consenso síndrome metabólica

8/6/2019 consenso sndrome metablica

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POSICIONAMENTOS

OFICIAIS SBD

2009

Posicionamento Ofi cial SBD N 2

Janeiro de 2009

SNDROME METABLICA:

ASPECTOS ETIOPATOGNICOS, CLNICOS

E TERAPUTICOS


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Prefcio

O conhecimento cientfico sobre diabetes vem apresentando um desenvolvimen-to excepcional, principalmente durante a ltima dcada, quando os mecanismosfisiopatolgicos da doena se tornaram mais conhecidos, possibilitando o desen-volvimento de novos frmacos com caractersticas teraputicas inovadoras quecontriburam decididamente para o desenvolvimento de esquemas teraputicos.

Os Posicionamentos Oficiais SBD tm por objetivo divulgar a postura oficial daSBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetese das doenas comumente associadas. Durante a ltima gesto, no binio

2006/2007, a SBD desenvolveu seis novos Posicionamentos Oficiais. Em 2008,desenvolvemos o primeiro Posicionamento Oficial de nossa gesto, abordando otema Diabetes e Risco Cardiovascular. Tendo em vista a importante contribuiodesses Posicionamentos para o processo de atualizao mdica continuada, anova Diretoria da SBD tambm considera a continuidade deste projeto comouma de suas prioridades, dentro de um contexto de estmulo permanente satividades educacionais desta entidade.

So Paulo, janeiro de 2009

DRA. MARLIA DE BRITO GOMESPresidente da Sociedade Brasileira de Diabetes


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Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

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Bases fisiopatolgicas e critrios diagnsticosde sndrome metablica

Dr. Alfredo Halpern

Introduo

Sndrome Metablica (SM) um termo que designa uma entidade de cujo conhecimentose suspeita h muito tempo, mas cuja etiopatogenia e definio s agora vm sendodiscutidas.

A entidade que recebe o nome de SM foi descrita oficialmente pela primeira vez porReaven em 1988[1] e recebeu o nome de Sndrome X, que agregava resistncia insulina,hipertenso arterial, dislipidemia e diabetes melito; curiosamente, na descrio de Reavena obesidade, considerada hoje um dos fatores patognicos bsicos da sndrome, no foi

arrolada como um dos componentes.

Posteriormente, a obesidade foi includa na sndrome que se mostrou estar intimamenteassociada doena arterial aterosclertica[2].

Outros nomes foram utilizados para definir esta entidade, como a j citada Sndrome X,a Sndrome de Resistncia Insulina, o Quarteto da Morte e a Sndrome Dislipidmica daObesidade[3].

No momento o termo SM o mais utilizado e o que estamos adotando neste artigo.

Conceito e bases fisiopatolgicas

Um dos grandes problemas relativos definio de SM exatamente o termo Sndrome,que significa um conjunto de sintomas e sinais.

O que se convencionou chamar de SM, por outro lado, no uma sndrome, mas umconjunto de doenas e alteraes do organismo que se agregam. Entre as doenas arroladasna SM esto o Diabetes Melito tipo 2 ou a intolerncia glicose ou a glicemia de jejumalterada, a hipertenso arterial, a dislipidemia aterognica e a obesidade (particularmente

a obesidade abdominal).

Entre as alteraes funcionais predominam a resistncia insulina, a inflamao crnica,a disfuno endotelial e o estado pr-trombtico.

Outro aspecto e este fundamental atinente ao conceito de SM que ela est associadaa uma incidncia nitidamente aumentada de doena cardiovascular. Uma grande quantidadede estudos definitivamente evidencia o grande risco cardiovascular de indivduos com SM,embora a quantificao deste risco varie consideravelmente entre os estudos, o que


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Posicionamento Oficial SBD n 2 -janeiro de 2009

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explicvel por metodologias, faixas etrias e grupos tnicos diferentes, entre outros fatores.As maiores controvrsias relacionadas existncia ou no, ou mais propriamente importnciada definio de SM, so atribudas a dvidas se a agregao de doenas que constituem aSM confere maior risco cardiovascular que a somatria isolada de cada uma delas.

Em outras palavras, a questo se, por exemplo, um paciente obeso, diabtico, hipertensoe dislipidmico tem maiores chances de desenvolver infarto do miocrdio ou acidentevascular cerebral pela associao das doenas do que pela simples somatria de cada umdos componentes.

A nosso ver, mesmo que isto no seja provado, no invalida o conceito de umaassociao entre as doenas, basicamente porque elas compartilham de uma mesma baseetiopatognica.

Esta base etiopatognica tambm motivo de discusso, mas pelo menos 2 fatoresparecem ser os maiores determinantes do aparecimento e manuteno da SM, quais sejam:a obesidade abdominal e a resistncia insulina (em boa parte decorrente da prpriaobesidade abdominal).

A resistncia insulina e conseqente hiperinsulinemia justificam a intolerncia glicose(quando acoplada deficiente produo de insulina pelo pncreas), a hipertenso arterial,a dislipidemia aterognica (caracteristicamente a hipertrigliceridemia, os nveis baixos decolesterol nas partculas de HDL e as partculas de LDL pequenas e densas) e os estados pr-inflamatrio e pr-coagulatrio, alm da disfuno endotelial.

A obesidade abdominal, particularmente a obesidade visceral, responsvel por um aporte

elevado de cidos graxos livres para o fgado, os quais condicionam um maior dbito hepticode glicose (acrescido de resistncia heptica insulina) uma maior produo de triglicrideshepticos (determinando esteatose heptica, que alterao freqentemente encontrada empacientes com SM, podendo levar esteato-hepatite e cirrose) e maior liberao de triglicridesplasmticos que levam a um desequilbrio lipmico com menor concentrao de colesterolnas partculas HDL e maior produo de partculas de LDL colesterol pequenas e densas.

Deve-se salientar tambm que os cidos graxos livres circulantes, que provm no sdo adiposo visceral, mas preferentemente do tecido adiposo subcutneo do tronco, socausadores de resistncia insulina no msculo, que tambm contribui para a intolerncia

glicose encontrada nos obesos.Alm da liberao de cidos graxos para o fgado, o tecido adiposo visceral hipertrofiado

causa de aumento de citocinas que causam inflamao, disfuno endotelial, pr-coagulaoe resistncia insulina, como TNF e interleucina 6, e diminuio da adiponectina que umacitocina antiinflamatria, antitrombtica, protetora do endotlio e sensibilizadora insulina.

Deve-se ressaltar que h autores que defendem a hiptese de que resistncia insulina no condio fundamental para caracterizar SM; neste sentido destaca-se a posio de GeraldReaven que prope que resistncia insulina no deve necessariamente ser associada SM[3].


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Mais ainda, possvel que outros fatores possam constituir bases fisiopatolgicas da SM(como a prpria hiperinsulinemia, como sugerido por Ferrarini atravs dos achados que vmsendo encontrados no Risc Study, inicialmente publicado em 2004[4]).

De qualquer maneira, aceita a presena da entidade conhecida como SM, como reconhecer

portadores da mesma?

A nosso ver, esta a grande discusso: que critrios adotar para que se possa definir SM?

Critrios para definir sndrome metablica

Existem vrias classificaes de SM elaboradas por diversas organizaes como o daOrganizao Mundial da Sade, o do ATPIII (NCEP), o da International Diabetes Federation(IDF), o do European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) e o da Association of

American Clinical Endocrinologists (AACE).Os 2 critrios mais utilizados no momento so o do ATPIII e do IDF, atualizados.

O critrio atual do ATPIII[5] define o portador de SM como o indivduo que apresenta 3 oumais das seguintes caractersticas:

1. Circunferncia abdominal maior que 102 cm em homens e maior que 88 cm emmulheres;

2. Presso arterial sistlica maior que 130 mmHg e/ou presso arterial diastlica

maior que 85 mmHg ou tratamento farmacolgico para hipertenso arterial;

3. Nveis de triglicrides de jejum superiores a 150 mg/dL ou tratamento farmacolgicopara hipertrigliceridemia;

4. Nveis de colesterol em partculas HDL menor que 40 mg/dL em homens e menorque 50 mg/dL em mulheres;

5. Glicemia de jejum superior a 100 mg/dL ou tratamento farmacolgico parahiperglicemia.

Saliente-se que na classificao da ATPIII nenhum critrio obrigatrio.

J na definio da International Diabetes Federation[6], portador de SM aquele que:

1. Obrigatoriamente apresenta obesidade abdominal, que varivel de acordo com aetnia. A tabela 1 mostra os valores sugeridos para homens e mulheres, de acordocom etnias.


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Se para os nveis de presso arterial, triglicrides, HDL colesterol e glicemia de jejum osdados relativos ao risco cardiovascular so bastante numerosos, embora sujeitos a reviso,os valores atribudos circunferncia abdominal so relativamente arbitrrios. No hnmeros em populaes representativas (como os existentes quanto aos outros fatores)que caracterizem de uma maneira significativa os valores de corte para circunferncia

abdominal.

Os valores escolhidos e colocados nos critrios para circunferncia abdominal forambaseados em poucos estudos, que na verdade no nos informam sobre pontos de corterelativamente precisos para caracterizar risco cardiovascular.

Muito menos existe em nossa populao no Brasil estudos que possam definir estes pontosde corte. Sabedores da heterogeneidade da nossa populao, a questo torna-se ainda maiscomplexa.

De qualquer maneira, parece ser consenso que a obesidade abdominal fator de riscoimportante para o restante das doenas e alteraes que compem a SM e conseqenterisco cardiovascular, embora parea haver diferenas importantes entre as etnias, gnerose indivduos na quantidade desta gordura relativamente, mas no totalmente, avaliadapela medida de circunferncia abdominal (sempre levando-se em conta que a tomografiacomputadorizada ou a ressonncia magntica de abdmen, padres-ouro para caracterizaradiposidade visceral so mtodos impraticveis em estudos populacionais) que condicionaSM e risco cardiovascular.

Sndrome metablica e sndrome do ovrio policstico (SOP)

A sndrome do ovrio policstico um dos problemas mais comuns de sade reprodutiva namulher, estando associada obesidade, hiperinsulinemia, elevao dos nveis de hormnioluteinizante, elevao dos nveis de andrgenos, levando virilizao, hirsutismo, atresiafolicular, cistos ovarianos, anovulao e amenorria. A resistncia insulina resulta emhiperinsulinemia e est associada a um excesso da gordura abdominal, intolerncia glicose,hipertenso e dislipidemia, um conjunto de alteraes comuns na sndrome metablica.Assim, a SOP no apenas um distrbio ginecolgico ou dermatolgico mas, sim, umaparte da sndrome metablica que afeta mltiplos sistemas e cujo principal elementopatognico a hiperinsulinemia.

Apesar da fisiopatologia da SOP no ser bem conhecida, sabe-se que ocorrem complexasinteraes entre as aes das gonadotrofinas, os ovrios, a secreo de andrgenos e aresistncia insulina. A maioria das mulheres com SOP, independentemente do peso,apresenta uma forma especial de resistncia insulina, tpica desta condio. As mulheresobesas com SOP apresentam ainda as conseqncias da resistncia insulina relacionadaao excesso de peso.

A resistncia insulina que caracterstica da SOP aumenta o risco de diabetes, dislipide-mia e hipertenso, com repercusses negativas sobre o risco cardiovascular.


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Resumidamente, a participao da resistncia insulina na fisiopatologia da SOP pode serexplicada pela seguinte seqncia de eventos:

A resistncia insulina promove uma hiperinsulinemia compensatria.

A hiperinsulinemia promove produo excessiva de andrgenos pelos ovrios edificulta a ovulao.

A hiperinsulinemia inibe a produo heptica da globulina carreadora de hormniossexuais, aumentando ainda mais os nveis circulantes de testosterona livre.

O controle da resistncia insulina e da hiperinsulinemia resultante promove umaumento na freqncia de ovulaes ou de menstruaes, reduzindo tambm osnveis de testosterona.

A metformina, ao reduzir significativamente a resistncia insulina, promove reduoda hiperinsulinemia e, conseqentemente, reverte a cadeia de eventos responsveispelas manifestaes da SOP (anovulao, infertilidade, hirsutismo).

Posio da Sociedade Brasileira de Diabetes

Finalizando, acreditamos que deva haver uma posio da SBD em relao SM e sugerimosa seguinte:

1. Existe realmente uma associao de doenas e alteraes funcionais que vai almda coincidncia e que obedece a uma base etiopatognica que est associada agrande risco cardiovascular (alm de outros problemas de sade como apnia do

sono, hepatopatia, insuficincia cardaca, insuficincia renal etc).

2. Embora o termo sndrome metablica no se coadune com o que realmente aentidade, ele j est consagrado pelo uso. Estudos adicionais provavelmente irodefinir pela permanncia ou no desta denominao.

3. A definio de portadores de SM da IDF parece-nos ser a que melhor se coadunacom uma base etiopatognica comum, particularmente a obesidade visceral e aresistncia insulina a ela associada embora os valores de circunferncia abdominalpor ela adotados correspondam a valores de corte ainda no comprovados.

No momento, no entanto, estes so os valores que devemos considerar e a nossaproposta que estudos bem controlados possam fixar com mais objetividade os valores quecaracterizem risco vascular na populao brasileira.

Finalmente, sugerimos que se estabeleam critrios objetivos para caracterizar SM emcrianas e adolescentes populao que claramente vem apresentando maior propenso obesidade abdominal, diabetes melito, hipertenso arterial e, quase certamente, riscocardiovascular com morbimortalidade precoce.


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Sndrome metablica, diabetes e risco cardiovascular Aspectos clnicos e teraputicos

Dra. Marlia Brito GomesDra. Sandra R. G. Ferreira

Introduo

O reconhecimento dos efeitos deletrios do acmulo de gordura visceral fez com quesua mensurao fosse includa nas definies da sndrome metablica (SM). Hoje, o tecidoadiposo considerado como importante rgo endcrino, secretor de diversas adipocitocinas,envolvidas na gnese da resistncia insulina e dos estados pr-inflamatrio e pr-trombtico.Interligadas pela resistncia insulina esto alteraes do metabolismo da glicose, lpidese elevao da presso arterial, caractersticas desta sndrome. A importncia de se fazer odiagnstico de SM baseia-se no fato de se associar a elevado risco cardiometablico.

O termo risco cardiometablico decorre do fato da SM identificar indivduos no apenasde alto risco para eventos cardiovasculares como tambm de evoluir para o diabetes mellitus(DM). Estudos epidemiolgicos como o Framingham Heart Study e o Multiple Risk FactorIntervention Trial MRFIT estabeleceram a importncia do DM para morbimortalidadecardiovascular. Sabe-se que indivduos com DM apresentam risco de eventos cardacos oucerebrais aumentado em 2 a 4 vezes quando comparados a no-diabticos. No MRFIT oaumento na mortalidade entre indivduos diabticos permaneceu aps ajustes para idade,sexo, raa, renda, fumo e nveis de presso sistlica e colesterol[1].

Mais recentemente, o DM per se passou a ser reconhecido como condio indicativa

de alto risco cardiovascular. Verificou-se que o risco de infarto do miocrdio no indivduodiabtico sem evento prvio similar ao daquele indivduo no-diabtico que j tinhainfartado anteriormente[2].

ONational Health and Nutrition Examination Survey NHANES, realizado entre 1999-2002,revelou que 972.000 americanos morreram de doenas relacionadas ao aparelho circulatrioe que, em 2002, 224.000 mortes foram atribudas ao DM. Neste perodo houve aumento dasprevalncias de obesidade (IMC>30 kg/m2) e de DM, que esto intimamente relacionadas smortes de origem cardiovascular.

Indivduos de risco cardiometablico so aqueles que apresentaram ao longo de suasvidas hbitos no-saudveis (tabagismo, inatividade fsica e dieta inadequada) que oslevaram a excesso de peso, com deposio de gordura visceral. A obesidade visceral seassocia de forma independente aos fatores de risco tradicionais DM, hipertenso arteriale hipercolesterolemia. Isoladamente, cada um destes fatores aterognico e o conjunto dosmesmos potencializa o risco de eventos cardiovasculares. De fato, a ocorrncia simultneados fatores de risco tradicionais caracterizando a SM tem se associado a aumento demorbimortalidade, especialmente cardiovascular (figura 1). Porm, ainda no existe consensona literatura se o diagnstico desta sndrome acrescentaria valor preditivo na determinaodo risco cardiometablico global.


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LDL

HDL

Hipertenso Diabetes

IdadeTipo

masculino

Fumante

Outros

fatoresgenticos

Risco global de DCV com os

tradicionais fatores de risco

LDL

HDL

IdadeTipo

masculino

Fumante

Outros

fatoresgenticos

Hipertenso Diabetes

Risco cardiometablico

global

Sndrome

Metablica?

Novo fator

de risco

de DCV

Sndrome

Metablica?

+ =

Figura 1 Associao dos fatores de risco tradicionais ao diagnstico da SM

Fonte: Resistncia insulina, sndrome metablica e risco cardiometablico. Sandra Ferreirae Marlia Brito Gomes. In: Diabetes na Prtica Clnica (E-BOOK da SBD), Mdulo 1, Captulo 9, 2007.Disponvel em: www.diabetesebook.org.br.

Alguns autores acreditam que a SM tenha um perfil de maior risco do que os fatores derisco considerados isoladamente, ou seja, a SM seria mais do que a soma das partes[3].

A prevalncia de SM na populao americana foi estimada em 22 a 24%, sendo varivelcom a etnia. O uso de diferentes critrios diagnsticos tambm contribui para a variabilidadena prevalncia da SM. A prevalncia da SM em adultos est aumentando nos EstadosUnidos (de 23,1% em 1988-1994 para 26,7% em 1999-2000) o que implica em aumentoda morbimortalidade cardiovascular[4]. No Brasil, no existe um estudo de prevalnciarepresentativo do conjunto da populao das diferentes regies geogrficas. Alm disso,no foram definidos os valores de corte de circunferncia de cintura adequados para odiagnstico da SM na populao brasileira caracterizada por grande miscigenao racial.

H consenso de que os aspectos de maior relevncia no diagnstico de SM so os riscosde evoluo ao DM tipo 2 (para aqueles que ainda no o so) e de eventos cardiovasculares.Estudos prospectivos comprovam que adultos portadores de SM morrem de 2 a 3 vezes maisque aqueles sem este diagnstico[5].

Os avanos no conhecimento sobre caractersticas metablicas, endcrinas e imune-inflamatrias do tecido adiposo permitiram melhor compreenso da fisiopatologia da SM edo potencial aterognico. Apesar destes avanos e da ampliao das opes teraputicas,os fatores de risco continuam sendo subtratados na prtica clnica e as DCV se mantm naliderana entre as causas de morte da maioria das populaes.


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Aspectos clnicos da sndrome metablica

Os principais componentes da SM presentes em todas as definies incluem obesidade(em particular a abdominal), dislipidemia, distrbio do metabolismo da glicose e pressoarterial elevada. Portanto, com exame clnico e bioqumica rotineira possvel fechar este

diagnstico.

A obesidade abdominal diagnosticada pela medida da circunferncia da cintura (figura2). Os valores de corte indicativos de aumento na morbimortalidade tm sido motivo dediscusso na literatura, pois variam com as etnias e os grupos populacionais. A InternationalDiabetes Federation props que para populaes latinas como a brasileira os limites decircunferncia a serem empregados deveriam ser os de 80 cm e 90 cm, para mulheres ehomens, respectivamente[6]. Porm, estudos prospectivos so necessrios para comprovar ovalor prognstico dos mesmos.

Figura 2 Tcnica para a medida da circunferncia abdominal

A obesidade abdominal pode ser facilmente avaliada medindo-se a circunferncia.

Posicione a fita mtrica entrea parte inferior das costelase o bordo do osso do quadril.

Registre a medida.

Relaxe o abdmen e expireno ato de medir.

Tire a camiseta e afrouxe o cinto.1

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3

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3

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Fonte: Resistncia insulina, sndrome metablica e risco cardiometablico. Sandra Ferreirae Marlia Brito Gomes. In: Diabetes na Prtica Clnica (E-BOOK da SBD), Mdulo 1, Captulo 9, 2007.Disponvel em: www.diabetesebook.org.br.

Nveis de presso arterial comprovadamente iguais ou maiores que 130/85 mmHg, ou usode medicao anti-hipertensiva, constituem em mais um parmetro diagnstico da SM.

Os tpicos distrbios do perfil lipdico da SM so a hipertrigliceridemia e nveis de HDL-colesterol baixos. Estes so acompanhados de alta proporo de partculas pequenas e densasde LDL-colesterol e aumento de apolipoprotena B, no determinados rotineiramente.

A normalidade da homeostase glicmica definida por glicemia de jejum maior ou iguala 100 mg/dL ou uso de medicao antidiabtica. Para alguns autores apenas estados pr-diabticos deveriam ser includos entre os critrios de SM. A justificativa destes para aexcluso do DM propriamente dito se baseia no fato de que a doena diabtica per se j


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corresponde ao mais alto risco cardiovascular. A constatao da presena de resistncia insulina, que j esteve entre os critrios diagnsticos sugeridos pela Organizao Mundialda Sade, hoje no mandatria para estabelecer o diagnstico de SM.

A identificao de outras anormalidades pertencentes ao espectro da SM no preconizada

para fins diagnsticos. Entre estas esto marcadores inflamatrios e do estado pr-trombtico[7]. Estes tm sido denominados fatores de risco cardiovascular no-clssicos.Nos ltimos anos so crescentes as evidncias da sua participao na elevao do riscocardiovascular, mas ainda requerem confirmao em estudos com delineamentos adequadose casusticas maiores para se estabelecer relaes do tipo causa-efeito.

A associao entre RI e marcadores de processo inflamatrio subclnico, assim como acorrelao entre aumento destes marcadores e maior ocorrncia de eventos cardiovasculares,tem sido apontadas. Dentre estes marcadores destacam-se a protena C reativa (PCR), ainterleucina 6 (IL-6), o fator de necrose tumoral alfa (TNF-), adiponectina e molculas de

adeso solveis no plasma. Aumentos moderados de PCR associam-se elevao de riscocardiovascular, tanto em indivduos de risco como naqueles sem dislipidemia, hipertenso etabagismo. A IL-6 srica encontra-se elevada em indivduos obesos, cai em resposta perdade peso, havendo evidncias de correlao no apenas com adiposidade, mas tambm comnveis aumentados de AGL, insulina e HOMA-IR. Aumentos de IL-6 foram preditivos de DMe infarto do miocrdio, especulando-se favorecer a adeso de clulas ao endotlio, secreoheptica de fibrinognio e atividade pr-coagulante das plaquetas. A hiperexpresso deTNF- exerce papel-chave no desenvolvimento da RI. Condies associadas RI como oDM e a obesidade apresentam elevao dos valores de TNF-. O TNF- estimula o estresseoxidativo, a formao de citocinas inflamatrias (IL-6 e IL-8), provocando disfunoendotelial e colaborando na instalao da SM.

A adiponectina, produzida nos adipcitos, tem importante papel na homeostase energticae sensibilidade insulina. Seus nveis encontram-se reduzidos em pacientes com obesidade,DM e doena cardiovascular. A hipoadiponectinemia tem sido apontada como fator derisco independente para DM tipo 2. Alm de ser sensibilizadora da ao insulnica, nveiselevados de adiponectina associaram-se independentemente a maiores valores de HDL emenores de triglicrides e possvel que seja dotada de propriedades antiinflamatrias eantiaterognicas. Molculas de adeso celular (selectina-E, VCAM-1 e ICAM-1) mediama ligao de leuccitos parede endotelial, desempenhando papel relevante nos estgiosiniciais da aterognese. Nveis sricos aumentados foram verificados no DM, na hipertenso

e na dislipidemia. Acredita-se que a selectina-E seja uma das primeiras expressas peloendotlio em resposta s protenas inflamatrias de fase aguda, aventada como preditor deeventos cardiovasculares.

Apesar das evidncias da interface RI marcadores inflamatrios, a literatura carecede estudos prospectivos de grande porte que definam a influncia da interveno sobre oprocesso inflamatrio e o desfecho cardiovascular.


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Avaliao do risco cardiovascular Condutas em pacientesdiabticos na prtica clnica

Em 2006, a Associao Americana de Cardiologia e a Associao Americana de Diabetespublicaram documento procurando harmonizar suas recomendaes com relao ao risco de

DCV no DM. Enfatizaram que muitos pacientes diabticos no sabem ser portadores de DCVe muitas vezes no sobrevivem ao primeiro evento cardiovascular, que pode ser um infartodo miocrdio. Alm disso, quando sobrevivem, sua mortalidade bem maior que a observadana populao geral. A fim de facilitar a prtica clnica e diminuir os eventos cardiovascularesem pacientes diabticos, as Associaes fizeram as seguintes recomendaes:

Realizar avaliao individual e acurada dos riscos de DCV em pacientes diabticos

Em indivduos diabticos muito jovens, recm-diagnosticados, a avaliao pode sertemporariamente dispensada. A avaliao do risco deve ser individualizada, utilizando

alguns algoritmos que so melhores ferramentas do que as clssicas recomendaes dasdiretrizes utilizadas por especialistas. Trs destas ferramentas j foram testadas e podem serinstaladas e utilizadas em computadores. So elas:

Clculo de Risco de Framingham encontrado no link:http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype

Clculo de risco do UKPDS. O download pode ser feito no site:http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Clculo do PHD (Personal Health Decisions) encontrado no link:http://diabetes.org/diabetesPHD

Maior rigor no gerenciamento do estilo de vida

Vrios trabalhos revelam que mudanas no estilo de vida alimentao saudvel eprtica de regular de exerccios contribuem efetivamente para melhora do perfil lipdicoe reduo da presso arterial. Tradicionalmente, as intervenes clssicas j propem perdade peso, mas acredita-se que maior enfoque deva ser dado com relao preveno dasDCV, especialmente no controle da presso arterial.

Maior ateno no controle da presso arterial

Estudos epidemiolgicos e clnicos j mostraram que o controle da presso arterial essencial na diminuio das complicaes micro e macrovasculares do DM. por esta razoque cada vez mais se argumenta que o controle da presso arterial o fator mais crticonos cuidados com pacientes diabticos. O risco de eventos cardiovasculares e morte dobra acada aumento de 20 mmHg na presso sistlica e de 10 mmHg na diastlica.


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Melhor controle dos lpides

Grande nmero dos pacientes diabticos apresentam elevao dos triglicrides com reduodo HDL. Os nveis de LDL-colesterol podem estar normais ou discretamente elevados, sendoas partculas pequenas e densas as mais aterognicas. Assim, considerar exclusivamente a

concentrao de LDL-colesterol pode dar uma falsa idia do risco cardiovascular. Estudosin vitro revelam que estas partculas sofrem glicosilao e oxidao, tornando-se maisdeletrias. Embora os valores de LDL em indivduos diabticos nem sempre estejam elevados,sugere-se que deva ser alvo importante no tratamento, uma vez que vrios estudos mostramque sua reduo tem relao ntida com a diminuio de eventos cardiovasculares.

Para uma abordagem mais detalhada sobre dislipidemia no paciente diabtico, favor consultaro Posicionamento Oficial SBD 2007 n 5, Dislipidemia no Paciente Diabtico: AspectosEtiopatognicos, Clnicos e Teraputicos, publicado em outubro de 2007 no SuplementoEspecial n 5 da RBM Revista Brasileira de Medicina e disponvel online no Captulo 10,

do Mdulo 4, do E-Book Diabetes na Prtica Clnica, publicado pela Sociedade Brasileirade Diabetes SBD.

Link de acesso para o E-Book Diabetes na Prtica Clnica:

www.diabetesebook.org.br

Agentes antiagregantes plaquetrios

O cido acetilsaliclico hoje reconhecido como a interveno de maior custo-efetividadena reduo de DCV no s na populao geral, como na diabtica. preciso lembrar que

cido acetilsaliclico pode causar hemorragias, especialmente gastrointestinais, e que nodeve ser usado preventivamente em populaes nas quais o risco cardiovascular menorque 1%.

Fumo

O fumo representa importante fator de risco para DCV tanto na populao geral como nadiabtica. Este hbito deve ser constantemente combatido; todos os pacientes diabticosdevem ser aconselhados a no inici-lo ou parar de us-lo imediatamente no caso de serfumante.

Maior ateno no controle da glicemia

O controle glicmico reduz claramente as complicaes microvasculares de pacientesdiabticos; entretanto, uma das questes mais debatidas pelos especialistas suacapacidade de reduzir a morbidade das DCV. Segundo a ADA, a meta de controle glicmico hemoglobina glicada (A1c)


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Os estudos clnicos disponveis ainda no fornecem uma resposta definitiva para os nveisde A1c mais adequados para proteo cardiovascular. Resultados de estudo recente(ACCORD) abalaram as robustas evidncias dos benefcios cardiovasculares de um controlemais estrito da glicemia, inclusive ps-prandial, obtidas em numerosos estudos previamentepublicados. As razes para as discrepncias entre os achados esto sendo discutidas e

precoce contestar a validade da busca da normoglicemia em indivduos com DM.

Para uma abordagem mais detalhada sobre as recomendaes atuais para o controle glicmicodo paciente com DM-2, favor consultar o Posicionamento Oficial SBD 2007 n 4, NovasDiretrizes da SBD para o Controle Glicmico do Diabetes tipo 2, publicado em setembrode 2007 no Suplemento Especial n 4 da RBM Revista Brasileira de Medicina e disponvelonline no Captulo 1, do Mdulo 4, do E-Book Diabetes na Prtica Clnica, publicado pelaSociedade Brasileira de Diabetes SBD.

Link de acesso para o E-Book Diabetes na Prtica Clnica:

www.diabetesebook.org.br

O uso de medicamentos antiobesidade em pacientes com sndrome metablica

Qualquer que seja a definio de SM, o tratamento da obesidade leva a inegvel melhorado perfil metablico e tambm da hipertenso arterial.

As estratgias no farmacolgicas de controle do excesso de peso e da obesidade tm boaefetividade, porm, baixa eficcia na prtica diria. Este fato, acoplado ao reconhecimentoda eficcia, tolerabilidade e segurana aceitveis dos medicamentos antiobesidade, fez comque hoje se admita que tais medicamentos sejam cada vez mais utilizados em indivduosobesos e, com certeza, so medicamentos bsicos para o tratamento de boa parte dospacientes com sndrome metablica[8].

Os medicamentos ticos disponveis atualmente esto indicados na tabela 2, no havendonenhuma necessidade de que sejam manipulados. Como exemplo, para pacientes compouca saciedade ou com um quadro de compulso alimentar, sem hipertenso arterialdescontrolada ou arritmia, a sibutramina o medicamento de escolha.

J indivduos com alta ingesto calrica e contra-indicaes para o uso da sibutraminaprovavelmente devem se beneficiar com a utilizao do orlistate.

Quanto aos medicamentos catecolaminrgicos, so drogas de segunda linha notratamento de pacientes obesos, particularmente pela possibilidade de poderem causarquadros psiquitricos e raramente causarem dependncia qumica. De qualquer maneira, hpacientes que se beneficiam com sua utilizao.

Ressalte-se que o rimonabanto que havia sido aprovado anteriormente na Europa e noBrasil foi retirado do mercado devido aos seus eventos colaterais na esfera psiquitrica.


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Tabela 2 OPES DE MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE

Princpios ativos Dose preconizada/dia Local e mecanismo de ao

Catecolaminrgicos:

AnfepramonaFenproporexMazindol

50 100 mg25 50 mg1 3 mg

Central diminuio do apetite

Sibutramina 10 20 mgCentral aumento da saciedadePerifrico aumento do gasto energtico

Orlistate 240 360 mgIntestinal bloqueio de 30% na absorode gordura

A utilizao de um ou outro medicamento no aleatria e depende, entre outrascircunstncias, do perfil do paciente a ser tratado, dos seus hbitos alimentares, das doenasassociadas (clnicas e psiquitricas), do nvel de excesso de peso, entre outros.

Saliente-se que ainda no h evidncias cientficas em grandes estudos por tempoprolongado, mas h arrazoado cientfico para a associao de medicamentos commecanismos de atuao diferente, como, por exemplo, um medicamento de ao centralcom o orlistate.


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Sndrome metablica em crianas e adolescentes:aspectos clnicos e teraputicos

Dr. Marcio Mancini

Definio e aspectos clnicos

Nas ltimas dcadas tem sido observado um aumento relevante da prevalncia deobesidade, principalmente nas sociedades urbanas ocidentais, tanto em pases desenvolvidoscomo em pases em desenvolvimento, caracterizando uma verdadeira epidemia, que vemacompanhada de outras doenas crnico-degenerativas, que so as suas comorbidades,como diabetes tipo 2, hipertenso arterial e dislipidemia, entre vrias outras doenas.Acompanhando este cenrio, a obesidade igualmente cresceu entre crianas e adolescentes.De acordo com dados epidemiolgicos norte-americanos, a prevalncia de crianas obesasdobrou entre 1976-1980 e 1999-2002[1]. A farta disponibilidade de alimentos com alto teor

calrico associada ao sedentarismo decorrente de atividades ligadas a televiso, videogamese computadores so algumas das causas do aumento do nmero de crianas obesas.

Com o crescimento da obesidade infantil, as complicaes associadas tornam-se maiscomuns e mais facilmente identificadas[2]. Assim como no adulto, a obesidade na infnciae adolescncia leva ao aparecimento de doenas que levam a uma elevao do risco deeventos cardiovasculares, o que contrasta com um conceito relativamente novo, o depreveno primordial.

Preveno primordial definida como um conjunto de medidas e aes dirigidas a pessoas

sem fatores de risco ou doena cardiovascular, que inibem a emergncia e o estabelecimentode condies sociais e comportamentais e de padres culturais de vida que sabidamenteaumentam o risco de doena. A preveno primordial inclui a preveno dos fatores derisco propriamente ditos, desde a promoo de mudanas nas condies ambientais nasquais esses fatores de risco so observados e se desenvolvem. A preveno primordialimplica justamente que deve ser iniciada em idade precoce, na qual no existem aindafatores de risco cardiovascular conhecidos, ou seja, na infncia, conforme mostra a figura 1.Um exemplo bastante representativo o acesso generalizado a dietas caloricamente densasacopladas ao comportamento sedentrio urbano, que cria um estilo de vida com tendnciaa obesidade e doenas crnicas e que tem origem na infncia, uma poca de vida na qual osestilos de vida e os comportamentos de risco para a sade so formados.


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Dieta DACRisco de DAC

AdiposidadeGordura totalGordura visceral

Gordura ectpica

Perfil lipdicoColesterol LDLIColesterol HDLTriglicridesLipoprotena (a)cidos graxos livres

Presso Arterial

Sensibilidade insulinaGlicemia

Inflamao sistmica/Funo endotelial

Infiltrao de macrfagosCitoquinas inflamatrias

Tendncia trombticaNvel de PAI-1Nvel de homocistena

Estresse oxidativo

Preveno primria

Preveno primordial

Preveno secundria

Figura 1 Conceitos de preveno primordial, primria e secundria

nesse contexto que se insere de forma oposta a SM, cada vez mais comum em crianase adolescentes. O uso de classificaes de SM elaboradas para adultos em crianas eadolescentes leva a resultados conflitantes. Por exemplo, quando se aplica a definioda OMS e do NCEP com os mesmos pontos de corte usados em adultos para os fatoresde risco com exceo da obesidade (definida como IMC > percentil 95 da curva de IMCajustado para idade e sexo do CDC), a prevalncia encontrada foi de 4,2% usando-se a

definio da OMS e foi de 8,4% aplicando a definio do NCEP em 1.513 indivduos. Almda diferena encontrada entre os dois grupos, a prevalncia encontrada foi bem menordo que adultos, estimada em 24%. A provvel justificativa seria devido a uma prevalnciamenor de obesidade em adolescentes comparando com adultos, alm de um tempo menor deexposio obesidade, sabidamente um fator importante no desenvolvimento das doenasassociadas.

Alguns autores propuseram modificaes dos critrios para adultos no intuito de seidentificar crianas e adolescentes com SM.


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Um dos primeiros estudos analisando a SM em crianas foi realizado por Cook e colaboradoresem 2003[3], utilizando dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES III, 1988-1994) de adolescentes de 12 a 19 anos. Os critrios aplicados foram os doNCEP/ATP-III com modificaes. Primeiramente, sobrepeso foi definido como circunfernciaabdominal > percentil 90 para idade e sexo, condizente com o fato de ser a distribuio

corporal de gordura um forte indicativo de correlao com risco cardiovascular. Alm disso,o ponto de corte da presso arterial foi extrado de valores publicados pelo National BloodPressure Education Program e os valores de referncia para o perfil lipdico foram retirados doNational Cholesterol Education Report on Lipid Levels in Children. Os resultados mostraramuma prevalncia de 4,2% de SM. Quando estratificado pelo IMC, 28,7% dos adolescentesobesos (IMC > percentil 95 para idade e sexo) preencheram os critrios para SM. Estaprevalncia no surpreendente considerando que aproximadamente 7% dos adultos entre20 e 29 anos so afetados pela SM.

No ano seguinte, Ferranti e colaboradores[4] tambm empregaram os critrios definidos

pelo NCEP/ATP-III

[5]

com modificaes em adolescentes de 12 a 19 anos, encontrandouma prevalncia de SM de 9,2% na amostra total, e de 31,2% nos adolescentes comIMC > percentil 85 para idade e sexo. Esta prevalncia consideravelmente maior do que aanteriormente documentada deveu-se ao uso de pontos de corte inferiores em relao circunferncia abdominal e ao perfil lipdico.

Um estudo avaliou somente crianas e adolescentes de 4 a 20 anos obesos (429 indivduos),definidas por IMC > percentil 95, encontrando para prevalncia de SM o valor de 38,7%no grupo definido como obesos moderados (IMC com z score de +2,0 a +2,5) e 49,7%no grupo definido como obeso grave (IMC com z score > +2,5). A obesidade foi avaliadaatravs do IMC, que segundo o autor, est menos dependente de variaes decorrentes da

puberdade ou da etnia e tem boa correlao com adiposidade visceral, presso arterial eperfil lipdico[6].

A International Diabetes Federation (IDF) desenvolveu, recentemente, uma nova definiode SM para crianas[7]. Esta nova definio dividida em grupos de acordo com a idadepelo fato de haver diferenas de desenvolvimento entre crianas e adolescentes. As crianasmenores de seis anos foram excludas devido falta de dados nessa faixa etria. Foramconsiderados trs grupos: de 6 a 10 anos, de 10 a 16 anos e mais que 16 anos. Com exceoda medida de circunferncia abdominal, os pontos de corte para os outros critrios comopresso arterial, perfil lipdico e valor de glicemia foram estabelecidos atravs de valores

fixos (no considerando, portanto, os valores de percentil para idade e sexo). Isto vai contraa tendncia observada nas outras classificaes em que os valores em termos de percentistm sido cada vez mais usados, haja vista as alteraes corporais e metablicas que existementre as diferentes faixas etrias (tabela 1).


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Tabela 1 CLASSIFICAO DA SM EM CRIANAS E ADOLESCENTESDE ACORDO COM OS CRITRIOS DA IDF

Critrios/componentes

Idade

6 a 16 anos

Definio deadiposidade

CA > percentil 90 CA > percentil 90CA > 90 cm (h)ou > 80 cm (m)

Metabolismoglicmico

Sem valoresdefinidos paradiagnstico de SM

Glicemia de jejum>100 mg/dL

Glicemia de jejum> 100 mg/dL

DislipidemiaSem valoresdefinidos paradiagnstico de SM

Triglicrides >150 mg/dLou HDL >40 mg/dL ou emuso de hipolipemiante

Triglicrides >150 mgdLou HDL >40 (h)ou >50 (m) mg/dL ou em usode hipolipemiante

Hipertensoarterial

Sem valoresdefinidos paradiagnstico de SM

PA >130 ou 85 mmHgou em uso deanti-hipertensivo

PA >130 ou 85 mmHg ou emuso de anti-hipertensivo

IDF = Federao Internacional de DiabetesCA = Circunferncia AbdominalHDL = Colesterol-HDLPA = Presso Arterial

A despeito de parecer mais apropriado, um dos problemas do uso de percentis para idade

e sexo nos critrios para SM o ajuste do valor de corte na transio para a fase adulta.No adulto, os critrios no so baseados em distribuio de percentis, mas sim em valoresfixos. Desse modo, enquanto na criana utilizado o ponto de corte do percentil 90 paraa circunferncia abdominal, no adulto o valor fixo (102 cm para homens e 88 cm paramulheres) representa um percentil situado entre 75 a 90 para homens e em aproximadamente75 para mulheres. Assim, um indivduo de 18 anos poderia ser classificado como tendoobesidade central na definio de adultos e como no tendo na classificao de crianase adolescentes.

Como vemos, as discusses se aplicam a quais critrios utilizar e vo alm: como aferi-los tambm ponto de controvrsia, principalmente no que diz respeito medida da

circunferncia abdominal, apontada como extraordinrio indcio de obesidade visceral.Analisando os estudos citados previamente, observam-se diferenas no que concerne aomodo de medir a circunferncia abdominal. Enquanto um mediu a circunferncia abdominalno ponto mdio, entre o rebordo costal e o topo da crista ilaca, o outro no descreveuo modo de medio em seu artigo. Um terceiro passou a fita mtrica sobre a cicatrizumbilical e a crista ilaca superior, tendo em outro estudo sido usado o ponto mdio entrea dcima costela e a crista ilaca. Deste modo, crucial e importante a normatizao deuma medida no intuito de no haver discordncia de resultados, principalmente nos estudosepidemiolgicos[9].


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Aspectos teraputicos

A Tabela 2 sumariza as medicaes (sibutramina e orlistate) utilizadas para tratamento daobesidade representada pelo aumento da circunferncia abdominal, o elemento central daSM segundo a definio da IDF.

Interveno sobre o estilo de vida constitui o tratamento bsico de crianas e adultosobesos, devendo ser institudo antes e mantido durante a farmacoterapia. Entre os objetivosdessa interveno, esto a lentificao do ganho de peso (mais do que a perda de peso),almejando uma reduo no IMC em 1 a 2 kg/m, eliminando bebidas adoadas, inclusivesucos; usando gua, bebidas sem calorias, leite desnatado ou semidesnatado; restringindocalorias para obter um leve balano energtico negativo, atravs de restrio de gordurasaturada e de gordura trans, de alimentos com elevado ndice glicmico e atravs deincentivo ao consumo de verduras, legumes, frutas, gros integrais, carnes magras, peixes,laticnios pobres em gordura. As intervenes podem ainda visar o aumento de atividade

fsica, atravs de exerccios que divirtam e sejam especficos para a idade, respeitando aaptido fsica e a habilidade da criana, que envolvam grandes grupos musculares paraaumentar o gasto energtico, com freqncia, intensidade e durao preferencialmenteaumentadas ao longo do tempo. Alm disso, uma ao importante a restrio aocomportamento sedentrio diante de telas de televiso, videogames e internet. Deve-seconsiderar acrescentar um agente farmacolgico se os objetivos clnicos estabelecidos noforem atingidos. O uso precoce de medicao pode, em teoria, prevenir a progresso paraobesidade grave e complicaes metablicas e por outro lado, o incio de medicao muitotardiamente no curso da obesidade assume o risco de um descontrole exagerado no ganhode peso e nas morbidades em longo prazo[8]. A maior parte dos especialistas concorda quecrianas e adolescentes com SM, disglicemia, dislipidemia, esteatose heptica e disfunomenstrual grave deve ser tratada farmacologicamente, principalmente se presente histriafamiliar de diabetes tipo 2.

Em relao hipertenso arterial em crianas e adolescentes, deve-se reduzir a pressoarterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 90 atravs de tratamento no farmacolgicoe abaixo do percentil 95 justificando-se o uso de medicaes, sendo as doses das medicaesajustadas faixa etria[8].

No est padronizado um tratamento da resistncia insulina com metformina nacriana no diabtica. No entanto, existem estudos randomizados com doses variveis de

metformina, de 1 a 2 g por dia, em adolescentes de 9 a 18 anos, que demonstram uma perdade peso superior no grupo metformina, com reduo das concentraes de insulina[9].

O orlistate tem ao perifrica reduzindo a absoro de triglicrides no intestino. Existepelo menos um estudo-piloto aberto de 3 meses de durao com orlistate em crianasobesas pr-pberes, de 8 a 12 anos, demonstrando tolerabilidade, capacidade de adaptaodos alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais, perda de peso comefeitos benficos em lpides, resistncia insulina e enzimas hepticas, ausncia de prejuzono crescimento, maior motivao em perder peso e melhora da auto-estima, das escolhas


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alimentares e da imagem corporal. As mesmas concluses foram documentadas em umestudo aberto de 3 meses em adolescentes obesos graves com doenas associadas e noprincipal estudo com orlistate em 539 adolescentes de 12 a 16 anos duplo-cego controladocom placebo de um ano de durao, que determinou sua aprovao para uso em adolescentesa partir de 12 anos de idade (tabela 2). O efeito colateral mais comum foi o mesmo observado

em adultos e inerente ao mecanismo de ao do orlistate, que leva a esteatorria[9].

A sibutramina age atravs do aumento da ao serotoninrgica e noradrenrgica emneurnios hipotalmicos responsveis pela modulao da homeostase energtica. Existe umestudo em 60 adolescentes de 12-18 anos, de seis meses de durao, com excelente resultadoem relao a tolerabilidade e perda de peso, em nosso meio. Berkowitz e colaboradoresdocumentaram em um estudo inicial em 82 adolescentes com obesidade e comorbidades,de um ano de durao, bons resultados com terapia cognitivo-comportamental e uso desibutramina, publicando mais recentemente um estudo de 12 meses de durao, com 498adolescentes obesos de 12 a 16 anos (tabela 2).

Tabela 2 DROGAS ANTIOBESIDADE USADASPARA TRATAMENTO DE ADOLESCENTES

Droga Idade Observaes

Orlistate >12 anos IMC > percentil 95

Sibutramina >16 anos IMC > percentil 95

Os estudos demonstraram perda de peso significativa, boa tolerabilidade e reduo da PAmesmo no grupo sibutramina, embora de magnitude menor do que no grupo placebo. Boaparte dos pacientes necessitou ajustes da dosagem da sibutramina devido a aumento daPA, mas os efeitos de melhora no perfil lipdico e glicmico foram observados. Os efeitosadversos mais comuns foram os mesmos observados em adultos: taquicardia, boca seca,hipertenso, tontura, constipao e insnia[9].


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Referncias bibliogrficas

Tema 1

Dr. Alfredo Halpern

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Tema 2

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Tema 3

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Posicionamento Oficial SBD N 2 - Janeiro de 2009

Copyright 2007 Direitos exclusivos da Sociedade Brasileira de Diabetes

consenso síndrome metabólica

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