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TEMAS DE PEDIATRIA

nº 95

Reflexões sobre a Doutrina pediátrica

TEMASDE PEDIATRIA

NÚMERO 95

Refl exões sobre a Doutrina pediátrica

Dra. Luciana Rodrigues SilvaProfa. Titular de Pediatria, Chefe do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas da Universidade Federal da Bahia.Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria.Coordenadora da Doutrina Pediátrica na Sociedade Brasileira de Pediatria.Membro da Academia Brasileira de Pediatria.

Este material é dedicado a cada pediatra que exerce sua doutrina de forma plena no exercício de sua missão.

O presente trabalho refl ete exclusivamente o ponto de vista da autora.

“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”

Endereço para correspondência:

Dra. Luciana Rodrigues SilvaE-mail: [email protected]

3Nestlé Nutrition Institute

REFLEXÕES SOBRE A DOUTRINA PEDIÁTRICA

O que é uma Doutrina? Uma Doutrina

representa um conjunto de valores, prin-

cípios, crenças e normas que servem de

base para um sistema fi losófi co, religioso

ou científi co. A Doutrina Pediátrica se

constrói devagar e sistematicamente

desde os anos da graduação do médi-

co, mas em verdade está associada aos

princípios de cada indivíduo e começa

de fato a ser construída no seio familiar

desde a infância destes indivíduos e vai

sendo burilada ao longo da vida e com

o enfrentamento das experiências. Para

nortear uma ação, necessitamos de uma

Doutrina; a doutrina estimula o desen-

volvimento de sensibilidades imprescin-

díveis ao desempenho das atitudes. Que

ferramentas e instrumentos necessitamos

para lidar com os desafi os do dia a dia?

Teriam estes instrumentos se modifi cado

com as mudanças que vêm ocorrendo

ao longo do tempo? Provavelmente estes

instrumentos continuam os mesmos. Se

tivéssemos que escolher os pilares ou

ferramentas da Doutrina Pediátrica, estes

seriam compostos dos seguintes aspectos:

– A verdade.

– A justiça.

– A empatia.

– A instrução.

– A ampliação da consciência.

– O conhecimento técnico atualizado

e a necessidade de aperfeiçoamento.

– O compromisso.

– A ética.

– A beleza.

– A gratidão.

– A gentileza.

– O respeito.

– A disposição e abertura para querer

aprender sempre.

– O amor pelas crianças.

– A responsabilidade por seus próprios

atos.

Deve-se enfatizar que estes são requisitos

não somente para os pediatras; devem

estar presentes nos indivíduos mais

civilizados e que queiram contribuir

para a melhoria da sua comunidade e

do mundo globalizado. São requisitos

para aqueles que não pensam apenas

em si mesmos e em seus benefícios,

mas que se importam com uma vida de

mais qualidade para todos os indivíduos.

Por outro lado, para o pediatra que lida

com os pequenos pacientes e servem

de exemplo também muitas vezes,

essas características são fundamentais

e representam pontos para refl exão. A

autorrefl exão e a atenção talvez repre-

sentem as principais ferramentas para o

aprimoramento pessoal e profi ssional e

devem ser exercitadas periodicamente

por parte dos profi ssionais que lidam

com pessoas e que têm em alguma

momento, a vida dos outros em suas

mãos e sob seus cuidados.

Numa consulta, vários desses manda-

mentos surgem espontaneamente para

quem estiver atento e é exatamente o

preenchimento desses mandamentos

que deve dar ao pediatra a sensação de

realização, o orgulho e o sentido da sua

profi ssão. Desse modo, é exatamente

o preenchimento desses mandamentos

4 Nestlé Nutrition Institute

que também oferecem ao paciente e

seus familiares a segurança e a confi ança

no profi ssional. Há muito se sabe que a

formação de um médico e o exercício

da medicina requerem um esforço her-

cúleo, associado à dedicação de tempo

para assistir pacientes, estudar, muitas

vezes desenvolver outras atividades, mas

de fato a sensação de satisfação existe

nos profi ssionais que além dos proce-

dimentos técnicos, aprenderam também

um pouco de fi losofi a, de humanismo e

de psicologia, desenvolvendo assim um

prazer inigualável pela sua profi ssão. A

sensação de possuírem uma missão e a

sensação frequente de tê-la cumprido.

Os bons profi ssionais de Saúde e todos

os membros da equipe que lidam com

crianças sentem um prazer genuíno

ao lidar com elas e ao examiná-las;

desempenham suas tarefas com prazer,

competência e habilidade, segurança,

paciência e empatia e contribuem de

fato para o futuro desses indivíduos. Não

raro servem de modelo e contribuem

para a melhoria de vida dos que assis-

tem. Essa contribuição pode ocorrer de

várias formas e ao serem identifi cadas,

ampliam o sentido da missão do médico

e o sentimento de gratifi cação.

E para você que é pediatra ou está em

processo de formação para ser pediatra,

qual sua missão nessa tarefa de exer-

cer a pediatria? Quando a descobriu?

Como se sente exercitando essa missão?

Como pode a cada dia aperfeiçoá-la?

Essas perguntas têm repostas diversas

e absolutamente individuais, conforme

as experiências pregressas e diárias de

cada um, mas ao conscientizar-se delas,

o pediatra tem maior chance de exercer

sua tarefa com satisfação, encontrando

beleza e signifi cado em seus atos.

Quando começamos a pensar na escolha

pela pediatria ou por qualquer outra es-

pecialidade, em geral surge um modelo

que admiramos ou até mais de um, seja

um professor, um pediatra, um familiar

que nos chama atenção não apenas por

suas palavras, mas pelo exemplo. Um

exemplo que admiramos e que tem algo

que nos chama atenção. Essa admiração

surge pelo reconhecimento da doutrina

exercitada pela pessoa modelo que nos

inspira. Doutrina que transparece nas

atitudes e gestos, no tom de voz, na

forma como realiza as coisas, na forma

como ouve e acolhe outras pessoas, na

criatividade e inteligência para resolver

problemas, na resiliência para seguir

diante de difi culdades, no entusiasmo e

na forma como se surpreende diante do

novo. Talvez até pela forma espontânea

e infantil de ver o mundo, pela criança

alegre que ainda aparece em suas atitu-

des em alguns momentos. De todo modo,

há um modelo ou mais de um, que nos

impressionam e nos marcam com sua

doutrina. E junto com nossa experiência,

vamos introjetando o que observamos e

seguimos construindo individualmente

a nossa própria doutrina, que também

se amplia e muda, de acordo com as

nossas percepção e avaliação constantes.

Para aqueles que além de pediatras, são

também professores e ensinam pediatria,

as responsabilidades e os papéis que

exercem são também relevantes, porque


ensinam aos mais jovens a assistir às

crianças, suas famílias e a refl etir e

ressignifi car seus atos. Alguns profes-

sores têm a consciência de seu papel;

outros não. Alguns o exercitam de modo

natural, enquanto outros, mesmo com

esforço, o fazem de modo insufi ciente.

Entre as tarefas dos professores de me-

dicina e pediatria, algumas merecem ser

enfatizadas, pois são sempre carregadas

de caraterísticas doutrinárias para seus

alunos. Entre elas sobressaem:

– Assistir os pacientes.

– Ensinar a assistir os pacientes.

– Perceber o outro – o paciente, sua

família, o estudante em cada uma

das situações presentes.

– Estruturar o ensino no conteúdo

curricular proposto, fazendo as co-

nexões com as matérias básicas e a

sua relação com os quadros clínicos

que envolvem todos os sistemas.

– Pensar criticamente e muitas vezes

ensinar a pensar criticamente.

– Avaliar e reavaliar.

– Aperfeiçoar e estimular o aperfeiço-

amento.

– Aceitar as mudanças e contribuir com

elas.

– Dar o suporte para que os jovens pas-

sem a exercitar o raciocínio diagnós-

tico para se tornarem bons médicos.

– Respeitar as peculiaridades de cada

um.

– Estimular a pesquisa bibliográfi ca após

a discussão de cada paciente.

– Ver o estudante atender o doente,

discutir seu atendimento e raciocinar

com ele sobre as hipóteses diagnósti-

cas e as condutas tomadas – formular

os problemas do paciente, discutir os

mecanismos da doença em pauta, as

consequências a curto e longo prazos

da mesma e a necessidade do acom-

panhamento.

– Ver o paciente no ambulatório ou à

beira do leito sempre de modo indivi-

dualizado, com respeito, aprender um

pouco com cada paciente e sempre

perguntar-se após cada consulta: “o

que aprendi com este caso?” Este sem

dúvida é o melhor método para apren-

der medicina e continuar aprendendo

por toda a vida de médico. (Fig. 1)

– Realizar seminários interdiscipli-

nares com outras escolas e outros

especialistas para o aprimoramento

e o enriquecimento da conduta para

cada caso, compartilhar dúvidas e

pedir ajuda para ampliar o trabalho

em equipe e aprender a enxergar

outros lados de uma mesma questão.

Este exercício deve ser contínuo na

atividade profi ssional, sob a forma de

encontros, seminários e congressos.

– Os professores que atuam na área

clínica devem desenvolver junto a

seus alunos o raciocínio clínico com

crítica, discutir sobre as habilidades

e os conhecimentos teóricos neces-

sários, assim como o desempenho

de seu comportamento, buscando a

excelência na qualidade desse aten-

dimento. O professor deve estimular

a autoestima do aluno, encorajando-o

a ler e buscar fontes atualizadas, que

o ajudem a descobrir a missão de ser

médico e ser pediatra e ele próprio,


introjetando os princípios da doutrina

pediátrica, desenvolvendo suas ativi-

dades como cidadão ativo em sua

comunidade. Dessa forma, também o

jovem pediatra onde quer que chegue

irá estimular seus pares nos serviços,

retroalimentando as equipes das quais

fi zer parte.

Figura 1 – De fato, a assistência ao doente requer uma boa história detalhada,

um exame físico completo e sistematizado, alguns momentos de refl exão, a

construção da formulação diagnóstica com as principais suspeitas e a avalia-

ção crítica da conduta a ser seguida. Todos esses passos devem ser ensinados

e praticados de modo minucioso e repetido por todo o tempo no exercício da

medicina. A discussão em grupos estimula esse processo.

E se em qualquer ocasião o pediatra

sentir-se insatisfeito, deve considerar

se está na hora de mudar de atividade

ou de profi ssão. Não é possível tratar

de crianças sem alegria, gentileza, en-

tusiasmo e interesse genuíno. Alguns

profi ssionais precisam ter coragem e

enfrentar suas mudanças também.

O pediatra exerce um papel importante

como educador, como orientador das

medidas preventivas a curto e longo

prazos, contribuindo de modo signifi -

cativo para a melhoria da qualidade de

vida de seus pacientes e suas famílias.

A depender da faixa etária em todas

as consultas, além de resolver a situ-

ação que trouxe a criança ao médico,

deve-se orientar sobre as imunizações

e seus reforços; sobre a alimentação

adequada, fazendo as correções dos


erros alimentares; estimular a atividade

física regular da criança; orientar sobre a

prevenção dos acidentes; explicar quais

os requisitos para um ambiente seguro

dentro de casa e na escola; identifi car

precocemente os problemas de esco-

laridade e os problemas de assédio e

abuso físico ou emocional; conversar

sobre os comportamentos de risco;

estimular a leitura e outras tendências

artísticas que a criança possuir; estimular

o comportamento dos pais e da criança

para reforçar sua autoestima; discutir

sobre os limites necessários para cada

uma das faixas etárias da criança no

processo educativo; propor o diálogo na

resolução dos problemas; fazer a criança

participar e fazê-la compreender a reali-

zação de procedimentos diagnósticos ou

terapêuticos, tratando-a como indivíduo

e fazendo ver à família a importância

dessa postura para o futuro da criança.

É importante que se estimule sempre na

criança a responsabilidade com seus atos

e o autocuidado com seu corpo e sua

saúde. Será que os pediatras se dão conta

de como são importantes para as famílias

e os pequenos pacientes, assim como

têm um papel fundamental de educar

e contribuir para a qualidade de vida

de muitos indivíduos, de sensibilizá-los

para as mudanças de hábitos que podem

refl etir no futuro? Ter esse sentimento da

importância que pode exercer é funda-

mental em sua atuação como pediatra.

A consulta representa o momento mais

signifi cativo da atuação do pediatra e

nela, desempenhará seu papel mais

importante para o acompanhamento do

crescimento e do desenvolvimento da

criança em todas as suas etapas, na saú-

de e na doença. O paciente pediátrico

deve ser acompanhado de modo inte-

gral, com observação do seu físico, do

seu psíquico, do ambiente que o envol-

ve, das suas relações sociais e afetivas,

do seu desempenho escolar e esportivo.

Conforme a orientação do Prof. Pedro

de Alcântara, “a assistência integral da

criança se baseia na identifi cação dos

problemas físicos e psíquicos, com atu-

ação preventiva e curativa, levando-se

em conta as peculiaridades da criança

e a fase de desenvolvimento na qual se

encontra, sua situação socioeconômica

e cultural e contribuindo para que a

mesma se torne um adulto sadio e útil

à sua comunidade”.

Na consulta pediátrica, o médico tam-

bém muda constantemente de atitude, a

depender da idade do paciente. Como

o pediatra atende do recém-nascido ao

adolescente, sua consulta é inteiramente

diversa para cada faixa etária. Ele precisa

estar a par e conhecer profundamente

os interesses, as habilidades, aspirações

e medos do lactente, do pré-escolar, do

escolar e do adolescente pré-púbere,

púbere e pós-púbere. Além disso, pre-

cisa também entender os interesses,

as aspirações e as apreensões do pai

e da mãe sobre seus fi lhos nessas di-

versas idades. Para essa compreensão

ampla, são indispensáveis sensibilidade

e dedicação. Faz-se necessária uma

disciplina ativamente exercida sobre

seus princípios e sobre sua doutrina

pessoal. O pediatra deve desenvolver


algumas estratégias para aproximar-se

mais da criança, principalmente da-

quelas arredias ou que já tiveram uma

experiência prévia ruim ou já foram

hospitalizadas e muito manipuladas

ou aquelas que sofrem negligência e

abuso (Fig. 2). Comunicando-se com a

criança de modo adequado, de acordo

com sua idade, o pediatra terá mais

chance de sucesso na consulta para

obter informações adequadas da história

e para realizar o exame físico com-

pleto. É necessário saber as principais

reações gerais da criança, dependendo

da faixa etária, a fim de contornar

com habilidade algumas difi culdades.

Todas as crianças e adultos querem ser

respeitados e cada um é um indivíduo

único; este é o principal presente que se

pode dar a todos as pessoas. Ninguém

jamais esquece como foi tratado e se

foi respeitado, esta é uma das regras de

ouro para o relacionamento humano,

sobretudo em condição de fragilidade,

como é aquela situação de doença,

quando se procura ajuda do médico.

Alguns exemplos de comportamentos

comuns de acordo com a idade:

• Entre 6 e 7 meses – a criança tende

a fi car ansiosa diante de estranhos.

A aproximação do pediatra para o

exame deve ser gradual, sempre com

os pais bem próximos da criança.

• Entre 8 e 9 meses – a criança chora

ao se separar dos pais. Muitas mano-

bras podem ser necessárias e parte do

exame respiratório e cardiovascular

às vezes pode ser realizado com a

criança no colo de um dos pais.

• Entre 2 e 5 anos – deve-se demonstrar

um exame em um boneco e explicar

todos os procedimentos que serão

realizados. Fazer o contato com a

criança desde o momento em que ela

entrar para a consulta e se comunicar

com ela é essencial.

• O pré-escolar – a criança nesta ida-

de apresenta o pensamento mágico,

egocentrismo, iniciativa e culpa. Tem

medo de estar longe dos pais, tem

medo da mutilação, da dor e da perda

de controle. O médico deve informá-lo

como vai examinar e elogiar a criança

que colabora, conversando com ela

desde o início, informando-a de todas

as etapas do exame, respondendo com

atenção suas dúvidas.

• O escolar – aprecia as informações

científicas, começa a desenvolver

o raciocínio concreto, tem medo

de separar-se dos amigos, medo da

dor e da perda de controle. Todas

as perguntas devem ser respondidas

com vocabulário adequado. Todos os

procedimentos devem ser explicados.

Nessa idade a comunicação direta é

indispensável, estimulando o paciente

para seu autocuidado.

• O adolescente – desenvolve sua pró-

pria identidade, luta pela individualida-

de e independência, já tem pensamen-

to formal, preocupação com o corpo,

com o fato de ser diferente. Tem medo

da mudança da imagem corporal, da

separação dos amigos, da perda de

controle e medo da morte. O exame

deve ser privado, informando todas as

etapas. Fundamental aproveitar essa


oportunidade para educar sobre o

corpo, os comportamentos de risco e a

atividade sexual e ajudar nos processos

de individualização, independência,

atitude crítica e refl exiva do paciente.

Colocar-se disponível para o paciente

para adquirir sua confi ança e manter

sigilo sobre as informações, exceto

se houver perigo ou risco de vida e,

nessa situação, consultar se o próprio

adolescente não prefere comunicar

algum fato à família. O adolescente

precisa sentir que o médico o respeita

como indivíduo.

Figura 2 – Nesse interessante dese-

nho, o autor (Norman Rockell) capta

exatamente uma das belas táticas que

podem ser utilizadas pelo pediatra para

se aproximar da criança e depois conse-

guir examiná-la mais espontaneamente.

É necessário, portanto, aprofundar-se

e descobrir quais são as referências

da criança, quais são seus projetos de

vida; se estivermos diante de escolares

e adolescentes, quem são seus mode-

los, que fi guras de adultos são modelos

para esses adolescentes e porque, que

conhecimentos têm dos problemas da

comunidade que os circunda, qual o

seu grau de instrução e como podem se

aperfeiçoar como pessoa e ser humano.

A pediatria lida com várias peculiarida-

des bastante diferentes das demais es-

pecialidades, porque além do paciente,

que tem a mudança como característica

constante, há que lidar também com

seus familiares. A consulta pediátrica

tem, portanto, um perfi l diferente das

outras especialidades médicas, além de

vários pontos sobre os quais precisamos

refl etir com cuidado, quais sejam:

• As variações do normal, as especifi ci-

dades e as patologias das crianças em

cada uma das diversas faixas etárias

pediátricas, desde o recém-nascido

até o fi nal da adolescência.

• Na sala de consulta a pessoa mais

importante é a criança. O médico deve

esquecer-se de si, lembrar-se que ao

estar conversando com outra pessoa,

a criança e/ou seus familiares, deve

estar pensando nela. Essa prática talvez

represente em todas as circunstâncias

a maior qualidade a ser desenvolvida

para o ser humano em suas relações

interpessoais – estar atento ao que o

outro diz naquele momento. O médico

deve estar atento e demonstrar atenção

genuína. Os pacientes maiores e os

familiares percebem a diferença de

atitude quando o médico é atento e


desempenha sua tarefa de modo ade-

quado ou quando mostra-se distraído

ou distante.

• Não se trata apenas de se mostrar inte-

ressado; é de fato estar genuinamente

interessado no outro. É saber ouvir e

exercitar a empatia com o paciente e

seus familiares. Cada um dos membros

da família tem suas necessidades e

precisa ser compreendido e acolhido.

• A realização da anamnese e do

exame físico deve ser feita de modo

sistematizado e completo em todas

as oportunidades. Ao pediatra não

deve bastar o exame em apenas um

segmento da criança, ou orientar uma

criança pelo telefone. Deve sempre

colher a anamnese e fazer o exame

completo. Algumas vezes necessitará

reavaliar o paciente.

• Há necessidade de amplitude mental

para perceber a criança em casa, no

consultório, na escola, no hospital,

perto e longe da família e do meio

onde está inserida. Desde o primei-

ro contato já se começa a observar

atentamente a criança e seus acompa-

nhantes. Com a observação atenta e

a experiência, pode-se avaliar melhor

todos os aspectos e até descobrir

alguns escondidos. A curiosidade e

o interesse devem estar presentes de

modo pró-ativos no desempenho da

missão do pediatra. O exercício da

leitura das entrelinhas e do não-dito

é fundamental.

• Assim como o médico avalia o pacien-

te e a família, a família e o paciente

também avaliam o médico a todo o

momento. Os gestos e o tom de voz

são muitas vezes mais esclarecedores

que a fala – deve-se então lembrar da

linguagem não verbal para facilitar a

interlocução entre as pessoas. Deve-

-se fazer observação da postura e da

expressão facial do cliente e de sua

família e observar a linguagem não

falada. Quando observamos atenta-

mente, conseguimos enxergar algo

mais.

• Ao ouvir, é necessário estar atento

ao tom de voz, à mímica facial, aos

gestos e às conexões entre as pessoas.

• Há sempre efeitos e consequências

relacionados com a saúde e a doença

aguda e, sobretudo, com a doença

crônica sobre a criança e seus fami-

liares. O bom médico pode ajudar o

enfrentamento das situações difíceis

sendo claro, verdadeiro e cuidadoso

nas suas colocações.

• Analisar os processos de crescimento e

desenvolvimento da criança de modo

sistemático representa um dos pilares

da pediatria. Diante desse aspecto,

cabe perguntar como o pediatra lida

com as mudanças em sua própria

vida? E como a família lida com as

mudanças da vida e de suas crianças?

Com naturalidade ou sofrimento? O

que representam estas crianças para

seus pais ou cuidadores? Os pais

aceitam com facilidade as mudanças

e a independência da criança? E como

o pediatra reage diante da mudança

em seus próprios fi lhos?

• Fundamental é a percepção adequada

do vínculo da família com a criança


e o vínculo do próprio pediatra com

a criança ou adolescente e seus fa-

miliares.

• Qual a relação do pediatra com a

criança e o adolescente e com os seus

familiares próximos ou distantes? O

pediatra identifi ca em algum momento

sinais de satisfação ou de irritação

em si mesmo no desempenho do seu

trabalho? Esse achado de satisfação

ou irritação é comum? Como essa

situação é elaborada? Muitas pergun-

tas devem ocorrer e é necessário ter

sempre um tempo para refl etir sobre

elas e seus signifi cados. Tais pergun-

tas podem revelar a necessidade de

ressignifi car a atuação profi ssional ou

pessoal do pediatra.

• E como o pediatra se sente no seu am-

biente de trabalho, com a equipe que

trabalha com ele? Já identifi cou em

alguma oportunidade a sua síndrome

de “burnout” (síndrome de exaustão)?

Já identifi cou pessoas que fazem seu

trabalho mais estimulante? E pessoas

que tornam seu trabalho mais difícil

e aquelas que o tornam mais fácil?

• O profi ssional deverá ter EMPATIA, ser

educado e gentil, com sensibilidade e

preparo técnico, ética e respeito, ten-

tando minimizar as diferenças sociais,

culturais e linguísticas, os seus próprios

preconceitos e mitos. Pouco se fala

dos próprios sentimentos do médico

diante de determinadas circunstâncias,

o que deve servir para o mesmo se

conhecer, aperfeiçoar-se e ampliar

sua conscientização e analisar suas

experiências.

• Uma história bem feita e um exame

físico completo com a adequada

formulação diagnóstica são e sempre

serão os alicerces para a excelência

da prática médica, e de tal forma

devem sempre ser realizados de modo

completo e sistematizado. Nenhuma

tecnologia pode substituir o raciocí-

nio clínico, mas ela pode auxiliar e

complementar esse raciocínio.

• Exercitar o raciocínio clínico com

o diagnóstico diferencial de modo

sistematizado torna o pediatra mais

experiente no desempenho de sua

tarefa.

• Fazer sempre as Hipóteses para o

Diagnóstico e só em seguida a soli-

citação crítica de exames baseados

nas hipóteses

• Todas as informações da consulta são

confi denciais. Deve-se evitar comentar

os casos em circunstâncias indevidas

e prezar a confi ança do paciente e

seus familiares.

• Há sugestão de desconforto de que

natureza? O desconforto do paciente

ou seus familiares é velado ou clara-

mente colocado?

• O pediatra deve desenvolver o hábito

de raciocinar, fazer inferências – com

pensamento crítico e sempre rever,

interpretar, analisar, avaliar e reavaliar,

e também se autorreavaliar.

• Verifi car quais os problemas ditos e

os problemas adicionais identifi cados

e não ditos.

• Analisar os fatores etiológicos possí-

veis e os problemas concomitantes e

riscos relacionados, não esquecendo


da situação epidemiológica da região

onde atua.

• A condição socioeconômica da famí-

lia deve ser identifi cada e levada em

consideração sempre, desde a escolha

dos métodos diagnósticos e esquemas

terapêuticos.

• O ambiente, a comunidade, a escola

e a família fazem parte do entorno da

criança e precisam ser estudados.

• Não se pode esquecer os aspectos

culturais, psicológicos, religiosos e

sociais da família e as experiências

prévias de doenças e morte na família.

• Ouvir atentamente as referências

da criança, que são sempre muito

importantes, é exercício obrigatório

com as crianças que já se fazem en-

tender, assim como colocá-las a par

da situação, responder suas perguntas

e ajudá-las a entender que parte do

tratamento tem que ser feito por ela

própria e enfatizar a importância do

autocuidado. Esta condução é im-

prescindível e ajuda no processo de

independência e autoestima.

• O médico deve avaliar a sua forma-

ção / percepção / preconceitos e a

necessidade de educação continua-

da frequente e de aperfeiçoamento

como pessoa. Todos nós temos nossos

preconceitos e precisamos avalia-los,

compreendê-los e nos desprender

deles.

• Tomadas de decisão são frequente-

mente necessárias, na dúvida deve-se

pensar: e se fosse meu fi lho eu seguiria

o processo diagnóstico e terapêutico

dessa forma?

• A base formal e atualizada do co-

nhecimento específi co e técnico é

imprescindível.

• O exercício sobre a fi siopatologia, a

farmacologia, a psicologia, o custo

do tratamento e da investigação são

parcelas que devem ser pesadas em

cada caso atendido de modo indivi-

dualizado, além do conhecimento dos

avanços de imunologia e genética com

proveito para o paciente.

• Ler e reler sobre os casos atendidos

e repetir o aprendizado, pois repetir

é parte do aprendizado para ganhar

experiência.

• Procurar competência e seu aperfei-

çoamento constante como profi ssional

e como pessoa.

• Analisar suas atitudes e refl etir sobre

seus atos impulsivos. Analisar suas

reavaliações e seu aperfeiçoamento.

• Saber trabalhar em equipe, conhecer

como se fazem as conexões entre

as pessoas e como liderar de modo

satisfatório, além de saber pedir ajuda

para discutir um caso ou uma deter-

minada conduta, conhecendo seus

limites com tranquilidade.

• Somar as qualidades individuais em

busca do aperfeiçoamento, analisar os

erros e os acertos e verifi car os apren-

dizados junto com os outros compo-

nentes do grupo, sem permitir-se fi car

na defensiva ao analisar os problemas.

• Fazer reuniões periódicas com os

colegas ou membros do grupo. Com-

partilhar o conhecimento.

• Ouvir sempre com atenção a cada

um dos familiares e ao paciente.


• Tratar a mãe e a criança pelo nome.

Embora algo simples, esse comporta-

mento é de fundamental importância.

Receber o paciente de pé e lavar as

mãos antes de examinar a criança

são pequenos detalhes que sempre

são percebidos.

• Não subestimar nem superestimar as

queixas.

• Documentar bem as consultas, deta-

lhar o prontuário com letra legível,

preenchendo-o de forma adequada e

completa. Esse procedimento é funda-

mental para o paciente, para outros

profi ssionais que tenham acesso ao

prontuário e para o próprio médico.

• Compreender a dinâmica do mercado

e dos convênios, o avanço e o retro-

cesso que eventualmente ocorram no

mercado de trabalho. Conhecer os

movimentos em defesa do profi ssional

de saúde.

• Ter atitude mais pró-ativa nas suas

associações de classe. Fazer parte

e se comprometer junto a estas

associações. Há um ganho em com-

partilhar os conhecimentos técnicos

e atualizações, no aperfeiçoamento

pessoal e relacionamento humano,

no sentido de fazer parte de um

grupo com aspirações semelhantes

e que atende o paciente pediátrico

de forma integral.

• Trabalhar sempre a autorrefl exão como

exercício contínuo.

• Identifi car a criança e a família de

risco e encaminhá-las adequadamente.

Não se omitir diante de problemas

identifi cados.

• Verifi car a idade dos pais e relação

entre eles e suas expectativas com

relação à criança.

• Verifi car se é mãe de primeiro fi lho e

que inseguranças e dúvidas existem,

procurando aumentar a autoestima

e a confi ança da mãe em cuidar e

alimentar a criança.

• Mostrar a necessidade de trazer a

criança periodicamente para avaliação

e orientação, não só quando adoecer,

e informar a importância do acompa-

nhamento da criança saudável.

• Avaliar se a criança é prematura,

desnutrida, com doenças na família,

com doença prévia e como está a

saúde de outros irmãos.

• Avaliar se o quadro é de emergência

e risco de vida e atuar imediatamente.

• Analisar a escolaridade e a condição

socioeconômica da família e empre-

gar linguagem de fácil compreensão.

Qualquer informação pode ser dada

se a forma de comunicação é ade-

quada.

• Compreender as técnicas de comuni-

cação mais efi cientes.

• Como a comunicação adequada re-

presenta a base para a coleta de uma

boa história, e também vai se refl etir

claramente no sucesso profi ssional e

pessoal dos indivíduos, faz-se necessá-

rio analisar com atenção as estratégias

para a boa comunicação, enfatizando:

– Os períodos de silêncio.

– A escuta atenta e empática que

representa uma das características

mais importantes, sabendo quando

interromper ou perguntar.


– A transmissão de aceitação por

gestos ou palavras.

– Fazer perguntas relacionadas.

– Utilizar paráfrases.

– Fazer o esclarecimento e detalha-

mento das condutas a serem toma-

das no diagnóstico e tratamento.

– Realizar o confronto cuidadoso

quando for necessário.

– Dar o retorno efi caz com informação

adequada, quando solicitado.

– Ser conciso e preciso.

– Compreender e enfatizar a importân-

cia do vínculo entre os pais e o fi lho,

sobretudo entre a mãe e o fi lho na

determinação a curto e longo prazo

de vários fatores físicos e emocionais

para a criança. (Figs. 3 e 4).

Figura 3 – Vários fatores instintivos e

racionais estão envolvidos no desenvol-

vimento do vínculo mãe-fi lho, sendo

fundamental que o pediatra converse

sobre esse aspecto detalhadamente e

seguidas vezes, antes e depois do nas-

cimento da criança, contribuindo assim

para evitar alguns erros que podem ser

danosos e estimulando o desenvolvimen-

to das habilidades da criança, sobretudo

nos primeiros anos de vida.

Figura 4 – Cada vez mais o pai tem

se envolvido no cuidado da criança,

o que representa um fato importante

e benéfi co para o desenvolvimento da

criança e a estabilidade da família, pois

alguns comportamentos são mais carac-

terísticos dos pais e outros das mães

para a formação da personalidade da

criança. Compreender que o papel de

cada um é muito importante em todas

as fases do desenvolvimento infantil,

além de compreender suas aspirações

e apreensões.


A consulta, portanto, em todas as

especialidades da atividade médica

deve obedecer a uma sistematização

e, apesar dos grandes avanços que

têm ocorrido nas técnicas diagnós-

ticas e nos recursos terapêuticos,

a anamnese detalhada e o exame

físico minucioso permanecem como

os elementos mais importantes para

a formulação diagnóstica adequada

e a orientação correta do paciente.

O avanço incessante da medicina

jamais alterará a natureza humana

do ato médico, que representa uma

combinação entre ciência e arte. O

médico necessita do conhecimento

técnico integrado com a habilidade de

comunicação e empatia no desempe-

nho da sua atividade profi ssional. Na

relação do médico com o paciente e

seus familiares, vários fatores estão em

constante interação e são dependentes

das pessoas envolvidas: a instrução,

a personalidade, a sensibilidade, a

capacidade de empatia e de comu-

nicação, a cultura, os preconceitos

e os mitos dos indivíduos envolvidos

na relação, os quais devem servir

sempre ao propósito maior de ajudar

o doente e interpretar corretamente o

seu quadro clínico. O médico deve

desenvolver a capacidade de compre-

ender as pessoas que atende, de fazer

um exercício diário para ampliar sua

análise crítica, além de conhecer as

técnicas e procedimentos adequados

e sempre atualizados a utilizar. Do

mesmo modo que o médico avalia

seu paciente desde o início, também

o paciente e seus familiares avaliam

o médico em todas as suas atitudes,

gestos, posturas, entonação de voz,

interesse, atenção, modo de realizar

cada procedimento e como as palavras

são empregadas e em que contexto.

A realização de um bom exame clíni-

co com uma anamnese e um exame

físico completos representam o aspecto

diferencial mais importante entre os

médicos. Infelizmente, a ênfase nesse

aspecto é ainda menos abordada do

que deveria nos cursos de graduação

e especialização em nosso meio e

pouco considerada pelos planos de

saúde. A parte mais difícil da medicina

é fazer o diagnóstico correto e, para

tanto, são necessários sistematização,

conhecimento, atualização e refl exão.

Um aspecto que nunca pode ser negli-

genciado é que todas as informações da

consulta são estritamente signifi cativas

e confi denciais.

A atitude do médico é muito importan-

te, devendo ser sempre atenta, gentil,

criteriosa e crítica, observando todos os

detalhes, sistematizando as etapas da

anamnese e exame físico e respeitando

a individualidade de cada criança e de

seus pais. A complexidade da relação

que envolve o pediatra e os familia-

res do paciente necessita da refl exão

constante do médico, sobretudo diante

das frequentes mudanças na própria

relação entre esses indivíduos e também

diante das constantes mudanças que as

crianças demonstram em todo o seu

percurso, desde o recém-nascido até o

adolescente.


Outro aspecto diz respeito ao tipo da

consulta que o pediatra tem diante de

si. A consulta de uma criança sadia

que vem para acompanhamento do

seu crescimento e desenvolvimento

e de orientações preventivas próprias

para sua faixa etária é absolutamente

diferente da consulta de uma criança

previamente sadia que tem um quadro

grave e agudo, muitas vezes necessi-

tando de atendimento hospitalar, como

uma hemorragia digestiva ou um quadro

de abdome agudo ou trauma. E ainda

completamente diferente da abordagem

necessária para uma consulta de acom-

panhamento ambulatorial periódico de

uma doença crônica, como hepatite

autoimune ou doença infl amatória in-

testinal. Nessas situações os pacientes

podem apresentar recaídas e requerer

mudanças na orientação terapêutica.

Nessas situações diferentes, o pediatra

precisa de experiência, atualização

técnica, interlocução com outros espe-

cialistas de uma equipe multidisciplinar

e, sobretudo, dedicação e análise indi-

vidualizada para cada paciente. Embora

existam consensos para orientação de

diversas patologias, é fundamental que

o médico saiba examinar seu paciente

como um indivíduo e veja as suas

particularidades, estabelecendo que

condutas deve ou não seguir, em que

momento e de modo mais maduro, pois

cada paciente tem suas características

próprias, que não podem ser ignoradas

ou esquecidas para decisões diagnósticas

e terapêuticas racionais. O bom senso

muitas vezes é muito importante, pois

individualiza o paciente e orienta a

melhor conduta. Os consensos servem

como um modelo, mas cada paciente

tem que ser visto e orientado como

único com características individuais

respeitadas.

O paciente pediátrico apresenta pe-

culiaridades especiais, a depender da

faixa etária em que se encontra, pois

o crescimento, o desenvolvimento e as

mudanças são características próprias da

criança. Tais processos ocorrem desde a

concepção, e o atendimento pediátrico

está envolvido no período que

se estende do nascimento ao fi nal da

adolescência. A maioria das variações

observadas nas diversas faixas etárias

pediátricas – recém-nascido, lactente,

pré-escolar, escolar e adolescente – é

explicada pela diferença nas taxas de

crescimento dos vários sistemas do

organismo e no desenvolvimento de

habilidades adquiridas. Por exemplo,

o tecido linfoide é relativamente bem

desenvolvido no período de lactente,

atinge seu desenvolvimento máximo na

segunda infância e regride às propor-

ções encontradas no adulto, durante a

puberdade. O sistema nervoso, por sua

vez, continua a se desenvolver após o

nascimento e atinge o tamanho adulto

por volta do 5º ano de vida e necessita

nesses primeiros anos de vida, de atenção

e estímulo especiais. O sistema genital

só passa a se desenvolver na puberdade.

A normalidade em pediatria inclui mui-

tas diferenças em torno da média para a

idade da criança estudada, devendo-se

levar normalmente em consideração,


os fatores hereditários e o ambiente.

A determinação da normalidade em

um indivíduo em constante mudança

é ainda mais difícil.

Uma anamnese feita de modo adequado

permite ouvir bem o paciente ou seu

acompanhante, estabelece o vínculo

e a confiança na relação médico-

-paciente e orienta o exame clínico e

as solicitações dos exames diagnósticos.

Uma anamnese funciona como uma

entrevista detalhada, que fornece ao

médico a possibilidade de fazer uma

hipótese sobre o contexto da queixa do

paciente. Todos os elementos devem ser

questionados com tempo sufi ciente na

consulta, para que o paciente ou seus

familiares sejam ouvidos com calma e

com atenção. Todos sabem quando são

de fato ouvidos com atenção. Em vários

relatos, parece que a melhor ferramenta

para colher uma boa história é ser um

bom ouvinte. Ao ouvir o paciente e seus

acompanhantes, o médico deve estar

atento ao tom de voz, à mímica facial,

aos gestos e à conexão dos adultos com

a criança. À medida que se aprende

a arte da observação cuidadosa, o

diagnóstico a partir do exame clínico

torna-se mais fácil. Algumas técnicas

devem ser lembradas, pois auxiliam a

coleta da história, tais como:

– Silêncio enquanto ouve quem fala,

fazendo contato visual.

– Evitar interromper quando o paciente

ou seus acompanhantes falam.

– Encorajá-los a falar;

– Fazer permanente contato visual com

todos os presentes na consulta.

– Ter uma postura amistosa, acolhedora

e polida. Ser sempre educado e gentil.

– Transmitir aceitação com gestos, mí-

mica e voz.

– Fazer perguntas abertas com paráfrases

(“como posso ajudá-lo? Fale a respei-

to... Descreva-me o que aconteceu...”)

e interrompê-los de modo adequado

quando necessário, esclarecendo e

detalhando.

– Demonstrar que se está atento ao que

o paciente informa.

– Quando necessário, fazer contrapor

argumentos de forma cuidadosa com

delicadeza e fi rmeza.

– Desde a anamnese, já começar e

levantar possibilidades diagnósticas.

Ao término da anamnese, deve-se fazer

um resumo. Os médicos mais jovens

devem refl etir sobre as pessoas ou os

médicos que se comunicaram bem e

que tenham presenciado a consulta, e

se perguntar: por que a comunicação

foi fácil e adequada com eles?

Para qualquer abordagem com os

pacientes da faixa etária pediátrica, é

fundamental que o pediatra exercite a

habilidade de ouvir a mãe, o acompa-

nhante da criança ou o próprio paciente,

que faça um exame sistematizado e

completo do paciente e que pratique

o exercício sobre a formulação diag-

nóstica, baseada nos dados positivos

encontrados na história e no exame

físico. Essas etapas devem ser seguidas

sempre, independentemente da queixa

que leva o paciente à consulta. Natural-

mente que, após ouvir as informações

de modo adequado, algumas perguntas


deverão ser feitas, mas essas devem ser

formuladas com bom senso e atitude

crítica, exercendo a empatia, o conhe-

cimento técnico, a experiência, a sensi-

bilidade e a intuição. As perguntas que

habitualmente devem ser feitas depois

de ouvir o paciente ou seu acompa-

nhante são:

– O que o preocupa?

– O que pensa a respeito?

– Que perguntas gostaria de fazer sobre

a situação?

– Fale-me sobre o paciente.

– Até quando ele estava bem?

– Fale-me sobre a sequência como tudo

aconteceu.

– Qual o padrão de periodicidade e de

achados associados?

– O que tem sido feito até agora a

respeito?

Essas perguntas, além de esclarecedoras,

demonstram interesse e fornecem dados

importantes para o diagnóstico que está

sendo construído ao longo da consulta.

Mudanças importantes vêm ocorrendo

na relação médico-paciente nas últimas

décadas. Hoje o paciente é um par-

ticipante ativo da consulta, dividindo

decisões e informações, o que repre-

senta uma aliança terapêutica. Esses

avanços parecem não ter atingido de

modo semelhante a relação do pediatra

com a criança, pois muitas vezes os

pais desempenham o papel central na

consulta. Os pais e o pediatra, que

ignoram a contribuição da criança,

por acharem que esta não é capaz

de discutir sobre os problemas de sua

própria saúde, difi cultam o desenvol-

vimento do seu autocuidado e da sua

autoestima.

Durante as últimas décadas ocorreram

mudanças na relação médico-paciente.

O médico passou a dividir mais in-

formações e decisões com o paciente

e, com isso, este último vem se tor-

nando cada vez mais consciente dos

seus problemas. No entanto, a relação

pediatra-criança não parece ainda ter

sido muito afetada por esta evolução

em todos os aspectos; alguns estudos

identifi caram os pais e não a criança

como o principal interlocutor na consul-

ta pediátrica. Além das alterações vistas

na relação médico-paciente, a própria

interação da criança com seus pais têm

evoluído. Os pais têm se tornado cada

vez menos autoritários e repressivos. Isso

favorece ainda mais uma participação

efetiva da criança no contexto médico.

É função tanto dos pediatras como

dos pais incentivarem a criança a se

pronunciar diante do seu médico. Essa

participação é fortemente infl uenciada

pelo comportamento dos adultos que

convivem com a criança e que devem

estimulá-la a participar. Por outro lado,

muitas vezes os pais não sabem dar os

limites necessários e também alguns

pediatras falham nessa orientação para

com os pequenos pacientes. Os pais que

assumem uma postura paternalista, que

tendem a falar pela criança, ignorando

suas contribuições por acreditarem que

seus fi lhos não são capazes, ou que

infantilizam seu discurso quando con-

versam com a criança, desestimulam o

seu autocuidado. Com essa postura, não


contribuem para o desenvolvimento da

independência, autonomia e autoestima

das crianças. Os poucos estudos que

existem sobre a comunicação entre a

criança e o pediatra revelam que a

participação das crianças em consultas

médicas é limitada. Os médicos tendem

a conversar com a criança para obter

informações quanto à sintomatologia, no

entanto, as exclui das explanações sobre

diagnóstico e tratamento na maioria das

vezes. O modelo de interação do médi-

co com a criança é restrito ao domínio

afetivo, quando o pediatra apenas faz

brincadeiras e questiona sobre a vida

social, não colocando as crianças na

participação ativa de suas vidas.

Vale ressaltar que o vínculo entre o

paciente e o médico pode se tornar

fragilizado com os novos sistemas de

saúde, no qual vários médicos podem

atender um mesmo paciente, criando,

assim, uma relação impessoal com con-

sultas mais rápidas. Vale ainda destacar

a referência repetida das crianças à ne-

cessidade de gentileza no tratamento dos

médicos. Existem estudos teóricos que

indicam que as crianças entendem mais

de saúde e doença do que se costuma

pensar. Tem sido demonstrado que uma

comunicação mais direta entre o pedia-

tra e a criança leva à maior satisfação

com o cuidado médico e maior adesão

ao tratamento, portanto, melhores re-

sultados. As crianças devem aprender

a contribuir ativamente no tratamento

de suas doenças e, portanto, é função

do médico prover um ambiente ade-

quado para essa integração, oferecendo

oportunidades para que se manifestem.

É possível estimular a criança a descrever

seu problema, dirigindo as questões dire-

tamente para o paciente e envolvendo-a

em discussões sobre saúde, prevenção,

diagnóstico e tratamento.

Algumas crianças, principalmente aque-

las em idade escolar, demonstraram

insatisfação quando o médico se dirige

predominantemente aos seus pais, e não

a elas ou quando este trata a criança,

como se ela não fosse capaz de enten-

der o que lhe estava sendo explicado,

infantilizando o diálogo.

A maioria dos profi ssionais de saúde

costuma valorizar as informações dos

pais em detrimento da perspectiva da

criança. No entanto, já está comprovado

que a percepção dos pais não refl ete os

sentimentos e necessidades completas

das crianças, especialmente quando

estas se tornam mais independentes. Não

excluindo os obstáculos que o discurso

infantil traz, é necessário um treina-

mento dos profi ssionais de saúde para

que se possa interpretar corretamente

os sentimentos dos pacientes pediátri-

cos, estimulando o desenvolvimento

da sensibilidade e habilidades para

compreenderem o estágio evolutivo e

cognitivo da criança e da família na qual

está inserida. O nível de contribuição

da criança está fortemente relacionado

com sua idade e o profi ssional de saúde

deve estar apto a conduzir a consulta

pediátrica nas diferentes faixas etárias.

Não se pode deixar de mencionar a

mudança no estilo atual de vida que

também modifi cou a própria relação


entre o paciente e seus familiares. A

exemplo disso, pode-se citar a dupla

jornada de trabalho de ambos os pais,

a escola muitas vezes defasada e o

despreparo das cuidadoras que fi cam

com as crianças a maior parte do tempo.

Crianças em idade pré-escolar acham

que os médicos e enfermeiras têm o

intuito de machucá-las. Os pacientes

com idade abaixo de sete anos vêem

a causa da doença como infecciosa ou

como punição por mau comportamento.

Já as crianças entre sete e 11 anos, apesar

de possuírem melhor conhecimento e

compreensão, vêem a causa da doença

como um fator individual e, geralmente,

não intuem as razões para o tratamento.

A partir dos 11 anos, as crianças já têm

uma clara compreensão do processo de

adoecer, da necessidade do tratamento

e consciência de que esse pode ser

afetado por fatores psicológicos. Boa

parte do comportamento das crianças

ainda refl ete o que é aprendido com

os familiares, com relação a conceitos

e preconceitos.

A relação com o adolescente tem como

ponto chave a confi ança que este de-

posita no seu médico. Essa confi ança

depende de elementos já bem estabe-

lecidos na relação médico-paciente do

adulto tais como fi delidade, honestidade

e sigilo médico. Os adolescentes mais

novos demonstram particular interesse

pelo caráter confi dencial da informa-

ção médica. Questionar a opinião do

paciente sobre dados da sua patologia,

envolvendo-o em decisões importantes,

manter em sigilo informações conce-

didas, além de não esconder do pa-

ciente alguns aspectos de sua doença

são maneiras de obter a confi ança do

adolescente.

Observa-se, portanto, que embora haja

uma postura protecionista e paternalista

por parte das famílias e dos pediatras,

as crianças em idade escolar e, sobre-

tudo os adolescentes, devem interagir

mais com os profi ssionais de saúde,

demonstrando que, se estimuladas, po-

dem colaborar mais com as investigações

diagnósticas e com a participação ativa

no tratamento das doenças. Essa postura

deve ser incentivada para o pediatra

desde o seu curso de graduação, com

o objetivo de colaborar para a eleva-

ção da autoestima, do autocuidado, da

conscientização e do conhecimento das

crianças sobre suas próprias condições

de saúde e doença.

Há grande importância da comunicação

com o paciente, exigindo uma relação

empática, a qual se revela não somente

através da linguagem falada, mas tam-

bém com gestos, atitudes, gentileza e

respeito à criança ou adolescente, en-

quanto indivíduo singular e único. Esses

aspectos devem ser sistematicamente

enfatizados nos cursos de pediatria de

graduação e de pós-graduação, além dos

cursos de outros profi ssionais de saúde

que vão assistir os pacientes pediátricos.

Há uma necessidade fundamental no

treinamento da semiologia pediátrica

para todas as fases da criança e do

adolescente para que o pediatra colha

uma boa história e realize um bom

exame físico.


Com os dados positivos da anamnese e

do exame físico, realiza-se a formulação

diagnóstica, o diagnóstico sindrômico

e o diagnóstico diferencial. Todos os

dados devem ser completamente regis-

trados, pois esse registro representa uma

informação específi ca de determinado

momento na vida de uma criança

em constante mudança, além de que

o acompanhamento de seu ritmo de

crescimento e desenvolvimento é funda-

mental para com as alterações que vão

sendo sucessivamente identifi cadas. Um

prontuário adequadamente preenchido,

com todos os registros e com letra legí-

vel é importante para o paciente, para

a instituição e para o próprio médico,

que eventualmente pode necessitar desse

prontuário até por questões legais. Outro

aspecto importante do registro adequa-

do é a possibilidade de ser facilmente

analisado por outro médico. Em cada

exame, a criança deve ser despida, de

modo a ser examinada completamente.

Se o ambiente é frio ou o paciente está

assustado ou envergonhado, há que

cobri-lo parcialmente, à medida que se

examina, garantindo sua privacidade e

confi ança. O pudor é variável entre as

crianças e deve ser sempre respeitado.

A sequência e a sistematização são in-

dispensáveis na anamnese e no exame

físico, pois muitos erros diagnósticos

ocorrem em virtude da omissão inadver-

tida de algumas etapas de procedimentos

simples. Também não se deve esquecer

de problemas psiquiátricos relacionados,

difi culdades intrafamiliares ou escolares,

uso de drogas, depressão e somatização

de sintomas. Algumas vezes, o exame

precisa ser repetido para detectar mu-

danças. Por exemplo, se uma criança

com náuseas e vômitos for examinada

adequadamente duas semanas antes da

doença e o fígado era impalpável na-

quela ocasião e agora está aumentado,

o diagnóstico leva em consideração esse

aspecto dinâmico, e é completamente

diferente do caso da criança já ser porta-

dora de uma hepatomegalia prévia. Daí

a importância de também sistematizar

a reavaliação periódica completa nas

consultas subsequentes.

A partir da formulação diagnóstica e da

lista de problemas apresentados pelo

paciente, são feitos o diagnóstico sindrô-

mico e a lista das possibilidades diag-

nósticas. Os exames complementares

são, então, solicitados de modo racional,

bem orientado e progressivo, nunca de

forma intempestiva ou desnecessária. Os

exames complementares, que, por sua

vez, podem ser invasivos ou dolorosos,

devem ser explicados detalhadamente e

solicitados apenas quando necessário,

com base na suspeita diagnóstica que

os justifi ca. A partir daí, são traçadas

as orientações terapêuticas, dietéticas,

vacinais e sobre a atitude dos pais e do

paciente frente à situação. Não se deve

esquecer de verifi car se as explicações

foram claras e compreensíveis para os

pais e a criança.

Na orientação terapêutica, é fundamen-

tal que o especialista esteja familiarizado

com os medicamentos que prescreve,

suas características farmacodinâmicas e

farmacocinéticas, de acordo com a faixa


etária da criança e atento às interações

entre drogas que possam existir e aos

efeitos colaterais a curto e longo prazo.

O pediatra deve ter o hábito permanente

de consultar livros e artigos de forma

sistemática para manter-se atualizado

e poder contribuir da melhor forma

na assistência ao seu paciente, além

de ajudar em algumas tomadas de

decisão das famílias, instruindo-as de

modo adequado com as informações

que desejarem.

Os melhores médicos sabem que a

história é fundamental e que o exame

físico deve ser feito integralmente, pois

que complementa o diagnóstico diferen-

cial adequado, e sabem também que a

experiência na especialidade é obtida

por meio das experiências repetidas em

atender muitas crianças.

São múltiplos os exercícios diários de

um especialista na área pediátrica, de-

vendo incluir:

– Prontuário completo, bem documen-

tado em todas as consultas e pro-

blemas identifi cados: hipóteses para

o diagnóstico e solicitação crítica e

criteriosa de exames, individualizando

cada paciente e cada situação.

Considerar os fatores etiológicos pos-

síveis, possibilidades e riscos, situação

socioeconômica, ambiente do pa-

ciente (comunidade, escola, família),

aspectos culturais e psicológicos.

– Identifi car as pessoas que representam

os modelos para a criança e para o

adolescente, que podem ser suporte

signifi cativo em situações de doença

e saúde.

– Comportamento ético com o paciente

e seus familiares, com os colegas e

consigo próprio, preservando os prin-

cípios da relação médico-paciente e

os princípios de confi dencialidade, ho-

nestidade, veracidade, confi abilidade,

qualidade de vida, da solidariedade

na saúde, doença, incapacidade e

morte. Evitar a qualquer custo peque-

nas mentiras, comentários e condutas

inadequados, paternalismo, tráfi co de

infl uência, desrespeito no trato dos

pacientes e colegas, ruptura de sigilo,

manuseio inadequado do prontuário,

perda de exames, tratamento autori-

tário com a família, atestado falso,

negligência, omissão e outras medidas

inadmissíveis no exercício da prática

médica.

– Tomadas de decisão com avaliação

individualizada e crítica da situação,

somando qualidades individuais dos

membros da equipe de saúde, ouvindo

com atenção, empatia e gentileza,

tratando a mãe e a criança pelo nome,

não subestimando nem superestiman-

do as queixas ou sua própria atitude.

– Saber seus limites e pedir ajuda a

outros colegas e outros especialistas

sempre que considerar necessário.

– Reuniões periódicas com o grupo em

que trabalha.

– Compreender a dinâmica da política

de saúde no país, do sistema de

mercado/convênios e ter atitude mais

proativa nas suas associações.

– Trabalhar seus preconceitos e autor-

refl exão e reavaliar sua realização na

atividade profi ssional que exerce.


Com a ampliação da intuição e do

pensamento, a percepção e a expe-

riência aumentam.

O especialista deve raciocinar, fazer

inferências com exercício do pensa-

mento crítico, revendo, interpretando,

analisando, avaliando e reavaliando

os dados que tem diante de si.

E também se reavaliando sempre

como profi ssional e como pessoa,

procurando desenvolver sua tarefa

com virtuosismo, técnica, gentileza

e ética.

Outra questão fundamental que me-

rece ênfase é o relacionamento do

pediatra com seus colegas e com

outros profi ssionais de saúde. Esse

aspecto é pouco discutido nas escolas

médicas e pode ocasionar grandes

problemas nos serviços, caso a co-

municação seja quebrada e a solução

não ocorra. Atitudes de interpretações

equivocadas ou até comentários mal

conduzidos devem ser evitados e, ao

ocorrerem, deve-se chamar a aten-

ção dos mais jovens para discutirem

sobre a ética nos comportamentos

como profi ssionais. Muitas brigas de

poder, ressentimentos, inveja, ciúme

e problemas mal resolvidos individu-

ais podem surgir e interferir no bom

andamento das equipes. Alguém deve

estar encarregado de identifi car e aju-

dar a solucionar tais problemas. Além

disso, lembrar sempre o cuidado ao

discutir sobre pacientes em recintos

fechados, evitando comentários na

frente de funcionários ou pacientes

nos corredores ou no elevador.

É fundamental respeitar as individu-

alidades dos membros das equipes e

procurar desenvolver estratégias, como:

– Atenção contínua na realização de

procedimentos, prescrição e adminis-

tração de medicamentos.

– Discussões periódicas com todo o

grupo.

– Interlocução com todos os membros

da equipe.

– Comunicação dos fatos adequados e

inadequados, com exercícios de refl e-

xão, aperfeiçoamento e aprendizado.

– Rotina sistematizada / disciplina /

respeito / hierarquia/ compromisso.

– Abertura para aprendizado contínuo e

discussões sobre acertos e sobre erros.

Muitas vezes a atenção do médico já faz

parte do processo terapêutico. Ao trazer

uma criança doente ao médico, a família

está fragilizada e insegura; é necessário

que o médico faça o acolhimento e a

orientação adequados. Ao ouvir bem

a história, examinar completamente e

com atenção, o médico já está iniciando

o processo de tratamento da doença.

Como último ponto a destacar, deve-se

lembrar que em algumas circunstâncias,

a presença do médico e a prescrição

de medicamentos não são sufi cientes

para determinar a cura do paciente.

Há necessidade também da parcela

realizada pelo paciente e pela própria

família através de ressignifi cações na

estrutura de vida, em algumas situações

da utilização de placebos, ajuda com

a psicanálise, a terapia comportamental

e com a reformulação do pensamento,

manutenção da fé diante da experiência


da doença com a cura ou não. E o mé-

dico pediatra precisa de compromissos

fundamentais para exercer a doutrina

pediátrica da melhor forma (Fig.5).

Figura 5 – Compromissos fundamentais

para o exercício da doutrina pediátrica:

Compromisso com a criança; Compro-

misso com a Pediatria; Compromisso

consigo e com a equipe; Compromisso

com o aprendizado feito com os mais

importantes professores – os pacien-

tes; Compromisso com a vida e com

o tempo. E quanto tempo leva para

aprendermos Medicina ou Pediatria?

A vida inteira.

Muitas são as características necessárias

para o desempenho de uma função

profi ssional, sobretudo uma atividade

que lida com pessoas para cuidar delas,

e tem a atenção voltada especialmente

para os pacientes pediátricos. É neces-

sário, portanto, desenvolver e ampliar a

doutrina para subsidiar essa ação.

Penso que o horizonte de futuro para

as crianças e adolescentes brasileiros

de modo geral ainda é bastante es-

treito e cabe a todos nós lutar para

a ampliação deste horizonte, através

de programas para uma melhor edu-

cação, melhor saúde e, sobretudo de

programas para que as nossas crianças

tenham uma melhor postura, melhor

atitude e maior conscientização do au-

tocuidado, da autoestima, do seu lugar

no mundo e das suas perspectivas de

escolhas e prioridades. E quem deve

pensar sobre estes pontos para então

traduzi-los de modo palatável para

as crianças e adolescentes? Muitos

dos gestores, muitos dos profi ssionais

liberais, muitos dos que conseguiram

alcançar a educação formal completa

e conseguiram ampliar sua sabedoria

e experiência sobre a vida, muitos

dos que mesmo sem educação formal

conseguem perceber os problemas da

comunidade com sua sensibilidade e

atenção aguçada. E seguramente a es-

tes, nós pediatras que somos estudiosos

do desenvolvimento humano devemos

nos unir e somos fundamentais nessa

discussão. As mudanças, a instabilida-

de e a fragilidade da vida, as grandes

diferenças sociais, os sonhos e desafi os

que constroem o futuro necessitam de

indivíduos que questionem, argumen-

tem e ofereçam soluções possíveis,

indivíduos que possam pensar e con-


tribuir de modo positivo para enrique-

cer a nossa vida grupal de hoje e de

amanhã, aprendendo com o que nos

aconteceu ontem e tentando diminuir

os grandes prejuízos e preconceitos

que ainda presenciamos.

A Doutrina pediátrica se fortalece dentro

de uma entidade associativa maior, pois

assim reúne colegas da mesma especiali-

dade que ampliam suas alianças quando

juntos, compartilhando ideias, princípios

e atitudes, movimentos em prol da

defesa dos profi ssionais e movimentos

que buscam aperfeiçoamento técnico-

-científi co, sempre com o objetivo fi nal

voltado para melhor assistir a criança. O

Núcleo sobre a discussão da Doutrina

pediátrica da Sociedade Brasileira de

Pediatria tem congregado discussões

entre pediatras experientes e formadores

de profi ssionais mais jovens para estu-

dar as tendências, as particularidades,

os novos cenários e os desafi os para a

pediatria no novo milênio, com o intuito

de elaborar estratégias em conjunto com

as escolas formadoras dos pediatras no

Brasil. Novos programas nos cursos de

graduação e especialização sob forma

de Residência vêm sendo discutidos

para melhor preparar o pediatra para

sua ação e atuação, acompanhados

sempre pelo suporte doutrinário que

dê adequado apoio às ações diante das

novas situações dinâmicas no mundo

globalizado dos dias atuais.

Entre os temas propostos por esse nú-

cleo de Doutrina pediátrica, estão os

seguintes para serem periodicamente

discutidos entre os pediatras:

1. O ressignifi cado do culto da infância

para o Pediatra na atualidade

2. A valorização pelo pediatra do seu

trabalho e de si mesmo

3. As diretrizes para a atuação pediátrica

no mercado atual

4. A conscientização do pediatra sobre

sua imagem na sociedade

5. O pediatra e a comunidade: como

era, como é e como deve ser hoje

6. Porque a comunidade precisa do

pediatra

7. Como deve ser a consulta pediátrica

ideal

8. Como lidar com a alta complexi-

dade versus baixa tecnologia e as

repercussões para a vida futura dos

indivíduos

9. A inserção de discussão sobre a

doutrina e a ação pediátricas nos

cursos de graduação, nas Residências

Médicas, nos hospitais e ambulató-

rios e nos programas de medicina

comunitária na atualidade.

Questões várias ocorrem no dia a dia do

médico que merecem refl exões sempre

permeadas pela sua doutrina e por seu

código de ética, tais como: opiniões

divergentes entre colegas que envolvem

diagnóstico, terapêutica e prognóstico;

falta de informações adequadas, abuso

de poder, crises de importância, cor-

porativismo, competição, concorrência

desleal e tantas outras posturas que

não devem fazer o pediatra se afastar

da sua doutrina e da sua retidão. Daí

a necessidade indispensável de refl etir

no dia a dia sobre suas atitudes e como

aperfeiçoá-las. O exercício de encontrar


sua própria doutrina é fundamental para

o pediatra, empregando o livre arbítrio,

refl exão e sensibilidade em sua atuação

profi ssional.

A Doutrina nos dá acesso à beleza da

prática pediátrica e amplia as possibili-

dades de gratifi cação com sua atuação.

Temos muitas perguntas na vida. E na

maioria das vezes quando achamos

as respostas, as perguntas mudam.

A mudança é a característica mais

importante da vida e também da

pediatria. A pergunta que deve ser

respondida por cada um dos leitores

de forma diferente é: Porquê e quando

me tornei pediatra? Haverá uma res-

posta diferente para cada um. Posso

dar meu depoimento pessoal: muitas

coisas boas tenho recebido da vida e

sou muito grata a ela. E talvez eu seja

pediatra porque a maioria das coisas

boas me aconteceu quando eu era

criança, quando descobri que queria

trabalhar com crianças, quando convivi

com crianças e também convivi com

adultos, que em muitas oportunidades

sabiam compreender e voltar a ser

crianças e, sobretudo, quando ainda

hoje me percebo sentindo em algumas

circunstâncias, as coisas boas e ruins

da vida como uma criança.

Ao fi nalizar, compartilho uma prece que

me foi encaminhada por uma aluna,

cujo autor é desconhecido:


Eu, pediatra, prometo com sinceridade e emoção que todo dia será Dia da

Criança em meu coração. Assim prometo. Eu, pediatra, prometo que todo

dia será dia de alegria, de louvor, de caridade e de amor, de ternura e de

candura para com a Criança. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo que todo dia de trabalho visará à felicidade e ao

bem-estar da criança. Assim prometo. Eu, pediatra, prometo que dedicarei

à Criança minha Ciência, minha Arte e meu Amor. E se Ciência e Arte me

faltarem, prometo que meu Amor nunca faltará. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo sempre me afl igir pelo sofrimento da Criança e que

tudo farei para eliminá-lo ou atenuá-lo. Assim prometo. Eu, pediatra, prometo

ser grato e reconhecido pelo muito que cada Criança sadia ou doente me

ensinar no decorrer dos anos. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo que farei pela Criança que me é confi ada o que

faria pelo fi lho de minha carne. E assim, minha consciência de nada me

acusará. E poderei dormir o sono dos justos. Assim prometo. Eu, pediatra,

prometo que manterei a liberdade de chorar quando, malgrado todos os

esforços - Ciência, Arte e Amor – a morte levar aquele que não foi possível

salvar. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo que, diante da Criança, minhas lágrimas rolarão sem-

pre, sob a forma de risos, pela boca. Assim prometo. Eu, pediatra, prometo

dedicar o maior respeito e consideração, caridade e compreensão à mãe

da Criança que me for confi ada para ensiná-la, carinhosamente, a melhor

compreender e a melhor proteger seu fi lho. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo que tudo farei para evitar que a Criança adoeça. E

doente, tudo farei para evitar sua hospitalização. E hospitalizada, tudo farei

para devolvê-la, o mais rapidamente possível, ao convívio da família. Assim

prometo. Eu, pediatra, prometo cercar meu trabalho do maior rigor científi co,

contribuir para o progresso da Pediatria, lutar contra a mortalidade infantil,

para assim engrandecer o meu país. Assim prometo.

Eu, pediatra, prometo espargir ternura em minha volta. E que meu beijo será

terno. E que meu aperto de mão será amigo. Assim prometo.

Nota importante:

O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis.Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n° 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n° 2.051 de 08 de novembro de 2001.

MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES.

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