terapia do espelho na reabilitação de pacientes...
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BIO CURSOS PÓS GRADUAÇÕES
CURSO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
CAMILA LOBO DE AGUIAR GOMES
Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos
espásticos pós Doença Vascular Cerebral
MANAUS - AM
2016
CAMILA LOBO DE AGUIAR GOMES
Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos
espásticos pós Doença Vascular Cerebral
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado por
Camila Lobo de Aguiar Gomes, como exigência parcial
para obtenção do grau de Especialista em Fisioterapia
Neurofuncional sob orientação da Professora
Especialista Dayana Mejja e co-orientação da professora
Especialista Thais Sampaio Arruda Vignola e do
professor Especialista Paulo José Moté.
MANAUS - AM
2016
1
Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos
espásticos pós Doença Vascular Cerebral
Camila Lobo de Aguiar Gomes1
Dayana Mejia2
Thais Arruda Sampaio Vignola3
Paulo José Moté4
Resumo
Doença Vascular Cerebral (DVC) é uma das principais causas de sequelas permanentes
que geram incapacidades e afastamento do trabalho. Sua evolução é variável podendo
comprometer funções sensitivas, cognitivas e/ou motoras. As terapias de reabilitação
desempenham função importante na recuperação do paciente. Entre as técnicas utilizadas
a Terapia do Espelho (TE) vem ganhando destaque no que diz respeito ao tratamento de
membro superior parético (MSP). Diante disto, este artigo teve por objetivo analisar os
efeitos em hemiparéticos espásticos pós DVC submetidos à TE. Para isso foi realizado
uma revisão de literatura de artigos e livros publicados entre 2006 e 2016, onde foram
selecionadas 23 obras. Após a análise dos resultados foi constatado que o ganho de
função, o aumento da amplitude de movimento (ADM), a diminuição da dor e a
velocidade de execução foram os efeitos mais citados pelos autores. Apenas uma obra
citou a diminuição de espasticidade. A TE mostrou importante função na reabilitação do
MSP, promovendo retorno de funcionalidade.
Palavras-Chave: Terapia de Estímulo Visual. Acidente Vascular Encefálico.
Fisioterapia.
1 Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional;
2 Orientadora em Metodologia: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior;
3 Orientadora em Conteúdo: Fisioterapeuta, Especialista em Neurofuncional;
4 Co-orientador em Conteúdo: Fisioterapeuta, Especialista em Docência em Nível Superior;
2
1. Introdução
Doença Vascular Cerebral (DVC) constitui a terceira causa de morte no mundo, somente
atrás de cardiopatia em geral, matando mais que a própria doença coronária e o câncer.
Consiste em sinais clínicos de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função
encefálica, de origem vascular e que os sintomas persistam por mais de 24 horas. É
considerada uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades e
afastamento do trabalho 1,2
.
A lesão tem instalação aguda e duração variável. Estudos afirmaram que 80% dos casos se
devem pela oclusão de uma artéria extra ou intracraniana, seja ela causada por trombose
ou embolia, caracterizando a DVC Isquêmica 1
.
A diminuição de tônus (hipotonia) é observada logo após a DVC devido aos efeitos do
choque cerebral, caracterizando a Fase Aguda da doença, apresentando curta duração, de
alguns dias ou semanas. Com o início da espasticidade, (caracterizada pelo aumento de
tônus muscular – hipertonia elástica), tem-se o início da Fase Subaguda, enquanto a Fase
Crônica se inicia após um ano de lesão 3,4
.
A evolução da DVC é extremamente variável, podendo comprometer funções motoras,
sensitivas e/ou cognitivas. Dentre os distúrbios de movimento encontrado, a hemiparesia é
o sinal clínico mais comum da doença, ocorrendo em cerca de 60% dos casos. Consiste na
tendência em manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso
menor sobre o lado afetado 2,5
.
Recuperar a habilidade de mover o membro superior (MS) e abrir a mão é uma das
maiores preocupações dos sujeitos hemiparéticos, uma vez que as habilidades manuais
permitem independência e tem um impacto direto nas atividades básicas de vida diária
(ABVD’s), como comer e se vestir 4.
A dificuldade em readquirir a funcionalidade no membro superior parético (MSP) ocorre
pelo conceito de paralisia aprendida, ou seja, acontece pelo longo período de não
utilização do membro comprometido. Este comprometimento é ocasionado pela
incompatibilidade entre a saída motora, a entrada de estímulos sensitivos e o retorno de
resposta visual do MSP 7.
Para promover a recuperação funcional do paciente pós-DVC a reabilitação é o principal
meio utilizado e tem como objetivos reestabelecer o controle dos movimentos e melhorar
a autonomia funcional do paciente 4.
3
Alguns estudos evidenciam a efetividade de métodos com a utilização de estímulos
visuais a fim de obter a recuperação motora em MSP pós-DVC, promovendo, em
pacientes com lesões no córtex cerebral, a neuroplasticidade. Esta acontece por meio da
reorganização funcional do encéfalo, de forma que outra região do cérebro possa assumir
as funções da região danificada 4.
Experimentos utilizando a Terapia do Espelho (TE) foram originados há mais de 15 anos
para o tratamento de doenças neurológicas crônicas, como a dor fantasma em amputados e
a hemiparesia pós-DVC. Os estudos sobre a TE, descritos pelo neurocientista indiano
Vilayanur S. Ramachandran em 1992, observaram em pacientes amputados a existência
de grande plasticidade latente no cérebro humano e que a imagem corporal pode ser
moldada durante toda a vida 6,7
.
A temática foi escolhida visando à necessidade de estudos a respeito do método,
verificando o ganho de funcionalidade do MSP, apresentando dessa forma uma nova
possibilidade de baixo custo para reabilitação de um dos comprometimentos de uma
doença de alta incidência em todo mundo. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi
verificar os efeitos da TE em pacientes hemiparéticos espásticos pós-DVC na fase
crônica.
2. Fundamentação Teórica
Doença Vascular Cerebral (DVC), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é
uma das principais causas de morte no mundo e no Brasil. O DataSUS, banco de dados do
Sistema Único de Saúde (SUS), registrou 172.526 casos de internação somente no ano de
2010 em nosso país.
O termo DVC evoluiu ao longo das últimas décadas para incluir lesões causadas por
distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo na ausência de alterações detectáveis
nas artérias ou veias 1. Ela acomete o Sistema Nervoso Central (SNC) e representa uma
importante causa de comprometimento motor, sensorial e funcional de membro superior
(MS) e inferior do hemicorpo 8.
A doença pode ser compreendida pelo rápido acontecimento de sinais clínicos com
duração superior a 24 horas. Entre esses sintomas estão a presença de cefaléia, náusea,
rigidez na nuca, confusão mental, incoordenação, alteração de sensibilidade, marcha e fala
1,9. A incidência da DVC aumenta drasticamente com a idade, atingindo proporções
significativas após os 55 anos. Além disso, diabetes, obesidade, sedentarismo e o uso de
4
álcool, drogas e cigarro se apresentam como fatores de risco para o desencadeamento da
doença 3.
Aproximadamente 80% dos casos se devem à oclusão de uma artéria, seja por ateroma ou
êmbolos secundários, caracterizando a DVC Isquêmica. Já a DVC hemorrágica ocorre
devido a um sangramento anormal para o parênquima cerebral, em consequência de
aneurisma, malformações arteriovenosas ou hipertensão 9.
As sequelas resultantes da doença são reflexos do tamanho da localização da lesão e da
quantidade de fluxo sanguíneo colateral 2. A hemiparesia se apresenta como o sinal clínico
mais comum da doença, sendo considerada como a fraqueza em um dimídio, caracterizada
pela perda parcial da contração voluntária 4.
O transtorno da hemiparesia consiste na tendência em manter-se em uma posição de
assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado, interferindo na
capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientação e estabilidade para
realizar movimentos com o tronco e membros. Para o hemiparético essa condição
estabelece um quadro de instabilidade e de desequilíbrio, que interferem no desempenho
das atividades funcionais e prejudicam a execução de ABVD’s 2.
O tônus muscular na fase aguda da DVC pode variar, apresentando flacidez (hipotonia) na
maior parte dos pacientes, que, gradualmente, evolui até graus variados de espasticidade,
caracterizando o início da fase subaguda da doença 1. Esse sinal clínico é definido como o
aumento do tônus muscular e está relacionado com a velocidade de reação, ou seja, se o
músculo for estirado com rapidez haverá maior resistência ao movimento do que se fosse
realizado lentamente. Já a fase crônica tem início após, aproximadamente, um ano desde a
ocorrência da DVC 4.
Estudos afirmaram que até 85% dos sobreviventes de DVC possuem hemiparesia e que
desta porcentagem cerca de 75% apresenta limitações no funcionamento da extremidade
superior. Diversas intervenções terapêuticas propõem reabilitar o controle motor do MS.
Entre os tratamentos estão treinamentos físicos, tarefas orientadas, estimulação elétrica e
reabilitação robótica 10
.
O programa de tratamento deve ser iniciado logo após a estabilização clínica do paciente,
permitindo redução do grau de comprometimento funcional e de incapacidade residual 1.
Recuperar a habilidade de mover o MS e abrir a mão parece ser uma das maiores
preocupações dos sujeitos hemiparéticos, uma vez que as habilidades manuais permitem
independência e tem um impacto direto nas ABVD’s, como comer, se vestir e fazer
higiene pessoal 5.
5
A reabilitação do MSP é reduzida uma vez que esta associada à perda sensorial, que em
partes ocorre pelo mecanismo de desuso aprendido. A recuperação pós-DVC é
amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros
meses após a doença 7.
Quando o paciente não demonstra melhoras visíveis, dentro de determinado período de
tempo, usualmente, tem se concluído que a recuperação atingiu um platô, refletindo
progressiva diminuição da capacidade de recuperação motora sem adicional benefício na
reabilitação do paciente 5.
Entretanto, estudos mostram que este princípio clínico supracitado está sendo
reconsiderado, uma vez que com a inserção de novos recursos de tratamentos nos
protocolos de reabilitação têm se gerado novas habilidades motoras no MSP além dos 6
meses pós-DVC 6.
Autores afirmam que novos projetos têm sido realizados a fim de apresentar novas
propostas de tratamentos para doenças neurológicas crônicas, tendo destaque para estudos
baseados em estímulos visuais, estes responsáveis por alterar a modulação
somatossensorial e aprimorar a qualidade motora 12
.
A maneira pela qual é estabelecida a restauração da ligação entre visão e movimento pode
levar a uma resolução do desuso aprendida em pacientes pós-DVC, e com isto em mente,
uma possível explicação clínica para os resultados seria o sistema de neurônios-espelho
(SNE) 13
.
O SNE foi descoberto, na década de 90, na área pré-motora de macacos. Resultados de
estudos de neuroimagem indicam que existe, nos seres humanos, um sistema de
neurônios-espelho que estão distribuídos em várias áreas corticais frontoparietais análogas
aos dos macacos, que são ativados durante a execução/observação de ações realizadas
com a mão, com a boca e com os pés. Acredita-se que o surgimento e o aprimoramento
dessas células propiciam o desenvolvimento de funções importantes como linguagem,
imitação e aprendizado, tornando-se, desta forma, uma contribuição importante no
processo de reabilitação pós-DVC 1.
Uma das técnicas de estímulo visual que promove a estimulação dos neurônios espelhos é
a TE. O ato de executar, observar ou imaginar um movimento ativa esses neurônios. Após
uma lesão cortical podem ter restado alguns neurônios espelhos que se encontrariam
inativos, não atingindo, portanto um limiar de disparo. A utilização da TE estimularia
esses neurônios por meio de nova entrada visual 15,16
.
6
Outra explicação para a utilização de estímulos visuais na reabilitação se dá pelos avanços
teóricos na área da neurociência, especialmente no que se diz respeito à neuroplasticidade
ou plasticidade cerebral 16
. Esta promove flexibilidade ao cérebro de forma que o sistema
nervoso possa se modificar e responder a estímulos 4.
A neuroplasticidade é a capacidade do cérebro em utilizar um sistema sensorial intacto
para acessar e recrutar circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro.
Experimentalmente, o fenômeno foi interpretado como um reflexo da reorganização da
representação da mão após lesão periférica do MS com a representação da parte do corpo
adjacente “invadindo” o território cortical previamente ocupado pela mão 17
.
Baseado neste princípio, em 1992 o neurocientista indiano, Vilayanur S. Ramachandran
iniciou estudos introduzindo o uso de espelhos para o tratamento de dois distúrbios
considerados por muito tempo como incuráveis: a dor fantasma em membros amputados e
a hemiparesia pós-DVC.
O neurocientista, para explorar os efeitos da neuroplasticidade, utilizou um espelho
colocado verticalmente sobre a mesa, perpendicular ao tronco do paciente, possibilitando
que o reflexo da mão fosse visualizado, substituindo a imagem do membro fantasma, onde
o movimento da mão normal era percebido como se a extremidade fantasma estivesse se
movendo 6.
Esses estudos originais permitiram detectar o desaparecimento da sensação do membro
fantasma, bem como a ausência de dor e espasmos. Os resultados dos estudos de
Ramachandran foram a primeira demonstração de reorganização topográfica no cérebro
humano, detectando que a visão domina toque e propriocepção no que se diz respeito à
reabilitação 15
.
O programa de tratamento da TE utiliza uma “caixa de espelhos”, composta por um
espelho 60x60cm apoiado na vertical no meio de uma caixa retangular. Os lados,
superiores e frontal, da caixa são removidos e o paciente posicionado em frente à caixa. O
paciente deve posicionar sua mão não afetada à frente do espelho, realizando movimentos
enquanto sua mão acometida permanece atrás do espelho 7.
Estudos utilizando a estimulação magnética transcraniana demonstraram que a visão do
reflexo da mão no espelho facilita a excitabilidade da área motora primária, equivalente a
área cerebral responsável pelos movimentos da ação observada durante o tratamento 16
.
A eficácia da TE em pacientes pós-DVC e com pouca ou nenhuma função motora em MS
tem sido testada em diversos estudos com resultados positivos. Toda vez que um comando
7
motor é enviado a mão afetada ocorre um sinal visual ou proprioceptivo que informa ao
cérebro que o braço não se move, caracterizando um desuso aprendido 7.
A terapia apresenta-se como um tratamento simples e de baixo custo, além de excelente
tolerabilidade, ausência de efeitos colaterais e a possibilidade de auto-manipulação sem
supervisão de um profissional, e ainda mais importante, dirigida especificamente para
aprimorar as funções motoras das extremidades superiores 19
.
3. Metodologia
O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura, com fundamentação
teórica e análise do que já foi publicado sobre o tema proposto. As bases de dados
utilizadas foram: Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino
Americana e do Caribe (Lilacs), Medical Literature Analysand Retrieval System Online
(Medline) e Serviço de U.S. National Library of Medicine (PubMed), além de livros e
revistas científicas. Foram utilizados na busca os Descritores em Ciências e Saúde
(DeCS): terapia de estímulo visual, acidente vascular encefálico e hemiparesia.
A busca foi realizada entre julho de 2015 e fevereiro de 2016. Foram encontrados nas
bases de dados 35 artigos, onde foram selecionados 23. Também foram incluídos dois
livros. Os critérios para inclusão da literatura foram as publicações realizadas entre os
anos de 2006 e de 2016. Foram excluídos artigos que não estivessem no período de
publicação proposto e que abordassem outra doença que não DVC.
4. Resultados e Discussão
Gráfico 1: Efeitos promovidos pela Terapia do Espelho.
8
Para análise dos resultados foi elaborado o Gráfico 1, onde podemos observar os efeitos
mais citados pelos autores.
Entre os resultados mencionados o ganho de funcionalidade é o mais presente, seguido
pelo aumento da amplitude de movimento (ADM) e redução da dor, além de aumento na
velocidade do movimento. Um dos autores ainda citou a diminuição da espasticidade.
Dentre os artigos pesquisados, um dos autores realizou um estudo de caso utilizando três
pacientes com acometimento em MSP, onde foi detectado em dois voluntários o aumento
não só do recrutamento das fibras musculares, como também da força, obtendo desta
forma ganho de funcionalidade. Os autores destacaram a necessidade de dar continuidade
aos estudos a respeito do tema, uma vez que dependendo do exercício pode-se favorecer
diferentes resultados no contexto funcional, acreditando que pode haver diferentes
protocolos para a terapia dependendo do resultado em que se deseja atingir 17
.
Outro estudo de caso com um paciente pós-DVC realizou dez aplicações da TE, durante
45 minutos. Nos resultados foi verificado que após a reavaliação houve melhora de 100%
da função motora do MSP, tanto para os movimentos de punho como para os de ombro.
Os mesmos também reforçaram a necessidade de formalizar um protocolo de atendimento
18.
A aplicação da TE na reabilitação promove não só a evolução das ABVD’s, entre elas
pentear o cabelo, ir ao banheiro, vestir-se, despir-se e barbear-se, como também apresenta
melhoras em diversos aspectos analisados, sendo eles o aumento expressivo da preensão
palmar e melhora no controle dos movimentos finos e grossos de punho e de mão 19
.
A TE tem grandes implicações, tanto teóricas quanto clínicas, onde os resultados
possibilitam a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos que sofreram DVC e
possivelmente também em outras lesões ou danos cerebrais. Os mecanismos
neurofisiológicos que envolvem a terapia ainda não estão tão claros, mas que estão
relacionados com o feedback visual promovido. Apesar disso, os resultados são evidentes,
gerando uma possibilidade segura e de resultados positivos para ganho de função 13
.
Outro dos artigos selecionados realizou um estudo de caso com seis voluntários pós-
DVC, realizando 15 sessões durante 30 minutos, onde foram divididos em dois grupos, o
primeiro realizava movimentos bilaterais e simétricos, enquanto o segundo grupo
executava flexão e extensão de punho 20
.
Os autores optaram em dividir os grupos afim de realizar uma comparação nos resultados
alcançados, uma vez que novos estudos tem defendido a resposta de Neurônios Espelhos
e mais intensificada quando os movimentos realizados no espelho são associados com
9
tarefas específicas quando se comparada com movimentos sem objetivo na execução de
tarefa. Ao final do estudo, ambos obtiveram ganho de independência funcional, sem
diferenças significativas entre os grupos.
A TE proporciona a recuperação funcional da DVC, tendo destaque para os movimentos
de flexão de punho, de pronação, de fechar a mão e de segurar objetos realizando
movimento de pinça foram os mais aprimorados após aplicação da técnica 21
. Os autores
explicaram que os ganhos motores foram conquistados uma vez que, por meio da terapia
foram produzidas alterações no córtex motor responsável pelo MSP. Além disso, a TE
teve destaque por permitir que o paciente experimentasse a sensação de sentir a mão se
mexendo logo na primeira sessão, promovendo alívio das dores e percepção de
movimento.
Outro estudo de caso com seis pacientes pós-DVC, afirmou que a TE permitiu melhora
importante de função motora para todos os pacientes, relatando, porém, que três deles não
transferiram os ganhos adquiridos para o dia-a-dia 16
.
A incorporação imediata da TE no programa de tratamento convencional de pacientes pós-
DVC, ainda na fase subaguda da doença, permitiu diminuir o tempo de recuperação funcional
dos pacientes 22.
Não há diferença de ganhos funcionais entre o MS dominante e o não dominante em
pacientes submetidos à TE. Os autores acima afirmaram que independentemente do
domínio da mão, seja ele direito ou esquerdo, não afetará o desempenho da técnica. Isso é
possível uma vez que, seja trabalhando o lado contralateral ou ipsilateral de seu domínio,
ambos irão estimular o córtex pré-motor, gerando a neuroplasticidade e
consequentemente o ganho funcional 23
.
A TE proporcionou aos pacientes a visualização da imagem de seu MSP movimentando-
se de maneira similar ao lado não afetado. Essas respostas visuais, junto com os
constantes estímulos verbais, garantiram o início de um processo de “redescoberta” da
imagem interna do MSP, favorecendo o ganho de mobilidade e de coordenação 11
.
Em estudo de caso referente aos efeitos da TE, autores constataram que todos os 20
pacientes adquiriram melhora de função motora após quatro semanas de sessões diárias
da terapia, passando a executar atividades funcionais. Todos os pacientes foram
reavaliados após um intervalo de seis meses, onde foi constatado que todas as funções
adquiridas durante as sessões 10
.
Em uma revisão de literatura acerca do tema foi analisado que além do aumento de
funcionalidade a TE promove aumento da ADM do MSP e também da velocidade para
10
realizar os movimentos solicitados, além de diminuição da dor. Os mesmos afirmaram que
a aplicação da terapia proporciona, por meio de um feedback visual, uma estimulação de
forma intensiva da capacidade adaptativa do Sistema Nervoso Central (SNC) em resposta
a experiência e adaptações de formas repetitivas 5.
A organização topográfica do cérebro humano é extraordinariamente maleável, durante
todas as fases da vida, permitindo o ganho de função motora após lesões neurológicas. Os
autores verificaram que a TE permite, não só o ganho de função motora e também
recuperação substancial na ADM, como também atuam no alívio da dor 7.
Uma série de estudos inovadores tem demonstrado que através da modulação visual
pode-se alterar a experiência somatossensorial, gerando estímulo e qualidade motora. A
utilização do espelho promove não só o ganho de ADM e de função, como também tem
notável importância no alívio da dor, uma vez que ocorre a correção entre a entrada e a
saída sensorial, que são alterados pós lesão neurológica 12
.
A aplicação da TE produz também redução nos graus de espasticidade pós-DVC,
melhorando os movimentos passivos das articulações do MSP, porém, não se verifica o
mesmo nos movimentos ativos 14
. Os autores realizaram um estudo de caso com três
pacientes em fase crônica, onde foram observada diminuição da espasticidade de dois dos
voluntários, segundo a Escala Ashworth. O paciente que não obteve melhora possui
também um grau elevado de artrose, o qual os autores associam ao fato de não ter
ocorrido diminuição.
Entretanto, de acordo com outro estudo realizado com 20 pacientes pós-DVC, após os
atendimentos os autores não verificaram a diminuição do tônus, não apresentando em seu
estudo efeito sobre a espasticidade 10
.
5. Conclusão
Com este estudo foi possível alcançar o objetivo, sendo possível descrever os principais
efeitos que a TE promove em pacientes pós-DVC, sendo o ganho de função o resultado
mais presente nos estudos analisados, acompanhados pelo ganho de ADM e a redução da
dor também foram citados. A redução da espasticidade foi citada por um autor,
entretando, outro estudo citou que após a aplicação da TE em 20 voluntários não foi
constatada redução de tônus em nenhum paciente.
A TE mostrou exercer importante função na reabilitação do MSP, permitindo o ganho de
funcionalidade e promovendo ao paciente o retorno das ABVD’s, podendo também ser
11
um recurso para aqueles pacientes que apresentam dor. Caracteriza-se como uma terapia
de fácil manuseio, baixo custo e que pode ser orientada a praticar em casa, podendo ser
associada a outras terapias a fim de aprimorar a reabilitação.
Sugere-se a realização de novos estudos com o intuito de padronizar um protocolo de
tratamento, garantindo o melhor aproveitamento deste recurso.
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