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HANSENASE

FISIOTERAPIA

DERMATOFUNCIONAL 2014

Caso de hansenase

Um caso de hansenase: uma pessoa que

apresenta uma ou mais de uma das seguintes

caractersticas e que requer quimioterapia:

Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade

Acometimento de nervo(s) com espessamento neural

Baciloscopia positiva

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Aspectos epidemiolgicos

Hansenase doena infecto-contagiosa

Evoluo lenta

Manifesta-se, principalmente, por sinais e sintomas dermatoneurolgicos:

Leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente regio dos olhos, mos e

ps;

Hansenase ou Mal de

Hansen

doena curvel e quanto mais precoce seu diagnstico e tratamento, mais rpida a cura.

Por comprometer nervos perifricos, potencialmente incapacitante, podendo evoluir

para deformidades.

Causa limitaes profissionais, na vida social e problemas psicolgicos, alm do estigma e

preconceito da doena.

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Agente etiolgico

Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen

Parasita intracelular com afinidade por clulas cutneas e nervos perifricos

Instala-se no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar.

Agente etiolgico

Tempo de multiplicao lento,1116 dias

Tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto , infecta muitas

pessoas mas s poucas adoecem

Homem a nica fonte de infeco (reservatrio) mas h relatos do bacilo

em animais

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Modo de transmisso

Contgio: atravs de uma pessoa doente, portadora do bacilo, no tratada,

que o elimina para o meio exterior,

contagiando pessoas susceptveis.

Vias areas superiores: principal via de eliminao do infectado e porta de

entrada para o organismo passvel de

infeco

Modo de transmisso

Aparecimento da doena e suas formas clnicas dependem da relao

parasita/hospedeiro e podem ocorrer

aps longo perodo de incubao (de 2 a

7 anos).

Atinge ambos os sexos, de todas as idades, mais rara em crianas

incidncia em homens

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PESSOAS DOENTES

PAUCIBACILARES (PB): apresentam resistncia ao bacilo; abrigam pouco n

de bacilos, insuficientes para infectar

pessoas.

Portanto, PB no constituem fontes de transmisso ( carga bacilar)

Podem curar-se espontaneamente

MULTIBACILARES (MB): no apresentam resistncia ao bacilo que se

multiplica no organismo e eliminado

para o meio exterior, infectando outras

pessoas.

Portanto, so fonte de infeco

Mantm a cadeia epidemiolgica da doena

PESSOAS DOENTES

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Pessoa doente que inicia o tratamento quimioterpico deixa de ser transmissora

da doena

Aspectos clnicos

Sinais e sintomas dermatolgicos e neurolgicos levam suspeita da doena

Alteraes neurolgicas no diagnosticadas e tratadas

inadequadamente podem causar

incapacidades fsicas que evoluem para

deformidades.

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Manifestaes clnicas

Dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doena.

Resposta verificada atravs do teste de Mitsuda, que no d o diagnstico da doena, apenas avalia a resistncia do indivduo ao bacilo.

Mitsuda positivo: boa defesa,

Mitsuda negativo: ausncia de defesa

Resultado duvidoso: defesa intermediria.

Hansenase Indeterminada

Forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para

as outras formas da doena em cerca de

25% dos casos.

Geralmente, apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com

diminuio da sensibilidade.

Mais comum em crianas.

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Hansenase Indeterminada

(mancha hipocrmica)

Diagnstico precoce importante

para controle da doena

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Hansenase Tuberculide

forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistncia ao bacilo.

As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e um pouco elevados e com

ausncia de sensibilidade (dormncia).

Ocorrem alteraes nos nervos prximos leso, podendo causar dor, fraqueza e atrofia

muscular.

Placas tuberculdes

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Hansenase Dimorfa

(boderline)

forma intermediria que resultado de uma imunidade tambm intermediria.

Maior n de leses, formando manchas que podem atingir grandes reas da

pele, envolvendo partes da pele sadia.

O acometimento dos nervos mais extenso.

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Hansenase

Multibacilar (MB)

Dimorfa ou

Borderline

Hansenase

Multibacilar (MB)

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Hansenase Virchowiana

(ou lepromatosa)

a imunidade nula, bacilo se multiplica muito e o quadro mais grave

anestesia dos ps e mos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, edema das pernas e surgimento de leses nodulares.

Surge o eritema nodoso hansnico

rgos internos podem ser acometidos pela doena.

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Facies leonina forma lepromatosa

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Leses de pele com diminuio ou ausncia de sensibilidade (caracterstica

diferencial de outras patologias

dermatgicas)

Localizaes preferenciais:

Face, orelhas, ndegas, braos, pernas e coxas, alm da mucosa nasal e cavidade

oral.

Sinais e sintomas

dermatolgicos

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Leses dermatolgicas

Manchas pigmentares ou discrmicas:

resultam da ausncia, diminuio ou aumento da melanina ou depsito de

outros pigmentos ou substncias na

pele.

Placa:

Leso que se estende em superfcie por vrios centmetros.

Pode ser individual ou aglomerado de placas

Leses dermatolgicas

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Infiltrao:

Aumento de espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos,

limites imprecisos e, s vezes, eritema

discreto

Resulta de infiltrado celular na derme, com edema e vasodilatao

Leses dermatolgicas

Ndulo:

Leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm

Localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme

Pode ser mais palpvel do que visvel

Leses dermatolgicas

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Leses dermatolgicas

Mcula hipocrmica em face posterior de brao

Hansenase paucibacilar. Leso nica

Leso eritematosa em placa, bordas papulosas e

bem delimitadas, com tendncia a cura central. Em

geral, essas leses apresentam dormncia e

caracterizam a forma Paucibacilar.

Placas eritematosas e infiltradas em face anterior

de antebrao e brao. Hansenase multiibacilar.

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Infiltrao e ndulos em pavilho auricular

esquerdo. Hansenase multibacilar.

Infiltrao difusa com leses ppulo-nodulares.

Hansenase multibacilar

Sinais e sintomas

neurolgicos

Alm das leses na pele, a hansenase manifesta-se por leso dos nervos

perifricos

Quando o acometimento neural no tratado pode provocar incapacidades e

deformidades devido a alterao de

sensibilidade nas reas inervadas pelo n.

acometido

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Decorrentes de processos inflamatrios dos n. perifricos (neurites) e podem ser

causados:

Pela ao do bacilo nos nervos ou

Pela reao do organismo ao bacilo ou

Por ambas

Sinais e sintomas

neurolgicos

Manifestaes

neurolgicas

Dor e espessamento dos nervos perifricos

Perda da sensibilidade nas reas inervadas:

principalmente olhos, mos e ps

Perda de fora nos mm inervados:

Principalmente plpebras, MMSS e MMII

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Neurite: inicialmente o processo agudo causa dor intensa e edema.

sem evidncia de comprometimento funcional

Neurite passa a ser crnica e evidencia-se: perda da sudorese causando ressecamento

da pele

perda de sensibilidade, dormncia e perda de fora muscular, levando a paralisia nas reas comprometidas pelo nervo

Manifestaes

neurolgicas

Alguns casos podem apresentar alteraes motoras e de sensibilidade

sem sintomas agudos de neurite.

(neurite silenciosa)

Leses neurais aparecem em qualquer forma da doena e nos Estados

Reacionais.

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Anamnese: histria clnica e epidemiolgica

Avaliao dermatolgica: leses de pele com alterao de sensibilidade

Avaliao neurolgica: identificar neurites, incapacidades e deformidades

Diagnstico dos estados reacionais

Diagnstico diferencial

Verificao da incapacidade fsica

Diagnstico clnico

Anamnese

Coleta de dados relacionados aos sinais, sintomas e vnculos epidemiolgicos

Pessoas com hansenase queixam-se de manchas dormentes na pele, dores,

cimbras, parestesia, dormncia e

fraqueza nas mo e ps

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Avaliao dermatolgica

Identificar leses de pele prprias da hansenase, pesquisando sensibilidade

Inspeo de toda superfcie corporal, seguimento por seguimento e nas reas

mais acometidas

Pesquisar sensibilidade nas leses: trmica, dolorosa, ttil

Pesquisa de sensibilidade da

crnea, com uso de fio dental

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Pesquisa da sensibilidade trmica

com tubo de ensaio

Pesquisa da sensibilidade ttil

com algodo seco

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Pesquisa de sensibilidade

protetora com uso de caneta esferogrfica

Alteraes sensitivas na

mo

Distribuio sensitiva dos trs nervos:

n. ulnar

n. radial

n. mediano

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Distribuio sensitiva da mo

Conjunto de monofilamentos de

Semmes-Weinstein

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Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os

cuidadosamente no furo lateral do cabo.

Disponha-os em ordem crescente do

mais fino para o mais grosso

Avaliao da sensibilidade

com estesimetro

estesimetro

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Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique

perpendicular superfcie da pele, a uma

distncia de 2 cm. A presso na pele

deve ser feita at obter a curvatura do

filamento sem permitir que o mesmo

deslize sobre a pele

Avaliao da sensibilidade

com estesimetro

Teste com estesimetro

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O teste comea com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta, utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente.

Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) 3 vezes em seguida em cada ponto especfico, os demais 1 vez.

Repita o teste, em caso de dvida.

Aplique o teste nos pontos especficos dos nervos, conforme esquema a seguir:

Avaliao da sensibilidade

com estesimetro

Registre o teste, colorindo os pontos especficos com a cor

correspondente ao primeiro monofilamento que o paciente sente.

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Avaliao neurolgica

Perda da capacidade de suar (anidrose)

Perda de pelos (alopcia)

Perda das sensibilidades trmica, dolorosa e ttil

Paralisia muscular (Plpebras, MMSS e MMII)

Realizada ao diagnstico, 6/6 meses e na alta do tratamento PQP

Perguntar sobre ardor, prurido, vista embaada, ressecamento, plpebras

pesadas, lacrimejamento.

Inspecionar ndulos, infiltraes, secrees, hiperemia, ausncia de

sobrancelhas (madarose), desabamento

da plpebra inferior (lagoftalmo),

opacidade crnea.

Inspeo dos olhos

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lcera de crnea

Inspeo do nariz

Congesto nasal, sangramento, ressecamento

Condies da pele, da mucosa, do septo nasal

Se h perfurao, desabamento da cartilagem

lceras na mucosa

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Inspeo dos MMSS

Comprometimento das mos

Questes sobre diminuio de fora, parestesia, dormncia

Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias

musculares, reabsores sseas (perda

das falanges ou parte delas)

Fissura por ressecamento

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Inspeo dos MMII

Presena de dor, dormncia, perda de fora, edema

Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos

lceras, cicatrizes, reabsores sseas

Avaliao da marcha e suas alteraes

Inspeo dos calados para prevenir incapacidades

Palpao dos troncos

nervosos perifricos

Verifica espessamentos para prevenir leses neurais e incapacidades

Examinador sentado de frente para o paciente e faz palpao com as polpas digitais do 2 e 3 dedos, deslizando sobre a superfcie ssea, acompanhando o trajeto do nervo.

Cuidado: Nervos inflamados sensveis ou com dor, palpao suave

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Palpao do nervo ulnar

Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana

Palpao do nervo radial

Local de palpao: ao nvel do brao, dois dedos atrs da insero do

deltide

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Palpao do nervo mediano

Palpao do nervo fibular

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Palpao do nervo tibial posterior

Avaliao da fora

muscular

Objetiva verificar o comprometimento funcional dos mm inervados pelos nervos

acometidos

Evidenciado pela diminuio ou perda da fora muscular

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Nervo Radial teste de fora muscular

Movimento: Extenso do Punho

Apoiar o antebrao com uma das mos.

Solicitar ao paciente estender o punho o mximo possvel.

O avaliador aplica resistncia sobre o dorso da mo, no sentido contrrio ao

movimento feito pelo paciente

Nervo ulnar teste de fora muscular

Palma da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador;

Solicitar ao paciente que abra (afaste) o 5 dedo o mximo possvel;

O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no

sentido contrrio ao movimento feito

pelo paciente

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Nervo mediano: teste de fora

muscular

Abduo do polegar

Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do

avaliador;

Solicitar ao paciente que levante o polegar mantendo-o

elevado na direo do 3 dedo;

O avaliador aplica resistncia na falange proximal do polegar,

no sentido para frente e para

baixo

Prova da fora muscular do 1

intersseo dorsal Prova da fora muscular do

abdutor do 5 dedo

Prova da fora muscular do abdutor

curto do polegar Prova da fora muscular dos extensores

do carpo

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Prova da fora

muscular do tibial anterior

Prova da fora muscular do

extensor longo do hlux

Prova da fora muscular

do extensor longo dos

dedos

Prova da fora muscular dos fibulares

Avaliao da ADM

Mobilidade articular ativa e passiva das articulaes dos dedos das mos e dos

ps

Comprometimento manifestado por deformidades em garras e articulaes

anquilosadas

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Atrofias das regies hipotenar e tenar

(n. ulnar)

Atrofia de regio hipotenar com alterao da sensibilidade e

diminuio de fora muscular no 5 dedo de mo E.

(Comprometimento de nervo ulnar)

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Atrofia do 1 intersseo

(n. ulnar)

Garra ulnar-mediana

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P eqino

(n. fibular comum)

Garra de artelho

(n. tibial posterior)

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Diagnstico diferencial

Principal diferena em relao a doenas dermatolgicas que leses hansenianas

sempre apresentam alterao de sensibilidade

As demais doenas de pele no apresentam esta alterao

Diferenciar leses neurolgicas de: sndrome do tnel do carpo, parestesia, neuropatia

diabtica, LER.

Classificao operacional para fins

de tratamento quimioterpico

Paucibacilares (PB):

casos com at 5 leses de pele

Multibacilares (MB):

casos com mais de 5 leses de pele

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Tratamento

PQT: poliquimioterapia

Acompanhamento na UNIDADE BSICA DE SADE

Vistoria peridica pela equipe de sade

PQT administrada atravs do esquema-padro conforme classificao em PB ou

MB;

Durao da PQT:

6 doses mensais supervisionadas em at 9 meses para PB

12 doses mensais em at 18 meses para MB.

Medicamentos: rifampicina, clofazimina e dapsona

Tratamento

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Intercorrncia ps-alta

Recidiva = aquele caso que completou com xito o tratamento e, aps curado, eventualmente desenvolveu novos sinais e sintomas da doena.

Reinicia a PQT.

diferente do quadro de estado reacional.

Neste caso a pessoa recebe tratamento anti-reacional, sem reiniciar a PQT.

Reaes Hansnicas

So reaes do sistema imunolgico do doente ao Mycobacterium leprae

So processos inflamatrios agudos e sub-agudos

Acometem tanto os PB como os MB

Ocorrem nos primeiros meses do tratamento quimioterpico, mas podem ocorrer antes ou aps a cura do pcte.

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Estados reacionais

Reao reversa (reao tipo 1)

Quadro clnico de leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao,

alteraes de cor e edema nas leses

antigas, espessamento dos nervos e dor

Mo reacional

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Reao tipo 2

Quadro clnico de Eritema Nodoso Hansnico (ENH)

Caracterizado por ndulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento dos nervos e mal-estar generalizado

Leses antigas sem alteraes

Estados reacionais

Reao tipo 1

Reao tipo 2

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Preveno e tratamento

das incapacidades fsicas

No devem ser dissociadas da PQT

Aes simples de preveno e tratamento de incapacidades fsicas por

tcnicas simples so executadas na UBS

por pessoal devidamente treinado

Cuidados complexos: unidades de referncia com fisioterapeuta e outros

profissionais capacitados

ALTA DA HANSENASE

Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT nos seguintes prazos:

esquema paucibacilar (PB): 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 9 meses; mais a sulfona auto-administrada;

esquema multibacilar (MB): 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada.

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