cinesioterapia no pós-operatório de ligamento cruzado...
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1 Graduada em Fisioterapia. 2 Graduada em Fisioterapia; Pós graduada em Fisioterapia Dermato Funcional; Mestre em Bioética e Direito em Saúde; Especialista em metodologia do Ensino Superior; Doutorando em Saúde Pública.
Cinesioterapia no pós-operatório de ligamento cruzado anterior de joelho
Silvia Regina de Andrade
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Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia _ Faculdade de Faipe
Resumo
O presente artigo procurou, por meio de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma
sucinta, a anatomia e a biomecânica do complexo articular do joelho, a complexidade do
pós-operatório de ligamento cruzado anterior (LCA). O principal mecanismo de lesão do
LCA está usualmente associado com a desaceleração ou mudança brusca de direção do
movimento do fêmur sobre a tíbia. A intervenção cirúrgica só é indicada quando a
instabilidade articular causa incapacidade e limitações funcionais ou pode eventualmente
levar a deterioração das superfícies articulares. A reconstrução do LCA é uma cirurgia bem
estabelecida na prática ortopédica, está indicada na grande maioria dos pacientes. Após o
procedimento cirúrgico torna-se imprescindível o processo de reabilitação. Este processo
deve se atentar para alguns pontos de destaque, o ganho de arco de movimento em extensão
deve ser o mais precoce possível, fortalecimento de todo o membro inferior afetado, ganho de
flexão do joelho, exercícios de equilíbrio, propriocepção e o retorno às atividades sociais e
profissionais cotidianas do paciente. O presente estudo trata-se de uma revisão literária de
bibliografias. Ficou evidenciado nos estudos selecionados que os principais objetivos da
reabilitação por meio da cinesioterapia em pacientes com pós-operatório de LCA são a
restauração da estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies
articulares, retorno seguro e rápido as atividades normais e identificação precoce de
possíveis complicações.
Palavras-chave: Cinesioterapia. Ligamento Cruzado Anterior. Joelho.
1. Introdução
O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior, é instável do ponto de vista
ósseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores. Por essa razão o
joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas (SÁ e SOUZA, 2009).
Konin (2006), afirma que os movimentos que ocorrem no complexo do joelho são resultado
da interação das estruturas ósseas e dos tecidos moles das articulações fêmoro-patelar e
fêmoro-tibial. O aparelho ligamentar da articulação tibiofemoral é constituído pelo ligamento
colateral medial ou tibial – LCM, pelo ligamento colateral lateral ou fibular – LCF e pelos
ligamentos intra-articular cruzado anterior – LCA e cruzado posterior – LCP.
Martins et al, (2009), relata ainda, que o LCA é composto por duas bandas funcionalmente
distintas, a banda ântero-medial e a póstero-lateral, tendo como função principal evitar a
translação anterior excessiva da tíbia com relação ao fêmur e também tem um importante
papel no controle da rotação excessiva do joelho.
Andrade et al, (2007), relatam que o joelho sem estabilidade ligamentar perde sua
artrocinemática normal, e as translações que ocorrem na articulação tibiofemoral, durante o
movimento de flexão e extensão acontecem de forma excessiva e anormal, acarretando lesões
precoces nos meniscos e cartilagem articular.
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Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com lesão do LCA e que ocorrem
principalmente em indivíduos do gênero masculino, sendo a maioria delas causadas
durante as atividades esportivas. A idade acometida na lesão do LCA está entre 15 e 25 anos
de idade, porém essa lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos
(BORBA e PETROCHI, 2005).
De acordo com Lima (2006), o principal mecanismo de lesão do LCA está usualmente
associado com a desaceleração ou mudança brusca de direção do movimento do fêmur sobre a
tíbia, comuns em determinados esportes.
Savoldi (2005), relata que a intervenção cirúrgica só é indicada quando a instabilidade
articular causa incapacidade e limitações funcionais ou pode eventualmente levar a
deterioração das superfícies articulares.
Rocha et al, (2007), esclarecem que a reconstrução do LCA é uma cirurgia bem estabelecida
na prática ortopédica, está indicada na grande maioria dos pacientes, principalmente em
pacientes sintomáticos que desejam voltar à prática esportiva.
Entretanto, as complicações no período pós-operatório decorrentes da reconstrução do LCA
têm sido extensivamente estudadas nas últimas duas décadas. Entre essas complicações está o
processo de formação e instalação da artrofibrose do joelho, como parte do processo
cicatricial exacerbado. A limitação funcional do joelho observada nesses casos é multifatorial,
sendo descritas várias causas como dor anterior e aderências na articulação afetada (VEIGA et
al, 2007).
Após o procedimento cirúrgico torna-se imprescindível o processo de reabilitação. Este
processo deve se atentar para alguns pontos de destaque, o ganho de arco de movimento em
extensão deve ser o mais precoce possível, fortalecimento de todo o membro inferior afetado,
ganho de flexão do joelho, exercícios de equilíbrio, propriocepção e o retorno às atividades
sociais e profissionais cotidianas do paciente (JORGE e PACHECO, 2006).
Diante disto, o objetivo do presente estudo propõe descrever a Cinesioterapia no pós-
operatório de LCA de joelho.
2. Fundamentação Teórica
2.1 Anatomia do joelho
A articulação do joelho é a maior e uma das mais complexas articulações do corpo. Ela é uma
articulação em dobradiça sinovial, que satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação
de peso, permitindo livre movimento em um plano somente combinado com considerável
estabilidade, particularmente em extensão [...[
[...] Geralmente estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis na
maioria das articulações sacrificando uma pela outra. Entretanto, no joelho
ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e
movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies
articulares (MULLER, 2006).
As partes ósseas da articulação do joelho incluem o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela.
Sua estrutura é complexa, pois consiste em três articulações: uma intermediária entre a patela
e o fêmur, outra lateral e a terceira medial entre os côndilos femorais e tibiais [...]
[...] As faces articulares são os grandes côndilos curvos do fêmur, os côndilos
achatados da tíbia e as facetas da patela. Essas estruturas ósseas formam duas
articulações distintas, a femoropatelar e a tibiofemoral (GUAITANELE,
2005).
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Fonte: http://cesarmartins.com.br/?area=cartilagem
Figura 1: Ossos do Joelho
A cápsula articular é uma bainha fibrosa que envolve tanto a extremidade distal do fêmur
como a extremidade proximal da tíbia, mantendo-as em contato entre si, na sua camada mais
profunda está recoberta pelo líquido sinovial e constitui as paredes não ósseas da cavidade
articular (ALBUQUERQUE, 2005).
O autor acima citado relata ainda que é uma das maiores cápsulas do corpo, reforçada por
numerosos ligamentos e músculos, na parte anterior contém uma grande bolsa que oferece
uma área patelar ampla, a cápsula é preenchida por tecido adiposo infrapatelar e a bolsa infra
patelar é revestida pela maior membrana sinovial do copo [...]
[...] a cápsula é forma da embrionariamente por três bolsas separadas. Na face
anterior do joelho entre a patela e a pele está localizada a bolsa pré-patelar, a
bolsa suprapatelar encontra-se profundamente no tendão do quadríceps e a
bolsa infrapatelar está localizada superficialmente ao panículo adiposo
infrapatelar e profundamente em relação ao ligamento patelar.
Fonte: http://cesarmartins.com.br/?area=cartilagem
Figura 2: Cápsula Articular
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De acordo com Cirimbelli (2005), os ligamentos unem os ossos que compreendem uma
articulação. Dão estabilidade e permitem o movimento desta articulação. Não podem resistir
ao movimento, mas fornecem um controle contra instabilidade na amplitude máxima de
movimento da articulação.
O autor acima relata ainda que os ligamentos cruzados (do latim crux, cruz) anterior e
posterior conferem controle e estabilidade ao joelho durante os movimentos inteiros de flexão
e de extensão. Estes recebem o seu nome porque formam uma cruz quando vistos de lado ou
de frente [...]
[,,,] Os ligamentos cruzados anterior e posterior estendem-se do osso
adjacente à fossa intercondilar do fêmur até a tíbia, na frente e atrás da
eminência intercondilar, respectivamente. Os ligamentos cruzados são
considerados estruturas intra-articulares, embora sejam localizados fora da cápsula sinovial, sendo denominados de acordo com suas inserções relativas
à tíbia. Os ligamentos colaterais medial (tibial) e lateral (fibular) impedem
movimento passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os
ligamentos colaterais restringem desvio anterior e posterior da tíbia bem
como rotação quando o joelho é estendido.
Fonte: http://www.drmarcospaulopires.com.br/Joelho.aspx
Figura 3: Ligamentos do Joelho
A membrana sinovial é a mais interna das camadas da cápsula articular. É abundantemente
vascularizada e inervada, sendo encarregada da produção da sinóvia (líquido sinovial), o qual
tem consistência similar à clara do ovo e tem por funções lubrificar e nutrir as cartilagens
articulares. O volume de líquido sinovial presente em uma articulação é mínimo, somente o
suficiente para revestir delgadamente as superfícies articulares e localiza-se na cavidade
articular (AZEVEDO, 2008).
Segundo Borges (2013), o joelho possui 2 meniscos compostos de fibrocartilagem. Cada
menisco localiza-se na periferia de um plateau tibial [...]
[...] Menisco medial: Este menisco possui um formato semilunar e é mais
largo posteriormente que anteriormente. Na periferia, o menisco é
extensivamente inserido aos ligamentos coronários. Anteriormente, o
menisco medial recebe uma parte do ligamento meniscopatelar. Além disso, o corno anterior do menisco é inserido no ligamento transverso o qual
conecta-se aos meniscos medial e lateral. No lado medial o menisco é
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firmemente aderido à cápsula e a porção profunda do ligamento colateral
medial. O corno posterior recebe um reforço do tendão do músculo
semimembranoso e se insere no espaço intercondilar da tíbia (anterior ao
ligamento cruzado posterior); Menisco lateral: O menisco lateral possui uma
forma mais circular que o menisco medial. Anteriormente, o menisco lateral
recebe o ligamento menisco patelar e o ligamento transverso. Lateralmente, o menisco é menos aderido à capsula que o medial e não se conecta com o
Ligamento cruzado lateral. Na parte posterior, o menisco recebe fibras dos
ligamentos póstero-lateral da cápsula, parte do tendão do músculo poplíteo e
os ligamentos menisco femoral.
O autor supracitado relata ainda que dentre as várias funções a ela atribuídas, os meniscos
possuem duas funções mecânicas fundamentais: Manter o espaço articular e absorver parte
das forças entre a tíbia e o fêmur (amortecedor); Aumentar a congruência da articulação, e
assim aumentar a estabilidade articular.
Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho. Estas funcionam para reduzir a
fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou tendão e osso. Quatro são importantes, pois
rotineiramente estão envolvidas em processos inflamatórios do joelho: pré-patelar;
infrapatelar; suprapatelar e pata de ganso [...]
[...] as bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente lesados como
resultado de trauma direto. A bursa da pata de ganso, localizada distal e
medial ao espaço articular medial, é geralmente lesada com resultado de
trauma mecânico repetitivo (SOARES, 2005).
De acordo com Lima (2007), os quatro extensores do joelho consistem em reto da coxa, vasto
intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps
femoral. O ligamento da patela (também conhecido como ligamentum patellae, tendão patelar
e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadríceps desde o pólo inferior
da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ântero-posterior [...]
[...] o tendão de inserção destas porções do músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa. O ligamento patelar,
que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na verdade, a
extremidade distal do tendão do quadríceps. Este tendão emite fortes
expansões fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus
lados e o ligamento patelar aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar
a cápsula da articulação do joelho.
Fonte: http://www.ergogenics.org/de-twee-beste-oefeningen-voor-de-achterkant-van-je-benen.html
Figura 4: Extensores do Joelho
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Os principais flexores do joelho consistem em três grandes músculos femorais, coletivamente
conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps femoral, semitendíneo e
semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a articulação do joelho como a
do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do joelho, mas também
extensoras do quadril [...]
[...] na flexão da perna ela pode tocar a face posterior da coxa, sendo a
extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é,
obviamente, menos ampla. Outros músculos que compõem a flexão do joelho
são: gastrocnêmio, poplíteo e o trato iliotibial (Dangelo e Fattini, 2004 apud
Lima 2007).
Fonte: http://www.ergogenics.org/de-twee-beste-oefeningen-voor-de-achterkant-van-je-benen.html
Figura 5: Flexores do Joelho
2.2 Lesão de LCA
Com relação ao tipo de lesão, Haupenthal et al, (2009), destacam que dentre as lesões
ligamentares, a mais comum, que ocorre no joelho, é a LCA, que é responsável por 75% a
85% da restrição anterior da tíbia em relação ao fêmur.
Com a ruptura do LCA, Moreira, (2007); Silva et al, (2009); Alonso et al, (2010); Borin et al,
(2010), afirmam que haverá o rompimento de fibras nervosas e com isso o joelho se torna
instável e fica desprovido da atuação dos mecanorreceptores presentes nesse ligamento,
diminuindo a propriocepção.
Fonte: http://vidafit.com.br/blog/lca-e-menisco-meus-12-meses-de-pos-operatorio/
Figura 6: Lesão de LCA
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As lesões ligamentares na articulação do joelho, segundo Moreira (2007), ocorrem
principalmente em função de um trauma torcional, onde o corpo gira em rotação externa sobre
o membro inferior apoiado no solo, mecanismo este em que a tíbia se move anteriormente em
relação ao fêmur. Outro mecanismo, menos comum, da lesão do LCA é a hiperextensão do
joelho sem apoio, conhecido como “chute no ar”.
Fonte: http://vidafit.com.br/blog/lca-e-menisco-meus-12-meses-de-pos-operatorio/
Figura 7: Lesão por hiperextensão
Durante a lesão do ligamento França (2007), explica que o indivíduo perceberá o som de um
estalido e na maioria dos pacientes, isto é seguido por um derrame agudo e incapacidade,
além de limitação dolorosa dos movimentos do joelho. Por isso, o diagnóstico clínico deve
investigar sobre o movimento que causou a lesão, a presença de edema, hipotrofias e também
a realização do teste de estabilidade ligamentar. No diagnóstico clínico por meio do teste de
Lachman, o joelho é flexionado em torno de 15 de flexão, onde o examinador segura a coxa
do examinado com uma das mãos e tenta anteriorizar a tíbia com a outra mão na sua parte
posterior, se houver deslocamento anterior da tíbia haverá lesão do LCA.
2.3 Pós-operatório de LCA
Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se depara com
uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada relativa ao
tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica [...]
[...] A decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem
responder previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no
sentido de evitar as manifestações secundárias à deficiência do LCA, como as
lesões meniscais e os processos degenerativos articulares (Thielle et al,
(2009).
A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e limitações
funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies articulares. As
indicações cirúrgicas incluem [...]
[...] a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou
arqueamento do joelho. O teste de mudança de pivô é também anormal. Um
déficit de LCA está geralmente associado com lesão de outras estruturas do
joelho, como o ligamento colateral medial, resultando em instabilidade
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rotatória da articulação. b) Rupturas parciais que resultem em limitação de
atividades funcionais em indivíduos ativos. c) Manejo conservador (não
operatório) falho de uma laceração do LCA (MONTEIRO, 2008).
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522006000200007
Figura 8: Cirurgia
2.4 Cinesioterapia no Pós-operatório de LCA
A reabilitação do LCA requer a restauração da amplitude normal de movimento, da força e da
capacidade funcional, ao mesmo tempo em que protege o enxerto. A resistência do enxerto
depende da resistência da fixação durante as primeiras 4 a 6 semanas [...]
[...] Estudos indicam que o enxerto perde resistência e é mais fraco durante as
semanas 4 a 12. O programa de reabilitação deve proporcionar o nível de
esforço apropriado para melhorar a cicatrização e a remodelação sem
provocar uma relesão. Reconstruções que utilizam em enxerto do tendão
patelar através de pinos ósseos proporcionam um enxerto forte e uma fixação firme com cicatrização óssea, mas o terapeuta deve estar consciente de que
enxertos obtidos dos tendões dos músculos posteriores da coxa ou ilitibial
podem também ser realizados. Esses enxertos fornecem resistência e meios
de fixação diferentes, podem requerer alterações quanto ao momento
oportuno e à progressão do protocolo de recuperação (LIMA, 2007).
Fonte: http://www.novafisio.com.br/reabilitacao-pos-operatoria
Figura 9: Cinesioterapia
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3. Metodologia
Foi realizado um estudo de revisão literária narrativa no período de junho de 2014 a março de
2015, na qual a busca foi realizada nas bases de dados do Scientific Electronic Library On line
(SciELO), Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme), U. S. National Library of Medicine
(MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
com suas respectivas estratégias, referências de artigos de revistas especializadas, com
restrição de idiomas na identificação do estudo em português, sem restrição ao tipo de estudo.
Para a estratégia de busca utilizaram-se os seguintes descritores: “Cinesioterapia”,
“Ligamento Cruzado Anterior” e “Joelho”.
Os critérios para inclusão do artigo foram estudos que incluíam pacientes com lesão do LCA,
com enfoque e objetivo de tratamento com base na cinesioterapia ou aqueles que
contribuíssem para o objetivo do estudo e que compreendessem o período de publicação de
2005 a 2015. Foram excluídos os artigos que não se enquadraram nos critérios de inclusão
supramencionados.
A busca bibliográfica, segundo a estratégia estabelecida, resultou em 50 artigos que foram
criteriosamente verificados segundo sua pertinência com o objetivo do presente estudo. Das
50 referências encontradas, 22 foram descartados por não se enquadrarem nos critérios de
inclusão. Ao final, foram selecionadas e utilizadas 28 referências para esta revisão, onde 6
foram usadas para abordar a cinesioterapia no pós-operatório de LCA.
4. Resultados e Discussão
Almeida (2005), relata em seu estudo com 42 sujeitos, com idades entre 18 e 45 anos, sem
lesões associadas, operados pelo mesmo cirurgião, entre os anos de 1995 e 2001, sendo
submetidos a um protocolo de recuperação (crioterapia, cinesioterapia, eletroterapia e
mecanoterapia). O autor conclui que no pós-operatório, o processo de reeducação funcional
tem grande importância na fase de formação das novas fibras de colágeno. A mobilização
precoce e o alongamento sobre o enxerto são fundamentais para a reorganização e a
disposição ordenada das fibras do colágeno. Relata ainda que o fortalecimento muscular e a
propriocepção fazem parte deste processo de reabilitação promovendo a funcionalidade.
Os principais objetivos da reabilitação pós-reconstrução de LCA é referida no estudo de
Savoldi (2005), com 13 indivíduos, onde 5 realizaram ligamentoplastia de LCA, são a
restauração da estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies articulares,
retorno seguro e rápido as atividades normais e identificação precoce de possíveis
complicações.
Lima (2007), relata em seu estudo de revisão bibliográfica que a fisioterapia traz ao paciente
pós-operado de LCA uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de movimento
funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma melhor cicatrização
do tecido lesado. Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são considerados
importantes para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também na realização
de suas atividades de vida diária.
Conforme Paizante e Kirkwood (2007), a reeducação proprioceptiva deve ser enfatizada no
tratamento fisioterapêutico, pois minimizam os efeitos deletérios causados pelas lesões do
LCA do joelho. Essa busca não só estimula sua sensibilidade e reação com respostas rápidas e
precisas, como também aumenta a qualidade e velocidade das respostas do aparelho
neuromuscular.
Silva et al, (2010), realizou um estudo de caso com um paciente que foi submetido à
reconstrução dos ligamentos cruzados até o retorno ao esporte. Foram realizadas avaliações da
amplitude de movimento (goniômetro), força (dinamometria Isocinética) e análises do
movimento (marcha e corrida). O tratamento pós-operatório imediato consiste na principal
fase do tratamento, foi nesse momento, onde houve a maior preocupação em evitar a
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translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. Esse período consistiu de 06 semanas. A
segunda fase que compreendeu o período da 7ª à 16ª semana, houve o incremento de
exercícios com carga gradual objetivando o aumento tanto da resistência como da força
muscular. Na fase final o paciente foi submetido a atividades mais intensas de treinamento
sensório-motor. O protocolo foi efetivo para melhorar a capacidade funcional, força e retorno
seguro ao esporte.
Vasconcelos et al, (2011), esclarecem em seu estudo com 129 pacientes submetidos à
reconstrução ligamentar do LCA, que a melhoria na técnica operatória para reconstrução
desse ligamento, tornando-a menos invasiva, associada à reabilitação precoce, leva à
estabilidade articular e diminui o tempo de retorno às atividades, não somente aos esportistas,
mas, principalmente, para os não atletas, pessoas comuns ao trabalho.
5. Conclusão
A cirurgia de reconstrução do LCA é um procedimento muito utilizado. O manejo pós-
operatório tem o objetivo de restabelecer a função do LCA e reduzir os riscos da perda de
movimento.
Ficou evidenciado nos estudos selecionados que os principais objetivos da reabilitação por
meio da cinesioterapia em pacientes com pós-operatório de LCA são a restauração da
estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies articulares, retorno seguro
e rápido as atividades normais e identificação precoce de possíveis complicações, traz ao
paciente pós-operado de LCA uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de
movimento funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma melhor
cicatrização do tecido lesado. Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são
considerados importantes para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também
na realização de suas atividades de vida diária, promovendo a funcionalidade.
Os danos decorrentes das lesões do LCA resultam em perda funcional dos mecanorreceptores
do joelho tornando-o instável, desta forma afastando o futebolista da prática esportiva.
Apesar dessa perda, o treino proprioceptivo beneficia o paciente, por meio da melhora da
aferência quanto à sensação de posicionamento da articulação, proporcionando uma maior
estabilidade articular e equilíbrio ao joelho, promovendo consequentemente um maior
controle corporal durante atividades, bem como a capacidade de neutralizar os estímulos
externos, reduzindo assim o risco de novas lesões.
Diante disto, o presente estudo revelou que a importância da Cinesioterapia no pós-operatório
de LCA anterior de joelho, por proporcionarem os benefícios mencionados acima. Tais
resultados podem ser uteis no direcionamento de novos estudos com o objetivo de melhorar a
funcionalidade destes pacientes.
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