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1 INTRODUÇÃO
A fisioterapia é a ciência que tem como objetivo a reabilitação dos indivíduos no
que se refere a sua atividade funcional, visando o equilíbrio da saúde e a qualidade de vida.
Uma vez que os tratamentos estéticos eram tratados como empíricos, devido à falta
de comprovação científica, surge a fisioterapia dermato-funcional, que consiste na aplicação
de recursos fisioterapêuticos com a finalidade de obter benefícios na prevenção e tratamento
dos distúrbios estéticos, já que não se resumem apenas na beleza física, mental e psicossocial.
Dentre os distúrbios estéticos mais relevantes, podemos destacar o fibro-edema
gelóide (FEG), popularmente conhecido como celulite, observado principalmente no sexo
feminino. Este distúrbio é caracterizado por um edema não inflamatório do tecido conjuntivo
subcutâneo, que se inicia com um mau funcionamento do sistema circulatório e das
consecutivas transformações dos tecidos, acometendo principalmente a região glútea e os
membros inferiores. O FEG manifesta-se por nódulos ou placas de variadas extensões,
deixando assim a pele com aparência esteticamente desagradável, além de ser responsável por
problemas álgicos nas zonas acometidas. Este distúrbio também pode gerar alterações na
drenagem fisiológica dos tecidos acometidos, causando alteração da atividade funcional e
conseqüente diminuição da auto-estima.
Com a grande procura por tratamentos que minimizem o FEG, surgem propostas
falsas e inviáveis de cura, realizadas por pessoas desqualificadas. O fisioterapeuta é um
profissional capacitado para atuar neste distúrbio estético, pois dispõe de meios físicos e
técnicas terapêuticas específicas, além de conhecimentos necessários sobre o corpo e sua
fisiopatologia, assegurando assim resultados efetivos, sem causar riscos à saúde.
Dentre os recursos terapêuticos, destacam-se o ultra-som que age no tratamento do
FEG pelos seus efeitos biofísicos e a drenagem linfática manual (DLM), uma massagem
especializada que atua sobre o sistema linfático, promovendo a ativação da drenagem do
líquido intersticial.
Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral, verificar os efeitos do
ultra-som associado à drenagem linfática manual sobre o FEG.
Para tal, foram desenvolvidos objetivos específicos como identificar os graus do
FEG presentes na paciente em estudo; verificar as alterações estéticas e físicas na região
tratada após a utilização do ultra-som associado a DLM; avaliar a eficácia desse tratamento
nos diferentes graus do FEG e verificar o nível de satisfação da paciente após o tratamento
realizado.
Neste capítulo foi efetuada uma introdução geral para um melhor entendimento do
mesmo. No segundo capítulo, foram abordados assuntos pertinentes à pesquisa em questão,
no terceiro capítulo foi exposto o delineamento da pesquisa e, por fim, no quarto capítulo a
apresentação da análise e discussão de resultados, seguido do quinto capítulo com as
considerações finais.
2 FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG)
Para verificarmos os resultados obtidos com a aplicação do ultra-som associado à
drenagem linfática manual no tratamento do fibro edema gelóide (FEG), é importante
conhecermos a região onde este se desenvolve, sua fisiopatologia e os benefícios que essas
técnicas podem apresentar de acordo com seus efeitos biológicos.
2.1 Tecido epitelial
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), sabe-se que as células agrupadas que são
similares quanto à estrutura, função e origem embrionária, e que são unidas por quantidades
variadas de material intercelular, são chamadas de tecido.
Conforme Kerr (2000), o epitélio é um dos quatro tipos de tecidos básicos que
forram as cavidades e recobrem as superfícies do organismo, servindo como limite entre o
meio externo e os tecidos situados mais profundamente.
Os epitélios são constituídos por células geralmente poliédricas, justapostas, entre as quais se encontra pouca substância extracelular. Geralmente, as células epiteliais aderem firmemente uma às outras, formando camadas celulares contínuas que revestem a superfície externa e as cavidades do corpo. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995, p. 46).
Para Thomsom, Skinner e Piercy (1994), este tipo de tecido é capaz de secretar e
absorver várias substâncias e tem a característica de ser desprovido de vasos sangüíneos.
Felizmente, o tecido epitelial tem alta capacidade de regeneração.
Kerr (2000), cita que os tecidos epiteliais apóiam-se numa matriz extracelular de
tecido conjuntivo, organizada como lâmina basal. Os vasos sangüíneos mais profundos no
tecido de suporte oferecem suprimento de nutrientes e fatores humorais ao epitélio; por
difusão através da lâmina basal, uma vez que os tecidos epiteliais são avasculares.
E. Guirro e R. Guirro (2002), Junqueira e Carneiro (1995), afirmam que os
epitélios são classificados tendo em vista o número de camadas constituintes e a forma das
células na camada mais superficial. Quanto ao número de camadas, dividem os epitélios em
epitélio simples (escamoso), onde a membrana epitelial é formada por uma única camada de
células; epitélio estratificado (pavimentoso ou cilíndrico), formado por duas ou mais camadas
de células e epitélio pseudo-estratificado.
2.2 Tecido conjuntivo
O tecido conjuntivo (também conhecido como “células de sustentação”) é o tipo
de tecido mais abundante no corpo. Ele serve como um cimento que sustenta e conecta os
outros tipos de tecidos, além de fornecer resistência, apoio, nutrição e defesa para os outros
tecidos (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Segundo Junqueira e Carneiro (1995), o tecido conjuntivo apresenta diversos tipos
de células e separadas por abundante material extracelular sintetizados por elas. Este material
é representado por uma parte com estrutura microscópica definida, as fibras do conjuntivo, e
pela matriz extracelular ou substância fundamental amorfa.
Para E. Guirro e R. Guirro (2002), banhando este material e também as células há
uma pequena quantidade de fluído, o líquido intersticial.
Os mesmos autores afirmam que o material intercelular do tecido conjuntivo é
formado por substâncias fundamentais e fibras.
Os três tipos principais de fibras são as colágenas, reticulares e elásticas, que se
distribuem desigualmente entre as variedades do tecido conjuntivo. Muitas vezes as fibras
predominantes são as responsáveis por certas propriedades.
E. Guirro e R. Guirro (2002), citam que as fibras colágenas são as mais freqüentes
do tecido conjuntivo, sendo constituídas por uma escleroproteína denominada colágeno.
Segundo Junqueira e Carneiro (1995), o colágeno é a proteína mais abundante no
corpo humano, representando 30% do total das proteínas do organismo. Essa família de
proteínas é produzida por diversos tipos celulares sendo os fibroblastos os principais
responsáveis por sua produção e se distingue pela composição bioquímica, características
morfológicas, distribuição, funções e patologia. Os tipos mais freqüentes de colágeno são os
tipos I, V e XI.
As fibras reticulares são muito delicadas e formam uma rede extensa em certos
órgãos, geralmente apoiando as células. Essas fibras são curtas, finas e inelásticas,
constituídas principalmente de um tipo de colágeno denominado reticulina. São
particularmente abundantes (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002; JUNQUEIRA; CARNEIRO,
1995).
Conforme Junqueira e Carneiro (1995), as fibras elásticas distinguem-se
facilmente das colágenas por serem mais delgadas e não apresentarem estriação longitudinal.
Ramificam-se e ligam-se umas às outras, formando uma trama de malhas muito irregulares e
cedem facilmente mesmo a trações mínimas, porém, retomam sua forma inicial tão logo
cessem as forças deformantes.
As fibras elásticas, segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), têm como componente
principal a elastina, uma escleroproteína muito mais resistente do que o colágeno e a
microfibrila elástica, formada por uma glicoproteína especializada.
E. Guirro e R. Guirro (2002), ainda citam que as células do tecido conjuntivo,
com suas características e funções próprias, determinam o aparecimento de vários tipos de
tecidos. São eles: fibroblastos, macrófagos, mastócitos, plasmócitos, células adiposas e
leucócitos.
Os fibroblastos são os principais representantes das células nas variedades de
tecido conjuntivo. Possuem função de secretar componentes da matriz extracelular (KERR,
2000; THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), os macrófagos atuam como elementos de
defesa fagocitando restos de células, bactérias e partículas inertes que penetram no organismo.
Para Junqueira e Carneiro (1995), os mastócitos são relativamente numerosos em
diversas variedades de conjuntivo. Participam da inflamação e tem um papel central na
alergia.
Os plasmócitos sintetizam os anticorpos circulantes encontrados no sangue e são
pouco numerosos no tecido conjuntivo normal, aparecendo em grande quantidade nas áreas
onde existe inflamação crônica (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002).
Os mesmos autores afirmam que as células adiposas ou adipócitos ocorrem
isoladamente ou em grupos nas malhas de muitos tecidos conjuntivos, sendo especialmente
numerosas no tecido adiposo. A troca gasosa entre as células adiposas e a corrente sangüínea
é intensa, contribuindo para isso a rica vascularização do tecido conjuntivo.
De acordo com Junqueira e Carneiro (2004), os leucócitos ou glóbulos brancos são
constituintes normais dos tecidos conjuntivos, vindos do sangue por migração (diapedese)
através das paredes dos capilares e vênulas. São células especializadas na defesa contra
microorganismos agressores.
2.3 Sistema tegumentar
Segundo Dângelo e Fattini (2000), o sistema tegumentar trata-se de um sistema
que inclui pele e seus anexos (pêlo, unhas e mamas), proporcionando ao corpo um
revestimento protetor, que contém terminações nervosas sensitivas e participa da regulação da
temperatura corporal, além de cumprir outras funções.
E. Guirro e R. Guirro (2002), afirmam que o tegumento recobre toda a superfície
do corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a
derme.
De acordo com os mesmos autores, em continuidade com a derme está a
hipoderme, tela subcutânea, que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não
faz parte da pele, a qual é formada apenas por duas camadas.
Dângelo e Fattini (2000), Junqueira e Carneiro (1995), citam que a pele é um dos
maiores órgãos, atingindo 16% do peso corporal. No adulto a área total da pele corresponde a
aproximadamente 2m2, apresentando espessura variável (1 a 4mm) conforme a região. As
camadas reconhecidas na pele são duas: a epiderme, mais superficial e a derme, subjacente a
ela, sendo que as células da epiderme estão continuamente sendo substituídas.
A pele para E. Guirro e R. Guirro (2002), apresenta múltiplas funções entre as
quais proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos do ambiente, e ser relativamente
impermeável, graças à camada de queratina (córnea que recobre a epiderme).
O limite entre a epiderme e a derme não é regular, apresentando saliências e
reentrâncias das duas camadas, que se ajustam entre si, aumentando a coesão entre a epiderme
e a derme (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
A epiderme, segundo Junqueira e Carneiro (1995), é constituída por epitélio
estratificado pavimentoso queratinizado, de origem ectodérmica. É responsável pela
impermeabilidade da pele, o que dificulta a evaporação da água pela superfície corporal.
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), Junqueira e Carneiro (1995), a epiderme é
em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou estratos:
a) camada germinativa ou basal: é constituída por células prismáticas ou cubóides
repousando sobre a membrana basal que separa a epiderme da derme. Apresenta atividade
mitótica, sendo responsável pela constante renovação da epiderme;
b) camada espinhosa: as células dessa camada possuem aspecto espinhoso, responsável pela
denominação dessa camada. Suas células têm importante função na coesão das células da
epiderme e, conseqüentemente, na resistência ao atrito;
c) camada granulosa: o citoplasma das células desta camada caracteriza-se por conter
grânulos de querato-hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização
dos epitélios;
d) camada lúcida – constituída por uma delgada camada de células achatadas, eosinófilas,
hialinas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos
lisossomos e desapareceram.
e) Camada córnea – a camada córnea, que tem espessura muito variável, é constituída por
células achatadas, mortas e sem núcleo. O citoplasma dessas células apresenta-se repleto de
uma escleroproteína, a queratina.
De acordo com Dângelo e Fattini (2000), a derme é rica em fibras colágenas e
elásticas que conferem à pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao
estado original desde que cesse a tração.
Os mesmo autores ainda citam que se encontram na derme duas camadas, de
limites pouco distintos, que são a papilar, superficial, e a reticular, mais profunda.
A camada papilar, para E. Guirro e R. Guirro (2002), é delgada, constituída por
tecido conjuntivo frouxo, e assim denominada porque as papilas dérmicas constituem sua
parte mais importante (saliências que acompanham as reentrâncias correspondentes da
epiderme).
A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso e
ambas as camadas contêm muitas fibras elásticas, responsáveis em parte, pela elasticidade da
pele (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Segundo Dângelo e Fattini (2000), a cor da pele depende da quantidade de
pigmentos, da vascularização e da espessura dos estratos mais superfícies da epiderme. Entre
os pigmentos, a melanina é o mais importante e sua quantidade na pele varia com a raça.
A hipoderme, conforme Junqueira e Carneiro (1995), é formada por tecido
conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. É a
camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apóia.
Os mesmos autores relatam que dependendo da região em estudo e do grau de
nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo que,
quando desenvolvida, constitui o panículo adiposo. Como a gordura é bom isolante térmico, o
panículo adiposo proporciona proteção contra o frio.
2.4 Sistema linfático
O sistema linfático (figura 1), assemelha-se ao sistema sanguíneo, que está
intimamente relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático (GUIRRO, E.;
GUIRRO, R., 2002).
J. Godoy e M. Godoy (1999), descrevem que o sistema linfático é uma porção do
sistema circulatório e é constituído por uma extensa rede de capilares, vasos, troncos, ductos,
além de outras estruturas agregadas como linfonodos, baço e timo.
A B
Figura 1- Representação esquemática do sistema linfático do corpo (A- vista anterior; B- vista posterior). Fonte: Giardini ( 2002, p.23).
Para J. Godoy e M. Godoy (1999), o sistema linfático é um sistema de drenagem
de baixa pressão, semelhante ao venoso, que possui importantes funções.
Segundo Moore e Dalley (2001), as funções dos linfáticos incluem a drenagem do
líquido tecidual, coleta do plasma linfático dos espaços teciduais e transporte da linfa para o
sistema venoso; absorção e transporte de gordura, no qual capilares linfáticos especiais
(lácteos) recebem toda gordura absorvida do intestino e conduzem o quilo através do ducto
torácico para o sistema venoso; formação de um mecanismo de defesa para o corpo, pois
quando uma proteína estranha é drenada de uma área infectada, anticorpos específicos para
esta proteína são produzidos por células imunologicamente competentes e/ou linfócitos e
despachados para a área infectada.
Quando o sangue venoso passa pelos capilares (das arteríolas para as vênulas),
uma fração líquida aquosa de seus componentes é filtrada por suas paredes porosas, formando
a substância fundamental ou líquido intersticial, que está presente em todo organismo,
circundando todas as células. Aí então, dá-se a troca metabólica, pois ao mesmo tempo que
cede substâncias, ela recolhe resíduos do metabolismo celular. Caso a substância
fundamental, ou líquido intersticial, ou líquido intercelular ficasse estagnado, o sistema
vascular entraria em colapso, mas é justamente quando entra o sistema linfático, com sua
constante drenagem, através dos capilares linfáticos (MEDICINA E SAÚDE apud LOPES,
2002).
Conforme Viscardi (2001), a circulação linfática é uma circulação lenta. Perde
velocidade com qualquer alteração nos tecidos que esmaguem os delicados vasos, como
edemas, hematomas, contrações musculares, baixa pressão sanguínea e outras alterações.
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), o sistema linfático consiste de um conjunto
particular de capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos.
2.4.1 Vasos linfáticos
De acordo com Costa et al (1996), os capilares linfáticos constituem o início do
sistema vascular. Têm forma de dedo de luva e estão intercomunicados formando uma espécie
de rede tubular.
Os vasos linfáticos distinguem-se segundo seu calibre. Os capilares linfáticos estão representados no organismo em número superior àqueles dos capilares sanguíneos. São constituídos de um único extrato de células endoteliais muito sutis, que se apóiam sobre uma membrana basal interupta ou aberta, todavia descontínua. (GIARDINI, 2002, p.15).
Os capilares são uma rede de vasos finos que drenam a linfa dos tecidos. Estão em
contato com as células e apresentam redes muito permeáveis, por esse motivo, permitem a
entrada de líquido excedente, de macromoléculas (como proteínas) e minerais que não
poderiam ser absorvidos pelo sistema venoso (BARROS, 2001; SNEL, 1999).
Vinãs (1991), cita que quando o líquido intersticial passa por efeito da pressão
osmótica, para dentro dos capilares linfáticos, recebe o nome de linfa.
Para Barros (2001), a composição da linfa muito se assemelha a do plasma,
contendo proteínas, hidratos de carbono, leucócitos entre outras substâncias.
O fluxo da linfa é relativamente lento; aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios. (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002, p. 28).
Os capilares linfáticos confluem formando vasos maiores denominados de
coletores e que apresentam inicialmente paredes mais estruturadas, membrana basal mais
desenvolvida e valvas intralinfáticas bicúspedes de formato semilunar, sendo mais numerosas
quando próximas aos linfonodos (GODOY, J.; GODOY, M., 1999).
De acordo com Barros (2001), Costa (1996), os condutores linfáticos conduzem a
linfa até os vasos de calibre maior e, são denominados pré-coletores linfáticos. Os pré-
coletores linfáticos são os vasos intermediários entre os capilares e os coletores linfáticos.
Conforme Spence (1991), os vasos coletores atravessam um ou mais nodos
linfáticos antes de desembocarem no ducto torácico ou no ducto linfático direito, que irão
retornar a linfa à corrente circulatória.
Cada unidade estrutural vaso linfático vem a ser chamada de linfangione (figura
2), que é identificado como o espaço compreendido entre duas inserções valvulares contíguas
(GIARDINI, 2002).
Figura 2- Vaso linfático com delimitação dos linfangiones e detalhe interno das válvulas. Fonte: Lopes (2002, p. 36).
Segundo A. Leduc e O. Leduc (2000), o linfangione ou linfângio, é a parte de um
pré-coletor ou coletor linfático situada entre duas válvulas. As válvulas estanques tornam a
corrente linfática unidirecional.
O linfangione é o verdadeiro coração do sistema linfático e impulsiona a linfa por contração da musculatura lisa das paredes dos vasos e estiramento reflexo dos vasos, ou seja, quando o linfangione está cheio de linfa a distenção provocada causa uma contração reflexa (reflexo de estiramento). ( KURS apud GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002, p. 26).
2.4.2 Troncos linfáticos
Conforme Lopes (2002, p.38), troncos linfáticos são “[...] grandes vasos linfáticos
que recolhem toda a linfa proveniente de diferentes regiões, cuja estrutura é igual aos dos
coletores, mas com paredes mais espessas.”
O mesmo autor ainda descreve que esses troncos vão drenar para vasos de maior
diâmetro, que são denominados de ducto direito e ducto torácico.
Para J. Godoy e M. Godoy (1999), são em número de onze e cada tronco drena
uma região correspondente do organismo. Nós temos os troncos lombares, troncos
broncomediastinais, troncos subclávios, troncos jugulares, e troncos descendentes intercostais.
Válvula
Linfangione
2.4.3 Ductos linfáticos
Os ductos linfáticos (figura 3), são em número de dois: ducto linfático direito que
drena parte do lado direito do corpo e ducto torácico que drena o lado esquerdo e o restante do
lado direito do corpo (GODOY, J.; GODOY, M., 1999).
De acordo com E. Guirro e R. Guirro (2002), ducto torácico recebe a linfa
proveniente dos membros inferiores, do hemicorpo esquerdo, do pescoço e da cabeça, além de
membro superior esquerdo. Ele se origina na cisterna do quilo, uma dilatação situada
anteriormente à segunda vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recebem o quilo
intestinal.
Levi e Panattoni (apud LOPES, 2002), cita que é o ducto linfático direito, é menor
que o ducto torácico e situa-se na região supra-clavicular no ângulo de confluência entre a
veia jugular interna e subclávia direita. Forma-se pela junção dos troncos jugular direito,
subclávio direito e broncomediastino direito. Recolhe a linfa proveniente do braço direito, do
hemi-tórax direito, da metade da cabeça e do pescoço.
Figura 3- (A) O ducto linfático direito e o ducto torácico e seus principias tributários. (B) As áreas drenadas para o ducto torácico (área branca) e para o ducto linfático direito (área preta). Fonte: Snel (1999, p. 21).
Resumindo, os dois ductos recolhem a linfa coletada e filtrada pelo sistema
linfático lançando-a na corrente sanguínea, onde ela recomeçará o seu circuito com o plasma
sanguíneo (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002).
2.4.4 Linfonodos
Também chamados de nós, nodos ou nodos linfáticos, são órgãos encapsulados
constituídos de tecido linfóide, que se encontram ao longo dos vasos linfáticos do sistema
linfático (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Giardini (apud LOPES, 2002), afirma que são estações de filtragem, situados sobre
os planos superficial, tecido subcutâneo e profundo, sub-facial e visceral, encontrados na
região axilar, inguinal, cervical, torácica, abdominal e mesentérica.
Segundo Barros (2001), os linfonodos estão dispostos no trajeto dos vasos
linfáticos normalmente em grupos ou em séries, raramente isolados. Possuem duas principais
funções: produzir linfócitos e filtrar a linfa.
Snel (1999, p. 19), cita que “[...] antes que a linfa retorne à corrente sanguínea, ela
passa através de pelo menos um linfonodo e freqüentemente através de diversos.”
Levi e Panattoni (apud LOPES, 2002), descrevem que os linfonodos (figura 4),
existem de diversas formas, apresentando-se arredondados, ovóides, fusiformes, com
superfícies lisas e algumas rugosas. Na parte côncava, encontra-se o hilo, depressão por onde
entram e saem os vasos sanguíneos, os nervos e os coletores eferentes. E na parte convexa,
estão os coletores aferentes, que em geral são em maior número que os coletores eferentes, é
por onde entra a linfa para ser filtrada.
Figura 4- Aspecto externo de um linfonodo. Fonte: Lopes (2002, p. 42).
Spence (1991), cita que os vasos coletores eferentes dos linfonodos convergem
para vasos ainda maiores denominados troncos linfáticos.
2.4.5 Órgãos linfóides
De acordo com J. Godoy e M. Godoy (1999), além dos linfonodos existem outros
órgãos linfóides, são eles: baço, timo e tonsilas. Apesar desses órgãos não possuírem
associação direta com os vasos do sistema linfático ou com a linfa, são parte fundamental do
sistema imune do corpo.
a) Baço: está essencialmente relacionado com a fagocitose, com a resposta imune (produção
de anticorpos) e com o armazenamento de eritrócitos. No feto, ele também é importante local
e hemopoese. Entretanto, embora de grande importância para a defesa do corpo, ele não é
absolutamente essencial, visto que muitas de suas funções podem ser assumidas pelo fígado e
por outros tecidos linfáticos se o baço for removido (WILLIAMS et al, 1995).
b) Timo: Williams et al (1995), descreve que as principais funções do timo são realizar a
diferenciação dos linfócitos em diferentes classes de células T (timócitos) e manter
Vasos linfáticos aferentes
Hilo
Vasos linfáticos eferentes
Linfonodo
suprimento suficiente delas na circulação geral e nos órgãos linfáticos periféricos para reagir a
quaisquer estímulos antigênicos que possam ser apresentados no corpo.
c) Tonsilas: proporcionam defesa contra partículas estranhas bem como bactérias. São elas:
palatina, faríngea e lingual (SPENCE, 1991).
2.5 Conceito
Conhecido popularmente como “celulite”, o fibro edema gelóide, de acordo com
diversos autores, recebe outras denominações como: lipodistrofia localizada,
hidrolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica e paniculose, lipoesclerose
nodular, lipodistrofia ginóide.
De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992), FEG é uma infiltração edematosa do
tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substância
fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva, ou seja,
os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação.
Para Barros (2001), é uma alteração crônica no tecido adiposo, que provoca uma
modificação de sua textura, retenção hídrica, um maior teor de lipídeos, distrofia local,
formação de tecido fibrótico e um aspecto gelatinoso.
O FEG é uma coleção de bolsas fibrosas feitas de fibras colágenas, que se formam ao redor das células adiposas e aprisionam, em si, líquidos e toxinas. Quando isso acontece a um grande número de células adiposas, o efeito final é o espessamento e o endurecimento dos tecidos, deixando a pele com textura “esburacada”. (CASSAR, 2001, p. 15).
E. Guirro e R. Guirro (2002), descrevem que os tecidos cutâneo e adiposo são
afetados em diversos graus, ocorrendo diversas alterações estruturais na derme (pele), na
microcirculação e nos adipócitos, sendo estas alterações morfológicas, histoquímicas,
bioquímicas e ultra-estruturais.
Clinicamente, os mesmos autores definem como um espessamento não
inflamatório das capas subdérmicas, às vezes doloroso, que se manifesta em forma de nódulos
ou placas de variada extensão e localização.
2.5.1 Etiopatogenia
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), são várias as hipóteses que orientam a
história do fibro edema gelóide até nossos dias. Cada uma guarda propriedades que justificam
seu grau de aceitação e se complementam entre si. Dentre as várias teorias propostas,
destacam-se a teoria alérgica, teoria tóxica, teoria circulatória, teoria metabólica, teoria
hormonal e teoria bioquímica.
Os mesmos autores, referem que o FEG apresenta problemas patogênicos
complexos e dúvidas quanto à sua etiologia, sendo dividido em três classes: fatores
predisponentes, fatores determinantes e fatores condicionantes.
2.5.1.1 Fatores predisponentes
a) Genéticos: Ciporkin e Paschoal (1992), citam que a herança genética está presente nas
diferentes formas de obesidade quanto nas do FEG e que esta característica herdada
determinaria a estrutura corporal do tecido adiposo. Os autores associam ainda os fatores
étnicos com as características hereditárias.
b) Idade: Para Campos (1992), quanto mais avançada a idade, maior poderá ser o
agravamento das condições do FEG.
c) Sexo: De acordo com Barros (2001), E. Guirro e R. Guirro (2002), o FEG é mais comum
em mulheres por apresentarem um número duas vezes maior de adipócitos em relação aos
homens. A celulite nos homens também não é comum, por não apresentarem doses suficientes
de certos hormônios femininos que são os maiores desencadeadores do FEG. Por outro lado,
quando surge, é principalmente pela adrenalina e aldosterona.
d) Desequilíbrio hormonal: Barros (2001), cita que uma das principais causas que favorecem
o surgimento do FEG, é o fator hormonal, sendo o estrogênio o hormônio mais importante,
por provocar uma hipersensibilização das células adiposas e favorecer a retenção hídrica no
local.
2.5.1.2 Fatores determinantes
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), estes fatores estabelecem que uma pessoa
do sexo feminino, fumante, com maus hábitos alimentares e ainda com um desequilíbrio
hormonal, será alvo de fácil acesso para as infiltrações teciduais. Neste contexto cita:
a) estresse, fumo, sedentarismo;
b) desequilíbrios glandulares;
c) perturbações metabólicas do organismo em geral (diabetes);
d) maus hábitos alimentares;
e) disfunção hepática.
A vida sem excesso, com moderação, é uma grande arma para a conservação da saúde e da beleza, sem fumo, álcool ou alimentação rica em gordura e glicose (açúcar). O bom funcionamento dos órgãos, intestinos e glândulas também são indispensáveis. (KAMEL, D.; KAMEL, J., 1991, p. 53).
2.5.1.3 Fatores condicionantes
De acordo com E. Guirro e R. Guirro (2002), a partir dos fatores anteriormente
citados, criam-se perturbações hemodinâmicas locais que podem:
a) aumentar a pressão capilar;
b) dificultar a reabsorção linfática;
c) favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais.
Estes promovem alterações no tecido conjuntivo, e fazem com que este se torne mais hidrófilo, ou seja, mais ávido por água. Assim sendo o tecido passa a reter maior quantidade de água , ocasionando um trânsito mais lento de líquidos na região, que associado a outros fatores, principalmente hormonais, criam condições propícias `a maior deposição de gordura. (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002, p. 354).
2.5.2 Localização do FEG
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), o FEG pode atingir qualquer parte do
corpo, exceto as palmas das mãos, as plantas dos pés e o couro cabeludo.
De acordo com D. Kamel e J. Kamel (1991), o FEG surge principalmente nas
coxas, na região glútea e abdome, pois nesses lugares, o sangue de retorno ao coração, é mais
lento nas veias dificultando a circulação local.
Para Scattone (apud MAMBER, 1999, p. 92), “[...] a região dos glúteos possui
uma irrigação ruim por natureza, pois neste lugar a camada gordurosa é mais espessa.”
2.5.3 Clínica e diagnose
O FEG, quando atinge certo grau de magnitude, com repercussão circulatória
periférica, apresenta sintomas gerais como fadiga, astenia, sensação de peso nas pernas,
tensão e às vezes dores espontâneas difusas que aumentam a intensidade com o repouso,
podendo chegar a câimbras noturnas (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).
De acordo com Magalhães (2000), a análise de um paciente com FEG deverá ser
minuciosa, tendo em vista a importância de sua origem e evolução de ordem local e geral.
De acordo com E. Guirro e R. Guirro (2002), os sinais patológicos do FEG, são
facilmente verificáveis por testes simples e seguros. No exame físico, é importante a
propedêutica de inspeção e palpação.
Conforme Barros (2001), a avaliação física inicia-se com a inspeção, procurando-
se por atrofias, presença de nódulos ou placas hipertróficas, localização de gordura localizada,
estrias, varizes, varicoses, verificar se possui aspecto de “casca de laranja”, ver se a coloração
da pele está acetinada.
A inspeção deve ser efetuada com a paciente na posição ortostática. A posição de
decúbito não é adequada, uma vez que a acomodação dos tecidos, decorrente da ação da
gravidade, pode mascarar o grau de acometimento dos tecidos. (GUIRRO, E.; GUIRRO, R.,
2002).
Figura 5- Imagem do FEG em diferentes posições. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 359).
A B
E. Guirro e R. Guirro (2002), descrevem que na palpação do FEG há quatro
evidências clínicas encontradas classicamente conhecidas como “tétrade de Ricoux”, são elas:
aumento da espessura do tecido celular subcutâneo; maior consistência tecidual; maior
sensibilidade a dor; diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos.
Para o reconhecimento do FEG, diversos autores concordam em utilizar o “teste da
casca de laranja” (também conhecido como pinçamento) e o “teste da preensão”.
De acordo com E. Guirro e R. Guirro (2002), no “teste de casca de laranja” (figura
6) preciona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar o indicador ou entre as palmas das
mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa.
Figura 6- Teste da casca de laranja. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 360).
No “teste de preensão” (figura 7), os mesmos autores relatam que após a preensão
da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de
tração. Se a sensação dolorosa for mais incômoda do que a normal, este também é um sinal do
FEG, onde já encontra sensação de sensibilidade.
Figura 7- Teste de preensão Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 360).
2.5.3.1 Fases do FEG
E. Guirro e R. Guirro (1996), citam que conforme as alterações que ocorrem a
nível tecidual, o FEG é dividido em quatro fases:
a) Primeira fase: não é percebida pelos pacientes, é uma fase breve, puramente circulatória e
de estase linfática. Há uma hipertrofia das células adiposas devido ao acúmulo de lipídios.
Ocorre a diminuição na drenagem do líquido intercelular ocasionando o inundamento do
tecido. Esta é a fase congestiva simples. A continuidade desta congestão, leva a uma
compressão dos vasos mais importantes, que não desempenhando o seu papel normal, são
obrigados a se dilatar perante a dificuldade. A dilatação e a distensão das paredes da rede
venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do
líquido seroso, aumentando assim a pressão, a congestão e os fenômenos de bloqueio. Entra-
se num círculo vicioso (GUIIRRO; GUIRRO, 1996).
b) Segunda fase: Ciporkin e Paschoal (1992), relatam que nesta fase surgem queixas
puramente estéticas, sem sinais praticamente à inspeção; salvo em alguns casos. O
diagnóstico é feito quase exclusivamente pela palpação, que mostra irregularidade do celular
subcutâneo, sem aderência aos planos profundos.
Para E. Guirro e R. Guirro (1996), é considerada a fase exsudativa. O líquido seroso
lançado no tecido conjuntivo contém todos os resíduos das diferentes células das regiões
vizinhas. Esses resíduos provocam reações de defesa no tecido ocasionando o espessamento
dos septos interlobulares, proliferação das fibras colágenas, fazendo com que o tecido tome
uma consistência gelatinosa, cada vez mais densa. É o processo de floculação e de
precipitação de substância amorfa do tecido conjuntivo.
Ciporkin e Paschoal (1992, p. 144), afirmam “[...] é o estágio em que se deve
iniciar o tratamento, por motivos fundamentais, a resposta total ao mesmo e prevenir que
transceda para a próxima etapa evolutiva.”
c) Terceira fase: considerada fase nodular. A densificação do meio conjuntivo irrita as fibras
do tecido, dissocia-se em fibrilas, provocando sua rápida mutilação. Origina-se um verdadeiro
tecido fibroso, de malhas muito cerradas, muito densas, comprimindo todos os elementos do
tecido conjuntivo, artérias, veias e nervos. Pode ser considerada a etapa mais importante da
evolução do FEG, pois ela ainda é passível de tratamento e portanto reversível em parte
(CIPORKIN; PASCHOAL, 1992; GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 1996).
e) Quarta fase: Última fase. Há uma continuidade do processo e ocorre um espessamento do
tecido conjuntivo interadipocitário. O tecido adiposo torna-se mais cerrado, endurece
continuamente e com o tempo torna-se esclerosado, isto é, um tecido duro, firme, estanque,
aprisionado nas suas malhas, sem qualquer chance de libertação, ou seja, irreversível. Com o
tecido muito denso é produzida uma irritação contínua nas terminações nervosas resultando
em dores a palpação (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 1996).
2.5.3.2 Formas clínicas do FEG
Conforme E. Guirro e R. Guirro (2002), entende-se por formas clínicas do FEG o
aspecto aparente, as manifestações visíveis, condicionadas pela textura das próprias lesões.
Vários autores diferenciam as formas clínicas do FEG em: compacto duro, flácido,
edematoso e misto.
2.5.3.2.1 FEG compacto ou duro:
Para Bartoletti et al (apud CONTI; PEREIRA, 2003), acomete mulheres jovens
que praticam atividade física regularmente, tem aspecto compacto, firme, não se modifica
com a posição (em pé ou deitado).
A dureza provoca irritações e compressões futuras sobre os elementos próximos, o
que poderá trazer a aparição de varizes, edemas infiltrativos e microvaricosos, equimosos,
estrias ou linhas albicantes. É reconhecido ao tato pois os músculos acham-se recobertos por
uma capa dura e compacta que aparece aderida a estes (CIPORKIN; PASCHOAL,1992).
E. Guirro e R. Guirro (2002), relatam que executando o teste de preensão, nota-se
o aspecto de acolchoamento e a manipulação dessas superfícies dá a sensação de manipular
“grãos de chumbo”.
2.5.3.2.2 FEG flácido, brando ou difuso
Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), este tipo, apresenta com muita freqüência
formações de grande volume e, contrariamente ao FEG duro, que trás consigo numerosas
complicações localizadas, afeta o corpo em geral.
Bartoletti et al (apud CONTI; PEREIRA, 2003), citam que acomete mulheres com
vida sedentária, tem aspecto acolchoado evidente, a pele é trêmula aos movimentos e o relevo
da superfície se altera com a posição.
Para E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 365) “[...] é a forma mais importante, tanto
em número quanto nas manifestações aparentes.”
Apesar da pressão mínima sobre os vasos sanguíneos, existe um acúmulo de sangue entre a pele e os músculos. A circulação faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias varicosas, ramificações de microvasos e com maior freqüência, manifestações de equimoses regionais nos lugares de mais atrito. (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992, p. 142).
Os autores supracitados, relatam que a palpação, além de confirmar-se a brandura
do tecido, nota-se abaixo dos dedos a presença de pequenos nódulos duros, que as vezes são
observados a olho nu.
2.5.3.2.3 FEG edematoso
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), o FEG edematoso, apresenta um aspecto
exterior de um edema tecidual puro e simples. Apresenta consistência variável, podendo ser
encontrado em qualquer faixa de idade ou de peso.
Bartoletti et al (apud CONTI; PEREIRA, 2003, p.11), cita que “[...] ocorre
aumento do volume dos membros inferiores como um todo.”
O FEG edematoso é o mais grave, porém menos freqüente. O edema patológico é
próprio desta parte do tecido e constitui um sinal de falência dos sistemas de retorno
circulatório caracterizado por um infiltrado mais duro (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).
2.5.3.2.4 FEG misto
Bartoletti et al (apud CONTI; PEREIRA, 2003), afirmam que, em um grande
número de casos, observa-se mais de um tipo de FEG em diferentes locais, na mesma
paciente.
2.5.3.3 Estágios do FEG
Fundamentado na avaliação clínica do FEG, Ulrich (apud GUIRRO, E.; GUIRRO,
R., 2002), subdivide as lesões teciduais em três estágios, segundo a gravidade de cada um em
FEG brando (grau 1); FEG moderado (grau 2) e FEG grave (grau 3).
a) FEG brando (grau1): é aquele que somente é percebido pela compressão do tecido entre os
dedos ou da contração muscular voluntária (figura 8). Nesta fase não há presença de fibrose,
o FEG não é visível à inspeção e não há alteração da sensibilidade à dor (ULRICH apud
GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002).
Figura 8- FEG grau 1. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 364).
b) FEG moderado (grau 2): Ocorre uma hipertrofia moderada, com nódulos visíveis à
inspeção e a palpação, podendo apresentar dor local ao pressionar os tecidos (BARROS,
2001).
c) FEG grave (grau 3): Conforme Barros (2001), é classificada como crítica, ocorre uma
grande hipertrofia do tecido, fazendo aparecer placas hipertróficas (pela união de vários
nódulos), visíveis à inspeção e à palpação. A pele está com aspecto de “casca de laranja”,
aparecem micro-varizes e equimoses. Normalmente é relatado dor à palpação (figura 9).
Figura 9- FEG grau 3. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 348).
De acordo com Ulrich (apud GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002), o FEG brando é
curável, o moderado é freqüentemente curável e o grave é considerado como incurável, ainda
que passível de melhora.
2.6 Ultra-som
2.6.1 Geração do ultra-som
O ultra-som (U.S.) refere-se as vibrações mecânicas que são essencialmente as
mesmas das ondas sonoras, mas com freqüência mais alta. Essas ondas se situam fora do
alcance da audição humana e portanto podem ser também chamadas de ultra-sonoras (LOW;
RED, 2001).
Conforme Rodrigues e Guimarães (1998), ondas sonoras são ondas longitudinais
de pressão, que se propagam no ar ou em outros meios. Têm origem mecânica, pois são
produzidas por deformações em um meio elástico, não se propagando no vácuo.
Starkey (2001), afirma que o ultra-som terapêutico é produzido por uma corrente
alternada que flui através de um cristal pizoelétrico, alojado em um transdutor.
A alta freqüência é imposta a um cristal com qualidades pizoelétricas. A pizoeletricidade é um fenômeno natural encontrado em certos cristais minerais, que transformam energia mecânica em energia elétrica e seu reverso, elétrica em mecânica. (KAHN, 2001, p. 49).
2.6.2 Efeitos Físicos
De acordo com Young (1998), quando o ultra-som penetra no corpo, pode exercer
um efeito sobre as células e tecidos mediante dois mecanismos físicos: térmico e atérmico.
2.6.2.1 Efeito térmico
O grau de aumento da temperatura durante um tratamento com ultra-som depende
do modo de aplicação (contínuo ou em pulso), da intensidade e da freqüência de saída, da
vascularização e do tipo de tecido e da velocidade na qual a fonte sonora é movimentada
sobre os tecidos. As alterações fisiológicas dentro dos tecidos dependem do aumento aplicado
de modo contínuo (STARKEY, 2001).
Segundo Young (1998), quando o ultra-som desloca-se através dos tecidos, uma
parte dele é absorvida, e isto conduz à geração de calor dentro do tecido.
Dyson (apud GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002), afirma que para se obter efeitos
terapêuticos do ultra-som pelo aquecimento sem lesão, a temperatura do tecido tem que se
manter entre 40 e 45 graus Celsius (°C) por aproximadamente cinco minutos.
Para Greve e Amatuzzi (1999), dentre os efeitos do U.S. relacionados ao
aquecimento, pode-se citar:
a) Redução da percepção da dor;
b) Aumento da distensibilidade do colágeno e tendões;
c) Aceleração do processo de cicatrização, com resolução de infiltrados inflamatórios
subagudos e crônicos;
d) Aumento da mobilidade articular;
e) Redução de espasmos e contraturas musculares.
2.6.2.2 Efeito atérmico
Diversos autores citam que dentre os efeitos não-térmicos mais conhecidos,
reconhece-se a cavitação, mobilidade do meio (micromassagem), correntes acústicas e ondas
estacionárias.
A cavitação, para Low e Red (2001), é a formação de pequenas bolhas gasosas nos
tecidos, como resultado do ultra-som.
Segundo Greve e Amatuzzi (1999), mobilidade do meio é o movimento do
material, que se deve à assimetria de pressões produzidas pelo som, à medida em que este se
aprofunda. Dentre os efeitos celulares atribuídos a estes processos, incluem-se a aceleração da
difusão através das membranas plasmáticas e da remodelação do tecido conjuntivo e ósseo.
Correntes acústicas referem-se ao movimento unidirecional de um líquido num
campo de ultra-som. Este fenômeno pode resultar em alterações terapeuticamente vantajosas,
como aumento da síntese protéica e da secreção de mastócitos, alterações na mobilidade de
fibroblastos, aumento da produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos (YOUNG,
1998).
Low e Red (2001), afirmam que ondas estacionárias ocorrem como resultado da
sobreposição das ondas refletidas sobre as ondas incidentes. O endotélio dos vasos sanguíneos
expostos as ondas estacionárias pode ser lesado levando à formação de trombos. Se o
transdutor for movido durante o tratamento há pouca possibilidade de formação dessas ondas.
2.6.3 Aplicações clínicas
As ondas ultra-sônicas que atingirão uma determinada região dependerão de uma
série de fatores a serem considerados, tais como: intensidade, freqüência, regime de pulso,
tempo de aplicação, técnica de aplicação e agente de acoplamento (GUIRRO, E.; GUIRRO,
R., 2002).
2.6.3.1 Intensidade
Starkey (2001, p. 285), afirma que “[...] a intensidade representa a força das ondas
sonoras, em uma dada área, dentro dos tecidos.”
Conforme Rodrigues e Guimarães (1998), para que seja determinada a intensidade,
deve-se avaliar qual o seu nível no local afetado. Deve-se ter em mente que o U.S. sofre uma
perda no seu trajeto e, portanto, a intensidade requerida deve, às vezes, ser maior nas
superfícies dos tecidos, especialmente pele, conjuntos subcutâneos e camadas musculares
superficiais.
Para Young (1998), efeitos térmicos significativos podem ser obtidos usando
intensidades entre 0,5 e 1 W/ cm2.
O aumento da intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de tratamento, porque os efeitos produzidos pelas duas variedades são diferentes. Aumentar a intensidade pode elevar excessivamente a temperatura do tecido e, conseqüentemente, pode ser indesejável. (PAULA, 1994, p. 10).
2.6.3.2 Freqüência
A freqüência de saída de um gerador de ultra-som é medida em megahertz (MHz)
e descrita como o número de ondas que ocorrem em 1 segundo (STARKEY, 2001).
Segundo Skinner e Piercy (1994, p. 460), “[...] as freqüências usadas em
fisioterapia variam de 0,75 a 3 MHz.”
Conforme Young (1998), o controle da freqüência de saída do ultra-som
proporciona ao terapeuta o controle da profundidade a ser atingida pela energia, e também do
mecanismo físico em ação.
Para Docker e Patrick (apud AGNE et al, 2003), quanto maior for a freqüência do
ultra-som, maior será sua absorção, sendo mais efetiva para o tratamento de tecidos
superficiais uma vez que seu poder de penetração diminui.
2.6.3.3 Regime do pulso
De acordo com diversos autores, há dois regimes de pulso comumente empregados
na prática clínica do ultra-som terapêutico, o contínuo e o pulsado.
Conforme Paula (1994), o ultra-som modelo contínuo eleva mais efetivamente a
temperatura do tecido. Tem sido relatado para aumentar a extensibilidade nas estruturas
colágeno rico, diminuindo a inflexibilidade das articulações, diminuindo espasmos e dor,
aumentando o fluxo sangüíneo e a velocidade da condução venosa.
Low e Red (2001), citam que o modo contínuo produzirá algum aquecimento nos
tecidos se a intensidade for alta o suficiente, enquanto o ultra-som pulsado na mesma
intensidade instantânea terá uma média temporal de intensidade muito mais baixa, e assim um
aquecimento insignificante.
O modelo de impulso é benéfico em promoção do restabelecimento com efeitos
térmicos mínimos, enquanto o de modelo contínuo é usado por seus efeitos térmicos
(PAULA, 1994).
2.6.3.4 Tempo de aplicação
Kahn (2001), cita que a duração do tratamento nas dosagens recomendadas, varia
de 1 a 8 minutos, dependendo da condição a ser tratada, do local anatômico e a técnica a ser
usada.
Rocha et al (apud RODRIGUES; GUIMARÃES, p.103, 1998), ressaltam que “[...]
a duração máxima do tratamento não deve exceder 15 minutos por terapia. Tempos maiores
não aceleram nem fazem ocorrer efeitos específicos desejáveis.”
De acordo com Paula (1994), para induzir o efeito térmico, o tecido deve ser
tratado por, no mínimo, 5 minutos para encontrar uma temperatura adequada (40-45°C).
2.6.3.5 Técnica de aplicação
De acordo com Agne et al (2003); Haar (1998), o som com freqüência na faixa dos
MHz não se desloca através do ar, sendo necessário a inexistência de ar entre o transdutor e a
pele. Os agentes de acoplamento são usados nas aplicações de ultra-som terapêutico em
virtude deste não se propagar no ar.
[...] um agente de acoplamento deve ser suficiente viscoso para agir como lubrificante entre o transdutor e a pele, estéril para evitar qualquer forma de contaminação e não apresentar bolhas de ar no seu interior, o que favorecia a atenuação do feixe. (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002, p. 182).
Segundo Campos (2000), atenuação é um decréscimo que ocorre da intensidade
com a distância. Acontece devido ao espalhamento da divergência e absorção da onda, sendo
diretamente proporcional à freqüência e depende dos tecidos que atravessa.
Lucena (apud OENNING, 2002), cita que entre as variadas técnicas de aplicação, a
mais utilizada no tratamento do FEG é o método por acoplamento direto ou de deslizamento.
Conforme Starkey (2001), no método de acoplamento direto, o transdutor é
colocado diretamente sobre a pele (figura 10), junto com um gel que serve para excluir o ar
entre a pele e a fonte sonora. Os géis acopladores consistem em água destilada e um material
inerte e não-refletor, que aumenta a viscosidade da mistura.
Figura 10- Técnica de aplicação do ultra-som. Fonte: TERAPIA, 2005.
Independentemente da técnica de aplicação, o transdutor deve ser sempre
perpendicular à área a ser tratada, o que minimiza a energia refletida e refratada (GUIRRO,
E.; GUIRRO, R., 2002).
2.6.4 Ultra-som no FEG
Conforme Pereira (2004), o ultra-som é uma das principais técnicas de tratamento
terapêutico do FEG, pois emite vibrações sonoras de alta freqüência, que no tecido irá causar
um atrito nos complexos celulares, produzindo uma micro-massagem, tendo como
conseqüência, aumento do metabolismo celular e quebra do FEG.
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), dentre os efeitos do ultra-som no FEG,
destacam-se a neovascularização com conseqüente aumento da circulação, rearranjo e
aumento da extensibilidade das fibras colágenas, melhora das propriedades mecânicas do
tecido e possível modificação do metabolismo tecidual.
Sendo um dos recursos fisioterapêuticos mais recentes da área de estética, a terapia
por ondas ultra-sônicas na freqüência de 3 MHz é indicada para o tratamento do FEG devido
a seus efeitos biofísicos onde são mais significativos a nível superficial e que produzem
alterações fisiológicas na fisiopatologia da afecção citada, são elas: redução ou eliminação de
processos fibróticos, melhora da circulação sangüínea a nível local e aumento da
permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento da
penetração de fármacos ativos (fonoforese) no tecido (TERAPIA, 2005).�
2.7 Drenagem linfática manual
Drenagem linfática manual é uma técnica massoterápica específica, cuja ação
principal é sobre o sistema linfático e toda sua estrutura anatômica e fisiológica, que ao ser
executada deve-se observar alguns aspectos importantes, quanto ao ritmo, manobras, pressão
e harmonia de movimento (LOPES, 2002).
Conforme J. Godoy e M. Godoy (1999), a técnica de drenagem linfática manual
foi publicada em Paris em 1936 pelo Dr. Vodder. A partir de sua experiência em massagem,
observou a melhora técnica de linfonodos na região cervical, quando estimulados
manualmente. Esses achados representaram o início de um trabalho que levou a
sistematização dessa técnica.
Costa et al (1996), relata que esta denominação é dada a uma terapia manual que
atua sobre o sistema linfático ativando o automatismo dos seus vasos e melhorando a
eliminação do líquido intersticial e da linfa.
“Constitui-se de manipulações suaves, lentas e repetidas que podem exercer
também um apreciável efeito vagotômico.” (COSTA et al, 1996, p. 27).
2.7.1 Efeitos da drenagem linfática manual
Os efeitos da drenagem linfática estão baseados nos mecanismos fisiológicos de
pressões existentes entre os tecidos e os vasos sangüíneos e linfáticos. Sobre a membrana dos
capilares atuam forças de pressões contrárias para ocorrer à movimentação dos líquidos. Um
desequilíbrio nessas pressões provocará o edema (BARROS, 2001).
A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. (LEDUC, A.; LEDUC, O., 2000, p. 33).
Conforme E. Guirro e R. Guirro (2002), a pressão mecânica da massagem de DLM
elimina o excesso de líquido e diminui a probabilidade de fibrose expulsando o líquido do
meio tissular para os vasos venosos e linfáticos.
Di Pietro (apud ZUCCO, 2002), cita influências positivas diretas e indiretas da
DLM sobre o organismo. São elas:
a) Influências positivas diretas:
- na capacidade dos capilares linfáticos;
- na velocidade da linfa transportada;
- na filtração e reabsorção dos capilares sangüíneos;
- na quantidade de linfa processada dentro dos gânglios linfáticos;
- sobre a musculatura esquelética;
- sobre a motricidade do intestino;
- sobre o sistema nervoso vegetativo;
- sobre a imunidade.
b) Influências positivas indiretas:
- na nutrição celular;
- na oxigenação dos tecidos;
- na desintoxicação da musculatura esquelética;
- na absorção de nutrientes pelo trato gastrointestinal;
- na distribuição de hormônios;
- no aumento na quantidade de líquidos excretados.
2.7.2 Modalidades de execução de manobras de DLM
Conforme Barros (2001), as manobras devem ser rítmicas, ou seja, com
movimentos regulares. A velocidade deve ser lenta, já que o deslocamento da linfa se dá em
torno de 2,5 cm por segundo. A intensidade é suave, com pressões de 30 a 40 mmHg,
considerando que existe um amortecimento dessa pressão pelos próprios tecidos.
De acordo com J. Godoy e M. Godoy (1999), na drenagem linfática manual as
manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos e sim mobilizar
uma corrente de líquidos que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da
aponeurose (GODOY, J.; GODOY, M., 1999).
Barros (2001, p. 98), cita que “[...] as manobras devem ser intermitentes, ou seja, a
uma fase de pressão segue uma fase de relaxamento, realizadas sem deslizamentos.”
2.7.3 Indicações e contra-indicações
Zucco (2002), entre outros autores, cita que as indicações da drenagem linfática
manual são: na diminuição do edema tecidual, sensação de cansaço nas pernas, hematomas e
equimoses, varizes, sistema nervoso abalado, olheiras, no tratamento de acne, rosácea,
rejuvenescimento, pré e pós-cirurgia plástica e FEG. Tem como contra indicações: na
presença de câncer, infecções cutâneas, tratamento pós-trombose e pós-trombofeblite,
hipertireoidismo, hipertensão arterial não-controlada e insuficiência cardíaca congestiva.
A DLM deve ser percebida pelo paciente como algo agradável e que cause grande bem-estar. A partir do momento que seja percebido qualquer sensação de mal-estar, desmaios, etc., imediatamente a DLM deverá ser interrompida. (WINTER, apud LOPES, p. 69, 2002).
2.7.4 Manobras de drenagem linfática manual
Segundo E. Guirro e R. Guirro (2002), está representada principalmente por duas
técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e
linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: captação, reabsorção e
evacuação, estes se diferenciando somente no local de aplicação.
2.7.4.1 Captação
Nessa etapa, as manobras de drenagem linfática devem ser realizadas da região
distal de cada membro para a proximal, sempre no sentido da circulação de retorno. O
objetivo é absorver os líquidos excedentes da região com estase (com edema, celulite, etc) e
transportá-la através dos vasos linfáticos de volta para a circulação venosa (Barros, 2001).
2.7.4.2 Reabsorção
“As manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos, os quais
transportarão a linfa captada pelos linfocapilares.” (GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002, p. 75).
2.7.4.3 Evacuação
Para Barros (2001), nessa etapa, as manobras de drenagem linfática devem ser
realizadas da região proximal para a distal. Seu objetivo é proporcionar um aumento do fluxo
linfático na região proximal, deixando essa descongestionada e preparada para receber a linfa
de outras regiões mais distais.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este capítulo descreve o delineamento da pesquisa que conforme Gil (1995, p. 70),
“[...] refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a
diagramação quanto à previsão de análise e interpretação dos dados.”
3.1 Tipo de pesquisa
Segundo Rudio (2000), esta pesquisa é do tipo “quase experimental em
decorrência da variação do plano clássico”, sendo então definida como: grupo único
comparado “antes” e “depois”. Há, portanto, um pré-teste “antes” da aplicação do fator
experimental e um pós-teste “depois”. Onde este plano permite obter informação da influência
que o fator experimental exerce sobre os indivíduos e certas modificações que produz.
Demonstra-se ainda como um estudo de caso que conforme Gil (1995), é
caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que
permita o seu amplo e detalhado conhecimento.
3.2 Caracterização do sujeito da pesquisa
O sujeito dessa pesquisa constitui-se de uma pessoa do sexo feminino,cor branca,
21 anos de idade, 57 quilos, com 1,57 metros de altura, apresentando FEG na região glútea e
parte superior da coxa.
A amostra foi escolhida como sendo intencional, por se tratar de um caso típico do
problema investigado.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Nesta etapa da pesquisa, utilizou-se os seguintes instrumentos:
a) Um termo de consentimento que a paciente assinou, atestando por livre e espontânea
vontade, concordar em participar da pesquisa (Anexo A).
b) Ficha de avaliação para o FEG, utilizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul,
Campus Tubarão, onde consta dados da paciente para melhor caracterização do quadro
(Anexo B).
c) Câmera fotográfica digital SONY, modelo Cybershot 3.2, para registro fotográfico antes e
após o tratamento para comparação dos resultados obtidos.
d) Fita métrica da marca Corrente para realizar a perimetria antes e após o tratamento com
finalidade comparativa.
e) Uma escala de opinião para avaliar o nível de satisfação da paciente após o tratamento
realizado (Anexo C).
d) Um aparelho de ultra-som da marca AVATAR, cabeçote de 3 MHz para realização do
tratamento, cedido pela Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Após a paciente assinar um termo de consentimento(Anexo A), iniciou-se esta
pesquisa, afim de verificar o grau de comprometimento do FEG e efeitos da aplicação das
duas técnicas associadas para seu tratamento.
Foi aplicada uma ficha de avaliação para o FEG (Anexo B), para a coleta de seus
dados seguida pelo registro fotográfico da região a ser tratada, sendo que a foto foi realizada
com a distância de dois metros da paciente, estando a máquina a uma altura de um metro e
meio. Foi realizada a perimetria na altura da espinha ilíaca ântero-superior, na altura do
trocânter , prega glútea e borda superior da patela (5 cm, 10 cm, 20 cm, 25 cm).
Os parâmetros utilizados no ultra-som foram de acordo com o protocolo proposto
por Oenning (2002), com freqüência 3 MHz, intensidade 0,6 W/cm², modo contínuo, com
tempo de aplicação de 5 minutos em cada hemicorpo, ou seja, em cada lado da região glútea e
parte superior da coxa, totalizando 10 minutos de aplicação, sendo esta realizada de forma
direta, utilizando gel comum.
A drenagem linfática manual foi baseada na técnica específica do método Vodder,
utilizando manobras de abertura, bombeamento, círculos fixos e effleurage.
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Depois de concluída a fundamentação teórica, foi realizado o experimento a partir
de doze atendimentos. Segue a análise e discussão dos resultados obtidos.
4.1 Dados da avaliação
Antes de iniciar o tratamento com o ultra-som associado à drenagem linfática
manual (DLM) nas regiões acometidas pelo FEG, foi realizada uma avaliação da paciente
com o objetivo de caracterizar o quadro.
Os dados obtidos através da avaliação da paciente serão expostos a seguir.
Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, cor branca, 57 quilos, 1,57 metros de
altura, menarca aos 12 anos, nuligesta, sedentária, fumante, alimentação regular e variada,
com aparecimento do FEG na adolescência (após a menarca), com maior comprometimento
na região glútea e na parte superior da coxa. Não realiza tratamentos específicos para o FEG e
atualmente não faz uso de anticoncepcional hormonal oral (parou há seis meses), mas já o fez,
por aproximadamente quatro anos e meio.
De acordo Pinto, Saenger e Govantes (1995), a celulite afeta mais de 95% das
mulheres, podendo se considerar quase como uma característica sexual secundária. Tanto a
aparição do FEG como seu grau de evolução, dependem de ciclos metabólicos exclusivos na
mulher tal como a puberdade, menstruação, entre outros. Além disso, a mulher apresenta um
número duas vezes maior de adipócitos em relação ao homem, fator que a torna mais
suscetível.
Para Barros (2001), uma das principais causas que favorecem o surgimento do
FEG no sexo feminino é o fator hormonal, com o estrogênio sendo o hormônio mais
importante nesta relação, pois favorece a retenção hídrica no local. Da mesma forma a pílula
anticoncepcional pode provocar alterações hormonais, sendo vista como um fator
desencadeante do FEG.
Um outro fator não menos relevante para o desencadeamento do FEG é a falta de
exercício físico, que segundo Campos (1992), diminui a capacidade circulatória, prejudicando
a drenagem dos tecidos e acúmulo de metabólitos resultante da oxidação das toxinas.
Segundo Rossi e Vergnanini (apud PIERI, 2003), o uso isolado ou concomitante
de café, fumo e álcool favorecem em grande escala o aparecimento e o agravamento do FEG,
fator esses devidos, principalmente, a alterações na microcirculação e diminuição da
oxigenação tecidual.
Conforme Barros (2001), o cigarro contém várias substâncias tóxicas, dentre elas
o alcatrão, a nicotina e o monóxido de carbono. As conseqüências principais são a redução do
transporte de oxigênio pela hemoglobina aos tecidos do corpo e distúrbios circulatórios,
principalmente dos membros inferiores.
Na inspeção, a paciente apresentou microvarizes nos glúteos e parte superior das
coxas apresentando um acometimento maior no lado direito.
As insuficiências venosas, varizes, microvarizes e demais problemas circulatórios
locais, representam em parte um bloqueio a uma circulação correta, favorecendo o
extravasamento de líquido e os edemas, e de outro um problema de compressão da
microcirculação, sendo, portanto, evidente e muito provável sua incidência no agravamento
da celulite (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995).
Os graus do FEG da paciente em questão são 2 e 3, do tipo flácido, brando ou
difuso. O teste de casca de laranja e o teste de preensão tiveram resultado positivo na região
dos glúteos e parte superior das coxas.
No tipo flácido do FEG, Ciporkin e Paschoal (1992), citam que a circulação faz-se
mais lenta, as veias se dilatam provocando, conseqüentemente, o aparecimento de varizes,
veias varicosas e ramificações de microvasos.
Segundo Ulrich (apud GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002), no FEG grau 2 já existe
no local alteração de sensibilidade. As depressões são visíveis mesmo sem compressão dos
tecidos, tornando-se ainda mais aparente mediante a compressão dos mesmos, enquanto o
grau 3, a pele fica enrugada e flácida, com aparência de “saco de nozes”, por apresentar-se
cheia de relevos.
Ainda segundo o mesmo autor, pode haver sobreposição dos graus de FEG em
uma mesma área de uma mesma paciente, não sendo estes totalmente delimitados.
Na palpação, pôde verificar-se a diminuição da temperatura local. A paciente em
estudo relatou ainda a sensação de cansaço e peso nos MMII.
4.2 Alterações visuais
A seguir, estão demonstrados os registros fotográficos realizados sobre as regiões
acometidas e submetidas à aplicação do ultra-som associado à drenagem linfática manual.
Figura 11- Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, antes do tratamento. Fonte: dados obtidos pela autora (2005).
Figura 12- Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, após o décimo segundo dia de atendimento. Fonte: dados obtidas pela autora (2005).
As duas primeiras fotos na horizontal foram realizadas antes da aplicação do
tratamento (pré-teste) e as duas últimas fotos foram realizadas depois do décimo segundo dia
de tratamento, ou seja, ao término do mesmo (pós-teste).
As fotos localizadas à esquerda referem-se à paciente na postura relaxada, sem
realizar contração da musculatura da região afetada, enquanto as fotos situadas à direita, a
paciente apresenta-se em contração de glúteos.
Após os doze atendimentos (reavaliação), pode-se observar alterações nos graus
do FEG, apresentando uma redução no FEG grau 2 e uma melhora no FEG grau 3. Este efeito
pode ser atribuído principalmente aos efeitos do ultra-som na quebra de fibrose tecidual. De
acordo com Ulrich (apud GUIRRO, E.; GUIRRO, R., 2002), o FEG grau 1 é sempre curável,
o grau 2 é freqüentemente curável e o grau 3 incurável, ainda que passível de melhora.
Houve melhora aparente no aspecto da pele na região afetada, redução das
microvarizes, além do aumento da temperatura local, indicando um aumento da perfusão
tecidual no local, provavelmente devido à drenagem linfática manual.
Já na segunda sessão de tratamento, a paciente relatou uma redução significativa
da sensação de cansaço e peso nos MMII, sendo progressivo até o 12º dia de atendimento.
De acordo com Jacquemay (apud ZUCCO, 2002), as sessões de drenagem
linfática vão a princípio relaxar, reoxigenar os tecidos, tratar a celulite com suavidade e
regenera as células, além de ser muito benéfica para a pele. Também melhora a distribuição
linfática hídrica e a circulação.
Algumas variáveis obtidas na avaliação, como hábitos alimentares, altura e
sedentarismo, foram mantidas pela paciente durante o período de aplicação do tratamento.
Convém ressaltar que no dia da reavaliação a paciente encontrava-se no seu
período menstrual, que segundo Polden e Mantle (apud OENING ,2002), é comum ocorrer
neste período, retenção de líquidos e ganho de peso, relacionados principalmente com as
alterações hormonais.
4.3 Alterações perimétricas
Serão expostos a seguir quadros demonstrativos das medidas antes e após a
utilização do ultra-som associado à drenagem linfática manual realizada no primeiro dia de
avaliação e depois da 12ª sessão e suas respectivas diferenças. Foi realizada a perimetria do
quadril em três pontos: na altura das espinhas ilíacas ântero-superior, trocânter maior e prega
glútea e nos pontos 5, 10, 20, 25cm acima da borda superior da patela bilateralmente.
PRÉ-TESTE PÓS-TESTE
Espinha ilíaca ântero-superior 84 84
Trocânter maior 99,5 96
Prega glútea 110,5 105,5
Quadro 1- Perimetria em cm do quadril na altura das espinhas ilíacas ântero-superior, trocânter maior e prega glútea na 1ª (pré-teste) e 12ª (pós-teste) sessão da aplicação do US associado a DLM. Fonte: dados obtidos pela autora, 2005.
De acordo com o quadro 1, pôde-se observar uma redução das medidas da
perimetria, com diferença de 3,5 cm na altura do trocânter maior, e 5 cm na altura da prega
glútea.
MID MIE BORDA SUPERIOR
DA PATELA PRÉ-TESTE PÓS-TESTE PRÉ-TESTE PÓS-TESTE
5 cm 42 40 41 40,5
10 cm 46 45 44 43
20 cm 52 51,5 52 51
25 cm 57 56 56,5 55
Quadro 2 - Perimetria dos MMII em cm na 1ª (pré-teste) e 12ª (pós-teste) sessão da aplicação do US associado a DLM. Fonte: dados obtidos pela autora, 2005.
No quadro 2, na perimetria dos MMII com as medidas realizadas na região da
borda superior da patela, houveram reduções que variaram entre 0,5 e 2,0 cm após o
tratamento.
Com os resultados obtidos nesta pesquisa, mesmo com um tempo considerado
curto de tratamento e a paciente estando no período menstrual, o uso de ultra-som associado
com a DLM mostrou-se um método eficaz no tratamento do FEG.
4.4 Nível de satisfação
Quanto aos resultados obtidos com a aplicação do ultra-som associado à drenagem
linfática manual sobre a região afetada pelo FEG, a paciente foi questionada no dia da
reavaliação do tratamento, relatando estar satisfeita com os resultados obtidos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O FEG é um problema de grande relevância social, que pode causar sérios
acometimentos à saúde da mulher, tanto físico quanto mental.
Através do protocolo estabelecido pela pesquisa, ao finalizar o presente estudo
pôde-se observar melhora do quadro da paciente, como redução dos dados perimétricos e dos
graus do FEG, observados através das alterações visuais, aumento da temperatura local,
diminuição e melhora das microvarizes e das queixas apresentadas pela paciente
anteriormente como sensações de cansaço e peso nos MMII, além da melhora no aspecto
geral da pele.
Quanto ao nível de satisfação, a paciente relatou estar satisfeita com os dados
obtidos ao final das doze sessões. Deve-se levar em consideração que a reavalização foi
realizada no período menstrual, onde é comum ocorrer retenção de líquidos, o que leva a um
agravamento do quadro do FEG.
Mesmo com essas evidências e tempo reduzido de tratamento, houve melhora em
todos os aspectos da região tratada, demonstrando a eficácia da aplicação do tratamento do
uso do ultra-som associado à drenagem linfática manual.
Em relação ao embasamento teórico da pesquisa, convém salientar que houve
certa dificuldade no desenvolvimento do mesmo pela escassez de literatura e trabalhos
científicos disponíveis por se tratar de uma patologia de abordagem literária e prática recente
entre fisioterapeutas.
A fisioterapia dermato-funcional é um campo de atuação onde o profissional visa
promover a melhora da saúde e auto-estima da mulher, facilitando a sua integração, ou
reintegração, no meio social, que se torna cada vez mais exigente aos fatores estéticos.
Contudo, é extremamente importante a realização de novas pesquisas,
proporcionando o enriquecimento literário sobre o tema, utilizando amostras mais
abrangentes, com maior tempo de tratamento e que a avaliação e reavaliação sejam realizadas
no mesmo período do ciclo menstrual.
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ANEXOS
Anexo A
(Termo de consentimento)
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP UNISUL
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES.
Eu ________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda. Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ________________________________________ RG: ________________________________________ Endereço: ________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal. Nome dos pais ou responsáveis: ________________________________________ RG: ________________________________________ Endereço: ________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Equipe de pesquisadores: Karina Brongholi Acadêmica: Sheilla Pizzetti Freitas Data e Local onde será realizado o projeto: ________________________________________
Anexo B
(Ficha de avaliação)
Ficha de avaliação – FEG
Identificação:
Nome: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____. Profissão: ________________________________
Nacionalidade: ______________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________ Fone: ________________
Cidade: ________________________________ UF: ______________ CEP: _____________
Ficha Clínica:
� Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra
� Ano da menarca: __________________________________________________________
� Mudanças observadas: _____________________________________________________
� Número de gestações: ( ) nenhuma ( ) uma ( ) duas ( ) três ( ) mais de três
� Faz uso de medicamentos: ( ) a base de corticóides ( ) antihistamínicos
( ) esteróides ( ) antiinflamatórios ( ) anticoncepcionais
( ) Outros: ______________________________________________________________
� Apresenta algum tipo de disfunção hormonal e/ou hepática: ________________________
� Fumante: ( ) sim ( ) não
� Patologias dérmicas: _______________________________________________________
� Alergia a: ( ) corrente elétrica ( ) produtos: ______________________________
� Tratamentos anteriores: ____________________________________________________
� Resultados obtidos: ________________________________________________________
� Hábitos alimentares:
0 = não ingere 1 = ingere esporadicamente 2 = ingere freqüentemente
( ) doces ( ) frutas ( ) salgados ( ) frituras ( ) café
( ) água ( ) verduras ( ) refrigerantes ( ) bebida alcoólica ( ) chá preto
� Vestuário: _______________________________________________________________
� Atividade física: ( ) sim ( ) não Quantas vezes por semana? _________________
Qual? ___________________________________________________________________
� Cirurgias recentes: ( ) sim ( ) não Qual? ________________________________
Caracterização do quadro
� Período de aparecimento das celulites:
( ) na adolescência ( ) durante a gravidez ( ) após a gravidez
( ) ao fazer uso de medicamentos ( ) ao ganhar peso ( ) após perder peso
( ) outros
� Localização:
( ) abdômen ( ) glúteos ( ) coxa ( ) outros
� Grau de celulite: __________________________________________________________
� Peso corporal: ____________________________________________________________
� Estatura: ________________________________________________________________
� Índice de massa corporal: ___________________________________________________
� Inspeção: ________________________________________________________________
� Desvios posturais: _________________________________________________________
� Testa da “casca de laranja”: _________________________________________________
� Teste da preensão: ________________________________________________________
� Palpação: _______________________________________________________________
Obs.: ______________________________________________________________________
Avaliador(a): _______________________________________________________________
Data: _____/_____/_____.
Anexo C
(Escala de opinião)
Escala de opinião
Como se sente em relação aos resultados do tratamento?
( ) plenamente satisfeita
( ) satisfeita
( ) parcialmente satisfeita
( ) insatisfeira.