Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

Diovanne Berleze

LCBPUCRS

II Diretriz Brasileira de Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Diagnóstico e Tratamento da

Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

LCBPUCRS

Definição

“Transtorno complexo representado por um conjunto de

fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à

deposição central de gorduras e à resistência à insulina”.

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Relevância Clínica

Aumenta a mortalidade geral em 1,5 vezes;

Aumenta a mortalidade cardiovascular em 2,5 vezes.

Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-2716Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581Haffner S et al. Circulation 2003;108:1541-1545Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141

Prevalência

Estudos observacionais em diferentes populações

(mexicana, americana e asiática):

Homens..........................................12,4 - 28,5 %

Mulheres........................................10,7 - 40,5 %

Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141Oh J-Y et al. Diabetes Care 2004;27:2027-2032

Predisposição Genética1

+Distúrbio Nutricional2

+Sedentarismo3

HAS

Hiper-Insulinemia

Síndrome Metabólica

OBESIDADE

Hiper-Glicemia

Hiper-Lipemia

1)Bouchard C. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19:S52-S592)Liese AD et al. Epidemiol Ver 1998;20:157-11723)Lakka TA et al. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1279-1286

Obesidade Abdominal

Triglicerídes / VLDL

LDL Pequeno e denso

Apo B Apo A1

Degradação e captação de insulina

AterogêneseHiperinsulinemia

Lipotoxicidade

Exaustão Células

DiabetesHipertensão

OBESIDADE ABDOMINAL

Ácidos graxos livres

Obesidade Abdominal x Síndrome Metabólica

McLean PS. Metabolism, 2000

produção

de glicose Captação de glicose estimulada

por insulina

lipólise

Tecido adiposo

Carboidrato

Glicemia

Enzimas digestivas

Pâncreas

MúsculoFigado

Insulina

Resitência Insulínica

Obesidade Visceral:“Um Estado Potencialmente Inflamatório”

LEPTINA

ADIPONECTINA

ANGIOTENSINOGÊNIO RESISTINA

TNF-

PAI-1

IL-6 PCRTGF-

Obesidade abdominal e Resistência à insulinaObesidade abdominal e Resistência à insulina

HipertensãoHipertensãoArterialArterial

DislipidemiaDislipidemia

IntolerânciaIntolerânciaà Glicoseà Glicose

AcidenteAcidenteVascular CerebralVascular Cerebral

DoençaDoençaCoronarianaCoronariana

AneurismasAneurismas

InsuficiênciaInsuficiênciaVascularVascularPeriféricaPeriférica

Condições clínicas associadas:

Síndrome de ovários policísticos;

Acanthosis nigricans;

Doença hepática gordurosa não-alcoólica;

Microalbuminúria;

Estados pró-trombóticos;

Etados pró-inflamatórios;

Disfunção endotelial;

Hiperuricemia.

Bloomgarden ZT. Diabetes Care 2004;27:824-830

Componentes da Síndrome MetabolicaComponentes da Síndrome Metabolica * *

Fator RiscoFator Risco

Obesidade AbdominalObesidade Abdominal (Circunferência):(Circunferência): - Homen- Homen - Mulher- Mulher

TriglicerídiosTriglicerídios

HDL-C:HDL-C:- Homen- Homen- Mulher- Mulher

Pressão ArterialPressão Arterial

Glicose jejumGlicose jejum

Nível de DefiniçãoNível de Definição

> 102 cm > 102 cm > 88 cm > 88 cm

>> 150 mg/dL 150 mg/dL

< 40 mg/dL< 40 mg/dL < 50 mg/dL< 50 mg/dL

>> 130 / 85 mmHg 130 / 85 mmHg

>> 110 mg/dL 110 mg/dL

** Diagnóstico é estabelecido quando Diagnóstico é estabelecido quando >> 3 fatores de risco estão presentes 3 fatores de risco estão presentes

NCEP-ATP III NCEP-ATP III JAMAJAMA 2001; 285:2486-2497 2001; 285:2486-2497

Prevenção Primária

Hipertensão arterial;

Hipercolesterolemia;

Ingestão insuficiente de frutas, hotaliças e leguminosas;

Sobrepeso ou obesidade;

Inatividade física;

Tabagismo.

The Worl Health Report; WHO, 2002

Fatores de risco mais importantes para morbimortalidade DCNT:

Prevenção Primária

Reduz a pressão arterial 1;

Eleva o HDL-colesterol 2;

Melhora o controle glicêmico 3.

1)Whelton SP et al. Ann Intern Med 2002;136:493-5032)Leon AS et al. Circulation 2001;104(suppl II):414-4153)Knowler WC et al. N Eng J Med 2002;344:393-403

Benefícios obtidos com o exercício:

Tratamento Não-MedicamentosoTratamento Não-Medicamentoso

Carboidratos 50-60% das calorias totais Carboidratos 50-60% das calorias totais

Fibras 20-30 g/diaFibras 20-30 g/dia Gordura total 25-35% das calorias totaisGordura total 25-35% das calorias totais Ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais Ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais

Ácidos graxos poliinsaturados até 10% das calorias totais Ácidos graxos poliinsaturados até 10% das calorias totais

Ácidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totaisÁcidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totais

Colesterol < 300 mg/dia Colesterol < 300 mg/dia

Proteína 0,8-1,0 g/Kg peso atual/dia (15%)Proteína 0,8-1,0 g/Kg peso atual/dia (15%)

Calorias e macronutrientesCalorias e macronutrientes Ingestão recomendadaIngestão recomendada

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

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Em geral PA < 140 X 90 mmHg;

PA < 130 x 85 mmHg:

- Pacientes de alto risco cardiovascular (A)

- Diabéticos (A)

- Com nefropatia mesmo em fase incipiente (A)

- Prevenção primária (B) e secundária de AVC (A)

PA < 120 x 75 mmHg:

- Nefropatia com proteinúria > 1g ao dia (B)

Objetivos Terapêuticos da HAS

IV DBHA (2002)

Tratamento Medicamentoso

(Estágio I)Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista de CálcioAntagonista do Receptor AT1 da AII

(Principalmente para Estágio II e III)

Classes Distintas em Baixas Doses

Resposta Inadequada ou Efeitos Adversos

Aumentar

a dose

Substituir a

Monoterapia

Adicionar

a 2a droga

Aumentar a dose

da combinação

Substituir a

Combinação

Adicionar a

3a droga

Resposta Inadequada

Adicionar Outros Antihipertensivos

MONOTERAPIA ASSOCIAÇÃODE FÁRMACOS

IV DBHA (2002)

Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Diabetes mellitus Diabetes mellitus

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

LCBPUCRS

Categoria Jejum * 2 h após 75 g glicose

Casual **

Glicemia normal < 110 < 140 < 200

Toler. Glicose > 110 e < 126 > 140 e < 200

Diabetes mellitus > 126 > 200 > 200(sintomas clássicos***)

Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h;** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição;*** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia.

Categoria Jejum * 2 h após 75 g glicose

Casual **

Glicemia normal < 100**** < 140 < 200

Toler. Glicose > 110 e < 126 > 140 e < 200

Diabetes mellitus > 126 > 200 > 200(sintomas clássicos***)

Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h;** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição;*** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia;**** Recomendação da American Diabetes Association (ADA).

Incrementam a secreção pancreática de insulina:Sulfoniluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeperida;

Metiglinidas: Repaglinida, Nateglinida;

Diminuem a produção hepática de glicose:Biguanidas: Metformina;

Reduzem a velocidade de absorção de glicídios:

Inibidores da α- Glicosidase: Acarbose;

Aumentam a utilização periférica da glicose:

Glitazonas: Rosiglitazona e Pioglitazona;

Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Esquema de combinação de drogas hipoglicemiantesSulfoniluréias e metformina *;

com queda adicional na A1c de 1,7%Sulfoniluréias e acarbose *;

com queda adicional na A1c de 0,7%Metformina e acarbose **;

com queda adicional na A1c de 1,7%Sulfoniluréia, metformina e acarbose

Sulfoniluréias e glitazonas *;com queda adicional na A1c de 1,3-1,4%

Metformina e glitazonas *;com queda adicional na A1c de 0,8-1,2%

Glinidas e metformina *;com queda adicional na A1c de 1%-1,1%Insulina noturna e sulfoniluréia diurna **;com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8%Insulina noturna e metformina diurna **;

com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%Insulina noturna e acarbose diurna **;

com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%Insulina noturna e sulfoniluréia com

metformina ou acarbose diurnaInsulina noturna e glitazonas diurnas *;

com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%

* Aprovadas pelo FDA-USA; ** Com suporte de publicações revisadas.

Lebovitz HE (ed) ADA. 4th ed. Alexandria, VA, USA, 2004

Fases da secreção de insulina na evolução do Diabetes mellitus tipo 2 -Reflexos no tratamento

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

MetforminaRosiglitazonaPioglitazona

Acarbose

Combinações ouMonoterapia C/:SulfoniluréiasRepaglinidaNateglinida

Combinações c/ insulina

noturna

Insulinização plena Opcional: ManterSensibilizador

de insulina

Oliveira JEP, Med Line,2003

Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Dislipidemia Dislipidemia

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

LCBPUCRS

NCEP-ATP III Circulation 2004;110:227-239

Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença atrosclerótica

BaixoRisco

MédioRisco

Alto risco Risco Muito alto

LDL-C(mg/dL)

< 160* < 130(< 100)**

< 100 < 70**

HDL-C(mg/dL)

> 40 > 40 > 40( > 45 se DM)

> 40( > 45 se DM)

TG (mg/dL

< 150 < 150 < 150 < 150

* Valor tolerado ( recomenda-se LDL-C < 130 mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III DiretrizesBrasileiras de dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose;

** Valor opcional baseado na atualização do ATP III.

Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipídico

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Fármacos Doses(mg/dL)

Redução % LDL-C (I)

Redução % LDL-C (M)

Elevação % HDL-C *

Redução % TG **

Lovastatina 20-80 27 42 5-10 10-30

Pravastatina 20-80 27 36 3-5 8-13

Fluvastatina 40-80 26 38 6-9 19

Sinvastatina 10-80 27 48 5-7 12-18

Atorvastatina 10-80 36 55 2-6 20-28

Rosuvastatina 10-40 42 55 7-9 20-26

* Pool de várias dosagens;

** Efeito dependente da potência da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose e do valor inicial dos triglicerídeos. Quanto maior a potência em diminuir oLDL-C, maior será o efeito em reduzir os TG.

Doses dos fibratos e alterações lipídicas % médias*

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Fármacos Doses(mg/dL)

TG (%)

HDL-C(%)

LDL-C(%)

Bezafibrato 400-600 30-60 5-20 15

Bezafibrato R 400 30-60 5-20 15

Genfibrosila 900-1200 30-60 5-20 10

Genfibrosila R 900 30-60 5-20 10

Etofibrato 500 30-60 5-20 15

Fenofibrato 250 30-60 5-20 24-31

Fenofibrato M 200 30-60 5-20 24-31

Fenofibrato M 200 30-60 5-20 24-31

Ciprofibrato 100 30-60 5-20 24-31

Outras drogas disponíveis:

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

FármacosDoses

(mg/dL)Redução % LDL-C (I)

Redução % TG

Elevação % HDL-C

Niacina (I ou P) 1-2 g/dia 20-30 15-35 15-35

Ômega 3 4-8 g/dia zero 10-30 0-20

Ezetimibe 10 mg/dia 18 5 1

Tratamento medicamentoso e Tratamento medicamentoso e cirúrgico da Obesidade cirúrgico da Obesidade

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

LCBPUCRS

Recomenda-se uso de medicamentos no indivíduos portadores de SM com obesidade:

- IMC > 30 Kg/m2

- Excesso de peso ( IMC 25-30) Kg/m2 acompanhado

de comorbidades

Os critérios aceitos das cirurgias bariátricas ( US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel, 1991):

- IMC > 40 Kg/m2

- Obeso com IMC > 35 Kg/m2 acompanhado de comorbidades

Princípios Terapêuticos da Obesidade

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Noradrenérgicos:

Fenproporex

Anfepramona

Mazindol

Noradrenérgico + Serotoninérgico:

Sibutramina

Inibidor da absorção da gordura intestinal:

Orlistat

Tratamento Farmacológico da Obesidade

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Cirurgia restritiva:Banda gástrica ajustável

Gastroplastia vertical com banda

Cirurgia desabsortivas:Derivação bileopancreática (Switch duodenal ou Scopinaro)

Cirurgias mistas:Desvio gástrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento

Tratamento Cirúrgico da Obesidade

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Orchard T et al. Ann Intern Med 2005; 142:611-619

Variáveis relacionadas ao desenvolvimento de Síndrome Metabólica

Desfecho Estilo vida Metformin Placebo

SM adquirida no follow-up (%)

38 47 53

RR para desenvolvimento de

SM* (%)

41 17 —

*Análise de probabilidade proporcional, comparada ao placebo

METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

GLICEMIA (mg/dL):GLICEMIA (mg/dL):JejumJejum2 h pós-prandial2 h pós-prandial

HEMOGLOBINA GLICOSILADAHEMOGLOBINA GLICOSILADA

COLESTEROL (mg/dL):COLESTEROL (mg/dL):TotalTotalHDL-CHDL-CLDL-CLDL-C

TRIGLICERíDEOS (mg/dL)TRIGLICERíDEOS (mg/dL)

PRESSÃO ARTERIAL (mmHg):PRESSÃO ARTERIAL (mmHg):SistólicaSistólicaDiastólicaDiastólica

PESO (Kg)PESO (Kg)

<< 110 110<< 140 140

< 7,0 %< 7,0 %

< 200< 200> 45> 45< 100< 100

< 150< 150

< 130< 130< 85< 85

5-10%5-10%

Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana Arterial Coronariana (homens)(homens)

Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.

3 HDL-C

(mg/dL) mmol/L Pts

<35 <0.90 235-44 0.91-1.16 145-49 1.17-1.29 050-59 1.30-1.55 0>60 >1.56 -1

Fat. Risco (DAC)Fat. Risco (DAC)

Idade

Anos Pts

30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

-101234567

1

Risco absoluto de DACRisco absoluto de DAC

pts total 10-Anos Risco DAC

<-3-2-10123456789

1011121313

14

1%2%2%3%4%4%6%7%9%

11%14%18%22%27%33%40%47%47%

56%

8

Risco RelativoRisco Relativo

Muito BaixoBaixoModeradoAltoMuito Alto

9

Pontos de Risco de DACPontos de Risco de DAC

Soma dos Pontos

Idade

LDL-C

HDL-C

Pressão Arterial

Diabetes

Fumante

Pontuação Total

7

LDL-CLDL-C2(mg/dL) mmol/L Pts

<100 <2.59 -3100-129 2.60-3.36 0130-159 3.37-4.14 0160-190 4.15-4.92 1>190 >4,92 2

DiabetesDiabetes5Pts

Não 0Sim 2

FumanteFumante

Pts

Não 0Sim 2

6

Pressão Arterial4Sistólica Diastólica (mm Hg)

(mm Hg) <80 80-84 85-89 90-99 >100130-139 1 [1] pts140-159 2 [2] pts>160 3 [3] pts

Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana Arterial Coronariana (homens)(homens)

Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.

Risco absoluto de DACRisco absoluto de DAC

pts total 10-Anos Risco DAC

<-3-2-10123456789

10111213

13 14

1%2%2%3%4%4%6%7%9%

11%14%18%22%27%33%40%47%

47% 56%

8

Pontos de Risco de DACPontos de Risco de DAC

Soma dos Pontos

Idade 6

LDL-C 1

HDL-C 1

Pressão Arterial 3

Diabetes 0

Fumante 2

Pontuação Total 13

7

3 HDL-CHDL-C

(mg/dL) mmol/L Pts

<35 <0.90 235-44 0.91-1.16 145-49 1.17-1.29 050-59 1.30-1.55 0>60 >1.56 -1

Fat. Risco (DAC)Fat. Risco (DAC)

Idade

Anos Pts

30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

-101234567

1

Risco RelativoRisco Relativo

Muito BaixoBaixoModeradoAltoMuito Alto

9

LDL-CLDL-C2(mg/dL) mmol/L Pts

<100 <2.59 -3100-129 2.60-3.36 0130-159 3.37-4.14 0160-190 4.15-4.92 1>190 >4,92 2

DiabetesDiabetes5Pts

Não 0Sim 2

FumanteFumante

Pts

Não 0Sim 2

6

Pressão Arterial4Sistólica Diastólica (mm Hg)

(mm Hg) <80 80-84 85-89 90-99 >100130-139 1 [1] pts140-159 2 [2] pts>160 3 [3] pts

“A morte súbita é mais comum

para aqueles que são naturalmente

gordos do que em magros.”

Hipócrates, século V a.C.

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