12

1 INTRODUÇÃO

Os dentes impactados mais comuns são os terceiros molares superiores e

inferiores, pois eles são os últimos dentes a irrupcionar e por isso são os que mais

provavelmente não encontram espaço adequado para erupção1.

Sendo assim, estes são freqüentemente obrigados a encaminhamento cirúrgico, ou

seja, serão extraídos.

Edema, dor e trismo são algumas das complicações no pós-operatório de

exodontia de terceiro molar.

Devido ao traumatismo de tecidos, surge o aumento de volume, isto é, edema,

definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial.

O inchaço ou edema que acontece após a cirurgia é parte da reação inflamatória

devido ao procedimento cirúrgico e geralmente alcança sua expressão máxima em 48 a 72

horas2.

Juntamente com o edema, grande parte dos pacientes submetidos a esta cirurgia

apresenta quadro álgico, sendo subjetivo e altamente variável em cada paciente.

O pico do fenômeno da dor ocorre em torno de 12 horas após a extração e diminui

após esse período3.

Estas duas complicações conseqüentes da extração dentária de terceiros molares,

assim como a cirurgia em si, resultam em uma terceira: o trismo (limitação na abertura da

boca) ou diminuição de ADM (amplitude de movimento).

Esta pode ser resultado de múltiplas injeções de anestésico local, especialmente se

as injeções tiverem penetrado nos músculos3.

Para minimizar ou até mesmo prevenir essas complicações, atualmente as

intervenções são farmacológicas e fisioterapêuticas, sendo a última não comprovada. Um

estudo realizado em uma Clínica de Cirurgia Bucomaxilofacial I da Fundação Bahiana para

Desenvolvimento das Ciências (FBDC), analisou as prescrições de fármacos pós-operatórios

mais comuns em 910 fichas de pacientes submetidos à exodontia de terceiro molar durante o

período de agosto de 2004 a julho de 2005.

A fisioterapia imediata visa ampliar os benefícios das cirurgias. No pós-

operatório, tem por objetivo promover e reabilitar a saúde dos pacientes. Sendo assim, em

decorrência das alterações que o indivíduo no pós-operatório é submetido, como a redução da

mobilidade articular, dor e possíveis alterações circulatórias, faz-se necessário a análise da

13

intervenção fisioterapêutica imediatamente após a cirurgia com a finalidade de efetivar a

reabilitação para que o mesmo retorne para as suas atividades de vida diária o mais rápido e

com o mínimo de seqüelas possíveis, trazendo melhores resultados para este.

Sendo o conjunto de técnicas fisioterapêuticas extremamente eficiente nos mais

diversos tipos de cirurgias: pré, intra e pós-operatória, questiona-se se a fisioterapia é eficiente

no pós-operatório de exodontia de terceiro molar?

Devido à grande freqüência de indivíduos submetidos à exodontia de terceiro

molar, a qual tem como principais complicações edema, dor e trismo, há uma necessidade de

novos estudos de tratamento, já que estes são basicamente abordados com intervenções

farmacológicas, sendo as principais: analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. Diante

destas constatações e da eficiência da atuação fisioterapêutica em pós-operatório de cirurgias

de modo geral, busca-se uma nova proposta de intervenção, a fim de minimizar os sinais e

sintomas de indivíduos submetidos à exodontia de terceiro molar. Deve-se considerar

também, que são raros os estudos feitos a respeito, motivo que despertou interesse na busca de

resultados positivos.

Esta pesquisa teve como objetivo geral analisar a efetividade do tratamento

fisioterapêutico no pós-operatório de exodontia de terceiro molar. Para alcançar este objetivo,

alguns procedimentos específicos foram necessários, sendo estes avaliar o quadro álgico no

pós-operatório de exodontia de terceiro molar; analisar a presença de edema bucomaxilar; e

analisar a eficácia do tratamento fisioterapêutico na ADM da articulação temporomandibular

do sujeito da pesquisa pré e pós-intervenção fisioterapêutica.

O capítulo 2 propõe uma revisão literária a cerca de temas relacionados à

exodontia de terceiro molar. Descreve-se no capítulo 3 o delineamento da pesquisa e as

considerações a respeito da amostra e métodos utilizados. O resultado da pesquisa, juntamente

com a discussão dos dados obtidos, foram apresentados no capítulo 4 e, por fim, as

considerações finais deste estudo compõem o capítulo 5.

14

2 ANATOMIA DENTÁRIA

O ser humano apresenta em sua dentição trinta e dois dentes permanentes, os

quais começam a surgir aos seis anos de idade e substituem os dentes decíduos em torno dos

doze anos. Estes são distribuídos igualmente no osso alveolar dos arcos maxilar e mandibular,

sendo que dezesseis dentes estão alinhados na maxila, localizada na parte superior do

esqueleto facial, e os outros dezesseis estão alinhados na mandíbula, localizada na parte

inferior4. Os dentes permanentes são oito em cada quadrante: dois incisivos, um canino, dois

pré-molares e três molares, sendo numerados de 1, mesialmente, a 8, distalmente5.

“Os primeiros cinco dentes em cada quadrante são ‘sucessionais’, isto é, eles são

precedidos por cinco dentes decíduos (dentes de leite). Os molares permanentes, todavia, não

apresentam predecessores decíduos e podem por essa razão, ser denominados ‘acessionais’. O

primeiro dente permanente a surgir é o sexto dente no arco (primeiro molar) (....). O terceiro

molar é altamente variável quanto ao seu tempo de irrupcão e, algumas vezes permanece

incluso (....)”5.

“Cada dente é composto de um tecido conectivo especializado, a polpa, coberta

por três outros tecidos calcificados: a dentina, o esmalte e o cemento”5.

Basicamente, o dente pode ser dividido em duas partes: a coroa e a raiz. A coroa

se situa acima do tecido gengival4. A mesma é a parte do dente coberta por esmalte5. A raiz

está inserida ao osso alveolar por meio de numerosas fibras de tecido conjuntivo4. “A raiz de

um dente é a parte coberta por cemento (....). Alguns dentes (por exemplo, os molares),

apresentam mais de uma raiz”5.

Os dentes são mantidos na maxila e mandíbula, nas partes conhecidas como

processos alveolares. Cada dente repousa num receptáculo ósseo ou alvéolo, tendo uma

cavidade ocupada pela polpa, sendo que esta compreende uma câmara pulpar, na coroa, e um

ou mais canais radiculares, nas raízes. Os nervos e vasos sanguíneos e linfáticos que inervam

e irrigam a polpa entram no dente e dele saem através do forame apical, localizado na ponta

da raiz5.

“Os dentes permanentes podem ser agrupados em quatro classificações, de acordo

com a morfologia de suas coroas”. Os dentes localizados na região anterior dos arcos são os

incisivos e sua função é segurar e cortar o alimento durante a mastigação. Posteriormente,

estão os caninos, os quais funcionam como incisivos e são usados ocasionalmente para rasgar

e cortar. Mais posteriormente, localizam-se os pré-molares. Sua função é iniciar a

15

desintegração da substância alimentar em pequenos pedaços. Posteriormente aos pré-molares,

estão os molares, estes funcionando no último estágio da mastigação, quando o alimento é

transformado em pequenas partículas fáceis de engolir4.

“As principais funções dos dentes são ‘cortar e reduzir os alimentos durante a

mastigação’ e ‘ajudar a própria sustentação dos arcos dentais’, cooperando para o

desenvolvimento e proteção dos tecidos que os mantêm”5.

“Devido à curvatura dos arcos dentais, um sistema especializado de nomenclatura

é empregado para descrever as superfícies dos dentes. O termo ‘dentes anteriores’ é utilizado

para os incisivos e caninos; o termo ‘dentes posteriores’ é usado para os pré-molares e

molares”5.

Os dentes são responsáveis pela recepção e transmissão das forças mastigatórias

ao tecido periodontal, o qual é composto por fibras colágenas e inervado ricamente por

proprioceptores com função de transmitir as sensações de localização espacial dos órgãos6.

O sistema mastigatório é uma unidade funcional composta de dentes; estruturas de

suporte (maxilares); articulações temporomandibulares; músculos envolvidos direta ou

indiretamente na mastigação; e os sistemas vascular e nervoso suprindo estes tecidos7.

“Existem três funções principais do sistema mastigatório: (1) mastigação, (2)

deglutição e (3) fala (....). Como a oclusão dos dentes tem papel primordial no sistema

mastigatório, é essencial um sólido entendimento das dinâmicas dessas atividades funcionais

mais importantes”4.

O sistema mastigatório é uma unidade complexa que desempenha atividades

funcionais de mastigar, deglutir e falar; e parafuncionais, apertar e ranger os dentes e hábitos

orais, sendo estas realizadas por um sistema de controle neuromuscular. Atividade funcional

é, portanto, uma atividade muscular fisiológica, e a atividade parafuncional resulta em

contração muscular mantida por longos períodos. A mastigação é composta de movimentos

rítmicos e bem controlados da maxila e da mandíbula, ou seja, da articulação

temporomandibular (ATM)4.

Conforme descrito por Figún e Garino* em 1989, a ATM é um conjunto de

estruturas anatômicas, composta principalmente pela base do crânio, pelo côndilo mandibular,

tecidos moles (tecidos fibrosos da cápsula articular, do disco e dos ligamentos) que, com a

participação de grupos musculares especiais, possibilitam à mandíbula executar variados

movimentos durante a mastigação8.

16

A ATM é uma articulação entre a mandíbula e base do crânio. Entre seus três

movimentos básicos estão abertura e fechamento, lateralidade direita e esquerda, protusão e

retrusão9.

O movimento de abertura e fechamento é descrito da seguinte maneira: côndilos

(parte móvel da articulação e superior da mandíbula) para a frente e para baixo. Mento

(“queixo”) para baixo e para trás devido à ação dos músculos abaixadores supra-hióides. A

abertura da boca envolve a contração coordenada dos músculos propulsores da mandíbula,

pterigóides laterais em associação com os músculos abaixadores supra-hióides6.

O deslizamento lateral ou desvio lateral é descrito da seguinte maneira: “quando a

mandíbula se desloca para fora, o côndilo ipsolateral descreve um movimento de rotação em

torno de um eixo vertical, enquanto o complexo côndilodisco do lado oposto desliza sobre a

eminência articular, em direção para diante, para dentro e para baixo. Este movimento é

devido principalmente à contração dos músculos pterigóideo medial e lateral do lado oposto e

dos músculos temporal e masseter ipsolateral”9.

A respeito de protusão e retrusão, foi descrito que “o movimento protusivo

envolve o deslocamento condilar, para frente, devido à ação dos músculos pterigóides laterais

e para baixo, segundo o ângulo ditado pela vertente anterior da fossa articular”6.

Os movimentos da mandíbula que acabamos de descrever são possíveis devido

aos músculos que deles participam, trata-se principalmente da musculatura solicitada durante

o ato mastigatório.

Os cinco principais músculos da mastigação são os músculos masseter,

pterigóideo medial e lateral, temporal e o digástrico10. Estes, além do esternocleidomastóide e

trapézio, são os músculos que agem diretamente sobre a mandíbula8.

Os músculos da mastigação são estes:

a) Masseter: “A principal função do músculo masseter é a elevação da mandíbula, embora

possa também ajudar na propulsão simples. O músculo tem papel importante na elevação,

se a mandíbula está protraída. É também ativo num movimento lateral externo da

mandíbula”7.

b) Pterigóideo medial: “As principais funções do pterigóideo medial são elevação e

posicionamento lateral da mandíbula. Os músculos pterigóideos são muito ativos durante

uma simples propulsão e um pouco menos se a abertura e a propulsão ocorrerem

simultaneamente”7.

* Figún ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional e aplicada. São Paulo: Panamericana; 1989 apud (8).

17

c) Pterigóideo lateral: O músculo pterigóideo lateral foi descrito como tendo duas porções

distintas, uma inferior e outra superior. A inferior tem a função de tracionar os côndilos

para frente em direção ao tubérculo articular, sendo considerado um músculo abaixador. A

superior tem a função de proporcionar do lado de trabalho, estabilidade ao disco articular

durante a mastigação e causar uma contraforça às fibras elásticas do ligamento retrodiscal

durante o movimento de retrusão mandibular, sendo considerado um músculo elevador6.

d) Temporal: “Ele pode ser dividido em três áreas distintas, de acordo com a direção de suas

fibras e função”4. As fibras anteriores participam da elevação da mandíbula, as fibras

intermediárias contribuem para a elevação e retração da mandíbula e as fibras posteriores

são responsáveis pela retração11.

e) Digástrico: Ele é constituído de dois ventres, o anterior e o posterior, os quais são unidos

por um tendão intermediário que desliza sob o osso hióide10. O digástrico é o músculo de

abertura mandibular, estabilizando e regulando a posição do osso hióide. Ambas as partes

do digástrico são ativas durante a abertura da mandíbula e apresentam moderada e

marcante atividade durante a protusão, retrusão e movimentos laterais. O músculo é ativo

durante o ranger de dentes e deglutição e pode ser considerado como sendo primariamente

responsável pela abertura da mandíbula e estabilização do osso hióide7.

Entre os músculos do pescoço, encontramos, entre outros:

a) Esternocleidomastóide: “Cobre os grandes vasos do pescoço, o plexo cervical e uma porção

de vários outros músculos (esplênio, digástrico, levantador da escápula, escalenos, esterno-

hióideo, esternotireóideo e omo-hióideo), e a cúpula da pleura”5.

b) Trapézio: Origina-se do terço medial da linha superior da nuca, protuberância occipital

externa, ligamento da nuca, processos espinhosos das últimas vértebras, todas as vértebras

torácicas e dos ligamentos supra-espinhal. Os músculos esternocleidomastóideos atuando

em conjunto, inclinam a cabeça para frente contra uma resistência5.

2.1 DENTES IMPACTADOS

“Um dente impactado é aquele que não consegue irromper, dentro do tempo

esperado, até a sua posição normal na arcada (....). O termo dente incluso abrange tanto os

dentes impactados quanto os dentes em processo de irrupção. O termo enterrado é

ocasionalmente, usado como sinônimo de impactado”3.

18

“Dentes inclusos podem ser definidos como dentes que não irrupcionam, não

atingindo assim sua posição na arcada no tempo esperado. Na literatura odontológica mundial,

outros termos são encontrados como sinônimos da palavra incluso, tais como impactado,

retido, além do termo encravado. Geralmente se utiliza a palavra incluso para significar a

retenção parcial ou total de um dente”12.

“Os dentes impactados geralmente estão associados à falta de espaço na área

imediata. Com freqüência, isto se deve ao deslocamento de dentes adjacentes, embora o

apinhamento da dentição em geral seja a causa primária. Nesses casos, é improvável que

ocorra a irrupção espontânea de um dente impactado, a menos que haja espaço adequado ou

preferivelmente excessivo”13.

“A impactação ocorre porque a irrupção é dificultada pelos dentes adjacentes, por

um denso revestimento ósseo ou por excesso de tecido mole. Como os dentes impactados não

irrupcionam, eles ficam retidos durante toda a vida do paciente, a menos que sejam removidos

cirurgicamente (....). Os dentes tornam-se freqüentemente impactados, em função do

comprimento inadequado do arco ósseo e do pouco espaço para a irrupção, isto é, o

comprimento total do arco ósseo alveolar é menor do que o do arco dentário”3.

“A explicação mais lógica para a inclusão dos dentes, na grande maioria dos

casos, é a falta de espaço nos maxilares e está diretamente ligado ao desenvolvimento dos

dentes e dos arcos dentários (....). O processo de inclusão ou até mesmo impactação dos

terceiros molares, especialmente, se dá, na maioria dos casos, simplesmente pela falta de

espaço ou por alguma variação ou erro no processo de desenvolvimento destes dentes. Ainda

podemos associar ambos os fatores em alguns casos”12.

“A falta de espaço para a irrupção de um dente pode ser explicada pela redução

gradual evolutiva do tamanho dos maxilares, e a substituição da alimentação rudimentar por

uma dieta mais macia. Além da evolução da inteligência humana em proporção direta, que

promoveu o aumento da caixa craniana, a diminuição do volume e extensão dos músculos da

mastigação, com diminuição da projeção facial pela redução dos ossos maxilares, não

acompanhado pela diminuição do tamanho dos dentes”12.

“O espaço insuficiente nos arcos dentários para a irrupção dos terceiros molares

pode ser relacionado com três fatores: crescimento da mandíbula, direção do crescimento

condilar e tendência direcional de irrupção dentária, que considera as variações individuais. A

dentição inferior seria trazida para frente ou para trás em relação às estruturas basais da

mandíbula no curso de desenvolvimento da própria mandíbula e de cada elemento dentário.

19

Uma tendência direcional para trás da irrupção diminuiria o comprimento do arco alveolar,

causando uma diminuição do espaço para o terceiro molar”12.

Existem diversos sistemas de classificação para os dentes inclusos. Cada um deles

é utilizado de acordo com a preferência do cirurgião. “O dente impactado pode estar intra-

ósseo, semi-incluso ou submucoso. O dente intra-ósseo é que se apresenta totalmente

circundado por osso. Quando esse elemento perfura a cortical óssea, ainda permanece incluso

e com a mucosa suprajacente íntegra, denominamos de submucoso. E quando esse dente se

comunica com a cavidade oral, porém, devido a sua inclusão, não atinge a irrupção completa,

recebe a denominação de semi-incluso”14.

“O terceiro molar pode ser classificado como semi-incluso, submucoso ou intra-

ósseo. Semi-incluso ou parcialmente irrupcionado, quando existem evidências clínicas de

exposição da coroa com a cavidade oral, e na maioria dos casos, a maior parte da coroa clínica

permanece coberta por tecido mucoso; submucoso, quando a coroa se apresenta parcialmente

fora de tecido ósseo, mas totalmente coberta por mucosa; e intra-ósseo, quando o elemento se

encontra totalmente imerso em tecido ósseo”12.

“Em relação à angulação, os dentes inclusos podem se apresentar das seguintes

maneiras: mesioangulado, distoangulado, vertical ou horizontal”14.

“No que diz respeito à angulação, os três tipos de terceiros molares superiores são

o de impactação vertical, o de impactação distoangular, e o de impactação mesioangular. A

impactação vertical ocorre em 63% dos casos; a distoangular, em 25%; e a mesioangular, em

12%. Raramente ocorrem outras posições, como a transversa, invertida ou horizontal. Essas

posições incomuns têm prevalência inferior a 1% dos casos de terceiros molares superiores

impactados”3.

“Os dentes com impactações verticais e distoangulares são os mais fáceis de

serem removidos, enquanto àqueles com as mesioangulares são os mais difíceis (exatamente o

oposto dos terceiros molares inferiores impactados). Os dentes com impactação mesioangular

são mais difíceis de serem removidos, porque o osso que recobre a impactação, e que deve ser

removido ou expandido, está sobre a face posterior do dente, e é mais denso do que o

encontrado nas impactações vertical e distoangular. Além disso, o acesso ao dente

mesioangular é mais difícil”3.

“Os dentes mais comumente impactados são os terceiros molares superiores e

inferiores, seguidos pelos caninos superiores e os pré-molares inferiores. Os terceiros molares

20

são os mais freqüentemente impactados, pois são os últimos dentes a irrupcionar, e por isso os

que têm mais possibilidade de não encontrarem espaço para a irrupção”3.

“Os terceiros molares estão presentes em 90% da população e, em 33% dos casos,

pelo menos um terceiro molar encontra-se impactado”15.

Em relação à idade de irrupção dos terceiros molares, “é bastante variável, e a

média é em torno dos 20 anos, embora alguns pacientes possam terminar a irrupção bem antes

desta idade e, em outros, a irrupção continue além dos 25 anos, ou até mesmo nem finalize.

São variações relacionadas com o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo”12.

“A irrupção dos terceiros molares superiores e inferiores ocorre entre os 18 e 30

anos de idade”16.

“A identificação de um terceiro molar impactado durante o tratamento ortodôntico

é comum, porque poucos pacientes têm comprimento de arco suficiente para a irrupção

adequada e a conservação a longo prazo de todos os terceiros molares. Os terceiros molares

impactados precisam ser extraídos em um estágio precoce do desenvolvimento dentário. Um

tópico controverso é a contribuição dos terceiros molares impactados para a recidiva do

apinhamento anterior inferior no paciente ortodôntico. Essa percepção comum pode incentivar

os pacientes ortodônticos para a extração de seus terceiros molares no final do tratamento

ortodôntico, quando a contenção está sendo adaptada”17.

“Por outro lado, cientificamente é questionável o fato dos terceiros molares

representarem um papel significativo na recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores.

Melhor razão para a remoção dos terceiros molares é que a maioria desses dentes não se

tornam totalmente funcionais e irão provavelmente tornar-se parcialmente irrompidos, abrindo

caminho para a pericoronite crônica e afetando negativamente os segundos molares

adjacentes, através de uma doença inflamatória crônica”17.

“Todos os dentes impactados devem ser indicados para extração tão logo o

diagnóstico tenha sido feito. A média de idade para irrupção do terceiro molar é aos 20 anos,

embora a irrupção em alguns pacientes possa continuar até os 25 anos (....). Como regra geral,

todos os dentes impactados devem ser removidos, a menos que a remoção seja contra-

indicada”3.

“A necessidade de se indicar ou não a remoção de um dente incluso é freqüente na

clínica diária. Vários aspectos devem ser levados em consideração para se obter o diagnóstico

correto do dente em questão, e dentre eles destacamos: a idade do paciente, a proximidade

com estruturas nobres, o grau de dificuldade na exodontia e o espaço disponível no arco

21

dentário (....). A remoção de dentes inclusos tem como objetivo a prevenção da saúde bucal. E

visa evitar que outras patologias se instalem, como doença periodontal, cárie, pericoronite,

cistos e tumores odontogênicos, reabsorção radicular, fratura de mandíbula, dor de etiologia

desconhecida e otimização do tratamento ortodôntico”14.

2.1.1 Exodontia de terceiro molar

“A exodontia é a intervenção cirúrgica mais antiga da odontologia e ainda hoje o

procedimento cirúrgico mais corriqueiro, dentre os diversos tipos de modalidade cirúrgica

existentes”12.

“Extração de dentes é um procedimento que incorpora os princípios de cirurgia, e

muitos princípios de física e mecânica. Quando se aplicam corretamente tais princípios, um

dente pode ter probabilidade de ser removido intacto do processo alveolar sem seqüelas

desfavoráveis”3.

“As afirmações quanto à facilidade ou dificuldade do procedimento cirúrgico são

subjetivas, pois fatores como dificuldades de acesso, limitações locais, idade do paciente,

entre outros, interferem no tempo e complexidade da exodontia (....). A técnica cirúrgica,

assim como todos os procedimentos cirúrgicos, a extração dos dentes inclusos requer a

utilização dos princípios básicos de cirurgia – diérese, hemostasia e síntese – e ainda

utilização de técnicas e táticas específicas para cada caso”12.

“O acesso cirúrgico aos terceiros molares superiores se dá por um retalho em L,

com uma incisão relaxante para-papilar na porção cervical mesial do segundo molar superior,e

após cuidadoso descolamento mucoperiosteal, a remoção de osso vestibular que recobre a

porção coronária do terceiro molar, apesar de extremamente delgada, deve ser feita,

preferencialmente, com brocas esféricas cirúrgicas, para melhor regularização e para prevenir

possíveis espículas ósseas. A grande maioria dos terceiros molares superiores se apresenta

distoangulada e com poucas barreiras anatômicas para a sua remoção, portanto, somente a

colocação de uma alavanca na superfície mesial do dente, apoiada em osso alveolar, e a

aplicação de força, direcionando o dente para posterior e vestibularmente, são suficientes para

a exodontia”12.

“As variações de morfologia e localização dos terceiros molares inferiores, além

do osso mandibular ser mais compacto, fazem com que a exodontia destes dentes seja mais

complexa, no sentido da utilização de recursos como ostectomia e odontossecção”12.

22

“O acesso cirúrgico deve ser feito por retalhos mucoperiosteais planejados de

acordo com a profundidade, complexidade do procedimento e, muitas vezes, preferência do

cirurgião. O objetivo do acesso cirúrgico é proporcionar visualização suficiente e necessária

para a execução do procedimento, para isso deve ter uma extensão mínima e máxima, não

devendo ser tão pequena, dificultando o procedimento, e não proporcionar tensionamento de

tecidos moles durante o afastamento e maiores injúrias aos tecidos na manipulação. Em

contrapartida, retalhos extensos são desnecessários e promovem a instalação de maior edema

por maiores incisões e descolamentos”12.

“As soluções anestésicas locais utilizadas em odontologia são compostas por até

5% de substância anestésica, um vasoconstritor, ácido clorídrico e um diluente. As soluções

anestésicas utilizadas na cirurgia dos dentes inclusos devem, sempre que possível, conter um

vasoconstritor. Os vasoconstritores reduzem a toxidade da solução, prolongam o efeito

anestésico, permitem uma anestesia mais profunda e minimizam o efeito vasodilatador das

substâncias anestésicas locais”14. A cirurgia com seus procedimentos necessários, entre os

quais a anestesia, conseqüentemente, leva a um pós-operatório desconfortável.

Conforme descrito por Jamileh e Pedlar e Mcgrath, Comfort, Lo e Luo em

2003, “o desconforto pós-operatório imediato com a ocorrência de dores, edemas,

sangramentos dentre outros (....), é uma ocorrência importante a ser analisada com finalidade

de se aperfeiçoar o procedimento cirúrgico”18.

2.1.2 Complicações pós-operatórias de terceiro molar

“A remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados, por vezes, resulta em

considerável dor, edema e disfunção que podem ser transitória ou permanente”19.

Conforme descrito por Cerqueira, Vasconcellos e Bessa-Nogueira*** em 2004 e

Chiapasco, De Cicco e Marrone**** em 1993 “trismo, edema e dor são manifestações pós-

operatórias que dependem de uma série de fatores, principalmente relacionados à dificuldade

Jamileh Y, Pedlar J. Effect of clinical guidelines on practice for extraction of lower third molars: study of referrals in 1997 and 2000. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003;41:371-5 apud (18). Mcgrath C, ComfortMB, Lo ECM, Luo Y. Can third molar surgery improve quality of life? a 6-month cohort study. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:759-63 apud (18).*** Cerqueira PRFV, Vasconcellos BCE, Bessa-Nogueira RV. Comparative study of the effect of a tub drain in impacted lower third molar surgery. J oral maxillofac surg. 2004;62:57-61 apud (20).**** Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral surg oral med oral pathol. 1993;76:412-20 apud (20).

23

do procedimento cirúrgico envolvido (....), dentre eles a técnica cirúrgica e a severidade da

retenção”20.

2.1.2.1 Edema

“O inchaço ou edema que acontece após a cirurgia é parte da reação inflamatória

devido ao procedimento cirúrgico. Ele é aumentado por uma técnica cirúrgica deficiente,

particularmente por uma grosseira manipulação dos tecidos, pela realização de retalhos para

obter acesso e por uma drenagem inadequada. Além disso, existe uma ampla variedade de

resposta individual ao trauma”2.

“Se o movimento normal de trás para frente do líquido situado entre os capilares e

o tecido sadio for perturbado, de modo que a quantidade de líquido que flui para o tecido é

maior que a quantidade que dele sai, o resultado é o edema, ou seja, o acúmulo da parte

líquida do sangue nos tecidos”21.

A maioria dos procedimentos cirúrgicos resulta em uma certa quantidade de

edema ou aumento de volume, após a cirurgia. O aumento de volume geralmente alcança sua

expressão máxima em 48 a 72 horas após o procedimento cirúrgico, geralmente

desaparecendo ao final da primeira semana. Um aumento de volume em progressão após o

terceiro dia pode ser indicativo de infecção, em vez de um edema pós-cirúrgico3.

2.1.2.2 Dor

“A dor é conhecida e definida como experiência sensorial e emocional

desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou ainda descrita tal como se o

dano estivesse presente. Embora, geralmente, nos referirmos à dor como uma experiência

multidimensional”22.

Dym e Ogle* em 2004 e Ferrell e Schneider** em 1998 relataram que “a dor é vista

como inútil e desumanizante e acarreta grande estresse e sofrimento aos doentes e aos que os

* Dym H, Ogle OE. Atlas de cirurgia oral menor. São Paulo: Santos; 2004 apud (20).** Ferrell BR, Schneider C. Experience and management of cancer pain at home, Cancer nurs. 1988;11(2):84-90 apud (20).

24

rodeiam”. De acordo com Melzack e Katz* em 1994, “a experiência dolorosa resulta da

interpretação do aspecto físico-químico do estímulo nocivo e da interação deste com as

características individuais, como o humor, o significado simbólico atribuído ao fenômeno

sensitivo e aos aspectos culturais e afetivos dos indivíduos. A dor é um fenômeno complexo,

multifatorial e difícil de ser avaliado”20.

“A dor, a sensação física associada ao ferimento ou à doença, é um processo

neurofisiológico extremamente complexo. Quando visto superficialmente, parece ser somente

um mecanismo protetor reflexo, com propósito de alertar o indivíduo, do perigo ou ferimento

(....). Dor é uma sensação desconfortável percebida no córtex, usualmente como resultado da

chegada de um estímulo nociceptivo”4.

A teoria do portão de controle foi descrita em 1982 como: “a excitação das fibras

aferentes mielinizadas grossas provocaria a nível medular, nas quais os estímulos são

recebidos, bloqueio ou inibição da transmissão dos impulsos procedentes das fibras finas que

transmitem as sensações dolorosas. O estímulo das fibras aferentes grossas levaria a ativação

procedente da formação reticular aos centros superiores, resultando na liberação de maior

quantidade de endorfinas; estas exercem ação favorável sobre a dor”. Em 1973 foi explicada a

analgesia como sendo devida à depressão pós-excitação: “os estímulos (sobretudo os aferentes

dos tipos II e III) aumentam a atividade do sistema simpático; segue-se a depressão pós-

excitação, e a atividade do simpático não voltaria ao nível patológico anterior. A repetição dos

estímulos exerceria um efeito cumulativo”4.

Mediante às duas teorias da dor, “sua classificação e descrição foi definida pela

Associação Internacional para os Estudos da Dor (IASP), em 1986. A função protetora da dor

está atualmente bem estabelecida. Define-se como um reflexo protetor, cuja finalidade seria

fazer com que o tecido afetado se ‘afaste’ dos estímulos potencialmente lesivos. A dor pode

ser considerada, portanto, uma função basicamente protetora e amplamente necessária à

sobrevivência... A dor aguda é tipicamente associada a condições clínicas de rápida instalação,

produzindo algumas vezes, sintomas graves a curto prazo”23.

Lipton, Ship, Larach-Robinson** em 1993 realizaram um estudo de prevalência de

dores de origem orofacial na população norte–americana e encontraram que 22% dos

* Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. 3rd. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1994;18:337-51 apud (20).** Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Amer Dent Assoc. 1993;124:115-21 apud (24).

25

indivíduos apresentaram alguma experiência de dor orofacial. Dentre estas, a dor dental foi a

mais relatada, representando 12,2 % das queixas. Devido à sua alta prevalência e à extrema

variabilidade no comportamento, uma boa regra para qualquer examinador é considerar que

toda dor na região de boca e face seja de origem dental, até que se prove o contrário24.

“A dor que o paciente pode experimentar após um procedimento cirúrgico, como

uma extração, é altamente variável e depende, em grande parte, do que o paciente tem em

mente no pré-operatório”3.

“As dores dentais de origem odontogênica normalmente resultam de uma resposta

inflamatória do tecido pulpar, periodontal ou ambos. Usualmente, apresentam uma causa

aparente que justifique a presença da dor, como a presença de cáries, fraturas, restaurações

deslocadas, trauma oclusal, entre outros. Já as dores dentais de origem não-odontogênica

podem ocorrer após tratamento odontológico, após extrações, após a colocação de implantes

(....). Embora a dor dental seja conhecida pela sua variabilidade, é descrita como uma

sensação dolorosa depressiva e difusa. Pode ser latejante e até mesmo uma sensação de

queimação quando a dor é severa”24.

2.1.2.3 Trismo

Conforme descrito por Graziani* em 1995 “o trismo é descrito como uma variação

de dor muscular, devido a um espasmo miofascial, que pode resultar de injúrias às fibras

musculares, extrações com tempo prolongado, múltiplas injeções anestésicas locais,

principalmente se estiverem penetrado nos músculos mastigatórios, hematoma e infecções

pós-operatórias”19.

“A extração de um dente pode resultar em trismo, ou seja, limitação na abertura da

boca. Isso é resultado da inflamação, que envolve os músculos da mastigação (....). A extração

cirúrgica de terceiros molares impactados na mandíbula freqüentemente resulta em trismo,

porque a resposta inflamatória ao procedimento cirúrgico é disseminada o bastante para

envolver vários músculos da mastigação”20.

“O trismo é uma complicação que está diretamente relacionada ao tempo

cirúrgico. Quanto mais complexa a técnica cirúrgica em que haja necessidade de se realizar

ostectomia e odontossecção, maior a chance de complicações pós-operatórias, como

alveolites, trismo e parestesias”19.

26

“O trismo consecutivo à remoção cirúrgica de um terceiro molar é devido ao

edema e ao infiltrado inflamatório no pós-operatório”16.

“A abertura normal é em torno de 40 mm para mulheres e 45 mm para os

homens... A limitação da abertura pode ter duas causas: muscular ou articular. Se os músculos

elevadores estiverem em espasmo, ou trismo, os abaixadores não terão suficiente potência

para realizar o movimento de abertura da mandíbula, levando a uma conseqüente limitação do

movimento. O grau de abertura neste caso, geralmente, é entre 15 e 25 mm”6.

“A variação normal da abertura da boca, quando medida interincisalmente, é de 53

a 58 mm. Mesmo uma criança de 6 anos pode abrir a boca, no máximo 40 mm ou mais (....) é

considerada uma abertura de boca restrita qualquer distância menor que 40 mm. Apenas 1,2%

de adultos jovens abrem menos que 40 mm. Deve-se lembrar, entretanto, que 15% da

população idosa saudável abre menos que 40mm... esta distância é observando a borda incisal

dos incisivos centrais inferiores se afastando de sua posição de máxima intercuspidação”4.

Foi verificado a “redução de até 31% na capacidade de abertura bucal de 204

pacientes submetidos à exodontias de terceiros molares inferiores. Observaram um

decréscimo da abertura bucal máxima nos primeiros 5 dias pós-operatórios, que regrediu

consideravelmente, quando reavaliado nos períodos de 10 dias e 3 meses”19.

2.2 TRATAMENTO

2.2.1 Farmacologia

Os pacientes devem estar atentos ao medicamento que normalmente não oferece

uma solução ou cura de seus problemas4.

Como já dito na justificativa da pesquisa, as principais complicações do pós-

operatório de exodontia de terceiros molares são basicamente abordadas com intervenções

farmacológicas, sendo as principais: analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos.

“Analgésicos são ou opiáceos ou preparações não-opiáceas. Os analgésicos não-

opiáceos são um grupo heterogêneo de combinações, que compartilham certas ações

terapêuticas e efeitos colaterais. Eles são efetivos para abrandar a dor moderada (....). Aspirina

(salicilato) que inibe a síntese de prostaglandina é o protótipo para estas combinações. O

efeito terapêutico dos narcóticos opiáceos atua em locais de receptor opiáceo específico no

* Graziani M. Cirurgia Bucomaxilofacial. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995 apud (19).

27

sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico. Estas drogas têm qualidades

depressoras no SNC e sujeitas à dependência. Elas podem ser consideradas para uso a curto

prazo, para dores agudas, moderadas e severas”4.

“Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) reduzem não só a inflamação, como

servem também como excelentes analgésicos. Alguns exemplos desse grupo são naproxeno

(Naprosyn), ibuprofeno (Motrin), diflunisal (Dolobid) e piroxicam (Feldene). Esses

medicamentos podem ser efetivos na redução da inflamação nos músculos e articulações e na

maioria dos casos, promovem um alívio satisfatório da dor (....). É importante lembrar que

esses medicamentos agem melhor, quando administrados em um esquema definido, do que

quando usados no surgimento da dor”3.

“Antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais podem ser utilizados nos períodos

pré e pós-operatórios para controle do edema e do processo inflamatório. Nas cirurgias em

que o edema pós-operatório é esperado, utilizamos corticóides na indução anestésica, podendo

ou não mantê-los por 24 horas (....). Antiinflamatórios não-hormonais também podem ser

utilizados, como o tenoxicam (Tilatil)”12.

Os antiinflamatórios não-esteroidais são efetivos para abrandar condições

inflamatórias moderadas e dor pós-operatória aguda. O uso continuado pode resultar em

irritação estomacal, assim o paciente deve estar ciente dos problemas estomacais antes do seu

uso4.

“O uso profilático de antibióticos tem se mostrado eficaz, sendo capaz de reduzir

significativamente as taxas de infecção pós-operatória. Para cada cirurgia é necessário que se

pese o risco benefício do uso de profilaxia antibiótica. Se o risco de infecção é muito pequeno

(menor que 5%), o risco de reações adversas relacionada à antibioticoprofilaxia (anafilaxia,

efeitos colaterais, colite pseudomembranosa) pode ser maior. A escolha do antibiótico é feita

de acordo com sua eficácia contra os patógenos mais comumente implicados em infecções.

Para atingir seu objetivo, o antibiótico deve manter concentração elevada no sangue e no

tecido durante todo o procedimento cirúrgico, que constitui o período crítico de maior

suscetibilidade local à infecção”3.

Medicamento junto com fisioterapia apropriada oferecem aproximação mais

completa a muitos problemas4.

2.2.2 Fisioterapia

28

“A fisioterapia é uma ciência aplicada, cujo objeto principal de estudo é o

movimento humano; usa de recursos próprios, com os quais, considerando as capacidades

inicias do indivíduo, tanto as físicas e psíquicas como as sociais, busca promover, aperfeiçoar

ou adaptar essas capacidades, estabelecendo assim um processo terapêutico que envolva o

profissional, o paciente e os recursos físicos e/ou naturais, todos racionalmente empregados.

Na presença desses recursos, o profissional pode atuar desde a fase de prevenção até a

reabilitação, na atenção à saúde”25.

Sendo o conjunto de técnicas fisioterapêuticas extremamente eficiente nos mais

diversos tipos de cirurgias: pré, intra e pós-operatória, cada uma das modalidades de

fisioterapia pode ser extremamente útil no atendimento inicial para reduzir o edema, dor e

aumentar a amplitude dos movimentos.

“Crioterapia é aplicação do frio para fins terapêuticos (....), numa fase aguda de

trauma, por exemplo, onde houver rompimento de vasos, o mecanismo de coagulação age,

promovendo o selamento dos vasos”. O uso do gelo, imediatamente sobre a área afetada pela

exodontia, irá reduzir o metabolismo celular, fazendo com que as células não lesadas

sobrevivam ao período de hipóxia causada pelos danos vasculares. “Como resultado à ação do

frio, tem-se menos tecido lesado, menor hematoma, menores inibições reflexas e a reparação é

processada em menor área e mais precocemente”6.

“Existem duas teorias importantes para explicar como o frio limita o edema após a

lesão aguda: uma teoria circulatória e uma do metabolismo. A teoria circulatória, mais antiga

e tradicional, afirma que as aplicações de frio diminuem a temperatura do tecido, os vasos

sangüíneos são resfriados e constringem-se, reduzindo sua permeabilidade e, portanto,

limitando a hemorragia para o tecido. Segundo a teoria do metabolismo, as aplicações de frio

têm pouco efeito sobre a hemorragia; mais precisamente, limitam a magnitude de lesão

hipóxica secundária e edema. As aplicações de frio, no entanto, reduzem as necessidades

metabólicas dessas células, de modo que passam a exigir menos oxigênio; são colocadas em

um estado de ‘hibernação temporária’. Tais células ficam, portanto, mais resistentes ao

período de hipóxia decorrente do comprometimento circulatório. O resultado é menos lesão

hipóxica secundária”21.

“Atualmente, diversos protocolos foram sugeridos para aplicação de frio. A

questão sobre o tempo em que as compressas frias devem ser aplicadas envolvem não só

aplicação inicial, mas também as repetições e o intervalo entre elas. A duração recomendada

29

para aplicar compressas frias varia de 6 a 24 minutos em 48 horas continuamente. Não

existem pesquisas diretas dos efeitos da duração da aplicação sobre a quantidade de lesão

tecidual ou sobre a resolução subseqüente da lesão”21.

Entre as formas de aplicação, um método existente é a massagem com gelo. “Usa-

se o gelo em cubos, em movimentos circulares sobre a pele. É indicada para lesões

superficiais, resfriamento e inibição de mecanoceptores. É uma boa técnica para regiões

relativamente pequenas”6.

Outra forma é o método do uso de pacotes com gelo. O gelo triturado é colocado

dentro de um saco plástico de textura fina (....). É mais indicado para lesões profundas,

podendo ser adaptado para o tratamento de lesões superficiais, controlando a variável tempo6.

“Quando a cirurgia terminou e o paciente está pronto para ser dispensado, a

aplicação de bolsas de gelo sobre a área pode ajudar a minimizar o aumento de volume e fazer

com que o paciente se sinta mais confortável”3.

“O frio nesta fase controla a dor, reduz o espasmo muscular e previne a evolução

do processo inflamatório, limitando a liberação de histamina”6.

“Compressas frias são realizadas nas primeiras 24 a 36 horas, com o intuito de

controlar o edema pós-operatório e auxiliar na analgesia (as primeiras 12 horas são as mais

críticas)”12.

Os recursos de fisioterapia, invariavelmente estimulam os receptores da pele. Seu

benefício relaciona-se à função neural e à melhora do metabolismo tecidual regional. Técnicas

de frio, quando bem aplicadas, sensibilizam receptores não-nociceptivos, que irão às vias

aferentes correspondentes, ao mesmo tempo em que inibem as vias nociceptivas. O frio

diminui o grau de despolarização do nociceptor e da fibra aferente (disfunções). O uso da

crioterapia pela fisioterapia, necessita ser cuidadosamente adequado aos objetivos e efeitos

fisiológicos que se deseja alcançar6.

“Técnicas de energia muscular são tratamentos manipulativos nos quais o paciente

usa ativamente seus músculos a partir de uma posição controlada e em uma direção específica,

contra uma força contrária distinta”26.

Conforme descrito por Greenman* em 1989, “a função de qualquer articulação do

corpo que pode ser movida por ação muscular voluntária, direta ou indiretamente, pode ser

influenciada pelos procedimentos de energia muscular (....). As técnicas de energia muscular

* Greenman P. Principles of manual medicine. Williams and Wilkins, Baltimore 1989 apud (27).

30

podem ser usadas para alongar um músculo encurtado, contraturado ou espástico; para

fortalecer um músculo ou grupo de músculos fisiológicamente enfraquecido; e para reduzir

edema localizado, atenuar congestão passiva e mobilizar uma articulação sem mobilidade

restrita”27.

Conforme descrito por DiGiovanna em 1991, “as técnicas de energia muscular

são particularmente eficazes em pacientes que têm dor severa resultante de disfunção somática

aguda.”27.

“Existem dados sugestivos de que as chances de sucesso do tratamento da

Disfunção Crânio Mandibular aumentam quando o tratamento cirúrgico é seguido

imediatamente pela fisioterapia”16.

DiGiovanna E. Osteopathic approach to diagnosis and treatment. Lipincott, Philadelphia; 1991 apud (27).

31

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Neste capítulo, serão expostos o delineamento da pesquisa e as considerações

sobre a amostra utilizada, bem como se descreverão os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realização do estudo.

3.1 TIPO DE PESQUISA

“A pesquisa quantitativa é aquela que, utilizando instrumentos de coleta de

informações numéricas, medidas ou contadas, aplicados a uma amostra representativa de um

universo a ser pesquisado, fornece resultados numéricos, probabilísticos e estatísticos”28. “Se

difere da pesquisa quantitativa pelo fato de não empregar dados estatísticos como centro do

processo de análise de um problema”29.

O estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos

objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento, especialmente quando

os limites entre o fenômeno e o contexto não são claramente definidos30,31. Este é um

procedimento que leva à personalização do processo, interesse voltado para a história e

desenvolvimento do caso do indivíduo permitindo, assim, o estudo da interação dos fatos que

produzem mudanças32.

Numa pesquisa quase experimental não se verifica o total controle da aplicação

dos estímulos experimentais, isto é, o grupo controle é inexistente. É o caso dos estudos que

aplicam pré-teste e pós-teste a um único grupo30.

O presente estudo caracteriza-se como um estudo de caso quase-experimental,

pois este mensurou os valores pré e pós-intervenção fisioterapêutica da amplitude de

movimento da articulação temporomandibular, assim como o quadro álgico e edema

bucomaxilar presente na mesma, tendo como amostra um sujeito único sem apresentar grupo

controle.

3.2 AMOSTRA

A amostra do estudo contou com sujeito único do sexo masculino, 37 anos,

residente no município de Tubarão/SC, submetido à exodontia de terceiro molar. Realizou-se

32

a avaliação no dia 23 de abril e a reavaliação no dia 25 de abril de 2008, nas dependências da

Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL.

A amostra, de caráter intencional, teve como critério de inclusão:

Não apresentar quaisquer complicações (exceto dor, edema e trismo) do

procedimento cirúrgico.

E como critérios de exclusão:

Faltar à avaliação ou reavaliação, ou alguma das consultas.

3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Para a realização desta pesquisa utilizou-se o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice A) e para a coleta de dados uma ficha de avaliação elaborada pelas

pesquisadoras (Apêndice B), na qual foram reunidos os seguintes parâmetros para verificação

do nível de edema, dor e diminuição da ADM; e dados complementares do indivíduo:

Máquina digital da marca Sony Cyber-shot 3.2 mega pixels®: para registro em

imagem fotográfica da coleta de dados;

Escala Analógica Visual - Visual Analogue Scale: mais amplamente usada para

mensurar a dor. Ela consiste de uma linha de 10 cm com âncoras em ambas as

extremidades. Numa delas é marcada nenhuma dor e na outra extremidade é

indicada a pior dor possível ou frases similares. Pacientes ou sujeitos

experimentais indicam a magnitude da dor simplesmente marcando a linha e uma

régua é usada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100mm. A linha

pode ser horizontal ou vertical, ou se pode colocar descritores ao longo da escala,

ou as escalas podem ter diferentes comprimentos. Esta escala tem sido

considerada sensível, simples, reproduzível e universal (isto é, pode ser entendida

em muitas situações onde há diferenças culturais ou de linguagem do avaliador,

clínico, examinador)33;

Régua plástica da marca Faber Castell®: para numerar a marca indicada na escala

analógica visual de dor, obtendo-se assim, uma resposta numérica para a dor da

articulação temporomandibular;

Paquímetro da marca WCS®: instrumento usado para medir as dimensões lineares

internas, externas e de profundidade de uma peça. Consiste em uma régua

graduada, com encosto fixo, sobre a qual desliza um cursor34.

33

3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Primeiramente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa – CEP UNISUL, e recebeu aprovação conforme a legislação que rege as pesquisas

com seres humanos. Esta pesquisa está registrada no CEP com o código 08.007.4.08.III.

Após a aprovação do projeto de pesquisa, anteriormente à realização da seleção do

sujeito, a ficha de avaliação, elaborada pelas autoras, foi submetida à análise do professor

orientador e fisioterapeuta, o qual avaliou a mesma em relação à validade e clareza (Apêndice

B).

Em seguida, entrou-se em contato com os responsáveis da disciplina de Cirurgia

na Clínica Escola de Odontologia da UNISUL, para solicitar a autorização e efetuar a

pesquisa, sendo que este selecionou o paciente, dois dias antes da cirurgia, e encaminhou por

e-mail nome e telefone do selecionado.

Selecionada a amostra, realizou-se contato com o paciente por telefone para

agendamento de primeira sessão na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, sendo que esta

constou de esclarecimento da pesquisa, procedimentos realizados, assinatura de Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A), avaliação e tratamento fisioterapêutico.

O protocolo de consulta teve essa ordem: a primeira sessão constou de uma

avaliação, a qual foi realizada através de uma ficha composta por dados de identificação,

anamnese e exame físico; e intervenção fisioterapêutica. No dia seguinte, houve uma segunda

sessão, sendo esta apenas para aplicação do tratamento fisioterapêutico. E, no terceiro dia

consecutivo, uma terceira e última sessão, onde se finalizou o tratamento e realizou-se uma

reavaliação.

O tratamento fisioterapêutico abrangeu Técnicas de Energia Muscular (TEM) e

Crioterapia. As TEM foram aplicadas nos músculos trapézio superior,

esternocleidomastóideo, masseter e temporal. A Crioterapia foi aplicada na região edemaciada

da face, em uma duração de 20 minutos, com o paciente em decúbito dorsal.

O tempo de duração de cada sessão foi de 40 minutos.

3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE

DADOS

34

Os dados coletados foram analisados conforme resultados obtidos nos seguintes

procedimentos: quanto à verificação da alteração de edema, utilizou-se uma inspeção visual,

antes e após o procedimento; quanto à alteração da dor, foi utilizada a EVA; e quanto à

alteração da amplitude de movimento utilizou-se um paquímetro. Os resultados foram

apresentados segundo instrumentos usuais da Estatística Descritiva, tais como tabelas,

quadros ou gráficos.

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

4.1 AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO

35

Em relação à anamnese, o paciente referiu como queixa principal “trauma, demora

da cirurgia, sinto muita dor no rosto, me sinto até tonto”, segundo informação colhida.

Na história da doença atual, o sujeito da pesquisa relatou que em março de 2008

sentiu dor na região do terceiro molar, procurando assim, a Clínica Escola de Odontologia da

UNISUL para fazer uma triagem, na qual foi diagnosticada uma inflamação no mesmo, sendo

então, solicitada a extração.

A inflamação é uma reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor, que

se desenvolve mediante uma série de eventos, cujos objetivos incluem a remoção do tecido

danificado e a oferta de nutrientes necessários para a proliferação e maturação do novo

tecido35.

Não realizou tratamentos anteriores como cirurgias odontológicas específicas, e

não apresentou nenhuma outra dor, seja em outro dente, ATM e/ou na face.

O paciente desta pesquisa, na avaliação, relatou ter uma prescrição odontológica

do medicamento Paracetamol® (700mg), quatro vezes/dia por três dias para analgesia. No

entanto, na reavaliação, relatou não ter feito o uso desta medicação, devido ter ocorrido um

alívio da dor decorrente da exodontia, desde o primeiro dia do tratamento fisioterapêutico.

Em relação aos hábitos funcionais, o paciente relatou dificuldade em mastigação

unilateral direita e algumas restrições nas características alimentares.

4.1.1 Avaliação, reavaliação e tratamento da dor

Os valores obtidos, na avaliação e reavaliação, de acordo com a EVA, estão

dispostos na tabela 1:

Tabela 1: Intensidade da dor na avaliação e reavaliação através da EVAAvaliação Reavaliação

4,0 0,5

Na avaliação, a dor, localizada na região da exodontia, sendo esta do lado direito,

caracterizava-se como do tipo queimação, com freqüência desde o término da exodontia até o

final da avaliação e com intensidade grau 4 (pouco forte) de acordo com a EVA. Na

36

reavaliação, o paciente já não sentia mais a queimação, e intensificou a dor como grau 0,5

(muito, muito fraco) com freqüência somente quando se alimentava.

“A presença de dor pode ser explicada por três mecanismos. A irritação mecânica,

que na presença de edema e inflamação local podem estar estimulando os receptores de dor. A

presença de substâncias químicas, ou seja, produtos da inflamação gerados por células na

região lesada também se tornam um fator para desencadear um processo doloroso. Outro fator

importante é a irritação térmica, uma vez que devido a presença da lesão tecidual, a

temperatura local fica elevada podendo desta maneira excitar os receptores de dor”36.

Pacientes com algum tipo de trauma e/ou disfunção na articulação

temporomandibular têm como sintoma e queixa mais comum a dor orofacial, a qual pode

estar associada à dor na região cervical37.

Em um estudo com 40 voluntários do sexo feminino, entre 18 e 41 anos, foi

avaliada a associação da dor orofacial com a presença de dor na região cervical, bem como o

envolvimento dos músculos esternocleidomastóideos, temporais e masseteres durante o

apertamento dental. Os resultados indicaram que a dor na região cervical predominou nos

indivíduos que tinham algum tipo de alteração na articulação temporomandibular, mostrando

que as alterações do sistema motor mandibular estão relacionadas com modificações no

sistema cervical38.

Para o alívio da dor, foram utilizadas crioterapia e TEM (exercício terapêutico)

nos músculos trapézio superior, esternocleidomastóideo, masseter e temporal, sendo que os

dois primeiros foram escolhidos, devido pertencerem à região cervical, ou seja, por existir

relação dor orofacial/cervical.

Conforme descrito por Rivenburgh* em 1992, a crioterapia deve ser usada por sua

ação analgésica e o possível efeito vasoconstritor na neovascularização, conseqüentemente

diminuindo o aporte de sangue e proteínas ao local afetado39. Cohn, Draeger e Jackson**

relataram em 1989, que “há evidências de que a crioterapia produz efeitos analgésicos e

promove a restauração estrutural e funcional, o que favorece o processo de reabilitação”40. É

exatamente por isso que esta foi usada no estudo, ou seja, com o intuito de aliviar o quadro

álgico do paciente.

* Rivenburgh DW. Physical modalities in the treatment of tendon injuries. Clin Sports Med. 1992;11(3):645-59 apud (39).**Cohn BT, Draeger RI, Jackson DW. The effects of cold therapy in the postoperative management of pain in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989;17:344-9 apud (40).

37

Chaitow*** em 2001 relatou que “a técnica de energia muscular com relaxamento

pós-isométrico (TEM/RPI) é um método manipulativo no qual o indivíduo utiliza ativamente

seus músculos a partir de uma posição controlada em uma direção específica contra uma força

contrária. Pode ser aplicada para alongar músculos encurtados, fortalecer músculos

enfraquecidos e mobilizar articulações com mobilidade restrita”. De acordo com Brodin****

em 1983, “é indicada a pacientes com sintomatologia dolorosa do sistema locomotor, que

apresentem atividade articular normal, porém musculatura encurtada ou com espasmo”41.

Portanto, é totalmente indicada também nesse caso, devido ao paciente do estudo ter

apresentado todas essas complicações e/ou limitações.

“Brodin realizou um estudo em 1987 no Hospital Karolinska (em Estocolmo,

Suécia) aplicando a TEM/RPI em 41 pacientes com dor lombar. A amostra compunha-se de

24 mulheres e 17 homens divididos em dois grupos. Um grupo recebeu tratamento com a

TEM três vezes por semana durante três semanas. O segundo grupo não recebeu tratamento. O

autor concluiu que o grupo que recebeu a técnica apresentou melhora significativa em relação

ao grupo controle, sugerindo que a TEM pode ser usada com eficácia para o tratamento da dor

lombar”41.

Trinta coletores de lixo com lombalgia foram alocados em dois grupos: o Grupo I,

experimental, foi tratado pela TEM; o Grupo 2, controle, recebeu eletroestimulação

transcutânea... Os dados analisados mostram que houve significativa redução da dor após a

aplicação da técnica no Grupo I, que teve ganho significativo de amplitude de movimento nos

músculos isquiotibiais direito e esquerdo e quadrado lombar direito; não foi encontrada,

porém, correlação entre diminuição da dor e ganho de amplitude. Conclui-se que a TEM é

eficaz na redução da dor de lombalgia aguda mecânica dos coletores de lixo, sobretudo nos

casos de dor e espasmo severos41. Por conseguinte, foi usada nesse estudo acreditando que

esta proporcionaria efeito analgésico na hemiface dolorosa do paciente.

Michelotti* em 2004 e Kogawa** em 2005, dizem que “os exercícios terapêuticos

são bem sugeridos, pois ajudam a aliviar a dor músculo-esquelética, restaurar a função normal

*** Chaitow L. Técnicas de energia muscular. São Paulo: Manole; 2001 apud (41).**** Brodin H. Inhibition-facilitation techique for lumbar pain treatment. Acta Belg Med Phys 1983; 1(6): 31-5 apud (41).* Michelloti A. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain in the jaw muscles: short-term results clinical of a randomized clinical trial. Journal Oral Pain. 2004;18( 2):114-125 apud (42).** Kogawa EM. Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectricneurostimulation (MENS) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized clinical trial.Bauru: Journal of Applied Oral Science. 2005;13( 3) apud (42).

38

através da redução da inflamação, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e

regenerar os tecidos, o que leva a diminuição da administração de medicamentos a fim de

combater a dor apresentada”42. Sendo assim, optamos pela TEM como tratamento

fisioterapêutico, por esta ser um tipo de exercício terapêutico, e conseqüentemente, provocar

analgesia.

Conforme descrito por Steenks e Wijer*** em 1996, “a fisioterapia é capaz, além

de aliviar os sintomas dolorosos, de promover a recuperação da função muscular

comprometida. De um modo geral, os recursos fisioterapêuticos visam a remissão da dor nos

casos agudos, e a atenuação dos processos persistentes nos quadros crônicos... os exercícios

terapêuticos objetivam a reeducação funcional dos componentes motores”43. Do mesmo modo

que o estudo acima, essa pesquisa mostrou que a fisioterapia através de um exercício

terapêutico, ou seja, a TEM, aliviou a dor apresentada pelo paciente, sendo esta aguda, e que

com esta diminuição, o mesmo pôde voltar às suas atividades diárias normais.

Tais procedimentos, além de diminuir a dor relatada pelo paciente da pesquisa,

influenciaram na diminuição da tensão muscular, contribuindo para a redução da ativação dos

nociceptores. Sendo assim, os resultados obtidos sugerem que estes recursos terapêuticos, ou

seja, crioterapia e TEM, promovem uma grande diminuição da dor na musculatura acometida

pela exodontia, sendo estes confirmados através da EVA.

4.1.2 Avaliação, reavaliação e tratamento do edema

Por apresentar uma abordagem qualitativa, não obtendo dados numéricos como

resposta, optou-se por registros fotográficos para a comparação e análise final do edema, ou

seja, a reavaliação, observando o “antes” e o “depois” do tratamento.

“Independente de sua origem ou etiopatogenia é importante que na prática clínica

a severidade e a extensão do edema periférico sejam quantificadas antes e após a intervenção

na clínica fisioterapêutica, Entretanto, a melhor forma de se avaliar o edema periférico, seja

do ponto de vista da validade, confiabilidade, sensibilidade e praticidade, é uma questão ainda

em debate”44.

A seguir, as fotos 1 (frente) e 2 (perfil), sendo estas feitas consecutivamente antes

e após o tratamento:

*** Steenks MH, Wijer A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia, diagnóstico e tratamento. São Paulo, Santos; 1996 apud (43).

39

Avaliação Reavaliação

Foto 1: Aspecto geral da avaliação e reavaliação quanto ao edema (frente).

Avaliação Reavaliação

40

Foto 2: Aspecto geral da avaliação e reavaliação quanto ao edema (perfil).

Para a redução do edema, foi utilizada a crioterapia. Escolheu-se um ambiente

calmo e silencioso, com o objetivo de relaxar o paciente, e conseqüentemente, este foi

posicionado de maneira confortável em decúbito dorsal, de modo que o pescoço e a cabeça

ficassem em nível superior ao corpo, para que a gravidade auxiliasse no tratamento.

De acordo com Knight* em 2000, “crioterapia, ou terapia com frio é utilização de

toda e qualquer substância capaz de provocar diminuição da temperatura dos tecidos com

finalidades terapêuticas”. Martin, Spindler, Tarter, Detwiler e Petersen** em 2001 relataram

que “evidências na literatura mostram que a crioterapia pode diminuir a temperatura de

tecidos subcutâneos, incluindo estruturas musculares e intra-articulares”. Knight*** em 2000

relata também que “a extensão e a profundidade do resfriamento dependem, entretanto, de

fatores como a diferença de temperatura entre os tecidos e a modalidade utilizada para o

resfriamento, a espessura do tecido subcutâneo adiposo e a localização do alvo terapêutico, a

duração do tratamento e as características termofísicas da modalidade e dos tecidos”. “Tais

fatores têm

relações diretas com a ocorrência dos efeitos fisiológicos e com a terapêutica da

crioterapia”44.

Conforme descrito por Guirro, Adib e Máximo* em 1999, e Diniz** em 2001, “a

crioterapia controla o edema através da diminuição do metabolismo”. Já Meeusen e Lievens***

* Knight KL. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole; 2000 apud (35).** Martin S, Splinder KP, Tarter JW, Detwiler K, Petersen HÁ. Cryotherapy: an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy. Am J Sports Med 2001;29(3):288-91 apud (35).*** Knight KL. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole; 2000 apud (35).* Guirro R, Adib C, Máximo C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Ver Fisioter Univ São Paulo 1999;6(2):164-69 apud (35).** Diniz LR. Crioterapia no tratamento das lesões do esporte. Reabilitar 2001;12:7-17 apud (35).*** Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med 1986;3:398-414 apud (35).

41

em 1986, e McMaster e Liddle**** em 1980 relataram que “a crioterapia limita o edema pela

vasoconstrição e/ou diminuição do fluxo sanguíneo”. Smith, Curl, George e Rosencrance*****

em 1994 afirmaram que “a terapia com frio reduz o edema pela diminuição da permeabilidade

vascular”,35 o que vai de encontro com o objetivo desse estudo.

Knight****** propôs em 2000, que “a diminuição da atividade metabólica induzida

pela crioterapia pode atuar como fator de controle da extensão da lesão hipóxica secundária ao

dano tecidual. A redução no metabolismo diminui a necessidade e o consumo de oxigênio

pelas células. Isso aumenta sua sobrevida durante o período de isquemia, contribui para

reduzir os efeitos da hipóxia secundária e uma quantidade menor de mediadores inflamatórios

é liberada na área, diminuindo a extensão do tecido lesado”35.

De acordo com Bleakley, McDonough e MacAuley******* em 2006, e Lee, Bang e

Han******** em 2002, “a crioterapia pode ser aplicada em qualquer situação na qual o controle

da dor aguda ou crônica, a redução do espasmo e da espasticidade muscular se façam

necessários”. Porém, Hubbard, Aronson e Denegar********* em 2004, Janwantanakul**********

em 2004, Dervin, Taylor e Keene********** em 1998, e Martin, Splindler, Tarter, Detwiler e

Petersen em 2001, relataram que “sua maior aplicabilidade é vista nos estágios inflamatórios

agudos e subagudos decorrentes de traumas músculo-esqueléticos e no pós-operatório

imediato”35.

Conforme descrito por Dolan, Mychaskiw e Mendel* em 2003, e Sluka Christy,

Peterson, Rudd e Troy** em 1999, “tanto o edema quanto a dor estão intimamente

relacionados com a diminuição da funcionalidade e da qualidade de vida do indivíduo

**** McMaster WC, Liddle S. Cryotherapy influence on posttraumatic limb edema. Clin Orthop Relat Res 1980;150:283-87 apud (35).***** Smith TL, Curl WW, George C, Rosencrance E. Effects of contusion and cryotherapy on microvascular perfusion in rat dorsal skeletal muscle. Pathophysiology 1994;1:229-33 apud (35).****** Knight KL. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole; 2000 apud (35).******* Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomized controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med 2006;40:700-05 apud (35).******** Lee SU, Bang MS, Han TR. Effect of cold air therapy in relieving spasticity: applied to spinalized rabbits. Spinal Cord 2002;40(4):167-73 apud (35).********* Hubbard TJ, Aronson SL, Denegar CR. Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review. J Athl Train 2004;39(1):88-94 apud (35).********** Janwantanakul P. Different rate of cooling time and magnitude of cooling temperature during ice bag treatment with and without damp towel wrap. Physical Therapy in Sport 2004;5:156-61 apud (35).********** Martin S, Spindler KP, Tarter JW, Detwiler K, Petersen HÁ. Cryotherapy: an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy. Am J Sports Med 2001;29(3):288-91 apud (35).* Dolan MG, Mychaskiw AM, Mendel FC. Cool-water immersion and high-voltage electric stimulation curb edema formation in rats. J Athl Train 2003;38(3):225-30 apud (35).** Sluka KA, Christy MR, Peterson WL, Rudd SL, Troy SM. Reduction of pain-related behaviors with either cold or heat treatment in an animal model of acute arthritis. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:313-17 apud (35).

42

lesionado”. “A prevenção, o controle e a eliminação destes costumam ser um dos objetivos

primordiais nas etapas iniciais do processo de reabilitação35.

No que se refere ao aspecto geral do paciente da pesquisa, identificado através da

inspeção e das fotos 1 e 2, pôde-se observar, em relação às partes moles, a presença de

assimetria facial devido ao edema em hemiface direita, sendo este sem cacifo. Já na

reavaliação, observou-se uma grande diminuição de edema, podendo-se considerar uma

simetria dentro das normalidades fisiológicas.

4.1.3 Avaliação, reavaliação e tratamento do trismo

“A medida da amplitude de movimento articular (ADM) é um componente

importante na avaliação física, pois identifica as limitações articulares, bem como permite aos

profissionais acompanharem de modo quantitativo a eficácia das intervenções terapêuticas

durante a reabilitação45.

A tabela 2 segue com os resultados da perimetria ativa de abertura da boca, pré e

pós-tratamento fisioterapêutico, sendo estes verificados com um paquímetro:

Tabela 2: Perimetria de abertura da boca na avaliação e reavaliação através do paquímetro

Avaliação Reavaliação

2,8 4,3

Em relação ao trismo, constatou-se na avaliação, uma perimetria de 2,8cm, sendo

que na reavaliação, esse número aumentou para 4,3cm. Sendo assim, houve um aumento de

1,5cm.

Para o aumento do trismo, foram utilizadas TEM nos músculos trapézio superior,

esternocleidomastóideo, masseter e temporal, e crioterapia.

De acordo com Marques, Giacomini e Rosa* em 2000, “a alteração da mobilidade

da ATM, juntamente com a dor crânio-facial, resultam em um problema que custa à sociedade

somas em jornadas de trabalho perdidas, medicamentos consumidos e sofrimento psicológico,

social e orgânico. A qualidade de vida dessas pessoas é limitada pela gravidade da lesão;

43

então, tratamentos realizados a fim de reduzir a dor e melhorar a função articular podem

conduzir a uma maior independência social e orgânica”46. Nesse estudo, devido à intervenção

fisioterapêutica, o paciente da pesquisa não precisou se afastar do serviço, nem fazer uso de

medicamentos.

Em um estudo com uma paciente de 21 anos de idade, utilizando alongamentos

para os músculos trapézio, esternocleidomastóideo, pterigóideo lateral e masseter e exercícios

isotônicos para a musculatura mastigatória, realizados duas vezes semanais durante 3 meses,

os resultados demonstraram o aumento da ADM de abertura e protrusão47.

Foi realizado um estudo prospectivo randomizado, com 26 pacientes com DTM

artrogênica, exibindo uma mandíbula dolorosa e limitação da abertura mandibular, divididos

em dois grupos, nos quais um grupo recebeu tratamento fisioterapêutico utilizando exercícios

terapêuticos e o outro tratado somente com a utilização de placa oclusal. Os resultados

demonstraram a diminuição da dor nos dois grupos, entretanto o grupo que recebeu o

tratamento fisioterapêutico apresentou um aumento mais significativo da ADM de abertura,

lateralidade e protrusão da mandíbula48.

“A utilização de exercícios ativos e passivos orais e alongamentos são

intervenções eficazes no aumento da ADM da ATM”49, assim como foi comprovado por meio

do exercício terapêutico escolhido nesse estudo, ou seja, a TEM.

De acordo com Tanaka e Farah** em 1997, “o tratamento fisioterapêutico favorece

o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes

da articulação, corrigindo não somente alterações na ATM, como também na região cervical,

* Marques AR, Giacomini GC, Rosa LHT. Intervenção fisioterapêutica em indivíduos portadores de disfunção da articulação temporomandibular. Praxisterapia. Rev do Cur de Fisiot da Unicruz 2000;2(2): 30-33 apud (46).** Tanaka C, Farah EA. Postura e mobilidade da coluna cervical e do tronco em portadores de alterações miofuncionais orais. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1997;5(2):171-4 apud (43).

44

torácica, lombar e até mesmo nos pés44.

Guirro, Abid e Máximo* em 1999, relataram que “a utilização da crioterapia para

o aumento da amplitude de movimento articular ainda é incerta. O aumento do limiar da dor e

a diminuição da velocidade de condução nervosa beneficiam o alongamento muscular, em

contrapartida, a diminuição da extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a

flexibilidade muscular”50.

Alguns autores conduziram um estudo a fim de avaliar a efetividade da crioterapia

na redução das conseqüências indesejáveis após a cirurgia. Quatorze pacientes com idade

entre 20 e 28 anos fizeram parte da amostra, sendo que estes extraíram dois terceiros molares

impactados mandibulares em tempos diferentes de cada paciente. Imediatamente após a

cirurgia, o paciente submeteu-se à crioterapia em um lado por 30 minutos, a cada uma hora e

meia, por 48 horas durante a vigília, não recebendo crioterapia no outro lado. Os autores

fizeram avaliações clínicas para medir o trismo e o edema antes e imediatamente após a

cirurgia, 24 e 48 horas após a mesma. Os resultados apresentaram diferenças estatisticamente

significativas em dois dos cinco pontos avaliados que foram utilizados para medir o edema.

Eles encontraram diferenças estatísticas significativas entre os dois lados em relação à dor,

contudo eles não encontraram diferenças em relação ao trismo51. Contudo, nesse estudo de

caso, acredita-se que a melhora do trismo foi somente devido a TEM, já que o uso da

crioterapia ainda gera controvérsias na literatura.

* Guirro R, Abib C, Máximo C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Rev Fisioter Univ São Paulo. 1999; 6:164-70 apud (50).

45

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A equipe multiprofissional e interdisciplinar pode ser composta de cirurgiões

bucomaxilo facial, fonoaudiólogos, dentistas, médicos, psicólogos, fisioterapeutas, dentre

outras especialidades. A fisioterapia pode atuar no período pós-operatório de exodontia de

terceiro molar, pois esta abrange a reabilitação da função perdida da articulação e da

musculatura mastigatória, prevenção de complicações pós-operatórias e retorno mais rápido

do indivíduo às suas atividades cotidianas e sociais.

No estudo apresentado, pôde-se observar a eficácia da fisioterapia no pós-

operatório do paciente, de modo que o mesmo apresentou diminuição da dor e edema, e

aumento da amplitude de movimento da ATM. O indivíduo atendido recuperou não só seu

aspecto físico, mas retornou precocemente às suas atividades do dia-a-dia.

Sugerem-se, com este estudo, pesquisas que utilizem um número maior de

indivíduos na amostra e/ou outros tipos de recursos fisioterapêuticos. Enfatizamos que a

pouca literatura sobre o tema proposto a esta monografia, representou um fator limitador para

haver a expansão da mesma.

46

REFERÊNCIAS

1 Vasconcellos RJH, Oliveira DM, Luz ACM, Gonçalves RB. Ocorrência de dentes impactados. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac [periódico na Internet]. 2003 Jan/Mar [acesso em 2007 Out 2]; 3(1):[aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.revistacirurgiabmf.com/2003/v3n1/pdf/artigo06.pdf

2 Moore UJ, organizador. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

3 Peterson LJ. Cirurgia facial e maxilofacial contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

4 Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2000.

5 Gardner E, Gray DJ, O'rahilly R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1978.

6 Oliveira W. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas; 2002.

7 Ash MM, Ramfjord SP. Oclusão. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.

8 Marzola C. A fisioterapia e a cirurgia buco maxilo facial. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac [periódico na Internet]. [acesso em 2007 Nov 1]; [aproximadamente 50 p.]. Disponível em: http://www.clovismarzola.com/textos/CAP_XXXVI.pdf

9 Malone T, Mcpoll T, Nitz KJ. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. São Paulo: Santos; 2000.

10 Madeira MC. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática odontológica. 3ª ed. São Paulo: Sarvier; 2001.

11 Luz HP, Sgrott EA. Anatomia da cabeça e do pescoço: noções para a prática médica e odontológica. Itajaí: Univali; 2005.

12 Prado R, Salim MAA. Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI; 2004.

13 Becker A. Tratamento ortodôntico de dentes impactados. São Paulo: Santos; 2004.

14 Medeiros PJ. Cirurgia dos dentes inclusos: extração e aproveitamento. 1ª ed. São Paulo: Santos; 2003.

15 Gil JN, Claus JDP, Junior SML, Boing F. Protocolo cirúrgico para extração de germes de terceiros molares inferiores. Clín – Intern J of Brazil Dent. 2007;3(2):146-9.

47

16 Steenks MH, Wijer A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia: diagnóstico e tratamento. 1ª ed. São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda.; 1996.

17 Bishara SE, editor. Ortodontia. São Paulo: Santos; 2004.

18 Gomes ACA, Silva EDO, Bezerra TP, Pontual MM, Vaconcellos ZR. Terceiros molares: o que fazer? Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac [periódico na Internet]. 2004 Jul/Set [acesso em 2007 Out 30]; 4(3): [aproximadamente 7 p.]. Disponível em: http://www.revistacirurgiabmf.com/2004/v4n3/pdf/v4n3.ar1.pdf

19 Oliveira LB, Schmidt DB, Assis AF, Gabrielli MAC, Vieira EH, Filho VAP. Avaliação dos acidentes e complicações associados à exodontia dos terceiros molares. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac [periódico na Internet]. 2006 Abr/Jun [acesso em 2007 Out 30]; 6(2): [aproximadamente 6 p.]. Disponível em: http://www.revistacirurgiabmf.com/2006/v6n2/v6n27.pdf

20 Aguiar ASW, Oliveira ACX, Martins PC, Freire ROM. Avaliação do grau de abertura bucal e dor pós-operatória após a remoção de terceiros molares inferiores retidos. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac [periódico na Internet]. 2005 Jul/Set [acesso em 2007 Out 30]; 5(3): [aproximadamente 8 p.]. Disponível em:http://www.revistacirurgiabmf.com/2005/v5n3/pdf%20v5n3/v5n3.7.pdf

21 Knight KL. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole; 2000.

22 Junior SN, Contin I, Oril TC, Morales LMG, Nakamura T, Takahashi F. Aplicação do questionário de dor de mcgill em pacientes sintomáticos para dtm. Rev Dor. 2005;6(2):553-9.

23 Maciel RN. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos. São Paulo: Santos; 1998.

24 Conti PCR, Kogawa EM, Vedolin GM, Caideron PS, Silva ROF. Diagnóstico diferencial das dores dentais. Rev Dor. 2006;7(3):845-53.

25 Issa JPM, Silva MAMR, Silva AMBR. Recursos fisioterápicos no tratamento das desordens temporomandibulares. Rev Dor. 2005;6(2):567-72.

26 Chaitow L. Teoria e prática da manipulação craniana: abordagens em tecidos ósseo e mole. São Paulo: Manole; 2001.

27 Chaitow L. Técnicas de energia muscular. São Paulo: Manole; 2001.

28 Almeida TL, Ribes L. Pesquisa quantitativa ou qualitativa: adjetivação necessária. Porto Alegre: Sulina; 2000.

29 Oliveira SL. Tratado de metodologia científica: projetos de pesquisas, TGI, TCC, monografias, dissertações e teses. São Paulo: Pioneira; 1997.

30 Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas; 2002.

48

31 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3ª ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.

32 Salomon DV. Como fazer uma monografia. 11ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 2004.

33 Sousa FF, Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Rev Dor. 2005;6(1):469-513.

34 Sohn RSTM. Paquímetro [homepage na Internet]. [acesso em 2007 Out 3]. Disponível em:http://msohn.sites.uol.com.br/paquimet.htm

35 Chaves MEA, Araújo AR, Brandão PF. O papel da crioterapia na inflamação e edema. Rev Fisiot Brasil. 2008;9(2):130-4.

36 Prado NM. Efeitos da drenagem linfática facial no pós-operatório do terceiro molar inferior em um consultório odontológico da cidade de Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil. Rev Nova Fisio e Terapia. 2008;12(61):20-2.

37 Martins RMBF. A resposta da TENS no controle da dor miofascial dos pacientes portadores de disfunção temporomandibular. Rev Fisiot Brasil. 2004;5(4):293-7.

38 Ries LGK, Bérzin F. Relação entre o sistema estomatognático e postura corporal. Rev Dor.2007;8(1):966-72.

39 Cohen M, Ferretti M, Marcondes FB, Amaro JT, Ejnisman B. Tendinopatia patelar. Rev Brasil de Ort [periódico na Internet] 2008 Ago [acesso em 2008 Out 13]; 43(8). Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010236162008000800001&lng=pt&nrm=isso

40 Matheus JPC, Milani JGPO, Gomide LB, Volpon JB, Shimano AC. Análise biomecânica dos efeitos da crioterapia no tratamento da lesão muscular aguda. Rev Brasil de Med do Esport [periódico na Internet] 2008 Jul/Ago [acesso em 2008 Out 13]; 14(4). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86922008000400010&lng=pt&nrm=isso

41 Salvador D, Neto PED, Ferrari FP. Aplicação de técnica de energia muscular em coletores de lixo com lombalgia mecânica aguda. Fisiot e Pesq [periódico na Internet] 2005 [acesso em 2008 Out 14]; 12(2): [aproximadamente 8 p.]. Disponível em: http://www.crefito3.com.br/revista/usp/05_05_08/pdf/20_27_coletores.pdf

42 Barcelos S. Efeitos dos exercícios terapêuticos na disfunção temporomandibular: estudo de caso. [periódico na Internet] 2008 [acesso em Out 13]. Disponível em: http://www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/08a/stephanie/TCC.pdf

43 Lima ECB, Lima EAB, Reis AC. Eficácia no tratamento de disfunção temporomandibular com integração interdisciplinar: caso clínico. Rev Fisiot e Mov. 2006;19(3):91-9.

49

44 Oliveira ABC; Lara CPO, Lins SS, Cunha-Filho IT. Comparação entre as medidas inferenciais de edema de membros inferiores utilizando o leg-o-meter e o deslocador de água. Rev Brasil de Fisiot. 2006;10(1):43-9.

45 Batista LH. Avaliação da amplitude articular do joelho: correlação entre as medidas realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético. Rev Brasil de Fisiot2006;10(2).

46 Bulzing DR, Ferão, MIB. Tratamento de bruxismo com a corrente interferencial: um estudo de caso. [periódico na Internet] 2002 [acesso em 2008 Out 13]. Disponível em: http://www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/02b/daniela/artigodanielaramosbulzing.pdf

47 Silva VCC, Barbosa FS, Silva JG. Principais aspectos cinesioterapêuticos propostos porSteenks e Wijer para tratamento das disfunções crânio-mandibulares: relato de caso. RevCientíf da Faminas [periódico na Internet] 2005 [acesso em 2008 Out 13]; 1(3):[aproximadamente 8 p.]. Disponível em: http://www.faminas.edu.br/muriae/editora/RCv1n3/principais_v1n3.pdf

48 Ismail FA. Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy intreatment of arthrogenous TMD. Journ of Oral Rehabilit [periódico na Internet] 2007 [acesso em 2008 Out 13]; 34(11): [aproximadamente 7 p.]. Disponível em:http://www.blackwellsynergy.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2842.2007.01748.x

49 Medlicott SM, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. [periódico na Internet]. 2006 Jul [acesso em 2008 Out 14];86(7): [aproximadamente 19 p.]. Disponível em:http://www.ptjournal.org/cgi/content/full/86/7/955

50 Silva ALP, Imoto DM, Croci AT. Estudo comparativo entre a aplicação de crioterapia, cinesioterapia e ondas curtas no tratamento da osteoartrite de joelho. Acta Ortop Brasil [periódico na Internet]. 2007 [acesso em 2008 Out 14]; 15(4). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-78522007000400006&script=sci_arttext

51 Oliveira, LFJ, Silva EDB, Gouveia FM. A influência da crioterapia na redução do edema, dor e trismo após a exodontia de terceiro molar: um estudo preliminar. J An Dent Assoc [periódico na Internet] 2005 Jun [acesso em 2008 Out 14]; 136(6): [aproximadamente 1 p.]. Disponível em: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/17005

50

APÊNDICES

51

APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido

Eu, ____________________________________________, portador da identidade

nº____________, declaro através deste que concordo plenamente com os termos do

tratamento fisioterapêutico fornecidos pelas acadêmicas Fernanda Martins Masiero e Viviana

Jorge de Jesus, sob orientação do Professor Ralph Fernando Rosas, em seu estudo que visa

analisar a efetividade da Fisioterapia no pós-operatório de exodontia de terceiro molar em

pacientes atendidos na Clínica Escola de Odontologia da Unisul na cidade de Tubarão – SC,

por meio de três sessões por três dias consecutivos com duração de 40 minutos, na Clínica

Escola de Fisioterapia da Unisul na cidade de Tubarão - SC.

Informo, que estou ciente dos procedimentos (liberação muscular e crioterapia), eventuais

incômodos e benefícios decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e

espontânea vontade, o referido tratamento a qualquer tempo.

Caso haja dúvidas ou necessidade de outros conhecimentos, favor entrar em contato com

Ralph Fernando Rosas, fone: 3621-3192/ 361-23299

Nome completo:_____________________________________________

Assinatura:_____________________________

Local e Data:___________, ___de____________ de 200__.

52

APÊNDICE B – Ficha de avaliação

Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

Nº Registro:___________

Data:___/___/2008. Horário inicial:___hs.___min. Horário final:___hs.___min.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃONome:___________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) FData de nascimento:___/___/___. Idade:_____ anos. Profissão:___________________________ Ocupação:______________________________Endereço:____________________________________ Nº:____ Complemento:________ Bairro:____________________ Cidade:___________________ Telefone:______________Dentista atual:_______________________________________________________________Data da cirurgia de terceiro molar:___/___/___. Duração da cirurgia: ___hs.___min.Diagnóstico Odontológico:______________________ ( )Sup. ( )Inf. Classificação:_____

AVALIAÇÃOQP:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________HDA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HDP:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________Medicamentos:______________________________________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico:__________________________________________________

Já teve algum tratamento odontológico? ( ) S ( ) N Se sim, qual(is): _______________ ___________________________________________________________________________ Teve complicações? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo:_________________________________Dor em algum dente? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor e em qual dente:________________________________________________________________________________________Dor na região da ATM? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor: ________________________Alguma outra dor na face? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo e qual local:_____________________________________________________________________________________________Mastigação: ( ) Unilateral D ( ) Unilateral E ( ) Bilateral ( ) Não observouDor a mastigação: ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de alimento:_________________________

EXAME FÍSICOPerimetria da abertura da boca:__________________________________________________Sensibilidade: ( ) Alterada ( ) Inalterada Edema:________________________________Foto região facial:_____________________________________________________________Obs.: Para perguntas relacionadas a dor, foi utilizado como parâmetro a Escala Analógica Visual de Dor de 10cm.

53