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Análise do uso de surfactante, suporte ventilatório, tempo de internação e número de óbitos em recém-nascidos de diferentes idades

gestacionais

Marcella Alonso Duarte Teixeira1 marcelladuarte20@hotmail.com

Erikson Custódio Alcântara2 Marcos Giovanni S. Carvalho3

Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila

Resumo

O aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN`s) prematuros e/ou com baixo peso de nascimento elevou o período de hospitalização. Assim, o conhecimento de suas características tornou-se importante para planejar políticas de saúde. Objetivo: Verificar se a idade gestacional influencia na administração de surfactante, suporte ventilatório, tempo de internação e número de óbitos de RN’s. Método: Estudo retrospectivo, transversal de análise de prontuários de RN’s internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em Manaus/AM. Os dados foram coletados por meio da ficha de avaliação, participaram do estudo 110 RN`s, divididos em dois grupos: extremo (G1) e moderado (G2). Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste exato de Fisher. Resultados: Não houve diferença significativa das características entre os grupos. No G1, o uso de surfactante foi significativamente maior e apesar deste grupo ter apresentado menor peso ao nascer (p<0,05), essa variável não influenciou no uso dessa terapia. O G1 apresentou maior tempo de internação na UTI (p<0,05) e maior número de óbitos (28,57% vs. 13,11% do G2). Conclusão: A idade gestacional apresentou associação com o peso ao nascer, o uso de surfactante e tempo de internação em UTI, porém não demonstrou influência em utilização de suporte ventilatório e número de óbitos. Palavras-chave: Prematuridade; Assistência neonatal; Unidades de terapia intensiva.

1. Introdução No Brasil, observa-se um alto índice de recém-nascidos pré-termos com idade gestacional inferior a 37 semanas. Nesse período, os sistemas do neonato encontram-se imaturos, apresentando alto risco de desenvolver complicações respiratórias, hipóxia neonatal, baixo peso e distúrbios neurológicos (BARROS et al., 2006). A prematuridade aumenta o índice de mortalidade infantil e é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, sendo responsável por 75% das mortes dessas crianças, constituindo um grande problema de saúde pública (SHEAHAN, 2002). Esses recém-nascidos necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN’s). Essas unidades foram criadas nos anos 60, sendo que há pouco mais de dez anos começaram a contar com inovações tecnológicas capazes de melhorar o prognóstico dos neonatos prematuros e de alto risco. Porém, devido ao elevado custo financeiro de                                                             1 Pós-graduando de Fisioterapia Intensiva. 2 Orientador: Graduado em Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva e Docência

Universitária; Mestre em Ciências da Saúde / UFU. 3 Co-orientador: Graduado em Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia Intensiva; Mestrando em ciências da saúde / UFAM.

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implantação, fiscalização e treinamento dos recursos humanos, existe precariedade nesse atendimento em território nacional (LAHÓZ, 2009). A atuação do profissional de fisioterapia na UTIN é uma modalidade terapêutica relativamente recente. Porém, está em expansão especialmente nos grandes centros e tem obtido grande sucesso na prevenção e no tratamento de complicações. Avanços tecnológicos na assistência aos neonatos de alto riso têm possibilitado o aumento da sobrevida de recém-nascidos com baixo peso de nascimento, elevando o período de hospitalização (HALAC et al., 2002). A prática fisioterapêutica é parte da assistência multidisciplinar aos recém-nascidos pré-termo sob cuidados intensivos e tem como objetivo prevenir e/ou minimizar as complicações respiratórias decorrentes da própria prematuridade e da ventilação pulmonar mecânica, otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as trocas gasosas e, assim, promover uma evolução clínica favorável (GARCIA; NICOLAU, 1996). Um grande salto nos índices de sobrevivência dos prematuros ocorreu com a introdução do uso de surfactante (CARVALHO et al., 2007). Este trabalho versará principalmente sobre as características dos recém-nascidos prematuros de diferentes idades gestacionais internados na unidade de terapia intensiva neonatal na Maternidade Balbina Mestrinho, a mais antiga na cidade de Manaus, inaugurada no ano de 1960. Não localizamos literatura sobre essa especificidade de estudos ou pesquisas na região norte. Daí nosso interesse em verificar a possível existência de discrepância nos resultados obtidos em trabalhos análogos realizado em outros estados. Além de aprofundar nosso conhecimento nessa área, objetivamos ainda pormenorizar os recursos tecnológicos, multidisciplinares e instalações disponíveis para a prática fisioterápica na Maternidade, que é referência no atendimento aos neonatos de alto risco no Estado do Amazonas.

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral O propósito deste estudo foi verificar se recém–nascidos prematuros de diferentes idades gestacionais podem apresentar evoluções e desfecho distintos durante a internação em unidade de terapia intensiva.

2.2. Objetivos Específicos

a) Identificar se a prematuridade e o peso ao nascer interferem na necessidade de surfactação; b) Verificar quais patologias apresentam maior prevalência em recém-nascidos de diferentes idades gestacionais; c) Averiguar se o grau de prematuridade interfere na utilização de ventilação mecânica, CPAP e HOOD; d) Investigar se o grau de prematuridade interfere no tempo de permanência na UTI; e) Verificar se recém-nascidos prematuros extremos apresentam maior índice de mortalidade em relação aos moderados.

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3. Fundamentação Teórica

3.1. Prematuridade A prematuridade constitui a principal causa de morbimortalidade neonatal (MANCINI et al., 2002). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (1961), são considerados recém nascidos prematuros ou pré-termos aqueles que nascem com menos de 37 semanas completas de idade gestacional (IG), calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação, conforme os limites recomendados e endossados em 1970 pelo Centro Nacional para Estatísticas de Saúde da Associação Americana de Pediatria. Segundo Marcondes (2000), o mecanismo etiológico do parto prematuro é desconhecido em 50% dos casos aproximadamente, porém alguns fatores predisponentes ou associados ao parto podem ser apontados, tais como: classe socioeconômica baixa, mulheres com menos de dezesseis anos e mais de trinta e cinco anos de idade, hidropsia fetal, consumo de drogas, estresse constante, falta de uma assistência pré-natal adequada, pequeno intervalo entre as gestações, partos prematuros anteriores, doença materna aguda ou crônica, gestantes tabagistas, gemelaridade e polidrâmnio ou oligoâmnio, placenta prévia, aminiorrexe prematura, incompetência cervical, malformações uterinas, miomas, doenças maternas, sofrimento fetal, procedimentos cirúrgicos na gravidez, macrossomia, líquido aminiótico meconial, corioamnionite, hipertonia uterina, bradicardia fetal, prolapso de cordão, entre outros. Os RN’s pré-termo (RNPT) costumam ser agrupados em três categorias, de acordo com Usher. Segundo a idade gestacional, eles podem ser classificados como:

‒ Prematuro limítrofe: entre 37 e 38 semanas, em geral sem complicações importantes; ‒ Prematuro moderado: entre 31 e 36 semanas; ‒ Prematuro extremo: entre 24 e 30 semanas, sendo que estes apresentam maior instabilidade clínica, especialmente os menores de 27 semanas. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem duas classificações empregadas aos recém-nascidos, que servem para identificar as condições físicas e até mesmo relacionadas à maturação fetal. A classificação da idade gestacional a termo, que se enquadra a gestação entre trinta de sete a quarenta semanas e seis dias. Sendo pré-termo aquele com menos de trinta e sete semanas e pós-termo aquele com quarenta e duas semanas de idade gestacional. A outra classificação é com relação ao peso do neonato, onde acima de quatro quilos é considerada uma macrossomia; entre dois quilos e meio e menos de quatro quilos considera-se normal; com menos de dois quilos e meio e acima de um quilo e meio é considerado baixo peso; com menos de um quilo e meio até um quilo é considerado muito baixo peso; e menor que um quilo considera-se extremo baixo peso. A criança que nasceu algumas semanas antes do tempo e com peso muito baixo necessita, muitas vezes, de cuidados especiais para se manter vivo. A imaturidade do desenvolvimento na época do nascimento contribui para limitação da força muscular, da motricidade e do controle sobre o corpo. O lactente prematuro difere do lactente a termo pelo fato de ser incapaz de realizar ajustes posturais, em virtude do seu baixo tônus muscular e da imaturidade dos seus sistemas de organização (BURNS; MACDONALD, 1999). A avaliação do neonato começa imediatamente após o parto, sendo realizada uma sequência específica de procedimentos pós-parto. São eles: aquecimento, posicionamento da cabeça, secagem e aspiração de secreções. A estimulação física pode ser necessária se o neonato não estiver começando a respirar, é realizada dentro de 1 e 5 minutos após o parto. A avaliação do índice de Apgar, composto por um sistema objetivo de pontuação para avaliar rapidamente o recém-nascido. Conforme mostrado na Tabela 1, o índice tem cinco componentes: frequência

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cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Cada componente é avaliado de acordo com definições padronizadas, resultando em uma combinação para o índice de avaliação (EGAN, 2009).

Figura 1 – Índice de apgar para avaliação de recém-nascidos (EGAN, 2009:1188)

Um indicador clínico importante de morbidade neonatal é a adequação de peso para a idade gestacional, além de ser um risco para mortalidade e atrasos de desenvolvimento. Ao se representar graficamente a idade gestacional do neonato em relação ao peso, é determinada uma curva de crescimento definida como o peso entre os percentis 10 e 90. Os recém-nascidos com peso entre os percentis 10 e 90 são considerados adequados para a idade gestacional (AIG), aqueles abaixo do percentil 10 são pequenos (PIG) e os acima do percentil 90 são grandes (GIG) (KOPELMAN, 2004). A incidência da prematuridade varia conforme a raça e, principalmente, as condições socioeconômicas da população (VAZ, 2002). Nos países desenvolvidos, a incidência é de 6% a 8% de prematuridade. Na América Latina, essa incidência varia de 10% a 43%. No Brasil, o índice é em torno de 11% (BENZECRY, 2000). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2004), nascem anualmente no mundo 20 milhões de crianças de baixo peso, muitas em consequência de um parto prematuro. Isso contribui de maneira substancial para a elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em várias regiões, principalmente nos países pobres. No Brasil, desde o início da década de 1990, a mortalidade neonatal passou a ser o principal componente da mortalidade infantil, em função, principalmente, da redução proporcional de óbitos pós-neonatais e da manutenção do componente neonatal precoce (LANSKY, 2002). Segundo Vaz (2002), a morbidade é elevada em função da imaturidade fisiológica, anatômica e da grande incidência de más formações no neonato, como mongolismo, cardiopatias e etc. As principais patologias que afetam o recém-nascido pré-termo são: as hemorragias intracranianas, a insuficiência respiratória, as infecções congênitas ou adquiridas, em relação as quais existe o destaque para forte tendência a disseminação.

3.2. UTI neonatal Segundo a Agência Nacional de Saúde, no Brasil observa-se um alto índice de recém-nascidos (RN’s) pré-termo, com idade gestacional inferior a 37 semanas. Os RN’s que apresentam complicações peri ou pós-natais, na maioria das vezes correm algum risco de morte podendo apresentar hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer, distúrbios neurológicos e alterações respiratórias, sendo encaminhados para Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (VAZ, 2000). Conforme o exposto acima, esses recém-nascidos necessitam de cuidados intensivos 24 horas por dia. Dessa forma, eles ficam internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (MARCONDES et al., 2003). Essas unidades foram criadas nos anos 60 e há pouco mais de

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dez anos começaram a contar com o desenvolvimento, o aperfeiçoamento tecnológico e cientifico. Isso tem mostrado melhorias na medicina prática de terapia intensiva, uma vez que a complexidade clínica dos pacientes exige inovação tecnológica associada a técnicas cada vez mais sensíveis de monitoração, com consequente desenvolvimento da fisioterapia respiratória (LAHÓZ et al., 2009). A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Segundo a Portaria do Ministério da Saúde no 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares (LAHÓZ, 2009). Barbosa (2004) entende que a terapia intensiva neonatal no Brasil experimentou um grande desenvolvimento nos últimos vinte anos, de certa forma, acompanhando a tendência mundial. O início da presença do profissional de fisioterapia na UTI pediátrica e neonatal ocorreu em meados da década de 1960 e a sua inserção nas equipes multiprofissionais acontece a partir de 1970. Essa integração do fisioterapeuta dentro da equipe de profissionais, aos serviços de cuidados intensivos, direcionada não só à manutenção das vias aéreas com manobras específicas, mas também atuando integralmente nas atividades interdisciplinares, com o objetivo de melhorar o desenvolvimento global do paciente e reintegrá-lo ao meio (STILLER, 2000). O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória juntamente com a medicina intensiva evoluiu muito nas unidades intensivas neonatais, para a incorporação de cuidados com a via aérea artificial e, mais recentemente, para o manuseio de tecnologia de assistência ventilatória mecânica invasiva e não-invasiva, atingindo o alto padrão de eficácia no tratamento intensivo, com o intuito de reduzir o tempo de hospitalização, os custos hospitalares e consequentemente a morbidade dos pacientes, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida dessas crianças (FELTRIM, 2001).

3.3. Patologias frequentes de recém-nascidos internados em UTIN

3.3.1. Doença da Membrana Hialina

A doença de membranas hialinas (DMH) é um distúrbio do desenvolvimento, caracterizado por quadro de insuficiência respiratória em graus variáveis, relacionado ao nascimento prematuro e aos agravos a ele relacionados, sendo responsável por grande parcela da mortalidade de recém-nascidos (MARCONDES et al., 2002). A DMH é uma patologia relacionada à deficiência de surfactante que leva a um colapso alveolar, gerando um quadro de insuficiência respiratória. A sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional (ROZOV, 1999). Acomete principalmente recém-nascidos pré-termo (RNPT), sendo responsável por grande parcela da morbimortalidade desses neonatos (SEGRE, 1995; ROZOV, 1999). Essa síndrome foi inicialmente denominada síndrome da membrana hialina pulmonar, após a descrição inicial, em 1993, por Hochhein, em virtude da presença de um material hialino revestindo as vias aéreas terminais dos pulmões de neonatos que faleciam da doença (BETHLEM, 2000).

3.3.2. Pneumonia A pneumonia constitui uma causa importante de morbidade e mortalidade no período neonatal a cada 12 óbitos no período neonatal, um se deve à pneumonia, de acordo com OMS, é a infecção grave mais frequente no RN.

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A pneumonia como processos inflamatórios que acometem o alvéolo, o bronquíolo e o interstício pulmonar de forma isolada ou não, podendo ocorrer no feto ou no recém-nascido, resultante de infecção bacteriana, viral ou fúngica. A incidência de pneumonia em unidades de UTIN encontra-se por volta de 10% e a mortalidade por pneumonia adquirida perinatal é de aproximadamente 20% (KOPELMAN, 2002). 3.3.3. Sepse Neonatal É uma síndrome clínica que se caracteriza por doença sistêmica, com sinais de infecção, acompanhada de bacteremia no primeiro mês de vida. O Center for Disease Control and Preventation (CDC) define sepse como a presença de pelo menos um dos sinais e sintomas – febre, hipotermia, apneia e/ou bradicardia – na ausência de qualquer outro foco aparente de infecção, sem necessariamente apresentar hemocultura positiva, pois uma grande parte dos episódios de sepse pode ocorrer sem a detecção do agente etiológico (KOPELMAN, 2004). 3.4. Assistência aos recém-nascidos internados na UTIN

3.4.1. Ventilação mecânica Devido à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos (RN’s) prematuros apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de ventilação pulmonar mecânica. Nessa fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção, desmame e extubação do suporte ventilatório (FLENADY; GRAY, 2000). A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em um recurso importante muito utilizado no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica. Por esse motivo, é imprescindível o conhecimento sobre todos os suportes ventilatórios invasivos ou não-invasivos, bem como sobre os efeitos benéficos ou deletérios que possa causar no paciente neonatal (KOPELMAN, 2004). A VM pulmonar pode ser definida como o movimento de gás para dentro e para fora dos pulmões, promovendo por uma fonte externa conectada ao paciente. Tem como objetivo auxiliar os pulmões em manter as trocas gasosas com o mínimo risco de lesão pulmonar. A estratégia ventilatória deve visar à otimização do volume pulmonar, evitando tanto a atelectasia como a superdistensão, tolerando hipercapnia moderada e mantendo os valores de oxigenação arterial dentro de limites estritos, além de adotar uma atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatório tendo sempre em mente a extubação traqueal (CLARK; GERTSMAND, 2000). As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as condições patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN, oferecendo maior benefício e menor risco de complicações (MALINOWSKI; WILSON, 2002). Para definir o método de ventilação mecânica a ser utilizado em neonatologia, a tendência atual é observar a inter-relação das variáveis do ventilador com a fisiopatologia da doença e com seus possíveis efeitos deletérios (AMIB, 2004; BONASSA, 1998). O suporte ventilatório invasivo mais utilizado na UTI neonatal é a ventilação mandatória intermitente (IMV) por intermédio dos aparelhos de fluxo contínuo, ciclados a tempo e limitados a pressão. A otimização do volume pulmonar inicia-se com o recrutamento alveolar seguida de estabilização dos alvéolos para manter o pulmão aberto durante todo o ciclo

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respiratório através dos ajustes do pico de pressão inspiratória (PIP) e do pico de pressão expiratória (PEEP) (REYNOLDS, 1974). Uma vez estabilizado o volume pulmonar recomenda-se, desde que o bebê permita, uma atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatório tendo sempre em mente a extubação traqueal. Durante todo o processo deve-se evitar a hipocapnia e a hiperóxia por estarem associadas ao maior risco da prematuridade (WOODGATE; DAVIES, 2001).

3.4.2. Pressão positiva contínua nas vias aéreas Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos umidificados e aquecidos, sendo transmitidos para as vias aéreas do bebê, prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual (MIRANDA; ALMEIDA, 1998). A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte (CARVALHO, 2005). A CPAP que pode ser utilizado na VMI e na VNI e, segundo Eichenwald (2000), oferta um fluxo contínuo de gás umidificado e aquecido nas vias aéreas do bebê numa pressão de 3 a 8 cm H2O, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o bebê respira espontaneamente. Geralmente, essa pressão é promovida por intermédio de tubo nasal ou nasofaríngeo, tendo a vantagem de ser menos invasivo que a VM e causar menos barotrauma. O CPAP pode ainda ser aplicado por cânula nasotraqueal, máscara facial e prong nasal como afirmam Miranda; Almeida (1998).

3.4.3. Capacete (Oxi-Hood) O uso do oxigênio inalatório pode ser útil nas primeiras horas de vida. Utiliza-se um capacete de oxigênio para concentrar esse elemento num espaço menor, geralmente em torno da cabeça do RN. O oxigênio administrado dessa forma permite manutenção adequada da FiO2 (fração de oxigênio do ar inspirado). Para atingir uma determinada FiO2 podemos misturar o oxigênio com ar comprimido ou utilizar um misturador. Essa modalidade de oxigenioterapia é indicada para RN com respiração espontânea que requer concentração de oxigênio inferior a 60% para manter os níveis normais de gasometria. É fundamental observar constantemente o paciente, com avaliações periódicas do quadro clínico e dos níveis de gases sanguíneos (AVERY et al.; 1999). 3.4.4. Surfactante pulmonar

O surfactante é uma substância que tem como função principal a diminuição da tensão superficial na interface ar-líquido alveolar, constituindo- se um pré-requisito para a adaptação respiratória. Durante a fase inspiratória, promove um recrutamento alveolar uniforme, reduzindo o gradiente pressórico entre o interstício e o alvéolo, diminuindo assim a formação do edema alveolar. Sabe-se ainda que o surfactante apresenta propriedades imunológicas, antibacterianas e antiinflamatórias SP-A E SP-D (MIYOSHI, 2002). No período neonatal, a terapêutica de reposição de surfactante constitui, sem dúvida, em um avanço no tratamento de prematuros, com síndrome do desconforto respiratório (SDR), mas também em outras formas de doença pulmonar, nas quais o endógeno pode estar diminuído ou inativado (KOPELMAN, 2004). Em 1959, Avery e Mead observaram que os prematuros faleciam devido a um quadro respiratório associado a deficiência de surfactante.Nos últimos

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anos, o uso do surfactante exógeno nas unidades de terapia intensiva neonatais possibilitou reduzir de modo significativo a mortalidade de recém- nascidos prematuros (MIYOSHI, 2004). Como o surfactante só é produzido pelo organismo a partir da 26ª semana de gestação, RN’s que chegam ao mundo antes do tempo não têm esta substância em seu organismo. O resultado é que, quando nascem, são obrigados a fazer um enorme esforço para respirar e, geralmente, acabam morrendo de exaustão (DOUGLAS, 1999).

4. Metodologia

4.1. Material e Método O presente estudo caracterizou-se por ser de método teórico e prático. Consiste de um estudo descritivo-exploratório, retrospectivo e transversal de análise de prontuários de RN`s internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Maternidade Balbina Mestrinho, em Manaus/AM, no ano de 2009. Essa pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa, protocolada com o no 005/10 CEP/ICS/UNIP. Ela foi autorizada pela Maternidade Balbina Mestrinho, estando ciente da divulgação e/ou publicação dos resultados encontrados.

4.2. Delimitação do Estudo Os dados foram coletados em fevereiro de 2010, por meio de uma ficha de avaliação, contendo características do RN, diagnóstico clínico, tempo de internação na UTIN, necessidade de surfactação e desfecho – alta ou óbito. A amostra foi dividida em dois grupos usando-se como critério a idade gestacional: grupo 1 (G1): RN’s pré-termo extremos (Idade gestacional entre 24-30 semanas) e grupo 2 (G2): RN’s pré-termo moderados (Idade gestacional entre 31-36 semanas).

4.3. População Participaram do estudo, recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal da Maternidade Balbina Mestrinho, entre janeiro e dezembro de 2009. Foram incluídos no estudo, recém-nascidos pré-termo com idade gestacional entre 24 e 37 semanas de vida que tenham sido internados na unidade de terapia intensiva da Maternidade Balbina Mestrinho, na cidade de Manaus, no período anteriormente mencionado, que possuíssem peso ao nascer < 2.500g, nascidos de gravidez única ou dupla, parto vaginal ou cesário, sem distinção étnica, religiosa ou de outra natureza, origem nacional ou social, padrão sócio-econômico, tipo de parto ou qualquer outra condição. Além disso, excluíram-se os recém-natos com idade gestacional > 37 semanas e < 24 semanas, peso ao nascer superior a 2.500g, gestações triplas ou mais, os portadores de doenças neurológicas, neonatos com sequelas perinatais, má-formação congênita e/ou anomalia cromossômica, e outras patologias cardiológicas. Como se tratou de uma pesquisa retrospectiva, excluíram-se também os RN’s cujos prontuários não continham as informações necessárias para preenchimento da ficha de avaliação.

4.4. Análise e discussão dos resultados Os dados foram analisados estatisticamente, utilizando o software R 2.10.1, com o pacote EPICALC. Para a comparação das variáveis entre os dois grupos, foi aplicado o teste exato de Fisher considerando-se um nível de 5%.

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5. Resultados e Discussão Verificou-se que no período de janeiro a dezembro de 2009, estiveram internados na UTIN da Maternidade Balbina Mestrinho 192 recém-nascidos, sendo que 110 (56 do sexo masculino e 54 do sexo feminino) apresentaram o perfil estipulado para esse estudo. Observou-se que não houve diferença significativa entre as características dos dois grupos, o que mostra que as comparações poderiam ser feitas sem viés. Na tabela 1, é possível observar que houve prevalência de idade gestacional de 55,46% (61) no G2 e de 44,54% (49) no G1. Rades et al. (2004) afirmam em seu estudo, com relação à idade gestacional, que 69,2% ocorreram antes de 30 semanas e 30,8% após essa IG, com tempo máximo de 32,1 semanas. De acordo com o estudo de Linhares et al. (2003), cerca de metade dos bebês tinha entre 24 e 29 semanas e o restante entre 30 e 34 semanas, no máximo. De acordo com Pinheiro; Elpídio (2007), a maioria dos prematuros avaliados na UTIN possuía idade gestacional inferior a 30 semanas, fato este que vai ao encontro desse estudo. Verifica-se, na Tabela 1, que 47,27% (52) dos neonatos precisaram de reanimação, sendo a maior prevalência no grupo G2 com 52,46% (32). No entanto, sem diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). Ao analisar a variável tipo de parto, notou-se que no grupo G1 48,98% (24) dos prematuros nasceram de parto vaginal, 51,02% (25) de parto cesário. Já no grupo G2 36,07% (22) dos pré-termos nasceram de parto vaginal e 63,93% (39) de parto cesário. Foi observado que tanto no grupo G1 como no grupo G2, o parto cesário teve uma maior incidência podendo ser comprovado pela análise de trabalhos já existentes (SOUZA, et al., 2002; SERRA, et al., 2004). Observa-se que, entre os dois grupos analisados, a gravidez única foi de 88,18% (97) da amostra total. Em relação às variáveis relacionadas com o Apgar, foi constatado que recém-nascidos extremos (G1) pertencem a classificação de 4 a 7 no primeiro minuto, evoluindo para 8 a 10 no quinto minuto. No grupo moderado (G2), o resultado de sua avaliação foi de 8 a 10 no primeiro e quinto minutos. Quanto à classificação de tamanho, os dois grupos foram considerados AIG (adequados para a idade gestacional), não sendo encontrado nenhum prematuro GIG (grandes para a idade gestacional).

Variável

Prematuridade Total

P-valor Extremo Moderado

n = 49 n = 61 N = 110 n % n % n %

Reanimação Sim 20 40,82% 32 52,46% 52 47,27% 0,2529 Não 29 59,18% 29 47,54% 58 52,73% Sexo Masculino 24 48,98% 32 52,46% 56 50,91% 0,8480 Feminino 25 51,02% 29 47,54% 54 49,09% Tipo de Parto Vaginal 24 48,98% 22 36,07% 46 41,82% 0,1809 Cesário 25 51,02% 39 63,93% 64 58,18% Tipo de Gravidez Única 43 87,76% 54 88,52% 97 88,18% 0,9990 Dupla 6 12,24% 7 11,48% 13 11,82% Tripla ou + 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

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Continuação da Tabela 1

Variável

Prematuridade Total

P-valor Extremo Moderado

n = 49 n = 61 N = 110 n % n % n %

Apgar 1º Minuto 0 a 3 5 10,20% 3 4,92% 8 7,27% 0,2373 4 a 7 19 38,78% 26 42,62% 45 40,91% 8 a 10 16 32,65% 27 44,26% 43 39,09% Ignorado 9 18,37% 5 8,20% 14 12,73% Apgar 5º Minuto 0 a 3 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0,3056 4 a 7 8 16,33% 6 9,84% 14 12,73% 8 a 10 32 65,31% 48 78,69% 80 72,73% Ignorado 9 18,37% 7 11,48% 16 14,55% Classificação AIG 44 89,80% 56 91,80% 100 90,91% 0,7491 PIG 5 10,20% 5 8,20% 10 9,09% GIG 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna. Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.

Tabela 1 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade e características segundo algumas variáveis

Na tabela 2, observa-se que a Doença da Membrana Hialina foi a patologia mais encontrada em toda a amostra, correspondendo a 91,84% (45) no grupo extremo e 83,61% (51) no grupo moderado. A seguir, estão dispostas outras patologias que mais acometeram os RN’s que fizeram parte da amostra: pneumonia (41,82%), sepse (27,27%), infecções perinatais (21,82%) e icterícia (17,27%). Porém, sem diferença estatística entre os dois grupos. Nossos achados estão de acordo com os de outros estudos, os quais encontraram DMH e a pneumonia como intercorrências mais comuns em pré-termo. Ribeiro et al. (2007) afirmam em seu estudo que a DMH foi a patologia mais encontrada em sua amostra total, correspondendo a 52,2% (35). Falcão et al. (2000) relatam que a doença das membranas hialinas continua como uma das grandes causas de insuficiência respiratória em recém-nascidos pré-termo, sendo sua gravidade diretamente proporcional ao grau de prematuridade. Ela também é apontada como causa importante de mortalidade neonatal, tanto precoce quanto tardia. De um total de 25 recém-nascidos pré-termos (RNPT) nascidos vivos, 10 apresentaram DMH, o que corresponde a 40% da população estudada. A incidência de DMH foi maior nas idades gestacionais com intervalo entre 29-32 semanas, correspondendo a 40% da população, seguido por 25-28 semanas com 30%, 33-36 semanas com 20% e 37-40 semanas com 10%. De acordo com a literatura pesquisada, Bethlem (2000) afirma que há uma predominância da doença em RN’s com peso entre 1.000 g – 1.500 g. Já Kopelman (1998) diz ter incidência maior de RN com peso inferior a 1.000 g. Luerte et al. (1993) encontraram os mesmos índices em seu estudo. Em contrapartida, Lin et al. (2001) não observaram diferenças significativas em relação ao peso ao nascer dos dois grupos de RN’s estudados por eles. De acordo com Chard (1997), a população de risco para DMH não está relacionada com o baixo peso ao nascer e sim com a idade gestacional.

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Entretanto, para Carvalho (2000), a icterícia neonatal é a patologia mais frequentemente encontrada em recém-nascidos. O teste Exato de Fisher, conforme a Tabela 2, detectou associação significativa da prematuridade com o peso ao nascer, internação na UTI e, caso considerasse o nível de significância a 6%, incluiria o óbito. Ou seja, para estas três variáveis, salvo a recomendação anterior, a prematuridade não se distribui aleatoriamente nas categorias dessas variáveis, havendo uma dependência entre elas. Com as demais variáveis, a prematuridade não apresentou evidência de nenhuma associação.

Variável

Prematuridade Total P-valor Extremo Moderado

n = 49 n = 61 N = 110 n % n % n %

Peso ao nascer Baixo Peso < 2500g 6 12,24% 39 63,93% 45 40,91% 0,0000* Muito Baixo Peso < 1500g 25 51,02% 21 34,43% 46 41,82% Extremo Baixo Peso < 1000g 18 36,73% 1 1,64% 19 17,27% Diagnóstico DMH Sim 45 91,84% 51 83,61% 96 87,27% 0,2555 Não 4 8,16% 10 16,39% 14 12,73% PNM Sim 16 32,65% 30 49,18% 46 41,82% 0,1193 Não 33 67,35% 31 50,82% 64 58,18% Icterícia Sim 8 16,33% 11 18,03% 19 17,27% 0,9999 Não 41 83,67% 50 81,97% 91 82,73% Infecções Perinatais Sim 11 22,45% 13 21,31% 24 21,82% 0,9999 Não 38 77,55% 48 78,69% 86 78,18% Sepse Sim 15 30,61% 15 24,59% 30 27,27% 0,5231 Não 34 69,39% 46 75,41% 80 72,73% Tratamento Realizado Ventilação Mecânica Sim 22 44,90% 23 37,70% 45 40,91% 0,5587 Não 27 55,10% 38 62,30% 65 59,09% Cpap Nasal Sim 29 59,18% 39 63,93% 68 61,82% 0,6941 Não 20 40,82% 22 36,07% 42 38,18% Hood Sim 12 24,49% 19 31,15% 31 28,18% 0,5245 Não 37 75,51% 42 68,85% 79 71,82% Internação na UTI 1 a 5 dias 7 14,29% 8 13,11% 15 13,64% 0,0000* 6 a 10 dias 5 10,20% 24 39,34% 29 26,36% 11 a 15 dias 5 10,20% 13 21,31% 18 16,36% > 16 dias 32 65,31% 16 26,23% 48 43,64% Óbito Sim 14 28,57% 8 13,11% 22 20,00% 0,0561 Não 35 71,43% 53 86,89% 88 80,00% Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna. Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.

Tabela 2 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo algumas variáveis

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Linhares et al. (2003), em seu estudo, afirmam que o peso do nascimento dos bebês variou entre 610 e 1.500g, sendo a parcela de 38% de RN’s com peso igual ou abaixo de 1000g. Em nosso estudo, 51,02% dos recém nascidos extremos apresentaram muito Baixo Peso < 1.500g e 63,93% dos recém-nascidos moderados apresentaram baixo peso < 2.500g. A literatura mundial relata que entre 6% a 11% dos recém-nascidos apresentam baixo peso. Na cidade de São Paulo, esta incidência varia de 5% a 20% e, nos EUA, este índice é de 6,8% (VIEIRA; MANCINI, 2000). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que se refere ao uso de ventilação mecânica, CPAP nasal e HOOD (p > 0,05). No entanto, o tratamento mais utilizado na UTIN foi a CPAP nasal entre os dois grupos (61,82%), seguido por ventilação mecânica (40,91%) e HOOD (28,18%). De acordo com Kamper (1999), o uso precoce da CPAP nasal associado à manipulação mínima, mesmo em RN de muito baixo peso (MBP), tem-se constituído no tratamento de escolha na maioria dos centros de neonatologia da Dinamarca e da Suécia. Na tabela 2, pôde-se observar que o tempo de internação dos dois grupos foi superior a 16 dias, equivalente a 43,64% da amostra total. De acordo com Araújo et al. (2005), a média do número de dias de internação entre todos os RN’s foi de 19 dias. Ao comparar o dois grupos, foi verificado que os RN’s extremos permanecem mais tempo internados na UTIN que RN’s moderados, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Segundo a Tabela 2, pode-se observar que 20% (22) dos prematuros foram a óbito, sendo que 28,57% (14) fazem parte do grupo G1. No grupo G2, 13,11% (8) foram a óbito. De acordo com Rades et al. (2004), a frequência de óbitos neonatais foi de 13,1% dos casos, sendo que 53,8% foram óbitos neonatais precoces e 46,2% foram tardios. Isso demonstra que esse estudo está de acordo com a literatura, pois 20% dos RN’s prematuros foram a óbito. Araújo et al. (2005), em relação à mortalidade estratificada por idade gestacional, mostraram um aumento estatisticamente significativo entre os RN’s com idade gestacional menor do que 34 semanas. A Tabela 3 demonstra que a prematuridade apresenta influência sobre a administração de surfactante. Foi observado que RN’s extremos são mais surfactados que RN’s moderados e essa diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,0220).

Surfactados

Prematuridade Total

P-valor Extremo Moderado

n = 49 n = 61 N = 110 n % n % n %

Sim 21 42,86% 13 21,31% 34 30,91% 0,0220*

Não 28 57,14% 48 78,69% 76 69,09%

Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna. Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.

Tabela 3 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo surfactados

Conforme literatura pesquisada, nota-se que o risco de morte nos recém-nascidos aumenta à medida que diminui o peso ao nascer. Notou-se também um aumento estatisticamente significativo dos óbitos em recém-nascidos com peso menor do que 2.000 gramas e idade gestacional menor do que 34 semanas. A prematuridade e o baixo peso ao nascer contribuíram com 77,0% e 77,7% dos óbitos, respectivamente, achados que têm sido

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encontrados, também, por outros autores (Kaushik et al., 1998). Ribeiro et al. (2007) afirmam em seu estudo que a maioria dos pacientes que foi a óbito apresentou muito baixo peso. Segundo o Gráfico 1, existe associação entre surfactados e prematuridade, pois os RN’s extremos foram surfactados em 42,9% (21) e os moderados, 21,3% (13).

Gráfico 1 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo surfactados

Segundo Liley; Stark (1998), a magnitude da resposta à reposição de surfactante é individual, variando de criança para criança. As causas desta variação incluem a idade do recém-nascido no momento do tratamento e o grau de imaturidade pulmonar. Uma reanimação inadequada e o uso de fluidos em excesso também prejudicam a ação do surfactante exógeno. Ao verificar se RN’s com menor peso ao nascer tinham mais necessidade de administração de surfactante, foi demonstrado, conforme Tabela 4, que esta variável (peso ao nascer) não influencia na necessidade de surfactação (p = 0,1157).

Peso ao Nascer

Surfactados Total

P-valor SIM NÃO

n = 34 n = 76 N = 110 n % n % n %

Baixo Peso < 2500g 9 26,47% 36 47,37% 45 40,91% 0,1157

Muito Baixo Peso < 1500g 17 50,00% 29 38,16% 46 41,82%

Extremo Baixo Peso < 1000g 8 23,53% 11 14,47% 19 17,27%

Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna. Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.

Tabela 4 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por surfactados segundo peso ao nascer

De um modo geral, o tratamento indicado para pacientes prematuros com o diagnóstico estabelecido de SDR é o uso da terapia de reposição de surfactante (SOLL, 1997). Os surfactantes podem ser ainda melhorados, sobretudo para resistir à inibição,sendo que as formas de utilização em outras doenças que não a SDR deverão ser aperfeiçoadas. O tema permanece extremamente promissor como campo de pesquisa (FREDDI et al., 2003).

42,9%21,3%

57,1%78,7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Extremo Moderado

Não

SimNota: p = 0,0220* segundo o Teste Exato de Fisher; (*) indica diferença estatística significante ao nível de 5%.

Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.

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6. Conclusão Recém-nascidos pré-termo representam a principal população atendida nas unidades neonatais. Foi verificada na população estudada que neonatos de diferentes idades gestacionais podem apresentar evoluções distintas durante a internação na UTIN. Os RN’s prematuros extremo e moderado apresentaram características semelhantes durante a internação em UTIN, apontando para o fato de que os cuidados com RN’s pré-termo moderados devem ser tão bem traçados quanto aqueles destinados aos extremos. Os dados desse estudo demonstraram que a prematuridade apresentou evidências significativas de associação com o peso ao nascer e necessidade de surfactação, visto que os RN’s extremos foram mais surfactados. No entanto, terapeuticamente a idade gestacional não influenciou na necessidade de ventilação mecânica, CPAP nasal e HOOD. A Doença da Membrana Hialina é uma importante causa de insuficiência respiratória em recém-nascidos pré-termo, sendo a patologia mais encontrada na população estudada. Isso sugere mais conhecimento por parte da equipe multidisciplinar sobre a fisiopatologia da doença, para que sejam traçados planos de tratamento bem elaborados para diminuir o impacto dessa patologia no quadro clínico do neonato. Pode-se observar que não houve diferença significativa no índice de óbito entre prematuros internados na UTIN, o que nos possibilita desenvolver condutas fisioterapêuticas e cuidados específicos para esses RN’s, englobando procedimentos de alta complexidade, equipe com experiência e qualificação na área. Visando verificar a presença de outras complicações, devido à prematuridade, que só aparecem no decorrer do desenvolvimento é necessária a conscientização da equipe multidisciplinar em relação à importância do atendimento fisioterápico aos prematuros. Esse trabalho não pretende esgotar o assunto, muito pelo contrário. Entende-se que a necessidade de novos estudos, enfatizando o papel do fisioterapeuta dentro das Unidades de Terapias Intensivas Neonatais, visto que se encontrou reduzido o número de pesquisas que relacionassem a prematuridade e a UTIN com a atuação do profissional de fisioterapia. Espera-se que esse trabalho venha contribuir para a divulgação da fisioterapia neonatal, chamando a atenção da comunidade científica como mais um campo de atuação, além de expor a necessidade profissional nessa área, oferecendo uma melhor expectativa de vida e possibilitando o aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso de nascimento.

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