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Intervenção fisioterapêutica na prevenção de úlcera em pé diabético:
Revisão Literária
Wilgria Mércia Palheta de Sousa1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Dermatofuncional – Faculdade Faipe
Resumo
O pé diabético é a complicação mais frequente do diabetes mellitus, caracterizando-se como
a principal causa de amputação não traumática dos membros inferiores. Objetivo deste
estudo é descrever a importância da intervenção fisioterapêutica na prevenção de úlcera no
pé diabético. A metodologia do estudo consistiu-se de uma revisão literária em manuais de
saúde pública, Consenso, monografias, teses, periódicos em revistas científicas em português
publicados na base de dados da Biblioteca virtual de Saúde/BVS, LILACS, MEDLINE,
PUBMED e SciELO, publicados no período de 2005 até primeiro semestre de 2015.
Discussões: Durante a pesquisa literária realizada, somente foram identificados dois estudos
científicos nos últimos dez anos que incluíssem a atuação ou intervenção fisioterapêutica na
prevenção da úlcera no pé diabético, o único artigo foi por Barros et al. (2012 e outro
desenvolvida por Mendonça et al. (2011), percebeu-se poucos estudos sobre a intervenção
fisioterapêutica que se faz necessário como intervenção na atenção primária de saúde.
Concluí-se que após a análise dos estudos pesquisados, a intervenção fisioterapêutica na
atenção primária se faz necessária e indispensável, na prevenção das úlceras em pé
diabético, redução nas internações hospitalares recorrentes e gastos públicos, amputações e
sequelas irreversíveis aos portadores de DM.
Palavras-chave: Fisioterapia; úlcera; pé diabético.
1. Introdução
A diabetes mellitus (DM) tem vindo a aumentar consideravelmente na população portuguesa
devido a diversos fatores. Dados referentes a 2010 (Observatório Nacional da Diabetes, 2012)
apontam para uma prevalência de 12,4% na população portuguesa com idades entre os 20 e os
79 anos, mas a taxa de prevalência da diabetes diagnosticada situa-se entre os 6,3% e os 7,3%
na população portuguesa.
Uma das complicações mais graves que ocorre com frequência nos diabéticos é o pé
diabético, com responsabilidade em cerca de 70% das amputações realizadas por causas não
traumáticas (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2011a). Embora grave e
relativamente frequente nos diabéticos, esta complicação pode ser prevenida se profissionais
1Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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de saúde intervierem de forma adequada na avaliação e diagnóstico precoce de possíveis
ulcerações e os diabéticos aderirem às medidas preventivas.
De acordo com as recomendações da Associação Americana do Diabetes – ADA, são
necessárias a formação e a atuação de uma equipe multiprofissional como condição decisiva
para favorecer os cuidados aos portadores do DM, de forma a permitir melhor qualidade de
vida para estes indivíduos. Poucos estudos relatam a atuação da Fisioterapia na avaliação
preventiva de diabéticos, fato este que pode ser justificado, pois as práticas fisioterapêuticas
ainda se centram no processo curativo das enfermidades, apesar de as diretrizes da
Fisioterapia determinarem também a atuação desse profissional no âmbito da prevenção
(SAMPAIO, 2002).
Atualmente, a literatura (Reiber, 2002) tem comprovado que o diagnóstico precoce das
alterações decorrentes do DM, associado ao tratamento oportuno e ao bom cuidado com os
pés, pode prevenir complicações. Considerando o prognóstico desta população desenvolver
lesões incapacitantes em decorrência do atraso no diagnóstico das complicações associadas ao
DM. Objetivo deste estudo é descrever a importância da intervenção fisioterapêutica na
prevenção de úlcera no pé diabético.
2. Fundamentação teórica
2.1. Anatomia e Fisiologia Da Pele
A pele é constituída por duas camadas primárias fundidas, a epiderme e a derme, e uma
camada de tecido subcutâneo.
A epiderme é a camada mais externa da pele, é fina e avascular (sem vasos e sem sangue),
costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. É constituída por várias camadas de células
organizadas, com suas subcamadas, o estrato córneo, mais externo, o estrato lúcido, o estrato
granuloso, o espinhoso, e camada mais externa, o estrato germinativo ou cauda de células
basais como refere (IRION, 2005, p. 4). Suas funções básicas são manter a integridade da pele
e atuar como barreira física.
A derme é muito mais espessa do que a epiderme, mas não tem uma organização tão regular.
Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas
e sudoríparas. No interior da derme existem fibroblastos que são responsáveis pela formação
de colágeno, substância matricial, proteínas e de elastina, esta última é responsável pelo
rechaço cutâneo e o colágeno pela resistência da pele, sendo que feixes de colágenos ligam a
derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacente, como fáscia, músculos e
ossos. Sua função é de oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele.
O tecido subcutâneo é composto de tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos
sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. A gordura subcutânea é responsável pelo isolamento
térmico e pelo acolchoamento das protuberâncias ósseas. Por isso, indivíduos emagrecidos
estão propensos a um risco elevado de úlceras de pressão devido à falta de tecido mole entre a
pele e as protuberâncias ósseas.
A espessura da epiderme, derme e do tecido subcutâneo, variam entre diferentes pessoas e
partes do corpo.
A pele é o maior órgão do corpo, constituindo cerca de 10% do peso corpóreo. Está sempre
exposta a agressões físicas e mecânicas, que podem levar a conseqüências físicas permanentes
ou não. Suas funções são de proteção, sensibilidade, termorregulação, excreção, metabolismo
e imagem corporal, conforme Hess (2002).
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Figura 01 – Anatomia da pele
2.2. Diabetes Mellitus (DM) e o Pé diabético
O DM caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipídios e proteínas. Embora na literatura existem vários conceitos de diabetes,
segundo a recente publicação do Comitê Internacional de Especialistas, que trabalhou sob o
patrocínio da ADA, Diabetes mellitus foi definido como um grupo de doenças metabólicas
caracterizado por uma hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da
insulina ou em ambas. Este quadro de hiperglicemia crônica está associado, após longos
períodos, ao prejuízo e à falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração
e vasos sanguíneos (ADA, 2009).
O pé diabético é caracterizado por lesões ulcerativas que o paciente pode apresentar em seus
pés, causadas pela neuropatia periférica dos membros e agravadas pelas alterações
circulatórias decorrentes da micro e macroangiopatia (SPOLLETT, 1998; LEVIN; O’NEAL,
2001; FRYKBERG et al., 2006). Essas lesões, geralmente, apresentam contaminação por
bactérias Gram-positiva (G+) nos tecidos superficiais e bactérias Gram-negativas (G-) nos
tecidos profundos como Echerchia Coli, Pseudomonas aeruginosas, Proteus sp e Neisseria
gonorrheae. Infecções extremamente invasivas e de caráter mionecrótico estão associadas às
bactérias anaeróbicas como Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis, responsáveis por
um quadro clínico de prognóstico reservado, amplamente relacionado à amputação dos
membros ou segmentos acometidos (SANTOS; NASCIMENTO, 2003).
Estima-se que 14 a 20% dos pacientes com úlceras nos pés são submetidos a uma amputação
e que 85% das amputações são precedidas de úlceras. A neuropatia diabética é um dos fatores
predisponentes mais comuns para o pé diabético e 5 a 7% dos pacientes com essa complicação
apresentam lesões nos pés (BOULTON; PEDROSA, 2006; BREM et al., 2006).
As alterações vasculares são causadoras de considerável morbidade e mortalidade. Quase
todos os tecidos são afetados, em maior ou em menor grau, em decorrência de tais alterações.
A prevalência da doença vascular periférica, em indivíduos com diabetes, é da ordem de 10%
e de 2,6% nos não diabéticos. O DM é a principal causa da cegueira adquirida: os portadores
de DM apresentam 25 vezes mais possibilidades de perder a visão do que os não diabéticos. A
doença é ainda responsável pela segunda causa de insuficiência renal terminal (KOZAK;
ROWBOTHAM; GIBBONS, 1996; GAMBA,1998).
Entre as complicações crônicas, uma das mais graves constitui as lesões nos pés, conhecidas,
na nomenclatura médica, como pé diabético. As úlceras de pé diabético ocorrem mais
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comumente devido à neuropatia periférica e à doença vascular periférica. Estima-se que, dos
pacientes diabéticos com úlcera no pé, 60 a 70% deles tem como causa da lesão a neuropatia
periférica (STEED, 1997). De fato, a maioria dos trabalhos científicos demonstram que as
infecções em membros inferiores e as amputações são as mais importantes causas de
hospitalização, incapacidade, morbidade e mortalidade entre pacientes com diabetes
(KOZAK; ROWBOTHAM; GIBBONS, 1996; GAMBA, 1998).
O distúrbio mais comum, a polineuropatia periférica distal causa a perda da sensibilidade a
estímulos dolorosos, tácteis e térmicos, representando a maior parte das sequelas em
diabéticos. A neuropatia autonômica está intimamente ligada à diminuição da irrigação
sanguínea, que agrava as complicações diabéticas, como a anidrose, as fissuras e as
rachaduras. Além disso, os distúrbios motores ocorrem ocasionando metatarso-falangeanas e
interfalangeanas, como dedos em garra e genovalgo (FOOT care in patients with diabetes
mellitus, 1997).
A causa da doença do pé diabético pode ser infecciosa, neuropática ou isquêmica (KOZAK;
ROWBOTHAM; GIBBONS, 1996). A literatura e as pesquisas demonstram que os
portadores de DM são tecidos precariamente oxigenados no pé isquêmico são incapazes de
elaborar uma resposta imune vigorosa. Em decorrência da perda de sensibilidade, o paciente
com neuropatia pode não adotar medidas protetoras adequadas. O pé neuropático, com
alterações isquêmicas, é ainda mais vulnerável, pois, desprovido de defesas protetoras, torna-
se alvo perfeito para traumatismos e invasões bacterianas (FOOT care in patients with
diabetes mellitus, 1997).
Entre os problemas mais comuns do pé estão verrugas plantares, fissuras, infecções fúngicas
interdigitais, paroníquia, unhas encravadas e acidentes de pedicuro. Além desses, vale
ressaltar as complicações decorrentes de vesículas, calosidades e calos causados por sapatos
inadequados (KOZAK; ROWBOTHAM; GIBBONS, 1996).
A ulceração neuropática é a complicação mais séria de uma neuropatia que afeta o pé.
Embora possa ocorrer em qualquer parte da região plantar, é mais comum surgir na região
anterior dos pés especialmente no 1º e 3º espaços interdigitais metatársico. A úlcera indolor é
precedida pela formação de hiperqueratose plantar, com uma cavidade profunda subjacente.
Em geral, ocorre infecção, que pode se espalhar envolvendo os ossos metatarsianos, falanges
e tendões. O pé neuropático, apresenta coloração rósea e com discreta hipertermia, pulsos
palpáveis no tornozelo; a pele geralmente é seca, mas, às vezes, com anidrose. Ao menor sinal
de fissura na pele, hiperemia ou bolha deve ser analisado por profissionais especializados
(QUESNE, 1986; GAMBA, 1991).
Nas lesões plantares, as calosidades costumam causar maceração dos tecidos subcutâneos
com extravasamento de sangue e plasma, através dos capilares, o que forma um meio propício
para a invasão bacteriana, responsável pelo desenvolvimento de abcessos e úlceras. Por conta
da perda mais suscetíveis a essa enfermidade do que os não diabéticos. De fato, os de
sensibilidade, o paciente pode não perceber a condição até que a infecção tenha se
generalizado. Às vezes, a hiperqueratinose é tão dura que a infecção invade a cápsula articular
e a cabeça metatarsiana com mais facilidade do que a calosidade, o que explica a osteomielite
que lhe é associada. O mesmo processo pode ocorrer por tumefação articular, ruptura e
absorção óssea, com fraturas e eventual cicatrização com depósitos ósseos, resultando em
articulações desorganizadas, arcos colapsados e artelhos encurtados. O pé resultante,
denominado pé de Charcot, é largo e deformado e, devido a seu contorno irregular, sujeito a
calosidades e úlceras. Ao afetar os receptores musculares, a neuropatia periférica causa atrofia
de alguns grupos musculares, na perna e no pé, resultando num tônus muscular
desproporcional nos pés e acarretando a deformidade de cavo e a queda do pé. Este quadro é
muito grave, e requer muitas vezes amputação. (BIRKE et al, 1994; FOOT care in patients
with diabetes mellitus, 1997; GAMBA, 1991; 1998).
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Figura 02- Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 2001.
Tipo Características
Quente, bem perfundido, vasos dorsais dilatados
Anidrose, pele seca com tendência a rachaduras e fissuras
Neuropático Arco médio elevado, metatarsos proeminentes, dedos em garra/martelo
Áreas de pressão plantar anormal (hiperqueratose) e calosidades
Susceptível a alterações articulares graves como pé de Charcot
Pé frio, com pobre perfusão, pulsos diminuídos ou ausentes
Pé isquêmico Pele fina e brilhante
Unhas atrofiadas, ausência/rarefação dos pelos
Pé neuroisquêmico Combinação dos achados neuropáticos e vasculares, com ou sem deformidades
Tabela 01: Características clínicas do pé diabético
Fisiopatologia
Vias para a ulceração no pé diabético
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No pé diabético, a presença de neuropatia, pontos de hiperpressão plantar e diminuição do
fluxo arterial podem ocorrer simultaneamente ou não. Cada complicação aumenta a
suscetibilidade de ocorrência de úlcera (PARISI, 2003).
Não se sabe ainda se o tipo de DM influencia a existência de úlcera nos pés, porém observa-se
que a maioria das úlceras e amputações ocorrem em pacientes com DM tipo 2. A idade exerce
importante influência como também está relacionada com a maior probabilidade de
amputação (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
Os fatores etiológicos envolvidos na ulceração do pé diabético
Figura 03: Fatores etiofisiopatológicos para ulceração do pé diabético
Nota: DAP* = Doença arterial periférica
Fonte: Livro texto Endocrinologia Clínica, 3 ed, 2003.
As lesões são classificadas de acordo com sua etiologia, que pode ser de origem neuropática,
vascular ou a combinação de ambas, semelhante à classificação do pé (PARISI, 2003).
As úlceras neuropáticas resultam de fatores extrínsecos ao pé insensível, como o uso de
calçados inadequados, associados a fatores intrínsecos, como a pressão plantar aumentada.
Cerca de 55% das úlceras no pé são decorrentes da ND (CONSENSO INTERNACIONAL
SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
O medo das complicações do diabetes, é um dos maiores temores de indivíduos com essa
doença. A educação em saúde é uma das maiores ferramentas para prevenir tais sequelas e o
profissional fisioterapeuta pode intervir na prevenção e no tratamentos dessas úlceras,
reduzindo possíveis sequelas futuras em decorrência da doença. Na Figura 04 descreve
detalhadamente a classificação de Wagner conforme o grau das úlceras no pé diabético.
Fatores etiofisiopatológicos
stress biomecânico neuropatia diabética Calçados inadequados
ÚLCERA
PÉ DIABÉTICO
DAP*
arterial Fator evolutivo
Infecção
Fator complicador
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Classificação de Wagner
Figura 04 - Fonte: Úlceras do pé diabético Prevenção e tratamento: Um guia rápido da
Coloplast, 2013.
2.3. Intervenção Fisioterapêutica na prevenção das Complicações associadas ao
desenvolvimento do pé diabético
As lesões do pé diabético resultam da combinação de dois ou mais fatores de risco que
atuam concomitantemente e podem ser desencadeadas tanto por traumas intrínsecos como
extrínsecos, associados à neuropatia periférica (NP), à doença vascular periférica (DVP) e à
alteração biomecânica (ADA, 2010).
A NP crônica associada ao DM caracteriza-se pelo comprometimento das fibras sensitivas,
motoras e/ou autonômicas. O componente sensitivo acarreta perda gradual da sensibilidade
protetora, percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção. Quanto ao
componente motor, este se caracteriza por hipotrofia da musculatura intrínseca do pé, que
pode desencadear deformidades osteoarticulares e alterações na deambulação. Já o
comprometimento autonômico reduz ou suprime a sudorese dos pés, deixando-os secos e
predispostos a fissuras, além de desencadear alterações arteriovenosas (OCHOA-VIGO,
2005).
A DVP não constitui fator de risco isolado para ulcerações, mas quando associada à
neuropatia é uma das principais causas não traumáticas de amputação. Por reduzir o fluxo
de nutrientes e oxigênio ao tecido, favorece a emergência de úlceras, já que dificulta a
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cicatrização, assim como também favorece o surgimento de processos infecciosos, graças ao
fato de que condições isquêmicas reduzem a ação da antibioticoterapia (WU, 2007).
Quanto à biomecânica da marcha, qualquer limitação dos movimentos das articulações do pé
e tornozelo podem alterá-la, ocasionando passo disfuncional (Boike, 2002). Segundo Sumpio
(2000), na neuropatia periférica, quando já existem deformidades ósseas desenvolvidas nas
cabeças metatarsianas dos pés e no antepé, estas representam áreas de excessiva pressão
durante a fase de propulsão do calcâneo e de apoio plantar no ciclo da marcha. Por causa da
perda da sensibilidade protetora, o trauma repetitivo causado pela caminhada pode não ser
percebido e, como resposta fisiológica natural, acarreta a formação de calos, o que aumentará
o risco de ulceração (PEDROSA, 1998).
A prevenção das complicações à saúde do diabético, pode ser realizada a partir de avaliações
simples e de baixo custo (Comdessonche, 2009). O fisioterapeuta está capacitado a realizar
essas avaliações, entretanto, sua prática profissional em ações de prevenção e promoção da
saúde ainda é bastante restrita e existem muitas controvérsias sobre seu real papel. A inserção
deste profissional em ações de cuidados preventivos é de grande importância para a
concretização das diretrizes de uma assistência à saúde realmente integral (BARROS, 2002).
Ao se avaliar uma pessoa com DM, enfatiza-se a prevenção das complicações nos pés e o
fisioterapeuta deve buscar a influência dos fatores que poderão estar envolvidos direta ou
indiretamente na instalação das complicações advindas do DM. Ao considerarmos os danos
motores, sensoriais e funcionais acarretados pelo diabetes, uma avaliação específica se torna
importante para que a construção do protocolo terapêutico atenda às necessidades específicas
de cada indivíduo (LELLER, 2000).
A dimensão do impacto socioeconômico causado pelas consequências da DM podem ser
evidenciada a partir dos gastos com internações prolongadas e recorrentes, os números
elevados de incapacidades físicas e sociais como perda de emprego e produtividade. Por isso
é importante concentrar esforços na procura de métodos de praticidade e eficiência de
ampliação em programas preventivos.
Uma avaliação criteriosa, acompanhamento regular, conscientização sobre os cuidados com
os pés, entre outras medidas, podem reduzir e/ ou prevenir os agravos advindos do DM. Os
aspectos coletados por meio da avaliação sugerida pelo presente estudo poderão servir para
traçar o perfil do diabético e, assim, evidenciar aqueles que apresentam maiores riscos de
desenvolverem complicações e, dessa forma, terem um acompanhamento mais adequado.
Contudo, se faz necessários o profissional esteja capacitado para realizar uma boa abordagem
na anamnese e exame físico, com uso de classificação de risco, classificação de Wagner e
protocolos para avaliação do paciente e possíveis alterações que o paciente poderá
desenvolver no futuro por causa da DM. A partir disto é que se poderão ser evidenciadas as
possíveis alterações de úlceras no pé diabético, além da prevenção, adotar condutas de
tratamentos e oferecer resolutividade quanto às complicações no pé de indivíduos diabéticos.
Entende-se que o risco de ulceração é proporcional ao número de fatores de risco, e que
estes aumentam 1,7 vezes em pessoas com diagnóstico de neuropatia periférica, subindo
para 12 vezes em pessoas com neuropatia e deformidade do pé e para 36, naquelas com
neuropatia, deformidade e amputação prévia, quando comparadas a pessoas sem fatores de
risco (SUMPIO, 2000). Na figura 05 observa-se um resumo da abordagem da úlcera do pé
diabético e na tabela 02 um protocolo de avaliação fisioterapêutica.
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Figura 05- Consenso Internacional sobre Pé Diabético,2001.
Tabela 02 - Etapas da proposta do protocolo de avaliação fisioterapêutica para diabéticos
Dados Itens a pesquisar Materias utilizados
Etapa 1 Identificação Nome, sexo, idade, endereço,
telefone
Protocolo semiestruturado
Sociodemográficos Estado civil, ocupação,
escolaridade, renda familiar
Protocolo semiestruturado
Estilo de vida Tabagismo, etilismo, prática
de atividade física
Protocolo semiestruturado
Histórico do
diabetes e doenças
associadas
Histórico familiar, tempo de
diagnóstico, realização de tratamento
e doenças associadas
Protocolo semiestruturado
Etapa 2 Exame físico Altura, peso, IMC Fita métrica e balança
Condição
dermatológica
Úlcera, queimadura, bolha,
rachadura, calosidade, pele ressecada
/ descamativa, micose interdigital,
unha espessa / farinácea /
onicomicose
Protocolo semiestruturado
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Tabela 04 – Fonte: Mendonça, SS; Morais, JSA; Moura, MCGG. Proposta de um protocolo de avaliação
fisioterapêutica para os pés de diabéticos Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 2, p. 285-298, abr./jun. 2011.
Entende-se que a intervenção fisioterapêutica na prevenção de úlcera no pé diabético depende
do exame físico do paciente e abordagem fisioterapêutica. Após diagnosticado as alterações
visibilizadas, o fisioterapeuta deverá adotar na atenção primária nesse indivíduo a orientação e
educação em saúde, definir conduta fisioterapêutica para melhorar a circulação periférica,
cuidados com os pés como a higienização, corrigir alterações biomecânicas, melhorar a
marcha do paciente, orientar calçados com palmilhas adequadas por causa da perda da
sensibilidade, deformidade óssea e do arco plantar, exercícios cinesioterapêuticos para
descarga de peso e ganho de amplitude de movimento, redução da dor e edema caso seja
diagnosticado. São infinitas ações de intervenção que o fisioterapeuta totalmente capacitado
deverá tomar como decisão para prevenção de úlcera no pé diabético e com a tal ação reduzirá
o número de indivíduos internados e amputados por causa da DM.
3. Metodologia
O presente estudo trata-se de uma revisão literária em manuais de saúde pública,
Consenso, monografias, teses, periódicos em revistas científicas em português publicados na
base de dados da Biblioteca virtual de Saúde/BVS, LILACS, MEDLINE, PUBMED e
SciELO, tendo como inclusão na pesquisa artigos relacionados ao tema proposto e como
descritores (Fisioterapia, úlcera, pé diabético), publicados no período de 2005 até primeiro
semestre de 2015. Método de exclusão foram artigos que não estavam relacionados com o
tema proposto, dos descritores, período estimado e periódicos internacionais.
Condição
circulatória
Sinais e sintomas de
comprometimento vascular e índice
tornozelo-braço (ITB)
Protocolo
semiestruturado,
esfignomanômetro,
Doppler vascular, gel de
contato
Condição
neurológica
Sensibilidade de proteção e
vibratória, refl exo aquileu, refl
exo patelar
Monofi lamento de
Semmes-Weinstein
de 10 g (5.07),
diapasão 128 Hz,
martelo de refl exo
Condição
funcional
Função muscular, amplitude
articular, testes funcionais
Protocolo semiestruturado,
goniômetro
Condição
estrutural
Alterações ósseas, tipo de
pé, pontos de pressão
Protocolo
semiestruturado, tinta,
papel
Etapa 3 Avaliação do
autocuidado
Tipo de calçado, higiene com
os pés, corte das unhas
Protocolo semiestruturado
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4. Resultados e Discussão
Durante a pesquisa literária realizada, não foi identificado estudos científicos nos últimos dez
anos que incluíssem a atuação ou intervenção fisioterapêutica na prevenção da úlcera no pé
diabético, o único artigo foi por Barros et al. (2012) com o tema Impacto de intervenção
fisioterapêutica na prevenção do pé diabético mais próximo selecionado que relacionou de
forma direta sobre prevenção fisioterapêutica e outra foi uma pesquisa desenvolvida por
Mendonça et al. (2011), na qual foi criado um protocolo fisioterapêutico que se limitava a
investigar a aplicação do protocolo fisioterapêutico para avaliação e prognóstico de úlcera em
pé diabético. Percebe-se poucos estudos relacionando a fisioterapia na prevenção dessas
alterações que acometem os portadores da DM.
No desenvolvimento das úlceras em pé diabético está relacionado as propriedades dos
calçados adquirem relevância na função de proteger os pés de agentes lesivos externos, porém
podem constituir-se em agentes lesivos, quando extremamente estreitos, ou extremamente
folgados (Ochoa-Vigo, 2006). Um estudo (Meyer, 2001) mostrou uma recorrência de 83% de
úlceras entre pessoas com DM que usaram calçados convencionais e 27% naquelas com
calçados especialmente confeccionados. Uma vez detectada a alteração biomecânica pela
presença de calosidades ou deformidades nos pés ou amputação de dedos, calçados
terapêuticos devem ser confeccionados sob medida, juntamente com palmilhas que auxiliem a
redução e o amortecimento do efeito da tensão repetitiva (SALOME, 2009).
Alguns estudos relatam que se as condições dermatológicas dos pés estiverem
comprometidas, qualquer prejuízo na pele ou nos pés podem progredir até a instalação de uma
lesão grave, podendo atingir tecidos profundos (Gambá, 2004). Em outro estudo (Pedrosa,
1998) foram identificados como fatores desencadeantes da formação do pé diabético a falta de
higiene do pé e o corte de unhas impróprio, com uma taxa de 73,3% de indivíduos que não
possuíam um autocuidado adequado e desenvolveram complicações no pé. Essas condições
dermatológicas poderão constituir parâmetros importantes de avaliação para o fisioterapeuta,
no processo de orientação ao cuidado, permitindo-lhe determinar as intervenções básicas e
planejar as ações educativas, conforme necessidades do indivíduo.
Compreende-se que as alterações biomecânica, traumas repetitivos, higienização e cuidados
com os pés são causas diretas das úlceras em pé diabético, porém o profissional de saúde deve
prever ao portador de DM futuras lesões ocasionada por maus cuidados por causa muitas
vezes da perda da sensibilidade (neuropatias periféricas), doenças arterial periférica, doença e
doença venosa periféricas e a educação em saúde deve estar inserida nos programas de saúde
na atenção primária. O fisioterapeuta deverá estar preparado para uma boa avaliação e
conduta de tratamento em ação de saúde na prevenção das úlceras diabética, ocasionando
melhor qualidade de vida e reduzindo internações prolongadas e gastos nos cofres públicos e
incapacidade física provocada pelas amputações em pé diabético e há necessidade de mais
estudos abordando a intervenção do fisioterapeuta nesse cuidados principalmente na atenção
primária de saúde.
5. Considerações finais
O desenvolvimento socioeconômico causado pelas consequências da DM podem ser
evidenciada a partir dos gastos com internações prolongadas e recorrentes nos hospitais
públicos, os números elevados de incapacidades físicas e sociais como perda de emprego e
produtividade. Por isso se faz necessário e indispensável ações na atenção primária na
prevenção de doenças crônicas e nas doenças instaladas prevenção nos avanços e sequelas que
essas doenças provocam nos portadores de DM como úlcera no pé diabético que não tratada
leva a sequelas irreversíveis e é importante concentrar esforços na procura de métodos de
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praticidade e eficiência de ampliação em programas preventivos, principalmente na
capacitação de profissionais e educação em saúde.
Uma avaliação criteriosa, acompanhamento regular, conscientização sobre os cuidados com
os pés, intervenção fisioterapêutica e entre outras medidas, podem reduzir e/ ou prevenir os
agravos advindos do DM.
Entretanto, a intervenção fisioterapêutica na atenção primária se faz necessária e
indispensável, na prevenção de úlcera, deformidades, alterações biomecânicas e vascular,
podendo evitar compressão, traumas repetitivos e descarga de peso em área do pé e além da
intervenção deverá ser adotado como uma ação de saúde, educação permanente ao indivíduo
portador da DM.
6. Referências
American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes
Care. 2010;33( suppl 1):11-61.
ALEMANHA, CM; PRICE, P., WERVEN, WR. Úlcera de pé diabético prevenção e
tratamento: um guia rápido da Coloplast. Gary Sibbald, Canadá. 2011.
BARROS, FBM. O fisioterapeuta na saúde da população: atuação transformadora. Rio
de Janeiro: Fisiobrasil; 2002.
BARROS, MFA, MENDES, JC, NASCIMENTO, JA, CARVALHO, AGC. Impacto de
intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25,
n. 4, p. 747-757, out./dez. 2012.
BOIKE, AM, Hall JO. A practical guide for examining and treating the diabetic foot.
Cleve Clin J Med. 2002;69(4):342-8.
BOULTON, A, PEDROSA, HC. Abordagem diagnóstica, terapêutica e preventiva da
neuropatia periférica. In: Vilar L. Endocrinologia clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2006.
CAMDESSANCHE JP, JOUSSERAND G, FERRAUD K, VIAL C, PETIOT P,
HONNORAT J, et al. The pattern and diagnostic criteria of sensory neuronopathy: a
case-control study. Brain. 2009;132(7):1723-33.
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Diretrizes práticas: abordagem e
prevenção do pé diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal;
2001.
LELLIS, VL. Avaliação, prevenção e intervenção no “pé em risco”. Diabetes Clín.
2000;4(5):371-75.
MEIJER, JWG, LINKS, TP, SMIT, AJ, GROOTHOFF, JW, EISMA, WH. Evaluation of a
screening and prevention programme for diabetic foot complications. Prosthet Orthot Int.
2001;25(2):132-8.
MILECH, Adolpho et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes-SBD. Itapevi-SP: AC Farmacêutica, 3 ed. 2009.
OCHOA-VIGO, K, PACE, AE. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul
Enferm. 2005;18(1):100-9.
OCHOA-VIGO, K, TORQUATO, MTCG, SILVÉRIO, IAS, QUEIROZ, FA, DE-LA-
TORRE-UGARTE-GUANILO, MC, PACE AE. Caracterização de pessoas com diabetes
13
em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do
pé diabético. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):296-303.
MENDONÇA, SS, MORAIS, JS, MOURA, MCGG. Proposta de um protocolo de
avaliação fisioterapêutica para os pés de diabéticos. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 2, p.
285-298, abr./jun. 2011.
PEDROSA, HC, NERY, ES, SENA, FV, NOVAES, C, FELDKIRCHER, TC, DIAS, MSO,
et al. O desafio do projeto salvando o pé diabético. Terapia em Diabetes. 1998;4(19):1-10.
REIBER, GE. Epidemiologia das úlceras e amputações do pé diabético. In: Bowker JO,
Pfeifer MA. Levin e O’Neal o pé diabético. 6a ed. Rio Janeiro: Di-Livros; 2002 . p. 13-33.
SALOME GM, BLANES L, FERREIRA LM. Capacidade funcional dos pacientes com
diabetes mellitus e pé ulcerado. Acta Paul Enferm. 2009;22(4):412-6.
SAMPAIO, RF. Promoção de saúde, prevenção de doenças e incapacidades: a
experiência da fisioterapia/ UFMG em uma Unidade Básica de Saúde. Fisioter Mov.
2002;15(1):19-23.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes: diagnóstico e
classificação do diabete mellito e tratamento do diabetes mellito tipo 2 . Rio de Janeiro:
Diagraphic; 2003.
SUMPIO, B. Foot ulcers. New Engl J Med. 2000;343 (11):787-93.
WU SC, DRIVER VR, WROBEL JS, ARMSTRO DG. Foot ulcers in the diabetic patient,
prevention and treatment. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(1):65-76.