SEGURANA NO AMBIENTE

HOSPITALAR

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CAPTULO I Aspectos da Segurana no Ambiente Hospitalar

1. INTRODUO

O Dr. Samuel Dwane Thomas, residente em urologia do Hospital Episcopal na Filadlfia EUA, estava realizando uma cirurgia denominada prostatectomia transuretral usando para isso um instrumento conhecido como ressectoscpio. Repentinamente, na metade da operao, o instrumento falhou e o Dr. Thomas sofreu uma severa queimadura de origem eltrica, afetando diretamente a crnea de seu olho direito (1).

Acidente no ambiente hospitalar fato. Estes envolvem como citado no exemplo acima, o profissional da rea da sade como tambm pacientes, visitantes, instalaes e equipamentos. Muitos acidentes acarretam vrios tipos de prejuzos, sendo que destes, alguns do origem a aes legais movidas entre os envolvidos. Essa situao tem ocorrido e sido registrada, com frequncia, em pases desenvolvidos. Visando compreender a origem destas lamentveis situaes, ser apresentado um breve histrico sobre a evoluo da estrutura hospitalar que atende a grandes populaes.

Para uma pessoa da Idade Mdia, seria inconcebvel um tratamento mdico da prpria casa. Onde o doente poderia ser melhor tratado? Quem lhe poderia dispensar mais cuidados pessoais do que a prpria famlia e os prprios empregados? E, se no havia hospitais para os ricos, que podiam chamar o mdico a sua casa, muito menos para as pessoas do povo. O nmero de indigentes, com rendas contrastantes na poca, deve ter sido imenso. Quando um deles no podia mais agentar de p, havia ainda o problema de achar um lugar para morrer, ou ainda, para ocultar sua enfermidade, de estigmas como a lepra ou a sfilis, que o faziam intocvel.

Quem abrigaria um estranho? S as pessoas para quem as coisas do mundo e as classes sociais nada significassem. Isto , somente os monges catlicos sem seus mosteiros. (2). Das razes da hospit, hospites (estranho, forasteiro) viria o nome hospitium, que alguns monges atribuiam ao lugar em que alojavam os enfermos itinerantes que lhes vinham pedir pousada. Das mesmas razes viriam palavras como hspede, hospital, hotel, hospcio.

Analisando suas origens vemos, portanto, que o hospital era tido apenas, como um retiro de indigentes enfermos. Muitos, alis, ainda o so, embora se dispensem aos internados atenes mdicas condizentes com a situao da poca. O primeiro hospital brasileiro, que existe at hoje, foi fundado com esse objetivo, sendo esta a causa do seu nome: Santa Casa de Misericrdia, em Santos, iniciativa de Brs Cubas, em 1543. Como todos os outros da poca, principalmente na Europa, estava subordinados Igreja Catlica. Os hospitais subordinados ao Isl, tambm existiam e, eram superiores em condies de higiene, cuidados, instalaes e medicamentos, sendo que o mais pretensioso foi fundado no sculo X. (2,3).

Entretanto, foi s a partir do sculo XVIII, na Europa, que as autoridades civis comearam a construir e administrar hospitais, principalmente em Paris, Londres e

Roma. Sociedades beneficentes, mantidas pelas classes dominantes, tambm passaram a dar sua contribuio. Em Hamburgo, lojistas construram um sanatrio para portadores de varola; os mercadores de seda de Bolonha fundaram o Hospital dos Inocentes.

Se vivesse hoje, aquele mesmo paciente rico da Idade Mdia acharia inconcebvel, talvez, que no o tratassem em um hospital. O que causou a reviravolta? Certamente, os avanos tecnolgicos, os cuidados dispensados aos pacientes que vm sendo aperfeioados a cada dia, as tcnicas cirrgicas inovativas, novos procedimentos e equipamentos de diagnstico, os avanos farmacolgicos e a melhor compreenso dos processos das doenas.

O amplo uso desses recursos tambm fez com que fosse introduzida nos hospitais uma complexidade de equipamentos e frmacos geradores de risco aumentando, no entanto, a possibilidade de erros de procedimentos e uso incorreto dos mesmos (4).

Nesse ponto, importante mencionar algumas definies e afirmaes relacionadas a erros:

"O erro humano e uma deciso ou comportamento indesejvel que reduz ou tem potencial para reduzir a eficcia, segurana ou performance de um sistema"(5);

"Erro de operao a principal fonte de risco para hospitais que usam equipamento biomdico" (6);"...no mnimo, metade de todas as leses ou mortes de pacientes relacionadas a equipamentos mdicos envolvem o mau uso ou erro de operao feito pelo pessoal do hospital, incluindo falha ao seguir as instrues do fabricante" (7).

O futuro reserva aos profissionais que atuam na rea da sade, equipamentos e instrumentos mais sofisticados, bem como responsabilidades adicionais. Dentre outras coisas, esses profissionais devero estar plenamente conscientes das possibilidades e riscos desses novos recursos, devendo, portanto, em conjunto com a instituio, examinar cuidadosamente cada risco e determinar a melhor forma de gerenci-lo.

Em 1983, nos Estados Unidos, ocorreram 1.000.000 de incidentes com prejuzos na rea hospitalar, dos quais 200.000 envolveram alguma forma de negligncia (8). Em 1989, o uso intensivo dos equipamentos mdico-hospitalares, no mesmo pas, resultou em torno de 10.000 acidentes (1 a cada 52 minutos), com um saldo de 1000 mortes (9).

Na Sucia, durante os anos de 1984 e 1985, foram analisados 306 equipamentos defeituosos que causaram acidentes fatais ou com srias conseqncias. Verificou-se que 21% dos acidentes foram relacionados manuteno incorreta, 26% com uso indevido e 46% com problemas de desempenho (10).

Cabe ressaltar que as conseqncias financeiras desses acidentes envolvem considervel soma em indenizaes, devido a aes legais movidas por pacientes, os quais recebem alguma forma de dano quando sob cuidados do hospital (11, 12, 13). Veja o Apndice E.

Assim, este documento pretende colaborar para a reduo de todas as fontes de risco, englobando os cuidados com pacientes, funcionrios e visitantes, bem como com os recursos e patrimnio da instituio hospitalar.

1.1 Diagnstico inicial da segurana no ambiente hospitalar

O principal objetivo de um hospital a prestao de servios na rea da sade, com qualidade, eficincia e eficcia. Uma breve introduo ao assunto dada a seguir: Qualidade : Aplicao apropriada do conhecimento disponvel, bem como da tecnologia, no cuidado da sade. Denota um grande espectro de caractersticas desejveis de cuidados, incluindo eficcia, eficincia, efetividade, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequao e qualidade tcnico-cientfica. Eficcia: A habilidade do cuidado, no seu mximo, para incrementar sade. Eficincia: A habilidade de obter o mximo de sade com um mnimo custo. Efetividade : O grau no qual a ateno sade realizado. Isto no pode ser alcanado sem a administrao efetiva de um programa de preveno de acidentes que proporcione condies ambientais seguras para o paciente e para os profissionais que a desenvolvem suas atividades de trabalho. O Hospital deve desenvolver continuamente essa poltica, assegurando que gerentes e funcionrios estejam cientes de suas responsabilidades na reduo de riscos e acidentes. Devem promover e reforar prticas seguras de trabalho e proporcionar ambientes livres de riscos, em acordo com as obrigatoriedades das legislaes municipais, estaduais e federais. A complexidade dos temas que envolvem segurana no ambiente hospitalar, exige um tratamento multiprofissional, tanto para a tomada de decises tcnicas, como para as administrativas, econmicas e operacionais. Os diversos profissionais, em especial os gerentes e diretores, visando avaliar suas posturas frente aos temas de segurana no ambiente de trabalho, devem analisar os seguintes aspectos:

a. As obrigaes legais referentes a segurana do trabalho esto sendo cumpridas? Esto resultando em nveis de segurana aceitveis? b. Os profissionais da rea clnica esto utilizando equipamentos tecnologicamente compatveis com a demanda? Sabem oper-los adequadamente? c. Existem no hospital, programas de treinamento e reciclagem adequados para uso da tecnologia mdica? d. O hospital possui equipe de manuteno? Essa equipe possue os recursos necessrios para a manuteno de equipamentos mdicos e de infra-estrutura? realizada a manuteno preventiva dos equipamentos vitais? e. Possui Brigada Contra Incndio (BCI)? Possui sistemas automticos para extino de incndio? So eficientes e suficientes? f. Possui sistema de gerao de energia eltrica de emergncia? g. Os custos gerados com acidentes envolvendo funcionrios e pacientes no ambiente hospitalar esto compatveis com os investimentos feitos nas reas de aquisio, treinamento e uso de tecnologias? h. Os funcionrios usam os equipamentos de segurana? So suficientes? Os riscos ambientais esto identificados e corrigidos?

i. Os funcionrios utilizam adequadamente suas ferramentas de trabalho? So suficientes para garantir o funcionamento seguro dos equipamentos e sistemas? j. Os pacientes e visitantes recebem algum tipo de orientao sobre como agir em caso de incndio? k. Existem no hospital, profissionais com dedicao exclusiva na rea de segurana? l. Existem em seu hospital todos os projetos de arquitetura e engenharia atualizados que possibilitem a tomada de decises com maior preciso e segurana? m. O hospital possui planos de emergncia para enfrentar situaes crticas como falta de energia eltrica, gua, incndio e inundaes? n. Existe no hospital uma lista de empresas prestadoras de servios, que estejam aptas a prestar servios aos equipamentos e instalaes de acordo com as normas de segurana aplicveis? o. Existe no hospital a ficha cadastral dos equipamentos existentes que indique a periodicidade dos testes de segurana e de desempenho dos mesmos? p. So feitas, frequentemente, pelo menos mensalmente, reunies com a comunidade de sade, para discutir problemas de segurana existentes em sua unidade de sade?

1.1.1 Atitudes profissionais para o gerenciamento da segurana

Todos os nveis de gerenciamento devem, constantemente, reforar as regras e regulamentos de segurana, estar alerta e identificar as prticas e condies inseguras, tomando, imediatamente, atitudes apropriadas para corrigir irregularidades.

Os gerentes e supervisores tm a responsabilidade de zelar para que ambos, ambiente e funcionrio, apresentem-se em condies adequadas de segurana e devem considerar a preveno de acidentes como uma parte normal de suas atividades rotineiras.

A responsabilidade pelas questes de segurana est necessariamente atrelada aos funcionrios. Cada um deles deve seguir as prticas de segurana no trabalho, atravs do uso de regras e regulamentos anunciados pelo programa de segurana do hospital.

preciso estar constantemente alerta para os riscos de acidentes em qualquer local do hospital, comunicando sua superviso qualquer eventualidade, prtica ou condio insegura.

1.1.2 O SESMT, a CIPA e a segurana

So obrigadas a manter os Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do trabalho (SESMT) e as Comisses Internas de Preveno de Acidentes

(CIPA) as empresas privadas e pblicas (incluindo os hospitais) que possuem empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). So responsabilidades inerentes CIPA e SESMT:

a. zelar pela sade e integridade fsica do trabalhador; b. revisar todos os acidentes envolvendo visitantes, pacientes e funcionrios, bem como manter relatrios e estatsticas de todos os danos; c. investigar e analisar acidentes, recomendando medidas preventivas e corretivas para evit-los; d. apoiar a rea gerencial como consultor na rea de segurana do trabalho e atividades afins; e. coordenar e treinar a equipe de Brigada Contra Incndio, bem como a populao envolvida em situaes de incndio.

Recentemente, atravs da Portaria n 5 de 17 de agosto de 1992, do Ministrio do trabalho, ficou estabelecido que a CIPA ter como obrigatoriedade adicional a confeco de denominado "Mapa de Riscos". Esse mapa dever ser confeccionado com auxlio do SESMT e ter como finalidade bsica fazer uma representao grfica do reconhecimento dos riscos existentes nos diversos locais de trabalho, a conscientizao e informao dos trabalhadores atravs da fcil visualizao dos riscos existentes na Empresa. Os riscos sero simbolizados por crculos de trs tamanhos: pequeno com dimetro de 2,5 cm; mdio com dimetro de 5 cm e grande com dimetro de 10 cm, conforme sua gravidade e em cores, conforme o tipo de risco, relacionados no quadro seguinte (Fonte: Portaria n 5, de 17.08.92, do Diretor do Departamento Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador, publicada no Dirio Oficial da Unio em 20.08.92).

Cores Representativas dos Riscos Ambientais

RISCOS AMBIENTAIS CORES REPRESENTATIVAS

Agentes Fsicos Verde

Agentes Qumicos Vermelho

Agentes Biolgicos Marrom

Agentes Ergonmicos Amarelo

Agentes Mecnicos Azul

Riscos Locais Laranja

Riscos Operacionais Preto

Esses crculos sero representados em planta baixa ou esboo do local de trabalho analisado. O "Mapa de Riscos", completo ou setorial, permanecer afixado em cada local analisado, para informao dos que ali trabalhem.

Aps a identificao dos riscos, a CIPA encaminhar direo da empresa, um relatrio descrevendo a situao e aguardar a manifestao por parte da empresa, em um prazo de no mximo 30 dias. Havendo necessidade de medidas corretivas, a direo estabelecer o prazo para providenciar as alteraes propostas, atravs de negociao com os membros da CIPA e SESMT da empresa. Esses prazos e datas devero ficar registrados em Atas da CIPA.

2. ASPECTOS LEGAIS

Descrever os aspectos legais da Segurana no Ambiente Hospitalar possvel, desde que seu desenvolvimento seja mostrado a partir de fatos ocorridos nas vrias atividades profissionais ocorridas em outras pocas. Para tanto, a tabela 1 apresenta uma resumida evoluo histrica dos direitos e conhecimento adquiridos pelos trabalhadores no mundo.

No Brasil, o fato marcante na legislao trabalhista se deu em 1943, atravs do Decreto 5452, de 1 de maio de 1943, e atualmente as formas de dirimir as questes legais referentes segurana dos trabalhadores foram traduzidas nos contedos da Lei n 6.514 de 22 de dezembro de 1977.

2.1 Legislao brasileira Lei 6.514/77 de Portaria n 3.214/78

No Brasil, o direito dos trabalhadores segurana e medicina no trabalho garantido pela Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Essa lei altera o Captulo V do Ttulo II da Consolidao da Leis do Trabalho no que se refere Segurana e Medicina do Trabalho. Sua regulamentao foi feita atravs da Portaria n 3.214 de 08 de junho de 1978, do Ministrio do Trabalho.

Essa portaria aprova as Normas Regulamentadoras (NR) do Captulo V do Ttulo II, da Consolidao das Leis do Trabalho relativas Segurana e Medicina do Trabalho e por um conjunto de textos suplementares (leis, portarias e decretos) decorrentes de alteraes feitas nos textos originalmente publicados.

Para que uma orientao genrica seja dada sobre o tema, esto listados no Apndice A 16 ttulos das sees que compem a Lei 6.514/77 e os ttulos das 27 Normas Regulamentadoras que compem a Portaria n 3.214/78. Outras informaes legais de igual importncia so obtidas de decretos, leis e outras portarias, tambm relacionadas no Apndice A. Esse apndice tem por finalidade informar ao leitor um pouco mais sobre os aspectos legais que orientam empresas e trabalhadores nos assuntos de segurana no ambiente de trabalho.

2.1.1 O SESMT e a CIPA

O SESMT e a CIPA so instrumentos que os trabalhadores e as empresas dispem para tratar da preveno de acidentes e das condies do ambiente de trabalho. Esses rgos protegem a integridade fsica do trabalhador e de todos os aspectos que potencialmente podem afetar sua sade.

A CIPA e o SESMT so regulamentados legalmente pelos artigos 162 a 165 da CLT e pela Portaria 3214/78 baixada pelo Ministrio do trabalho, em suas NR-5 E NR-4, respectivamente. So, portanto, organizaes obrigatrias nas empresas (inclusive nos hospitais), desde que o nmero mnimo de funcionrios seja atingido.

Para determinao das duas dimenses leva-se em conta, alm do nmero de funcionrios, o grau de risco do local de trabalho. Para o ambiente hospitalar o grau de risco 3, isto em acordo com o Cdigo de Atividades constante do Quadro I da NR-4, da Portaria 3214/78. As Tabelas 2 e 3 informam como dimensionar a CIPA e SESMT no ambiente hospitalar.

Histria da Segurana no Trabalho

POCA ORIGEM CONTRIBUIO

Aristteles

(384 322) aC)

Cuidou do atendimento e preveno das enfermidades dos trabalhadores nos ambientes das minas.

Plato Constatou e apresentou enfermidades especficas do esqueleto que acometiam determinados trabalhadores no exerccio de suas profisses.

Plnio

(23 79 dC)

Publicou a Histria Natural, onde pela primeira vez foram tratados temas referentes segurana do trabalho. Discorreu sobre o chumbo, mercrio e poeiras. Menciona o uso de mscaras pelos trabalhadores dessas atividades.

Hipcrates

(460 375 aC)

Revelou a origem das doenas profissionais que acometiam os trabalhadores nas minas de estanho.

SC. IV aC

Galeno

(129 201 aC)

Preocupou-se com o satumismo.

SC. XIII Avicena

(908 1037)

Preocupou-se com o satumismo e indicou-o como causa das clicas provocadas pelo trabalho em pinturas que usavam tinta base de chumbo.

SC. XV Ulrich Ellembog Editou uma srie de publicaes em que preconizava medidas de higiene do trabalho.

Paracelso

(1493 1541)

Divulgou estudos relativos s infeces dos mineiros do Tirol.

SC. XVI

Europa Foram criadas corporaes de ofcio que organizaram e protegeram os interesses dos artficios que representavam.

1601 Inglaterra Criada a Lei dos Pobres.

1606

Rei Carlos II

(1630 1685)

Em virtude do grande Incndio de Londres foi proclamado de que as novas casas fossem construdas com paredes de pedras ou tijolos e a largura das ruas fosse aumentada de modo a dificultar a programao do fogo.

1700 Bernardino Ramazzine

(1633 1714)

Divulgou sua obra clssica "De Morbis Articum Diatriba" (As Doenas dos Trabalhadores).

Tabela 1-a) Evoluo da segurana no trabalho

Histria da Segurana no Trabalho

POCA ORIGEM CONTRIBUIO

1802 Inglaterra Substituio das Leis dos Pobres pela Lei das Fbricas.

1844 1848

Inglaterra Aprovao das primeiras Leis de Segurana no trabalho e Sade Pblica, regulamentando os problemas de sade e de doenas profissionais.

1862 Frana Regulamentao da higiene e segurana no trabalho.

1865 Alemanha Lei de indenizao obrigatria aos trabalhadores, que responsabiliza o empregador pelo pagamento dos acidentes.

1883 Emlio Muller

Fundou em Paris a Associao de Indstrias contra os Acidentes de Trabalho.

Inglaterra Aps o incndio de Cripplegate, foi fundado o Comit Britnico de Preveno e iniciou-se uma srie de pesquisas relativas a materiais aplicados em construes.

1897

Frana Aps catstrofe do Bazar da Caridade, foram dadas maiores atenes aos problemas de incndios.

1903 EUA Promulgada a primeira lei sobre indenizao aos trabalhadores, limitada ao empregador e trabalhadores federais.

1919 Tratado de Versalhes

Criao da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), com sede em Genebra, que substitui a Associao Internacional de Proteo Legal ao Trabalhador.

1921 EUA Estendidos os benefcios da Lei de 1903 a todos os trabalhadores atravs da Lei Federal.

1927 Frana Foram iniciados estudos de laboratrios relacionados com a inflamibilidade dos materiais e estabeleceram-se os primeiros regulamentos especficos que adotaram medidas e precaues a serem tomadas nos locais de trabalho e nos locais de uso prtico.

1943 Brasil O Decreto n 5452, de 01/05/1943, regulamenta o Captulo V do Ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho, relativo Segurana e Medicina no Trabalho.

Tabela 1-b) Evoluo histrica da segurana no trabalho.

Tabela para Dimensionamento da CIPA no Ambiente Hospitalar

NMERO DE EMPREGADOS DO HOSPITAL

20

a

50

50

a

100

101

a

500

501

a

1000

1001

a

2500

2500

a

5000

5001

a

10000

Acima

de

10000

NMERO DE MEMBROS DA CIPA

2 4 8 12 16 20 24 24

(*)

Representantes do empregador

1 2 4 6 8 10 12 12

(*)

Representantes dos empregados

1 2 4 6 8 10 12 12

(*)

Nota: A partir de 10000 funcionrios (*), acrescentar dois membros como representantes do empregador e dois membros como representantes dos empregados para cada grupo adicional de 2500 funcionrios.

Fonte: Portaria 3214/78 Quadro I NR 5

Tabela 2 Quadro para formao da CIPA no ambiente hospitalar. O dimensionismo feito atravs da classificao de atividades constantes da NR 4, que considera o ambiente hospitalar como grau de risco 3.

Tabela para Dimensionamento do SESMT no Ambiente Hospitalar

NMERO DE EMPREGADOS

DO HOSPITAL

50

a

100

101

a

250

251

a

500

501

a

1000

1001

a

2000

2001

a

3500

3501

a

5000

acima de

5000

Tcnico de Segurana do Trabalho

1

2 3 4 6 8 8

(**)

Engenheiro de Segurana do Trabalho

1

(*)

1 1 2 2

(**)

Auxiliar de Enfermagem do Trabalho

1

2 1 1

(**)

Enfermeiro do Trabalho

1

1 1

(**)

Mdico do Trabalho

1

(*)

1 1 2 2

(**)

Nota: (*) Tempo parcial, com mnimo de trs horas.

(**) O dimensionamento total dever levar em considerao o dimensionamento da faixa de 3501 a 5000, mais o dimensionamento do(s) grupo(s) de 4000 ou frao acima de 2000.

Fonte: Portaria 3214/78 Quadro III NR 4

Tabela 3 Quadro para formao do SESMT no ambiente hospitalar. O dimensionamento feito atravs da classificao de atividades constantes da NR-4, que considera o ambiente como grau de risco 3.

2.1.2 Responsabilidades legais

Quando se trata de segurana e sade a negligncia pode ser a principal causadora de acidentes, provocando grande danos e at a morte. necessrio atentar para que o

descuido profissional no finde em tragdia (14). Negligncia a falta de precauo, de diligncia, de cuidados no prevenir danos.

Para que ocorra o resultado penal, necessrio que haja uma relao de causalidade. Assim o resultado, que depende da existncia do crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considera-se causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido (15).

A negligncia manifesta-se, via de regra, atravs da omisso e torna-se penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado (16). Os crimes omissos so aqueles em que o agente deixa de fazer algo produzindo dessa forma, incidentes no esperados.

Como exemplo observamos um caso real ocorrido em ambiente hospitalar. Num berrio patolgico de hospital, onde estavam diversas crianas, ocorreu uma exploso seguida de incndio em uma incubadora, cujo ocupante pereceu carbonizado.

A concluso de inqurito legal foi: "Homicdio culposo, morte de recm-nascido por causa de incndio em berrio de hospital. Manuteno precria de aparelhagem responsabilidade de encarregado de manuteno. Negligncia tambm da atendente de enfermagem. Culpa criminal de ambos caracterizada" (17)..

O encarregado da manuteno dos equipamentos no "examinou e cuidou com a diligncia e ateno necessria da referida aparelhagem, concorrendo, dessa forma, com a sua negligncia, no exerccio de suas funes, decisivamente, para que o evento ocorresse" (17).

O atendente, por sua vez, "negligenciou nos cuidados que deveria manter com a referida vtima colocada na incubadora sinistrada e era sua obrigao manter vigilncia redobrada e permanente sobre tal aparelho e, alm de tudo, cuidar para que a criana recm-nascida fosse colocada em outra incubadora, pois existiam outras disponveis" (17).

Infelizmente, fatos lamentveis como o descrito so freqentes e ocupam constantemente o noticirio. importantssimo que os profissionais da sade tenham plena conscincia das conseqncias jurdicas e morais advindas da negligncia e do desrespeito s normas de segurana.

2.2 A Segurana em equipamentos mdicos em outros pases

Vrios pases tm dado contribuies expressivas para o desenvolvimento da segurana no ambiente de trabalho, atravs da descoberta de doenas profissionais e pelo estmulo implementao de rgidas normas de controle.

No que se refere ao ambiente hospitalar, os problemas , questes e tendncias mais relevantes, foram citados por representantes de diferentes pases na ocasio da "ICMDRA International Conference of Medical Device Regulatory Authorities"

(Conferncia Internacional de rgos Governamentais para Regulamentao de Equipamentos Mdicos).

Essa Conferncia foi organizada pela OMS Organizao Mundial da Sade, OPS Organizao Panamericana de Sade e FDA Food & Drug Administration (rgo governamental norte-americano regulamentador de alimentos e medicamentos), tendo sido realizada em Washington EUA, em junho de 1986 (18).

2.2.1 Pases africanos

Existem poucos pases africanos com regulamentaes especficas no que se refere a equipamentos mdicos (66, 67, 68). Alguns deles so a Arglia, Cabo Verde, Gabo, Qunia, Nigria e Zmbia. As vantagens, que esses pases possuem sobre aqueles que no dispem de regulamentaes especficas, so poucas. Na realidade, eles no dispem de instalaes adequadas e profissionais especializados em quantidade suficiente para avaliar os equipamentos mdicos).

2.2.2 Pases europeus

O interesse dos governos europeus com relao sade pblica o de no aceitar equipamentos mdicos inseguros e ineficazes, bem como atuar contra o seu atendimento e uso imprprio. Alguns pases atingem este objetivo atravs de padres de inspees estabelecidos pelo GMP (Good Manufacturing practice Boas Prticas de Fabricao), aprovao de pedidos de compras cuidadosamente efetuados e anlise (inspees) aps a compra.

O interesse do fabricante de equipamentos mdicos nas regulamentaes do GMP aumenta quando este pode ser responsabilizado legalmente, mesmo sabendo que a maioria dos acidentes que envolvem os equipamentos so relacionados ao usurio. A responsabilidade do usurio um campo mais visvel, embora a responsabilidade do fabricante seja o alvo central em alguns casos. O apropriado uso do equipamento, embora seja relacionado ao projeto, tambm dependente do treinamento dispensado ao usurio e provavelmente da qualidade de deciso do processo clnico adotado.

2.2.3 Pases da Regio Oriental do Mediterrneo

Os principais problemas que interferem na segurana no manuseio dos equipamentos mdicos so:

Treinamento inadequado e insuficiente a todos os tipos de profissionais: corpo clnico, enfermagem, manuteno;

Falta de instalaes adequadas para manuteno e pouca confiabilidade dessa atividade;

Especificao adequada do produto que se deseja; Profisso insuficiente de peas para manuteno e reparo; Falta de profissionais de engenharia para o gerenciamento de tecnologia; Pouco relacionamento entre hospitais, fabricantes e seus representantes.

2.2.4 Pases da sia Ocidental Nesses pases, as falhas inerentes ao equipamento mdico so raramente relatadas. Somente os fabricantes ou seus representantes so informados dessas ocorrncias, no ocorrendo disseminao das informaes entre outros profissionais ou consumidores. Desse modo, sem que mecanismos sistemticos sejam estabelecidos, torna-se impossvel estimar a taxa de falha de equipamentos mdicos. A carncia de relaes intersetoriais que visem coordenar as diferentes partes do governo (Ministrio da Sade) responsveis pela viabilizao de equipamentos mdicos faz com que no haja controle da eficcia e da garantia de segurana dos equipamentos. A OMS tem colaborado com estes pases no desenvolvimento de polticas voltadas para a preveno e tratamento de acidentes. 2.2.5 Pases do Pacfico Oriental O combate ao uso de equipamentos mdicos inseguros e ineficazes vem sendo conseguido com o estabelecimento da seguinte poltica, como ocorre na Austrlia:

o Estabelecimento do registro de todo equipamento mdico vendido no pas;

o Comparao e disseminao das informaes relativas a problemas com a equipamentos (43);

o Avaliao da segurana e eficcia dos tens de alto risco, antes da compra dos equipamentos;

o Estabelecimento de instalaes que visem desenvolver normas e testar certos tipos de equipamentos.

2.2.6 Estados Unidos da Amrica

O modelo norte-americano de controle de acidentes envolvendo atividades no ambiente hospitalar regulamentado pelo "The Safe Medical Device Act" (Lei sobre a segurana de equipamentos mdicos), organizado pelo FDA em 28 de novembro de 1991 (19). Esta lei definiu basicamente que hospitais, distribuidores e importadores de equipamentos mdicos devem relatar todos os casos de morte, enfermidades e srios danos, relacionados a equipamentos mdicos, ao fabricante dos mesmos, no prazo de at

10 dias aps a ocorrncia do acidente. Em caso de desconhecimento do fabricante do equipamento envolvido, o relato deve ser feito ao FDA. O relatrio deve conter informaes sobre o equipamento (nome do produto, modelo, nmero de srie e fabricante) e a descrio do problema, incluindo a data do incidente e informaes adicionais de como o equipamento envolvido estava sendo usado. Outras informaes podem ser observadas, incluindo os parmetros de manuteno do equipamento e informaes mdicas detalhadas sobre o paciente envolvido. O mau uso da aparelhagem mdica (puro erro do usurio) que resulte em srios problemas ao paciente ou morte tambm deve ser relatado. Em caso de necessidade, o FDA entrar em contato com o hospital envolvido no intuito de requerer anlise das condies internas do equipamento, posterior ao incidente, bem como de qualquer ao corretiva realizada sobre o mesmo (18).

3. RISCOS NO AMBIENTE HOSPITALAR Alm das preocupaes legais em definir os riscos existentes no ambiente hospitalar, importante inventari-los de forma objetiva e racional. Para tanto, preciso ressaltar algumas definies de termos que serviro de base para indicarmos e conhecermos os riscos existentes no ambiente hospitalar. Risco uma ou mais condies de uma varivel com potencial necessrio para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como leses a pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de material em processo, ou reduo da capacidade de produo (20). Risco expressa uma probabilidade de possveis danos dentro de um perodo de tempo ou nmero de ciclos operacionais (20). Pode significar ainda incerteza quanto ocorrncia de um determinado evento ou a chance de perda que uma empresa est sujeita na ocorrncia de um acidente ou srie de acidentes. Como foi dito, a palavra risco indica, normalmente, a possibilidade de existncia de perigo. Fica melhor definida, quando se lhe acrescentam alguns advrbios que traduzem especificamente a natureza do risco, como por exemplo: risco de choque eltrico (risco fsico), risco de incndio (qumico), risco de queda (mecnico), risco de contaminao por hepatite B e HIV (risco biolgico). De modo a comentar as definies legais dos agentes potenciais de danos sade do trabalhador, citamos os tens que seguem, encontrados na NR-9 da Portaria n 3214/78:

a)Consideram-se agentes fsicos, dentre outros: rudos, vibraes, temperaturas anormais, presses anormais, radiaes ionizantes, radiaes no-ionizantes, iluminao e umidade. b)Consideram-se agentes qumicos, dentre outros: nvoas, neblinas, poeiras, fumaa, gases e vapores. c)Consideram-se agentes biolgicos, dentre outros: bactrias, fungos, "rickettsia", helmintos, protozorios e vrus. d)Consideram-se, ainda, como riscos ambientais, para efeito das Normas Regulamentadoras da Portaria 3.214, os agentes mecnicos e outras condies de insegurana existentes nos locais de trabalho capazes de provocar leses integridade fsica do trabalhador.

3.1 Reconhecimento, avaliao e controle de riscos

O risco, onde quer que se encontre, deve e pode ser facilmente analisado, visando sua eliminao ou controle. Desde que um conjunto de aes possa ser viabilizado, a compreenso de sua natureza pode ser levada a efeito. Esse conjunto de aes recebe o nome de Investigao e Anlise Ambiental. A tomada de deciso, deve ser fundamentada tecnicamente em trs conceitos bsicos que so:

a. Reconhecer (riscos): identificar, caracterizar, saber apontar qual dos agentes de risco de dano sade esto presentes no ambiente de trabalho;

b. Avaliar (riscos): saber quantificar e verificar, de acordo com determinadas tcnicas, a magnitude do risco. Se maior ou menor, se grande ou pequeno, comparado com determinados padres;

c)Controlar (riscos): adotar medidas tcnicas, administrativas, preventivas ou corretivas de diversas naturezas, que tendem a eliminar ou atenuar os riscos existentes no ambiente de trabalho.

3.2. Riscos fsicos no ambiente hospitalar Os principais agentes fsicos encontrados no ambiente hospitalar so o calor, rudo, radiaes ionizantes, radiaes no-ionizantes e presses anormais. Embora os nveis de iluminao sejam relacionados diretamente a problemas de sade, sua anlise feita por estar relacionada a todas as atividades de trabalho. 3.2.1 Calor O calor uma forma de energia que pode ser transmitida de um corpo para outro, por radiao, conduo ou conveco. A quantidade desta energia (recebida ou entregue) determinada pela variao de temperatura do corpo que cedeu ou recebeu calor. A transmisso por radiao feita atravs de ondas eletromagnticas que transmitem atravs do ar e do vcuo. A transmisso de calor por radiao feita atravs do contato direto entre as partes que recebem e as que cedem calor. A transmisso de calor por conveco se faz atravs de massas de ar que ao se aquecerem diminuem sua densidade, de modo que tornando-se mais leves, sobem, dando lugar a massas de ar mais frias que a primeira.

a) Reconhecimento do risco O calor largamente utilizado no ambiente hospitalar, nas operaes de limpeza, desinfeco e esterilizao dos artigos e reas hospitalares. Tambm, no preparo de alimentao pelos Servios de Nutrio e Diettica (SND) e nos laboratrios de anlise clnica no preparo de solues especiais. H, ainda, o uso do calor para gerao de condies de conforto ambiental, principalmente em regies de clima frio. empregado, ainda, com finalidade teraputica como nos casos de beros aquecidos e incubadoras utilizados nos tratamentos de recm-nascidos; em equipamentos de diatermia, que adotam o uso de radiofrequncia para produo de calor nos tecidos vivos; unidades eletrocirrgicos ou raios "laser" empregados em sofisticadas tcnicas cirrgicas, visando de modo geral o corte e coagulao do tecidos humanos.

O calor, quando em quantidade excessiva (sobrecarga trmica) pode causar efeitos indesejveis sobre o corpo humano. Dentre esses efeitos citamos: Golpe de calor: Ocorre quando realizam-se tarefas pesadas em ambientes muito quentes. Quando a fonte de calor o sol, o golpe de calor chamado de insolao. So sintomas: o colapso, convulses, delrio, alucinaes e coma sem aviso prvio. Prostao trmica por queda do teor de gua (desidratao): Ocorre quando a gua eliminada por sudorese no resposta atravs do consumo de lquidos. caracterizao pelo aumento de lquidos. caracterizada pelo aumento da pulsao e da temperatura do corpo. A ingesto de lquidos de forma racional durante a jornada de trabalho a medida preventiva adequada. Prostao trmica pelo decrscimo do teor de sal: produzida quando o consumo de sal insuficiente para substituir as perdas de cloreto de sdio causadas pela sudorese. Ocorre, principalmente, com as pessoas que bebem gua em abundncia, sem a devida reposio de sal. So sintomas: a fadiga, tonturas, nuseas, vmitos e cibras musculares. Em geral, atividades prolongadas podem provocar sobrecarga trmica, principalmente quando realizadas em ambientes mal ventilados. So exemplos de atividades as que se seguem: manuteno em equipamentos de esterilizao que utilizam calor; trabalhos nas proximidades de caldeiras geradoras de vapor, em obras de construo civil que no raro acontecem em hospitais, em cozinhas, prximos a foges e fornos... Outros efeitos nocivos da sobrecarga trmica so a fadiga transitria, algumas enfermidades das glndulas sudorparas, edemas ou inchaos das extremidades (ps e tornozelos), aumento da susceptibilidade outras enfermidades, diminuio da capacidade de trabalho, catarata, etc. Com relao aos efeitos nocivos do calor no ambiente hospitalar h que se considerar dois fatores: o paciente e o funcionrio. Os casos em que o paciente pode vir a ser vitimado por calor excessivo geralmente se do durante o uso de alguns equipamentos ou sistemas empregados para a prtica mdica, como por exemplo, queimaduras com bisturi eltrico, nos procedimentos de cardioverso ou desfibrilao e queimaduras pelo uso de cobertores ou colches aquecidos. O funcionrio no ambiente hospitalar est sujeito a fontes de calor nos seguintes ambientes: centro de esterilizao de materiais, servios de nutrio e diettica, lavanderia hospitalar e casas de caldeiras. No centro de esterilizao de materiais, as fontes de calor so provenientes de estufas e autoclaves. Estas fazem uso de calor na forma seca ou na forma de vapor saturado, com o objetivo de esterilizar materiais que tm boa resistncia ao calor. Nos servios de nutrio e diettica as fontes de calor so os fornos, foges, equipamentos para fritura de legumes e produtos animais, banho-maria e caldeires. A lavanderia hospitalar, nos cuidados com a limpeza e desinfeco de roupas, emprega largamente fontes de calor como gua quente, vapor ou mesmo calor gerado atravs de resistncias eltricas. O calor empregado em calandras, secadoras e mquinas de lavar. Os hospitais que fazem uso de gerao de vapor centralizado possuem mais um ponto de gerao de calor, a casa de caldeiras. Uma das formas de se reconhecer os efeitos nocivos ocasionados pelo calor em determinado ambiente de trabalho a avaliao clnica dos sintomas apresentados pelo funcionrio que desenvolve atividades em algum dos ambientes descritos anteriormente.

b) Avaliao do risco

Legalmente, h que se fazer a anlise do ambiente de trabalho. Essa anlise feita utilizando-se o equipamento denominado de "rvore de termmetros". Os aspectos de

clculo e metodologia legal esto mencionados na NR-15 da Portaria n 3.214/78. Essa avaliao visa determinar os perodos de descanso a que o trabalhador tem direito, segundo os tipos e ambientes de trabalho. Essa atividade deve ser realizada por um engenheiro de segurana ou mdico de trabalho.

c)Controle do risco O controle de riscos associados ao calor feito quando as duas medidas anteriores forem concludas, as quais possibilitam conhecer especificamente a origem do risco. Algumas formas de proteo necessrias so citadas a seguir: Proteo contra calor radiante: Deve-se fazer uso de anteparos refletores, empregando materiais de alto coeficiente de reflexo, como placas de alumnio polido. A superfcie refletora deve ser mantida sempre limpa. Os anteporos devem ser empregados de modo a formar uma barreira entre a fonte de calor, o corpo humano e o ambiente. Proteo contra o calor de conveco: Utiliza a renovao de massas de ar aquecidas, por outras mais frias. De outro modo possvel aumentar a velocidade do ar no ambiente, velocidades estas que variam de acordo com o tempo o de exposio e da existncia de grandes cargas trmicas incidindo diretamente sobre o trabalhador. Proteo contra o calor de conduo: Deve ser feita isolando-se as superfcies quentes do contato, pelo uso de materiais apropriados como l de vidro ou materiais termicamente isolantes. 3.2.2 Iluminao A boa iluminao no ambiente de trabalho propicia elevada produtividade, melhor qualidade do produto final, reduo do nmero de acidentes, diminuio do desperdcio de materiais, reduo da fadiga ocular e geral, melhor superviso do trabalho, maior aproveitamento do espao, mais ordem e limpeza das reas e elevao da moral dos funcionrios. No Brasil, o assunto tratado legalmente pela NR-17 (Ergonomia) da Portaria n 3214/78, onde, atravs da NBR 5413 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), recomenda os nveis mnimos de iluminao para os ambientes de trabalho. Para o caso do ambiente hospitalar a questo da iluminao deve ser, principalmente, enfocada nas salas cirrgicas e no campo operatrio. A m iluminao nestes casos pode acarretar em graves prejuzos ao profissional e ao paciente. Para diminuir os riscos nas salas de cirurgia, a alimentao eltrica de focos cirrgicos deve ser feita com 24 volts. Dentre outras variveis e preciso levar-se em considerao a elevao da temperatura do campo operatrio, proporcionado por lmpadas cirrgicas. A elevao da temperatura deve ser minimizada fazendo-se uso de filtros de luz que eliminam o comprimento da onda de espectro infra-vermelho, responsvel pelo fenmeno. Outro aspecto a considerar a cor. A iluminao adotada deve reproduzir fielmente a cor, de modo a permitir a identificao dos tecidos pelo cirurgio. Alem disso, a luz empregada tem que permitir ao cirurgio a visualizao adequada, mesmo em cirurgias mais profundas, como no caso de laparotomia exploradora ou cirurgia cardaca. A adequao da iluminao nas salas de tricotomia tambm, contribui muito para a reduo de acidentes nesse processo de preparo do paciente para intervenes cirrgicas ou mesmo em simples exames de eletrocardiografia.

a. Reconhecimento do risco

O reconhecimento se faz com a declarao dos trabalhadores relativos a iluminao do ambiente de trabalho. Pode ser feito, tambm, pela investigao e analise de acidentes ocorridos por iluminao deficiente, pela verificao de reas sombreadas nos locais de trabalho, etc.

b. Avaliao do risco

A iluminao no ambiente de trabalho avaliada basicamente de dois modos: os mtodos de clculo (que para efeitos legais no tem validade) atravs do uso de um aparelho denominado de luxmetro. O resultado apresentado pela medio atravs do luxmetro deve ser comparado com os valores apresentados pela NBR 5413 da ABNT, que possibilitar determinar a necessidade de medidas corretivas no ambiente de trabalho.

c. Controle do risco O controle, nesse caso, deve ser feito atravs de medies peridicas do nvel de iluminao dos locais de trabalho, aps, a adequao da rea de trabalho aos nveis recomendados. Atravs das medies possvel notar a queda no nvel de iluminao, quer pelo depsito de sujeiras no bulbo da lmpada e no globo que envolve a lmpada, ou mesmo pela no substituio de lmpadas queimadas.

3.2.3 Umidade

Umidade excessiva no ambiente hospitalar no comum, embora possa ser encontrada em construes cujos projetos originais foram mal concebidos ou por influncia do meio externo. Em alguns casos ocorre a reduo do recebimento do sol nas edificaes hospitalares por se encontrarem bem prximos a estas construes, rvores e outros obstculos que impedem a ao da luz solar direta. a)Reconhecimento do risco As lavanderias, devido s atividades de higiene e limpeza, so os locais onde mais se faz uso de gua dentro do ambiente hospitalar. So os ambientes onde facilmente reconhecida a umidade. Outros ambientes de trabalho podem ter problemas com umidade excessiva, devido a danos nas tubulaes de gua ou mesmo de esgoto. A umidade , geralmente detectada por, inspeo visual. necessrio se identificar manchas nas paredes e pisos, decorrentes de infiltraes de gua. Tambm imprescindvel verificar o excesso de gua em locais de passagem ou de realizao de servios de eletricidade, por ocasio da poca de chuvas intensas. b)Avaliao do risco A umidade presente no ar dever ser avaliada atravs da utilizao de equipamentos especficos, como o termo-higrmetro. Os valores obtidos devem ser avaliados em funo da finalidade do ambiente. Em alguns casos, a avaliao pode ser feita por inspeo visual c)Controle do risco

No projeto inicial de edificao devem ser observadas as medidas de controle para o caso de umidade. indispensvel dispor, racionalmente, os circuitos hidrulicos, os desnveis e as inclinaes de pisos. Infiltraes que causem umidade excessiva devem ser prontamente corrigidas pela manuteno. Alm da umidade, danos de maior consequncia podem acarretar a desestruturao do prdio. Em recintos onde a umidade elevada seja proveniente, por exemplo, de pouca incidncia de luz solar, o uso de sistema de refrigerao e calor (ar condicionado) pode ser a nica opo. No caso de excesso de gua em locais de trnsito de pessoas, que tomem o piso escorregadio, a drenagem deve ser otimizada. O uso de placas de advertncia outra medida de controle para reduzir acidentes.

3.2.4 Radiaes Ionizantes

As radiaes ionizantes tm sido utilizadas para fins de diagnsticos clnicos desde o sculo passado. Com o avano da fsica nuclear, que possibilitou a determinao e controle de doses, foi possvel otimizar os trabalhos em radioterapia. Radiaes ionizantes so aquelas que extraem eltron da matria ao incidirem sobre a mesma produzindo ons. So exemplos de radiaes ionizantes as partculas alfa, beta, neutras, aquelas produzidas por ondas eletromagnticas, da mesma forma, as originadas de aparelhos como raios-X, radiaes gama e aceleradores lineares. Os efeitos biolgicos das radiaes ionizantes so divididos em dois grupos: os efeitos hereditrios e os efeitos somticos. As radiaes de efeitos hereditrios so aquelas que produzem leses nas clulas germinativas da pessoa irradiada, as quais so transmitidas aos seus descendentes. As radiaes de efeitos somticos produzem leses nas clulas do indivduo que foi irradiado, entretanto, essas leses no so transmitidas hereditariamente.

a) Reconhecimento do risco

No ambiente hospitalar, os riscos inerentes s radiaes ionizantes se relacionam s reas de rdio-diagnstico e radioterapia. Estes riscos tambm esto presentes em outras reas que fazem o uso de equipamentos de diagnstico e de imagens mdicas em tempo real, como centros cirrgicos e unidades de terapia intensiva. -Radiodiagnstico Cada ano milhes de norte americanos recebem grandes quantidades de radiao, mais do que deveriam receber de equipamentos de raios-X mdico e dentrio. Tal fato existe e persiste, pois os pacientes em geral desconhecem os riscos que os cercam quando no ambiente hospitalar (21). Estudos realizados pelo Food and Drug Administration (FDA) mostram que as doses recebidas por pacientes submetidos a raios-X de trax so maiores que as necessrias, dependendo do local onde realizam tais exames. Ainda que haja variao resultante das diferentes tcnicas de raios-X, muitas delas se devem baixa qualidade de manuteno e do treinamento precrio recebido pelos operadores. Informaes oficiais mencionam que em vrios estados norte-americanos, de 15% a 50% dos equipamentos inspecionados no esto de acordo as especificaes normalizadas para a segurana do paciente. Em torno de 20% dos operadores (165.000) no possuem nenhum treinamento formal (dados fornecidos pelo FDA).(22).

So exemplos de rdio-diagnstico as radiografias convencionais (produzidas por aparelhos fixos ou portteis), fluoroscopia (imagem em tempo real), escopias com intensificadores de imagem, exames odontolgicos, tomografia computadorizada, etc.

- Radioterapia A radioterapia uma forma de tratamento que faz uso das radiaes ionizantes para a destruio de clulas nocivas ao organismo humano. Para este fim utilizam-se equipamentos geradores de ondas eletromagnticas ou mesmo substncias radiativas. So formas de radioterapia a teleterapia, braquiterapia, terapia de contato, terapia intracavitria, terapia intersticial, braquiterapia de alta dose, etc. Teleterapia consiste na terapia distncia, ou seja, a fonte emissora de radiao fica a uma certa distncia do paciente (cerca de um metro). Braquiterapia aquela realizada curta distncia, ou seja, a fonte emissora de radiao permanece prxima, em contato ou introduzida no organismo humano (intracavitria). Na terapia intersticial, que uma forma de braquiterapia, a fonte se encontra na ponta de uma sonda ou cateter que introduzida no organismo atravs de uma pequena inciso cirrgica. a)- Medicina Nuclear De modo a produzir imagens dos rgos do corpo humano e suas estruturas, medicamentos (lquidos ou gasosos) radiativos, como radioistopos e radiofarmacuticos, so injetados no corpo humano. Estes medicamentos so tipicamente absorvidos pelos rgos e a radiao emitida pode ser detectada e localizada (23). Informaes sobre o tamanho e estrutura do tecido, atividade bioqumica dos rgos podem ser deduzidas e podem levar ao diagnstico de uma doena. importante que a meia vida da Medicao nuclear seja curta de modo a reduzir a carga radiativa para o paciente. No caso de uso de gases radiativos, por precauo, importante se dispor de um sistema de exausto cuja tubulao termine em um local distante de pontos de captao de ar para fins de ventilao, de compresso ou mesmo para ar condicionado. Para lquidos, o material que entra em contato com istopos deve ser descartado e tratado como lixo radiativo. O material do paciente, como urina e fezes, deve ser dispensado no sistema de esgoto sanitrio e no h necessidade de preocupao com o suor do mesmo.

b) Avaliao do risco A radiao por raios-X apresenta riscos exposio cujos efeitos so sentidos a curto e longo prazo. Embora os seus efeitos variem de pessoa para pessoa, a exposio prolongada pode encurtar a expectativa de vida. A exposio aos raios-X medida em trs diferentes unidades. Uma delas mede a quantidade de radiao pela fonte, a outra indica a quantidade de radiao qual o paciente est exposto e a terceira, a quantidade de radiao recebida pelas pessoas que esto nas proximidades, como tcnicos, mdicos e enfermeiros. A unidade que mede a radiao emitida pela fonte o Roentgen . A exposio do paciente medida em termos da dose de radiao absorvida ou rads (rad). O rad comumente utilizado em radioterapia e menos frequentemente, em diagnstico por imagens. Os radiologistas, radioterapeutas e tcnicos de raios-X so expostos radiao enquanto trabalham com os pacientes ou diretamente com os equipamentos. A unidade de medida da dose recebida denominada de dose equivalente (do ingls, radiation equivalente man rem).

Desse modo, a avaliao dever ser efetuada com instrumentao adequada, bem como atravs da participao de profissionais especialmente qualificados para esse fim. No Brasil essa atividade vem sendo desenvolvida, principalmente, por fsicos especializados em radioproteo. Os seguintes termos so empregados em avaliao e controle de riscos associados a radiaes:

o Medidor de radiao: instrumento de medio de grandezas associadas radiao.

o Medidor de contaminao: instrumento utilizado para a medio de contaminao , no projetado sobre o corpo humano.

o Medidor de contaminao de pessoas: instrumento de medio de radiao associado medio de contaminao externa.

o Monitor de contaminao: medidor de contaminao que tambm tem a finalidade de fornecer sinais de alerta e alarme em condies especficas.

o Monitor de radiao: medidor de radiao que tambm tem a finalidade de fornecer sinais de alerta e alarme em condies especficas.

o Monitorao ambiental: medio contnua, peridica ou especial de grandezas radiolgicas no meio ambiente, para fins de radioproteo.

o Monitorao de rea: avaliao e controle das condies radiolgicas das reas de uma instalao, incluindo medio de grandezas relativas a campos externos de radiao, contaminao de superfcie, contaminao atmosfrica.

o Supervisor de radioproteo: indivduo com certificao de qualificao pelo CNEN para supervisionar a aplicao das medidas de radioproteo do Servio de Radioproteo. Tambm chamado de Supervisor de Proteo Radiolgica.

c) Controle do risco So vrias as formas de precauo e controle de radiaes nos ambientes de trabalho. As principais so:

o As paredes e portas das salas que contm equipamentos geradores de radiao devem ser revestidas adequadamente com chumbo.

o Indicadores luminosos instalados nos locais de acesso a reas sujeitas a radiaes devem informar se os equipamentos esto em uso ou no.

o Os equipamentos de radiao devem ser desligados automaticamente caso ocorra abertura acidental da porta de acesso rea sujeita a radiaes.

o Os aparelhos devem possuir dispositivos que os desliguem automaticamente aps decorrido o tempo de exposio pr-selecionado.

o Nenhuma pessoa alm do paciente deve ficar na sala de tratamento. A sala de tratamento dever possuir formas de abertura tambm pelo lado interno.

o As salas devem dispor de meios de comunicao oral e visual com o paciente. Os vidros empregados devero ser do tipo plumbferos.

o Alarmes sonoros e visuais devem ser acionados sempre que as doses de radiao previstas forem ultrapassadas (principalmente em reas que utilizam rdio-istopos ou fontes para radioterapia).

o Os operadores de equipamentos geradores de radiao devem receber treinamento especializado.

o Os operadores devem usar aventais plumbferos durante as radiografias realizadas fora das salas apropriadas (casos de emergncia, no centro cirrgico, etc.).

o Os operadores devem se manter o mais afastado possvel do paciente. Caso no seja possvel (escopias), devem usar protetor de tireide, culos plumbferos e luvas apropriadas.

o Nos locais de tratamentos com radioistopos e internao de pacientes, o tratamento de esgoto faz-se necessrio.

o A manipulao de material radiativo (branquiterapia) deve ser feito com pinas especficas.

o Os operadores devem utilizar sempre os dosmetros individuais na parte do corpo mais exposta radiao. Quando usar avental plumbfero, o dosmetro deve ser colocado conforme orientao do fabricante.

Contudo, para fins de ampliar as informaes sobre o assunto, recomenda-se no Apndice G a relao das Normas Tcnicas Gerais de Radioproteo, referidas na Resoluo nmero 06, de 21 de dezembro de 1988, aplicveis a todas as pessoas fsicas, jurdicas, de direito pblico ou privado, que exeram atividades no campo da sade envolvendo instalaes radiativas em qualquer ponto do territrio nacional. Tais normas trazem medidas que visam a defesa dos pacientes, indivduos profissionalmente expostos a radiaes ionizantes e pblico em geral. 3.2.5 Vibraes

Os efeitos danosos das vibraes podem acometer pessoas (funcionrios e pacientes), as estruturas da edificao, assim tambm, os equipamentos sensveis, cujo efeito das vibraes impedem o seu funcionamento adequado. A desregulagem de equipamentos,

normalmente, est associada ao trfego intenso de veculos pesados por vias prximas ao local onde o mesmo se encontra instalado. O paciente, por sua vez, pode sentir os efeitos danosos das vibraes quando determinadas tcnicas de terapia so empregadas, como por exemplo o ultrasom teraputico e litrotripsia. A estrutura da construo civil est sujeita aos efeitos danosos das vibraes quando so excitadas por vibraes vizinhas provenientes de outras fontes, como: grupos geradores de energia auxiliar, centrais de vcuo, ar comprimido, bombas de recalque de gua e trfego intenso em vias urbanas. De um modo geral, os efeitos danosos das vibraes provocam no corpo humano, entre outros sintomas, o cansao, dores nos membros, dores na coluna, doena do movimento, artrite, problemas digestivos, leses sseas, leses dos tecidos moles e leses circulatrias.

a. Reconhecimento do risco

O reconhecimento dos efeitos nocivos das vibraes no ser humano possvel, analisando-se as atividades do indivduo e os sintomas que apresenta. Este o modo mais eficaz de se reconhecer o risco.

O efeito das vibraes em estruturas normalmente pode ser percebido por inspeo visual e pelos efeitos que produz (trincas, descolamento de reboco,...), pela instabilidade de regulagens de equipamentos, bem como pela verificao da existncia de fonte geradora de vibraes nas proximidades, como: bombas dgua (de recalque), compressores, grupos de gerao de energia eltrica, mquinas de lavanderia...

b. Avaliao do risco

Conforme o Anexo 8 da NR-15 da Portaria 3214/78, as atividades e operaes que exponham os trabalhadores, sem proteo adequada, s vibraes localizadas ou de corpo inteiro, sero caracterizadas como insalubres, atravs de percia realizada no local de trabalho. A percia visando a comprovao ou no da exposio deve tomar por base os limites de tolerncia definidos pela Organizao Internacional para a Normalizao ISO em suas normas ISO 2631e ISO/DIS 5349 ou suas substitutas.

Constaro obrigatoriamente do laudo de percia:

o o critrio adotado; o o instrumental utilizado; o a metodologia de avaliao o descrio das condies de trabalho e o tempo de exposio s vibraes;

o o resultado da avaliao quantitativa; o as medidas para eliminao e ou neutralizao do risco, quando houver.

No caso da avaliao de vibraes de mquinas e equipamentos os aparelhos utilizados sero acelermetros e vibrmetros.

c. Controle do risco

As tcnicas de controle so variadas e dependem de cada caso. Entretanto, de forma geral, so aquelas que empregam meios de isolar ou amortecer as vibraes reconhecidas e avaliadas.

3.2.6 Rudo

A ocorrncia da perda auditiva depende de fatores ligados ao hospedeiro, ao meio ambiente e ao prprio agente. Dentre outras caractersticas do agente, importantes para o aparecimento de doenas, destacam-se a intensidade (nvel de presso sonora), o tipo (contnuo, intermitente ou de impacto), a durao (tempo de exposio a cada tipo de agente) e a qualidade (frequncia dos sons que compe o rudo em anlise) (25). O rudo pode trazer srias perturbaes funcionais ao organismo. Afeta o sistema nervoso, os aparelhos digestivo e circulatrio, traz desconforto e fadiga. Fatores que influem sobremaneira na produtividade do profissional. As consequncias mais imediatas so:

o Reduo transitria da acuidade auditiva, que ocorre nos casos de exposio a nveis de rudos variando entre 90 a 120 dB, durante perodos de tempo relativamente curtos (minutos, horas ou dias).

o Surdez profissional em casos de exposio relativamente prolongada (meses ou anos) de indivduos suscetveis a rudos intensos (90 a 120 dB). Mesmo em exposies mais curtas a rudos excessivamente intensos (principalmente de impacto ou impulsivos) pode ocorrer perda progressiva da audio, em geral irreversvel.

a. Reconhecimento do risco

Elevados nveis de rudo podem ser encontrados no ambiente hospitalar, nas centrais de compreenso de ar e gerao de vcuo, nas oficinas de manuteno (uso do ar comprimido, lixadeiras, esmeril e outros equipamentos), nas marcenarias (uso de serra circular, desempenadeiras, etc.) e nas centrais de gerao de energia eltrica auxiliar.

Tambm nas lavanderias, devido grande quantidade de mquinas, encontram-se elevados nveis de rudo. Esses nveis so bastante acentuados quando falta a manuteno necessria (mquinas de lavar e centrfugas desbalanceadas, com partes frouxas, etc.). Rudos de menor intensidade, porm incmodos, podem ocorrer at nas unidades de tratamento intensivo, devido presena dos variados tipos de alarmes sonoros integrados aos modernos equipamentos. H que se considerar as impressoras matriciais utilizadas no Centro de Processamento de Dados (CPD), que dependendo da quantidade e do tempo que permanecem em processo de impresso, podem exigir isolamento acstico.

Contudo, poucos profissionais ou pacientes no hospital esto expostos a nveis suficientemente altos que possibilitem a perda auditiva. De outro modo, o ambiente hospitalar pode permitir riscos especiais devido idade e condio do paciente, bem

como a tratamentos especiais base de drogas (26). Falk (27) demonstrou que pacientes sob tratamentos base de antibiticos aminoglicosdeos esto expostos a um alto risco de perda auditiva em presena de nveis de rudo semelhantes. Outros estudos tm demonstrado que o rudo pode produzir um efeito adverso sobre o eixo pituitrio-adrenal (28), bem como sobre o sistema cardiovascular (29). Esses efeitos podem ser mais pronunciados em presena de procedimentos teraputicos realizados nestes rgos.

H evidncias de que o rudo no interior de incubadoras seja surpreendentemente alto (30). Estes nveis de rudo esto tipicamente abaixo dos nveis de risco comumente aceitos, mas pouco se sabe sobre os efeitos nocivos do rudo quando da exposio do recm-nascido.

Habitualmente, os nveis de rudo em hospitais so inferiores queles tidos como pertubadores. Esta perturbao pode reduzir a eficincia das comunicaes entre os profissionais e impedir o descanso e a reabilitao de pacientes em fase de recuperao. Nesse sentido, a existncia de rudos incmodos e mesmo potencialmente lesivos sugere que um levantamento nas reas hospitalares deva ser feito.

b. Avaliao do risco

Os nveis de rudo mximos permissveis so legalmente estipulados pela NR-15 da Portaria n 3214/78.Estes nveis so determinados em funo da intensidade do rudo no ambiente de trabalho e do tempo que o funcionrio fica exposto a ele.

A avaliao ambiental deve ser feita utilizando-se um "decibelmetro" (medidor de presso sonora). O instrumento dever ser posicionado de modo a receber o rudo que atinge o ouvido do trabalhador.

c. Controle do risco

Uma vez que a surdez causada pelo rudo ambiental irreversvel, ou seja, permanece no nvel em que se instalou, faz-se necessrio o uso de rgidas medidas de controle. Estas medidas so divididas em controle tcnico (engenharia) e controle aplicado ao homem: Controle de engenharia: So basicamente trs as medidas de controle aplicadas ao ambiente de trabalho; a reduo do rudo na fonte, modificao da metodologia de produo para outra mais silenciosa e a reduo ou preveno da propagao. Controle aplicado sobre o homem: So medidas que se aplicam sobre as pessoas.

o Reduo do tempo de exposio do trabalhador ao rudo, em conformidade com a legislao vigente.

o Uso de equipamentos de proteo individual (EPI) nos casos em que o rudo no possa ser controlado.

O controle mdico visa prevenir a ocorrncia de surdez profissional ou a progresso da perda j detectada. feito atravs da avaliao das respostas do ouvido humano a determinados estmulos. Esta avaliao denominada de audiometria.

3.2.7 Radiaes no-ionizantes

As radiaes no-ionizantes causam excitao dos tomos do material absorvente mas no possuem energia suficiente para retirar seus eltrons das rbitas que ocupam.

a. Reconhecimento do risco

No ambiente hospitalar, seu reconhecimento primrio pode ser apresentado atravs do processo de esterilizao que faz uso da luz ultra-violeta (UV) (31,32), a luz infra-vermelha empregada em fisioterapia e em procedimentos cirrgicos na forma de LASER. Ambas as formas de radiao podem trazer riscos ao paciente e funcionrios.

O risco mais comum atribudo ao ultra-violeta a exposio luz solar, com conseqente queimadura. Este efeito obtido atravs dos raios UV, cujo comprimento de onda esteja entre os valores de 4000 a 3000 angstrons. A regio entre 2800 a 2200 angstrons conhecida pelo seu efeito bactericida ou germicida. As lmpadas germicidas emitem luz a 2537 angstrons, sendo um risco aos indivduos expostos a ela periodicamente. A regio de 2200 a 1700 angstrons produz diferentes tipos de risco devido produo de oznio no ar. Assim sendo, o tempo de exposio permitido ao ultra violeta, depende principalmente do comprimento da onda e da potncia da fonte de UV.

O laser o mais novo tipo de radiao introduzido no ambiente hospitalar. O laser pode ser perigoso quando utilizado em unidades cirrgicas de corte, pois faz uso de potentes fontes de calor. Pode com facilidade causar queimaduras na pele e olhos. A radiao infra-vermelha usada para aquecimento e representa um risco no ambiente hospitalar por causa de seus aquecedores e o potencial para produzir queimaduras (33).

b. Avaliao do risco A avaliao quantitativa pode ser feita atravs de equipamentos especiais destinados a este fim. Essa avaliao til para determinar se a energia emitida est dentro dos limites propostos pelo fabricante.

c.Controle do risco As formas de controle so aquelas que visam proteger o trabalhador contra a exposio direta destas formas de radiao, dentre elas o uso de culos de segurana. As regras de segurana especficas para os raios laser so:

o Ajustar o laser em baixa potncia para a fase de preparao. Ajustar a alta potncia somente aps determinar a direo de uso;

o Assegurar preciso atravs da calibrao preventiva; o Manter superfcies refletivas afastadas do campo onde o laser ser

utilizado, que previne reflexes acidentais; o Proteger as tubulaes de borracha ou plstico contra incidncia

acidental dos raios; o Evitar o uso de laser em conjunto com anestsicos inflamveis ou

oxignio em concentraes maiores que 40%; o Usar o vcuo para remover a fumaa do campo cirrgico; o Eliminar cortinas inflamveis e cubrir as janelas com material opaco;

o Instalar tecidos midos ao redor do campo cirrgico, de modo a evitar queimaduras acidentais por raios mal direcionados;

o Identificar a rea atravs de simbologia internacional que ir indicar a existncia do risco naquele ambiente.

Relativo radiao ultra-violeta, quando utilizada para induzir a pigmentao, essencial proteger os olhos. A exposio direta dos olhos a este tipo de radiao pode provocar conjuntivite temporria ou cegueira permanente. Neste caso culos especiais (lentes opacas radiao UV) devem ser utilizados.

3.3 Riscos qumicos no ambiente hospitalar

Os produtos qumicos so largamente utilizados em hospitais com diversas finalidades, como agentes de limpeza, desinfeco e esterilizao (quartenrios de amnio, glutaraldedo, xido de etileno, etc.). So empregados tambm como solues medicamentosas (drogas quimioterpicas, psicotrpicos, gases medicinais, etc.). Podem, ainda, ser utilizados como produtos de manuteno de equipamentos e instalaes (leo diesel, graxas, leos lubrificantes, colas, solventes, mercrio, etc.).

a. Reconhecimento do risco O vasto nmero de produtos qumicos utilizados impede que se discorra sobre todos eles em um manual deste tipo. Entretanto, o reconhecimento deve ser feito de acordo com a caracterstica de cada instituio hospitalar.Neste sentido, o SESMT do hospital dever possuir a ficha de segurana de cada produto que entra no hospital. Isso pode ser conseguido atravs de exigncias e avaliaes feitas antes da opo de compra. Deste modo, todos os produtos qumicos e seus riscos podem ser conhecidos pelos profissionais da rea de segurana, permitindo que adequadas medidas de controle possam ser adotadas.

b. Avaliao do risco

A avaliao do risco qumico pode ser feita no ambiente e com o prprio trabalhador. As avaliaes aplicadas ao ambiente so aquelas que medem a concentrao do gerador do risco qumico no mesmo e verificam se as medidas de controle adotadas no ambiente so eficazes com relao finalidade a que se destina. Da mesma forma, analisam o comportamento fsico-qumico do produto em relao s condies ambientais.

As avaliaes aplicadas ao trabalhador so complementares. Elas verificam, atravs de exame de fludos corpreos, a susceptibilidade do indivduo ao produto.

c. Controle do risco

So medidas de controle que visam educar e treinar o trabalhador para as atividades necessrias ao servio. Estas medidas envolvem a proteo do trabalhador atravs do

uso de EPI, o controle de sua sade atravs de exames mdicos peridicos e a limitao do tempo de exposio do trabalhador fonte do risco. So medidas empregadas ao ambiente de trabalho a substituio do produto txico ou nocivo, a mudana do processo ou o encerramento da operao, o uso de ventilao geral exaustora ou diluidora, a concepo adequada do projeto e a manuteno das medidas de controle adotadas. A seguir so apresentadas prticas de controle de riscos qumicos em locais e tipos de servios hospitalares.

1. Esterilizao

Os processos qumicos de esterilizao so abundantemente usados nos hospitais. Pode-se fazer o uso de gases ou lquidos, sendo que ambos os casos podem ser prejudiciais sade. O controle de riscos qumicos associados a assuntos de esterilizao referem-se a pacientes e funcionrios.

A esterilizao a gs, a mais difundida no Brasil, utiliza o xido de etileno e suas misturas diludas. A Portaria Interministerial n 1510 de 28 de dezembro de 1990, do Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Previdncia Social, trata do assunto. Entretanto, tal legislao nada menciona sobre o uso de outros gases como xido de propileno, formaldedo, beta-propilactona, oznio, perxido de hidrognio, na fase de vapor, plasma gasoso e outros processos em fase de desenvolvimento.

O exemplo mais comum de risco ao paciente devido ao uso de xido de etileno foi primeiramente estudado por Dyro (34). As formas de controle dos riscos para trabalhadores de centro de material esterilizvel no Brasil so tratadas pela Portaria Interministerial nmero 1510 de 28.12.90.

2. Quimioterapia (35, 36, 37)

Os produtos qumicos empregados nos tratamentos quimioterpicos so ministrados ao paciente com finalidades especficas. Seu objetivo principal inibir o crescimento de tumores malignos (clulas cancergenas). Por analogia s drogas bacteriostticas (que detm o crescimento dos germes), so denominadas de citostticos, pois detm o crescimento de clulas. A aplicao inadequada dessas substncias (citostticos ou citotxicos) podem trazer srias consequncias aos pacientes e mesmo aos funcionrios que executam esse tipo de servio.

A seguir so mencionadas as medidas de controle de riscos que envolvem o uso de citostticos no ambiente hospitalar.

3. Recepo e armazenamento

o Dever ser realizada por pessoal com conhecimento dos riscos inerentes aos mesmos;

o Dever ser feito o uso de etiquetas que indiquem o contedo das embalagens, tal como "Contm Medicamento Citosttico";

o O local de armazenamento dever ser tal que evite a queda e ruptura dos recipientes, no esquecendo que tais medicamentos podem necessitar de condies especiais de armazenamento;

o Os funcionrios responsveis pelo armazenamento dos medicamentos devem ter conhecimento dos procedimentos a serem tomados em caso de ruptura dos frascos;

o O cuidado no armazenamento de quimioterpicos de muita importncia, pois so medicamentos de alto custo e tm vida til limitada.

4. Transporte

o A circulao de citostticos no ambiente hospitalar, tanto em embalagem original como em preparaes para uso, deve ser tal que garanta a proteo de quem transporta e evite a contaminao do ambiente. Deve haver instrues precisas para estes procedimentos.

5. Pessoal responsvel pelas doses

o A iluminao do ambiente de trabalho deve seguir as necessidades ergonmicas requeridas para esta atividade;

o Na manipulao de quimioterpicos, devem ser utilizados recursos como os de ventilao e exausto ambiental, mais especificamente capelas de fluxo laminar, cujo sentido do fluxo deve ser avaliado de acordo com o procedimento a ser desenvolvido. Deste modo o controle ao se espalhar vapores de tais substncias ser mais eficiente. A proteo de ambientes com ventilao natural no recomendada, devido a mudanas aleatrias no fluxo de ar, o que impede um controle eficaz;

o O pessoal que prepara a medicao dever ter conhecimento dos riscos associados a citostticos, cuidar para que a esterilidade da soluo seja mantida, bem como estar ciente dos riscos a que a pacientes oncolgicos esto sujeitos em caso de receberem soluo contaminada.

o O pessoal ter formao suficiente para realizar essas atividades e ser avaliado pelo responsvel do treinamento;

o As mulheres gestantes no devero manusear citostticos, em perodo de lactncia, mes de crianas com malformao congnita ou com histrias de aborto, de alergia a tratamentos prvios com citostticos;

o O pessoal que maneja citostticos no deve ser exposto a um nvel de radiao ionizante que supere os 15 msv por ano, devido ao efeito sinrgico citotxico de ambos agentes;

o Ao selecionar o pessoal que far a manipulao, se levar em considerao que os riscos de manejo afetam tanto homens quanto mulheres;

o Deve ser certificado que todo o material necessrio s atividades esto no local desejado. Isso evita repetidas paradas durante a execuo dos servios;

o A rea de trabalho deve ser limpa com lcool a 70%, antes e aps incio das atividades. O lcool reage com o quimioterpico, quebrando suas molculas e tornando-o menos agressivo ao ser humano;

o Deve ser certificado que o medicamento a ser usado realmente aquele que o paciente necessita. O rtulo e as instrues pertinentes ao produto devem ser cuidadosamente observadas;

o As ampolas de vidro dos medicamentos devem ser manipuladas com muito cuidado, devido sua fragilidade;

o Durante a diluio do quimioterpico, faa uso de algodo ou gaze para envolver o frasco de gua destilada e ampola;

o Somente o material necessrio operao deve ser colocado sobre a mesa ou campo de trabalho empregado. Esta medida organiza o trabalho e evita acidentes;

o A sada da rea de trabalho deve ser feita somente aps o trmino das operaes;

o Uma vez terminada a preparao, o citosttico deve ser perfeitamente identificado: nome do princpio ativo, nome registrado, quantidade, concentrao, volume, ficha de preparao, ficha de validade e condies especiais de conservao, se houver;

o A limpeza das mos deve ser feita de acordo com as normas asspticas (38).

6.Vesturio

o O material do vesturio deve ser impermevel;

o Durante a manipulao de quimioterpicos deve-se usar luvas e avental de manga comprida, pois o contato de quimioterpicos com a pele pode causar queimaduras.;

o Devido ao risco de leso da crnea, o uso de culos de proteo individual sempre recomendado;

o As luvas a serem utilizadas no devem ser permeveis aos citostticos, entretanto na impossibilidade de realizar testes eficazes, pode-se fazer o uso de luvas de ltex (as luvas de cloreto polivinila PVC tm maior resistncia, porm proporcionam menor sensao de tato). Neste caso, devem ser trocadas a cada 30 minutos, tempo a partir do qual a proteo diminui; mesmo assim devero ser trocadas cada vez que se produza contato com o medicamento;

o O uso de mscaras tambm se faz indispensvel, pois tm o objetivo de prevenir a inalao ou ingesto de aerosis na fase do manejo. Obviamente que o manuseio correto de citostticos no permitir a formao de aerosol, principalmente, se o uso obrigatrio de Cabines de Fluxo Laminar Vertical, Classe II, Tipo B, for feito;

o Quando no se dispuser de Cabine de Fluxo Laminar, ouso de mscaras obrigatrio, e sua seleo dever ser feita de modo a obter a maior capacidade de reteno de citostticos e proporcionar conforto ao usurio.

7. Material utilizado nas preparaes

o O material utilizado no preparo da medicao (tais como mscaras, frascos, agulhas, seringas, luvas, etc) devem ser recolhidos em um recipiente, com tampa, provido de dupla bolsa de material plstico suficientemente consistente, que deve estar presente nas unidades de enfermaria. As bolsas plsticas devem ser seladas e etiquetadas segundo a norma do hospital, desde que indiquem o risco potencial existente.

8. As tcnicas de processamento destes materiais podem ser:

o Incinerao: a uma temperatura no inferior a 1000C, pois em temperaturas inferiores as molculas no so destrudas;

o Aterro: em um lugar destinado especificamente para este fim e seguindo a legislao vigente;

o Contratao de empresa especializada e reconhecida na eliminao de material txico. recomendado o uso de materiais descartveis sempre que no houver medidas j padronizadas para a reciclagem de materiais. De qualquer modo, o descarte de materiais deve ser feito em local apropriado, segundo orientaes especficas de rgos especializados.

9. Excretas A maior parte dos medicamentos citostticos so excretados como tais ou em forma de metablicos ativos, fundamentalmente em urina e fezes. Neste sentido deve-se:

o Evitar a manipulao indiscriminada; o Utilizar vesturio adequado, o mesmo utilizado na preparao da dose; o Evitar procedimentos que contaminem o ambiente.

10. Medidas frente a uma contaminao

o Em caso de contaminao direta do manipulador com o medicamento, lavar imediatamente a zona afetada com gua e sabo por um tempo mnimo de 10 minutos;

o Se o contato for feito com os olhos, lavar imediatamente com gua abundante, durante ao menos 15 minutos, utilizando-se para isto um lava-olhos que, obrigatoriamente, deve existir no local de trabalho. A seguir, procurar um oftalmologista, levando consigo o maior nmero de informaes sobre o produto;

o Se as luvas ou roupas forem contaminadas, deve-se troc-las imediatamente;

o Diante de uma contaminao ambiental (ruptura, derrame, etc.), o pessoal responsvel pela higiene se vestir com avental, mscara e luvas de PVC (uma vez que proporcionam maior proteo que as de latex) e se o produto for suscetvel de ser neutralizado, a soluo especfica dever ser utilizada. A seguir, com o uso de panos absorventes, limpar cuidadosamente a rea contaminada seguindo-se de limpeza com gua e detergente. O material utilizado sofrer o mesmo tratamento daquele utilizado nas preparaes de medicamentos;

o Tomar cuidado com vidros quebrados.

11. Cabine de Fluxo Laminar (CFL)

o Deve ser instalada de modo a prevenir a disperso de aerosis; o Deve ser do tipo escoamento vertical descendente, classe B, tipo II; o Dez minutos antes de se iniciar as atividades, ligar a CFL; o A presso negativa utilizada na CFL dever ser de 12 mmHg; o Diante da impossibilidade de se verificar a vida til dos filtros, troque os

pr-filtros a cada 500 horas. Os filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) devem sofrer testes microbiolgicos a cada 5000 horas. A partir dos resultados, ser decidida a troca ou uso por mais 1000 horas, situao em que sero testados novamente. Saliente-se que vida do filtro depende da pureza do ar captado e do uso da CFL. aconselhvel o uso de um hormetro que marcar automaticamente o nmero de horas de uso da CFL;

o A velocidade de escoamento do ar dever ser de 29 a 32,5 metros por minuto;

12. Farmcia Os agentes qumicos produtores de risco formam um grande grupo, o que torna impossvel relacion-los em um manual deste porte. Entretanto, os laboratrios de manipulao devem ser adequadamente construdos, visando minimizar os riscos destes produtos para o ser humano e para as instalaes. O emprego de cabine de fluxo laminar um dos equipamentos indispensveis para esse tipo de trabalho; devem ser de escoamento vertical, classe II e tipo B. O SESMT, dentro de suas atribuies, deve avaliar os riscos existentes no local de trabalho. A farmcia, como parte de suas atividades, trabalha frente s operaes de AEMTM (Armazenamento, Estocagem, Manuseio e Transporte de Materiais). Neste sentido, estocar e administrar um almoxarifado de medicamentos no como estocar alimentos apesar da importncia das duas atividades para a sade humana. O alimento estragado, na maioria das vezes, facilmente identificvel. No caso dos medicamentos, a realidade outra: se eles tm o seu estado normal alterado, tornam-se inativos ou nocivos sade e, o que pior, so de difcil reconhecimento (39). Assim sendo, o manuseio de medicamentos pode significar a diferena entre sade e doena, e em casos extremos, entre a vida e a morte. Algumas informaes relativas segurana, tanto do pessoal quanto dos medicamentos, so:

o Descartar medicamentos e psicotrpicos quando vencidos; no reutilizar; o No reutilizar antibiticos; descarte em aterros sanitrios minimizando

seus efeitos no meio ambiente; o Instalar equipamento contra incndio e treinar o pessoal; o Comunicar CIPA e ao SESMT, os riscos que voc conhece dentro do

seu ambiente de trabalho; o Realizar a inspeo no almoxarifado, utilizando para isso o roteiro de

referncia.

. Visando de controle destes riscos, maiores informaes podem ser obtidas nas referncias (39,40). O mais importante ter certeza que o SESMT do hospital tenha todas as informaes pertinentes aos produtos e atividades a serem desenvolvidas na

farmcia. Para tanto, o SESMT deve ser convidado a participar de todas as aes de controle de risco no ambiente hospitalar, ou a convite do responsvel pelo setor ou mesmo da CIPA.

13. Manuteno O servio de manuteno faz uso frequente de agentes qumicos em suas atividades. Para exemplificar, apresentamos a relao seguinte: Sabes e detergentes: nos sabes temos a presena preponderante de lcalis (hidrxido de sdio ou de potssio), cidos graxos, perfumes, corantes, abrasivos, agentes germicidas (fenol, cresol, timol, iodeto de mercrio, hexaclorofeno, etc.); Solventes e plastificantes : os solventes representam um grupo muito conhecido e perigoso. Os principais so o benzeno, acetona, formaldedo, derivados de glicis, chumbo e outros; Tintas e vernizes: so utilizados pigmentos inorgnicos, na maioria metlicos (titnio, chumbo, zinco, cromatos, cdmio, ferro, etc.) e os orgnicos (derivados de naftilamina, betanaftol, toluidina, etc.). Tambm so utilizados endurecedores, secantes, emulsificantes, plastificantes, fungicidas, antioxidantes, etc.); Derivados de petrleo e leos: entre eles citamos os derivados aromticos (benzeno, tolueno e xileno), os alifticos (etileno, butileno, acetileno e propileno). Os leos de corte e lubrificantes recebem aditivos como anti-oxidantes, anticorrosivos e modificadores de viscosidade, os quais so na realidade os causadores de sensibilizao da pele. Eles podem ser solveis e insolveis, naturais e ou sintticos; Resinas e plsticos: as resinas naturais (lacas) tm sido utilizadas em menor escala, sendo que as sintticas tm seu poder sensibilizante cada vez menor. As resinas causadoras de dermatites de contato so as epxi e fenol-formaldedicas. De um modo geral, os agentes qumicos mais manipulados pela manuteno so os gases medicinais e esterilizantes, gasolina, querosene, aguarrs, thinner, leo diesel, leos lubrificantes diversos, lcool, benzina e outros mais especficos. O risco inerente depender da atividade adotada pelo servio de manuteno do hospital. Cabe ao SESMT determinar a medida de proteo adequada a cada caso, visando proteger, principalmente, o contato direto com a pele e as vias respiratrias. 3.4. Riscos biolgicos no ambiente hospitalar

O risco biolgico intensivamente encontrado no ambiente hospitalar. Neste tpico, ele foi tratado diferentemente dos anteriores. Assim, optou-se pelo tratamento setorial, ou seja o estudo dos setores onde esses riscos esto marcadamente presentes. A necessidade de proteo contra um risco biolgico definida pela fonte do material, pela natureza da operao ou experimento a ser realizado, bem como pelas condies de realizao. No h controvrsias sobre o risco de contaminao quando se trabalha com patgenos conhecidos. Existem normas e classificaes que regem os nveis de conteno adequados para os seus manuseios (41, 42, 43). Entretanto, as instituies devem possuir meios de tratar novos riscos, o que deve ser efetuado pelo SESMT e pelos profissionais da rea. A implementao de novas tcnicas de segurana deve ser adotada sempre que as medidas existentes se mostrarem ineficazes.

3.4.1. Laboratrio de anlises clnicas

apresentado a seguir um conjunto de recomendaes gerais, para servirem como guia de manipulao em laboratrio de anlises clnicas. Estas orientaes foram estabelecidas em acordo com o NIH National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Sade), CDC Centers for Desease Control (Centros para Controle de Doenas), o NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards (Comit Nacional para Normas de Laboratrios Clnicos) e Laboratory Safety Manual WHO World Health Organization (43). As maiores fontes de contaminao so o contato mo-boca, o contato mo-olho, os cortes e feridas superficiais na pele exposta e a perfurao cutnea. Para prevenir contaminao acidental por riscos biolgicos, devem ser observadas as seguintes orientaes:

o Usar luvas quando as atividades a serem desenvolvidas exigirem contato com fluidos corpreos (soro, plasma, urina, ou sangue total);

o Usar protetor facial, como culos de segurana, principalmente quando houver possibilidade de espirros de fluidos;

o Usar vestimentas de proteo, como aventais, quando o risco biolgico for reconhecido;

o Lavar as mos antes de retirar as luvas e antes de sair da rea contaminada;

o Minimizar a formao de aerossis durante as manipulaes laboratoriais;

o Evitar o contato das mos com a face; o No comer, beber ou aplicar cosmticos na rea do laboratrio; o No pipetar qualquer lquido, incluindo gua, atravs da boca; o No permitir o contato de ferramentas ou qualquer pea de laboratrio

com a boca; o No usar pias de laboratrios para lavar as mos ou outras atividades de

higiene pessoal; o Cobrir todos os cortes superficiais e ferimentos antes de iniciar os

trabalhos no laboratrio; o Seguir os protocolos de biossegurana para o laboratrio e para o

depsito de materiais contaminados; o Usar solues desinfetantes adequadamente preparadas, sempre que

necessrio; o Manter os frascos que contm material infectante fechados, toda vez que

no estiverem em uso; o No levar luvas para reas externas do laboratrio e lavar as mos

quando sair do laboratrio; o Especial ateno deve ser dada ao uso de centrfugas que, manuseadas

erroneamente, produzem partculas respirveis e podem ser ejetadas durante o uso do equipamento, devendo ser operadas de acordo com as instrues do fabricante;

o Para as operaes de homogeinizao e mistura, d preferncia para os homegeinizadores de "teflon", pois os de vidro so quebrveis e podem liberar material infectado repentinamente. O recipiente deve ser aberto, aps a operao, em cabine de segurana biolgica;

o Deve-se tomar cuidado especial durante a abertura de ampolas contendo material seco e resfriado. Estes materiais so condicionados a vcuo e, ao abrirem, produzem um influxo de ar que poder ser suficiente para dispers-los na atmosfera. Abra-os em cabine apropriada;

o O manuseio de geladeiras e "freezers", deve ser feito com cuidado. Devem ser limpos e degelados regularmente. Verificar, atentamente, a existncia de material ou ampolas quebradas. Use luvas de borracha durante estas operaes;

o Todo laboratrio deve elaborar um plano de procedimentos de emergncia e utiliz-lo adequadamente quando necessrio. Este plano deve conter informaes referentes a: avaliao do biorisco, gerenciamento e descontaminao para cada acidente possvel, tratamento mdico de emergncia para o pessoal lesado, levantamento mdico e acompanhamento clnico do pessoal exposto e investigao epidemiolgica;

o Dentre outros tipos de acidentes, devem ser includos nos planos o seguinte: quebra de recipiente com material em cultura; infeco acidental por injeo, corte e abraso, ingesto acidental de material contaminados no interior de centrfuga, fogo, vandalismo, equipamento de emergncia, servios de emergncia para contatos externos ao laboratrio, etc;

o Outras recomendaes podem ser obtidas na referncia (44).

Os profissionais da rea devem ter plena conscincia da segurana em seu local de trabalho. Normalmente, por ainda no terem sido infectados, alguns profissionais podem achar que seu trabalho incuo. Entretanto, basta lembrar que acidentes acontecem em qualquer ambiente e, neste caso especfico, as conseqncias podem ser srias, inclusive fatais.

3.4.2. A qualidade da gua

O fornecimento de gua no contaminada essencial para vrias operaes no hospital. Alm de ser necessria vida, utilizada para procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao, para preparo de banhos para hemodilise e dilise peritoneal, no preparo de alimentos; em compressores e bombas de vcuo selados gua. Obviamente os requisitos de pureza iro variar para cada tipo de consumo. De um modo geral, a qualidade da gua estabelecida por autoridades locais, comits de sade e outras agncias de sade da comunidade, as quais estabelecero parmetros que podem incluir amostragem e anlises peridicas. Devido ao fato da gua ser um veculo de contaminao que atinge rapidamente uma grande quantidade de indivduos, o hospital deve determinar uma poltica prpria para o controle de qualidade da gua. Alm dos testes e anlises da gua, para verificao de sua qualidade, um conhecimento mais profundo sobre todo o sistema de abastecimento de gua deve ser