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THATYANA COSTA BRANDÃO
PERFIL MOTOR DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Tubarão, 2006.
THATYANA COSTA BRANDÃO
PERFIL MOTOR DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Profº. Esp. Rodrigo da Rosa Iop
Tubarão, 2006.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha filha Yasmin, razão de
tudo....... pela minha ausência, onde passava dias sem mim,
pedindo minha presença, pela pouca dedicação, pelas
madrugadas em que ficou me ajudando a digitar o trabalho.
Gostaria de dizer que me lembro de você em todas as horas
quando o desespero surge, seu sorriso vem a minha
memória e a serenidade me permite prosseguir.
Obrigada pela compreensão e...
Muitíssimo obrigada por você existir!!!
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por me guiar em todos os
momentos, pela força concedida durante mais essa jornada,
pelas vezes em que me escutou chorando achando que
nada daria certo.
Aos meus pais Elton e Zaira, meus eternos amores, a
gratidão, amor, carinho, educação, compreensão,
oportunidades... vocês que muitas vezes tiveram que
trabalhar dobrado renunciando seus sonhos em favor dos
meus...o meu mais profundo agradecimento.
A minha vózinha Maria, que sempre esteve ao meu lado
rezando e me guiando para que tudo desse certo... torcendo
para o meu sucesso...Obrigada pelo carinho, amor palavras
de conforto...Obrigada por tudo.
Aos meus irmãos Kiko, Vilma Maria e Juninho que me
surpreenderam, acreditando em cada etapa concluída.
Ao Diego, que teve toda paciência durante todos esses
anos, onde esteve sempre disposto a qualquer hora que
precisasse me incentivando e apoiando.
Ao meu orientador Rodrigo da Rosa Iop, que com muita
sabedoria me conduziu até as últimas linhas. Obrigada pela
dedicação, competência, ensinamentos e amizade, durante
toda a realização desta pesquisa. Seus ensinamentos
estarão presentes por toda a minha vida.
Ao professor Fernando Soldi, pelas sábias sugestões,
obrigada por acompanhar meu trabalho desde o inicio.
As amigas companheiras de longa jornada: Saionara,
Mariela, Milene e Cândida, que com muita lealdade
enfrentamos esse período de obstáculos, alegrias, tristezas,
lágrimas, sorrisos, derrotas e enfim Vitória.
E sobretudo aos pacientes em especial a D. Daylva, que
tanto me impulsionaram com suas palavras de incentivo,
carinho e identificação com minha vida....
Obrigada também a todas as pessoas que de uma forma ou
de outra me ajudaram a concluir esta pesquisa.
Que os nossos esforços desafiem as impossibilidades ...
Lembrai-vos de que as grandes proezas da história foram
conquistas do que parecia impossível
(Charlie Chaplin)
RESUMO
A Doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do Sistema Nervoso Central, que acomete principalmente o sistema motor. A deterioração dos parâmetros físicos como força muscular, resistência muscular, equilíbrio, flexibilidade, agilidade e coordenação, leva à limitação funcional que ocasionará dependência física, ou seja, os parâmetros físicos declinam abaixo do nível requerido para a realização das atividades da vida diária, Objetivo: Avaliar a aptidão motora dos pacientes com Doença de Parkinson através da Escala Motora para Terceira Idade. Métodos: Participaram do estudo onze indivíduos, sendo 7 feminino e 4 masculino, com diagnóstico de Parkinson, classificados de acordo a escala Hoehn e Yahr nos estágios 2,5 (5 pacientes), 3 (2 pacientes), 1,5 (2 pacientes) e 4 (2 pacientes) e com faixa etária de 34 à 82 anos. Para proceder este trabalho foi utilizado a Escala Motora para Terceira Idade. Resultados: Os dados foram analisados por meio do software Statidisk e o programa Escala Motora para Terceira idade. Pode-se observar que na aptidão motora geral (AMG), a maioria dos indivíduos avaliados obtiveram classificação muito inferior. De acordo com este estudo as principais dificuldades encontradas foram na motricidade global, equilíbrio e esquema corporal. Conclusão A avaliação motora torna possível diagnosticar, orientar e identificar alterações em relação ao desempenho motor do indivíduo, para que haja maior fluência do movimento. A avaliação por meio de testes motores permite verificar os estágios progressivos da função física, de modo a detectar os declínios nos parâmetros físicos e planejar estratégias efetivas de intervenção. Palavras-chave: Doença de Parkinson, Escala Motora para Terceira Idade, Perfil Motor
ABSTRACT
Parkinson’s disease is a chronic and progressive disorder of Central Nervous System, that affects mainly motor system. The deterioration of physical parameters like muscle strengh, muscle resistance, balance, flexibility, agility and coordination, induces functional limitation that will cause physical dependence, it means that physical parameters decrease below required level to realization of daily life activities. Objective: To evaluate motor ability of pacients with Parkinson’s disease using Motor Scale for Third Age. Methods: There were eleven individuals participating of the study, being 7 female and 4 male, with diagnostic of Parkinson, classificated in accord with Hoehn and Yahr Scale in 2,5 (5 pacients), 3 (2 pacients) and 4 (2 pacients) stages, and with age between 34 and 82 years old. To proceed this study it was used Motor Scale for Third Age. Results: The dates were analized using Statidisk software and the Motor Scale for Third Age program. It was observed that in general motor ability (GMA), the most part of evaluated individuals had very lower classification. In accord qith this study, principal found dificulties were in global motricity, balance and global shapes perception. Conclusion: Motor evaluation becomes possible to diagnose, guide and identify alterations about motor performance’ s individual to have more influence of movement. The evaluation using these motor tests allows to verificate the progressive stages of physical function, to detect the decreasement of physical parameters and to plan effective strategies of intervention. Key-words: Parkinson’s Disease, Motor Scale for Third Age, Motor Profile.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esquema de corte do encéfalo mostrando estruturas dos gânglios basais ............... 19
Figura 2: anatomia de um cérebro com Doença de Parkinson................................................ 21
Figura 3: Postura típica de um parkinsoniano......................................................................... 32
Figura 4: Motricidade fina e global......................................................................................... 44
Figura 5: Equilíbrio ................................................................................................................. 45
Figura 6: Esquema corporal .................................................................................................... 46
Figura 7: Organização espacial ............................................................................................... 47
Figura 8: Organização temporal.............................................................................................. 47
Figura 9: Aptidão Motora Geral (AMG)................................................................................. 58
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Medicamentos Utilizados no Tratamento da doença de Parkinson ....................... 39
Quadro 2: Escala De Aptidão Motora Geral........................................................................... 52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características da amostra do estudo....................................................................... 53
Tabela 2: Parâmetros motores ................................................................................................. 55
Tabela 3: Distribuição das medidas das variáveis da E.M.T.I ................................................ 60
Tabela 4: E.M.T.I .................................................................................................................... 62
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO ................................................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 18
2.1 Núcleos da Base................................................................................................................. 18
2.2 Doença de Parkinson........................................................................................................ 20
2.2.1 Etiologia .......................................................................................................................... 22
2.2.2 Epidemiologia.................................................................................................................. 25
2.2.3 Classificação da Doença de Parkinson ............................................................................ 26
2.2.4 Sinais e Sintomas Cardinais ............................................................................................ 27
2.2.4.1 Tremor .......................................................................................................................... 28
2.2.4.2 Bradicinesia .................................................................................................................. 29
2.2.4.3 Rigidez muscular .......................................................................................................... 30
2.2.4.4 Instabilidade postural ................................................................................................... 31
2.2.4.5 Acinesia ....................................................................................................................... 33
2.2.2 Sintomas secundários ...................................................................................................... 34
2.2.2.1 Depressão ..................................................................................................................... 34
2.2.2.2 Sono.............................................................................................................................. 34
2.2.2.3 Sialorréia....................................................................................................................... 35
2.2.2.4 Fala ............................................................................................................................... 36
2.2.2.5 Dor................................................................................................................................ 36
2.2.2.6 Alteração de humor ...................................................................................................... 37
2.2.2.7 Constipação e dificuldades urinárias ............................................................................ 38
2.3 Tratamentos...................................................................................................................... 38
2.3.1 Farmacoterapia ................................................................................................................ 38
2.3.2 Fisioterapia ...................................................................................................................... 39
2.3.2.1 Hidroterapia .................................................................................................................. 40
2.4 Desenvolvimento motor.................................................................................................... 41
2.4.1 Envelhecimento ............................................................................................................... 42
2.5 Parâmetros Motores......................................................................................................... 44
2.5.1 Motricidade Fina e Global............................................................................................... 44
2.5.2 Equilíbrio......................................................................................................................... 44
2.5.3 Esquema Corporal ........................................................................................................... 45
2.5.4 Organização espacial ....................................................................................................... 46
2.5.5 Organização temporal...................................................................................................... 47
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................. 48
3.1Caracterização da Pesquisa.............................................................................................. 48
3.2 População e amostra......................................................................................................... 49
3.3 Instrumentos utilizados para coletas de dados.............................................................. 49
3.4 Procedimento utilizado na coleta ................................................................................... 51
3.5 Procedimento utilizado para análise dos dados............................................................. 52
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.......................................................................... 53
4.1 Caracterização da amostra.............................................................................................. 53
4.2 Parâmetros motores......................................................................................................... 55
4.3 Distribuição das medidas das variáveis da E.M.T.I ...................................................... 60
4.4 E.M.T.I ............................................................................................................................. 62
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................. 64
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 67
ANEXOS ................................................................................................................................. 74
ANEXO A - Estadiamento Hoehn & Yahr .......................................................................... 75
ANEXO B - Avaliação da motricidade fina......................................................................... 77
ANEXO C - Avaliação da motricidade global..................................................................... 79
ANEXO D - Avaliação do equilíbrio..................................................................................... 81
ANEXO E - Avaliação do esquema corporal....................................................................... 83
ANEXO F - Organização espacial......................................................................................... 85
ANEXO G - Organização temporal...................................................................................... 87
ANEXO H - Termo de consentimento.................................................................................. 89
1 INTRODUÇAO
A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso
central, envolvendo os núcleos da base e conseqüentemente resultando em uma disfunção dos
padrões de movimento. Sua etiologia é desconhecida, porém costuma-se classificar a doença
de Parkinson entre as afecções degenerativas do sistema nervoso central, que levam ao
envelhecimento precoce e a degeneração de certas estruturas.
Habitualmente afeta indivíduos na meia idade ou acima dessa faixa etária. A
maioria dos casos tem o inicio das manifestações clinicas na sexta e sétima década de vida
(FERRAZ et al, apud TEIVE, 2004).
As manifestações da doença de Parkinson podem diferir amplamente entre
indivíduos com a doença, sendo que a rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alterações
posturais são os sinais e sintomas característicos da doença, que se manifestam por lentidão na
movimentação voluntária, expressão facial diminuída, distúrbios do equilíbrio e da marcha,
postura em flexão, entre outras alterações.
A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson apresenta uma inadequada
interação dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal; sistemas vestibulares, visuais e
proprioceptivo, em conseqüência destas alterações esses pacientes tendem a deslocar seu
centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatórios para
readquirir equilíbrio e, assim, caem facilmente (ZUCO, 2003).
Aliado a alteração do centro de gravidade destaca-se também os sinais
hipocinéticos, que se traduzem no alentamento dos movimentos, especialmente dos
movimentos automáticos favorecendo a diminuição da aptidão motora e a incapacidade
funcional.
A deterioração dos parâmetros físicos como força muscular, resistência muscular,
equilíbrio, flexibilidade, agilidade e coordenação, leva à limitação funcional que ocasionará
dependência física, ou seja, se os parâmetros físicos declinarem abaixo do nível requerido
para a realização das atividades da vida diária, como cuidados pessoais básicos, como se
vestir, banhar-se, levantar-se da cama e sentar-se numa cadeira, utilizar o banheiro, comer e
caminhar, isto resultará em dependência funcional, com isto influenciando na qualidade de
vida dos portadores de Parkinson.
Percebe-se que a alteração morfológica, funcional e bioquímica que surgem com a
evolução da doença determina para o parkinsoniano, um certo grau de dependência,
relacionado diretamente com a perda de autonomia e dificuldade de realizar as atividades
básicas de vida diária, interferindo na sua qualidade de vida.
A capacidade funcional, especialmente a dimensão motora, é um dos importantes
marcadores de um envelhecimento bem sucedido e da qualidade de vida dos idosos. A perda
dessa capacidade, está associada à predição de fragilidade, dependência, institucionalização,
risco aumentado de quedas, morte e problemas de mobilidade, trazendo complicações ao
longo do tempo, e gerando cuidados de longa permanência e alto custo (CORDEIRO, 2003).
A avaliação motora torna possível diagnosticar, orientar e identificar alterações em
relação ao desempenho motor do indivíduo, para que haja maior fluência do movimento. A
avaliação por meio de testes motores permite verificar os estágios progressivos da função
física, de modo a detectar os declínios nos parâmetros físicos e planejar estratégias efetivas de
intervenção.
O exame motor é um instrumento indispensável para os profissionais que
trabalham com a terceira idade, particularmente indivíduos portadores de doenças- crônico-
degenerativa não transmissível. Sendo ponto de partida para uma intervenção terapêutica, pois
permite identificar os problemas estabelecidos com a idade, diferenciar os diversos tipos de
debilidade e, avaliar os progressos do idoso, quando submetido a um programa de terapia
motora (ROSA NETO, 2002).
A intervenção fisioterápica visa à preservação da função, adiamento da instalação
de incapacidades, através de medidas preventivas tendo ainda como objetivo diminuir o
comprometimento imposto por incapacidades, promovendo um modo de vida mais saudável e
adaptando o indivíduo de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida.
Diante do exposto questiona-se: Quais as características dos componentes motores
utilizando a Escala Motora para terceira idade em pacientes com doença de Parkinson. Para
responder a esta questão, os objetivos do presente estudo foram:
Analisar o predomínio de gênero, idade em pacientes com doença de parkinson
Avaliar o estadiamento clínico da doença de parkinson através da escala de Hoehn
& Yahr
Verificar o uso do fármaco Levodopa em pacientes portadores da doença de
parkinson
Avaliar a coordenação fina e global através da escala motora terceira idade
Analisar o esquema corporal e equilíbrio através da escala motora terceira idade
Avaliar a organização espacial e temporal através da escala motora terceira idade
Este trabalho será baseado em um referencial teórico, constituído por uma revisão
bibliográfica que fundamentará o trabalho, abordando a doença de Parkinson.
O terceiro capítulo está voltado para a metodologia do estudo onde é esclarecido o
tipo de pesquisa, a população e a amostra, os instrumentos utilizados na coleta de dados, os
procedimentos utilizados na coleta dos dados e procedimentos para análise e interpretação dos
dados. No quarto capítulo são concluídos os objetivos do estudo, discutindo todos os achados.
E finalizando com o quinto capitulo com as considerações finais.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Núcleos da Base
Segundo André (2004), os núcleos da base são grandes massas neuronais subcorticais que compreendem diversos núcleos interconectados localizando-se no prosencéfalo, diencéfalo e tronco encefálico, imersos entre as vias ascendentes e descendentes do córtex cerebral.
Os núcleos da base são uma coleção de massas nucleares de substância cinzenta
interligadas, localizada profundamente no cérebro. São compostos do caudado, putamen,
globo pálido, núcleo subtalâmico e a substância negra (O’ SULLIVAN, 2004).
Os núcleos da base têm um importante papel na coordenação e regulação de
movimentos originados no córtex.
O sistema motor extrapiramidal é composto pelos núcleos basais e vários outros
núcleos encefálicos aos quais estes estão ligados. Entre estas estruturas esta a substância
negra, um núcleo alongado localizado na extensão rostrocaudal do mesencéfalo, medialmente
ao pedúnculo cerebral. Apesar de ser um componente do tronco encefálico, a substância negra
é considerada junto aos núcleos basais por suas conexões recíprocas e suas funções
relacionadas (SANDE, 2003).
Esses núcleos são o principal sistema neural responsável pelos efeitos do córtex
sobre o comportamento. Destes efeitos, os mais notáveis são os exercidos sobre o controle do
movimento voluntário (SANDE, 2003).
Os núcleos basais estão organizados para facilitar os movimentos voluntários e
inibir movimentos competitivos, que poderiam interferir no movimento adequado. A
disfunção desses circuitos poda levar a distúrbios do movimento caracterizados por
movimentos voluntários descoordenados, presença de movimentos involuntários, ou ambos
(SANDE, 2003).
Figura 1: Esquema de corte do encéfalo mostrando estruturas dos gânglios basais. Fonte: www.mayo.edu/fdp/home/intro.htm
Com o comprometimento funcional, ou melhor o desequilíbrio químico causado
pela morte das células que produzem a dopamina, o paciente apresenta os sintomas como
tremor, rigidez articular, bradicinesia e movimentos desordenados com alterações posturais
(DOWNIE, 1987).
2.2 Doença de Parkinson
A doença leva este nome em homenagem ao médico inglês James Parkinson,
autor, em 1817 da clássica monografia “An essay on the shaking palsy”, ou seja, um ensaio
sobre a paralisia agitante. James Parkinson foi o primeiro a descrever clinicamente a doença
por nós hoje conhecida e que em seu trabalho denominou de paralisia agitante
(FERNANDES, 2005).
Entretanto, no final do século XIX e início do século atual, Gean – Martin Charcot,
médico neurologista chefe de serviço do hospital de Salpêtriere, estudioso da paralisia
agitante, renomeou tal doença para o nome de seu primeiro observador, o que foi unanimente
aceito pela comunidade científica. Charcot prosseguiu seus estudos e foi o primeiro a propor
tratamento para a doença, ainda que de eficácia limitada (FERNANDES, 2005).
Na época em que Charcot traçou a história natural da doença de Parkinson, não
havia ainda idéia da origem desta enfermidade, que ele definia como uma nevrose, termo
utilizado na época para as doenças que não apresentavam uma lesão própria no sistema
nervoso. Contudo, a degeneração da substância negra do mesencéfalo foi posteriormente
descrita por Tretiakoff, na sua tese realizada sob supervisão de Pierre Marie, um dos
discípulos preferidos de Charcot (TEIVE, 1998).
O Mal de Parkinson é uma doença neurodegenerativa, ou seja, uma doença que
acomete células nervosas e provoca a sua morte. Mas especificamente são acometidas células
da substância negra, que fazem parte do sistema dopaminérgico dos núcleos da base. Esse
sistema transmite sinais que controlam os movimentos do corpo (LEWIS, 2002).
Figura 2: anatomia de um cérebro com Doença de Parkinson Fonte: www.mayo.edu/fdp/home/intro.htm
A doença de Parkinson é uma das doenças neurodegenerativa crônicas mais
comum nos idosos. Apesar dos sintomas clássicos o diagnóstico clínico não é específico, não
há exames laboratoriais, diagnósticos e existem outras doenças que se manifestam com
Parkinsonismo e simulam clinicamente a doença de Parkinson, como a atrofia de múltiplos
sistemas e a paralisia supranuclear progressiva (VEDOLIN; MARCHIORI, 2004).
O mal de Parkinson é causado pela degeneração das células nervosas da chamada
substância negra localizada no cérebro. O elemento químico produzido por essas células
chama-se dopamina, que é uma substância neurotransmissora que leva a mensagem de um
neurônio a outro através da sinapse (XAVIER, 2000).
A importância da dopamina na doença de Parkinson reside no papel que esse
neurotransmissor desempenha no funcionamento dos gânglios de base. Na doença de
Parkinson o neurotransmissor Dopamina influencia o funcionamento da via direta ativada
através da projeção cortiço estriatal, ocorrendo uma pausa no globo pálito interno, que libera
o tálamo excitando o córtex cerebral. A ativação da via indireta inibe o globo palito interno,
resultando a inibição do tálamo com projeção tálamo cortical (XAVIER, 2000).
A doença de Parkinson resulta da degeneração difusa da parte da substância negra compacta, o que leva a ruptura da via nigroestriatal. Os neurônios afetados são dopaminérgicos e inervam o estriato, portanto a resultante redução da dopamina estriatal é reconhecida como base neuroquímica desta doença. (SANDE; ALMEIDA, 2003, p. 47).
Os exames de tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética
podem ser usados para identificar outras patologias (O’ SULLIVAN, 2004).
Os pacientes Parkinsonianos, mesmo em estágios precoces da doença apresentam
alterações cognitivas. Estas se concentram na detecção e avaliação de uma nova informação,
na possibilidade de mudar de forma flexível, a atenção entre regiões espaciais diferentes e em
eleger, inibir e ativar programas motores (PRIETO, 2003).
Os indivíduos portadores da doença de Parkinson apresentam vários sinais
característicos que os distinguem de outros indivíduos idosos, dentre eles, as dificuldades no
controle postural. Nesta patologia, a propriocepção mostra-se diminuída, o que dificulta na
manutenção da postura normal (SANCHEZ, 2005).
Quase 200 anos depois, a sociedade ainda sabe muito pouco sobre a doença de
Parkinson. O que não é de causar espanto, pois até entre os parkinsonianos existem aqueles
que não sabem que são portadores da doença (STOKES, 2000).
2.2.1 Etiologia
Nos últimos anos, vários estudos tentaram apontar os principais fatores etiológicos
explicando a doença de Parkinson. Existem indícios de que alguns desses estudos apontam de
forma correta qual são esses fatores, porém a causa primária que resulta na degeneração
celular na doença de Parkinson é ainda controversa e motivo de grande especulação. Dos
vários motivos implicados na degeneração celular, fatores ambientais e genéticos têm sido
objeto de especial interesse (MENESES; TEIVE, 2003)
A etiopatogenia da doença de Parkinson (DP) é ainda pouco conhecida. De acordo
com Meneses e Teive (2003), há uma perda neuronal progressiva no grupo de células
ventrolaterais da parte compacta da substância negra no mesencéfalo. Os sinais cardinais da
doença surgem quando há uma perda neuronal acima de 60%. Os mesmos autores ainda
dizem que a deficiência de dopamina, causa disfunção da via nigroestriatal, resultando a
fisiopatologia da doença.
Dos pacientes que apresentam DP, 5 a 10%, têm parkinsonismo familiar e história
genética sugestiva de herança autossômica dominante. Uma mutação genética (Parkin 2) no
cromossomo 6, está relacionada a parkinsonismo com herança autossômica recessiva, tem
sido relacionada à DP de inicio precoce em pessoas jovens (MENESES; TEIVE, 2003).
Quanto aos fatores ambientais, vários estudos associam o aparecimento da DP em
indivíduos que vivem na zona rural, que consomem água de poço e que estão mais expostos a
pesticidas e herbicida. A exposição a produtos químicos industriais, também é associada, tais
como: manganês, mercúrio, cianeto, dissulfeto de carbono, solventes e produtos
petroquímicos (MENESES; TEIVE, 2003).
Enzimas necessárias para a remoção dos metabólitos das catecolaminas
desempenham certo papel na doença de Parkinson. O peróxido de hidrogênio é um
subproduto do metabolismo das catecolaminas, cuja remoção depende de enzimas peroxidase
e catalase. Ambas existem em grande quantidade na substância negra e seus níveis diminuem
normalmente na velhice, porém, mas acentuadamente nos pacientes com doença de
Parkinson. A diminuição dessas enzimas possibilita o acúmulo do peróxido de hidrogênio e
de outras substâncias tóxicas, resultando em destruição das células da substância negra e em
diminuição da enzima hidroxilase e tirosínica, responsável pela produção de dopamina. Essa
influência já foi comprovada com base na investigação postmortem, mostrando aumento dos
níveis de ferro, diminuição dos níveis de glutadiona reduzida e função mitocondrial debilitada
na substância negra de pacientes com doença de Parkinson (JENNER, 1998).
De acordo com Meneses e Teive (2003), a alta incidência de DP na população
mais velha, associada à perda neuronal progressiva, é a hipótese que sustenta que o
envelhecimento cerebral é causa da Doença de Parkinson.
Quando existe um desequilíbrio entre fatores que promovem a formação de
radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos ocorre o estresse oxidativo. Metais
de transição, como por exemplo ferro, cobre e manganês catalisa as reações de oxidação e de
redução. Discute-se que o estresse oxidativo contribua para o processo patogênico de morte
de células nigrais na doença de Parkinson (MENESES; TEIVE, 2003).
As anormalidades do complexo I da cadeia respiratória mitocondrial (NADH
CoQI redutase), seriam responsáveis pela insuficiência respiratória mitocondrial, contribuindo
para a lesão e posterior morte neuronal progressiva presente na DP (apoptose). Sendo assim,
a disfunção mitocondrial, decorrente de fatores tóxicos, tanto internos quanto externos, assim
como também fatores genéticos, resultariam em uma cascata de eventos que levariam a
apoptose, ou seja, morte celular programada (MENESES; TEIVE, 2003).
Meneses e Teive (2003), citam que em vários estudos, observou-se aumento na
concentração de ferro ao nível da substância negra (parte compacta) do mesencéfalo em
pacientes acometidos pela DP. Isto poderia estar correlacionado aos mecanismos de estresse
oxidativo, levando a um processo neurodegenerativo.
Conforme relata Meneses e Teive (2003), a excitotoxicidade é uma causa de
neurodegeneração que pode acontecer em resposta ao amento de aminoácidos excitatórios ,
tendo o glutamato principal exemplo. O glutamato liga-se a canais iônicos , podendo
participar do aumento do influxo de cálcio livre, ativando o sistema enzimático cálcio-
dependente, levando a lesão das proteínas do citoesqueleto, membranas lipídicas e do DNA.
A falta de fatores neurotróficos pode ter ligação com a perda de função e morte
neuronal. A deficiência de fatores neurotróficos poderia estar relacionada a muitos outros
fatores, dentre eles tóxicos ambientais, estresse oxidativo, excitotoxicidade, disfunção
mitocondrial, contribuindo para o surgimento da doença de Parkinson (MENESES; TEIVE,
2003).
Os mesmos autores citam que a etiopatogênia da doença de Parkinson relacionada
a excitotoxicidade tem dois possíveis processos: primeiro relaciona-se à presença de toxinas
exógenas, ou mesmo endógenas; e o segundo, à presença de disfunção mitocondrial.
2.2.2 Epidemiologia
Segundo O´Sullivan (2004, p. 747), “[...] a doença de Parkinson ocorre em 1% da população acima de 50 anos, tornando-se mais comum com o avanço da idade, chegando às proporções de 2,6% da população de 85 anos.”
De acordo com Gershanik e Aires (2003), um pequeno percentual dos indivíduos afetados de 5 a 10% apresenta uma idade inferior a quarenta anos no início da doença. Esse subgrupo geralmente é denominado parkinsonismo de início precoce, compreendendo, de acordo com os critérios atualmente aceitos, aqueles entre 21 e 40 anos de idade e aqueles abaixo de 21 anos.
Essa patologia é rara antes dos 40 anos, tendo um aumento da sua ocorrência entre
a oitava década de vida, e acometendo 1% da população acima de 65 anos. Observações
demonstram a predominância da doença de Parkinson na faixa etária de 61 a 80 anos e uma
predominância do sexo masculino (SOUZA, 2004).
A incidência da doença de Parkinson aumenta com a idade, com uma média de idade, surgimento de 61 anos e uma sobrevida média de 13 anos. O aparecimento da doença com menos de 40 anos é incomum. Estabelecer com precisão a incidência e a prevalência da doença é difícil, sob a luz de recentes estudos, os quais apontaram uma alta taxa de erro diagnóstico, com 20 a 30% de pacientes com diagnóstico clínico não apresentando correlação anatomopatológica (CAMBIER, 1999)
Entretanto, nos Estados Unidos e na Europa, a incidência estimada é de 7-19/100. 000 população por ano. A prevalência é de 30-190/100. 000 (CAMBIER, 1999)
Na literatura internacional 2187 pacientes com doença de Parkinson foram
estudados de 1966 até 1986. A freqüência de demência nesses pacientes variou de 14% até
40% A demência associada à Doença de Parkinson necessita de mais estudos para que seus
aspectos neuropatológicos sejam mais bem definidos (SIBERMAN et al, 2002).
A prevalência da doença de Parkinson aumenta de acordo com a idade. 74% das
pessoas com esta patologia tem mais de 70 anos e a média de inicio é de 65,3 anos. No
entanto 1 a cada 7 parkinsoniano apresenta menos de cinqüenta anos de idade. Não existe
diferença de prevalência que se relacione ao sexo, classe social ou diferenças geográficas
(STOKES, 2000).
2.2.3 Classificação da Doença de Parkinson
Existem 3 tipos de parkinsoniano. O primário ou doença de Parkinson sendo o
mais comum e freqüente em 2/3 dos casos. O secundário, que abrange uma diversidade de
sintomas, sendo dificílimo seu diagnóstico. O último é chamado de parkinsonismo-plus,
apresentando-se através das combinações e manifestações do sistema nervoso (ROSA NETO;
COQUETEL et al, 2004).
O estágio inicial é caracterizado por completa fisionalidade podendo o paciente
apresentar tremor e rigidez unilateral sendo o tratamento basicamente preventivo. O estágio
intermediário ou moderado é composto por sintomas bilaterais, devendo o programa de
tratamento incluir exercícios corretivos. No estágio tardio ou grave o paciente encontra-se
intensamente comprometido e dependente nas atividades de vida diária, sendo o tratamento
nesta fase composto, de farmacologia e muitas vezes cirúrgico (GOULART, 2005).
O’Sullivan (2004), classifica a doença de Parkinson como
Parkinsonismo idiopático: este grupo inclui a doença de Parkinson verdadeira,
sendo a forma mais freqüente de pessoas de meia idade ou idosa.
• Parkinsonismo pós-infeccioso; este tipo, segundo se teoriza, é causado por encefalite viral,
sendo atualmente pouco freqüente.
• Parkinsonismo tóxico: sintomas parkinsonianos ocorrem em indivíduos expostos a alguns
venenos industriais, agentes químicos e algumas drogas.
• Parkinsonismo arteriosclerótico: o envolvimento arteriosclerótico, e o infarto do tronco
cerebral envolvendo a substância negra, os tratos nigroestriais, ou gânglios de base,
também podem gerar sintomas de parkinsonismo.
• Parkinsonismo atípico: este representa um grupo de várias patologias onde é muito
comum haver uma síndrome parkinsoniana associada a outras anormalidades
neurológicas.
2.2.4 Sinais e Sintomas Cardinais
Cada um dos sinais neurológicos cardinais da doença de Parkinson, incluindo acinesia, rigidez, anomalias posturais e tremores, pode estar associado a drogas antipsicóticas, de modo que estas síndromes, embora algumas vezes referidas como “pseudoparkinsonismo”, de fato, assemelha-se às formas mais espontâneas da doença: agitação paralítica e parkinsonismo pós encefalítico (ANDRÉ, 2004).
2.2.4.1 Tremor
Dentre as características do Parkinson destaca-se o tremor de repouso que são movimentos oscilatórios involuntários espontâneos ou como conseqüência de enfermidades neurológicas, diminui com os movimentos musculares voluntários e aumenta por condições de estados emotivos (ARAGÃO, 2005).
Como na doença de Parkinson, o tremor a miude é variável, ocorrendo à
freqüência maiores e durante o movimento, como também no repouso. Um tremor delicado,
perioral, referido como “síndrome do coelho”, também foi descrita com um tremor fino ocorre
algumas vezes agudamente, após a administração de fenotiazinas, porém é inteiramente
diferente do tremor parkinsoniano, e provavelmente representa um exagero tóxico do tremor
fisiológico (BENSON; BLUMER, 1977).
Conforme relatam Franco de Andrade e Ferraz (2003), o tremor parkinsoniano
mais típico é observado durante o repouso, diminuindo ou desaparecendo quando se inicia o
movimento. Este tremor pode ainda se manifestar na manutenção prolongada de uma postura.
O temor típico afeta os dedos ou as mãos, mas pode também afetar o queixo, a
cabeça ou os pés. Pode ocorrer num lado ou nos dois, e pode ser mais intenso num lado do
que no outro. Por razões que ainda são desconhecidas, o tremor pode variar durante o dia.
Torna-se mais intenso quando a pessoa fica nervosa, mais pode desaparecer quando está
completamente descontraída (PRADO, 2003).
A freqüência do tremor é de cerca de 4 a 6 Hz. O tremor acomete preferencialmente os membros, podendo acometer o segmento cefálico (neste, o mais comum é o "bater de dentes"). Na sua forma mais conhecida acomete os dedos das mãos tendo a característica de "contar dinheiro" ou "rolar pílulas". Uma forma de sensibilizar este sinal em pacientes que não o estejam manifestando continuamente ou claramente consiste em fazer com que o paciente se abstraia com cálculos mentais (PRADO, 2003).
2.2.4.2 Bradicinesia
A bradicinesia é uma das manifestações precoces, comuns e freqüentes do parkinsonismo induzido por drogas e explica a fácie inexpressiva, a perca dos movimentos associados, a iniciação lenta das atividades motoras, a fala suave e monótona e a escrita lenta e micrográfica, que são tão comuns nos pacientes psiquiátricos tratados com drogas. As alterações na escrita, a redução na expressão facial e redução dos movimentos do braço, são sinais precoces importantes de acinesia, podendo ser acompanhados por sintomas subjetivos, como fadiga ou fraqueza muscular (PRADO, 2003).
Embora freqüentemente difícil é importante distinguir essas características da
acinesia induzida por drogas do retardo motor, comumente associado à doença psiquiátrica
subjacente, como depressão. A rigidez de extremidades, pescoço ou tronco, geralmente sem o
fenômeno de “roda denteada” aparece de dias a semanas após o início da acinesia. As
anomalias posturais parkinsonianas características também são freqüentes incluindo postura
fétida, comprometimento das respostas certas e passos propussivos. Os 4 a 6 hz alternantes,
característicos de tremor em “contando dinheiro” da doença de Parkinson, presente no recuso
e desaparecendo como ação voluntária, ocorrem tardiamente na evolução do parkinsonismo
induzido por drogas, sendo relativamente incomum (FERNANDES, 2005).
Este sinal é que mais serve para diferenciar o parkinsonismo de outras alterações
motoras. Correspondem a um alentamento dos movimentos, especialmente os automáticos,
havendo uma pobreza geral da movimentação.
A mímica é pobre (hipomimia ou amimia), sendo a fácie inexpressiva ou
congelada. A fala é monótona e sem modulação, e no fim de uma frase o doente pode repetir
palavras ou sílabas (palilalia). A escrita se modifica estando presente à micrografia. Ainda
está presente a dissinergia oculocefálica, na qual o doente, ao dirigir os olhos para um
determinado lado, não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos (FERNANDES,
2005).
Uma forma de avaliar a bradicinesia de maneira objetiva consiste em pedir ao
paciente que faça movimentos repetidos e sucessivos, como abrir e fechar o punho, ou tocar o
dedo indicador contra o polegar ou mesmo bater o calcanhar contra o solo. Há uma tendência
de que com a repetição dos movimentos estes se tornem mais lentos e de menor amplitude,
podendo ter até períodos de completa interrupção (ARAGÃO, 2005).
2.2.4.3 Rigidez muscular
Segundo André (2004), a rigidez parkinsoniana é plástica ou cérea, sendo diferente
da rigidez elástica característica de lesões do sistema piramidal. Acomete um segmento, um
hemicorpo ou ambos os lados, acometendo todos os músculos indistintamente. O
deslocamento a movimentação passiva é uniforme, podendo estar presente o sinal da roda
dentada. A rigidez compartilha com o tremor o posto de manifestações iniciais da doença na
maior parte dos casos.
Uma explicação seria que estes sintomas "positivos" seriam mais bem percebidos
pelo paciente que o fenômeno negativo (bradicinesia).
A rigidez pode estar ausente nas fases iniciais da doença. Uma forma de
sensibiliza-la no exame neurológico seria a manobra de co-ativação. Nesta o paciente é
solicitado a realizar voluntariamente, na articulação contralateral, "em espelho", o mesmo
movimento que está sendo realizado na articulação testada com movimentação passiva. Pode
aparecer uma nítida rigidez com sinal da roda dentada na articulação testada (RIZZO, 2003).
2.2.4.4 Instabilidade postural
Este sinal é algumas vezes colocado como fazendo parte da rigidez muscular. Seu
achado deve-se a perda de reflexos posturais. A propriocepção muscular e articular, o sistema
vestibular e a visão são algumas das fontes de alimentação do sistema extrapiramidal no
controle do tono postural (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1999).
O paciente assume uma postura muito característica com a cabeça em ligeira
flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do
antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos. O tronco é fletido
ventralmente. A imagem lembra a de um esquiador. Em pacientes com este sinal
predominante costuma-se ter uma morbidade maior e uma progressão mais rápida da doença
(MORAES, 2005).
Figura 3: Postura típica de um parkinsoniano Fonte: www.medicine.wordwide.de/krankheiten/neurologische_erkrankungen/parkinson.html
As alterações posturais levam a alteração do centro de gravidade, passando este a
se localizar sobre seu antepé ou mesmo na frente de seus pés, o que requer readaptações em
uma nova base de suporte e adaptações na orientação corporal durante a execução das
atividades da vida diária. Já no indivíduo normal, segundo Kendall et al. o centro de
gravidade se localiza entre os pés.
O funcionamento do sistema postural envolve a necessidade de coordenar e
controlar os segmentos corporais com base nas informações sensoriais. Desta forma mesmo
um comportamento cotidiano como a manutenção da posição ereta, ao contrário do que
parece, é uma tarefa complexa que envolve um intrigado relacionamento entre informação
sensorial e atividade motora (BARELA; JEKA, 2002).
Outras características da doença são a postura e expressão do rosto. A postura do parkinsoniano caracteriza-se pelo flexionamento articular involuntário, que provoca a denominada “postura de gorila”: pescoço fletido sob o peito, ombros caídos, troncos projetado para frente, braços que só se movimentam na frente do corpo ao caminhar e pernas que dobram pouco, à altura dos quadris e dos joelhos; essas deformidades se agravam à medida que a enfermidade progride. (CIVITA, 1975, p. 987).
2.2.4.5 Acinesia
O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento. O paciente
apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial torna-se
menos expressiva, transmitindo com menor intensidade sentimentos e emoções que, por sua
vez, mantém-se preservados. A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido,
fenômeno conhecido por micrografia. As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e
desembaraço, são agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço (DETOLEDO,
1993).
O paciente anda com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para
equilibrar-se. A postura geral do paciente modifica-se: existe predominância dos músculos
flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o tronco, estes sobre o abdômen e os
membros superiores são mantidos ligeiramente à frente com os antebraços semi-fletidos na
altura do cotovelo (HALLIWELL, 1992).
As alterações na escrita, a redução na expressão facial e redução dos movimentos do braço, são sinais precoces importantes de acinesia, podendo ser acompanhados por sintomas subjetivos, como fadiga ou fraqueza muscular (PRADO, 2003)
O autor ainda afirma que, embora freqüentemente difícil é importante distinguir essas
características da acinesia induzida por drogas do retardo motor, comumente associado à
doença psiquiátrica subjacente, como depressão. A rigidez de extremidades, pescoço ou
tronco, geralmente sem o fenômeno de “roda denteada” aparece de dias a semanas após o
início da acinesia
2.2.2 Sintomas secundários
2.2.2.1 Depressão
Sintomas depressivos ocorrem em 40-50% dos pacientes parkinsonianos. Embora
considerada como reativa a uma condição que limita a atividade normal, pacientes com
doença de Parkinson costumam ter depressão mais freqüentemente se comparados a pacientes
portadores de outras doenças ainda mais incapacitantes.
Em alguns pacientes, a depressão pode se acompanhar de ansiedade e, mais
raramente, de episódios de agitação. A intensidade dos sintomas depressivos pode variar
desde quadros leves até aqueles mais graves em que a depressão torna-se o sintoma mais
importante e um dos fatores determinantes de incapacidade. Nesses casos, o tratamento
específico com medicamentos antidepressivos é fundamental para o controle dos sintomas
(The national Parkinson Foundation, 2006).
2.2.2.2 Sono
Constituem um dos problemas mais comuns. Compreende uma ampla gama de
sintomas que incluem: dificuldade em conciliar o sono, freqüentes despertares durante a noite,
sonhos "reais" (em que o paciente tem dificuldade em distinguir o sonho da realidade) e
pesadelos. Uma das observações mais comuns é a inversão do ciclo vigília-sono em que o
paciente "troca o dia pela noite". Esse fenômeno ocorre lentamente como resultado de uma
combinação de fatores (que incluem freqüentes cochilos durante o dia e dificuldade
progressiva para dormir à noite) que se autoperpetuam e culminam em importante inversão do
ciclo. Outras vezes, ocorrem movimentos bruscos (pequenos pulos ou movimentos rápidos
com os membros) chamados mioclonias que podem ser normais quando ocorrem raramente.
Na doença de Parkinson, essa mioclonias podem ser mais freqüentes e intensas e acordar o
cônjuge e mesmo o próprio paciente (BERTOLUCCI, 2003).
2.2.2.3 Sialorréia
Ao contrário do que antes se imaginava, esse sintoma não decorre de aumento de
produção de saliva (embora em alguns pacientes isso possa ocorrer) mas de maior dificuldade
em degluti-la. Em condições normais, engole-se saliva automaticamente à medida que vai
sendo produzida. Na doença de Parkinson, esse comportamento motor automático (assim
como vários outros) deixa de ser realizado, o que leva a acúmulo de saliva, que pode escorrer
pelo canto da boca. Medicações anticolinérgicas (que inibem a acetilcolina) costumam ser
benéficas nesses casos (BEARD; KOKMEN; O’BRIEN et al, 1995).
2.2.2.4 Fala
Essas alterações podem ocorrer no início da doença mas raramente constituem o
primeiro sintoma. A primeira manifestação é percebida geralmente por amigos ou familiares
que referem dificuldade na compreensão da palavra falada, principalmente ao telefone. A voz
torna-se mais fraca, o volume de voz diminui e pode haver certa rouquidão (JORM;
KORTEN; HENDERSON, 1997).
Dificuldade na articulação constitui sintoma freqüente em todas as fases da
doença, mas pode ser bastante incapacitante nas fases mais avançadas, ou naqueles pacientes
nos quais a voz é mais exigida como professores e atores, por exemplo. Outra característica
marcante é o que se denomina fala monótona: as frases são emitidas de modo constante,
pausado, com a perda da entonação e cadência naturais que conferem à fala sua musicalidade
e capacidade de expressão emocional. Alguns pacientes tendem a acelerar o ritmo da fala de
modo a encurtar o tempo de emissão de uma frase, embaralhando as palavras e dificultando
sua compreensão. Outros pacientes, por sua vez, apresentam significativa redução da
velocidade da fala (ROWLAND, 1996).
2.2.2.5 Dor
A doença de Parkinson é uma afecção essencialmente motora. Entretanto, é
comum o aparecimento de dores musculares em várias regiões do corpo. As áreas mais
afetadas são os ombros, braços, membros inferiores e região lombar. Muitas vezes o sintoma
que mais incomoda é uma sensação de fadiga muscular que piora em determinadas posições.
A explicação mais comum leva em conta a ação do tremor e da rigidez que resultam em
aumento da atividade muscular. Por outro lado, essas sensações dolorosas podem ocorrer
mesmo quando os sintomas motores são mínimos - o que sugere a existência de outros
mecanismos envolvidos. Em alguns casos, sensações dolorosas podem se manifestar meses
antes do aparecimento dos primeiros sintomas (SANVITO, 1997).
Uma das formas mais conhecidas de sintomas dolorosos na doença de Parkinson
são as câimbras. Câimbras nos pés ocorrem geralmente pela manhã (câimbras matinais) ou
durante a noite - o que pode acordar o paciente. Alguns pacientes relatam dores musculares na
região do ombro e do pescoço, ou mesmo dores de cabeça, relacionadas à rigidez da
musculatura cervical. Mais comum é a queixa de dor lombar em pacientes que apresentam
alterações posturais com flexão do tronco. São dores geralmente relacionadas à posição, uma
vez que melhoram quando o paciente procura assumir postura mais ereta e tendem a piorar
enquanto sentado (BEARD; KOKMEN; O’BRIEN et al, 1995).
2.2.2.6 Alteração de humor
Berrios et al. (1995), utilizando uma escala para quantificar e qualificar alterações
disautonômicas, sugeriram que alguns pacientes parkinsonianos, diagnosticados como
ansiosos ou deprimidos, apresentariam, na realidade, sintomas subjetivos de falência
autonômica, o que levaria ao diagnóstico errôneo de depressão e ausência de resposta à
terapêutica antidepressiva proposta.
2.2.2.7 Constipação e dificuldades urinárias
Alterações urinarias e/ou de funcionamento do tracto intestinal podem estar
presentes pela ação da própria doença (problemas no funcionamento do sistema nervoso
autonômico que é responsável pelo controle da musculatura lisa da bexiga e intestino) ou pelo
uso de alguns medicamentos antiparkinsonianos. Alguns pacientes podem apresentar
incontinência urinaria enquanto outros podem apresentar dificuldades para iniciar a micção.
Constipação pode ocorrer porque o tracto intestinal funciona mais lentamente, mas pode
também ser causada pela inatividade, dieta pobre em fibras ou pequena ingestão de líquidos
(GELB, 1999).
2.3 Tratamentos
Segundo Moraes (2005, p. 3-4), “[...] é importante lembrar e compreender que atualmente não existe cura para a doença, mas a grande arma para combater os sintomas são os medicamentos e a fisioterapia.”
2.3.1 Farmacoterapia
“Levodopa: ainda é o medicamento mais importante para amenizar os sintomas da
doença. A levodopa se transforma em dopamina no cérebro, e supre parcialmente a falta
daquele neurotransmissor.” (COSTA; BADIM, 1991, p. 242).
Levodopa (em combinação
com a Carbidopa)
O tratamento principal da doença de
Parkinson. Administra-se junto com
carbidopa para aumentar a eficácia
e produzir os efeitos secundários.
Depois de vários anos a
eficácia pode diminuir
Bromocriptina ou Pergolide Administra-se como complemento Raramente se administra
da levodopa no início do tratamento
para reforçar a ação da mesma, ou
mais tarde quando os efeitos
secundários de lovodopa se tornam
mais problemáticos.
isolado
Selegilina Muitas vezes administra-se além de
levodopa
Pode aumentar a ação da
levodopa no cérebro
Medicamentos
anticolinérgicos:
Benzatropina e Tri-
Hexifenidilo, certos
antidepressivos e
antihistamínicos
Podem administrar-se sem
lovodopa nas fases iniciais da
doença e nas fases tardias
Pode produzir uma
ampla gama de efeitos
secundários
Amantadina Utilizada nas fases iniciais da
doença
Se for utilizada isolada
pode tornar-se ineficaz
ao fim de vários meses.
Quadro 1- Medicamentos Utilizados no Tratamento da doença de Parkinson Fonte: www.lilacs.com
2.3.2 Fisioterapia
De acordo com Andrade (2000, p. 574) “A fisioterapia é fundamental para a
prevenção de dores musculares, articulares, anormalidades posturais e outras complicações
que são trazidas pela imobilidade excessiva.”
Segundo Costa e Badin (1991, p. 231), “[...] o procedimento fisioterápico tem por
escopo fundamental manter a mobilidade articular e, por essa via, reparar ou prevenir desvios
posturais juntamente com o combate à natural tendência desses pacientes para a imobilidade.”
A fisioterapia é amplamente usada no processo de reabilitação neurológica, procurando retardar ou prevenir a perda de habilidades gerais e invalidez. Na doença de Parkinson o tratamento fisioterapêutico tem como objetivos melhorar a mobilidade, a força muscular, o equilíbrio, a aptidão física e a qualidade de vida dos pacientes. (GOULAT; PEREIRA, 2005, p. 50).
Os objetivos fisioterapêuticos em relação ao paciente estão relacionados ao estágio
de progressão da doença. Os objetivos gerais incluem a prevenção e a correção de alterações
músculo-esquelético, manutenção das atividades funcionais; diminuição do risco de quedas;
reeducação da marcha (XARDES, 1990).
Acreditamos que não exista um único método ou técnica capaz de alcançar todos
objetivos, cabendo ao fisioterapeuta a capacidade crítica de eleger, diante das características
especificas do seu paciente a melhor forma de abordagem (FERRAZ, 2005).
2.3.2.1 Hidroterapia
É sabido desde os tempos mais remotos, que a água é usada como cura para inúmeras doenças. Os romanos já eram familiarizados com os banhos frios e quentes com finalidades curativas. Na era moderna vários médicos reconheceram a água como importante método de tratamento.
Hoje graças aos resultados satisfatórios encontrados por profissionais competentes, a hidroterapia pôde se firmar no panorama da saúde mundial progressivamente.
“No Brasil cada vez mais os pacientes não se arrependem de buscar na hidroterapia mais que uma terapia corporal” (DEGANI, 1998). Encontram um universo novo e estimulante onde até a auto - estima é elevada, pois se sentem confiantes e independentes para dominar este ambiente tão diferente do habitual onde são tidos como limitados. Para o fisioterapeuta, a hidroterapia é muito gratificante à medida que se percebe a motivação do paciente e os benefícios globais que são adquiridos no decorrer do tratamento.
A água como meio para atividade possui aspectos ao mesmo tempo terapêuticos e recreacionais. Quando estes aspectos estão baseados no mesmo método, eles se tornam complementares uns dos outros, e se pode promover o programa de reabilitação contínua, através da recreação apropriadamente estudada. Recreacionalmente são envolvidos maiores padrões de movimentos, e enquanto terapeuticamente esses padrões são refinados.
Uma abordagem definitiva agora surge, de vez que poucas pessoas sejam quanto
forem temerosas, conseguem resistir a reunir-se com aquelas que estão felizes. É essencial
que a criança ou adulto, seja mentalmente feliz na água, bem como fisicamente ajustada de
modo a ser criada atmosfera mais benéfica; então as demanda são de maior atividade tem
probabilidade de ser satisfeitas (SKINNER; THOMSON, 1985).
2.4 Desenvolvimento motor
Em toda história do desenvolvimento da humanidade nunca existiu um período de
transição tão abrupto, tão imprevisto e de tamanha amplitude quanto o período de
envelhecimento frente aos atuais impactos físicos, emocionais e psicossociais. As
características motoras na vida de cada indivíduo são diretamente dependentes da vida útil de
seu corpo, que contém uma utilidade política, social e emocional (RAUCHBACH, 1997).
Desde o momento da concepção o organismo humano tem uma lógica biológica,
uma organização, um calendário maturativo e evolutivo, uma porta aberta para interação e à
estimulação (ROSA NETO, 2005).
O movimento é preciso estar presente em todos os momentos da nossa vida, da
inabilidade para a habilidade e, novamente, para a inabilidade na idade avançada ainda que o
significado de ficar em pé pela primeira vez e a dificuldade em levantar-se no final da vida
seja diferente (SANTOS, 2004).
O movimento e seu fim são uma unidade, e desde a motricidade fetal até a
maturidade plena, o movimento se projeta sempre frente à satisfação de uma necessidade
relacional (ROSA NETO, 2005).
2.4.1 Envelhecimento
O fenótipo do envelhecimento que é representado por marcadores típicos como
perda de peso, redução da massa corpórea magra, cabelos grisalhos, pele enrugada, é o reflexo
de um somatório de alterações que mais cedo ou mais tarde estarão presentes em todos os
idosos. Tais manifestações, emboram evidentes e facilmente observadas, não têm hoje
esclarecidos os mecanismos envolvidos em sua gênese, apesar do envelhecimento ser um
fenômeno universal e comum a praticamente todos seres vivos (ANDRADE, 1988).
O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e
progressivo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que vão alterando
progressivamente o organismo, tornando-se mais suscetível ás agressões intrínsecas e
extrínsecas que terminam por leva-lo a morte (MATEUS NETO, 2002).
Uma das mudanças mais marcantes durante todo processo de envelhecimento é o
declínio da capacidade de movimento. A integridade do sistema nervoso é vital para a
iniciação e coordenação de respostas musculares. Com o avançar da idade, ocorre um declínio
na velocidade de condução nervosa, mais proeminente nos segmentos distais do corpo do que
em áreas proximais e é maior nas partes inferiores do corpo do que nos membros superiores
(ECKERT, 1993).
As alterações neurobiológicas do sistema nervoso central com o envelhecimento se
manifestam sob vários aspectos, anatomicamente o cérebro se modifica de modo a reduzir seu
peso em 10% ao longo dos 80 anos. Uma diminuição nos níveis de vários neurotransmissores,
de suas enzimas metabólicas, especialmente no setor colinérgico, é também observada, são
feitas comparações entre o que se considera um envelhecimento normal e patologias que
ocorrem nestas faixas etárias mais elevadas como a doença de Parkinson (MATEUS NETO,
2002).
A degeneração do sistema muscular é um dos fenômenos característico do
envelhecimento. Os pequenos músculos da mão – que são solicitados sempre com a mesma
intensidade durante a vida – perdem sua força de compressão (ANDRADE, 1988).
Com o envelhecimento, deterioram-se também as funções cardíacas. O coração
torna-se cada vez menos capaz de suportar esforços extraordinários. É difícil no entanto,
determinar o papel exercido sobre a redução da atividade e da resistência do coração pelas
afecções da artéria coronária (CIVITA, 1985).
O funcionamento do pulmão também sofre progressiva degeneração, independente
da ocorrência de distúrbios respiratórios provocados por doenças. A capacidade funcional
total decresce em relação ao grupo etário de 29 a 29 anos. Aparentemente a função pulmonar
é melhor conservada nas pessoas que praticam muito exercício físico (CIVITA, 1985).
2.5 Parâmetros Motores
2.5.1 Motricidade Fina e Global
A coordenação fina se elabora de modo progressivo com a evolução motriz do
aprendizado. A coordenação global é um movimento sinestésico, tátil, visual, espacial e
temporal que desempenham um papel importante na melhora dos comandos nervosos e no
afinamento das sensações e percepções (ROSA NETO, 2005).
Figura 4: Motricidade fina e global Fonte: Da autora
2.5.2 Equilíbrio
Dentre os principais sintomas esta também afetado o equilíbrio, onde tem
dificuldade de escrever e falar. Os sintomas começam aparecer quando o cérebro não produz
suficiente dopamina. Isto ocorre quando os neurônios que produzem dopamina numa parte do
cérebro denominada substância nigra morrem e a dopamina produzida já não basta para
controlar nervos e músculos necessários para se equilibrar, andar e fazer outros movimentos
(FERRAZ, 2005).
Equilíbrio é a figuração do próprio corpo, formada por mente, audição, visão, tato
e paladar. É a visão do nosso corpo que produzimos em nossa mente, é como a representação
mental do próprio corpo (ARAGÃO, 2005).
Figura 5: Equilíbrio Fonte: Da autora
2.5.3 Esquema Corporal
O esquema corporal decorre da interação dos estímulos visuais, sensibilidade
proprioceptiva e do aparelho vestibular. Qualquer disfunção nesse complexo sistema de
orientação espacial pode levará sintomas (ARAGÃO, 2005).
Os déficits da imagem corporal podem resultar em diversos desvios no andar,
incluindo a inclinação do tronco na direção da perna da postura vertical, que resulta na perda
da estabilidade. A imagem corporal comprometida também pode resultar no posicionamento
inadequado do pé e na dificuldade para controlar o centro da massa do corpo, em relação à
base de apoio mutável dos pés (PERRY, 1992).
Figura 6: Esquema corporal Fonte: Da autora
2.5.4 Organização espacial
A locomoção orientada a um objetivo que não esta visível desde o inicio
requer estratégias de pilotagem que dependem do conhecimento espacial armazenado.
O impacto dos déficits na cognição espacial sobre a mobilidade é considerável e afeta
particularmente a capacidade de se movimentar com segurança pelo ambiente,
evitando colisões com obstáculos que não sejam imediatamente percebidos. A
incapacidade de recordar a relação de um local com outro, denominada
desorientação topográfica, pode afetar significativamente os aspectos da locomoção
inerente a descoberta de uma rota (SHUMWAY; WOOLLACOTT, 2003).
Figura 7: Organização espacial Fonte: Da autora
2.5.5 Organização temporal
Segundo Damázio (2002), a organização temporal pode ter relação de como o
cérebro associa um evento e determinado momento específico no tempo, situando esse evento
em uma seqüência cronológica, que no caso de alguns indivíduos, não os associa, sendo um
mistério. Ressaltando ainda que essa função envolve tanto lembrança dos fatos quanto a
lembranças dos relacionamentos temporais com esses fatos.
Figura 8: Organização temporal Fonte: Da autora
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
3.1Caracterização da Pesquisa
A pesquisa analisou as características da escala motora para 3ª idade em pacientes
com Doença de Parkinson.
A pesquisa quanto ao nível é do tipo descritiva, pois tem como objetivo analisar o
perfil motor de pacientes com Doença de Parkinson.
De acordo com Herdt e Leonel (2005, p. 74), pesquisa descritiva “é aquela que
analisa, registra e correlaciona aspectos (variáveis) que envolvem fatos ou fenômenos, sem
manipula-los”.
Pesquisa descritiva os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e
interpretados sem que o pesquisador interfira neles. Isto significa que fenômenos não são
manipulados pelo pesquisador (ANDRADE, 1999).
Segundo Rauen (2002), “[...] a pesquisa quantitativa preocupa-se com o número de
elementos estudados que são passivos de intervenção.”
3.2 População e amostra
A população do estudo compreendeu pacientes pertencentes a ambos os sexos que
possuíam como diagnóstico a Doença de Parkinson, sendo estes inscritos na lista de espera da
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL
A amostra constituiu-se de 11 indivíduos com Doença de Parkinson, sendo quatro
pertencentes ao sexo masculino com faixa etária de 34 à 68 anos e sete mulheres com faixa
etária de 55 à 82. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam outra doença
neurológica, ortopédicas ou cardiológicas, e que não assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido.
3.3 Instrumentos utilizados para coletas de dados
Para proceder este estudo foram utilizados os seguintes instrumentos
• Máquina digital Sony 5.0 Mega Pixels;
• Estadiamento de Hohen & Yahr (Anexo A)
O método fácil é de grande utilidade prática para avaliação da doença, são as
escalas de pontuação que podem ser utilizadas para analisar a evolução clínica da doença ou a
eficácia do tratamento.
Entre elas temos a escala Hohen & Yahr que nos proporcionam uma avaliação
clínica e evolutiva da doença (MONTE, 2004).
A escala Hohen & Yahr avalia os pacientes levando em consideração os reflexos
posturais, assim como a bilateralidade da doença, especialmente no que se refere à
independência para as atividades da vida diária (RASR; BORGES, 2002).
• Mala com kit de escala motora para 3ª idade composta de:
Avaliação da motricidade fina (Anexo B)
Avaliação da motricidade global (Anexo C)
Avaliação do equilíbrio (Anexo D)
Avaliação do esquema corporal (Anexo E)
Avaliação do esquema espacial (Anexo F)
Avaliação do esquema temporal (Anexo G)
A Escala Motora para Terceira Idade (E.M.T.I), compreende um conjunto de
provas diversificadas e de dificuldade graduada, conduzindo a uma exploração minuciosa de
diferentes setores do desenvolvimento. A aplicação num sujeito permite avaliar seu nível de
desenvolvimento motor, considerando êxitos e fracassos, levando em conta as normas
estabelecidas pelo autor da escala, é de fácil manejo para o examinador, em geral as provas
são muito estimulantes, onde o idoso colabora durante o transcurso do exame, estabelecendo
uma confiança e empatia entre examinador e examinado, resultando em uma maior
confiabilidade dos resultados (ROSA NETO, 2005).
Instruções gerais de aplicação: Quando os idosos recorrem a um exame motor,
apresenta um grande interesse em conhecer e realizar as provas estimulantes ou divertidas.
Dentro do âmbito de aplicação do exame, os sujeitos são recebidos com enfoques diferentes,
as pessoas colaboram bem, já que a bateria é muito diversificada. O estabelecimento de um
clima adequado é um aspecto crucial do exame, normalmente ajuda a melhorá-lo quando o
examinador se aproxima do paciente com ar de confiança, anunciando-lhe que as atividades
serão divertidas, através das diferentes propostas de trabalho (ROSA NETO, 2005).
• Termo de consentimento (Anexo H)
3.4 Procedimento utilizado na coleta
Para o desenvolvimento do presente estudo, inicialmente realizaram-se contatos
com indivíduos com Doença de Parkinson inscritos na lista de espera da Cínica Escola de
Fisioterapia da Unisul, onde lhes foram fornecidas informações sobre os objetivos da
pesquisa. Uma vez aceito o convite foram agendadas as datas da avaliação dos componentes
da escala motoras para 3ª idade, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
A coleta foi realizada na Clínica Escola de Fisioterapia na Universidade do Sul de
Santa Catarina – UNISUL. Do dia 01 de agosto à 23 de setembro de 2006, os pacientes foram
submetidos a uma avaliação, a qual foi aplicado pela pesquisadora.
De acordo com Rosa Neto (1996), a Escala Motora para Terceira Idade – EMTI
consiste de testes motores clássicos reunidos em uma única bateria. Desenvolvida na
Universidade de Zaragoza na Espanha, é aplicado individualmente e sua duração é de
aproximadamente 30 a min 45 minutos. As variáveis analisadas são:
AMG: Obtém-se através da soma dos pontos obtidos nas áreas de motricidade fina,
coordenação global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e temporal.
AM1:Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de motricidade fina.
AM2: Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de coordenação global.
AM3: Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de equilíbrio
AM4: Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de esquema corporal
AM5: Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de organização espacial
AM6: Obtém-se através das soma dos pontos alcançados nos testes de organização temporal.
O exame motor pode ser iniciado pela seqüência de provas motoras, motricidade
fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização
temporal.
Se o indivíduo tiver êxito em uma prova, o resultado será positivo e será
registrado com o símbolo 1.
Se a prova exige habilidade com o lado direito e esquerdo do corpo será
registrado 1 quando houver êxito com os dois lados. Se a prova tem resultado positivo em
apenas um dos lados (esquerdo ou direito) será registrado ½.
Se a prova tem resultado negativo será registrado 0.
3.5 Procedimento utilizado para análise dos dados
Para todas variáveis os pacientes foram identificados pelas letras, A, B, C, D, E, F,
G, H, I, J, L, correspondendo aos indivíduos A; A; A; A; D; I; H; J; M; M; Z,
respectivamente.
Os dados foram analisados e os resultados estatísticos obtidos, utilizando o
software Statdisk e expostos sob a forma de gráficos e tabelas.
Para introdução dos dados coletados foi utilizado o programa informático “Escala
Motora para Terceira Idade”, para obtenção de gráficos e tabelas.
A pontuação e a classificação dos parâmetros motores foi utilizado a seguinte
classificação.
PONTOS CLASSIFICAÇÃO 132 ou mais Muito superior 120 - 129 Superior 110 - 119 Normal alto 90 – 109 Normal médio 80 - 89 Normal baixo 70 – 79 Inferior
69 ou menos Muito inferior Quadro 2: Escala De Aptidão Motora Geral Fonte: Rosa Neto
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
4.1 Caracterização da amostra
A tabela 1 mostra as características da amostra do estudo, quanto à idade, gênero,
tempo de diagnóstico da doença, medicação e o estágio em que a doença se encontra,
conforme escala de estadiamento de Hoehn e Yahr.
Tabela 1: Características da amostra do estudo
Participante Idade Gênero Tempo da Patologia (anos)
L-Dopa Hohen & Yahr
A 55 M 8 S 3
B 74 F 6 S 1,5
C 34 M 3 S 2,5
D 68 M 4 S 1,5
E 58 M 6 S 2,5
F 74 F 20 S 3
G 77 F 11 S 4
H 55 F 3 S 2,5
I 82 F 3 S 2,5
J 69 F 2 S 2,5
L 80 F 12 S 4
Média 66 (masc: 36,4%) 7,09
(femi: 63,6%)
S: sim
De acordo com a tabela 1, pode-se verificar que fizeram parte deste estudo onze
(11) pacientes com diagnóstico de Doença de Parkinson, sendo quatro do sexo masculino
(36,4%) e sete do sexo feminino (63,6%), com idade mínima de 34 anos e máxima de 82 anos
e média de idade de 66 anos.
A doença de Parkinson, é uma doença cuja prevalência aumenta com a idade,
chegando a 1% em indivíduos acima de 60 anos. Com o aumento da expectativa de vida,
estima-se que por volta de 2020, mais de quarenta milhões de pessoas no mundo serão
portadores de doença de Parkinson (GOULART et al, 2005).
De acordo com Meneses (2003), pode-se encontrar pacientes com inicio da
doença mais precoce, antes dos 40 anos e, até mesmo, abaixo dos 21 anos de idade. A doença
de Parkinson pode ocorrer nas diferentes raças e classes sociais em pessoas de ambos os
sexos, apesar de alguns estudos epidemiológicos demonstrarem maior freqüência no sexo
masculino.
Na maior parte dos casos a manifestação da doença surge aos 60 e 70 anos de
idade. Não há predominância de sexo, apesar de nos casos de início precoce, pode haver
maior prevalência no sexo feminino (DONOSO et al, 2003).
Vieira (2002) cita que o surgimento da doença não tem relação alguma com o
sexo. Neste estudo encontrou-se maior prevalência do sexo feminino 7 (sete) 63,6% casos de
mulheres com doença de Parkinson.
No que se refere ao tempo de diagnóstico pode-se constatar que o menor tempo de
patologia foi de 2 anos e o maior foi de 20 anos, tendo como média de diagnóstico 7 anos.
Quanto ao estadiamento de Hoehn e Yahr dos 11 (onze) pacientes avaliados, a
maior prevalência na escala de estadiamento foi cinco (5) participantes com o estágio 2,5,
dois (2) com estágio 3, dois (2) com estágio 4 e dois (2) com estágio 1,5.
Nota-se que nos participantes A, F, G e L os quais apresentam maior tempo de
patologia a escala de Hoehn e Yahr apresentou estágio 3, 3, 4 e 4 respectivamente, ou seja
manifestaram sinais e sintomas mais expressivo da doença de Parkinson.
Também percebe-se no quadro 1 que todos os participantes fazem uso do fármaco
Levodopa. De acordo com Picon e Beltrame (2002) a levodopa é a droga mais efetiva no
controle dos sintomas da DP, especialmente rigidez e bradicinesia. Embora nunca tenha sido
testada contra placebo, sua consistência de efeito nos mais de 30 anos de experiência valida
sua utilização clínica. Levodopa mostrou ser mais eficaz, em estudos controlados
randomizados, no controle dos sintomas motores que os agonistas dopaminérgicos.
Estudos corroboram que pacientes com idade mais avançadas (>70 anos) ou que
apresentam disfunções cognitivas toleram mal o uso de drogas anticolinérgicas. Essa droga
que são de baixa potencia antiparkinsoniana ficam reservadas para pacientes mais jovens, com
desempenho cognitivo normal e que apresentam formas leves de parkinsonismo. Por outro
lado para aqueles pacientes que desempenham atividades profissionais, cujas características
exigem controle máximo do parkinsonismo a opção pode ser levodopa (MENESES, 2003).
4.2 Parâmetros motores
Tabela 2: Parâmetros motores
variáveis Muito
inferior
Inferior Normal
baixo
Normal
médio
Normal
alto
superior Muito
superior
Média de
pontos
AM1 ... 7 2 1 1 0 0 0 58,9
AM2 ... 9 2 0 0 0 0 0 43,0
AM3 ... 9 0 0 2 0 0 0 49,6
AM4 ... 10 0 0 1 0 0 0 51,8
AM5 ... 3 4 3 1 0 0 0 70,9
AM6 ... 5 4 0 1 0 0 1 69,2
Percebe-se que de acordo com a tabela 2 os resultados de motricidade fina (AM1)
a sete (7) pacientes, encontram-se no nível muito inferior, dois (2) pacientes no nível inferior,
um (1) no nível normal médio, e um (1) no nível normal baixo, sendo que a média dos pontos
do AM1 corresponde a 58,9.
Nas áreas da motricidade global (AM2) 9 (nove) pacientes encontram-se no nível
muito inferior e dois (2) pacientes no nível inferior sendo que a média dos pontos da AM2 é
de 43,0.
No equilíbrio (AM3) 9 (nove) pacientes encontram-se no nível muito inferior e 2
(dois) no nível normal médio, correspondente a 49,6, dos pontos da AM3.
No esquema corporal (AM4) 10 (dez) pacientes encontram-se no nível muito
inferior e um (1) no nível normal médio, sendo que a média dos pontos em AM4 é de 51,8%.
Na organização espacial (AM5) 3 (três) pacientes encontram-se em nível muito
inferior, 4 (quatro) no nível inferior, 3 (três) no nível normal baixo e 1 (um) no nível normal
médio, sendo que a média dos pontos da AM5 é de 70,9.
Na organização temporal (AM6) 5 (cinco) pacientes encontram-se no nível muito
inferior, (4 quatro) no inferior, 1 (um), no nível normal médio e 1 (um) no nível muito
inferior, sendo que a média dos pontos em AM6 é de 69,2.
Segundo Carvalho Filho (2000), a classificação da maioria como muito inferior,
pode ser devido ao declínio das funções neurais e físicas naturais ao processo de
envelhecimento e também, devido às doenças que os acometem.
A motricidade global é responsável pela regulação do equilíbrio e da atitude do
indivíduo, desempenhando um importante papel na melhora dos comandos nervosos e no
afinamento das percepções e sensações (ZABALETA, 1996).
Segundo Negrine (1987), a tonicidade garante as atitudes, as posturas, as emoções,
de onde emergem todas as atividades motoras humanas. Mas uma das mudanças mais
marcantes é o declínio da capacidade de movimento.
Para Mazo et al. (2001), o equilíbrio diminui com o avançar da idade devido à
diminuição da massa muscular, alterações no sistema nervoso e doenças neurológicas.
O equilíbrio reflete a integridade do sistema vestibular proprioceptivo e
cerebeloso, que sofre desgaste da função com a idade e patologias neurológicas. Picq e Vayer
(1988) ainda citam o equilíbrio como uma das condutas motoras de base, que dessa forma a
falta de equilíbrio poderá trazer transtornos em determinadas habilidades corporais.
A organização espacial e temporal apresentou maiores valores comparando-se com
as outras áreas avaliadas, porém, ainda assim essas áreas apresentaram classificação inferior.
A organização espacial foi à área motora com menor comprometimento dentre
todas as áreas avaliadas. A estrutura espacial é a tomada de consciência da situação de seu
próprio corpo em um meio ambiente, do lugar e da orientação que pode ter em relação às
pessoas e aos objetos (VIEIRA, 2002).
Segundo Damázio (2002), a organização temporal pode ter relação de como o
cérebro associa um evento e determinado momento específico no tempo, situando esse evento
em uma seqüência cronológica, que no caso de alguns indivíduos, não os associa, sendo um
mistério. Ressaltando ainda que essa função envolve tanto lembrança dos fatos quanto a
lembranças dos relacionamentos temporais com esses fatos.
Lima e Schimit (1996), declaram que os sintomas de organização temporal
constituem-se de um processo natural no período de vida de indivíduos com patologias
neurológicas.
Estudos recentes denotam a importância de instrumentos de diagnósticos e de
acompanhamento para pacientes com transtornos de equilíbrio, tendo vista a complexidade
desta área motora (GENTILI; KREMENCHUTZKY; SALGADO, 2003). No estudo de
Teixeira (2003), com 142 pacientes os valores para a motricidade global e equilíbrio foram
classificados como muito inferior.
Além disso, os pacientes com doença de Parkinson podem apresentar alterações
músculo-esqueléticas como fraqueza e encurtamento muscular, alterações
neurocomportamentais como demência, depressão e tendência ao isolamento e
comprometimento cardiorrespiratório o que interfere diretamente na performance funcional e
independência desses indivíduos (GOULART et al, 2004).
Aptidão Motora Geral - AMG
56 5372
60 6050
26
5370
83
47
02040
6080
100
A B C D E F G H I J L
Participantes
Pon
tos
AMG
Figura 9: Aptidão Motora Geral (AMG)
Conforme o gráfico 1 os participantes A, B, E, F, H apresentaram na aptidão
motora geral de 56, 53, 50, 53, pontos respectivamente. Deve-se ressaltar que os participantes
A, B e E apresentaram uma baixa pontuação no que se refere ao nível AM2, AM3, AM4.
Pode-se levantar a hipótese, que estejam relacionado com o tempo de patologia 8,
6, 11, 20 e 12 anos respectivamente e também pelo fato de apresentarem segundo a escala de
Hoehn & Yahr 3; 1,5; 2,5; 3; 2,5 que denotam os sinais e sintomas da doença de Parkinson
Já os participantes C, D, E, I apresentaram um escore da aptidão motora geral de
72, 60, 60 e 70 respectivamente, conforme sua pontuação parcial os indivíduos C, E e D
apresentaram o mesmo e baixo escore da área AM1, além do que os indivíduos I, E e D
apresentaram um valor menor no nível AM2.
Os participantes L e G foram os que menos pontuaram na aptidão motora geral
chegando a um escore de 47 pontos e 26 respectivamente, pois os mesmos apresentaram
dificuldades em todos os níveis (AM1, AM2, AM3, AM4, AM5, AM6). Essa pontuação
pode-se justificar pela idade avançada, sendo estes um dos participantes de maior idade, doze
anos acometida pela doença apresentando estágio 4 (quatro) no estadiamento de Hoehn &
Yahr, e o outro com onze anos acometido pela doença e também estágio 4 (quatro) no
estadiamento de Hoehn & Yahr.
Nota-se que o participante J apresentou melhor pontuação da aptidão motora geral
83 pontos. Sendo que o mesmo apresentou dificuldades apenas na área AM6. O participante J
é o que possui o menor tempo de diagnóstico da doença de Parkinson.
Conforme Andrade (2000) a rigidez e a bradicinesia (movimentos lentos), os
tremores e as alterações posturais são distúrbios motores característicos da doença de
Parkinson que acomete principalmente pessoas idosas, podendo causar sensíveis alterações
motoras e psicológicas com a evolução da doença, contribuindo para a debilidade na
capacidade funcional.
Os problemas físicos são, em grande parte, resultantes da imobilidade pela idade e
doença. Uma pessoa idosa ativa, que pratica atividade física além dos movimentos do
cotidiano e do trabalho, possivelmente terá menor predisposição para desenvolver
complicações clínicas gerais em comparação a uma pessoa idosa inativa (OKUMA,1998).
O mesmo autor acima relata que o fator importante para o bem-estar psicológico e
para a qualidade de vida do idoso é a manutenção de sua independência – decidir por si só – e
sua autonomia – competência para o domínio do ambiente, para realização das atividades da
vida diária e das atividades instrumentais da vida diária, bem como reconhecer e lidar com o
próprio corpo e com seu processo de envelhecimento e doença.
A motricidade global e o equilíbrio são especialmente influenciados pela atividade
neuromotora. No caso do componente neuromotor, as alterações decorrentes do processo de
envelhecimento parecem estar relacionadas à redução progressiva das fibras musculares
(ECKERT, 1993).
4.3 Distribuição das medidas das variáveis da E.M.T.I
Tabela 3: Distribuição das medidas das variáveis da E.M.T.I
Variáveis média DP VM Vm
AM1 … 58,9 20,04 96 36
AM2 … 43,0 21,27 78 0
AM3 … 49,6 27,50 96 0
AM4 … 51,8 17,65 90 24
AM5 … 70,9 15,83 90 48
AM6 … 69,2 23,75 132 48 DP: desvio padrão, VM: valor máximo, Vm: valor mínimo
Observa-se que as áreas motoras que apresentaram padrões motores abaixo da
normalidade foram, AM1, AM2, AM3, AM4 e AM6.
Percebe-se na amostra que a média correspondente a AM1 é de 58,9%, sendo que
o maior valor corresponde a 96 e o menor 36. O desvio padrão que expressa no grupo com 11
pessoas, corresponde o quanto há de afastamento em relação á média, que ficou em 20,04.
No que se refere a AM2, a média correspondente é de 43,0%, sendo que o maior
valor corresponde a 78 e o menor 0. O desvio padrão ficou em 21,07.
O AM3, teve como média 49,6%, sendo o maior valor 96 e o menor 0. O desvio
padrão então ficou de 27,50.
Já o AM4, ficou com média de 51,8%, sendo o maior valor 90 e o menor 24. O
desvio padrão teve afastamento de 17,65.
Percebe-se que a AM5, teve média de 70,9%, com o maior valor de 90 e o menor
48. O desvio padrão ficou de 15,83.
Finalizando o AM6, teve média de 69,2%, com o maior valor 132 e o menor 48.
Então o desvio padrão teve afastamento de 23,75.
Para Moura et al (1999), vários sistemas modificam-se com o sistema de
envelhecimento e podem afetar o equilíbrio, predispondo a quedas.
Segundo Rosa Neto (2006), a diminuição dos mecanismos de equilíbrio
(principalmente instabilidade postural), diminuição da função vestibular, prejuízo da audição
e visão, e diminuição da sensibilidade vibratória e propriocepção, a diminuição da força
muscular e as alterações posturais afetam as tarefas motoras que solicitam equilíbrio, e
motricidade global.
O equilíbrio é a base primordial de toda ação diferenciada dos segmentos
corporais. É o estado de um corpo quando forças distintas que atuam sobre ele se compensam
e anulam mutuamente. Condição ideal para o movimento, sabendo-se que requer uma energia
tônica muscular (FERRAZ, 2005).
De acordo com Matsudo apud Rosa Neto 2006, através de estudos comparativos
de um programa de treinamento específico de força muscular, com e sem treinamento
específico de equilíbrio, verificaram melhoras significativas no equilíbrio estático e dinâmico
na população de idosos que fez treinamento específico desta variável em comparação com o
grupo que fez somente treinamento de força.
4.4 E.M.T.I
Tabela 4: E.M.T.I
E.M.T.I F %
Inferior 2 18,2
Muito inferior 8 72,7
Normal baixo 1 9,1
Total 11 100,0
Constata-se que dentro dos dados analisados 2 (dois) indivíduos apresentaram
escore correspondente a classificação inferior da E.M.T.I, 8 (oito) indivíduos classificados
como muito inferior e 1 (um) com classificação normal baixo.
A média da aptidão motora geral foi classificada pela “EMTI” num nível muito
inferior. As áreas que apresentaram as maiores dificuldades foram respectivamente, a
motricidade global, equilíbrio, esquema corporal.
A motricidade global e o equilíbrio são especialmente influenciados pela atividade
neuromotora. No caso do componente neuromotor, as alterações decorrentes do processo de
envelhecimento parecem estar relacionadas à redução progressiva das fibras musculares
(ECKERT, 1993).
Os déficits do esquema corporal podem resultar em diversos desvios no andar,
incluindo a inclinação do tronco na direção da perna, que resulta na perda da estabilidade
(SHUMWAY; WOOLLACOTT, 2003).
Estudos recentes denotam a importância de instrumentos de diagnósticos e de
acompanhamento para pacientes com transtornos de equilíbrio, tendo vista a complexidade
desta área motora (GENTILI et al, 2003). No estudo de Teixeira (2003), com 142 pacientes os
valores para motricidade global e equilíbrio foram classificados como muito inferior.
Segundo Okuma (1999), a deterioração dos parâmetros físicos como força
muscular, resistência, equilíbrio, flexibilidade, agilidade e coordenação, leva a limitação
funcional que ocasionará dependência física. Isto significa que se os parâmetros físicos
estiverem abaixo do nível requerido para a realização das atividades da vida diária, ocasionará
dependência funcional, influenciando a qualidade de vida do indivíduo.
O processo de envelhecimento é caracterizado por um declínio na aptidão física e
no desempenho funcional do indivíduo. As pessoas em estágio inicial ou moderado da doença
de Parkinson, tendem a diminuir seu nível de atividade física mais rapidamente do que
pessoas assintomáticas da mesma idade Parkinson (GOULART et al, 2004).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa desenvolvida demonstrou de forma clara uma das maiores
complicações da doença de Parkinson, que é o déficit motor.
O processo natural do desenvolvimento esta ligado a modificações anatômicas e
fisiológicas, que podem propiciar ao paciente com doença de Parkinson uma certa dificuldade
de adaptação, devido aos comprometimentos motores que esses pacientes sofrem.
A incidência de doença de Parkinson varia amplamente de acordo com os grupos
etários e de forma menos intensa entre homens e mulheres. Em diversos estudos de base
populacional realizados, a incidência da DP foi rara antes dos 40 anos e aumenta com a idade.
Há na maioria dos estudos discreto aumento em homens em relação às mulheres. Esta
pesquisa demonstrou uma prevalência maior em mulheres do que em homens, tendo uma
proporção de quase 2x1. Também denota-se neste estudo apenas um caso de doença de
Parkinson inferior aos 40 anos de idade.
No Brasil não existe até o momento dados provenientes de estudos populacionais
de incidência da doença de Parkinson.
Nesta pesquisa foi possível constatar que quanto maior é a idade dos pacientes
com Parkinson, conseqüentemente maior o tempo de patologia, mais exacerbado são os sinais
e sintomas da doença demonstrado pelo estadiamento de Hoehn & Yahr, ou seja, à medida
que a patologia progride pior são os sinais da doença.
Todos os participantes deste estudo fazem uso do fármaco Levodopa, os principais
problemas do uso à longo prazo da levodopa são as flutuações motoras e as discinesias, as
flutuações motoras consistem em oscilações do desempenho motor que se define por um
período sob efeito da levodopa (período on) e um outro em que a medicação não age (período
off). Não pode ser descartada a hipótese, de que a maioria dos participantes deste estudo,
apresentaram níveis inferiores AMG, podendo ter influências diretas pelo uso da medicação e
pelo outro lado pelas condições inerentes à progressão da doença.
Deve-se ressaltar que não foi objetivo deste estudo investigar o horário da ingestão
do fármaco, pois o quadro clínico, a historia natural e a resposta à terapia é extremamente
variáveis, de modo que é muito incomum encontrar dois pacientes que sigam exatamente o
mesmo esquema de tomada de comprimidos depois dos cinco primeiros anos da doença.
Também é de conhecimento, que a levodopa tem vida média de 1h e 30min, mas com a
evolução possa ocorrer um progresso decréscimo da duração do efeito.
O resultado demonstrado pela pesquisa, classificou de acordo com escala motora a
grande parte dos participantes nível inferior. As dificuldades funcionais encontradas podem
ocorrer em conseqüência das discinesias, resultando em problemas para manter-se sentados,
quedas da própria altura, instabilidade da marcha.
De acordo com este estudo as principais dificuldades encontradas foram na
motricidade global, equilíbrio e esquema corporal.
Um desajuste do equilíbrio nos pacientes com Parkinson pode-se estar associado
com perda dos reflexos posturais, acarretando em dificuldade de manter a postura ereta e na
posição sentada e a típica postura em flexão que desloca seu centro de gravidade tendo forte
tendência a quedas.
Em relação à motricidade global pode estar relacionado com a marcha em bloco, o
enrijecimento dos movimentos, acarretando a perda da dissociação dos movimentos, passos
curtos e rápidos.
Independente do estágio da doença em que o paciente encontra-se, o tratamento
fisioterapêutico pode ser de grande auxílio. Tão importantes quanto à medicação, os
exercícios regulares são essenciais para preservação das capacidades funcionais do paciente
dentro das limitações impostas pela doença, buscando também retardar ou minimizar a
evolução da doença, enquanto impedem o desenvolvimento das complicações e deformidades
secundárias. O paciente ativo terá menor possibilidade de desenvolver complicações gerais
em comparação aos que acomodam-se, permanecendo sentados ou deitados grande parte do
tempo.
A doença de Parkinson sendo uma doença progressiva e degenerativa do SNC,
necessita de instrumentos de avaliações que possibilitem diagnosticar em que grau encontra-
se o paciente, principalmente no que diz respeito aos comprometimentos motores, que
impedem os pacientes de usufruir a sua independência e assim ter uma boa qualidade de vida.
Diante do exposto acima concluiu-se que, o estudo foi de extrema importância,
onde através dele podemos traçar um perfil desses pacientes e dessa patologia que a cada dia
se torna mais conhecida pela população. A pesquisa tem também um caráter informativo,
permitindo, que pessoas portadoras ou não possam se informar e saber as verdadeiras
limitações diretas e indiretas do Parkinson, permitindo assim a sua utilização para novos
estudos ou até mesmo para futuras comparações. Os estudos sobre a doença de Parkinson
devem ser cada vez mais incentivado, pois assim teremos um maior conhecimento para tratar
de forma correta e com maior certeza dos pontos a serem melhorados.
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ANEXOS
ANEXO A
Estadiamento Hoehn & Yahr
Estágio 1 Apresentação unilateral da doença
Estágio 1,5 Apresentação unilateral mais o acometimento axial (pescoço e tronco)
Estágio 2 Apresentação bilateral, sem acometimento dos reflexos posturais
Estágio 2,5 Apresentação bilateral, com alterações dos reflexos posturais, mas com
recuperação do equilíbrio sem auxílio quando desestabilizado
Estágio 3 Apresentação bilateral, com alterações dos reflexos posturais e já com lentidão
na execução das tarefas do dia-a-dia
Estágio 4 Manifestações clínicas alterando a independência do paciente,
com necessidade de auxílio na maior parte de suas atividades
Estágio 5 Paciente confinado ao leito ou à cadeira de rodas
Quadro 1- Escala De Hoehn e Yahr modificada para avaliação do estadiamento clínico da doença de Parkinson Fonte: Meneses e Teive (2003, p. 88).
ANEXO B
Avaliação da motricidade fina
• construção de uma torre
• construção de uma ponte
• enfiar a linha na agulha
• fazer um nó
• labirinto
• bolinhas de papel
• ponta do polegar
• lançamento com uma bola
• circulo com o polegar
• agarrar uma bola
ANEXO C
Avaliação da motricidade global
• subir sobre um banco
• saltar sobre uma corda
• saltar sobre o mesmo lugar
• saltar uma altura de 20 cm
• caminhar em linha reta
• pé manco
• saltar uma altura de 40 cm
• saltar sobre o ar
• pé manco com uma caixa de fósforos
• saltar sobre uma cadeira
ANEXO D
Avaliação do equilíbrio
• equilíbrio estático sobre um banco
• equilíbrio sobre um joelho
• equilíbrio com o tronco flexionado
• equilíbrio nas pontas dos pés
• pé manco estático
• equilíbrio de cócoras
• equilíbrio com o tronco flexionado
• fazer o quatro
• equilíbrio na ponta dos pés – olhos fechados
• pé manco estático – olhos fechados
ANEXO E
Avaliação do esquema corporal
• prova de imitação de gestos simples (movimento das mãos)
• prova de imitação de gestos simples (movimentos dos braços)
• prova de rapidez
ANEXO F
Organização espacial
• tabuleiro/posição normal
• tabuleiro/posição inversa
• prova dos palitos
• jogo de paciência
• direita/esquerda- conhecimento sobre si
• execução de movimentos
• direita/esquerda- reconhecimento sobre outro
• reprodução de movimentos- representação humana
• reprodução de movimento- figura esquematizada
• reconhecimento da posição relativa de três objetos
ANEXO G
Organização temporal
• reprodução por meio de golpes – estruturas temporais
• simbolização (desenho) de estruturas espaciais
• leitura – reprodução por meio de golpes
• transcrição de estruturas temporais - ditado
ANEXO H
Termo de consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma
clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu
respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/
procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso:
RG:
Local e data:
Assinatura:
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2)
Comitê de Ètica em pesquisa – CEFID – Udesc, Florianópolis, BR.