TSH inferiores a 2,5 U/ml ainda no 1o trimestre, mantendo este alvo durante toda a gestao39(D). 10. COMOTRATAR A GESTANTE QUE DESCOBRE

Aps o parto, a dosagem de L-T4 dever ser reduzida para os nveis pr-gestacionais e o TSH deve ser reavaliado aproximadamente aps 6 a 8 semanas 40(D). Deve ser lembrado que mulheres com evidncias de autoimunidade tireoidiana tm maior risco de desenvolverem Tireoidite PsParto, uma sndrome que pode justificar diferenas nas necessidades de L-T 4 em relao s utilizadas no perodo prgestacional. Sendo assim, importante monitorar a funo tireoidiana nestas mulheres at seis meses aps o parto 39(D). Recomendao Se o diagnstico do hipotireoidismo for realizado na gestao, a funo tireoidiana dever ser normalizada o mais rapidamente possvel39(D). A dose inicial recomendada de LT4 para o incio da terapia de 2,0 a 2,5 g/kg/ dia. Deve ser ajustada para alcanar valores de TSH < 2,5 U/mL no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3 trimestres)39(D). Deve-se reduzir o L-T4 aps o parto e reavaliar o TSH em 6 a 8 semanas40(D). necessrio fazer a monitorizao da funo tireoidiana at o sexto ms aps o parto39(D). 11. QUAL A INTERAO DA LEVOTIROXINA

O HIPOTIREOIDISMO DURANTE A GESTAO?

As mulheres, cujo diagnstico tiver sido estabelecido durante a gestao, necessitam de normalizao o mais rpido possvel do quadro, com dose recomendada de L-T4 para o incio da terapia de 2,0-2,4 g/kg/dia (ao invs da dose habitual de 1,2 a 1,7 g/kg/dia). Os testes de funo tireoidiana devero ser realizados a cada 30-40 dias durante a gestao. A dose deve ser ajustada para alcanar valores de TSH < 2,5 U/mL no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3 trimestres)39(D).

COM MEDICAMENTOS E ALIMENTOS DURANTE A GRAVIDEZ?

Muitas mulheres utilizam o sulfato ferroso e/ou clcio, leite de soja durante a gestao. Essas substncias formam complexos insolveis com a tiroxina e reduzem a absoro do medicamento. Desta forma, importante frisar que a ingesto destas medicaes ou substncias devero ser feitas com intervalo de, no mnimo, duas horas34(B).


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Recomendao Na gestao, a ingesto de medicamentos contendo ferro e/ou clcio ou do leite de soja dever ser feita com intervalo de, no mnimo, duas horas da ingesto da tiroxina, para no reduzir a absoro de L-T434(B). 12. Q UAL O RISCO DE UMA GESTANTE

ps-parto e dura de 4-6 meses. A maioria das mulheres fica eutireoidiana um ano aps o parto. Vinte por cento das mulheres tm recorrncia da TPP em outras gestaes e tambm o risco de hipotireoidismo, em longo prazo, em torno de 20%. As pacientes podem tambm no apresentar ambas as fases43(A). Depresso ocorre com frequncia em mulheres na fase hipotireoidiana do processo, o que justifica a avaliao da funo tireoidiana com a determinao de TSH em mulheres com depresso ps-parto. A triagem para o distrbio dever ser realizada 3 e 6 meses aps o parto, com a determinao do TSH nestas gestantes40(D). A fase tireotxica transitria. Betabloqueadores podem ser utilizados para controlar a taquicardia. Se a fase persistir por mais meses, possivelmente a paciente pode ter desenvolvido a doena de Graves, a qual se manifestou no perodo ps-parto41(D). Terapia com L-T4 deve ser utilizada na fase hipotireoidiana, se apresentarem TSH > 10 U/ml (ou TSH entre 4 10 U/ml e desejem engravidar novamente) e empiricamente continuada por 6-8 meses, quando ento dever ser suspensa e o TSH reavaliado em 3-4 semanas para se assegurar do retorno da funo tireoidiana ao normal41(D). Recomendao Recomenda-se o tratamento da fase hipotireoidiana aps TPP em pacientes sintomticas ou que apresentarem TSH > 10 U/ml, ou que apresentem TSH entre 4-10 U/ml e que desejem engravidar41(D). Na fase tireotxica, geralmente transitria, bloqueadores podem ser utilizados para controlar a

APRESENTAR A TIREOIDITE PS - PARTO ?

QUANDO SUSPEITAR DESTE DISTRBIO? COMO SE TRATAR A TIREOIDITE PS-PARTO? A Tireoidite Ps-Parto (TPP) um distrbio autoimune que cursa com a presena de hipertireoidismo e/ou hipotireodismo durante o perodo ps-parto em mulheres que foram eutiroidianas previamente ou durante a gestao. Sua prevalncia varia de 1,1 a 21,1% das gestaes 41(D), sendo trs vezes maior na gestante com diabetes mellitus tipo 1 do que na populao geral42(D). A TPP est associada presena de autoanticorpos antitireoidianos dirigidos contra a peroxidase tireoidiana (ATPO) e tireoglobulina (anti-Tg). Os ttulos destes anticorpos so elevados no 1 trimestre e tm o menor valor no 3 trimestre, voltando a se elevar aps o parto. O risco de uma paciente que apresenta ttulos elevados de ATPO desenvolver a doena de 40-60%43(A). O caso clssico de TPP a ocorrncia no perodo ps-parto de hipertireoidismo, seguido de hipotireoidismo transitrio e a volta para ao eutireoidismo no final de um ano aps o parto. A fase tireotxica sempre precede o hipotireoidismo. Tipicamente, a fase tireotxica ocorre de 1-6 meses ps-parto e dura 1 a 2 meses. Esta fase seguida pelo hipotireoidismo no perodo de 4 meses a 1 ano

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taquicardia41(D). Recomenda-se a avaliao da funo tireoidiana com a determinao de TSH em mulheres com depresso aps o parto, frequentemente associada fase hipotireoidiana da TPP40(D). No existem dados suficientes para que se recomende a triagem de gestantes quanto TPP . Entretanto, ela deve ser considerada em gestantes que apresentam anticorpo-antiperoxidase positivo43(A) e em gestantes com Diabetes Mellitus tipo 1, trs a seis meses aps o parto42(D). 13. N O SCASOS DE INFERTILIDADE E

relacionada com presena de anticorpos antitireoglobulina positivos e disfuno tireoidiana, principalmente hipotireoidismo. A dosagem de TSH, T4L e anticorpos deve ser realizada na investigao de causas de infertilidade feminina, principalmente em mulheres portadoras de endometriose44(B). Mulheres portadoras de ovrios policsticos tm prevalncia trs vezes maior de tireoidite autoimune quando comparadas a mulheres jovens pareadas por idade. Nestas mulheres, temos aumento do TSH em 10,9% dos casos (p

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