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PADRONIZAO PARA UTILIZAO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS, NO HOSPITAL SRIO-LIBANS

Documento original gerado pelo COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR medicos@ihsl.com.br

Finalizado em Maio de 2004

Mariana N. de ALMEIDA Silvana BIAGINI Jos Luis Alvim BORGES Silvia Helena CALLAS Luis Francisco CARDOSO Aina Mrcia COLLI Llian CRITOFANI Luclia FARIA

Fbio GREGORY Arlette LAZAR Marcel Autran MACHADO Jorge MATTAR Celso MASSUMOTO Edmia MENDES Carlos R. B. MONTENEGRO Renato RUDGE RAMOS

Guilherme SCHETTINO Tereza SIBAHY Enis Donizetti da SILVA Beatriz SOUZA DIAS Carla TANAMATI Francisco TORGGLER Carla TSCHUDAR Silvano WENDEL

Agradecimentos bibliotecria Rita de Cassia Ortega BORGES (IEP Hospital Srio Libans).

NDICE: Histrico e Metodologia pg. 03

1. Transfuso de Concentrado de Hemcias (Adultos) pg. 05

2. Transfuso de Plaquetas pg. 09

3. Plasma Fresco Congelado pg. 12

4. Crioprecipitado pg. 13

5. Irradiao de Componentes pg. 13

6. Leucorreduo de Componentes pg. 14

7. Transfuso Autloga pg. 15

8. Transfuso de Granulcitos pg. 17

9. Aquecimento de hemocomponentes pg. 18

10. Algoritmos pg. 19

Bibliografia pg. 25

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TPICOS: Histrico e Metodologia pg. 03

1. Transfuso de Concentrado de Hemcias (Adultos) pg. 05 1.1. Consideraes Gerais 1.2. Anemia aguda 1.3. Perda aguda sangunea (nvel de hemoglobina) 1.4. Anemia Hemoltica Auto-imune 1.5. Anemia em Pacientes Crticos 1.6. Transfuso Peri-operatria 1.7. Anemia Crnica 1.8. Anemia em Pacientes Oncolgicos

2. Transfuso de Plaquetas pg. 09 2.1. Produtos disponveis no HSL 2.2. Transfuso Teraputica 2.3. Cirurgia Cardaca 2.4. Transfuso Profiltica 2.5. Procedimentos cirrgicos, invasivos e condies especiais 2.6. Contra-indicaes 2.7. Consideraes Gerais

3. Plasma Fresco Congelado pg. 12 3.1. Consideraes Gerais 3.2. Indicaes 3.3. Contra-indicaes

4. Crioprecipitado pg. 13 4.1. Consideraes Gerais 4.2. Indicaes

5. Irradiao de Componentes pg. 13 5.1. Consideraes Gerais 5.2. Indicaes

6. Leucorreduo de Componentes pg. 14 6.1. Consideraes Gerais 6.2. Indicaes 6.3. Preveno de CMV

7. Transfuso Autloga pg. 15 7.1. Modalidades 7.2. Transfuso autloga pr-depsito 7.3. Hemodiluio Normovolmica Aguda 7.4. Recuperao autloga intra-operatria

8. Transfuso de Granulcitos pg. 17 8.1. Procedimento

9. Aquecimento de Hemocomponentes pg. 18 9.1. Procedimento

10. Algoritmos pg. 19 Bibliografia pg. 25

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HISTRICO E METODOLOGIA

COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR A necessidade de criao de um comit transfusional no Hospital Srio Libans foi reconhecida h tempos. Em dezembro de 2002, houve a publicao em Dirio Oficial da Unio (13 de dezembro de 2002) da resoluo RDC NO 343, que regulamenta todo o processo relativo produo e utilizao de hemocomponentes, bem como torna obrigatria a criao de um Comit Transfusional (As unidades de Sade que tenham Servio de Hemoterapia nas suas dependncias devero constituir um comit transfusional multidisciplinar, do qual faa parte um representante do Servio de Hemoterapia . Este comit tem como funo o monitoramento da prtica transfusional da Instituio RDC 343 Item A5, 2002). A partir desta publicao, a direo do Banco de Sangue contatou o Diretor Clinico do HSL, a fim de planejar a implantao do comit. Determinou-se em conjunto, a participao dos Servios de: Cirurgia, Oncologia, Anestesia, UTI, Unidade Cardiolgica, Pronto Atendimento, Infeo Hospitalar, Enfermagem Oncolgica, Radioterapia, UTI Peditrica, Oncologia Peditrica, Laboratrio Clnico e SAME. A seguir, foram contatados os responsveis dos servios para que estes nomeassem o representante de cada rea, (a relao dos participantes se encontra no Anexo I) A finalidade do Comit, em uma primeira etapa, a de estabelecer critrios cientficos para as indicaes transfusionais, atravs de um programa informativo e educativo contnuo. A filosofia do Comit segue a j adotada pelo HSL, de orientar a prtica mdica segundo a medicina baseada em evidncias. Este manual refere-se s indicaes transfusionais em adultos, obtidas atravs da realizao de levantamento bibliogrfico do perodo de 1998 a 2003 nas bases de dados MEDLINE, LILACS, Centro Cochrane do Brasil (www.cochrane.bireme.br), instituies governamentais internacionais e nacionais, utilizando-se de estratgias de busca padronizadas para a seleo dos artigos pertinentes ao protocolo. As referncias bibliogrficas so citadas numericamente, assim como o grau de recomendao (A, B, C, D). O critrio de classificao do grau de recomendao (que relacionado fora de evidncia cientfica do trabalho) utilizado neste manual semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes, desenvolvido pela Associao Mdica Brasileira (www.amb.org.br).Por se tratar de projeto de implementao local de padronizao de condutas, a comisso editorial assume, aps atualizao por busca na literatura, as recomendaes de Diretrizes construdas por entidades idneas com a metodologia de Classificao de Evidncias, nos quais a anlise das tabelas evidenciarias transparente, como recomendaes tipo "A". Todos os graus de recomendao, incluindo-se o "D", so baseados em evidncia cientfica. As diferenas entre A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na gerao da evidncia. A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica descrita em detalhes na tabela I e est resumida a seguir: A. Meta-anlises, Ensaios Clnicos Aleatorizados, Diretrizes Baseadas em Evidncia B. Outros Ensaios Clnicos ou Estudos Observacionais C. Relatos ou Sries de Casos D. Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas A utilizao do grau de recomendao associado citao bibliogrfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparncia procedncia das informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora, introduzir uma forma didtica e simples de auxiliar a avaliao

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crtica do leitor (profissional), que arca com a responsabilidade da deciso frente ao paciente que orienta.

Tabela I

Nvel de Evidncia Grau de Recomendao

I Reviso Sistemtica e Meta-anlise de Ensaios Controlados e Aleatorizados

Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo de Confiana pequeno

Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos bem desenhados.

Estudo Diagnstico de Padro Ouro Aleatorizado e Controlado

Estudo Diagnstico com Alta Sensibilidade e/ou Especificidade

Diretriz nacional ou internacional editada por instituio idnea, construda e bem documentada com a metodologia de classificao de evidncias.

A H evidncias, cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia I, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados, que suportam a recomendao.

II Outros Ensaios de interveno com resultados tudo ou nada

Reviso Sistemtica de Estudos de Coorte Estudo de Coorte Estudo de Coorte de cuidados mdicos recebidos

pesquisa de desfecho Reviso Sistemtica de Estudos de Caso Controle Estudo Caso Controle Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos cujo

desenho gera chance de vis. Estudo Diagnstico de Padro Ouro que

Aleatorizado ou Controlado Estudo Diagnstico que Aleatorizado ou Controlado

sem Padro Ouro

B H evidncias cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia II, diretamente aplicveis populao alvo, e que mostram consistncia geral dos resultados ou h evidncias extrapoladas de estudos de nvel de evidncia I, que suportam a recomendao.

III Srie de casos Estudo Diagnstico (estudo de Padro Ouro ou estudo Aleatorizado ou estudo Controlado)

C H evidncias cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia III, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados e que suportam a recomendao.

IV Consenso ou opinio de especialista Diretrizes construdas sem a metodologia de

classificao de evidncias

D Recomendaes extradas de estudos no analticos, de diretrizes construdas sem a metodologia de classificao de evidncias, de sries de casos e de opinio de especialistas.

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1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (ADULTOS) 1.1. CONSIDERAES GERAIS

O concentrado de hemcias constitui-se nos eritrcitos remanescentes na bolsa coletada, aps a centrifugao do sangue total, e extrao do plasma para uma bolsa satlite. O concentrado de hemcias deve ter hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4 C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e volume aproximado de 270 a 320ml.

Uma unidade de concentrado de hemcias (CH) deve elevar o nvel de hemoglobina em 1,0 g/dL em um receptor de 70 quilos e que no esteja com sangramento ativo. O ideal que se transfunda uma unidade por vez. Em muitos casos, a transfuso de uma unidade de CH deve ser suficiente. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurado(s) antes e aps a transfuso.

O objetivo da transfuso de concentrado de hemcias melhorar a liberao de oxignio.

1.2. ANEMIA AGUDA(1)

Os efeitos da anemia devem ser separados daqueles provenientes da hipovolemia, embora esta ltima tambm interfira com o transporte de oxignio. As manifestaes clnicas da hipovolemia so bem conhecidas, e sua classificao baseada na perda sangnea a seguinte:

Classificao de Baskett, 1990 (1) Perda de at 15% da volemia (hemorragia classe I): SEM NECESSIDADE

TRANSFUSIONAL, a no ser que haja anemia previamente, ou quando o paciente for incapaz de compensar sua perda por doena cardaca ou respiratria prvia. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: inalteradas; pulso: discreta taquicardia; enchimento capilar: normal; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: >30(mL/h); extremidades: normais; cor e textura da pele: normal; estado mental: alerta.

Perda de 15 a 30% da volemia (hemorragia classe II): infundir cristalides e colides; a necessidade de transfundir hemcias pouco provvel, a no ser que o paciente tenha doena pr-existente, diminuio da reserva crdio-respiratria ou se a perda sangnea for contnua. Parmetros: Presso sistlica: normal e diastlica: aumentada; pulso: 100-120 bpm; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: 20-30(mL/h); extremidades: plidas; cor e textura da pele: plida; estado mental: ansioso ou agressivo.

Perda de 30 a 40% da volemia (hemorragia classe III): reposio rpida com cristalides e colides; a transfuso de hemcias est provavelmente indicada. Parmetros: Presso sistlica: baixa e diastlica: baixa; pulso: 120 bpm, fino; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: taquipnia (>20 ipm), fluxo urinrio: 10-20(mL/h), extremidades: plidas; cor e textura da pele: plidas; estado mental; ansioso, agressivo ou sonolento.

Perda de 40% da volemia (hemorragia classe IV): rpida reposio volmica, inclusive com transfuso de hemcias. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: muito baixa; pulso: >120 bpm, muito fino; enchimento capilar: indetectvel; ndice respiratrio: taquipnia (>20/min), fluxo urinrio: 0-10(mL/h), extremidades: plidas e frias; cor e textura da pele: cinzenta; estado mental: sonolento, confuso ou inconsciente.

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Classe I Classe II Classe III

Classe IV

Perda sangnea - Porcentagem (%) do Volume

40

Presso arterial: Sistlica - Diastlica

Inalterada Inalterada

Normal Elevada

Baixa Baixa

Muito baixa Muito baixa/ Indetectvel

Pulso (batimentos/min)

Leve taquicardia 100-120 120 >120

Enchimento capilar

Normal Lento (>2s) Lento (>2s) Indetectvel

Freqncia Respiratria (ipm)

Normal Normal Taquipnia > 20 Taquipnia

>20

Fluxo urinrio (mL/h)

>30 20-30 10-20 1-10

Extremidades

Normais

Plidas

Plidas

Plidas e frias

Estado mental Alerta Ansioso Agressivo Ansioso, Agressivo Sonolento

Sonolento Confuso

Inconsciente

Na avaliao clnica do paciente, deve-se levar em considerao as comorbidades, o status

volmico e as medicaes em uso que podem bloquear as reaes hemodinmicas fisiolgicas (beta bloqueadores, por exemplo).

1.3. PERDA AGUDA SANGNEA (NVEL DE HEMOGLOBINA)

O limite inferior de tolerncia anemia aguda normovolmica ainda no foi estabelecido. Acredita-se que ocorra liberao adequada de oxignio na maioria dos indivduos com concentrao de hemoglobina to baixa quanto 5g/dL(1)

A concentrao de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda.

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RECOMENDAES A transfuso no est indicada quando Hemoglobina (Hb) > 10g/dL (1,2,3,6,10) (grau de

recomendao A) A transfuso est habitualmente indicada quando Hb50%, VO2

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No transfundir quando Hb >10 g/dL(1,10). (grau de recomendao B)

Em reoperao cardaca, aceitvel transfundir quando Hb

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- Transfuso de CH: indicada em pacientes sintomticos, com Hb

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2.3. CIRURGIA CARDACA:

No inicio do bypass cardiopulmonar, a contagem plaquetria cai abruptamente pela diluio com as solues de preenchimento do sistema de circulao extra-corprea (prime) e aps, tende a permanecer estvel. Durante a cirurgia, entretanto, a funo plaquetria deteriora proporcionalmente durao do bypass. Recomendamos (9) :

- Avaliao quanto ao uso de antifibrinolticos nos pacientes em uso de antiagregantes plaquetrios, reoperaes de coronrias e vlvulas e procedimentos combinados: Aprotinina (3,11) (grau de recomendao A)

Avaliao no intra-operatrio de cirurgia cardaca:

- na presena de sangramento microvascular, o gatilho de 100.000/mm3 geralmente eficaz para cirurgias no complicadas e perfuso de at 2 horas.(9) (grau de recomendao C)

- na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica, com perfuso por perodo superior a 2 horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000 / mm3 (alterao da funo plaquetria) (7) (grau de recomendao C)

Avaliao no ps-operatrio de cirurgia cardaca:

- na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangnea > 200ml/hora nas primeiras 4-6 horas, ou >150 mL/hora em 12 horas, ou de 300-500 mL na primeira hora no adulto; na criana, a indicao existir se a perda sangnea for > 2ml/Kg/hora nas 2 primeiras horas.

Se possvel, estudar a funo plaquetria com TS e testes de agregao

plaquetria. Em pacientes com sangramento e alterao da funo plaquetria por

plaquetopatia congnita documentada, a transfuso est indicada se houver sangramento, independente da contagem plaquetria.

2.4. INDICAO PROFILTICA

Leucemias Agudas e Transplantes com Clulas Progenitoras de Sangue Perifrico (CPSP) (8*): 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em adultos estveis (grau de recomendao A)(2,3,4,6,7).

LMA M3: 20.000 plaquetas/mm3 em pacientes estveis, sem qualquer sangramento.

(2,4)

Pacientes com sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose, queda rpida na contagem plaquetria ou alteraes na coagulao :20.000 plaquetas/mm3 (2).

Trombocitopenia grave crnica: existem poucos estudos clnicos porm,

indicamos transfuso de plaquetas na vigncia de sangramento (exceto petquias) ou durante tratamentos especficos(2) (grau de recomendao C).

Tumores slidos: 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em adultos

estveis, e < 20.000 plaquetas/mm3 para pacientes instveis ou que no possam ser mantidos sob observao constante (2)

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2.5. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS

Biopsia ssea (2,4) 20.000/mm3

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) (2) 20.000 -50.000/mm3

Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) (2) 20.000 -50.000/mm3

Broncoscopia(2) 20.000- 50.000/mm3

Trombocitopenia neonatal aloimune (2,4) 30.000/mm3

Cirurgias de grande porte (2) 50.000/mm3

Trombocitopenia por transfuso macia(4) 50.000/mm3

Bypass cardaco (9) 100.000/mm3

Neurocirurgia, cirurgia oftlmica (4) 100.000/mm3

Bipsia heptica (2,4) 50.000-100.000/mm3

Procedimento invasivo em cirrticos (2) 50.000/mm3

Instalao de cateter peridural, puno liqurica adulto (3) 50.000/mm3

Extrao dentria (2) 50.000/mm3

Instalao de cateter venoso central*(3) 30.000-50.000/mm3

Puno lombar peditrica (5) 10.000-20.000/mm3 (*) considerar: equipamento disponvel, dificuldade de acesso, experincia profissional

2.6. CONTRA INDICAES (3)

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) - Exceto se sangramento que coloque em risco a vida.

Trombocitopenia Induzida por Heparina - Exceto se sangramento que coloque em risco a vida.

2.7. CONSIDERAES GERAIS

Pacientes do sexo feminino, com at 50 anos de idade e Rh (D) negativo devero receber Globulina Anti-D quando expostas a componentes Rh (D) positivo.

O fornecimento do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans quase que

exclusivamente realizado atravs de afreses; excepcionalmente, por problemas em estoque, fornecemos plaquetas na forma de pool.

Uma unidade de afrese contm o equivalente a 7 unidades de concentrado de

plaquetas randmicas.

As afreses so liberadas uma a uma, isto , quando a solicitao for superior a uma afrese, s liberaremos a seguinte aps nova contagem de plaquetas, sempre que o resultado laboratorial ou o quadro clinico assim o indicar.

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Quando o rendimento transfusional for inadequado, ser realizada, sob orientao

do Servio de Hemoterapia, a pesquisa de aloimunizao plaquetria.

Todas as prescries de plaquetas devero ser sempre precedidas por uma contagem laboratorial.

3. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

3.1 CONSIDERAES GERAIS

O plasma fresco congelado obtido atravs da separao de uma unidade de sangue total por centrifugao e totalmente congelado at 8 horas aps a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de, no mnimo 200C negativos, com validade de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em at 4 horas. O produto contm nveis hemostticos de todos os fatores de coagulao, inclusive FV e FVIII. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 mL.

administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores da coagulao, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem disponveis; a dose inicial deve ser de 10-15 mL/kg. O TAP e o TTPa devem ser mensurados antes e aps a transfuso.

3.2 INDICAES(1,2,3,4,5)

1. Correo de deficincias congnitas ou adquiridas isoladas ou combinadas de Fator(es) de coagulao para os quais no exista concentrado industrializado (outros que no o Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Fator XIII, Fator VIII rico em multmeros de von Willebrand e concentrado de complexo protrombnico)

2. Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) grave com sangramento ativo e grande diminuio na concentrao srica de mltiplos fatores, com hemorragia e evidncias laboratoriais de deficincias de fatores, com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.

3. Hemorragia em hepatopatia com dficit de mltiplos fatores da coagulao e com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.

4. Transfuso macia, desde que haja manifestao hemorrgica associada alterao laboratorial com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.

5. Tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica, em especial na plasmafrese.

6. Na reverso de dicumarnicos, em vigncia de sangramento com risco de vida (se disponvel, o complexo protrombnico deve ser a primeira escolha)

7. Preveno de hemorragias em hepatopatias que sero submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por exemplo, biopsia heptica), e que apresentam alterao no coagulograma (com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.).

8. Trombose por dficit de Anti-trombina III , quando no houver concentrado especfico. 9. Hemorragia por dficit de fatores de vitamina K dependentes em Recm Nascidos 10. Pacientes com Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) recidivante causado por

dficit de Inibidor de c1- esterase

3.3. CONTRAINDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA (1)

1. Expansor volmico 2. Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) 3. Sangramentos sem coagulopatia 4. Imunodeficincias 5. Septicemias

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6. Grandes Queimados 7. Complemento de alimentao parenteral 8. Manuteno da Presso Onctica do Plasma 9. Tratamento de Desnutrio 10. Preveno de hemorragia intraventricular do recm nascido 11. Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm nascido com poliglobulia 12. Frmula de reposio nas transfuses macias 13. Acelerar processos de cicatrizao 14. Fonte de imunoglobulina 15. Recomposio de sangue total

4. CRIOPRECIPITADO 4.1 CONSIDERAES GERAIS a frao insolvel em frio do PFC; contm o fator VIII, fibrinognio, FvW, FXIII e fibronectina. Deve conter, no mnimo, 80 unidades do fator anti hemoflico e 150 a 250 mg de fibrinognio. Cada unidade tem de 10 a 20 mL de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a 200C e tem validade de 1 ano. A dose habitual de um concentrado para cada 10 quilos de peso. Quando se tratar de sangramento por perda sangnea aguda, deve-se mensurar o fibrinognio antes e aps o tratamento.

4.2 INDICAES (1)

1. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragias e dficits isolados congnitos ou

adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial

2. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias(dosagem menor que 80mg/dL).5

3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, s quando no se dispuser do concentrado de fator XIII industrial.

4. Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da doena de von Willebrand que no tenham indicao de DDAVP ou que no respondam ao uso de DDAVP, apenas quando no se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de fator VIII ricos em multmeros de von Willebrand

5. Compor a frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico.

5. IRRADIAO DE COMPONENTES

5.1. CONSIDERAES GERAIS A irradiao de hemocomponentes realizada para prevenir a doena do enxerto versus

hospedeiro transfusional (TA-GVHD), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores susceptveis. Para preveno desta complicao, os hemocomponentes devem ser submetidos a irradiao gama na dose de pelo menos 2500cGy(25Gy) (!,2), impossibilitando desta maneira a multiplicao dos linfcitos.

5.2. INDICAES

Na prtica neonatal:

Transfuso intra-uterina(!,2)

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Exsangineo-transfuso, obrigatoriamente quando houver transfuso intra-uterina prvia(6)

Prematuridade(!,2) Recm nascido de baixo peso (< 1200 g) ao nascimento (!,2) Uso de oxigenadores de membrana (ECMO)(6,7) Recm nascidos com at 28 dias de vida. Imunodeficincias congnitas(2):

- Imunodeficincia severa combinada. - Sndrome de Wiskott-Aldrich - Sndrome de Di George - Deficincia de purina nucleosideo fosforilase. - Disgenesia reticular - Deficincia de adenosina deaminase. - Deficincia de MHC classe I e II. - Deficincia de adeso de leuccitos. - Sndrome de Omenn - Sndrome de ataxia telangectasia.

Transplante de medula ssea ou de clulas progenitoras de sangue perifrico, autlogo ou alognico.(!)

Transplante com clulas de cordo umbilical (1,2) Pacientes tratados com anlogos da purina: Fludarabina, Cladribine,

Deoxicoformicina(4) Transfuso de hemocomponentes de parentes como doadores, com qualquer grau

de parentesco(1,2). Para pacientes portadores de:

- Linfoma No Hodgkin(3) - Doena de Hodgkin(3,4) - Leucemia Mielide Aguda(3) - Anemia Aplstica em uso de imunossupressor

Receptor de plaquetas HLA compatveis(5).

6. COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS: 6.1. CONSIDERAES GERAIS

A leucorreduo um processo pelo qual reduzido o nmero de leuccitos de um componente sangneo celular (glbulos vermelhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2 a 3 X109 leuccitos.Com a leucorreduo, reduz-se 99,9% dos leuccitos do produto inicial, restando no produto final menos que 5 x 106 leuccitos. A finalidade a preveno de complicaes relacionadas transfuso de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor aos leuccitos do doador. Entre elas incluem-se: reao febril no hemoltica, alo-imunizao com refratariedade plaquetria e imunomodulao, assim como transmisso de agentes infecciosos como o Citomegalovirus (CMV), o vrus Epstein-Baar (EBV) e o HTLV I/II.

Pode ser realizada logo aps a coleta (pr-estocagem) ou durante a transfuso (ps-estocagem). As plaquetas podem ser leucorreduzidas por filtrao ou durante a coleta por afrese.

6.2. INDICAES GERAIS

Pacientes com hemoglobinopatias(8). Pacientes com diagnstico de anemias hemolticas hereditrias(8). Pacientes que apresentaram 2 reaes febris no hemoltica(4,8,11). Pacientes com doenas hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico. Sndromes de Imunodeficincias congnitas. Anemia aplstica(8)

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Leucemia Mielide Aguda (LMA) Transplante de Medula ssea(8) Crianas com at 6 meses de idade Transfuso de sangue incompatvel em Anemia Hemoltica Auto Imune (AHAI)

6.3. PARA PREVENO DE CITOMEGALOVIRUS (CMV)(2,9,10,11)

UTILIZAO DE COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS AT 48 HS DA COLETA:

Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV(9,) Candidato a transplante de rgos se doador e receptor forem CMV negativo(9,10) Doadores de rgos CMV negativos se receptor for CMV negativo(9,10) Transfuso intra-uterina(2,10) Gestantes com sorologia no reativa ao CMV(9). Neonatos prematuros e de baixo peso (

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discordncia, entrar em contato com o mdico que indicou o procedimento. Conforme a solicitao mdica, o hemoterapeuta far a programao de coleta das unidades de acordo com a data da cirurgia. Deve ser lembrado que o perodo mximo de estocagem de glbulos vermelhos de 42 dias; portanto, caso a cirurgia seja adiada, o mdico do Banco de Sangue dever ser comunicado para adequao da coleta. prescrito ferro oral rotineiramente; excepcionalmente, poder ser indicado o uso de eritropoetina para otimizao da coleta. O produto autlogo coletado deve seguir os mesmos critrios de indicao da transfuso alognica.

7.3 Hemodiluio Normovolmica Aguda Intra Operatria (1)

Indicao: Quando a previso de perda sangnea for superior a 1000 mL ou a 30%

da volemia. Vantagens: A diminuio do hematcrito e da viscosidade sangnea levam a um

aumento da perfuso tissular; permite a obteno de sangue fresco, com todos os fatores da coagulao e plaquetas viveis

Desvantagens: - o sangue s pode ser utilizado at 8 horas aps a coleta. - necessidade de monitorao hemodinmica contnua (acompanhamento prximo

do anestesista). - isoladamente, no pode ser considerado mtodo de conservao de sangue.

7.4 Transfuso Autloga Intra Operatria(1)

Definio: Refere-se tcnica de recuperar, lavar e reinfundir o sangue perdido

pelo paciente no intra-operatrio. Para tal, utilizamos um equipamento recuperador de clulas.

Vantagens: Imediata disponibilidade de sangue de tipo especfico; alm disto, este procedimento pode prover o equivalente a 12 unidades de glbulos vermelhos compatveis por hora(2), a temperatura ambiente, sem riscos de doenas transmissveis / aloimunizao / reaes febris hemolticas e no hemolticas, alrgicas ou doena enxerto x hospedeiro transfusional em situaes em que o sangramento macio.

Indicaes: A presena de quaisquer dos seguintes critrios pode indicar este procedimento: (3)

- Perda prevista > 20% da volemia - Previso de consumo de pelo menos uma unidade de glbulos vermelhos - Quando mais de 10% dos pacientes que realizam o mesmo procedimento

necessitarem de transfuso. - Pacientes com tipo sangneo raro, poli-imunizados ou por motivos religiosos - Emergncias: perda > 1500ml - Cirurgias cardiovasculares: recuperao do volume final retido na circulao

extra-corprea. - Cirurgias vasculares de grande porte: Aneurismas de aorta. - Cirurgias ortopdicas de grande porte: artroplastia de quadril, escoliose, revises

cirrgicas. - Transplante de rgos: transplante heptico

Desvantagens: - Necessidade de pessoal especializado no manuseio do equipamento - Custo

Contra-Indicaes - Contaminao bacteriana no campo operatrio - Em discusso: contaminao neoplsica no campo operatrio - Uso de agentes hemostticos no campo operatrio: Avitene (colgeno

microfibrilar insolvel em gua); Betadine, metilmetacrilato (utilizado em cirurgias ortopdica),

- Liquido amnitico.

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Procedimento: O cirurgio, ao agendar a cirurgia no Centro Cirrgico (CC), dever comunicar a utilizao do equipamento de recuperao de sangue intra-operatria no procedimento. Os funcionrios do CC comunicaro o agendamento ao Banco de Sangue. No inicio do procedimento, um funcionrio do Banco de Sangue questionar equipe mdica se o equipamento deve ser todo preparado, ou se dever ser instalado apenas o reservatrio a princpio, a fim de avaliar se o material ser ou no processado de acordo com o volume coletado.

8. TRANSFUSO DE GRANULCITOS

Definio: Consiste na administrao de granulcitos coletados de doadores saudveis que receberam estimulo com fator estimulador de colnias de granulcitos (GCSF) e corticide em receptores neutropnicos, na vigncia de infeo no responsiva a tratamento especfico .

Embora se consiga obter elevao nas contagens leucocitrias do receptor, a

eficcia clinica do procedimento ainda questionvel, sendo necessrios maiores estudos para comprovao de benefcio teraputico (1,2,4,5).

Indicaes possveis (4,5,6)

Tratamento de pacientes com neutropenia acentuada (

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9. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES

Definio (1): Consiste no aquecimento em temperatura controlada de hemocomponentes atravs de

equipamentos especiais Indicaes possveis (2) :

Paciente adulto que ir receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 50

ml/min por mais de 30 minutos. Paciente peditrico que ir receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 15

ml/Kg/hora Transfuses macias (troca de uma volemia em perodo menor ou igual 24 horas) Pacientes com altos ttulos de anticorpo hemoltico frio com alta amplitude trmica, que

reage a 37C Em pacientes portadores do fenmeno de Raynaud. Exsanguineo transfuso

Contra-indicao(2): os componentes plaquetrios no devem ser aquecidos devido alterao da

funo

9.1 Procedimento:

9.1.1 Ao receber um pedido de transfuso verificar se h necessidade de aquecimento de hemocomponentes conforme indicaes acima listadas:

9.1.2.Se houver pedido ou indicao de aquecimento de componentes comunicar o hemoterapeuta para anlise do pedido. 9.1.3 O hemoterapeuta verificar a indicao do procedimento no paciente a ser transfundido nestes casos. Para isto poder entrar em contato com o mdico do paciente para avaliao de risco-benefcio. 9.1.4 Transfuses com necessidade de infuso rpida geralmente ocorrem no Centro Cirrgico, onde esto localizados os aquecedores de hemocomponentes aprovados para uso:

Hotline - Sistema de aquecimento controlado com alarme sonoro e visual. Sua

montagem realizada por funcionrio treinado do CC. Level One - Sistema de pressurizao e aquecimento de solues e hemocomponentes.

Sua montagem realizada por mdico treinado.

9.1.5 No caso de necessidade de aquecimento em outras reas do hospital dever ser pedido pela rea o uso deste equipamentos ao Centro Cirrgico. 9.1.6 Os aquecedores no devem elevar a temperatura do sangue acima de 42C, nvel que possa causar hemlise. Dever ser visualizada a temperatura de aquecimento. Os dois sistemas de aquecimentos aprovados nestes servio possuem alarmes visual e sonoro de irregularidades.

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Algoritmo 1

Anemia Aguda / Anemia em Pacientes Crticos

Hb ?

< 7g/dl Tranfuso Habitualmente Indicada

(Evidncia A)

> 10g/dl

Alvo Hb 7 a 10

g/dl

7 a 10 g/dl

> 65 anos e

Insuf. Cardaca ou IAM / Angina Instvel ou

Hipoxemia aguda/crnica ou Uremia c/ sangramento ou

PvO2< 25 mmHg ou Acidose ltica

?

No Transfundir

Tranfuso Habitualmente

Indicada

Alvo Hb > 10 g/dl

SIM

No Transfundir. (Evidncia A) Em doena coronariana instvel aceitvel transfundir se Hb< 11g/dL

Mximo 1U p/solicitao

Reavaliar Hb

e clnica aps cada unidade

NO

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Plaquetas > 100.000/mm3

Procedimentos inadiveis:1.Cirurgia cardaca, SNC, oftalmo (C ),

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Plaquetas - BOX 1 A dose a ser transfundida de 1 UI de concentrado de plaquetas a cada 10 Kg de peso do receptor. No caso de

afrese dever ser administrada 1 UI para o paciente adulto . Sempre realizar a contagem plaquetria antes da transfuso deste hemocomponente.

Plaquetas - BOX 2 Em cirurgias cardacas avaliar a possibilidade de utilizao de antifibrinolticos, como por exemplo o uso de

aprotinina, nas seguintes situaes: em pacientes utilizando anti-agregantes plaquetrios, reoperaes (coronrias ou vlvulas) e procedimentos .combinados.

Plaquetas - BOX 3 A critrio do Banco de Sangue poder ser feita contagem ps transfusional para verificar eficcia transfusional.

Quando o rendimento transfusional for inadequado , ser realizada, sob orientao do Servio de Hemoterapia, a pesquisa de aloimunizao plaquetria.

Plaquetas - BOX 4 Outras Situaes 1. Na presena de sangramento difuso em cirurgias cardacas , sem causa cirrgica, com perfuso por perodo

superior a 2 horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000/l (alterao da funo plaquetria)

2. Na presena de sangramento difuso no ps operatrio de cirurgia cardaca , sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangnea > 200ml/hora nas primeiras 4-6 horas, ou >150 ml/hora em 12 horas, ou de 300-500 ml/na primeira hora no adulto. Na criana, a indicao existir se a perda sangnea for > 2ml/Kg/hora nas 2 primeiras horas.

3. Procedimentos Biopsia ssea (1,3) 20.000/mm3

Trombocitopenia neonatal aloimune (3) 30.000/mm3 Procedimento invasivo em cirrticos (1) 50.000/mm3 Instalao de catter peridural, puno liqurica adulto (2) 50.000/mm3 Extrao dentria (1) 50.000/mm3 Instalao de catter venoso central*(2) 30 a 50.000/mm3

Plaquetas - BOX 5 Receptoras Rh negativo, do sexo feminino e com menos de 50 anos de idade, se as plaquetas administradas forem Rh positivo e a pesquisa de anti D negativa devero receber gamaglobulina anti-D (Rhogham , Mathergam) at 72 horas aps a transfuso (300g SC).Nas transfuses subsequentes deve-se repetir a pesquisa de anti-D ; se este no for detectado deve-se repetir a dose de imunoglobulina anti D.

Algoritmo 2 BOXES

TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS OU PLAQUETAFERESE

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Algoritmo 3

UTILIZAO DE PLASMA FRESCO CONGELADO

H Sangramento

?

No

SITUAES: 1. Deficincia congnita ou

adquirida de fatores da coagulao sem substituto industrializado (Box 2.4.)

2. CIVD 3. Hepatopatia c/ alterao da

coagulao 4. Dficit de fatores da Vit. K

dependentes em RN 5. Transfuso macia com

RNI>1,5 E/OU TTPA > 1,5 X o controle

6. Deficincia de anti-trombina III sem substituto industrial

Transfuso de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excludas outras causas que justifiquem o sangramento. BOX2

Outras situaes

Reavaliar outros fatores

Transfuso habitualmente indicada BOX 2

BOX 1

SITUAES: 1. Prpura Trombocitopnica

Trombtica (A) 2. Reverso de dicumarnicos sem

substituto industrializado para procedimento cirrgico (Box 2-2)

3. Preveno de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI >1,5 E/OU TTPA > 1,5 X o controle

4. Edema angioneurtico recidivante

Outras situaes

Discutir caso com Banco de Sangue

BOX 1

Sim

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PLASMA FRESCO CONGELADO - BOX 1 CONTRA-INDICAES FORMAIS AO USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO 1. Expansor volmico 2. Manuteno da presso onctica 3. Sangramento sem coagulopatia 4. Imunodeficincia 5. Septicemia sem CIVD 6. Grandes queimados 7. Fonte de imunoglobulina 8. Frmula de reposio nas transfuses macias 9. Acelerar processo de cicatrizao 10. Desnutrio e como complemento na nutrio parenteral 11. Preveno da hemorragia intraventricular do recm nascido 12. Reposio de volume de sangria teraputica

PLASMA FRESCO CONGELADO - BOX 2 ADVERTNCIA: Considerar Antes da Transfuso De PFC: 1. Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex: aspirina) 2. Reverso da anticoagulao (Utilizao de vitamina K e/ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC na

dose de 5 a 8 mL /kg pode ser suficiente. 3. Uso de drogas farmacolgicas para diminuir sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP ). 4. Disponibilidade de hemoderivados especficos, como complexo protrombinico (Prothromplex TR, BeriplexR),

fator VII (NovosevenR), fator VIII (Beriate-RR, ImmunateR), fator de von Willebrand (Haemate-PR), fator IX (BenefixR, ImmunineR ), fator XIII (Fibrogammin PR)

Algoritmo 3 - BOXES

UTILIZAO DE PLASMA FRESCO CONGELADO

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Algoritmo 4

UTILIZAO DE CRIOPRECIPITADO

Referncia: Resoluo RDC no 23

1. Deficincia de fibrinognio congnito ou adquirido, na CIVD (fibrinogenio

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