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REVISTA NEUROCIÊNCIAS

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Editor Administrativo / Managing EditorMarco Antonio Cardoso Machado, PhD

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Co-editor / Co-editorJosé Osmar Cardeal, MD, PhD

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Editores Associados / Associated EditorsAlberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP

Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SPSergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP

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176Rev Neurocienc 2007;15/3

Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present numberSetembro de 2007

Publicações da Revista Neurociências1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 31996, 4: 1, 2 e 31997, 5: 1, 2 e 31998, 6: 1, 2 e 31999, 7: 1, 2 e 32000, 8: 1, 2 e 32001, 9: 1, 2 e 32002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 12004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2007, 15: 1, 2, 3 -

177 Rev Neurocienc 2007;15/3

Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004–

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.

ISSN 0104–3579

1. Neurociências;

Editores Fundadores / Founder Editors José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP.

EditoresCientíficos/Scientific Editors1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP.

1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP

1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP

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Tiragem / Circulation3.000 exemplares

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Jornalista Responsável / Journalist in ChargeFausto Piedade, Mtb 12.375

Entidade Mantenedora / Financial SupportAssociação Neuro-Sono

Revisão técnica / Technical reviewRevista Neurociências – Corpo Editorial

Apoio / SponsorshipAssociação Neuro-Sono, UNIFESP

A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em março,junho,setembroedezembro.ÉoJornalOficialdoDepartamentodeNeurologiaeNeurocirurgiadaUNIFESPefoi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes doPrado,desde2004,eéadministradapelaAssociaçãoNeuro-Sono.Publicaartigosdeinteressecientíficoetecnológico,voltadaàNeurologiaeàsciênciasafins,realizadosporprofissionaisdessasáreas,resultantesdeestudosclínicosoucomênfaseemtemasdecunhoprático,específicosouinterdisciplinares.Todososartigossãorevisadosporpares(peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicasdeáreasafinspoderãoconstituir-sedeanaisemnúmerosousuplementosespeciaisdaRevistaNeurociências.


Editor Chefe / Editor in ChiefGilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP

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Co-Editor / Co-EditorJosé O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP

Editores Associados / Associate EditorsAlberto A Gabbai, MD, PhD,

Unifesp, SPEsper A Cavalheiro, MD, PhD,

Unifesp, SPSergio Cavalheiro, MD, PhD,

Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board

Desordens do Movimento / Movement DisordersHenrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MGSônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SPMaria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SPVanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SPRoberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE

Epilepsia / EpilepsyElza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SPAmérico C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SPLuiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SPAlexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SPMargareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SPHenrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP

Neurofisilogia/NeurophysiologyJoão AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SPNádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SPJosé F Leopoldino, MD, UFS, SEJosé MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SPFrancisco JC Luccas, MD, HSC, SPGilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SPCarmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitação / RehabilitationSissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PRMárcia CB Cunha, PhD, UNIB, SPAna LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SPCarla G Matas, PhD, USP, SPFátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USALuci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MGFátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MGPatricia Driusso, PhD, UFSCar, SP

Distúrbios do Sono / Sleep DisordersLucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SPMaria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SPFlávio Aloe, MD, USP, SPStela Tavares, MD, HIAE, SPDalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SPAdemir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SPAlice H Masuko, MD, Unifesp, SPMaria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ESVirna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SPGeraldo Rizzo, MD, HMV, RSRosana C Alves, MD, PhD, USP, SPRobert Skomro, MD, FRPC, CanadáSílvio Francisco, MD, Unifesp, SP

Doenças Cerebrovasculares/Cerebrovascular DiseaseAyrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SPAroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BAAlexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SCCarla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SCCesarRaffin,MD,PhD,UNESP,SPCharles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJGabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJJamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BAJefferson G Fernandes, MD, PhD, RSJorge AK Noujain, MD, PhD, RJMárcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SPMauricio Friedrish, MD, PhD, RSRubens J Gagliardi, MD, PhD, SPSoraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SPViviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / OncologySuzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SPCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SPFernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SPGuilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SPJoão N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenças Neuromusculares / Neuromuscular diseaseAcary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SPEdimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SPHelga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SPLeandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SPLuciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic NeuroscienceMaria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SPCélia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SPMaria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SPMariz Vainzof, PhD, USP, SPIscia L Cendes, PhD, Unicamp, SPDébora A Scerni, PhD, Unifesp, SPJoão P Leite, MD, PhD,USP Ribeirão Preto, SPLuiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP

Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal FluidJoão B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SPLeopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MGSandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SPJosé EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RSAna Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento / Behavioral NeurologyPaulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SPIvan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SPThais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SPSônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryMirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SPAntonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SPOswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SPOrestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SPÍtalo C Suriano, MD, Unifesp, SPSamuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyEnedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SPNilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic FunctionDeusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SPAngelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SPFátima D Cintra, MD, Unifesp, SPPaulo H Monzillo, MD, HSCM, SPJosé C Marino, MD, Unifesp, SPMarcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of NeuroscienceAfonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SPJoão EC Carvalho, PhD, UNIP, SPFlávio RB Marques, MD, INCOR, SPVinícius F Blum, MD, Unifesp, SPRubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SPMárcia RB Silva, PhD, Unifesp, SPEleida P Camargo, FOC, SPDante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

Neuropediatria / NeuropediatricsLuiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SPMarcelo Gomes, SP


Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.


índice

Revista Neurociências 2007volume 15, número 3

editoriaisFadiga na Esclerose Múltipla 181Maria Fernanda Mendes

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 182Rubens José Gagliardi

originaisOs efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic reviewReginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado

Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190Neurological patients evaluated with the Functional Reach TestCamila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala,Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi

Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC 195Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequelSuleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici

Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203Physical activity in group improves sleep in sedentary elder womenLaiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza

Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla 207Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple SclerosisFabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso

Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosisCíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 219Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical HospitalSheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba,Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi

revisõesLesões nervosas periféricas: uma revisão 226Peripheral nerve injury: a reviewRinaldo Siqueira

Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal 234Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal CordMarco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas

Metástases na coluna vertebral 240Spinal metastasesAndrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun

relatos de casoUso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246Use of Rosuvastatin in Multiple SclerosisMarcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva

Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251Hirayama disease: case report and updateMarco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas

Fadiga na Esclerose Múltipla

Afadigaéumsintomainespecífico,encontradocomfreqüêncianapopulação.Acompanhadiversasdoenças,podendoocorrertambémnosindivíduossadios.Ébemconhecidasuaassociaçãocomfenômenosneoplásicos,auto-imunes,inflamatórioseinfecciosos,assimcomoainfluênciacau-sada por outros sintomas, como dor, distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária.

NaEscleroseMúltipla(EM),afadigaéumsintomafreqüente,queacometeaproximadamente75%dospacientes.Estáentreasduasmaiorescausas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida. Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar melhorosdiversosaspectosdessesintoma,sendodifícilcompará-losemfunçãodasdiversasmetodologiasedefiniçõesutilizadas.NosportadoresdeEM,afadiganãoéumsintomahomogêneo,sendofreqüentementeconfundidacomdepressãooufraquezamuscular.

Umadasmaioresdificuldadeséestabeleceroquesignificafadigaparaospacientes,cuidadores,médicosepesquisadores.Éumconceitocom-plexo e multidimensional, com repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever qualquer fenômeno de declínio defunção,medidopordiversasvariáveisfisiológicas,comoduração,freqüência,intensidade,excitabilidade,entreoutras.Podemos,destaforma,nosreferir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um fenômenofisiológico,porém,quandoocorredesproporçãoentreoesforçorealizadoeasensaçãoreferidaoumedida,seráconsideradaanormal.

NospacientescomEM,afadigaédefinidacomo“uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus fami-liares, e interfere com a vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla.Éumsintomafreqüente,degrandeintensidade,associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade

NoBrasil,estudorealizadoem95pacientescomaformaremitente-recorrentedaEM,afadigafoiobservadaem67,4%dospacientes,emboraelatenhasidoobservadaematé87%dospacientesquandoavaliadastambémasformasprogressivasdadoença.Aidade,osexoeotempodedoençasãofatoresquenãoinfluenciamnoaparecimentodessesintoma,emborapossamestarrelacionadosàsuaintensidade1.

Nos nossos estudos1-3, a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porém os pacientes com fadiga mais intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo, Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética porpartedessespacientes.Esseaparentedesacordonosachadosapenasnosremeteàquestãocentralrelacionadaàsuaavaliação:adificuldadeparamensurá-la.Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo lembrarqueasescalasutilizadas,emboranecessáriasemestudoscientíficos,nemsempresãoomelhormétododeavaliaçãonapráticaclínica.

A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo número de decisões que devem ser tomadas em proto-colosdeestudo.Naabordagemglobaldafadiga,devemosconsiderar,alémdosaspectosfisiológicosepsicossociais,osaspectosculturaisecomportamentais,únicosparacadaindivíduo,ecominterferênciadiretanassuasconseqüênciase,destaforma,nasuaqualidadedevida.Eladeveráincluiramensuraçãodafadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depres-são. Existem ainda diversos parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os distúrbios da tireóide, as infecções, anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados à própria doença geralmente não são considerados.

Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al.5 observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapaci-dade em elevar a pressão arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram secundárias a alterações no metabolismo celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas.

Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na pressão inspiratória e expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo redução da força dos músculos respiratórios, abre uma im-portante possibilidade de intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados.

O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações, a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, emboranecessáriasemestudoscientíficos,nemsempresãoomelhormétododeavaliaçãonapráticaclínica.Antesdeinstituiraterapêuticaparaafadiga,énecessárioidentificarcorretamenteaformadefadigaapresentadapelopaciente,asuaprincipalmanifestaçãoeosfatoresdesencadeantesouagravantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASMendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: In-

terferência na Fadiga e principais correlações. Tese de Doutoramento. UNIFESP, 2001.

Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5.

Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Es-tudo preliminar de 15 casos através de escalas de auto avaliação. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70.

Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6.

Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8.

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Maria Fernanda MendesProfessora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

editorial

Rev Neurocienc 2007;15/3:181181

Rev Neurocienc 2007;15/3:182 182

editorial

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Adminis-tation)em1996,ganhounovoenfoque,emaiorescuidadosespecíficostêmsidoadministrados.Apossibilidadedereduçãodamorbi-mortalidade dessa temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC éimperativoemudaocursodadoença,comconseqüentereduçãodassuassériascomplicações.OAVCdeveservistocomoumaurgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental importância1,2. Entre essas possibilidades está o uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo.

O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais uma vez chamar a atenção para o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospi-talar adequada. Caso seja mal aplicado, complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá ser adotado por outros serviços. A taxa de elegibilidadequeosautoresconseguiram(15%)émuitoboa,acimadasmédiasinternacionais.Issoseguramentesedeveàboaorganiza-ção do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV)eaAcademiaBrasileiradeNeurologia(ANB),porexemploo“DiadoAVC”,queauxiliamnestasmetas.Orientamapopula-çãoleigaparaaprendercomodetectarprecocementeumAVCecomoagirparamelhoreficáciadotratamento,alémdecomopreveniressa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN.

Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado recurso econômico e cultural, onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância da prevenção na abordagem do AVC, com o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência.

Osautoresfazemmuitobememenfatizaraimportânciadeprotocolosespecíficospadronizadoseequipesbemtreinadas.Estaéuma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamen-toeaprimoramoscuidados,alémdepermitiremaformaçãodeumbancodedadosdegrandesignificadoparaaconstanterevisãodosresultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as recomendações da Americam Stroke Association, semdúvidaumadasmaisabalizadasentidadesinternacionaisquesedefinemaesserespeito.Deve,entretanto,sermencionadoque,em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunião de “OpiniãoNacional”,queanalisaramesseassunto,definiramregras,estabeleceramconceitoseforamdivulgadosatravésdepublicaçõesespecíficas1-3. Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes, estruturação hospitalar e para o tra-tamentoespecífico.

Apossibilidadedeprescriçãodostrombolíticostemsidoconstantementerevista,comfinalidadedesemelhorarosresultadosereduzirascomplicações.Provavelmentevenha,emfuturopróximo,asermelhordefinidaquantoàssituaçõesclínicasespecíficascomindicaçõesespecíficasquepoderãoenvolverdiferentestemposlimitesparaaaplicação,doseseviasdeacesso,ampliandoolequedeaplicabilidade com segurança4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASGaliardiRJ,RaffinCN,FabioSRCedemaisparticipantesdoConsen-

so da SBDCV. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80.

RaffinCN,GagliardiRJ,MassaroAR,FernandesJG,BacellarA,Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Con-senso Brasileiro de Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neu-ropsiquiatr 2002;60:675-80.

RaffinCN,FernandesFG,EvaristoEF,Siqueira-NetoJI,FriedrichM, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no aciden-te vascular cerebral isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neurop-siquiatr 2006;64:342-8.

Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in parti-cular clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8.

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Rubens José GagliardiProfessor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São PauloPresidente da Associação Paulista de Neurologia

original

Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189183

Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática

Reginaldo Carvalho da Silva Filho1, Gilmar Fernandes do Prado2

RESUMO

Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntu-ra tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, porématéomomentonãodispomosdeestudoscientíficoscomevidênciasquecomprovemsuaeficácia.Objetivo.Identificares-tudosclínicosdevalorcientíficosobreosefeitosdaacupunturanotratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, Bio-Med Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unvier-sity of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as pala-vraschaves“ACUPUNTURA”,“AURICULAR”e“INSÔNIA”,em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos, estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a me-lhora, piora ou manutenção da insônia. Foram excluídos artigos sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 pre-encheram os critérios de inclusão. Um total de 3574 pacientes fo-ram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura,264(36,82%)e232(36,14%)paramelhorae41(5,72%)e269(41,90%)parafalha.Conclusão.Osresultadosencontradossuge-remqueaacupunturapodeserumaintervençãoeficazparainso-nes, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhoraeficáciadaacupunturanotratamentodainsônia.

Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia. Transtornos do sono.

Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática.

SUMMARY

Introduction. Insomnia is very common complaint and acu-puncture has been used for its treatment for thousands of years,howeveruntilnowtherearenoscientificstudiesfollo-wing the principles of the Evidence Based Medicine, that prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies aboutthe effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Me-thod. Systematic review with search in data base: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, and Library of Shandong University of Traditional Chinese Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Au-ricular”, and “Insomnia”, inEnglish, Spanish, andFrench.Clinical Trials and Case studies were included. The papers main objective were acupunture for treatment of insomnia with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. Results. 180 papers have been found, but only 31 have ful-filledtheinclusioncriteria.Atotalof3,574patientswerein-cluded, but only 1,359 have taken part of controlled studies, in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and controlledgroupsappearrespectivelyas412(57.46%)e141(21.96%) for cure,264 (36.82%)e232 (36.14%) for impro-vemente41(5.72%)e269(41.90%)forfailure.Conclusion.Theresults suggest thatacupuncturecanbeanefficient in-tervention for insomniac patients, however researches with better and more rigorous methods, such as randomized clini-cal trials, controlled, single-blinded and with a larger sample shouldbeconductedinordertobetterdeterminetheefficacyof acupuncture for the treatment of insomnia.

Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. Sleep disorders.

Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treat-ment: systematic review.

Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evi-dências da UNIFESP

1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO.2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP.

Endereço para correspondência:Reginaldo Carvalho da Silva Filho

Rua Tié, 94 CEP 03181-033, São Paulo, SP

E-mail: [email protected]

Recebido em: 25/08/2006Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007

Aceito em: 26/01/2007Conflitodeinteresses:não

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review

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INTRODUÇÃOInsônia é uma queixa de sono muito comum,

sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono1, como dificuldade em iniciar e/oumanter o sono,presençadesononãoreparador,ouseja,insuficientepara manter uma boa qualidade de alerta e bem-es-tar físico e mental durante o dia, com o comprome-timentoconseqüentedodesempenhonasatividadesdiurnas. A insônia apresenta uma prevalência de cercade30–35%dapopulação1.

A insônia pode estar relacionada com uma causaespecífica:ansiedade,depressão,estresse,dormuscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso de medicamentos, ambiente inadequado (muito ba-rulho, local quente demais, colchão ruim, claridade excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com um fator causal mais evidente, é tida como insônia primária,aquelasemcausabemdefinida.Podeserum quadro passageiro, relacionado com algum fato recente, que geralmente melhora espontaneamente.

No ano de 2003, foi publicado o I Consenso Brasileiro de Insônia1,oqualrelacionouafreqüên-cia das conseqüências e co-morbidades da insôniacom o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de longa duração, observam-se mais sintomas cogniti-vos e alteração do humor, irritabilidade, redução do desempenho acadêmico e profissional, redução daconcentração e da memória. Além do que, a insônia e a fadiga aumentam significativamente o riscodeacidentes de trabalho, domésticos e de trânsito.

Em 2004, Edinger et al2, propuseram novos critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psi-cofisiológica.

Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia1, a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, noturnos e a doença de base em si, destacando o tra-tamento farmacológico, o tratamento não farmaco-lógico e a combinação de ambos.

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) pos-sui uma visão bastante peculiar do corpo humano, de todas as suas relações com o meio externo e consigo mesmo3. As doenças são interpretadas como sendo causadas, principalmente, por fatores externos e fa-tores internos, fatores estes que impedem o funciona-mento adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, prin-cipalmente através dos Canais e Colaterais (Jing Luo), onde estão localizados os pontos de acupuntura3.

Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico chinêsextrapolaavisãoanatômicaefisiológicadoocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang Fu), funções, relações e associações importantes do ponto de vista prático para o praticante de MTC e que podem parecer errados e absurdos para prati-cantes ocidentais4.

Desta forma, ao analisar as informações a se-guir,osconceitosdaMTCestarãoidentificadossem-pre em letra maiúscula e seguidos da transliteração, romanização, do ideograma chinês correspondente pelo sistema Pin Yin.

Segundo Xu et al5 e Liu6, a insônia, para a MTC, dentre outros fatores causais, está relaciona-da com excesso de ansiedade e de trabalho preju-dicando as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi); interrupçãonasfunçõesfisiológicasdecoordenaçãoentre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade do Yang do Fígado (Gan)devidoaumadeficiênciadoYin;deficiênciadoQi do Coração (Xin) e da Vesícula Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc.

Xie7 e Liu6 citam uma obra clássica Chine-sa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos Completos de Jing Yue), importante apresentação sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de tratamento e discussões clínicas sobre várias doen-ças. No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia, épossívelencontraraseguintepassagem:“...osonose origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O sono vem de uma Mente (Shen)tranqüilaeainsôniavemdeumaintranqüilidadedaMente(Shen)...”.

Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang representam opostos complementares, de modo que o Yin está associado com frio, quietude, escuridão, repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está as-sociado com calor, movimento, claridade, atividade, dia, vigília8. Assim, é possível perceber a relação da insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono.

Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin) é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de pacientes portadores de insônia e aquele que deve ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pon-tos que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre considerados nesses pacientes6.

A acupuntura e suas variantes, como acupun-tura auricular e acupuntura craniana, têm sido em-pregadascomgrandefreqüênciaparaotratamen-

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to de insônia, por parte dos praticantes de MTC, sendo que diversos estudos recentes sugerem que a acupuntura pode controlar o sistema nervoso au-tônomo9-14, além de estudos que demonstram que pontos específicos de acupuntura, principalmenteaqueles que atuam diretamente no Coração (Xin), têm a capacidade de reduzir as atividades simpá-ticas15-17.

Para o devido tratamento da insônia com acu-puntura, diversos autores5,6,9,17 sugerem que a corre-ta Diferenciação de Síndromes é fundamental para boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há algumas pequenas divergências na apresentação das Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente mencionadas enquanto outras são mencionadas com menorfreqüência.Naseqüênciaabaixosãoapresen-tadas as Síndromes, desde as mais citadas até as me-nos citadas:

•Deficiência doCoração e do Baço (Xin Pi Liang Xu)5,6,18,19;

•HiperatividadedoFogodevidoàDeficiên-cia do Yin (Yin Xu Huo Wang)5,6,18,19;

• Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan Huo Shang Rao)5,6,18,19;

• Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu He)5,6,18;

•DeficiênciadoCoraçãoedaVesículaBiliar(Xin Dan Liang Xu)18,19;

• Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin Shen Bu Jiao)17;

• Calor Mucosidade agredindo o Coração (Tan Re Xin Rao)19;

• Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo Sheng)19;

O objetivo principal deste trabalho é a veri-ficaçãodosefeitosdapráticadaacupunturacomorecurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores de insônia. Como objetivo secundário, este trabalho visa comparar, quando possível, a acu-puntura com outros recursos terapêuticos emprega-dos nos estudos analisados.

MÉTODOPara realização deste estudo, foi empregado

o método de revisão sistemática da literatura, com objetivoprincipaldeidentificarosefeitosdaacupun-tura no tratamento da insônia, tendo sido realizado nas dependências do CIEFATO — Centro Inter-nacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira de Medicina Chinesa.

Para a realização das buscas dos artigos cien-tíficos,conduzidaentreAbrileOutubrode2005,fo-ram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, Bio-Med Central; BMC Complementary and Alternati-veMedicine;SciELO(ScientificElectronicLibraryOnline); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS; além de artigos enviados diretamente da China atra-vés de busca realizada na Shandong University of Traditional Chinese Medicine.

Neste trabalho foram realizadas buscas de ar-tigoscientíficoscomautilizaçãodasseguintespala-vras-chaves:“ACUPUNTURA”,“AURICULAR”e“INSÔNIA”,comsuasvarianteseminglês,espanhole francês.

Para a inclusão dos artigos científicos nesteestudo, os mesmos deveriam possuir um caráter ex-perimental, seja ensaio clínico, seja estudo ou série de casos; ter como objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como prin-cipal desfecho a melhora, piora ou manutenção da insônia. O principal critério de exclusão era o fato de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma possível alteração nessa queixa.

Paracadaumdosartigos científicosanalisa-dos, alguns dados relevantes foram analisados e veri-ficadospeloinvestigadorprincipal.Dentreosdadosanalisados,destacam-seonomedarevistacientíficaonde o artigo foi publicado; o ano da publicação; o tamanho total da amostra; número de homens e mulheres nas amostras estudadas; presença ou não de grupo controle ou comparação; método de trata-mento; resultados terapêuticos.

Valedizerquenemtodososartigoscientíficosincluídos neste estudo ofereceram a descrição de to-dos os dados de interesse a serem analisados.

RESULTADOSCento e oitenta artigos científicos foramen-

contrados mediante as buscas realizadas, no entanto apenas trinta e um preencheram os três critérios de inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos ar-tigos foi excluída por não apresentar a acupuntura no tratamento de insônia como objetivo principal do artigo, por não ser estudo experimental e por apre-sentar-se em repetição.

Comrelaçãoàrevistacientíficaondeosarti-gos científicos forampublicados, ficou evidenciado

que estes se concentravam em duas revistas, Journal of TraditionalChineseMedicine(08/31=25,8%)eShanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion (09/31=29%),sendoambasrevistaspublicadasnaChina, em idiomas inglês e chinês.

Com relação ao ano de publicação, os artigos científicosforampublicados,emsuagrandemaioria(58%), após o ano 2000, variandodesde o anode1977 até 2005.

Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos científicos,houveumagrandevariação, tendosidoencontrados artigos científicos que apresentavamdesde uma amostra de apenas 28 pacientes, em con-traste com um artigo que apresentou uma amostra de 291 pacientes.

O total de participantes, somando todas as amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115 pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diver-sos artigos tenham falhado em informar adequada-mente a quantidade de homens e mulheres, houve uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que ofereceram esse tipo de informação, sendo um to-tal de 1.014 mulheres em relação a apenas 635 ho-mens.

No que diz respeito aos métodos e técnicas de tratamento empregadas nos artigos científicospesquisados, houve grandes variações, desde artigos que empregavam simplesmente a acupuntura tradi-cional, artigos que empregavam acupuntura auricu-lar, artigos que empregavam técnicas de injeção nos pontos de acupuntura, dentre outras combinações.

Quanto aos resultados terapêuticos obtidos pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos,revisados neste trabalho, temos que a grande maio-riadelesadotouumcritériobastantesimplificadodetrêscategorias:Cura,MelhoraeIneficácia.Acurafoidescritacomoumamelhoramaiorque75%naeficiênciadosonosemautilizaçãodemedicamentos.Melhorafoidescritacomoumaumentode20%naeficiênciadosonosemautilizaçãodemedicamen-tos. Ineficácia foidescritacomonenhumamelhoraevidente.

DISCUSSÃOEste trabalho é pioneiro em língua portugue-

sa em analisar os efeitos da prática da acupuntura e suas variantes no tratamento de pacientes porta-dores de insônia através de uma revisão sistemática da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de revisão publicados em inglês51,52 e um publicado em

chinês53. Além disso, este é o trabalho que apresen-ta umamaior quantidade de artigos científicos re-visados, trinta e um. Comparando esses artigos de revisão é possível perceber que houve conclusões si-milares no fato de indicar a acupuntura como um recurso promissor no tratamento da insônia e com a necessidade da realização de estudos com método mais adequado.

Além dos artigos revisados na elaboração des-te trabalho, outros artigos foram analisados, com destaque para um que demonstrou que análises das urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da produção de melatonina durante a noite, diminuição desuaproduçãoduranteamanhãeàtarde,refletin-do uma normalização da secreção de melatonina54. Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a acupuntura pode ser de grande valia para o trata-mento da insônia, principalmente em pacientes an-siosos. Mediante esta análise, é possível iniciar uma inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regu-lando e melhorando a secreção de melatonina.

Um outro interessante trabalho, publicado por Lin em 199555, sugere que os mecanismos de ação da acupuntura no tratamento de insones são simila-res àqueles pelos quais a acupuntura obtém efeitos analgésicos e que já foram amplamente estudados, principalmente pelo sistema endógeno de opióides, reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com uma melhora no sono do paciente. Este estudo não aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais a acupuntura poderia atuar na insônia.

Do ponto de vista da MTC, foi possível per-ceber que os trabalhos empregaram, em sua grande maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes, de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen) através do tratamento direto ou indireto do Coração (Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é o responsável pelas atividades mentais e emocionais.

Destacou a utilização de pontos de acupuntu-ra como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos extras Anmian,cujatraduçãosignifica“sonotranqüi-lo”, além de pontos auriculares, como Shenmen, Co-ração, Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos da acupuntura para o tratamento da insônia, regu-larizando, acalmando Coração (Xin)econseqüente-mente a Mente (Shen).

Do ponto de vista ocidental, temos que o agu-lhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) pare-cemenviarsinaisnervososaferentesespecíficospara

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originalTabela 1. Resultados terapêuticos.

Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total

N° % N° % N° % Nº

Ban et al20 injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116

Chen et al21 Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124

Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100

Chen et al22 acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40

Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40

Cui et al23 acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60

Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60

Da Silva et al24 Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17

Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13

Feng et al25 acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67

Gao et al26 acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288

Kim et al27 acupuntura intradérmica Melhorasignificantementemaiornogrupotratamentoquenogrupocontrole

15

Controle: acupuntura SHAM 15

Lee et al28 injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16

Li et al29 acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150

Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150

Lian et al30 acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80

Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80

Lin et al31 acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43

Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48

Liu et al32 acupunturaetransfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101

Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101

Lorna et al33 acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60

Piao et al34 acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22

Ren et al35 acupunturatradicionaletransfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86

Shao et al36 acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90

acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89

acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87

Shen et al37 acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200

Shi et al38 acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28

Sui et al39 injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133

Wang et al40 injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40

Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40

Wang et al41 acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34

Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30

Wu et al42 Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40

Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20

Wu et al43 eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150

Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140

Xie et al44 acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124

Yao et al45 laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46

Zhang et al46 acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35

Zhang et al47 acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42

Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36

Zhang et al48 acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87

Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45

Zhang et al49 acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61

Zhao et al50 acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291

o sistema nervoso central, resultando em uma dimi-nuição da atividade simpática14,56, assim como foi de-monstrado em outros estudos15-17.

Segundo Chan e Briscomb57, o ponto de acu-puntura C7 (Shenmen)foieficaznareduçãodoestresseemcercade44%,empregandooEdinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), sendo este um possível meca-nismopeloqualospacientecominsôniabeneficiam-se dos tratamentos por acupuntura.

Com relação à prática da acupuntura auricu-lar, técnica amplamente utilizada para o tratamento ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que de-monstramasuaeficácia,principalmentenoquedizrespeito à diminuição da ansiedade58-60.

CONCLUSÃOA acupuntura, assim como outras modalida-

des terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia para a população de modo geral, sendo amplamen-te indicada para uma grande variedade de doenças pela Organização Mundial de Saúde61 e pelo Natio-nal Institute of Health62, incluindo a insônia dentre essas doenças.

Osprofissionais da áreada saúde, incluindoos médicos das mais diversas especialidades, deve-riam ter mais informações sobre os possíveis efeitos da acupuntura, assim como as suas principais indi-cações.

Os resultados observados nesta revisão de li-teratura sugerem que a acupuntura e suas variantes (principalmente acupuntura auricular) têm a capaci-dade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insônia. No entanto, es-tudos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados paradeterminarmelhoraeficáciadaacupunturanotratamento da insônia.

AGRADECIMENTOSGostaria de agradecer especialmente o Dr. Han

Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos científicosepelatraduçãodeoutros,dochinêsparaoinglês, que foram de extrema valia para a realização deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equi-pe de profissionais da Escola Brasileira deMedicinaChinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais.

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ABRASPIAssociação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma associaçãosemfins lucrativoscriadaparadarsuporteapacientesepromoverpesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familia-res e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos.

Fone: (11) 5081–6629E-mail: [email protected]://www.sindromedaspernasinquietas.com.br

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Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach

Camila Torriani1, Eliane Pires de Oliveira Mota1, Claudia Regina Sieburth2, Danielle Arcanjo Barcelos2, Maurycio La Scala2, Paloma Pereira Gregoraci2, Théo A. Costa2, Thatiana C. Baldini Luiz2, Juliana L. Hayashi2

RESUMO

Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhe-cido não só para mensurar o equilíbrio, mas também o controle postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto man-témumabasedesuportefixa.Objetivo.Oobjetivodotrabalhofoiavaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neu-rológicos comparando-os com valores de normalidade. Método. Os 25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem al-terações cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e man-teraflexãodeombroa90°comextensãodecotovelo.Adistânciapercorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante no desempenho doFR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacien-tescomosvaloresnormais,ospacientesapresentamdéficitnareali-zação do FR, denotando então, alteração no equilíbrio. Conclusão. Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente datopografialesional,apresentamolimitedeestabilidadeanteriordeficitário,quandocomparadosaossujeitossaudáveis.

Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Ava-liação, Fisioterapia, Reabilitação.

Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferen-tes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach.

SUMMARY

Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical test that not only measures the balance but also the postural control. This test measures the distance between the arm leng-th and the anterior maximum reach, in the standing position, whileitkeepsafixedbaseofsupport.Objective.Thepurposeof this study was to assess the balance of different neurological patients comparing them with healthful individuals. Method. The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been included following the criteria: to present independent stan-ding position; without severe cognitive dysfunction; to present ability tokeepandmaintaintheflexionofshoulder90°withextension of elbow. The distance was measured and compa-red with the normal patterns associated with the age and kind ofdisease.Results.TherewasnosignificantdifferenceoftheFR performance among different diseases. However, when comparing the patients with the normal patterns, the patients presented deficit in theFRaccomplishment,which confirmsthe balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired in all evaluated neurological patients when compared to the normal pattern.

Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, Physical Therapy, Rehabilitation.

Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test.

Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU.

1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia Adulto – Uni FMU.2.Acadêmicosdo4ºanodefisioterapiadoUniFMU.

Endereço para correspondência:Camila Torriani

Av. Santo Amaro, 1329CEP 04511-001, São Paulo-SP

Email: [email protected]



Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test

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INTRODUÇÃOBalance é um termo genérico utilizado para des-

creveraposturadinâmicadocorpoafimdeprevenirquedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de endireitamento e proteção. O balance normal requer o controle de forças gravitacionais para manter o contro-le postural e o controle das forças de aceleração para manter o equilíbrio1. O controle postural é definidocomo a ação de manter a posição do corpo no espa-ço com objetivo de estabilidade e orientação, podendo envolverabasede suportefixaoucomalteraçãodamesma como resposta2.

O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de susten-tação constituída pelos pés. É um fenômeno dinâmico que envolve estabilidade e mobilidade, sendo impres-cindível para manter uma posição no espaço ou mover-se de modo controlado e coordenado3. O equilíbrio é constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos como tônus postural. Eles estão presentes para contro-lar estes desequilíbrios, manter o corpo sobre sua base e, quando necessário, através de reações automáticas para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua base de suporte4.

Durante a postura vertical estática, o limite de estabilidade é composto pela área envolvida pelas bor-das externas dos pés, sem alterar a base de apoio, e leva em consideração a possibilidade de deslocamento do centro de gravidade (para qualquer direção) sem que haja mudança da base de suporte. O balance pode ser controlado voluntariamente, havendo possibilidade de ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sis-tema vestibular, a visão e o sistema sômatosensorial5-8.

O centro de gravidade do corpo muda continu-amente, mesmo quando o indivíduo está em posição ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corpo-ral corrigido, resultado do controle da posição corporal vertical projetado no plano horizontal9.

O equilíbrio requer interações que incluem os sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exte-roceptivo e proprioceptivo), músculo esquelético e sis-tema cognitivo10. Os distúrbios do balance podem estar relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos11.

Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico são controlados pela detecção de desequilíbrios do cen-tro de gravidade e a iniciação de respostas apropriadas para retornar o corpo para uma posição estável1,2.

O balance é muito importante na vida dos in-divíduos, apresentando-se essencial para a manuten-ção da postura, tônus muscular e na coordenação dos movimentos. Além disso, a manutenção e o controle da postura e do balance, quando em circunstâncias estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para as atividades de vida diária (AVDs)12.

O FR é um teste clínico muito conhecido para mensurar o limite de estabilidade anterior, a par-tir do qual é possível inferir sobre o equilíbrio e o controle postural10 e foi desenvolvido por Duncan3,4. Esse teste mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém uma base de suporte fixa13-15.

Foi desenvolvido como medida tanto estática quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacien-tes com diagnósticos diferentes, como Parkinson, Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas de quadril. É um teste sugerido para mensurar os limites de estabilidade envolvendo o deslocamento do centro de pressão anterior pela rotação em torno da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em extensão10,16.

No momento em que o braço avança, o equilí-brio estático diminui, e a pessoa deve aumentar tan-to o torque quanto o equilíbrio para se manter em pé.Entretanto,define-seequilíbriocomohabilidadede reagir rapidamente para frente a forças desesta-bilizadorasde formaeficientepararetomaraesta-bilidade16.

Além disso, o FR é sensível à idade, indicando um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar buscar objetos com os braços estendidos1,15.

A realização doFRpode ser dificultada empacientes com alteração cognitiva, deformidades es-pinais, alterações na mobilidade de membros supe-riores e indivíduos que não conseguem se manter na posição ortostática14.

Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, sendo encontradas alterações nas mais diversas to-pografiaslesionais,jáqueváriossãoossistemasqueo influenciam.Desta forma, faz-se necessário con-firmar tais alterações, comparando-as com valoresde normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes condiçõesneurológicas,afimdeverificaroimpactode cada doença nas alterações de equilíbrio.

O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neuroló-gicos comparando-os com valores de normalidade.

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MÉTODOA amostra analisada foi composta de 14 in-

divíduosdosexofeminino(56%)e11indivíduosdosexomasculino(44%),segundocritériosdeinclusão:apresentar ortostatismo independente, sem altera-ções cognitivas graves, apresentar habilidade de re-alizaremanterflexãodeombroa90ºcomextensãode cotovelo, não apresentar deformidades ou altera-ções estruturais na coluna vertebral ou articulação do membro superior.

O estudo foi realizado na Clínica de Fisiotera-pia do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético in-terno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido.

Foi aplicado FR, que consiste em uma avalia-ção em postura ortostática, utilizando-se do controle postural14.Esteéumtesteemqueo indivíduoficaem pé com os pés separados e alinhados, com o om-broeobraçoelevadoa90ºdeflexão.Osujeitodeviaalongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, confor-meilustraafigura1,aeb16. A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade14-16 e com o tipo de doença.

Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no RF.Foidefinidoumníveldesignificânciade5%eintervalosdeconfiançaà95%.

RESULTADOSOsdadosdemográficosdaamostrareferentes

à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Des-sa forma, a média de idade da amostra é de 48,16 anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela 2, demonstra-se a distribuição da população quanto ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição mais freqüenteoAVE/TCE, seguidodasataxiasemielopatias.

Os valores de FR (cm) não foram diferentes entre os pacientes, levando-se em consideração o tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com os valores normais para cada faixa etária (tabela 4) houve diferença.

Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo de doença (meses).

Descritiva Idade Tempo de doença

Média 48,16 67,36

Mediana 52 48

Desvio Padrão 15,36 73,08

Tamanho 25 25

Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica apresentada.

Tipo de Doença n %

Ataxias 5 20,0%

AVE / TCE 8 32,0%

Distrofia 3 12,0%

Esclerose Múltipla 2 8,0%

Mielopatias 5 20,0%

Parkinson 2 8,0%

AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico.

Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço elevadoa90grausdeflexão.b)Oindivíduodevealongarocorpoparafrenteomáximopossível, sem perder o equilíbrio.

DISCUSSÃOEste trabalho sugere que não há diferen-

ça na mensuração da distância alcançada no FR entre os indivíduos com doenças neurológicas di-versas. Porém, os pacientes (independentemente da doença neurológica) apresentam menor am-plitude do deslocamento do FR quando compa-rados aos valores de normalidade, sugerindo que o deslocamento anterior encontra-se afetado nes-ta população.

O equilíbrio é uma habilidade comple-xa que envolve a interação de vários sistemas e é influenciado por alguns fatores como controle postural, flexibilidade, força muscular e medo de cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio, proteção e retificação estarão alteradas. Por esta razão é que muitas vezes têm-se como queixa principal dos pacientes a ocorrência de quedas freqüentes,podendoestarrelacionadasà lentifi-cação de tais reações8,17,18.

A proposta deste estudo foi de apresentar o impacto de diferentes doenças neurológicas no desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometi-dos, evidenciando que os fatores e sistemas des-critos acima impactam negativamente na habili-dade de organizar os limites de estabilidade em posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo, determinar qual destes fatores e sistemas ocasio-na maior impacto no equilíbrio de tais pacientes, visando fornecer diretrizes para a reabilitação destas desordens.

Desta forma, fica complicado avaliar o equilíbrio por meio de um único teste, sendo que FR permite que sejam feitas inferências sobre o equilíbrio. O FR não é um teste propriamente de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das muitas dimensões do equilíbrio17.

Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com relação a idade.

Homem Mulher

20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2

41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2

70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5

Existem três sistemas sensoriais que promo-vem informações relativas ao balance. Esses siste-mas são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle postural8,19. Os pacientes com altera-çõescerebelaresecomseqüelasdeAVEdesenvol-vem alterações nos mecanismos de balance, porém não existem muitos estudos clínicos que caracteri-zem tais alterações ou que topografem se as alte-rações encontram-se no sistema somato sensorial, vestibular ou proprioceptivo8,19.

São descritos na literatura vários fatores que influenciam no FR, tais como: amplitude de movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril e ombro17,18. Portanto, ressaltamos a importân-cia da avaliação cinemática das estratégias mo-toras escolhidas durante a realização do teste, a fim de complementar os achados quantitativos do deslocamento.

As estratégias compensatórias utilizadas para o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois quando o sujeito apresenta possibilidade de peque-no deslocamento do centro de gravidade na base de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser estáticas, caracterizando pequena amplitude dos li-mites de estabilidade10,16,18.

Em nosso estudo, não foram avaliadas as es-tratégias compensatórias adotadas por cada pacien-te, o que impede discussão destes achados.

Sugere-se que todas as doenças estudadas acarretamumdéficitnolimitedeestabilidadean-

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Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada.

FR (cm)Tipo de Doença

Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson

Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75

Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75

Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60

Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13

Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38

Tamanho 5 8 3 2 5 2

IntervalodeConfiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37

p-valor 0,462

AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico.

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terior, porém nem sempre os fatores causadores são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou perceptual associada ao medo de cair. Assim, para um próximo estudo, sugerimos o uso de outros ins-trumentos de avaliação funcional para associar ao FR, bem como aumentar o número de pacientes por doença, aumentando assim a amostra homo-geneamente,visandocorrelacionaratopografiale-sional com os fatores que afetam negativamente no equilíbrio.

CONCLUSÃOConclui-se que, nesta amostra, indepen-

dentemente da doença neurológica, o limite de estabilidade anterior encontra-se deficitário quando comparado a sujeitos saudáveis.

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Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC

Suleima Ramos Calil1, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos1, Douglas Martins Braga2, Rita Helena Duarte Dias Labronici3

RESUMO

Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar demodo significativoodesempenho funcionaldeum indivíduo,trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores,relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição dadançanareabilitaçãodospacientescomseqüelasdeAVC.Mé-todo. Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em 2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depres-são) e SF36 (qualidade de vida), antes e após o estudo. Resultado. Os grupos apresentaram diferença significante com relação aotônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresenta-ram diferenças em relação às AVDs. O grupo de dança apresentou diferençasignificantenosdomíniosdoquestionárioSF-36:estadogeral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia apresentouescoresestatisticamentesignificantesnosseguintesdo-mínios: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso eficientenotratamentoparaasseqüelasdeAVC.Alémdacontri-buição física e psicológica, a dança proporciona melhora na quali-dadedevidadopacienteportadordeseqüelasdeAVC.

Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança.

Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabi-litaçãopormeiodadança:umapropostafisioterapêuticaempacientescomseqüeladeAVC.

SUMMARY

Introduction.Strokecansignificantlylimitthefunctionalperfor-mance of individuals leading to impairment of motor features, personal, family or social relationships, and quality of life. Ob-jective. The aim of this study was to evaluate dance as a contri-bution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. A controlled and randomized study was conducted at multidis-ciplinary Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spastici-ty), Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality of life), before and after the intervention. Results. The groups presented significant difference regarding tonus.We observedthat the dance and kinesiotherapy groups showed homogenei-ty regarding functional mobility after treatment. Both groups presented depression but there was no difference between daily basisactivities.Dancegrouppresentedsignificantdifferencesinthe following domains of the SF-36: general state of health and emotional aspects.Kinesiotherapy group presented significantdifferences in the following domains: functional capacity, vitali-ty, social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance demonstratedtobeanefficienttoolonthetreatmentofpatientswith stroke sequels. In addition to the physical and psychologi-cal contribution, dance can provided an improvement in these patients quality of life.

Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, Physical therapy, Dancing.

Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reha-bilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel.

Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP-SP.

1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP.2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimu-nologia da UNIFESP.3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disci-plina de Neurologia da UNASP/SP.

Endereço para correspondência:Estrada de Itapecerica, 2720

CEP 05835-004, São Paulo, SP

Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel



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INTRODUÇÃOAVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinica-

mentedefinido como sendoumadisfunçãoneuro-lógica aguda, de origem vascular, seguida da ocor-rência súbita (em segundos) ou rápida (horas) de sintomas e sinais relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro1, sendo a terceira causa de morte em diversos países do mundo, como nos EUA e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor poder econômico como Brasil, Portugal e países asi-áticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 1.000 indivíduos/ano nos EUA2. Só no município de São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido apenas pelas doenças coronarianas e homicídio3. No grupo das doenças cerebrovasculares, considerando a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC corres-pondeuapoucomaisde80%dasinternaçõespeloSUS em 20044.

A reabilitação visa à reintegração dentro de um trabalho global, mantendo a tendência de pri-meiro tentar reduzir as limitações funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegração social ou adaptação no ambiente5. Os métodos utilizados na fisioterapianeurofuncional para tratamentodepa-cientes com AVC foram desenvolvidos de maneira independente por vários pioneiros após a década de 50, devido estarem insastifeitos com os resultados da fisioterapia anterior a essa década. Estesméto-dos foram elaborados sob observação e experiências clínicas, primariamente embasadas com os conceitos de controle motor correntes da época, ao invés de teoriascientíficas6. Dentre as diversas técnicas utili-zadasnafisioterapianeurofuncional,encontram-se:cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath,kabat, eletroterapia, entre outros.

A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercíciocomoformadetratamento,afimdereabi-litar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualida-de de vida. Para isso, a cinesioterapia é de funda-mental importânciaparaafisioterapia,vistoqueomovimento só se cura com o movimento7. A cinesio-terapia é o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia, porém a dança surge como um recurso auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o próprio corpo, criando possibilidades para estimular aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo melhora na qualidade de vida.

Desde os primórdios, a dança tinha função de revelar modelos de rituais e determinadas atividades

humanassignificativas,taiscomoalimentação,casa-mento, trabalho, arte e sabedoria. A dança sempre esteve presente na história da humanidade, com va-riações em todas as épocas. É uma linguagem por meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se, conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer e como quer dizer8.

A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas, possibi-litando autoconhecimento físico, fazendo com que os alunos criem consciência de ultrapassar seus pró-prios limites9.

Com relação ao aspecto cognitivo, a dança-terapia permite desenvolver as capacidades cogniti-vas, como a motivação e a memória. O nível físico possibilita bem-estar e coordenação muscular. A prática desta terapia traz grandes benefícios, que variam de movimentos adaptados, que diminuem a rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pesso-asaaprenderemareconhecereaconfiarnosseuspróprios impulsos, além de desenvolver a auto-ex-pressão, promover a interação do indivíduo consigo mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e melhorar a qualidade de vida9.

A dança proporciona o autoconhecimento pelo toque, porque além de aumentar a percepção corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o de-senvolvimento físico, motor, neurológico e intelectu-al. Melhora também a auto-imagem, através do estí-mulo das percepções, sensações cinestésicas e visuais, que orientam o tempo e o espaço10.

PacientesportadoresdeseqüelasdeAVCpos-suem disfunções motoras e cognitivas importantes, necessitando de reabilitação por períodos prolonga-dos, muitas vezes tornando-se cansativo e desmoti-vante. A dança representa atividade lúdica e intrin-secamente motivante, que surge em meio a diversos recursosfisioterapêuticos,permitindodesenvolverosaspectos motores, psicológicos e sociais.

Este trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelasdeAVC,tentando identificararelaçãodadança com a diminuição da espasticidade, conhecer o impacto da dança sobre a mobilidade funcional do paciente, examinar a repercussão da dança nas AVDs (atividades de vida diária), analisar a correla-ção entre dança e aspecto psicológico (depressão), e avaliaraeficiênciadadançanaqualidadedevidadoindivíduoportadordedeficiênciafísica.

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MÉTODOEste estudo de caráter prospectivo foi realizado

na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes comdiagnósticomédicodeseqüelasdeAVC,oriun-dos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospi-tais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), encaminhadosàPoliclínicapararealizaçãodefisiote-rapia. As questões éticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parâmetros da resolução 196/96.

Dos198prontuários,foramidentificadosaque-les que preencheram os critérios de inclusão do proto-colo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacien-tes com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos, crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica para fisioterapia e que concordaram e assinaram otermo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da pesquisa.

Foram excluídos, durante o processo de tria-gem, os pacientes que apresentaram hipertensão arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, doenças trombogênicas, doenças renais, doenças he-molíticas, doenças oncológicas, síndrome ombro-mão, deformidades de membros superiores ou inferiores que incapacitavam a realização de movimentos ou de permanência na posição ortostática, e presença de afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam arealizaçãodefisioterapia.Nãoforamincluídospa-cientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeiran-tes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito baixo,verificadopreviamenteemseusprontuários.

Todos os pacientes foram submetidos a anam-nese, exame físico geral, neurológico e cinesiológico funcional(fisioterapêutico)eavaliadoscomosseguin-tes instrumentos validados e reprodutíveis: Escala mo-dificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)11, Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da mobilidade)12, Índice de Barthel (avaliação para ati-vidades de vida diária)13,14, Inventário de depressão de Beck (avaliação de depressão)15 e SF-36 (avaliação de qualidade de vida)16. Os instrumentos foram aplicados pordiscentesdocursodefisioterapia, treinadosporumprofissionalfisioterapeutaespecializadoemneu-rologia alheio à intervenção. Todos os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento do estudo.

O tratamento teve duração de sete meses, com início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro de 2006, com duas sessões por semana de duração de 60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu de10pacientes, sendo50%do sexo feminino, com

médiade48,8±9,7anosde idade,e50%dosexomasculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos.

Esses pacientes receberam sessões de dançate-rapiaministradaspelosprofissionaisqualificados.Ini-cialmente foram verificados sinais vitais (freqüênciacardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico, MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas, rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS (membros superiores), tronco e MMII (mem-bros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40 min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era proposto que cada um expressasse suas emoções livre-mente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o aprendizadodospassosdacoreografiasemmúsicaecom a música escolhida. Posteriormente, danças como bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacien-tes, buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para orelaxamento(10min),ospacientesficaramemde-cúbito dorsal ou na posição sentada em colchonetes, com música suave, sendo aplicada auto-massagem, visando o relaxamento de toda a musculatura.

O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 pacientes,sendo70%dosexofeminino,commédiade47,9±9,4anosde idade,e30%dosexomasculino,com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes receberam sessões de cinesioterapia ministradas por profissionaisqualificados,queinicialmenteverificaramossinaisvitais (freqüênciacardíacaepressãoarterial)e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia fo-ram realizadas utilizando-se CDs com músicas (instru-mentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios res-piratórios e de percepção corporal global, com mobili-zação de pequenas e grandes articulações. Foram apli-cadosexercíciosativosassistidos,ativoslivresespecíficose globais, através de contrações isométricas, isotônicas concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dor-sal e posição sentada em colchonetes, além de exercí-cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e exercícios que estimulam o controle postural. Para o relaxamento(10min),ospacientesficaramemdecú-bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo

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aplicado pompagem cervical e lombar, visando o rela-xamento de toda a musculatura.

Os resultados são apresentados como médias ± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resul-tados do SF-36 foram analisados por meio do teste de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Es-cala de Beck) foram analisadas por meio do teste do Qui-quadrado.Oníveldesignificânciaestabelecidofoi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio do programa estatístico “Sigma Stat forWindowsversion 2.03” (Systat Software Inc.).

RESULTADOSOgrupodedançaapresentou(figura1A)antesdo

tratamento, uma média 1,89 ± 1,27 de tônus e, após o tra-tamento, uma média de 0,78 ± 0,83 de tônus (p = 0,008). O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamen-to, uma média de 1,63 ± 1,19 de tônus e, após o tratamen-to, uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031).

Ogrupodedançaapresentou(figura1B)antesdotratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ± 1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamen-te diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilida-de funcional e, após o tratamento, uma média de 13,25 ± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatistica-mente diferente. Quando comparados os resultados re-ferentes ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento, observa-seumaheterogeneidadesignificativa(p=0,03).

Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cine-sioterapia apresentaram-se homogêneos.

Ogrupodadançaapresentouinicialmente (fi-gura 2) quatro pacientes independentes, dois pacien-tes com dependência escassa e três pacientes com de-pendência moderada para as AVDs e, ao término do tratamento, apresentou seis pacientes independentes, dois pacientes com dependência escassa e um paciente com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia apresentou inicialmente dois pacientes independentes e seis com dependência moderada para AVDs e, ao tér-mino do tratamento, quatro pacientes independentes, um paciente com dependência escassa e três pacientes com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente.

O grupo de dança apresentou, antes do trata-mento(figura3),quatropacientesdepressivosecincopacientes não depressivos e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos, não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cine-sioterapia apresentou, antes do tratamento, sete pacien-tes depressivos e um paciente não depressivo e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes não depressivos (p = 0,025).

A tabela 1 demonstra os valores da média ± des-vio-padrãoesignificânciadosresultadosobtidoscomoquestionário SF-36, antes e depois do tratamento dos grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança apresentouescoressignificantesnosseguintesdomíniosdo questionário de qualidade de vida SF-36: estado geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 0,016).Osdemaisdomíniosnãoapresentaramsignifi-cância estatística. O grupo de cinesioterapia apresen-touescoresestatisticamentesignificantesnosseguintes

Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacien-tescomseqüelasdeAVCsubmetidosàdançaouàcinesioterapia,antes(barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento.*Diferençasestatisticamentesignificativasapóstratamentodentrodecadagrupo(p<0,05).#Diferençassignificantesentreosgruposnomesmoperíododetratamento(p<0,05).

Figura 2.EscoresdaEscaladeBarthel,depacientescomseqüelasdeAVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados) eapóstratamento(símbolosabertos).Adicionadaàfiguraestáaclassi-ficaçãodedependênciadeBarthel.Nãoforamidentificadasdiferençasestatisticamentesignificativasdecorrentesdostratamentos,nementreosgrupos.

(A) (B)

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domínios do questionário de qualidade de vida SF-36: capacidade funcional (p = 0,002), vitalidade (p = 0,033), aspectos sociais (p = 0,031) e aspecto emocional (p = 0,014). Os demais domínios não apresentaram sig-nificânciaestatística.

DISCUSSÃONos últimos anos, têm sido muitas as discus-

sõesepreocupações,nomeiofisioterapêutico,ares-peito da inserção e participação da pessoa portadora de deficiência nos programas de atividade física eesportes, quer seja como apoio ou auxílio à reabi-litação, participação em competições adaptadas ou mesmo como atividade recreativa, manutenção da saúde e desenvolvimento da potencialidade.

Dos pacientes incluídos e tratados no estudo, poucos não concluíram o tratamento. Ocorreram três perdas, sendo um paciente no grupo de dança (óbito), e dois pacientes no grupo de cinesioterapia (dificuldade financeira e infecção devido a proces-so alérgico). Dividimos a discussão em três aspectos principais: motores, psicológicos e sociais, para cla-reza e entendimento do leitor.

Aspectos MotoresA espasticidade é uma alteração caracteriza-

da por uma perda do equilíbrio entre a contração e o relaxamento dos grupos musculares agonistas e antagonistas17. Qualquer que seja sua etiologia, pro-cura-se potencializar as funções preservadas, a fimde manter uma boa qualidade de vida e incorporar ao ser humano suas atividades diárias da maneira o mais independente possível.

Ao compararmos os dados iniciais da Escala de Ashworth, observa-se que os grupos de dança e cine-sioterapia não eram semelhantes, ou seja, os pacientes do grupo da dança eram mais espásticos do que os pacientes do grupo de cinesioterapia, e, após o trata-mento, continuavam sem semelhança entre si.

Observando os dados encontrados, averiguou-se que os grupos de dança e cinesioterapia apresen-tarammelhora clínica estatisticamente significativa,sendo o tônus avaliado pela Escala de Ashworth. Podemos também observar que o grupo da dança obtevemelhorasignificativaemrelaçãoaogrupodecinesioterapia. Acreditamos que a melhora do tônus seja devido à dança ser uma atividade que exija maior mobilidade motora, além de despertar sensações que causam emoção, favorecendo relaxamento dos mús-culos e tornando o movimento mais efetivo. Esses dados são compatíveis com Bertoldi5, que, em seu es-tudo,descreveque75%dosparticipantesacreditamque a dança desenvolva alguns grupos musculares não trabalhados anteriormente em outras atividades.

Em nosso estudo, ambos os grupos apresentaram melhora clínica na mobilidade funcional (transferências, locomoção em diferentes solos e escadas). No grupo da dança, observa-se a manutenção da mobilidade funcio-nal e, no grupo de cinesioterapia, a melhora da mobi-lidade funcional, porém sem significância estatística.Acreditamos que os resultados encontrados neste estudo

Figura 3.EscoresdaEscaladeBeck,depacientescomseqüelasdeAVC,submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes do tratamento (símbolos fechados)eapóstratamento(símbolosabertos).AdicionadaàfiguraestáaclassificaçãodedepressãodeBeck.Asdiferençasestatisticamentesigni-ficativasestãoindicadasnafigura.NS:diferençasnãosignificativas.

Tabela 1. Valores de média ± desvio-padrão dos escores obtidos com o questionário SF-36 (qualidade de vida) antes e depois do tratamento.

Dança Cinesioterapia

Antes Depois Antes Depois

Capacidade Funcional 51,1 ± 29,9 60,6 ± 25,6 41,3 ± 21,2 68,8 ± 25,0*

Aspectos Físicos 69,4 ± 37,0 52,8 ± 38,4 53,1 ± 41,1 81,3 ± 34,7

Dor 66,3 ± 31,4 71,8 ± 34,2 71,9 ± 31,9 90,5 ± 17,6

Estado Geral 59,4 ± 25,0 76,2 ± 28,9* 58,5 ± 16,1 82,3 ± 33,9

Vitalidade 60,6 ± 31,8 72,8 ± 29,4 53,1 ± 19,3 78,8 ± 26,6*

Aspectos Sociais 71,1 ± 26,5 75,1 ±33,7 55,0 ±16,4 78,4 ± 20,7*

Aspecto Emocional 89,0 ± 16,5 48,1 ± 44,5* 41,5 ± 38,9# 91,6 ± 23,7*#

Saúde Mental 60,9 ± 28,1 72,0 ± 26,8 69,0 ± 25,2 78,5 ± 29,9

*Diferençasestatisticamentesignificativasdentrodecadagrupoapóssuarespectivaintervenção(p<0,05).#Diferençasestatisticamentesignificativasnascomparaçõesentreosgruposnomesmoperíododeintervenção(p<0,05).

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devem-se ao fato de se tratar de pacientes crônicos, já adaptados ao ambiente, o que se comprova averiguando os dados iniciais. Os pacientes do grupo da dança já se encontravam, inicialmente, com maior funcionalidade em relação aos pacientes do grupo de cinesioterapia.

Esses dados são compatíveis com resultados encontrados por Labronici18, que utilizou Riverme-ad para avaliar 30 pacientes que praticavam espor-te adaptado, observando somente a manutenção da mobilidade funcional. Não houve mudança na função motora, o que já se esperava, pois todos eram portado-res de doenças crônicas, com o quadro estabilizado.

As atividades de vida diária estão, na maioria dos casos, prejudicados nos pacientes com AVC, e o grau de dependência para sua realização interfere na qualidade de vida dos pacientes6. Em nosso estudo, quando comparados os resultados referentes ao Índice de Barthel, que avalia AVDs (dependência ou indepen-dência para alimentação, banho, toalete, vestimenta, controle vesical, transferências, locomoção e ato de subir e descer escadas) entre os grupos de dança e de cinesioterapia, observou-se maior independência, po-rémsemsignificânciaestatística.Emambososgrupos,os pacientes encontravam-se adaptados para realizar as AVDs, porém, inicialmente, os pacientes do grupo de dança apresentavam maior adaptação para realizar as AVDs do que o grupo de cinesioterapia. Após o trata-mento, ambos os grupos apresentaram melhora clínica, sendo, neste momento, semelhantes entre si.

Osdadosencontradosnesteestudoconfirmamos resultados encontrados por Labronici18, no qual relata que a análise das atividades funcionais feitas através da Escala de Barthel não mostrou qualquer melhora nos pacientes, pois se tratava de indivíduos com vários anos de lesão, já totalmente adaptados e independentes. Braga19 relata que foi possível veri-ficareanalisar resultadospositivos,principalmentecomo melhora da função motora. De acordo com o Índice de Barthel, os pacientes apresentaram melho-ra nos itens vestuário, locomoção e ato de subir esca-das, mantendo-se inalteradas nas demais atividades.

É possível que a melhora observada nas AVDs nos dois grupos se deva ao fato de ambos os tratamen-tos promoverem a facilitação do gesto, aprimorando a função motora e permitindo a realização das AVDs commaioreficiência.Àmedidaqueaumentaafunçãovoluntária, a dependência dos movimentos sinergistas diminui, juntamente com a espasticidade20. Com a di-minuição da espasticidade, pode ocorrer a melhora ou a manutenção da capacidade funcional, fazendo com que as AVDs se tornem mais independentes. Com o

desenvolvimento da dança, há facilitação na realização de diversas atividades de vida diária5. Segundo esses participantes, a motivação para a conquista de novas alternativas de movimento e a capacidade de ousar na busca dessas alternativas, unidas ao aprimoramento músculo-esquelético obtidos com a dança, foram os fa-tores responsáveis por essa facilitação na realização das diversas atividades de vida diária.

A adequação do tônus muscular é de extrema importância para que o paciente se mova facilmente em um padrão funcional, permitindo a aquisição de movimentos seletivos que posteriormente poderão ser usados em suas atividades motoras, desde as mais sim-ples até as mais complexas, permitindo a realização dashabilidadesàsatividadesmotorasespecíficas21.

Ainfluênciadotônusmuscularsobreainde-pendência funcional em pacientes com AVC mos-trou uma baixa correlação entre o tônus muscular e as medidas de incapacidade, ressaltando que incapa-cidades graves foram vistas tanto em pacientes espás-ticos como em pacientes não-espásticos, e que o foco sobre a espasticidade na reabilitação está em desa-cordo com sua importância clínica22. Dessa forma, não parece que as características do tônus muscular desses pacientes tenham sido determinantes nos re-sultados encontrados. No presente estudo, observou-se que houve umamelhora significativa de tônus,porém, os aspectos mobilidade funcional e AVDs não se alteraram nos pacientes do grupo da dança, que eram adaptados e independentes em sua maio-ria. Calasans e Alouche não relatam se os pacientes espásticos possuíam o quadro clínico estabilizado e se os mesmos estavam adaptados funcionalmente para as AVDs. Portanto, acredita-se que, a partir do presenteestudo,aeficáciadeexercíciosapropriados,assim como a dança e a cinesioterapia, promovem a melhora dos aspectos motores.

A alteração do estado mental se correlaciona com o desempenho das atividades de vida diária em pacientes que sofreram AVC22. Isso significa que adeficiênciacognitivapodeinfluenciaroprognósticopara sua independência.

Aspecto PsicológicoDas escalas de auto-avaliação, a mais utiliza-

da é o Inventário de Depressão de Beck15. Porém, sua utilização pressupõe pacientes com certo grau de educação, cooperantes e sem nenhuma psicopatolo-gia grave. Pelo fundamento teórico que o embasa, valoriza muito mais a categoria dos sintomas cogni-tivos do que os sintomas psicológicos.

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O prejuízo cognitivo também tem sido associa-do à depressão3. Nas duas primeiras semanas após o AVC, encontra-se uma relação entre o prejuízo cogni-tivo e a depressão e, ao longo de seis meses, há um au-mento desta relação. O prejuízo cognitivo, entretanto, pode, na realidade, ser um sintoma depressivo.

Adepressãopós-AVCtraz significativocom-prometimento da evolução do paciente. Embora, em uma unidade de reabilitação, os pacientes com de-pressão pós-AVC possam apresentar recuperação se-melhante àqueles não deprimidos. Neste estudo, am-bos os grupos apresentaram melhora clínica quando comparados os resultados referentes ao questionário de Beck, porém, somente o grupo de cinesioterapia apresentoumelhoraestatisticamentesignificativa.

SegundoaclassificaçãodoInventáriodeDepres-são de Beck, inicialmente o grupo da dança apresentava um paciente com depressão leve, um paciente com de-pressão moderada e dois paciente com depressão grave, e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes com depressão leve, quatro pacientes com depressão moderada e um paciente com depressão grave.

Após o tratamento, o grupo de dança apre-sentava um paciente com depressão leve e um pa-ciente com depressão grave, e o grupo de cinesio-terapia apresentava dois pacientes com depressão leve. O uso de terapias voltadas para a resolução de problemassemostraeficaznareduçãodossintomasdepressivos e na melhora do desempenho nas ativi-dades de vida diária, podendo ser uma alternativa terapêutica importante para a população que per-manece sintomática23.

Acreditamos que o grupo da dança não apre-sentoumelhorasignificativadevidoa, inicialmente,obter um maior número de pacientes não depressi-vos, porém, dos pacientes que continuaram depres-sivos após o tratamento, observamos que o paciente com depressão grave pertencia ao grupo da dança, podendo ter contaminado este grupo. A depressão foi o fator mais fortemente associado à baixa quali-dade de vida dos pacientes num período de um a três anos pós-AVC3. A depressão também foi associada a um efeito negativo no domínio do bem-estar e a maior incapacitação, mesmo após controle, para o grau de limitação funcional e declínio cognitivo.

Aspecto socialOs instrumentos de avaliação genérica de qua-

lidade de vida e saúde, que estão disponíveis até o momento, não têm a capacidade de direcionar, com exatidão, nossos procedimentos16. No entanto, podem-

nos mostrar a capacidade dos indivíduos em executar determinadas atividades que normalmente realizam e como esses indivíduos se sentem ao realizá-las.

O dogma de que os pacientes com AVC preci-sam, obrigatoriamente, ser atendidos individualmen-te para que possam atingir o grau de recuperação máxima deve ser revisado6. Em seu estudo, conclui queafisioterapiaemgrupopodetrazergrandesbe-nefícios na qualidade de vida desses pacientes. Fon-tes acredita que a interação social, propiciada pela fisioterapiaemgrupo,despertaacompetiçãoentreoscomponentesdogrupoe,conseqüentemente,mo-tiva os participantes a vencerem suas limitações, faci-litando a melhora tanto nos aspectos relacionados à qualidade de vida como na realização das AVDs.

No presente estudo, quando comparados os resultados referentes ao questionário SF-36 de qua-lidade de vida referente aos grupos de dança e de ci-nesioterapia, observa-se melhora clínica geral, exceto nos aspectos físicos e emocionais. Inicialmente, ambos os grupos não apresentavam semelhança entre si em todos os domínios da SF-36, porém, no aspecto emo-cional,essadiferençafoiestatisticamentesignificante.Após o tratamento, continuaram sem semelhança.

No grupo da dança, ocorreu melhora clínica nos domínios capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Houveumadiminuiçãoestatisticamente significati-va no aspecto emocional, supondo este resultado a presença de um paciente com depressão grave con-taminando o grupo. Houve melhora estatisticamen-te significativa no aspecto estado geral de saúde.Acreditamos que essa melhora se deva ao fato de a dança ser uma atividade aeróbia. A atividade física regularnão só tem influênciadireta sobre a saúdegeral,comotambéminfluencianoaspectodesesen-tir saudável, sendo que as atividades físicas aeróbias regularespodeminterferirbeneficamentenotempode reação, no controle da taxa de colesterol, na hi-pertensão arterial e em outros fatores24. Quase todos os domínios do SF-36 sugerem uma redução da qua-lidade de vida em pacientes com AVC. Com relação aos componentes emocionais e mentais, observaram um maior impacto da incapacidade sobre pacientes comseqüelasdeAVC25.

No grupo de cinesioterapia, houve melhora es-tatisticamentesignificantenosdomíniosdoSF36:capa-cidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais.Adançainclusivapossibilitaaodeficientefísico incorporar movimentos por um caminho não con-vencional, realizando o rolar, o engatinhar, o ajoelhar

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com melhor desempenho das articulações nas atitudes de postura mais comum, ou ainda, com maior facilida-de para a passagem de um movimento para outro26. A dança permite que esses movimentos, compreendidos em aula, possam ser utilizados em outras ocasiões, prin-cipalmente nas atividades de vida diária.

Em análise dos resultados do presente estudo, observamos que o grupo de cinesioterapia apresen-tou bons resultados, e que o tratamento em grupo se mostroueficaz.

No grupo da dança, observamos que houve dimi-nuição nos componentes emocionais e físicos. Acredita-mos que se deva ao fato de a dança apresentar movimen-tos com maior complexidade do que a cinesioterapia. Os pacientes demonstravam ansiedade e frustração para cada movimento mal sucedido, interpretando como fracasso, gerando sobrecarga psíquica e mental. Ainda assim, houve manutenção da mobilidade funcional (Ri-vermead), das AVDs (Barthel), da depressão (Beck) e da qualidade de vida (SF36), nos domínios: capacidade fun-cional, dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Houve melhora do tônus (Ashworth) e do estado geral de saúde do questionário de qualidade de vida SF-36.

Analisando os aspectos psicológicos da dança veri-ficou-se,atravésdedepoimentosdadosporparticipantesde estudos, que no início do desenvolvimento da dança havia um medo muito grande de não conseguir execu-tar alguns movimentos com o corpo e que tentar execu-tá-los causava muita ansiedade, pois cada tentativa mal sucedida era interpretada como um fracasso, gerando, conseqüentemente,frustração5. Porém, de acordo com os participantes, após dois anos de trabalho, já é possí-velidentificarastentativasderealizarnovosmovimentoscom o corpo e procurar alternativas para que o corpo traduza a idéia a ser transmitida.

CONCLUSÃOEste estudo conclui que a dança proporcio-

nou melhora em aspectos motores (diminuição da espasticidade, manutenção da mobilidade funcional, melhora das atividades de vida diária), aspecto psi-cológico (diminuição da depressão) e aspecto social (melhora da qualidade de vida).

IndivíduosportadoresdeseqüelasdeAVCfre-qüentementenecessitamdereabilitaçãoalongoprazo.Nesse aspecto, a dança surge como mais um recurso a ser utilizado na reabilitação, podendo ser considerada estratégiamotivantenosserviçosdefisioterapiacomgrande demanda e em programas fisioterapêuticosque pretendam abordar aspectos relacionados à qua-lidade de vida de pacientes com AVC.


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Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães1, Mitchelly Dehone Lima2, Juliana Aparecida de Souza2

RESUMO

Introdução. A medida que o indivíduo envelhece, o sono se cons-titui cada vez mais em motivo de queixas. Existem porém, fortes evidências experimentais de que um programa de atividade física, pode prevenir doenças, diminuir as quedas, melhorar o humor e o sono em idosos. Objetivo. avaliar o tempo total de sono (TTS) e a qualidade do sono em idosas sedentárias submetidas a um pro-grama de atividade física em grupo. Método. Doze voluntárias com idade mínima de 60 anos, foram convidadas a participar da pesquisa, permanecendo no estudo somente 6 voluntárias. Estas foram instruídas a preencher o Diário do Sono e a Escala Visual Analógica (EVA) de qualidade do sono, durante 30 dias consecu-tivos. Após os 30 dias de preenchimento, as voluntárias partici-param de um programa de atividade física em grupo, durante 4 meses consecutivos, 2 vezes por semana. Resultados. A média do TTS antes do programa de atividade física foi de 7 hora e 48 mi-nutos e 9 horas após o programa (p=0,01). A média dos escores da EVA foi de 7,1 antes do programa de atividade física e de 8,6 após o programa (p=0,003). Conclusão. Atividade física em grupo me-lhora o TTS e qualidade do sono de idosas sedentárias.

Unitermos: Idoso. Atividade física. Sono.

Citação: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias.

SUMMARY

Introduction. The older the individual grows the more he com-plains about his sleep. Empirical evidences exist, however, that showsthataphysicalactivityprogramcanbringbenefitstoagedwomen such as preventing diseases, decreasing falls, and im-proving both mood and sleeping. Objective. To assess the Total Sleep Time (TST) and the sleep quality in sedentary aged who have participated in a group physical activity program. Method. Twelve female volunteers aging at least 60 were invited to parti-cipate in this research work. Six remained. They were supposed tofillinTheSleepDiaryandthesleepqualityAnalogicalVisualScale (AVS) for 30 days straight. After that the participants were joined in a twice-a-week four-month group physical activity. Re-sults. The TST means was 7 hours and 48 minutes before, and 9 hours after the program (p=0.01). AVS scores means was 7.1 before and 8.6 after the program (p=0.01). Conclusion. Group physical activity was found to improve sedentary aged female’s Total Sleep Time as well as sleep quality.

Keywords: Elderly. Physical activity. Sleep.

Citation: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women.

Trabalho realizado no Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS

1. Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS.2. Fisioterapeuta.

Endereço para correspondência:Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães

Rua Álvaro Botelho, 451/302 CEP 37200-000, Lavras-MG

[email protected]



Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women

Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206 204

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INTRODUÇÃOAidadeéumfatoressencialnamodificação

da arquitetura do sono, pois a idade avançada está diretamente relacionada com a prevalência de dis-túrbios do sono, além do impacto negativo na quali-dade de vida do idoso1-6.

Não existem evidências definitivas de que aquantidade necessária de sono diminua com o enve-lhecimento, mas os idosos parecem ter, em geral, um sono de menor duração, aumento dos despertares noturnos e conseqüentemente mais cochilos diur-nos3,5,7. A eficiência do sono, ou seja, a proporçãoentre o tempo que a pessoa consegue realmente dor-mir e o tempo despendido no leito com o objetivo de dormir parece estar reduzida nas pessoas de terceira idade.Adificuldadedemanutençãodosononotur-no contribui para a diminuição deste parâmetro, que emgeralrefleteaqualidadedosono8,9.

Existem fortes evidências experimentais de que um programa de exercício físico regular pode me-lhorar a quantidade1,10-12 e qualidade do sono6,9,11,13-15 em indivíduos idosos.

Embora haja um consenso de que a ativida-de física melhora o sono dos idosos, realizamos o presenteestudoparaverificarosefeitosdaativida-de física sobre o tempo total do sono e a qualidade do sono, pois sabemos que com o envelhecimento ocorrem muitas alterações, dentre elas o sono, que se torna um fator determinante, no que diz respeito à qualidade de vida do idoso.

MÉTODO

AmostraForam incluídas no estudo voluntárias com

idade mínima de 60 anos, do gênero feminino, con-sideradas sedentárias segundo o IPAQ, ou seja, não realizavam nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos, por pelo menos 1 ano; volun-tárias que não apresentavam suspeita de depressão (pontuação abaixo de 5 na Escala Geriátrica de De-pressão) e voluntárias com o IMC menor que 35 Kg/m2. Foram excluídas voluntárias com queixas de dor ou que utilizavam medicamentos que sabida-mente afetam o sono.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unilavras, e as participantes assinaram o termo de consentimento.

As idosas foram selecionadas da Sociedade Vila São Vicente de Paulo de Lavras, MG.

ProcedimentoNa fase inicial do estudo, 12 idosas foram ava-

liadas através da Escala Geriátrica de Depressão, questionadas se apresentavam dor, se tomavam me-dicamentos que afetavam o sono e foram também pesadas e medidas para cálculo do IMC. Sendo que 3 foram excluídas (1 apresentava dor e 2, suspeita de depressão), 3 idosas se recusaram participar do estudo, permanecendo no estudo 6 idosas.

Posteriormente, as 6 voluntárias foram instru-ídas a preencher os questionários (Diário do Sono e Escala Visual Analógica de qualidade do sono — EVA) durante 30 dias. Após 30 dias de preenchi-mento, as idosas participaram de um programa de atividade física em grupo durante 4 meses, realizado no salão da Vila São Vicente de Paulo da cidade de Lavras, MG.

O estudo foi realizado no período de junho a dezembro de 2004.

A atividade física foi realizada 2 vezes na se-mana, no período da tarde, em local coberto e super-visionada pelas autoras do estudo. As sessões apre-sentavam duração de 60 minutos e constavam das seguintes modalidades: aquecimento (5 minutos), caminhada em pista plana e segura (50 minutos) e relaxamento (5 minutos).

Aofinaldos4mesesdeatividadefísica,asido-sas foram orientadas a preencher novamente o Diá-rio do Sono e a EVA durante 30 dias.

InstrumentosEscala Geriátrica de Depressão (EGD). É um ins-

trumento utilizado para o rastreamento de sintomas depressivos na população geriátrica14. Essa escala consta de 15 questões dicotômicas (sim x não) refe-rentes à satisfação com a vida, sensação de inutili-dade, desinteresse, aborrecimento, felicidade, entre outros. Esse instrumento não tem aplicabilidade quando a capacidade de compreensão do idoso es-tiver comprometida16.

Diário do sono. Avalia a quantidade de sono registrando-se pela manhã, diariamente, quanto tempo dormiu, e quantas vezes e por quanto tempo despertou durante a noite, registrando-se também os cochilos feitos durante o dia17. O diário do sono utilizado neste estudo foi uma adaptação do mesmo, para facilitar o preenchimento por parte das idosas. Dividimos o preenchimento do diário do sono em duas etapas: ao acordar e ao deitar, para evitar perda de informações que poderiam não ser lembradas se

o diário de sono fosse preenchido em um único mo-mento durante o dia.

Ao acordar, as idosas deveriam responder a hora que dormiram à noite, se acordaram durante anoite,porquantasvezesequantotempoficaramacordadas. Ao se deitar, deveriam responder se dor-miram durante o dia, quantas vezes e quanto tempo ficaram dormindo somando todos os episódios decochilo. As idosas foram instruídas detalhadamente e individualmente quanto ao preenchimento do di-ário de sono.

EVA de Qualidade do Sono. É uma escala de 10 centímetros, precedida pela pergunta “Como vocêdormiu?”.Aescalaéiniciadaem“muitomal”(zero)efinalizadaem“muitobem”(dez).Paracadaepisó-dio de sono, os indivíduos assinalaram com um traço vertical, registrando suas percepções quanto à quali-dade do sono noturno13,18.

Análise dos dadosTempo Total de Sono (TTS). No cálculo do TTS

consideramos apenas o sono principal, ou seja, o pe-ríododesononoturno,definidopeloidosocomoomomento destinado apenas para dormir. O TTS di-ário de cada participante foi somado e calculamos a média e desvio-padrão do TTS noturno antes e após o programa de atividade física.

EVA de qualidade do sono. No cálculo da EVA de qualidade do sono consideramos a marcação fei-ta pela idosa, contamos em centímetros, partindo do zero até o local marcado pela idosa. A EVA de quali-dade do sono para cada participante foi somada em 30 dias e calculamos média e desvio-padrão antes e após o programa de atividade física. Consideramos sono de qualidade quando a pontuação na EVA fos-sesuperiora8eclassificamososonodasvoluntárias,segundo esse critério, em sono reparador (good sleep) e sono“pobre”(poor sleep).

Análise estatísticaAs variáveis mensuráveis, Tempo Total de

Sono e EVA de Qualidade do Sono apresentaram distribuição normal e utilizamos o teste t de Student para compararmos as médias nos grupos. Conside-ramossignificantesvaloresdep<0,05.

RESULTADOSTempo Total de Sono (TTS). Foi encontrada uma

média de TTS de 7,8 ± 0,4 horas das idosas antes do programa de atividade física e 9 ± 0,8 horas após o programa de atividade física. Portanto, as voluntá-

rias dormiram em média 1 hora e 12 minutos a mais após o programa de atividade física (p = 0,01).

EVA de Qualidade do Sono. Foi encontrada uma média de EVA de qualidade do sono de 7,1 ± 0,6 an-tes do programa de atividade física e 8,6 ± 0,4 após o programa (p = 0,003). Portanto, segundo nosso crité-riodeclassificação,16,6%dasidosasforamconside-radas good sleep antes do programa de atividade física eapósoprograma,83,3%dasidosas.

DISCUSSÃODe uma maneira geral, a pesquisa evidenciou

que o sono das idosas melhorou após o programa de atividade física em grupo. A melhora no TTS e qua-lidade do sono pode estar relacionada a dois fatores: a atividade física em si e o convívio social promovido pela atividade em grupo.

Sabemos que esses dois fatores são importan-tes marcadores do ritmo circadiano e que a ativi-dade física, ainda que não tenha sido o único fator responsável pela gênese dos nossos resultados, foi a motivação para que o grupo de idosas se encontrasse promovendo o convívio social.

A manutenção de uma vida social ativa está relacionada a um melhor sono nos idosos19,20. Por-tanto, a manutenção de uma regularidade no esti-lo de vida atua diretamente no sistema circadiano e ajuda a manter uma boa saúde e bem estar.

Vários estudos demonstram que o exercício físico regular é um componente da boa higiene do sono, ou seja, práticas ou comportamentos que pro-movem o sono11,12,14,15.

O aspecto relevante de nosso estudo é que a atividade física proposta foi muito simples e segura, entretanto observamos que foi capaz demodificarconsideravelmente o comportamento do sono das idosas.

O tipo de exercício realizado também pode terinfluenciadonossosresultados,poisestudosrela-tam que ocorre melhora no sono com os exercícios físicos, particularmente exercícios aeróbicos1,13, con-cordando com o tipo de exercício realizado, cami-nhada.

Acreditamos que a baixa adesão ao estudo por parte das idosas foi conseqüência do estilo devida monótono, ou seja, pessoas desinteressadas em hábitos de vida saudáveis e regulares, visto que as idosas que aceitaram participar do estudo moravam próximo ao local de realização do programa. Deve-mos destacar que, uma vez envolvida no estudo, não houve nenhuma desistência, fato que nos surpreen-

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deu, pois,diante das desistências iniciais, não acredi-távamos que isso aconteceria.

Outrostrabalhoscomamostrasmaissignifica-tivassãonecessáriosparaconfirmarosachadosdesteestudo.

CONCLUSÃODiante da análise dos resultados apresentados,

conclui-se que o TTS aumentou e a qualidade do sono melhorou após o programa de atividade física realizada em grupo com idosas sedentárias.


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Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla

Fabrício Rapello Araújo1, Fabíola Rebouças2, Yára Dadalti Fragoso3

RESUMO

Objetivo. Avaliação da possível associação entre a fadiga física e a alteração da força dos músculos respiratórios de pacientes por-tadores de esclerose múltipla (EM). Método. 20 pacientes com fadiga referida foram submetidos à avaliação fisioterapêutica,sendo utilizadas a Escala de Fadiga Física de Chalder para a determinação da presença de fadiga física e a manovacuometria para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e Pressão Expiratória Máxima (Pemáx). Resultados. A fadiga física foiconfirmadaemtodosospacientessubmetidosaavaliaçãofi-sioterapeutica respiratória. Dez pacientes apresentaram somente fadiga física (grupo 1, G1) e 10 referiram fadiga física e dispnéia (grupo 2, G2), não relacionadas entre si. A Pimáx encontrava-se no limite inferior da normalidade e a Pemáx era abaixo da normalidadeemG1.EmG2,aPimáxeaPemáxforamsignifi-cativamente mais baixas do que o normal comparado aos casos do G1. Estes achados foram independentes da forma clínica da EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS. Conclusão. Pacientes por-tadores de EM com relato de fadiga física podem necessitar de uma investigação do grau de força dos músculos respiratórios para a identificaçãode possíveis alterações como fraqueza oufadiga destes grupos musculares.

Unitermos: Fadiga. Fadiga Muscular. Esclerose Múltipla.

Citação: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla.

SUMMARY

Objective. To evaluate a possible association between physical fatigue and alterations in the strength of respiratory muscles in patients with multiple sclerosis (MS). Method. 20 patients com-plaining of fatigue underwent evaluation by physical therapists who used the Chalder Scale for Physical Fatigue, in order to determine the presence of physical fatigue and manovacuo-metry to assess the Maximum Inspiratory Pressure (Pimax) and Maximum Expiratory Pressure (Pemax). Results. Physical fatiguewasconfirmed inallpatientswhounderwentrespira-tory physical therapy evaluation. Ten patients presented only physical fatigue (group 1, G1), while 10 patients had physical fatigue and dyspnea that were unrelated to each other (group 2, G2). Pimax was at the lower normal limit in G1 and Pemax was below normal in G1. For G2, both Pimax and Pemax pre-sented significantly lower values than those obtained inG1.Thesefindingswereunrelated to the clinicalpresentationof MS, duration of disease, use of immunomodulators, gender, age, ethnic group and EDSS. Conclusion. Multiple Sclerosis patients reporting physical fatigue may needed to undergo an investigation of the degree of respiratory muscle strength in or-der to identify possible alterations such as weakness or fatigue of these muscles.

Keywords: Fatigue. Muscle fatigue. Multiple Sclerosis.

Citation: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possible association be-tween physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis.

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos e Centro de Referência em Esclerose Múltipla do Litoral Paulista, DRS IV da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neuro-Músculo-Esque-lética2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória3. Neurologista, Professora Titular

Endereço para correspondência:Yára Dadalti Fragoso

Rua da Constituição 374, CEP 11015-470, Santos - SPFone/fax: +55 13 32263400e-mail: [email protected]



Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis

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INTRODUÇÃOA fadiga referida é considerada um dos sinto-

mas mais incapacitantes e menos compreendidos na Esclerose Múltipla (EM)1. São descritos na literatura quatro tipos de fadiga referida. A astenia (perda de energia) e a lassitude (diminuição de energia) ocorrem ao repouso e não demonstram relação com a execu-ção de atividades diárias ou exercício físico. Já a fadiga mental caracteriza-se pela redução da capacidade de execução das atividades cognitivas. A fadiga física ou fatigabilidade,porsuavez,édefinidacomoasensaçãode exaustão presente durante ou após a realização de atividades de vida diária ou exercício físico, com dimi-nuição ou desaparecimento da mesma ao repouso2.

Não existe na atualidade um tratamento espe-cíficoparaafadigareferidaempacientescomEM.A abordagem farmacológica da fadiga com aman-tadina3, L-carnitina4 ou modafinil5 vem trazendo resultadosfrustrantes.Emboracertosautoresconfir-mem a relação entre a fadiga referida e parâmetros como depressão e grau de incapacidade6, outros não confirmamesses dados7. Estudos mais recentes su-gerem,ainda,apresençadecomponentes inflama-tórios responsáveis pelo desenvolvimento da fadiga referida8 e da existência de uma correlação entre a fadiga referida e a fadiga física, sendo esta associa-da diretamente a disfunções de grupos musculares específicos9. Treinamento de músculos respiratórios já vem sendo sugerido como uma possibilidade tera-pêutica para fadiga na EM10,11. O uso de escalas de avaliação de fadiga tem se mostrado controverso e nem sempre a avaliação através de questionários e tarefas realizadas indicam uma correlação entre si12.

O objetivo do presente trabalho foi a avaliação de uma possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios em pacientes com EM.

MÉTODOVinte pacientes portadores de EM (17 mulhe-

res e 3 homens, com idade média de 42 anos) com relato de fadiga, sem antecedentes pessoais prévios de doenças pulmonares, cirurgias torácicas, disfun-ções tiroidianas ou alterações do humor não tratadas e sem surtos da doença nos últimos três meses foram encaminhados e avaliados nos Setores de Fisiotera-pia do Departamento de Neurologia e do Centro de Referência para Esclerose Múltipla da Secretaria do Estado de São Paulo, DIR XIX13. A consulta especí-ficadeavaliaçãodeforçarespiratóriafoiautorizadapelo Comitê de Ética da Universidade Metropolita-na de Santos, não sendo um trabalho de caráter ex-

perimental, mas sim assistencial de apoio aos pacien-tesquefreqüentamoambulatóriodereferênciaemEM. Incapacidade física foi avaliada pelo uso da Es-cala de Kurtzke (expanded disability scale — EDSS)14.

A avaliação fisioterapêutica consistiu de duasetapas: primeiramente foi aplicada a Escala de Fadiga Física de Chalder15,compostadeoitoafirmaçõesespe-cificassobrefadigafísica,comtrêsopçõesdistintasderesposta(”nunca”,”umpouco”e”comfreqüência”),sendo atribuídas as notas 0, 1 e 2 pontos, respectiva-mente,acadaumadelas.Essaescalaapenasconfirmaa presença ou não da fadiga física através da soma dos resultados obtidos das respostas, sendo necessária umanotafinaligualousuperioraoitopontos.

Na segunda fase foi realizada a graduação da força dos músculos respiratórios através da mensura-ção da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) pela manovacuometria.

Os valores negativos se referem à pressão inspi-ratória e os positivos, à pressão expiratória. Para mús-culos inspiratórios, os valores normais encontram-se entre -75 e -120 cm H2O e índices menores caracte-rizam graus de fraqueza (-70 a -45 cm H2O), fadiga (-40 a -25 cm de H2O) e falência (menores ou iguais a -20 cm H2O) musculares. Para músculos expiratórios, os valores normais estão entre +100 e +120 cm H2O, sendo caracterizada fraqueza abaixo de +95 cm H2O.

A análise estatística foi realizada através do Teste t de Student para comparação de médias e aná-lise de regressão para correlação de parâmetros.

RESULTADOSDezesseis pacientes apresentavam EM na forma

remitente-recorrente (EMRR), enquanto quatro apre-sentavam a forma secundariamente progressiva (EMSP). O grau de incapacidade física pelo EDSS14, variou entre zero e 6,5. Os pacientes com forma secundariamente progressiva tinham limitações graves na deambulação e estavamclassificadoscomotendoEDSSentre6,0e6,5.Todos os pacientes com forma EMRR apresentavam EDSS≤ 5,0.Tambémnas formasEMSP que aindaapresentavam surtos não houve registro de surto nos três meses precedendo a avaliação.

Afadigafísicafoiconfirmadaemtodosospacientessubmetidosàavaliaçãofisioterapêuticarespiratória.Des-tes, 10 pacientes referiram, ainda, a presença de dispnéia, não a relacionando diretamente com a fadiga física.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 10 pacientes com fadiga física e sem dispnéia (G1) e 10 pacientes com fadiga física e dispnéia (G2). Um re-sumo dos resultados é apresentado nas tabelas 1 e 2.

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Os dados a seguir são expressos em cm de H2O, média e desvio-padrão. No grupo 1, a PImáx encontrava-se no limite inferior da normalidade (-79,5 ± 3,69), enquanto a PEmáx estava abaixo da normalidade (75,5 ± 3,69).

No grupo 2, os valores de PImáx e PEmáx fo-ramsignificativamentemenoreseambosencontra-vam-se abaixo da normalidade (respectivamente -31 ± 6,14 e 31 ± 12,89; p < 0,001) quando comparados aos valores obtidos no grupo 1. Estes achados foram independentes da forma clínica da EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS.

O grau de fadiga física pela Escala de Chal-der15foisignificativamentemaior(p<0,05)nogru-po 2 (11,9 ± 1,37) quando comparados ao grupo 1 (9,3±0,82).Os valoresmaiores refletem sintomasmais exacerbados de fadiga física. Utilizando-se cor-relação de Pearson, observou-se que a intensidade da fadiga estava diretamente correlacionada com idade mais jovem e EDSS mais baixo.

Não houve correlação entre a medicação em uso e a presença de fadiga física, porém o grupo de pacientes foi bastante misto, com diferentes trata-mentos, não permitindo comparação e correlação.

DISCUSSÃOPoucos estudos têm sido realizados correlacio-

nando a fadiga física a alterações de força dos múscu-

los respiratórios. Os artigos que tentam relacionar a fadiga física a outros parâmetros clínicos têm resulta-dos por vezes contraditórios3,4 e a própria mensuração dafadigafísicaéumdesafioàpráticaclínica10.

Nossos resultados sugerem que existam sub-grupos de pacientes cuja fadiga referida seja causada pelapresençadefadigafísica.Talachadojustificariaos resultados inadequados do tratamento farmaco-lógico proposto de forma geral a todos os pacientes com relato de fadiga. Enquanto alguns pacientes se beneficiamcomessesmedicamentos16,17 ou com ati-vidade física programada12,18, outros são resistentes a tais abordagens terapêuticas.

A observação da correlação entre o grau de fadiga e a idade mais jovem com menor EDSS foi particularmente inesperada. Talvez este achado possa sugerir que pacientes menos comprometidos procurem manter atividades próximas do normal, relatando mais fadiga.

CONCLUSÃOÉ necessário considerar que possam existir

subgrupos de pacientes portadores de EM com rela-to de fadiga física, com pelo menos um componente causal de alteração do grau de força dos músculos respiratórios. Para os pacientes com grau de força muscular respiratória próxima da normalidade e sem queixa de dispnéia, outros programas de trata-mento podem ser sugeridos18.

Tabela 1. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes sem queixa de dispnéia.

Número do Paciente 1 3 7 8 9 15 16 17 18 19 Média SD

Sexo F F M F F F F M F F

Idade 39 47 21 55 57 39 32 47 53 38 43 11,2

Etnia C C C C C C C A C C

Forma clínica RR RR RR RR RR RR RR SP RR SP

EDSS 2,0 2,0 4,5 1,5 1,0 2,0 4,0 6,5 1,5 6,0 3,1 2,13

Pimáx -80 -80 -75 -80 -80 -75 -75 -75 -80 -85 -79,5 3,69

Pemax 80 75 70 80 75 70 75 75 75 80 75,5 3,69

Fadiga (Chalder) 10 9 10 8 9 10 10 10 9 8 9,3 0,82F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva

Tabela 2. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes com queixa de dispnéia.

Número do Paciente 2 4 5 6 10 11 12 13 14 20 Média SD

Sexo F F F M F F F F M F

Idade 19 53 43 46 59 38 39 51 16 44 41 14,65

Etnia C C C A C C C C C C

Forma clínica RR RR SP RR RR RR SP SP RR SP

EDSS 3,0 1,0 6,0 1,5 1,5 1,0 5,5 6,5 1,0 6,5 3,4 2,29

Pimáx -40 -40 -30 -35 -25 -25 -30 -25 -35 -25 -31,1 6,15

Pemax 50 25 20 40 20 30 45 20 45 15 31 12,86

Fadiga (Chalder) 10 11 12 11 14 12 11 13 11 14 11,9 1,37F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva

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Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica

Cíntia Citelli de França1, Vanessa Rodrigues de Queiroz1, Letícia Moraes de Aquino2, Sonia Maria Pereira3

RESUMO

Introdução.AEscleroseLateralAmiotrófica(ELA)éumadoençaneuromuscular fatal marcada pelo comprometimento dos moto-neurônios da medula espinhal, tronco cerebral e córtex motor, pro-vocandoatrofiamuscularprogressiva.Namaioriadessespacienteso grau de consciência permanece intacto, fazendo com que o in-dividuo se veja conectado ao meio ambiente e prisioneiro do seu corpo.Asconseqüênciasdadoençalevamàalteraçõesnoesquemae imagem corporal. Objetivo. O objetivo do presente trabalho foi avaliar de forma quantitativa e qualitativa o esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA através da análise de desenhos dafigurahumana.Métodos.Foramanalisados10indivíduoscomdiagnósticodeELA,80%dosexomasculino,comidademédiade56 4,19 anos, através do Teste da Figura Humana, que foi avalia-do de forma qualitativa e quantitativa, individual e em grupo. Re-sultados. As principais alterações observadas nos desenhos foram ausência de partes do corpo e de movimento, além de alterações relacionadas com as características particulares apresentadas pelos indivíduos e com o quadro geral da doença. A análise da imagem corporal aponta para prejuízos relacionados à insatisfação, depre-ciação, distorção e preocupação com a auto imagem. Conclusão. Essa constatação leva a crer que o conhecimento do esquema e imagem corporal é útil como mais uma forma de avaliação e pro-posta de tratamento em programas de reabilitação.

Unitermos: Imagem corporal. Esclerose amiotrófica lateral. Desenho.

Citação: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica.

SUMMARY

Introduction. The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is fa-tal a neuromuscular disease marked by the committal of the motoneurons of the spinal cord, brain stem and motor cortex causing progressive muscle atrophy. In these patients the de-gree of conscience remains intact, making the individual see himself connected to the environment and a prisoner in his own body. The consequences of the disease lead to alterations in the plan and body image. Objective. The aim of this study is to evaluate in quantitative and qualitative ways the plan and the body image of individuals with ALS through the analysis of drawingsof thehumanfigure.Methods.Weanalysed10pa-tientswithALSdiagnosed,80%male,564.19yearsold,withHuman Figure Test. The data was analyzed individually and in group, qualitatively and quantitatively. Results. The main alterations observed in the drawings were the absence of parts of the body and movement, apart from alterations related to particular characteristics showed by the individuals and with a general view of the disease. The body image analyze showed impairments as no satisfaction, distortions, concern about self-image.Conclusion.Theverificationof thesealterationsmakesus believe that knowledge of the scheme and body image are useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion in rehabilitation programs.

Keywords: Body image, Amyotrophic lateral sclerosis, De-sign.

Citation: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis.

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo

1. Fisioterapeuta, especializanda em doenças neuromusculares – UNIFESP. 2. Fisioterapeuta, mestranda – UNIFESP. 3. Psicopedagoga e psicomotricista, professora adjunta do curso de Fisioterapia da Universidade São Camilo.

Endereço para correspondência:Cíntia Citelli de França

Av. Vivaldi, 1252CEP 09617000 - São Bernardo do Campo-SP

Email: [email protected]

Recebido em: 14/04/2007Revisão: 15/04/2007


Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis

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INTRODUÇÃOAEscleroseLateralAmiotrófica(ELA)éuma

doença fatal marcada pela depleção dos motoneurô-nios do córtex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal1-3.EstapodeserclassificadacomoELAsus-peita,possível,prováveloudefinida,deacordocomossinais de lesão de neurônios motores superior e infe-rior apresentados, através dos critérios do El Scorial4.

O tempo médio de evolução da doença até a morte ou dependência de ventilação mecânica é de aproximadamente dois a quatro anos2,5. Sua patogenia continua obscura, porém6 inúmeros me-canismos, como morte celular por agressão auto-imune dos canais de cálcio e incremento do cálcio intracelular, infecção viral, estresse oxidativo, dano por radicais livres, neurotoxicidade por glutamato e disfunção das mitocôndrias ou dos mecanismos de transporteaxonalporpossíveldeficiêncianofatordecrescimento do nervo, são sugeridos nos últimos anos como fatores contribuintes7-9. A degeneração das cé-lulas nervosas não afeta a sensibilidade, os sentidos e nem diminui a capacidade intelectual, exceto nos casosdeEscleroseLateralAmiotróficacomAtrofiaFronto-Temporal seguida de demência, que são ra-ramente encontrados. Observa-se dispnéia progres-siva nos pacientes acometidos, com necessidade de assistência ventilatória, sendo essa a principal causa de morte10-13.

Não existe nenhuma terapia que possa estacio-nar ou levar à cura da doença, porém há um grande número de estratégias para o controle da sintoma-tologia e gerenciamento das capacidades existen-tes12,14. O tratamento interdisciplinar visa prevenir as complicações provenientes da imobilização na maior parte do tempo e melhorar, em algum aspecto, a saú-deeaauto-estima.Paraisso,torna-sebenéficoqueo indivíduo tenha uma imagem corporal valoriza-da15,16. Entende-se por esquema e imagem corporal a representação formada mentalmente do nosso corpo a partir de experiências vividas desde o nascimento, seguida de reestruturações constantes geradas pelas relações estabelecidas com o meio físico e social atra-vés da percepção que o indivíduo tem do seu corpo e o conceito que faz de si mesmo17-20.

A doença orgânica altera a imagem do corpo, assim como os sinais e sintomas da doença alteram as ações motoras21,22. Havendo uma integração incoe-rentedagnosiacorporal,podemocorrerdificuldadesderelaçãocomobjetos, insuficiênciado investimen-to afetivo e lúdico, impedindo assim o acesso de uma motricidade orientada e ajustada às percepções23.

Odesenhodafigurahumanaéuminstrumen-to aferidor da consciência da unidade corporal, sendo um dos mais ricos instrumentos para a investigação da personalidade e do esquema e imagem corporal, uma vez que se refere às imagens internalizadas que tem de si próprio e dos outros23-25. As vivências psicomotoras têm como objetivo estimular os indivíduos a conhece-rem e utilizarem seu corpo, percebendo o quanto ele está integrado e associado ao seu pensamento e emo-ções20, podendo ser explorada em pacientes de ELA, uma vez que grande parte desses indivíduos permane-ce conectada ao meio ambiente, vivendo literalmente o drama de sua prisão pessoal6.

Os objetivos deste estudo foram de analisar o esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA por meio do teste do desenho da figura humana,para observar se existem ou não alterações ou distor-ções e caracterizar o grupo avaliado.

MÉTODORealizou-se um estudo qualitativo e quan-

titativo (descritivo e transversal), com amostra por conveniência. A pesquisa foi realizada na Associação BrasileiradeEscleroseLateralAmiotrófica(ABRE-LA), localizada no setor de Investigação em Doenças Neuromusculares UNIFESP/EPM, uma vez por se-mana, no período de agosto a setembro de 2006, até totalizar o número de 10 indivíduos.

Como critérios de inclusão, determinou-se diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuáriomédico, idade entre 20 e 80 anos, possibilidade mo-tora de escrita, e estar cadastrado na ABRELA, e de exclusão, pacientes que apresentassem alterações cognitivas, dor ou fadiga durante a realização do de-senho e incapacidade motora de realizá-lo sozinho.

A caracterização dos participantes foi feita através da coleta de dados retrospectiva por meio doprontuáriomédicoedaavaliaçãofisioterapêuticado setor que continhamoperfil sócio ocupacional(nome,idade,sexo,profissão,atividadefísica),examefísico (movimentação ativa de membros superiores proximal e distal e movimento de pinça, fadiga, dor e câimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diag-nóstico de ELA, doenças associadas e antecedentes pessoais. Para o presente estudo, a movimentação ativa dos membros superiores e o movimento de pin-çaforamclassificados, independentementedograude força muscular, como preservado (capacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento), comprometido (incapacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade

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em realizar omovimento); aplicaçãodeumafichaelaborada pelas aplicadoras para completar os dados coletados e a escala de funcionalidade ALS Functional Rating Scale26.

Otestedodesenhodafigurahumanafoiapli-cado uma única vez em cada indivíduo. Durante a aplicação, com os dados recolhidos com os indivídu-os (nome, idade, sexo) eram acessados os prontuá-rios, após ciência e autorização dos responsáveis pelo setor, e com o consentimento informado dos indiví-duos, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP. Como recursos para sua aplicação fo-ram utilizadas folha cor branca, prancheta e caneta hidrográficacorpreta.

Para a realização do desenho, uma folha foi colocadaverticalmentediantedosujeito,fixadaemumapranchetacomacanetahidrográfica.Ossujei-tos deveriam estar sentados em cadeira com apoio ou na própria cadeira de rodas com apoio da pran-chetasobreumamesafixa.

O teste foi baseado na análise do desenho da figurahumana,sendoavaliadodemodoquantitati-vo (tabela 1), por uma pontuação entre 0 e 1027, e qualitativo pela análise individual e em grupo, com a colaboração de uma investigadora cega à amostra capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e psi-comotricista). A análise foi realizada de forma indi-vidual e grupal, quantitativa e qualitativa28.

Tabela 1. Tabela proposta por Oliveira27 para avaliação quantitativa dodesenhodafigurahumana.

Pontuação Desempenho

10 Obedece a proporção, número e posição das partes, denotando possuir representação mental correta; figuraricaemdetalhes;semelhançacomoreal;orien-tação espacial; diferenciação dos sexos, vestimentas elaboradas; presença de mãos, antebraços, pernas, pés; figurasemmovimento.

8 Desenho pobre, com poucos detalhes, obedecendo ao número e posição das partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço.

6 Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo; poucas distorções, pernas muitolongasoumuitocurtas;figuramuitopequenaou muito grande; falta de orientação espacial, fazendo afiguramuitonocantoounoaltodafolha.

4 Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo; sem respeitar a proporção, númeroeposiçãodaspartesdafigurahumana,comalgumas distorções; tronco muito longo, falta de deli-neamento onde começam as pernas e os braços.

2 Desenhoem“palito”,apenasdelineandoumafigurahumana.

0 Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado, irreconhecível, com distorções.

RESULTADOS

Dados demográficosForam analisados 10 indivíduos, sendo 80%

do sexo masculino, com idade média de 56 ± 4,19 anos, sendo que a maioria apresentava ELA do tipo apendicular(80%).Napesquisadequeixasesinto-mas, apenas30% referiramcãibras e 40% tinhamdor. Quanto à movimentação ativa proximal dos membros superiores, 60%dos indivíduos apossuí-ampreservadae40%comprometida;emrelaçãoàmovimentação ativa distal dos membros superiores, 50% possuíam preservada, 40% comprometida e10%ausente; em relação aomovimentodepinça,40%delesomantinhampreservado,50%apresenta-vamcomprometimentoe10%ausência.Aevoluçãoda doença teve uma média de 46,3 ± 38,69 meses. Destes indivíduos, apenas 20% ainda realizavamatividadeprofissional,sendoque,dototal,somente10%nãopossuíamvidaprofissionalativaanterior-menteàdoença.40%dosindivíduosrelatamapenasatividadesdelazer,20%atividadedelazerassociadaàatividadeprofissional,20%cuidadosbásicoseautocuidadose20%relataramnãorealizaratividadeal-guma. Em relação aos tratamentos, 70% realizamalguma terapia além do tratamento médico am-bulatorial, sendoquedestes, 40%fisioterapia, l0%fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia, fo-noaudiologiaeacompanhamentonutricional,10%fisioterapia, hidroterapia e terapias alternativas e10% somente terapias alternativas.O valormédioda ALSFRS foi de 26,1 ± 4,99.

Análise individual dos desenhosa) J.M.D.: quantitativa: 4 pontos de acor-

do coma classificação utilizada;qualitativa: figuragrande, centralizada à esquerda e inferior, com tra-cejado não contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo (braços e rosto) e rasura nas pernas. Realizado em 2 minutos.

b) N.F.: quantitativa: 10 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média,centralizada à direita, com traçado contínuo, com expressão de movimento, sem ausência de partes do corpo. Realizado em 2 minutos e 15 segundos.

c) C.A.H.: quantitativa: 8 pontos de acordo comaclassificaçãoutilizada;qualitativa:figuragran-de, centralizada, com traçado contínuo, com expres-são de movimento, com ausência de partes do corpo (cabelos e orelhas) e diferença entre os hemicorpos. Realizado em 3 minutos.

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d) L.N.: quantitativa: 4 pontos de acordo com aclassificaçãoutilizada;qualitativa:figurapequena,centralizada à esquerda, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, difícil diferenciação entre as partes do corpo, desenhou a aplicadora ao lado. Realizado em 2 minutos.

e) E.F.S.: quantitativa: 6 pontos de acordo com a classificação utilizada;qualitativa: figura grande,inferior à direita, com traçado contínuo e rebusca-do, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo (membros inferiores e mão direita), apresentando desorganização espacial. Realizado em 4 minutos e 45 segundos.

f) J.F.F.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média,superior à esquerda, com traçado contínuo, sem ex-pressão de movimento, com ausência de partes do corpo (boca e detalhes). Realizado em 1 minuto e 30 segundos.

g) B.C.G.: quantitativa: 6 pontos de acordo comaclassificaçãoutilizada;qualitativa:figurape-quena, superior à direita, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo, ênfase na presença das orelhas. Realizado em 3 minutos.

h) A.M.R.O.: quantitativa: 8 pontos de acor-do coma classificação utilizada;qualitativa: figuragrande, centralizada, com traçado contínuo, sem ex-pressão de movimento, com ausência de partes do corpo (rosto e detalhes devido à incapacidade moto-ra de realizá-los). Realizado em 2 minutos.

i) R.F.L.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada;qualitativa: figura grande,centralizada, com traçado contínuo e rebuscado, sem expressão de movimento, com ausência de par-tes do corpo (cabelo e orelhas), e com presença do chão. Realizado em 3 minutos e 30 segundos.

j) E.S.: quantitativa: 2 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média,centralizada inferior, com traçado contínuo, sem ex-pressão de movimento, com ausência de partes do corpo, com ênfase no desenho do rosto. Realizado em 3 minutos e 10 segundos.

Análise em grupo dos desenhosPode-seobservarque40%dosdesenhosfeitos

classificaram-se compontuação8dentroda escalautilizada(anexo),20%compontuação6,20%compontuação2, 10%compontuação10 e 10%compontuação 4; 30% das figuras estão centralizadas,10% centralizadas e inferiores, 10% centralizadas

e inferiores à esquerda, 10% centralizadas à direi-ta,10%centralizadasàesquerda,10%superioresàdireita,10%superioresàesquerdae10%inferioresàdireita;quantoaotamanhodasfiguras,50%delassãograndes,30%médiase20%pequenas;apresen-tando70%dos traçadoscontínuos,20%contínuose rebuscados e 10% tracejados; entre elas apenas20%têmexpressãosugestivademovimentoe80%não;90%dasfigurasapresentamausênciadepar-tesdocorpoenquanto10%nãoapresentam.90%dosindivíduosiniciarampelacabeça;60%usavamcadeiraderodas,apenas40%demonstraramalgu-madificuldadedurantearealização,50%dogrupomostrou-semuito comunicativo, 30%não estavamacompanhados na ocasião da aplicação do desenho. O tamanho dos membros não foi avaliado devido à dificuldademotoraapresentadapeladoença.

Anexo. ALS Functional Rating Scale.

a.Fala4.Normal 3.Disartria leve 2.Disartria moderada, fala inteligível 1.Disar-tria grave, necessita comunicação não verbal 0.Anartriab.Salivação4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito 2.Excesso moderado, sialorréia mínima 1.Excesso grave, sialorréia evidente 0.Sialorréia intensa, necessita aspiração constantec.Deglutição4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2.Disfagia modera-da, necessita mudança na quantidade ou consistência 1.Disfagia grave, necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomiad.Escrita4.Normal3.Lentificada,todasaspalavrassãolegíveis2.Algumaspala-vras são ilegíveis 1.Capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever 0.Incapaz de manipulare.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia)4.Normal 3.Lento mas não necessita de ajuda 2.Lento e necessita de ajuda 1.Necessita de ajuda de terceiros para os utensílios, mas pode alimentar-se sozinho 0.Necessita ser alimentadoe1.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes com gastrostomia)4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulações sem auxílio 2.Necessita algum auxílio 1.Praticamente toda a manipulação da dieta necessita de auxílio 0.Incapaz/necessita de auxílio totalf.Vestuário e higiene4.Normal3.Independenteparatodasasatividades,mascomdificulda-deeeficiênciadiminuída2.Necessitaassistênciaintermitenteouparatarefasespecíficas1.Necessitaassistênciatotal0.Totalmentedependenteg.Atitude no leito e manipulação da cama de roupa4.Normal 3.Lento, mas não necessita de ajuda 2.Pode mexer-se e ajustarroupasemauxílio,mascomgrandedificuldade1.Podeiniciartais atividades, mas necessita de auxílio para terminá-las 0.Dependente de auxilio totalh.Marcha4.Normal 3.Alterações precoces 2.Necessita de auxílio 1.Restrito a cadeira de rodas ou leito 0.Paraplégicoi.Subir escadas4.Normal 3.Lento 2.Perde equilíbrio ou fadiga 1.Necessita assistência 0.Incapazj.Respiração4.Normal 3.Dispnéia com esforço leve (andar/falar) 2.Dispnéia ao repouso 1.Assistência ventilatória intermitente (noturna) 0.Dependente

ventilador

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DISCUSSÃOOs dados mostram que, apesar de pequena,

esta casuística pode representar a maioria das carac-terísticas encontradas na literatura referentes à ELA. A idade média de 56 ± 4,19 anos, a maior incidência emhomenseaformabulbarem20%doscasoscon-dizem com os dados descritos na literatura2,10 quan-do relatam a maior incidência da ELA na 6a e 7a dé-cadas, com proporção maior de homens e sintomas bulbaresem17a25%doscasos.

Apresençadecãibrasem20%dosindivíduosededorem40%relaciona-secomosdadosdescri-tos na literatura2,9 de pacientes que relatam espas-mos musculares, em geral aliviados com movimen-tos de alongamentos ou medicações, e referem uma dornãoespecíficaemfasesavançadasdadoença.Acâimbraeador,quandopresentescomfreqüência,podem alterar as ações motoras e, com isso, o esque-ma e imagem corporal22.

O tempo de evolução da doença teve média de 46,3 ± 38,69 meses, próximo dos dados encontrados em literaturas atuais que descrevem como tempo de evolução do início da doença ao óbito entre 24 e 60 meses11,14.

Quanto às atividades sociais, de lazer e de auto-cuidados, encontra-se descrito na literatura16 que a formação do esquema e imagem corporal so-frem influência do estado emocional, conflitos psí-quicos e do contato com o mundo proporcionado

pelas diferentes atividades realizadas, sendo o ele-mento social e a auto-estima aspectos fundamentais.

Desses indivíduos, apenas 30% não realizamnenhumtratamento;entreos70%restantessãoreali-zadasterapiasnutricionais,fisioterapiaefonoaudiolo-gia, o que se vê descrito como uma busca de tratamen-tomultiprofissional.Há,também,freqüenteprocurapor técnicas alternativas na tentativa de melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento13,27.

A ALSFRS é a escala preferida para a avalia-ção de nível e de mudanças funcionais em pacientes com ELA, podendo ser usada como dado compa-rativo periodicamente através da pontuação obtida com a sua aplicação15,27. A pontuação na ALSFRS teve média de 26,1 ± 4,99 na época de avaliação.

Quanto à perda de força muscular, os dados con-dizem com a literatura, pois segundo esta9em90%doscasos a queixa principal dos indivíduos é a fraqueza de um músculo ou de grupos musculares. Por se tratar de uma doença de início insidioso, a maioria deles não está ciente das alterações na força ou se ajustam a elas até quetenhamdificuldadeemumaatividadefuncional28.

Todos os dados descritos podem influenciaro esquema e imagem corporal. Isso porque há uma interação entre os aspectos fisiológicos, neurais,emocionais e sociais para sua formação e constan-tes reestruturações22. A motricidade é importante na produção da imagem mental, sendo que ela também

Figura 1. Desenhos realizados pelos indivíduos participantes da pesquisa.

J.M.D. N.F. C.A.H. L.N. E.F.S.

E.S.R.F.L.A.M.R.O.B.C.G.J.F.F.

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mente para conseguir fazer os detalhes, devido à sua fraqueza muscular. No seu desenho, pôde-se notar a ausência dos membros inferiores, o que representa uma alteração no seu esquema e imagem corporal35, podendo sugerir uma não aceitação do uso da ca-deira de rodas.

Asfiguras dos indivíduos que relatamdor ecãibras, como as de J.F.F. e B.C.G. (figuras 3 e 4,respectivamente), foram realizadas na parte superior da folha, de tamanho de pequeno a médio e com ausência de movimento. A localização na folha pode indicar a sensação de possuir objetivos inatingíveis, o tamanho, sensação de inferioridade e a ausência de movimento pode estar associada a posturas antálgi-cas e à necessidade de permanecer imóvel devido à presença de câimbras36.

A alteração no traçado apresentada por J.M.D. eR.F.L(figuras5e6,respectivamente),quedesenha-ram os pés com um traçado rebuscado e não contí-nuo, é descrita na literatura36 como uma busca por estabilidade e possível perda da própria identidade.

O desenho feito pelos pacientes com ELA do tipo bulbar apresentaram como única semelhança a localizaçãonaparte central da folha.C.A.H. (figu-ra 7) apresenta em seu desenho calvície, que associa a apresentada por ele mesmo, e desvio da cabeça à direita, com hemicorpo direito menor do que o es-querdo, indicando instabilidade e/ou equilíbrio pre-cário33,eodesenhodeL.N.(figura8)foirealizadoemtamanho pequeno e em bloco, além de apresentar ao seuladoodesenhodeoutrafigurahumana,demons-trando timidez e sentimento de inferioridade35.

OdesenhodeE.S.(figura9)mostrou-sepobreepróximodo“palito”,ondeédifícilnomearcadaparte do corpo e é dada ênfase ao rosto, sugerindo falta de percepção corporal e sensação de estar preso em si mesmo, mantendo íntegras as funções cogniti-vas. O maior destaque dado à cabeça é sugestivo de sensação de inferioridade ou vergonha relacionada às funções e partes do seu corpo32.

O único desenho onde não se encontra alte-ração do esquema e imagem corporal foi o realizado porN.F. (figura10),por ser rico emdetalhes, semausência de partes do corpo, com movimento, tama-nho e proporções adequados, apresentando pequena diferença entre os membros inferiores, onde há um destaque para o membro inferior esquerdo, no qual relatacãibrasfreqüentes.Apresençademovimentoindica adaptação e capacidade mental35. O indiví-duo apresenta pouco tempo de evolução da doença, oquepodejustificarque,apesardoseucomprome-

se dá através das sensações que nos são percebidas. Temos as impressões táteis, térmicas e dolorosas, as sensações viscerais e proprioceptivas, que nos dão a percepção de um esquema corporal17, 29.

A análise do esquema e imagem corporal pode identificaralteraçõesquevãoinfluenciarnamotrici-dade voluntária e na qualidade de vida. Essa análise podeserrealizadaapartirdodesenhodafigurahu-mana, demonstrando através dele a maturidade con-ceitual do indivíduo em relação ao corpo humano e o próprio corpo30. A análise da imagem corporal apon-ta para prejuízos relacionados à insatisfação, depre-ciação, distorção e preocupação com a auto-imagem, todoselesinfluenciadosporfatoressócio-culturais31.

Durante a realização de qualquer desenho, é fundamental se observar o processo de produção: a posturacorporal,amotricidadefina,oritmoeaformadeelaborarasfiguraseacena.Sãorelevadasasinca-pacidades apresentadas durante a criação do desenho, sendo aceitas quaisquer expressões como profunda-mentesignificativas23,32.Umtraçográficoisoladonadasignifica,cadatraçodeveserconsideradoemconexãocom os demais e no contexto geral do desenho30,33.

A falta de conhecimento do fisioterapeutaquanto à imagem e esquema corporal dos pacientes talvez possa aumentar ainda mais a distância entre o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina oferecer.Autilizaçãodotestedodesenhodafigurahumana favorece uma avaliação rápida e é um re-curso que permite comparação de amostras futuras para mensurar a evolução do tratamento34.

A análise individual e em grupo dos desenhos podeilustraroimpactodasseqüelasealteraçõesquea doença ELA pode trazer ao esquema e imagem corporal desses indivíduos.

Durante a análise dos desenhos, foi possível observarqueos indivíduos com significativaperdada força muscular realizaram desenhos grandes e com ausência de partes do corpo, e quanto maior a perda da força muscular, menor foi o tempo de realização.OdesenhodeA.M.R.O. (figura1),queapresenta ausência da movimentação ativa distal de membros superiores e do movimento de pinça, foi realizadoem2minutos,oquepode ser justificadopelagrandedificuldademotorademembros supe-riores, não apresentando detalhes e sendo realizado demaneiracontínua. JáodesenhodeE.F.S. (figu-ra 2), com movimentação ativa proximal e distal e movimento de pinça preservados, foi realizado em 4 minutos e 45 segundos, uma vez que ele possui me-lhor habilidade motora e realizou o desenho lenta-

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timento motor, ainda preserva uma boa noção do seu esquema e imagem corporal.

Apresença da doençamodifica não somen-te a percepção do modelo postural do corpo, mas também sua estrutura como um todo21. Com isso, a vivência emocional leva o indivíduo a alterações na percepção de sua identidade e o conceito de si mesmo, que são expressas na realização do desenho dafigurahumana.Emgeral,ospacientesdeELAfalecem mantendo íntegras as funções cognitivas, ge-rando uma situação chocante para o indivíduo, que se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente e prisioneiro em seu próprio corpo12,13.

Afisioterapiapode-sevalerdessanoçãodees-quema e imagem corporal para enriquecer sua tera-pia com os pacientes com ELA.

São muitas as explicações e hipóteses para jus-tificaraspossíveisdistorçõesdeesquemaeimagemcorporal encontradas em pacientes com ELA. Sabe-se que indivíduos com limitações físicas projetam em seus desenhos qualquer distúrbio apresentado37. Torna-se importante o estudo da noção de imagem e esquema corporal nesses indivíduos que, devido aos déficitsmotores,têmqueaprenderalidarcomumadoença progressiva e rapidamente incapacitante.

CONCLUSÃOOs resultados da análise dos desenhos demons-

tram haver, na maioria deles, uma distorção no esque-ma e imagem corporal. Os indivíduos estudados, ape-sar de em pequeno número, apresentam as principais características da doença encontradas na literatura. As alterações observadas no desenho foram, princi-palmente, ausência de partes do corpo e de movimen-to, alémde alterações específicas para os diferentescasos analisados. Essas alterações se relacionam com as características individuais coletadas durante as ava-liações e com o quadro da doença em si, uma vez que a mesma leva a alterações musculares que vão inter-ferir na organização do esquema e imagem corporal, levandoosindivíduosailustraremsuasdificuldadesecomprometimentos físicos em seus desenhos.

A constatação dessas distorções destaca a neces-sidade de conhecimento do esquema e imagem corpo-raltambémpelosfisioterapeutas,comomaisumrecur-so de avaliação e método comparativo periodicamente em programas de reabilitação. O uso do esquema e imagem corporal através de sua avaliação e como pro-posta de tratamento de integração, pode ser uma fer-ramentaadicionalàfisioterapiaparaoferecermelhorqualidade de vida a esses pacientes.


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Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Sheila Cristina Ouriques Martins1, Rosane Brondani1, Alan Christmann Frohlich2, Raphael Machado Castilhos2, Cleber Camilo Dallalba2, Jéssica Brugnera Mesquita2, Márcia Lorena Fagundes Chaves3, Luiz Antonio Nasi4

RESUMO

Introdução. Poucos hospitais públicos no Brasil estão estruturados para utilizar rtPA no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. Relatamos a experiência de 1 ano de trombólise no AVC isquêmico na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital público, Universitário. Método. Foi criada uma Unidade Vascular na Emergência, formada uma equipe de AVC, realizados treinamentos, implementados protocolos e padronizado o rtPA. Resultados. Foram trombolisados 36 pacientes com rtPA endovenoso no período de 1 ano. A taxa de elegibilidade para o tratamentofoide15%.AmédiadoescoredoNIHSSnachegadafoide12;61%dospacientesapresentaram-secomescoreNIH0–1e67%comindependênciafuncionalem3meses.Sangramentoce-rebral sintomático ocorreu em 4 pacientes (1 fatal). A mortalidade totalfoide8%.Tempoportatomografiafoide28minutoseporta-agulha de 74 minutos. Conclusão. A trombólise com rtPA foi efeti-vamente realizada em um hospital escola público, onde existe um grande volume de pacientes, geralmente com mais comorbidades e que chegam mais tardiamente para o atendimento. A organização dos hospitais e a aprovação do rtPA no sistema público de saúde pode diminuir o impacto do AVC no Brasil.

Unitermos: Acidente cerebrovascular. Terapia trombolítica. Saúde pública.

Citação: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallal-ba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

SUMMARY

Introduction. Few public hospitals in Brazil have the structure necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients. We present the 1-year experience in thrombolytic therapy in ischemic stroke in the Vascular Unit of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, a university public hospital. Method. The Vascular Unit was established, stroke team was structured, the emergency room staff and the neurology residents were trai-ned and the rtPA was standardized at the Hospital. Results. 36 patients were thrombolysed with endovenous rtPA. The eligibility rate was 15%.Themedian baselineNIHSS scorewas12.In3months,61%of thepatientshadNIH0–1and67%had functional independence.Symptomatic intracranialhemorrhage occurred in 4 patients (1 fatal). The total mor-talityratewas8%.ThedoortoComputedtomographytimewas 28 minutes and the door to needle time was 74 minutes. Conclusion. The thrombolysis was effective in a public school-hospital, which assist a great number of patients, usually with more comorbidities and more delayed arrival to the hospital. The hospital organization and the rtPA approval to the public system of health may decrease the impact of stroke in Brazil.

Keywords: Stroke. Thrombolytic therapy. Public health.

Citation: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Ale-gre Clinical Hospital.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

1. Neurologista vascular da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe de Deus (HMD).2. Residente do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.3. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.4. Chefe do Serviço de Emergência e da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Endereço para correspondência:Sheila Cristina Ouriques Martins.

Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/703 CEP 90440-170, Porto Alegre, RS



Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Ale-gre Clinical Hospital

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INTRODUÇÃOFrente ao impacto sócio-econômico mundial

que a doença vascular representa como causa cres-cente de morte e incapacidade permanente, uma atenção especial tem sido dada ao seu atendimento. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a primeira causa demortenoBrasil,correspondendoa30%dosóbitos.As doenças vasculares são a terceira causa de hospita-lizaçãonaredepública(10%dashospitalizações)1.

Com as evidências de que o atendimento rápi-do e especializado diminui a morbimortalidade das doenças vasculares agudas, julgamos necessário or-ganizar o seu atendimento no Serviço de Emergên-cia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hos-pital público universitário. Foi criada uma Unidade Vascular (UV) em dezembro de 2005, com cinco lei-tosocupandoumespaçofísicoespecífico,destinadaao atendimento de pacientes com suspeita de AVC, síndrome coronariana aguda, síndromes aórticas agudas e tromboembolismo pulmonar.

Relatamos aqui a experiência de um ano do atendimento agudo do AVC isquêmico nesta unida-de, além de sua estruturação e organização dentro de um Hospital Escola com atendimento a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).

MÉTODO

Organização pré atendimentoAntes de iniciarmos o tratamento dos pacien-

tes com AVC isquêmico com trombólise, medidas importantes foram tomadas para tornar possível este tipo de terapia no Hospital de Clínicas.

Equipe de AVC (Stroke Team)A equipe de AVC foi formada no início de

2005, antes da criação da UV, com o seguinte intuito:1. Estabelecer os protocolos de tratamento e o

fluxogramadeatendimento(figura1)aospacientescom AVC isquêmico agudo.

2. Treinar as equipes de médicos emergencis-tas e de enfermagem do Serviço de Emergência, os residentes da clínica médica e da neurologia quanto ao reconhecimento de pacientes com AVC; a utiliza-ção das escalas de AVC do NIH (National Institute of HealthStrokeScale)edeRankinmodificada;adetecção de sinais precoces de isquemia na tomogra-fiacomputadorizada(TC)decrânioeautilizaçãodoprotocolo de AVC.

3. Estabelecer indicadores de qualidade no atendimento agudo do AVC.

4. Criar banco de dados para armazenamento prospectivo dos casos.

A equipe de AVC do Hospital de Clínicas é formada por 2 neurologistas com mais de 4 anos de experiência no tratamento trombolítico do AVC is-quêmico e encontra-se disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana. A partir de agosto de 2006, a equipe de AVC passou a contar também com os re-sidentes do serviço de neurologia, que começaram o treinamento no início de 2006 para atendimento do AVC isquêmico agudo e já encontram-se capa-citados para selecionar os pacientes candidatos a tratamento,avaliarsinaisprecocesnatomografiaeadministrar rtPA endovenoso com segurança. Todos os pacientes são acompanhados pela equipe de AVC desde o atendimento agudo até a alta hospitalar, sen-do seguidos depois ambulatorialmente.

Padronização do rtPAA padronização do Ativador do plasminogê-

nio tecidual recombinante (rtPA) no Hospital de Clí-nicas foi realizada em janeiro de 2006. Como o SUS ainda não paga essa medicação para o tratamento do AVC, o Hospital se responsabilizou pelos custos do mesmo, para que fosse possível o cumprimento do protocolo hospitalar.

Hospital de Clínicas de Porto AlegreÉ um hospital geral e universitário, com 749

leitos, com um Serviço de Emergência que aten-de aproximadamente 6.000 pacientes do SUS por mês. Para possibilitar o tratamento do AVC agudo, em 2005 a emergência passou por uma reestrutu-ração física, com a criação de uma Unidade Vas-cular(figura2),eporumareestruturaçãologística,com a criação de um novo método de triagem ba-seado em critérios de risco visando diminuir den-tro da emergência os pacientes que poderiam ser atendidos nos postos de saúde. Esse novo sistema de triagem entrou em funcionamento em agosto de 2005 e foi premiado em Brasília em 28 de mar-ço de 2007 no 11o Concurso Inovação na gestão Pública Federal da Escola Nacional de Adminis-tração Pública (ENAP). Dos 56 trabalhos inscritos, o trabalho “Comoumprotocolo de classificaçãode risco pode qualificar o encaminhamento dospacientes na emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre” foi premiado com o quinto lugar. A Unidade Vascular passou a funcionar em de 28 de dezembro de 2005, com 5 leitos exclusivos para o atendimento do paciente com doença vascular

aguda: AVC, síndrome coronariana aguda, sín-dromes aórticas agudas e tromboembolismo pul-monar. Os pacientes são triados pelo enfermeiro e, se houver suspeita de doença vascular, são clas-sificadoscomodealtorisco(identificadospelacorvermelha), recebendo atendimento priorizado, sendo imediatamente encaminhados para a Uni-dade Vascular.

Triagem dos pacientes com suspeita de AVCA equipe de enfermagem foi treinada para re-

conhecer os principais sinais de alerta do AVC: fraque-za ou dormência súbita na hemiface, na perna ou no braço;súbitadificuldadeparafalaroucompreenderafala; súbita alteração visual: visão dupla, perda de visão em um ou ambos os olhos; dor de cabeça intensa, dife-rente da usual; perda súbita do equilíbrio ou tontura.

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Figura 1.

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Após o reconhecimento, é determinado o tempo de início dos sintomas e encaminhado para Unidade Vas-cular. Todo paciente com AVC isquêmico agudo é con-siderado um potencial candidato à terapia trombolítica (idealmente dentro de 3 horas do início dos sintomas).

Unidade VascularImediatamente, o médico residente ou o emergen-

cistadeplantãoavaliaopaciente,confirmaotempodeinício dos sintomas e se desencadeia o protocolo de AVC:

1. Aciona o neurologista vascular,2. Solicita laboratório (TP, KTTP, plaquetas,

hemograma e bioquímica),3. Solicita TC de crânio sem contraste.Após a coleta de sangue, o paciente é levado

à radiologia, acompanhado pelo residente. O neuro-logista vascular, após avaliação do paciente, da TC e dos exames de sangue, inicia a trombólise EV na UV. O paciente estável pós-trombólise permanece de 36 a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois transferido para um leito de enfermaria. Apenas os pacientes mais graves, que não recanalizam ou apre-sentam complicações, são transferidos para a Unida-de de Tratamento Intensivo (UTI).

Foram elaborados termos de compromisso para a realização prioritária dos exames na radiologia e no laboratório. Esses serviços respondem prontamente assim que são acionados pelo protocolo de AVC.

Protocolo de TratamentoO protocolo de tratamento com rtPA EV para

o AVCI dentro de 3 horas do início dos sintomas se-gue as recomendações da American Stroke Associa-tion2. É administrada a dose de 0,9 mg/kg de rtPA, com 10% em bolus em 1minuto e o restante eminfusão de 1 hora (no máximo 90 mg).

A partir de 2004, com a publicação da análise combinada dos ensaios clínicos ATLANTIS, ECASS, e NINDS3, que mostrou benefício do tratamento além da janela de 3 horas, começamos a utilizar tratamento EV também para alguns pacientes selecionados com início dos sintomas entre 3 e 5 horas.

O protocolo de tratamento foi aprovado pela comissão de protocolos do Hospital de Clínicas e o projeto de seguimento dos pacientes com AVC is-quêmico numa coorte foi aprovado pelo comitê de ética do hospital.

RESULTADOSDe janeiro a dezembro de 2006 foram atendidos

236 pacientes com AVC isquêmico agudo na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Des-ses, 36 receberam tratamento trombolítico, conferindo umaelegibilidadeparaotratamentode15%,comumamédia de 3 pacientes tratados por mês.

A média de idade foi 66 anos (24–89 anos), 53%erammulherese89%brancos.Dosfatoresderisco,86%eramhipertensos,39%diabéticos,31%fibrilados, 35% cardiopatas, 36% tinham AVC is-quêmicoprévioe70%tinhamdoençaateroscleró-tica grave. O subtipo de AVC mais comum foi ate-rotrombóticodegrandesvasos (50%),seguidopelocardioembólico(38%).NenhumpacientetinhaAVClacunar. O tempo médio do início dos sintomas até a chegada na emergência foi de 96 minutos.

O tempo do início dos sintomas até o trata-mento com rtPA foi de 169 ± 43 minutos. O tempo entre a chamada e a chegada do neurologista vascu-larfoide16±11minutos,otempoporta-tomografia28minutoseotempoporta-agulha74minutos(45%dos pacientes foram tratados dentro de 60 minutos da chegada ao hospital).

Figura 2. A. Sala de Observação antes da reestruturação da Emergência. B. Unidade Vascular (criada pós reestruturação).

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O escore médio do NIHSS na chegada foi de 12 ± 5 (4–22), na alta de 2,8 ± 5 e em 3 meses 2,6±5.Em3meses,61%dospacientesapresenta-ram-secommínimoounenhumdéficitneurológico(NIHSS0–1)e67%tinhamindependênciafuncio-nal(Rankinmodificado0–2).Dospacientesqueche-garam ao hospital com escore NIHSS baixo (entre 0e5),100%ficousemdéficitneurológicoenquan-to, daqueles que chegaram com NIHSS alto (acima de20),nenhumficousemdéficit(figura3).Afigura4 demonstra a porcentagem de pacientes em cada categoria do NIH na chegada ao hospital e após 3 meses.Nachegada,24%dospacientes tinhaNIHelevado (> 15) enquanto em 3meses apenas 11%tinha o desfecho combinado de NIH > 15 ou óbito.

Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em4pacientes.Amortalidadefoide8%,comapenas1óbito relacionado a sangramento pelo rtPA. Os outros 2 óbitos foram relacionados a infarto extenso secundário à oclusão do T carotídeo sem recanalização e a sepse.

Todos os pacientes que tiveram sangramento cerebral sintomático eram mulheres, o escore do NIH inicial era quase 2 vezes maior que o escore do gru-po sem sangramento (17,2 x 9,7; p = 0,006), tinham uma média de idade 13 anos maior (78 x 65 anos, p = 0,049) e as pressões arteriais sistólicas pré-trombólise eram maiores (PAS 158 ± 20 x 145 ± 25). O grupo que teve sangramento foi tratado mais precocemente (tempo sintomas até rtPA 135 x 172 minutos).

O tempo de internação foi de 8,5 dias (media-na),variandode1a119dias.Apenas7pacientes(19%)necessitaram transferência para o CTI. Os demais fo-ram tratados na Unidade vascular durante a fase aguda e depois receberam alta para o domicílio (15 pacientes) ou foram transferidos para unidade de internação.

Cinco pacientes tinham 80 anos ou mais. Esse grupo também apresentou evolução favorável com o rtPA, apesar de menos expressiva que o grupo mais jovem (40%obtiveramescoreNIH0–1e60%independênciafuncional em 3 meses). Apenas 1 paciente teve sangra-mento cerebral sintomático (não fatal) e 1 paciente foi a óbito nesse grupo (devido a infarto extenso secundário à oclusão do T carotídeo). Essas diferenças não atingiram significânciaestatística,certamentedevidoaopequenonúmero de pacientes no grupo mais idoso.

DISCUSSÃOA trombólise no AVC isquêmico é comprova-

damente efetiva quando realizada dentro dos proto-colos, mesmo em hospitais públicos universitários, onde existe um número maior de pacientes e médi-cos ainda em formação.

A taxa de elegibilidade na maioria dos hospitais norte-americanosgeralmenteémenorque5%4. Nos-sa taxadeelegibilidadede15%demonstraqueumserviço público organizado pode tratar um número de pacientes semelhante aos melhores centros de AVC. Comamodificaçãodoscritériosdetriagemdospa-

Figura 3.Independênciafuncional(escoredeRankinmodificado0–2)em3mesesdeacordocomoNIHdachegada.

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cientescomAVC,identificamosumademandarepri-mida de pacientes que chegavam na janela terapêuti-ca mas eram perdidos dentro da rotina de espera do SUS. No primeiro mês de funcionamento da Unidade Vascular foram tratados 5 pacientes com rtPA.

Os pacientes atendidos no Hospital de Clí-nicas têm mais co-morbidades que os pacientes de outras séries4-6,commaiorfreqüênciadediabete,fi-brilação atrial, cardiopatia, AVC prévio e doença ate-rotrombótica grave. Nenhum paciente tratado teve AVC lacunar. Isso confirma estudos internacionaisqueverificaramquepacientessemsegurosaúdetêmmenos acesso aos cuidados ambulatoriais preventi-vos de doenças crônicas (por exemplo, hipertensão e dislipidemia)7,8 e aderem menos aos medicamentos e modificaçãodehábitosquandoprescritos9,10.

Apesar de os pacientes terem mais doenças de base,umaproporçãosignificativaficoufuncionalmen-teindependenteem3meses(67%doscasos)comex-celente resposta ao tratamento. A taxa de sangramen-to sintomático foi maior que a do estudo NINDS (sem diferença estatística), mas semelhante ao subgrupo de pacientes mais graves demonstrados nos ensaios clí-nicos11. Os pacientes que tiveram sangramento eram mais idosos (3 pacientes tinham mais que 75 anos) e tinham NIH mais elevado na chegada. Apesar disso, a mortalidade foi ainda menor que as dos ensaios clí-nicos(8%versus17%).Emumestudoamericanopu-blicado recentemente, pacientes com AVC isquêmi-co sem seguro saúde têm uma chance maior de sair comseqüelasdahospitalizaçãoe56%maischancedemorrer que o grupo com seguro saúde12.

O tratamento nos idosos demonstrou benefí-ciomenorquenospacientesmaisjovens,mas60%dos idosos apresentaram-se com independência fun-cionalem3meses,confirmandoqueessegruponãodeve ser negligenciado.

A média de tempo do início dos sintomas até o tratamento (169 ± 45 minutos) foi maior que a maioria das séries de trombólise, com um tempo porta-agulha semelhante aos demais centros (74 minutos)4-6, o que sugere que os pacientes que chegam aos hospitais pú-blicos demoram mais para procurar atendimento.

A criação da Unidade Vascular possibilitou um local seguro para o tratamento e monitorização dos pacientes trombolisados, com necessidade de transferênciaparaoCTIemapenas19%doscasos,o que possibilita a diminuição do custo da interna-ção.MuitospacientesficaramsomentenaUnidadeVascular com alta precoce (em 3 a 5 dias) desse local paraodomicílio(42%),demonstrandoqueamelho-ra mais rápida dos pacientes com AVC diminui a ne-cessidade de hospitalização prolongada.

CONSIDERAÇÕES FINAISA utilização de protocolos de AVC agudo em

hospitais universitários permite a formação de novos médicos, principalmente neurologistas, capacitados para tratar esses pacientes sem medo e com a mes-ma convicção de quem trabalha hoje para divulgar a trombólise no Brasil.

Seguimos na luta para que mais hospitais pos-sam ser preparados para oferecer tratamento trom-bolítico aos pacientes, vencendo o preconceito com

Figura 4.Evoluçãododéficitneurológicoempacientestratadoscomtrombóliseendovenosa(categoriasdeescoredoNIHinicialeem3meses).

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a doença, que ainda é considerada uma fatalidade sem tratamento por muitos médicos, e vencendo as barreiras de falta de rtPA nesses hospitais, que ainda aguardam a padronização pelo SUS.

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Lesões nervosas periféricas: uma revisão

Rinaldo Siqueira1

RESUMO

Lesões de nervos periféricos são comuns, mas o sucesso no trata-mento irá depender de alguns fatores como: idade, a ferida propria-mente dita, reparo do nervo, nível da lesão, e período transcorrido entrelesãoereparo.Aslesõessãoclassificadasemtrêstiposdescritaspor Seddon: neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis. Após a tran-secção completa o corpo do neurônio sofre mudanças estruturais e funcionais e o axônio passa por um processo de degeneração, segui-do por uma tentativa de regeneração. Um cone de crescimento é formado para que os axônios cresçam em direção aos alvos, sendo guiadospelosfatoresdecrescimentoneurotróficos.Váriosestudostêm sido realizados para desvendar os segredos das células gliais na regeneração axonal periférica. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas na tentativa de direcionar os axônios em busca de seus alvos, que vão desde suturas simples até enxertos. A busca por melhorestécnicasdereparocirúrgicotemsidoumdesafioparaaárea clínica com o objetivo de se atingir a máxima perfeição no direcionamento dos axônios. Quando se tem uma l esão periférica além da perda funcional o mapa cortical referente à área lesada sofre alterações. Estudos na área da reabilitação têm sido realizados para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperação funcional e sensorial, e velocidade na regeneração axonal.

Unitermos: Nervos periféricos. Regeneração nervosa. De-generação Walleriana. Fisioterapia. Estimulação elétrica. Recuperação de função fisiológica.

Citação: Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma revisão.

SUMMARY

Peripheral nerve injuries are common, but the treatment suc-cess will only depend on some factors such as: age, the wound itself, nerve repair, level of the injury, and period between injuryandrepair.Theyareclassifiedinthreetypesdescribedby Seddon as: neuropraxia, axonotmesis, and neurotmesis. After complete axonal transection, the body neuron under-goes structural and function changes, and axon passes for a degenerative process, followed by attempts at regeneration. A growth cone is formed so that the axon grows towards lea-ding targets by neurotrophics growth factors. Several studies have been done to better understanding the Glial cells at the peripheral axonal regeneration. Different surgery techniques have been applied attempting to lead the axons towards its targets that undergo from simple sutures to grafting. The se-arch for better techniques of surgical repair has been a chal-lenging to clinical area aiming the optimal performance at axon direction. When one has a peripheral injury, besides the functional, loss the cortical map referred to the injured area undergoes changes.

Keywords: Peripheral nerves. Nerve regeneration. Wallerian degeneration. Physical therapy. Electric stimulation. Reco-very of function.

Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review.

Trabalho realizado na UNIMEP.

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica - Adulto, UNIMEP.

Endereço para correspondência:Rinaldo Siqueira

R. Ayrton Armbruster, 200CEP 13482-214, Limeira/ SP




Peripheral Nerve Injury: A Review

INTRODUÇÃOAs teorias das lesões nervosas periféricas, as-

sim como técnicas de reparo, possuem uma longa história. O primeiro a distinguir nervos e tendões foi Galeno (130–200 d.C.). O avanço nos estudos sobre lesões nervosas periféricas se deu nas guerras civis e na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell re-sumiu suas observações clínicas a respeito das lesões nervosas periféricas e incluiu suas descrições de cau-salgia, ou dor em queimadura. Sir Herbert Seddon e Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e, após a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sun-derland resumiu a anatomia interna detalhada dos nervos1.Asclassificaçõesdaslesõescomumenteutili-zadas na prática clínica seguem as estabelecidas por Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonot-meses e as neurotmeses2,3.

Após uma lesão por esmagamento ou transec-ção,asfibrasdistaisàlesãosofremdegeneraçãopormeio de um processo conhecido como degeneração Walleriana4. Quando a lesão for do tipo neurotmese com espaços entre cotos maiores do que 5 cm, faz-se necessária a utilização de reparos cirúrgicos. O método clássico utilizado é a sutura, sendo a sutura epineural a mais tradicional. Outras técnicas como enxerto de nervo e enxerto de músculo também po-dem ser utilizadas para o reparo cirúrgico1,5,6. A lesão axonal não somente induz a fraqueza do músculo, a perda de sensação e dores neuropáticas, como tam-bém alterações no mapa cortical somatossensorial7,8. Logo após o reparo cirúrgico, torna-se necessário iniciar uma cuidadosa mobilização para uma melhor recuperação funcional, e o quanto antes se iniciar a reeducação sensorial, melhores serão os resultados e menor será a desorganização do mapa cortical9,10.

Dada a importância do tempo na recuperação funcional após uma lesão nervosa periférica, diferen-tes estudos têm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesa-do, além de se evitar desajustes no córtex cerebral. Portanto, foi realizado um levantamento bibliográ-fico referente ao tema, com o objetivo de dar umsubsídiomaioraosprofissionais.

MÉTODOForam selecionados livros e artigos publicados

em revistas internacionais e nacionais sobre o assun-to, priorizando os estudos realizados nos últimos 20 anos e indexados nas seguintes bases de dados: Me-dline, PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme.

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REVISÃO DA LITERATURA

Anatomia do Nervo PeriféricoOs nervos periféricos são cordões esbranqui-

çados subdivididos em 3 componentes importantes: axônios, células de Schwann e tecido conjuntivo2. Os axônios dos nervos periféricos são agrupados em fei-xes paralelos, conhecidos como fascículos, revestidos por bainhas de tecido conjuntivo frouxo, que fornece suporte à regeneração axonal. O tecido que reveste cada axônio individualmente é o endoneuro, pos-suimatrizdecolágenofrouxo,ondeasfibrasdeco-lágeno irão formar as paredes de proteção dos tubos endoneurais. Os feixes de axônios são revestidos pelo perineuro,separandoasfibrasnervosasemfascícu-los,econtendofibroblastos,macrófagos,mastócitos,linfócitoseadipócitos.Dentrodosfeixes,asfibrassãoenvolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao redor do neurilema há tubos endoneurais constituídos por redesdelicadasdefibrilas, associadas comumasubstância intercelular amorfa. O tecido que reveste todo o tronco nervoso e que tem como função pro-teger os fascículos de tramas externas é denominado epineuro, constituído de tecido conjuntivo frouxo que se estende ao longo de todo o nervo2,11.

Os axônios são isolados eletricamente pelo próprio endoneuro e por um complexo lipoprotéico denominado bainha de mielina. Esta é formada por células provindas da crista neural, que são conheci-das como células de Schwann. Essas células possuem a função crítica de suporte axonal regenerativo, ser-vindodeviadecrescimentoparaasfibrasnervosas2, além de servirem de isolantes elétricos para uma melhor condução dos impulsos nervosos. Na falta deste, o impulso é mais lento12. Os nervos periféricos são alimentados por artérias que entram no tronco nervoso procedentes de vasos sangüíneos vizinhos.A rede arterial é rica em vasos colaterais, tanto em torno como no interior dos próprios nervos. Resulta daí um sistema que apresenta resistência notável à isquemia que afeta os grandes vasos11,12.

Tipos de LesãoDe acordo com Seddon13, as lesões nervosas

periféricas são classificadas em: a) Neuropraxia — lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alte-ração estrutural; b) Axonotmese — é comumente vista em lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão. Há perda de continuidade axonal e subseqüente degeneraçãoWalleriana do segmentodistal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula

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de Schwann, e a recuperação irá depender do grau de desorganização do nervo e também da distância do órgão terminal; c) Neurotmese — separação completa do nervo, com desorganização do axônio causadaporumafibrosetecidualcomconseqüenteinterrupção do crescimento axonal. A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica2,3.

AlémdaclassificaçãodeSeddon13, há uma ou-traconhecidapoucoutilizadanaprática,aclassifica-ção de Sunderland14.Este refinoua classificaçãodeSeddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. A neu-ropraxiafoiclassificadacomotipoI;jáaaxonotmesefoi dividida em três tipos, que variam de acordo com o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi clas-sificadacomotipo5.Éraramentepossível,atravésdaclassificaçãodeSunderland,classificarcomexatidãouma lesão axonotmética com base em dados clínicos e eletromiográficos.Osubtipoégeralmentediscriminá-vel pelo exame histológico da lesão do nervo2,4.

Degeneração e Regeneração Nervosa PeriféricaUm dano severo no axônio leva à interrup-

ção de sua integridade. Os axônios do coto proxi-mal degeneram de maneira retrógrada até chegar ao próximo nódulo de Ranvier do local da lesão, crian-do uma pequena área de degeneração4,15.Asfibrasdistais à lesão sofrem degeneração em 48–96 horas após a transecção do nervo, por meio de um processo conhecido como degeneração Walleriana4. A dege-neração Walleriana conduz à remoção e reciclagem axonal e do material mielínico-derivado e prepara o ambiente através do qual os axônios em regeneração irão crescer7,16. Lesões próximas ao corpo do neurô-nio podem levar à morte do corpo celular. Nas 2a e 3a semanas após a lesão, com a instalação da dege-neração Walleriana, iniciam-se mecanismos de mu-danças no corpo celular, que podem ser estruturais e funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do corpo celular, em seguida há um deslocamento do núcleo para a periferia, há uma dispersão dos cor-púsculos de Nissl — Cromatólise7,11.

No 2o ou no mais tardar do 4o ao 7o dia, os macrófagos se acumulam no coto distal para reali-zar a remoção dos restos mielínicos em degenera-ção e, mais tarde, células de Schwann se proliferam para também desempenhar o papel de fagocitose15. A proliferação de células de Schwann no coto distal ocorre em 3 dias após a agressão axonal. Essa pro-liferação está associada com a produção de algumas substâncias difusas que podem atrair os axônios em crescimento. Mecanismos de orientação e regulação

do crescimento axonal são conhecidos como Neuro-tropismo ou Quimiotaxia11. Com a extrusão inicial da bainha de mielina, as células de Schwann são esti-muladas a proliferarem e a dividirem-se no máximo em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina basalparaformarasbandasdeBüngner,quemaistarde irão fornecer um caminho para as fibras donervo em regeneração7.

Mudanças estruturais e funcionais ocorrem no coto proximal nos primeiros dias ou semanas após a transecção do tronco do nervo. Seus axônios passam a produzir um grande número de brotos colaterais e terminais, que irão competir entre si em busca de subs-tânciastróficasfornecidaspelosórgãos-alvo,queestãonocotodistale,porfim,realizarsuasconexões.Aoní-veldistaldecadabrotoaxonal,encontram-sefilopódiosricos em actina, de onde surge uma protuberância cha-mada cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos que invademas colunasdeBüngner,onúmero totalde axônios no coto distal pode exceder ao número de axônios em crescimento. Com o tempo, esse número decai a partir do instante em que os brotos fazem suas conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno conhecido como repressão sináptica11,17. Em experi-mentos com animais, tem-se demonstrado que há um crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em lesões do tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axo-notmese. Em humanos, a taxa de crescimento axonal não é linear, estima-se que a taxa de crescimento seja de aproximadamente 1 a 2 mm/dia11.

Para que ocorra o crescimento do cone, faz-se necessária a presença de substâncias que auxiliem na sobrevivência, extensão e maturação do axônio. Essas substâncias são os fatores de crescimento, que agempormeiodereceptoresespecíficos.Emboraofator de crescimento tenha um papel importante na regeneração axonal, a interação entre membrana da célula de Schwann e o cone de crescimento se dá pelas Moléculas de Adesão Celular (CAMS)18. O pri-meirofatordecrescimentoidentificadofoioFatordeCrescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF), que possui em sua família, denominada de neuro-trofinas,outrosfatorescomo:BDNF, NT-3, NT-4/5, NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existência dos fatores de crescimento CNTF, MNGF e GDNF4,19,20.

Num segundo estágio, como conseqüênciada degeneração Walleriana, os músculos começam a diminuir de volume já na primeira semana, apre-sentandoumaatrofiaprogressivadas fibras e umasubstituição por tecido conjuntivo. Histologicamen-te,háumdecréscimonovolumedafibramuscular

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de 80 a 90%.Ao contrário dosmúsculos, para osórgãossensoriaisnãoexisteumtempodefinidoparaa reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpús-culosdeRuffiniecélulasdeMerkel)pararealizaremsuas reinervações4.

Em animais, a remielinização inicia-se após 8 dias com o axônio já regenerado e sendo inicial-mente envolvido pelas células de Schwann e seus tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a mielina. A informação que determina se os axônios serão mielínicos ou não é dada pelo próprio axônio e, para que ocorra uma boa recuperação da função após a regeneração do nervo, os axônios precisam ser conectados com seus alvos originais16. Logo que retornam aos seus alvos, os axônios regenerados po-dem formar novas terminações nervosas funcionais. Finalmente, aqueles axônios que foram desmielini-zados tornam-se remielinizados e o corpo cromatóli-co recupera sua aparência original21.

Conseqüências da LesãoLesãonotroncodonervopodeterconseqüên-

cias funcionais e mudanças de vida para o indivíduo devido à perda sensorial e motora, dor e desconforto. As lesões podem também causar uma remodelação no mapa cortical somatossensorial8,9.

Formaçõesdefibrosesemtornodonervopro-vocam perda de sua extensibilidade. Se um nervo de-senvolver adesões, o movimento e o alongamento não serão possíveis10. Lesões no SNC e SNP, no qual rom-pe a comunicação entre os músculos esqueléticos e neurônios,levamaumaatrofiamuscularprogressiva,alémdemudançasnacomposiçãodasfibrasmuscula-res16,22.Aatrofiamuscularéamudançamaisevidenteapós a lesão nervosa. Para Lundborg11, com a dener-vaçãodomúsculorapidamentesetematrofia.Após2anos,asfibraspodemfragmentaredesintegrar.Noprimeiromêsháumaperdanopesomuscularde30%a60%nosegundomêse,comaatrofiamuscular,essaperdachegade60%a80%em4meses4.

Uma cicatriz extensa reduz a velocidade de regeneração e a probabilidade de encontrar os ór-gãos terminais, podendo até inervar órgãos errados. Se acontecer de ocorrer um neuroma, necessita-se de intervenção cirúrgica3.

Reparo CirúrgicoSegundo Robinson3, a reconstrução cirúrgica

é dividida em três fases: Imediata (1 mês); Demorada (3 a 6 meses) e Tardia (1 a 2 anos ou mais).

No geral, não há necessidade de realizar en-xerto em lesões com espaço entre os cotos menor que 1,5 cm. Em humanos, os enxertos são sempre indica-dos em espaços entre cotos maiores que 5 cm5.

O método clássico de reparo do nervo é a su-tura, que pode ser reparo epineural, reparo de gru-pos fasciculares, reparo fascicular ou uma mistura desses métodos1. O método de sutura epineural é o mais tradicional, sendo de fácil realização e sem trauma, mas não assegura uma correta junção das estruturas internas fasciculares devido ao mau ali-nhamento destas11. Os enxertos de nervo também são utilizados para o reparo cirúrgico. Esse método foi proposto como escolha, quando a sutura do nervo não for possível sem uma tensão indevida11. Estes po-dem ser obtidos da mesma pessoa (autoenxerto), de outro ser humano (aloenxerto) ou de outra espécie (xenoenxerto). O nervo mais utilizado para enxerto é o nervo sural. Os enxertos são ligados aos fascículos correspondentesesuturadoscommonofilamentodenylon com suturas epineurais.Coladefibrinapodeser usada para ligar os enxertos, principalmente en-xertos de cabo, pois diminui o número de suturas e minimiza traumas adicionais ao enxerto4.

Há vários tipos de enxerto de nervo: cabos, tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular4,10.

Quando o enxerto de nervo não é possível, um outro material a ser usado é o enxerto de múscu-lo23. A desvantagem da técnica é o local fornecedor de tecido, mas essa técnica pode ser adicionada ao arsenal dos cirurgiões no reparo do nervo periférico, especialmente para se construir uma ponte sobre le-sões curtas ou quando os autoenxertos de nervos não puderem ser empregados6.

Intercorrências após Reparo CirúrgicoAs intercorrências mais comuns após reparo

cirúrgico incluem: 1) neuroma doloroso no local doa-dor de enxerto nervoso4; 2) tensão na linha de sutura levando a um aumento na formação de tecido cicatri-cialedificultandoaregeneraçãoaxonal;3)hematomano local do enxerto, podendo destruir o enxerto, sen-do necessária, nesse caso, uma revisão do reparo para evacuação do hematoma e inspeção do enxerto para eventualmente repetir o procedimento cirúrgico10.

Atuação da FisioterapiaApesar da capacidade de regeneração do sis-

tema nervoso periférico e dos avanços da microci-rurgia, a recuperação funcional é pobre devido aos

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revisãocaminhos inapropriados de reinervação axonal de nervos mistos. Não há consenso sobre o tempo exato parase iniciaro tratamentofisioterapêutico,entre-tanto alguns estudos mostram que uma intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recupera-çãofuncionaleparaseevitaratrofiamuscular,neu-romas, alterações no mapa cortical etc24.

Millesi preconiza que após 8 dias do reparo ci-rúrgico deve-se iniciar uma cuidadosa mobilização e progredir ao longo das semanas seguintes10. Para al-guns autores, o início do tratamento se faz necessário logo após o reparo cirúrgico. Al-Majed et al.24, em um estudo com estimulação elétrica de músculo denervado de rato, iniciaram o tratamento imediatamente após o reparo cirúrgico do nervo. Van Meeteren et al.25 rea-lizaram um treinamento com exercícios em músculos denervados de ratos por esmagamento no primeiro dia pós-operatório. Pachter e Eberstein26, em estudo com exercício passivo em músculo de rato denervado por es-magamento, iniciaram tratamento aproximadamente 24 horas após a denervação ter sido realizada. Apesar de os estudos terem sido realizados com animais e não com humanos, sugere-se que a intervenção seja a mais precoce possível, sempre respeitando a equipe muldis-ciplinar envolvida no caso.

Lee e Wolfe4 relatam que, em uma extremida-de denervada, os objetivos pré-operatórios são prote-geremanteraamplitudedemovimento,afimdeserfuncional quando reinervada. As talas são úteis para prevenir contraturas e deformidades. As mobilizações são necessárias enquanto se espera a regeneração axo-naleajudamamanterofluxosangüíneoelinfáticoeprevenir aderência do tendão. A extremidade deve ser mantidaaquecida,poisaexposiçãoaofriodanificaomúsculoelevaaumafibrose.Umacuidadosabanda-gem protege e limita a congestão venosa e o edema. Aestimulação galvânica reduz a atrofiamuscular epode ser um benefício psicológico ao paciente durante a fase de recuperação prolongada, mas não está claro se obtém ou acelera a recuperação do nervo. Duran-te a recuperação motora inicial pode ser utilizada a piscina terapêutica para mobilizações articulares. O Biofeedback pode promover um input sensorial para facilitar a reeducação motora.

Van Meeteren et al.25 realizaram um estudo com treinamento através de exercícios, com o objetivo de promover a recuperação funcional e a velocidade de condução do nervo após lesão por esmagamento do nervo ciático do rato. O exercício teve início no 1o dia pós-operatório (1a fase após o esmagamento) e se-guiu por 24 dias, sendo os animais induzidos ao trei-

namento por 24 horas. Os animais foram divididos em 2 grupos, sendo um grupo treinado e um grupo controle. Nas gaiolas dos animais a serem treinados foram colocadas garrafas de água suspensas induzin-do os animais a se exercitarem levantando ao máxi-moambasaspatasdianteiras,ficandoassimeretossobre as patas traseiras para beberem água por 4 horas ao dia. A recuperação motora foi monitorada através de uma análise de um padrão de marcha e a recuperação sensorial através de um teste de retira-da da pata, aplicando corrente elétrica na planta da pata. Os autores concluíram que 4 horas de exercí-cio diário suave aumenta a recuperação funcional na primeira fase após o esmagamento do nervo, e que o treinamento com exercícios acelera as respostas de brotamento do neurônio motor e diminui o tempo de latência (intervalo entre a lesão axonal e a respos-ta de brotamento), e que foi possível adquirir retorno da função sensório-motora. Seus efeitos persistiram numa fase tardia, mas ressalta-se a necessidade de se ter um cuidado com a carga de exercício imposta.

Diferentes estudos têm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesado.

Afimdefornecerumretornofuncional,pesqui-sas apontam para o uso da estimulação elétrica no pro-cesso de acelerar a reinervação. Brushart et al.27 realiza-ram um estudo no nervo femoral do rato com aplicação de estimulação elétrica a 20 Hz por 1 hora, onde foram explorados dois mecanismos: a sincronização da reiner-vação do coto distal e a velocidade de regeneração. Tal estudo concluiu que a estimulação elétrica promove o início da regeneração do axônio motor sem aumentar a sua velocidade. Para um bom resultado no reparo do nervo, inicia-se com a estimulação elétrica que recruta todos os motoneurônios através do reparo e segue-se com outros tratamentos para prolongar o crescimento axonal. Períodos prolongados desde a denervação até a reinervação diminuem a habilidade dos músculos em recuperar massa e força, mas a estimulação elétrica du-rante o período de denervação pode permitir a recupe-ração da função motora de acordo com a reinervação. Complicaçõessecundáriasàlesão,comoaatrofiapordesuso, podem ser prevenidas com a estimulação elétri-ca. Dow et al.28 realizaram um estudo para avaliar o nú-mero necessário de contrações através de estimulação elétrica para manter massa e força do músculo dener-vado do rato. Os autores concluíram que protocolos de estimulação com contrações diárias de 200 a 800 man-tiveramforça,massaetamanhodefibraiguaisaosdomúsculo controle e foram designados como protocolos

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essenciais para o músculo extensor longo dos dedos do rato. Al-Majed et al.24 estimularam eletricamente nervos femurais de ratos, com o objetivo de validar o uso da es-timulação elétrica como método clínico na recuperação funcional após transecção do nervo. Os animais foram estimulados por 2 semanas com eletrodos implantados, 1 hora por dia com pulsos de 100 µs; 3 v a 20 Hz. O estudo mostrou que a estimulação elétrica acelerou o processo de regeneração e os axônios cresceram 25 mm dentro de 3 semanas, fazendo oposição aos axônios que não foram estimulados e que requeriam de 8 a 10 se-manas para alcançar o mesmo comprimento.

O tratamento do músculo denervado com esti-mulação elétrica ainda é controverso, muitas questões ainda precisam ser respondidas. Eberstein29 realizou uma revisão de 25 anos sobre estimulação elétrica com achados de estudos em animais e humanos e relatou que ainda existe uma falta de consenso, de-vido ao fato de o músculo denervado ser complexo, variedade de características de estimulação, regime de treinamento e espécies usadas nos estudos, tornando ascomparaçõesdifíceis.Aatrofiamuscularéamu-dança mais drástica encontrada após a lesão e varia consideravelmente entre indivíduos da mesma espécie e entre músculos do mesmo indivíduo. A maioria das pesquisas com estimulação elétrica ocorre no músculo sóleodoratoe,paraestes,diversasfreqüênciasetem-po de estimulação foram usadas nos estudos. Nem to-dos os padrões de estimulação são igualmente efetivos na restauração de propriedades normais do músculo denervado.Aeficáciadaestimulaçãodependedospa-râmetros e padrões de estimulação, onde os padrões incluem: amplitude do estímulo, duração do estímu-lo,freqüênciadopulso,duraçãodostrensdepulsoeo intervalo entre os trens, enquanto que o padrão de estimulaçãoéoestímuloaumadadafreqüênciaeaduração do trem de pulso sobre um período de tempo fixado.Otemponecessárioparaseiniciaraestimu-lação elétrica em músculos denervados é logo após o início da denervação, com estimulação direta iniciada cerca de 1 dia aproximadamente depois da denerva-çãoparapreviniratrofiamuscular.Apesardasdiver-gências quanto ao uso da estimulação, ainda se pode considerar como um procedimento útil para preser-var ou restaurar as propriedades normais do músculo denervado. Mas o autor salienta a necessidade de se realizar pesquisas em humanos para definir os pa-drões apropriados de estimulação, assim como o tipo da corrente de estimulação e o local dos eletrodos.

O laser de baixa freqüência é umdosméto-dos estudados para tentar acelerar o processo de

recuperação das lesões dos nervos periféricos. Essa nova modalidade de tratamento tem recebido uma atenção crescente nas últimas décadas, por ter vá-rios efeitos na função do nervo, crescimento e rege-neração do tecido neural in vitro e in vivo. Anders et al.30 estudaram os efeitos da irradiação do laser de baixa freqüência no nervo facial do rato em doismodelos de estudo: esmagamento e transecção. Os autores concluíram que o laserdebaixa freqüênciade HeNe aplicado ao primeiro modelo causou um retorno prévio da imunorreatividade da acetilcoli-na, gerando uma síntese de acetilcolina mais cedo, e também aumentou a taxa de regeneração por 2 dias. No segundo modelo de estudo, o laser de baixa freqüênciadeHeNedemonstroucausarumaumen-tosignificantedeα-CGRP (ácido peptídico), que é encontrado nos nervos motores e sensitivos, servindo como indicador para a regeneração após 11 dias. Os efeitos do laser foram relatados em outros estudos e locais de lesão, como no nervo ciático do rato e na regeneração do nervo periférico após reparo cirúr-gico, nos quais observa-se uma resposta positiva ao laserdebaixafreqüência.

Após os reparos cirúrgicos dos principais tron-cos de nervo, há uma reorganização funcional rápida do cérebro caracterizada por uma mudança no ma-peamento cortical, devido a uma incorreta reinerva-ção. Na pós-lesão nervosa periférica, a sensibilidade do dedo pode estar perdida por até 6 meses até que ocorra a reinervação. Durante esse tempo, a repre-sentação cortical da mão é reorganizada em resposta aos eventos centrais durante o processo de aferencia-ção e reaferenciação. A reeducação sensorial é usu-almente introduzida na fase de reabilitação após re-paro do nervo, quando alguma percepção do toque possa ser vista na parte distal da mão. O treinamento utiliza-se de um toque guiado pela visão em várias sessões diárias e por longo período. Também inclui localização do toque, reconhecimento dos tamanhos e texturas dos objetos8,9,31.

O ambiente enriquecido é fundamental para facilitar a reaprendizagem sensorial. Os fatores po-sitivos à reaprendizagem são: atenção, coragem e diversão — a música também pode ter um papel im-portante no processo9. Recentemente foi apresenta-doummodeloparasensibilidadeartificial,baseadona substituição do sentido, usando escutas como um substituto para a sensibilidade. Microfones-miniatu-ra foram montados nos dedos de luvas. O som gera-do pela ação do toque de várias estruturas (som de fricção)podeserapanhado,amplificadoetransposto

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revisãopara estímulo acústico estereofônico. Com isso, tor-na-se possível treinar localização de diferentes dedos, identificaçãodediferentestexturaseusaro feedback alternado em AVD’s. Esse princípio é usado para fornecer inputs ao córtex sensorial no momento em quefibrasdenervosemregeneraçãoaindanãoal-cançaram seus alvos periféricos31.

Rosén e Lundborg32 propuseram um tratamen-to com espelhos na reeducação sensorial após reparo do nervo, antes de a mão se tornar reinervada. Em tal método, a observação do estímulo tátil aplicado na mão lesada pode, hipoteticamente, ativar os neurônios do córtex somatossensorial. O objetivo é preservar a representação cortical da mão lesada e reduzir ou ini-bir a profunda reorganização do córtex somatossenso-rial, já que, de outra forma, não ocorreria.

Avaliação da recuperação motora/sensorialO sistema comumente utilizado para avaliar a

recuperação motora e sensitiva do nervo é o desen-volvido pelo Medical Research Council (MRC), que gradua a recuperação motora em M0 a M5 e a re-cuperação sensorial em S0 a S4, com base no exame físico4. Para Rosén e Lundborg8, os princípios atuais de avaliação da recuperação após reparo do nervo, baseado no MRC, apresenta limitações. Sendo as-sim, um novo modelo de avaliação da sensibilidade tátil foi apresentado e um protocolo foi desenvolvido para permitir marcar numericamente o desenvolvi-mento da recuperação funcional. O teste é executa-do usando somente a polpa digital de um dedo para identificar formas e texturas, e este é aplicado emlesões de nervos ulnar e mediano.

As medidas objetivas da recuperação sensorial incluem teste de densidade através do uso da discrimi-nação de 2 pontos estático e móvel, e testes limiares através do uso dos filamentos de Frey ou Semmes-Weinstein. Para a função motora, é usado o dinamô-metro de Jamar, onde se avalia a força de aperto4.

Estudos eletrodiagnósticos podem ser úteis em detectar os primeiros sinais da reinervação do mús-culo, vários meses antes da contração muscular evi-dente clinicamente2.

CONCLUSÃO As lesões nervosas periféricas levam a perdas

sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras cau-samparalisia e, por conseqüência, atrofiamuscular,sendo esta a causa mais drástica em lesões nervosas periféricas, além de alterações no mapa somatossen-sorial. Para tanto, uma intervenção precoce, tanto

cirúrgica,quandonecessário,quantofisioterapêuticairáminimizarasconseqüênciasimpostaspelalesão.

Resultados funcionais melhores na reabilita-ção do nervo periférico podem ser obtidos através da ampliação dos conhecimentos das melhores ativida-des com exercício, dos padrões e parâmetros de ele-troestimulação e dos meios de reabilitação sensorial pelosprofissionais,facilitando,dessaforma,aseleçãodatécnicamaiseficazparacadacaso.

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Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal

Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Reny de Souza Antonioli2, Marcos R.G de Freitas3

RESUMO

A utilização de perfis, medidas e indicadores de avaliação pa-dronizados na avaliação e acompanhamento de indivíduos com deficiênciaseincapacidadesdecorrentesdelesõestraumáticasdamedula espinhal é consenso nas sociedades médicas e entidades es-pecializadasdeáreasafins.Adificuldade,entretanto,éselecionarumaclassificaçãoquepermitaumaavaliaçãoespecíficadodéficitneurológico e a mensuração do nível de independência funcional dos pacientes. Com tal objetivo o presente estudo utilizou a esca-la estabelecida pela Associação Americana de Lesões Medulares (ASIA) e associou-a a Medida de Independência Funcional (MIF), em um paciente com lesão traumática da medula espinhal por arma de fogo, dando enfoque a avaliação e o impacto da lesão medular nas atividades básicas e instrumentais de vida diária.

Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Escalas. Avaliação.

Citação: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Trau-máticas da Medula Espinhal.

SUMMARY

Theuseofprofiles,measuresandstandardizedpointersofeva-luation in the evaluation and accompaniment of individuals withdeficienciesand incapacitiesof traumatic injuriesof thespinal marrow is consensus in the medical societies and specia-lizedentities.Thedifficulty,however,isselectingaclassifica-tionthatallowsanobjectiveevaluationofneurologicaldeficitand the establishment of the level of functional independence of patients. With such objective, it was used a scale established by the American Association of Marrow Injuries and Functio-nal Independence Measure, in a patient victim of spinal cord injury by gunshot, focusing the evaluation and the impact of the marrow injury in basic and instrumental activities of daily life.

Keywords: Spinal cord injuries. Scales. Evaluation.

Citation: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Func-tional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord.

Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense

1. Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Neurologia Clínica da Funda-ção Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Teresópolis e Assistente Voluntário do Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromuscula-res), Universidade Federal Fluminense2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Neurologia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, FESO, Teresópolis3. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de Neurologia da UFF

Endereço para correspondência:Marco Antonio Orsini Neves

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niterói-RJ

tel 021 81257634E-mail: [email protected]



Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord

INTRODUÇÃONo Brasil, a incidência de lesões traumáticas

da medula espinal vem aumentando consideravel-mente nos últimos anos devido aos acidentes auto-mobilísticos e episódios de violência, principalmente nos grandes centros urbanos1,2. A medula espinhal conduz impulsos para o encéfalo e que dele se ori-ginam. As várias vias aferentes e eferentes propor-cionam um elo vital no controle do sistema nervoso central, portanto a lesão dessa estrutura irá resultar na perda parcial ou total da capacidade motora, sensibilidade, controle vaso-motor, esfincteriano,e função sexual3. O traumatismo raqui-medular (TRM) de etiologia penetrante, seja ele provocado por projétil de arma de fogo (PAF) ou objetos perfu-rantes, acarreta lesões geralmente associadas a um grave prognóstico neurológico. No momento em que o projétil atinge a coluna vertebral, provoca lesões primárias devido a traumas (mecânico e térmico) so-bre as estruturas neurais e vasculares. Posteriormen-te, podem ser desencadeados eventos geradores de lesões secundárias, tanto por alterações isquêmicas como hiperêmicas sobre o tecido lesado4-6, levando a lesões muitas vezes irreversíveis sobre os elementos nervosos4.

Os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicinaeoconseqüenteaumentodasobrevidadeindivíduos vítimas de TRM foram acompanhados de uma evolução no tratamento, que passou a objeti-var a minimização das incapacidades e complicações e o retorno gradual dos indivíduos à sociedade7,8. A importância de normas uniformes para avaliação e classificação das lesões damedula espinhal (LME)com o propósito de uma melhor interação entre os profissionais e pesquisadores envolvidos como pa-ciente, têm sido reconhecida há pelo menos duas décadas9,10.

A American Spinal Injury Association (ASIA) em parceria com a International Medical Society of Paraplegia(IMSOP)publicaramevalidaramos“Pa-drõesInternacionaisparaClassificaçãoNeurológicae Funcional das Lesões Medulares”. Atualmente tal modelo é considerado de excelência na avaliação destes pacientes, possibilitando a comparação de achados clínicos entre serviços e pesquisadores de di-ferentes países e localidades. A ASIA/IMSOP aper-feiçoou também a escala de Frankel, desenvolvendo posteriormente um indicador de comprometimento referente ao tipo e gravidade das lesões11.

A Medida de Independência Funcional é um instrumento que têm como objetivo a mensuração

do nível de independência funcional dos indivíduos. A MIF serve para avaliar o impacto do TRM sobre as atividades de vida diária e vem ganhando espaço na preferência das equipes de reabilitação, pois de-monstraatravésdeumapontuaçãoespecíficaamag-nitude e o potencial incapacitante das lesões12,13.

Escala de Classificação Neurológica da Lesão Medular (ASIA)

Talescalapermiteaosprofissionaisdaáreadesaúdeclassificaralesãomedulardentrodeumaex-tensa variedade de tipos, auxiliando-os a determinar o prognóstico e o estado atual dos pacientes. Apre-senta dois componentes (sensitivo e motor), além de elementos obrigatórios e medidas opcionais. Os ele-mentos obrigatórios são usados para determinar o nívelneurológico,gerandoumacontagemespecíficade pontos que servem para caracterizar o funciona-mento (sensitivo-motor) e o tipo de lesão (completa ou incompleta). As medidas opcionais, ainda que não sejam utilizadas na contagem, podem adicionar dados à descrição clínica do paciente11,12.

O termo lesão medular completa é utilizado quando existe ausência da função motora e sensitiva a partir do segmento lesado11,12. As lesões medulares incompletas ocorrem quando houver alguma função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológi-co11,12. A zona de preservação parcial (ZPP) refere-se aos dermátomos e miótomos localizados abaixo do nível neurológico que se mantêm parcialmente inervados11,12. O nível neurológico estabelecido pela ASIA refere-se ao segmento mais inferior da medula com sensibilidade e função motora normais em am-bos os lados do corpo. Torna-se importante ressaltar que os segmentos com função normal podem ser fre-qüentementediferentesemtermosdesensibilidadee motricidade quando comparados bilateralmente. Quatro ou mais segmentos distintos podem ser iden-tificadosnadeterminaçãodonívelneurológico.Nes-ses casos, geralmente cada um dos segmentos é se-paradamente marcado e não é utilizado apenas um “nível”paradeterminaçãodonívelneurológico11,12.

A porção requerida do exame sensitivo (sen-sibilidade ao toque leve e a agulhada) é preenchida através da avaliação de 28 dermátomos (lado direito e esquerdo do corpo). O teste para a sensibilidade dolorosa é realizado com uma agulha descartável, enquanto o toque leve é testado com algodão. O es-fíncter anal externo também é testado para auxiliar na determinação do tipo de lesão (completa ou in-completa). O exame motor é completado através do

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testemuscularmanual de 10miótomos específicos(lado direito e esquerdo do corpo)11,12.

A escala de restrições da ASIA utiliza os achadosdoexameneurológicoparaclassificarosti-pos de lesão dentro de cinco categorias: A = Lesão Completa. Não existe função motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os segmentos sacrais; B = Lesão Incompleta. Sensibili-dade (total ou parcialmente) preservada com exten-são através dos segmentos sacrais S4-S5, sem função motora abaixo do nível neurológico; C = Lesão In-completa. Função motora preservada abaixo do ní-vel da lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular menor que 3; D = Lesão Incom-pleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular maior ou igual a 3; E = Função Normal. Função motora e sensitiva normais6,9,11,14-16. A escala ainda enumera algumas síndromes clínicas decor-rentes de traumas medulares: Síndrome do Cordão Central,SíndromedaCaudaEqüina;SíndromedaArtéria Espinhal Anterior; Síndrome de Brown-Se-quard e Síndrome do Cone Medular11,17-19.

Medida de Independência Funcional (MIF)A Medida de Independência Funcional é con-

siderada a escala mais ampla em uso na reabilitação. O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um aseteeclassificadasquantoaoníveldedependênciapara a realizaçãode tarefas específicas.As catego-rias são agrupadas em seis dimensões: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências, locomoção, comunicação e cognição social20. Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de de-pendência. Somando-se os pontos das dimensões da MIF obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos, que caracterizam os níveis de dependência pelos subescores7,20. Segundo alguns autores, a escala também oferece subsídios para uma ótima correlação entre a quantidade dos dados ob-tidoseadiversidadedeprofissionaisenvolvidosnamensuração dos mesmos, sendo considerado um ins-trumento confiável e sensível àsmudanças relacio-nadas às habilidades de auto-cuidado, locomoção, intervenções cirúrgicas e pesquisas17,21-24.

A MIF faz parte do Sistema Uniforme de Da-dos para Reabilitação Médica (SUDRM) e é ampla-mente utilizada e aceita como medida de avaliação

funcional internacionalmente25. No Brasil, teve sua tradução e reprodutibilidade da versão em 2001 por Riberto et al26. Sua natureza é multidimensional, po-dendo ser utilizada para trazer resultados quanto ao tratamento e como forma de planejamento terapêu-tico.

O objetivo do presente estudo foi o de associar dois instrumentos de avaliação, a Medida de Inde-pendênciaFuncionaleaEscaladeClassificaçãoPa-drão de Lesões Medulares, e avaliar a aplicabilidade destes no gerenciamento e acompanhamento de um paciente vítima de traumatismo raqui-medular por arma de fogo.

MÉTODOSO paciente foi submetido primeiramente a

umaavaliaçãopelaEscaladeClassificaçãoPadrãode Lesões Medulares, com duração aproximada de 45 minutos. Testou-se o toque leve com algodão e a sensibilidade dolorosa com agulha descartável. Os resultados e a pontuação foram discutidos entre os integrantes do grupo. Após cerca de 30 minutos de pausa, a Medida de Independência Funcional foi aplicada e os resultados, preenchidos. Foram simula-dassituaçõesreferentesaositensespecíficosdaesca-laparaumamelhorcertificaçãodapontuaçãofinal.Não houve necessidade de nenhum recurso especial além da aplicação dos instrumentos em questão. To-dos os colaboradores envolvidos são profissionais/estagiários da área da saúde e foram treinados pre-viamente para a aplicação das escalas. As demais in-formações necessárias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao prontuário. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente.

CASOR.D.L, sexo masculino, 30 anos, segurança de

casa noturna, relata que em julho de 2002, após en-volver-se em uma discussão, foi atingido por 3 projé-teis de arma de fogo, sendo que um atingiu a região torácica. No momento do ocorrido, referiu sensação de queimação seguida de paralisia dos membros in-feriores. Foi encaminhado para a emergência de um Hospital Estadual localizado na Zona Norte do Mu-nicípio do Rio de Janeiro, onde se constatou uma lesão traumática da medula espinhal a nível torácico. Na admissão, o quadro apresentado pelo paciente era de paralisia dos membros inferiores com função parcial de tronco.

No primeiro semestre de 2006, deu entrada no Serviço de Reabilitação Física Aplicada a Pa-cientes Neurológicos anexado ao Curso de Fisiote-rapia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Após avaliação neurológica baseada nos critérios estabelecidos pela Classificação Neurológica Pa-drão das Lesões Medulares, concluiu-se que o nível de lesão localizava-se no sexto segmento torácico da medula espinhal comprometendo parcialmente o tronco e completamente os membros inferiores. Abaixo do segmento afetado, o quadro clínico era marcado pela presença de anestesia (tátil e doloro-sa) associada a uma paralisia dos miótomos corres-pondentes à escala.

RESULTADOSO escore total apresentado relativo à sensibi-

lidade superficial (tátil edolorosa) foi104/224, en-quanto que a pontuação motora foi 50/100. O nível localizou-se em T6 (sensitivo) e T1 (motor). A lesão apresentada foi completa - ASIA: A (quadro 1).

Na Medida de Independência Funcional, a pontuaçãoapresentadafoide85/126,justificandoanecessidade de assistência ao paciente na realização de algumas atividades básicas e instrumentais de vida diária. Itens relativos a cuidados pessoais, controle esfincteriano, transferências, locomoçãoecogniçãosocial (interação social) apontaram dependência mo-dificada(quadro2).

DISCUSSÃOAs deficiências e incapacidades advindas do

Traumatismo Raquimedular (TRM) levam a trata-mentos de alto custo e provocam alterações no es-tilo de vida dos pacientes devido às limitações fun-cionais24. O aumento da expectativa de vida desses indivíduos fez com que o processo de reabilitação fosse para além da prevenção dos danos causados pela lesão medular, e objetivasse também a melhora da qualidade de vida e a independência funcional. R.D.L. passou a necessitar de auxílio para a realiza-ção de determinadas atividades básicas e instrumen-taisdavidadiária.Atualmente,dependefinanceira-mente dos pais, parentes e amigos próximos. Muitas atividades sociais que antes realizava de forma inde-pendente,apósotraumatornaram-sedificultadasoumesmo impossíveis.

A lesão da medula espinhal é uma das mais graves complicações que causam incapacidade no ser humano, pois provoca falência de uma série de funções vitais como: locomoção, sensibilidade, sexualidade, sistema urinário e intestinal e do sis-tema nervoso autônomo. Considerando ainda que as principais causas de lesão medular são as trau-máticas e que a maioria da população atingida é constituída por jovens com idade inferior a 40 anos, podemos observar uma grave incapacidade que os acomete de forma abrupta, com repercussões físi-cas e psicológicas27.

Quadro 1. Avaliação padronizada nos traumatismos raquimedulares9.

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Um dos principais fatores envolvidos no prog-nóstico dos pacientes com lesão medular é a apresen-tação clínica na admissão, com as lesões completas apresentando baixo potencial de recuperação, en-quanto que as lesões incompletas e, principalmente, lesõesdacaudaeqüina,umpotencialderecuperaçãomais elevado4,5,28. Os traumas na região torácica são aqueles com o menor índice de recuperação, uma vez que neste nível o canal medular é mais estreito, possui menor suprimento sanguíneo e as lesões geral-mente se apresentam como uma secção completa4.

Embora a versão brasileira validada da Me-dida de Independência Funcional (MIF) tenha sido desenvolvida em 2000, estudos ainda são necessários como forma de corroborar seu uso na avaliação de brasileiros incapacitados, uma vez que peculiarida-des socioculturais nacionais podem determinar um comportamento diverso dos dados fornecidos pelo instrumento26. A MIF forneceu resultados expressi-vos que corroboram com a realidade e magnitude da lesão. A pontuação motora de 85 pontos obtida pelopacientenosforneceuumaidéiaclaradasdefi-ciências e incapacidades apresentadas e do potencial incapacitante da lesão.

A escassez de estudos entre medidas de obser-vaçãodoprofissionaleapercepçãoquenãosejaado próprio paciente e a proximidade que deve existir

entreoprofissionaleocuidador,geraramanecessi-dadedeverificarseamboscompartilhamdamesmarealidade quanto às condições funcionais do pacien-te ou se existem padrões estereotipados de cuidados que promovam a dependência.

Wijlhuizen & Ooijendijk29 apontaram, por exemplo, que os pacientes relataram maior depen-dência em atividades funcionais do que a apresen-tada nos prontuários médicos, e que a tendência é que as análises de observação direta apresentem níveis mais baixos de incapacidade do que as análi-ses subjetivas fornecidas pelos pacientes. Seel et al30 estudaram a concordância entre o comportamento neurológico após traumatismo cerebral observado pelo familiares e pelo próprio paciente, mostrando que ambos concordaram nas seis categorias do ins-trumento por eles utilizados, no caso a MIF. Houve diferença apenas na categoria comunicação, em que o paciente revelou termaior dificuldade do que apercepção do familiar.

Os resultados do presente estudo mostraram concordânciaexcelenteentreasmedidasdoprofis-sional e do paciente em questão, com relação aos escores da MIF. Também sugerem que, quando utilizados instrumentos de validade e confiabilida-decomoaMIFeaClassificaçãoPadrãodeLesõesMedulares, a reprodutibilidade das medidas encon-tradas é grande, mesmo para diferentes formas de observação, tornando a utilização das informações mais seguras, seja por fonte direta ou mesmo indi-reta. Os critérios descritos pelos instrumentos e seu emprego possibilitam o uso dos dados em futuras pesquisas, tanto para comparar a evolução dos pa-cientes quanto para confrontar os resultados com os de outros autores.

O paciente relatou que, a partir dos resulta-dos fornecidos pelas escalas, passou a interpretar, co-nheceregerenciarcommaisespecificidadealgumascomplicações secundárias e incapacidades provoca-das pela lesão. Além disso, considera-se mais parti-cipativo nas discussões da equipe multidisciplinar voltadas às suas expectativas funcionais e atividades de reabilitação.

CONCLUSÃOConhecer a apresentação dos pacientes com

lesão medular em termos de independência fun-cional e padronizar a nomenclatura utilizada para descrever as lesões, permite aos serviços de reabili-tação estruturar-se para atender às demandas dessa populaçãodeformamaiseficiente.Nesteestudo,a

Quadro 2. Medida de Independência Funcional20.

associação da Medida de Independência Funcional e daClassificação Padrão de LesõesMedulares semostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita enorteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento de metas realistas de intervenção. O atendimento de reabilitação ao paciente com lesão medular deve ser omaisprecocepossível,afimdepropiciaraaquisi-ção de melhor desempenho em menor tempo e de forma mais apropriada.


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Metástases na coluna vertebral

Andrei Fernandes Joaquim1, Francisco Alexandre de Paula Maturana1, Diogo Valli Anderle1, Hélder José Lessa Zambelli2, Marcos Vinícius Calfat Maldaun3

RESUMO

As metástases para a coluna vertebral são comuns e consti-tuem-se em uma emergência médica quando causam com-pressão da medula. A incidência das mesmas está aumen-tando, tendo em vista o aumento da sobrevida dos pacientes com câncer. Após revisão da literatura, destacamos pontos importantes quanto ao quadro clínico, exames subsidiários, indicações cirúrgicas e o papel das terapias adjuvantes no ma-nejo destas lesões.

Unitermos: Metástase neoplásica. Coluna vertebral.

Citação: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Maldaun MVC. Metástases na coluna vertebral.

SUMMARY

Metastases to the spine are a common manifestation of cancer. Metastatical spine involvement consists in a medical emergency when causing cord compression. The incidence of spinal me-tastases continues to increase, probably as result of increasing survival of patients with cancer. Based on literature review, we emphasized the most important aspects on clinical presenta-tion, investigation, indications for surgical therapy and the role of adjuvant therapies on spinal column metastases.

Keywords: Metastasis. Spine column.

Citation: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Mal-daun MVC. Spinal Metastases.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP.

1. Médico Residente de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Facul-dade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP. 2. Médico Neurocirurgião, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP.3. Médico Neurocirurgião, Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP e Posdoctoral Fellow em Neurocirurgia Oncológica – MD, Anderson Câncer Center, Universidade do Texas, Houston.4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF.

Endereço para correspondência:Andrei Fernandes Joaquim

Rua Pedro Vieira da Silva 144/11 Bloco F CEP 13080-570, Campinas, SP




Spinal metastases

INTRODUÇÃOA coluna vertebral é o local mais comum de

metástases ósseas1. Essas metástases constituem-se em emergência médica quando causam compressão damedulaoudacaudaeqüina,requerendoprontoreconhecimentoetratamentoespecífico.

Falhas na suspeita do diagnóstico, em referen-ciar rapidamente o paciente ou na demora na insti-tuição do tratamento são as principais causas de de-terioração neurológica nos pacientes com metástases na coluna2. O presente artigo, baseado em revisão da literatura, tem como objetivo proporcionar maiores subsídios para o reconhecimento rápido dos sinais e sintomas de metástases na coluna, discorrendo sobre as principais formas de diagnóstico e de tratamento, suas indicações e contra-indicações.

EpidemiologiaMais de 95% das metástases na coluna são

extradurais, sendoque cercade5%das lesões sãointraduraisemenosde0,5%intramedulares3,4.

A compressão medular (CM) ocorre em 10 a 15%dospacientescomdiagnósticodemetástasesnacoluna. Pode ser causada tanto pela compressão tu-moral direta quanto pelo colapso de um corpo verte-bral por invasão tumoral5. É uma emergência médi-ca que requer pronto reconhecimento e tratamento, uma vez que pode resultar em déficit neurológicopermanente2.

Estima-sequemaisde10%dospacientescomcâncer desenvolverão algum grau de CM durante o curso da doença6,7. Entre as causas de CM, as me-tástasessãomaisfreqüentesdoqueostumorespri-mários. As neoplasias primárias adquirem maior ex-pressão epidemiológica em adultos jovens e crianças, sendo que o mieloma múltiplo é a causa de CM por neoplasia primária mais comum em adultos8.

As neoplasias de coluna mais comuns são as metástases do adenocarcinoma de mama, de neopla-sias pulmonares, de próstata, dos rins e dos tumo-res hematopoiéticos, destacando-se os linfomas e o mieloma múltiplo9-13.Amaiorfreqüênciadessasneo-plasias pode ser explicada por possuírem maior pre-valência na população geral e também pela maior predileção intrínseca das mesmas para a dissemina-ção óssea. O diagnóstico geralmente ocorre no perí-odo em que a doença primária já é conhecida, mas cercade10%dospacientespodemtersinaisdeCMcomo primeira manifestação da neoplasia14.

Estudos em autópsias demonstram que a dis-tribuição das metástases extradurais se relaciona com

o tamanho das vértebras, sendo mais prevalentes nas lombares, seguidas pelas torácicas e cervicais15. Porém, a compressão sintomática ocorre mais fre-qüentementenacolunatorácica(50–70%),seguidapela coluna cervical (10–30%) e, por fim, pela co-luna lombo-sacra (20–30%)5,14, provavelmente pelo relativo pequeno diâmetro do canal torácico e maior número de vértebras. Neoplasias pulmonares e de mama geralmente cursam com lesões cervicais ou torácicas, enquanto que de próstata, cólon e tumores pélvicos têm maior predileção pela coluna lombo-sacra16.Em17–30%doscasoshámúltiplasmetás-tases vertebrais demonstradas pela RNM, em vários níveis, sintomáticas ou não17.

QUADRO CLÍNICOAs informações mais relevantes na avaliação

do paciente com possibilidade de CM por neoplasia (CMN) estão na história e no exame físico do pa-ciente, atráves da identificação de alguns sinais dealerta, ou seja, elementos da anamnese que aumen-tem as chances de patologia grave subjacente. Na história clínica, destacam-se os extremos de idade, perda de peso inexplicada, imunossupressão, altera-ções neurológicas e, principalmente, a história prévia de câncer8. Pacientes com câncer e queixa de dor nas costas ou no pescoço devem ser avaliados rigoro-samente quanto à suspeita de metástase na coluna5, o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves complicações neurológicas14,16.

Cerca de 90% dos pacientes mantêm a ca-pacidade de deambulação quando diagnosticados e tratados precocemente, enquanto que menos de 10%dos pacientes recuperama funçãoneurológi-caapósainstalaçãododéficit18. Sabe-se, ainda, que um dos fatores prognósticos mais importantes nos pacientes com metástases na coluna é a capacida-de de deambulação na época do diagnóstico19. Caso hajasuspeitaclínicadeCM,ospacientessemdéficitsneurológicos devem ser avaliados e tratados em nível ambulatorial, enquanto que aqueles com alterações neurológicas devem ser internados e investigados imediatamente, com rápida introdução de corticoes-teróidesedetratamentoespecífico5.

A CMN pode estar presente em qualquer mo-mento durante a história natural do câncer. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem progressivamente, conforme o local das metástases vertebrais e o grau de invasão tumoral14. Mais ainda, há grande variação da sintomatologia, desde pequenas alterações sensi-tivas, motoras ou autonômicas até dor incapacitante

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ou plegia5. Caracterizamos abaixo alguns pontos da apresentação clínica dos pacientes com CMN:

DorÉoprimeirosintomaem96%dospacientes

com CMN16. É comum a queixa de dor ao longo de semanas ou meses antes do início de outros sinto-mas neurológicos5,14. Geralmente, a dor é atribuída erroneamente a outras causas, como artrite, proble-mas musculares, hérnia de disco, entre outras16,20. Devemoslembrardoaxioma:“dornascostasounopescoço no paciente com neoplasia é secundária à metástase na coluna até que se prove o contrário”.

Três tipos de dores podem estar presentes: lo-calizada, referida ou radicular.

1. Dor Localizada: geralmente localizada na linha média, acompanhada ou não de dor referida ou radicular14. A dor localizada costuma ser cons-tante, aumenta quando o paciente está deitado em repouso, podendo acordá-lo à noite5.

2. Dor Radicular: com o crescimento tumoral, a dor adquire uma distribuição radicular conforme o segmento do dermátomo correspondente à com-pressão nervosa14. A dor radicular pode piorar com manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pes-quisa dos sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski5,16.

3. Dor Referida: pode ser vista em compres-são medular epidural lombar, com metástases em L1, causando dor na articulação sacro-íliaca, o que se constitui em um falso sinal de localização16.

Alterações MotorasFraqueza é o segundo sintoma mais comum,

depois da dor, precedendo as alterações objetivas da sensibilidade. A perda de força em geral ocorre nas pernas, proximalmente, progredindopara difi-culdade em deambular, queixa de pernas pesadas, dificuldadeemsubirescadas,perdadecoordenaçãoe, posteriormente, plegia, em intervalo de tempo va-riado16. Pacientes com queixa de dificuldade paradeambular devem ser mantidos em repouso na cama até serem devidamente investigados5.

Alterações SensitivasPerdas sensitivas incluem hipoestesias e parestesias nos

dedos, que podem ascender até o nível da compressão, tam-bém em intervalo de tempo variado5. As queixas sensitivas sãomenosfreqüentesdoqueadefraqueza,mastambémsãocomuns.Nacompressãomedianadacaudaeqüinaháperdada sensibilidade sacra, bilateral, envolvendo a área perineal e a região posterior das coxas (anestesia em sela)16.

Alterações AutonômicasGeralmente tardias e associadas a outras al-

terações. Incluem o comprometimento da função sexualedisfunçãoesfincteriana,comconstipaçãoeretenção urinária. Associadas a um pior prognósti-co14. Síndrome de Horner desenvolve-se em metás-tases paraespinhais cervicais ou em compressão torá-cicaaltasignificante.Anidrosepodeocorrerabaixodo nível da compressão e geralmente está associada com paraparesia/plegia16.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISOs principais diagnósticos diferenciais a serem

considerados são:Doenças degenerativas (hérnia discal, esteno-

se espinhal, espondilolistese);Meningite carcinomatosa;Doenças infecciosas (osteomielite, discite, abs-

cesso epidural);Mielopatia tardia induzida por radiação;Hematoma epidural secundário à coagulopatia;Mielite transversa;Síndrome paraneoplásica;Malformações vasculares;Fraturas por osteoporose.

EXAMES COMPLEMENTARESA investigação geral do paciente com suspeita

de CMN deve incluir: dosagem de uréia e creatinina, função renal, dosagem de cálcio, eletrólitos e hemo-grama.Emcasosespecíficos,sãonecessáriaseletro-forese sérica e urinária para dosagem de proteína de Bence Jones, frente à suspeita de mieloma, e dosa-gem do PSA, frente à hipótese de câncer de próstata. Radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome,tomografias de tórax, abdome e pelve podem serexames úteis na investigação da neoplasia primária, norteados pela suspeita clínica de cada caso.

Para a investigação da existência de metásta-ses podemos recorrer aos seguintes métodos:

A) Radiografias simplesDe baixo custo e não invasivas, com alta disponi-

bilidadenamaioriadosserviços,asradiografiaseminci-dênciaantero-posterioreperfilpodemdemonstrarlesõesvertebrais líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões pediculares, fraturas, além de aumento de tecidos moles adjascentes. Como investigação inicial para dor nas cos-tas,podemidentificaraté85%delesõesvertebrais,porémtêmbaixasensibilidade(pelomenos50%doossodevemserdestruídosparaseremdetectadasnaradiografia)14.

B) MielografiaOutrora considerada um exame padrão-ouro,

atualmente foi substituída pela ressonância magnética (RNM). Ainda assim, seu papel persiste em pacientes com severa escoliose, implantes ferromagnéticos, pa-cientes grandes, com clips de aneurismas ou marca-passos cardíacos14. Pacientes claustrofóbicos também podemsebeneficiardesteexame,emboraasedaçãopossa ser feita durante a realização da RNM.

C) Tomografia ComputadorizadaSua principal utilidade está na avaliação da

arquitetura óssea, graduando a destruição neoplá-sica. Sendo assim, constitui-se em importante com-plemento da RNM, principalmente frente a possível planejamento cirúrgico.

D) Cintilografia ósseaMaissensíveldoqueasradiografiasnadetec-

ção precoce de anormalidades vertebrais14, sua utili-dade está na detecção de metástases ósseas difusas, não tendo grandes implicações no planejamento de eventual conduta cirúrgica ou de radioterapia. Útil no estadiamento das neoplasias.

E) Ressonância Magnética (RNM)Consiste no melhor exame para diagnóstico

de CMN21. Não invasiva, fornece informações das vértebras e estruturas adjacentes, permitindo visuali-zar múltiplas secções ao longo de toda a coluna, de-monstrando compressão medular ou nervosa, bem como informações quanto à estabilidade da coluna e orientações quanto ao tipo de tratamento a ser insti-tuído21. RNM de toda coluna é o exame de escolha na investigação de pacientes com lesões suspeitas ou já conhecidas19,21-24, com grande superioridade em relaçãoàtomografianadetecçãodedoençaepidu-ral, intradural, extramedular, intramedular ou mes-mo na avaliação das meninges14.

Exames radiográficoscomalteraçõescompatí-veis com o exame neurológico podem predizer a pre-sença e o nível da CMN, porém a RNM fornece dados capazes de alterar o planejamento do tratamento. As-sim, não havendo contra-indicações, a RM é impres-cindível para a instituição do tratamento adequado2.

TRATAMENTOO tratamento é individualizado, baseado em

vários fatores, destacando-se localização, tipo de tu-mor, agressividade, sensibilidade à radioterapia, sta-tus funcional do paciente e o exame neurológico14.

Os objetivos terapêuticos são: 1) aliviar a dor, 2) es-tabilizar a coluna e 3) manter ou melhorar a função neurológica. Destaca-se, ainda, que o tratamento é paliativo, tendo em vista a curta expectativa de vida desses pacientes, que varia de 4 a 15 meses13,25-27.

O tratamento de níveis assintomáticos é con-troverso.Cercade16%dospacientescomCMNtêmum segundo episódio28, porémapenas 8%dos casosde metástases assintomáticas não irradiadas evoluirão com sintomatologia, incidência similar aos dos pacien-tes com CMN em um único nível na apresentação ini-cial29. Contudo, determinar se um nível acometido é sintomático ou não nem sempre é possível, sendo reco-mendado o tratamento dos demais níveis de compres-são desde que os pacientes tenham razoável expectativa de vida e não se agregue morbidade excessiva.

Abaixo, discorremos sobre as principais linhas de tratamento16: 1) terapia com esteróides, 2) alívio da dor, 3) radioterapia, 4) ressecção cirúrgica/descompres-são, 5) quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal: tumoresespecíficos,conformeotratamentosistêmico.

1) Terapia com esteróidesUsadosparareduziroedemaeainflamação,

diminuindo os déficits neurológicos e controlandoa dor, principalmente nos pacientes com quadro de mielopatia16,30. Baseado apenas em dados clínicos, esteróides podem ser administrados previamente à realização dos exames diagnósticos. Em pacientes recebendo dexametasona, esteróide mais usado, a dose pode ser reduzida gradualmente a cada 3–4 dias após o início da radioterapia14. Não devem ser usados rotineiramente em pacientes com boa função motora no início do quadro30.

2) Medidas para alívio da dorA dor dos pacientes deve ser qualificada e

quantificada previamente ao início do tratamento.Desta forma, seleciona-se a melhor forma de analge-siaaserutilizada,bemcomooperfilmaisadequadodos efeitos colaterais. Destaca-se que a radioterapia também tem importante papel no combate à dor.

Os pacientes com dor axial não candidatos ao tratamento cirúrgico e com doença em múlti-plosníveispodemsebeneficiarcomavertebroplas-tia percutânea, procedimento pouco invasivo e com bons efeitos analgésicos. As contra-indicações à ver-tebroplastia são: compressão epidural secundária à presença da metástase e fragmentos ósseos do muro posterior do corpo da vértebra no interior do canal vertebral; impossibilidade da localização da vértebra

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responsável pelos sintomas da dor; intolerância ao decúbito para realizar o procedimento; coagulopa-tia; infecção no local da injeção percutânea31,32.

3) RadioterapiaÉ o tratamento de escolha na maior parte das

CMN17.Deveseriniciadarapidamenteapósconfir-mação radiológica. Geralmente, irradiam-se regiões sintomáticas ou regiões assintomáticas, mas com metástasesepiduraissignificativas,commargemdeum ou dois corpos vertebrais acima e abaixo do nível acometido14,16, objetivando o alívio da dor e melhora da função neurológica, sendo o status funcional pré-tratamento o mais importante indicador prognósti-co. A dose padrão para metástases na coluna con-siste de 20 a 30 Gy, administradas de 5 a 10 sessões. Sessõesespecíficassãoestudadascasoacaso.Efeitoscolaterais podem ocorrer, destacando-se esofagites transitórias (por 1 a 2 semanas, secundárias à radia-ção após tratamento de lesões torácicas altas), náu-seas e vômitos (devido à irradiação epigástrica em lesões torácicas baixas e lombares altas), controlados com anti-eméticos e mielopatia tardia induzida por radiação, complicação rara, porém grave27,33.

Indicações para Radioterapia Primária:1. Expectativa de vida menor do que 3 meses;2. Múltiplos níveis de metástases simultâneas;3. Pacientes com paraplegia de mais de 24 ho-

ras de duração;4. Co-morbidades que contra-indiquem inter-

venção cirúrgica;5. Pacientes sem indicação para cirurgia e com

tumores sabidamente radiossensíveis: linfoma, mieloma múltiplo, carcinoma de pequenas células pulmonares, seminoma, neuroblastoma ou sarcoma de Ewing34.

Háboarespostaàradioterapiaem30%dosca-sos de CMN, mesmo frente a tumores mais radioresis-tentes como o carcinoma de mama e o melanoma35.

4) CirurgiaNão há evidências de que o tratamento aumente

a expectativa de vida. A laminectomia descompressiva consistia no procedimento cirúrgico padrão na CMN, porém alguns estudos demonstraram que apenas uma minoriadospacientes(cercade40%)melhoravaapóso procedimento36,37. Acrescenta-se, ainda, que, em es-tudoscomparativosdaeficáciadaradioterapiaversus a combinação da mesma com laminectomia, não havia diferenças no prognóstico funcional dos pacientes17,38. A explicação para esses resultados é baseada princi-

palmente na variedade de posições das metástases em relação ao saco dural, uma vez que lesões puramente posteriores são incomuns. Mais ainda, a laminectomia pode piorar a instabilidade da coluna. Neste contex-to, ressalta-se a importância do tratamento cirúrgico individualizado, com novas abordagens (como a via anterior e a póstero-lateral) baseadas no reestabeleci-mento anatômico e biodinâmico e no desenvolvimen-to tecnológico de novos mecanismos de estabilização dacoluna,quemelhorarammuitoaeficáciadainter-venção cirúrgica no tratamento das metástases7,39,40. Adefiniçãodo tratamentocirúrgicoespecíficoa serempregado é norteada pela experiência do cirurgião e por Sistemas de Escores existentes na literatura, como os propostos por Tokuhashi41, Tomita42 e Bunger43.

Indicações de intervenção cirúrgica individu-alizada na CMN34:

1. Compressão medular em um paciente sem história prévia de câncer ou mesmo com história de câncer, mas com suspeita de compressão medular de etiologia não neoplásica;

2. O nível da compressão está em uma área previamente irradiada;

3. Deterioração neurológica durante radiote-rapia ou em falha terapêutica, principalmente em tumores sabidamente radioresistentes;

4. Pacientes com instabilidade na coluna;5. Progressão rápida dos sintomas para paraplegia;6. Dor intratável por terapias não cirúrgicas.

Contra-Indicações Relativas para cirurgia de descompressão medular16,34:

1. Plegia há mais de 24 horas;2. Tumores radiosensíveis (linfoma, mieloma etc.);3. Múltiplos níveis de envolvimento;4. Expectativa de vida curta (menor do que 3 meses);5. Co-morbidades médicas graves.

Paciente com mais de 24 horas de plegia não deve ser submetido a procedimento cirúrgico, pois não há benefício estabelecido, exceto se não há o diagnóstico histológico da lesão. Pacientes com bai-xa expectativa de vida, gravemente debilitados ou sem condições cirúrgicas devem ser submetidos à ra-dioterapia como terapia de primeira linha. Pacientes com CMN na junção crânio-cervical ou lombo-sa-cral podem não ser candidatos à intervenção cirúrgi-ca devido à alta morbidade associada a esses proce-dimentos. As órteses podem ser úteis para o controle da dor e dar maior segurança ao paciente.

O prognóstico dos pacientes com CMN é extremamente heterogêneo, tendo em vista as inú-meras variáveis existentes em cada caso. O alívio da dor e a estabilização da função neurológica podem seralcançadosematé90%doscasos,commelhoraimportante da qualidade de vida13,44-46. A individuali-zação do tratamento é fundamental para se alcançar bons resultados.

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Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla

Marcela Ramos de Oliveira1, Diogo Fernandes dos Santos1, Sheila Bernardino Fenelon2, Nilson Penha-Silva3

RESUMO

A terapêutica convencional da esclerose múltipla (EM) compre-ende o uso de imunossupressores e imunomoduladores. Como as estatinastêmaçõesantiinflamatóriaseimunomoduladoras,elaspoderiam constituir uma terapia alternativa para essa doença. Descrevemos neste trabalho o resultado do uso de rosuvastatina por uma paciente de 34 anos, portadora de EM remitente-re-corrente. A paciente iniciou tratamento com interferon-beta 1A, porém, após queixas de efeitos adversos, recusou-se a continuar o tratamento. Em 2005, ela iniciou uso de rosuvastatina. Seu EDSS (Expanded Disability Status Scale) era igual a 6,0. Após 6 me-ses de tratamento, ela apresentava boa evolução no quadro neu-rológico, passando a deambular distâncias maiores e a praticar exercícios físicos. Seu EDSS baixou para 4,5. O tratamento com estatina é racionalmente promissor na melhoria da qualidade de vida e, provavelmente, no controle da doença.

Unitermos: Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases. Esclerose Múltipla. Terapias em estudo.

Citação: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla.

SUMMARY

The conventional therapeutics of multiple sclerosis (MS) com-prises the use of immunosuppressant and immunomodulator agents. Since statins presents antiinflammatory and immuno-modulator actions, they may constitute an alternative therapy to this disease. In this case report we describe the result of the use of rosuvastatin by a 34 years old woman with relapsing-re-mitting MS. The patient initiated treatment with interferon-beta 1A, but after reclaims of adverse effects she refused to follow this treatment. In 2005, she initiated use of rosuvastatin. Its EDSS (Expanded Disability Status Scale) was 6.0. After 6 months of treatment, she presented good evolution of her neurological state, being able to deambulate larger distances and to practice physical exercises. Her EDSS decreased to 4.5. The treatment with statins is rationally promising in the improvement of the life quality and probably in the control of the disease.

Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors. Multiple Sclerosis. Investigational therapies.

Citation: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis.

Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia.

1. Estudantes de graduação em Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).2. Doutora em Medicina, Professora Adjunta de Neurologia da Facul-dade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Coordenadora do Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Múltipla (CETEM).3. Professor titular do Instituto de Genética e Bioquímica (INGEB) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Endereço para correspondência:Nilson Penha-Silva

Universidade Federal de UberlândiaInstituto de Genética e Bioquímica

Av. Pará 1720CEP 38400-902, Uberlândia, MG


Recebido em: 05/04/2006Revisão: 05/12/2006

Aceito em: 06/04/2006 a 04/12/2006Conflitodeinteresses:não

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis

relato de caso

INTRODUÇÃOAesclerosemúltipla(EM)éumadoençainfla-

matória desmielinizante que afeta o sistema nervoso central1. A base anatômica comum das doenças des-mielinizantes do SNC é representada por alterações primárias da bainha de mielina. A lesão primária da bainha de mielina leva à liberação de seus componentes e causa danos e morte de oligodendrócitos2. A etiologia dessa doença ainda não é bem conhecida. Evidências indiretas apóiam uma etiologia auto-imune para a EM3, provavelmente desencadeada por fatores epige-néticos num hospedeiro geneticamente susceptível.

A EM pode evoluir de diferentes maneiras. A forma recorrente-remitente (EMRR) caracteriza-se por surtos bem individualizados que deixam ou nãoseqüelas,nãohavendoprogressãodasdeficiên-cias entre os surtos. A forma secundariamente pro-gressiva (EMSP) apresenta uma fase precedente de recorrências e remissões seguida de progressão das deficiências, sem surtos ou com surtos subjacentes.Outra forma de evolução da EM é a primariamente progressiva (EMPP), que se caracteriza desde o iní-cio por doença progressiva, evoluindo com discretos períodosdemelhora.Porfim,háaformaprogressi-va recorrente (EMPR), que também se caracteriza desde o início por doença progressiva, porém inter-calada por surtos, com ou sem recuperação total, mas com progressão contínua entre os surtos4.

As manifestações clínicas dessa doença desmie-linizante são inicialmente muito variáveis. Às vezeselas são muito drásticas, mas outras vezes elas são tão brandas que o paciente nem procura assistência mé-dica. Os sintomas iniciais mais comuns consistem em fraqueza em um ou mais membros, visão turva devi-do à neurite óptica, distúrbios sensoriais, diplopia e ataxia. Os sintomas sensoriais incluem parestesia (sen-sação espontânea de dor, adormecimento e/ou quei-mação) ou hiperestesia (aumento da intensidade e/ou da duração da sensação produzida por um estímulo). O comprometimento cerebelar resulta em ataxia da marcha e dos membros. Outros sintomas relatados por portadores de EM são neuralgias do trigêmeo, verti-gem associada a vômitos, urgência vesical, hesitação, esvaziamento incompleto ou incontinência, constipa-ção e urgência fecal. A disfunção cognitiva comum na fase avançada da doença também pode aparecer em seu estágio inicial. As alterações cognitivas observadas commaior freqüência incluem perda damemória,comprometimentodaatenção,dificuldadenaresolu-ção de problemas e processamento lento das informa-ções. A depressão é também comum na EM3.

O diagnóstico de EM é baseado nos critérios estabelecidos pelo Painel Internacional para o Diag-nóstico da Esclerose Múltipla, por McDonalds et al., em 20015.Eledefineadistribuiçãotemporaleespacialda doença, utilizando, quando necessário, resultados obtidos com a Ressonância Magnética do encéfalo e da medula espinhal6. Recentemente, em 2005, houve umarevisãodessescritériosafimdetornarmaissen-síveleespecíficoodiagnósticodadoença7.

Os tratamentos da EM podem estar associados à detenção do processo patológico e/ou à atenuação dos sintomas3. A terapêutica convencional da EM compreende imunossupressores e imunomodulado-res, como IFNb1B, IFNb1A e acetato de glutiramer6.

Entretanto, nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado que as estatinas, além de diminuir o nível de colesterol sanguíneo, apresentam também propriedades imunomoduladoras e antiinflamató-rias8, devido à ação inibitória sobre a óxido nítrico sintase (NOSase)ecitocinaspró-inflamatórias9,justifi-cando seu uso como terapia alternativa em doenças inflamatórias crônicas como aEM10-12. A região do genoma responsável pela produção da enzima NO-Sase está localizada no cromossomo 12, onde também está presente um loci gênico relacionado à EM. Assim, existe possibilidade de que a ação da NOSase implique em uma maior susceptibilidade à EM, uma vez que o óxido nítrico tem-se mostrado tóxico para oligoden-drócitos e responsável por induzir degeneração do axônio. O gene responsável pela síntese dessa enzima tem sido mostrado como sendo indutor da resposta inflamatória,nocasodaEM13. A utilização de lovas-tatina14 e sinvastatina15 em pacientes com EM, em pequenos ensaios clínicos14,15, mostrou uma aparente diminuição das lesões vistas na ressonância magnética nuclear e ausência de efeitos adversos graves.

Essas alternativas de prevenção, atenuação e mesmo tratamento da doença, à base de estatinas, carece, entretanto, de suporte experimental. Este re-lato procura explorar a questão relatando o caso de uma paciente com EM que fez uso de rosuvastatina durante seis meses. Em nossa revisão da literatura, não encontramos nenhum outro estudo que tenha usado a rosuvastatina com esse propósito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia e documental-mente consentido pela paciente.

CASOEm 1999, a paciente, leucoderma, então com

34 anos, procurou o Hospital de Clínicas da Univer-

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sidade Federal de Uberlândia, apresentando edema no tronco e membros inferiores (MMII), parestesia em região lombar e MMII, oligúria, obstipação in-testinal e perda de sensibilidade em área cutânea abdominal, com progressão do quadro neurológico durante internação com perda de sensibilidade dolo-rosa e tátil desde 4 cm abaixo da fúrcula esternal até os pés. No exame neurológico, a paciente apresen-tava paraplegia, arreflexia emmembros inferiores,perdadesensibilidadeemotricidadedeT4aS5,fla-cidez e hipotonia muscular de membros superiores e Sinal de Babinski à esquerda. Ainda durante esse surto, a paciente teve piora do quadro, apresentando diplopia e nistagmo.

O exame do líquido cefalorraquidiano reve-lou líquor incolor e de aspecto límpido, com nível de glicose dentro dos limites da normalidade (61 mg%),masaumentonaconcentraçãodeproteínastotais(46mg%).Aindaduranteainternação,apa-ciente iniciou corticoterapia (prednisona a 1 mg/kg). O exame oftalmológico revelou ausência de neurite óptica. Após alta hospitalar, houve melhora parcial da motricidade e tônus muscular dos membros su-periores e discreta melhora da movimentação em membros inferiores, além de referir retorno da sen-sibilidade dolorosa. Quatro meses depois, houve re-agudização do quadro neurológico e, além disso, a paciente apresentou infecções urinárias recorrentes. Nessa ocasião, foi realizada Ressonância Magnética Nuclear(RMN),quandofoiconfirmadoodiagnósti-co de EM do tipo recorrente-remitente (EMRR). A RMN(figura1)mostroulesõesmúltiplasnasubstân-cia branca cortical do parênquima cerebral e cere-belo, infratentoriais, supratentoriais, justacorticais e periventriculares.

Em 2003, a paciente iniciou acompanhamen-to ambulatorial no Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Múltipla (CETEM) da Universidade Fede-raldeUberlândia(centrodepesquisafiliadoaoCo-mitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa da Esclerose Múltipla). Realizado exame neurológico, o escore ob-tido na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) foi 6,0. Ela, então, iniciou tratamento com interferon-beta 1A (6.000.000 UI, uma vez por sema-na), durante um mês, porém relatou efeitos adversos e recusou-se a continuar o tratamento com qualquer medicação injetável para a doença.

Em 2005, devido à recusa da paciente em se submeter ao tratamento convencional, foi-lhe pro-posta uma nova terapia baseada no uso de rosuvasta-tina. Antes de iniciar a nova terapêutica, sua avalia-

ção neurológica mostrou que ela mantinha o mesmo escore no EDSS (6,0) que havia apresentado antes do início do tratamento.

Ela iniciou, então, o uso de rosuvastatina, a 10 mg/dia nos primeiros 10 dias, passando para 20 mg/dia, durante 6 meses, já que não foi evidenciado nenhum efeito adverso ao uso desse medicamento. Durante o uso da rosuvastatina, foi acompanhada ambulatorialmente e através de testes hematológicos ebioquímicos,incluindoperfillipídicoedosagemdecreatina-quinase (CK).

Durante todo esse período, a paciente não fez usodeoutramedicação—comoanti-inflamatórios,imunomoduladores ou imunossupressores — que pudesse ter modificado favoravelmente a evoluçãoda doença. Além da rosuvastatina, fez uso apenas de antibióticos para o tratamento das infecções recor-rentes do trato urinário e de antidepressivos tricícli-cos e benzodiazepínicos, drogas que ela já utilizava desde 2003. Ela também não se submeteu a outros tratamentosconcomitantes,comofisioterapia,psico-terapia, técnicas de relaxamento e ergoterapia.

Figura 1. Ressonância Magnética Nuclear, com lesões múltiplas no pa-rênquima cerebral e cerebelo. A e B: lesões infratentorial e justacortical. C e D: lesões justacorticais. E e F: lesões periventriculares.

Dois meses após o uso de rosuvastatina, a pa-ciente apresentou uma boa evolução do quadro neu-rológico, passando a deambular distâncias maiores, a praticar exercícios físicos e não necessitar continu-amente de sonda vesical. Não ocorreram surtos du-rante o tratamento. Após seis meses de tratamento, seu EDSS caiu para 4,5, com melhora considerável principalmente das funções piramidais e vesicais. Houve, também, uma diminuição no nível sérico de colesterol total (tabela 1) e a CK manteve-se dentro dos limites da normalidade (< 130 U/l). Atualmente, continua em acompanhamento ambulatorial e com o uso de rosuvastatina.

DISCUSSÃOA paciente, desde o início do quadro, apresen-

tou sintomas típicos de doença desmielinizante. Seu diagnósticodeEMfoiconfirmadodeacordocomoscritérios de McDonalds5, já que ela apresentou dois ou mais surtos, evidência clínica objetiva de uma lesão, além de disseminação espacial (pelo menos 1 lesão infratentorial, 1 lesão justacortical e 3 lesões periventriculares) compatível com os critérios de Ba-rkhof16. Os surtos tiveram duração maior que 24 ho-ras e foram intercalados por um intervalo de tempo, desde o início dos sintomas, de mais de um mês.

O uso de imunomodulador foi inicialmente proposto para a paciente pelo fato de apresentar diag-nósticodefinidodeEMRR,alémdeevidênciasclíni-cas da atividade da doença através da presença de um surto recente. Além disso, a paciente não apresentava nenhuma contra-indicação ao uso desse medicamen-to, como gravidez, depressão, doença hepática e/ou doença cardíaca grave. A paciente foi devidamente informada quanto aos possíveis benefícios, eventuais riscos e efeitos colaterais, tendo concordado em iniciar o tratamento sob observação regular. Porém, ela apre-sentou efeitos adversos e não foi possível assegurar a adesão ao tratamento devido à recusa da paciente. Assim, foi proposta uma terapia alternativa com uso de rosuvastatina, com base em resultados de ensaios clínicos realizados com outras estatinas14,15.

Os resultados desse tipo de terapia alternativa sugerem que o tratamento com rosuvastatina possa apresentar efeitos clínicos favoráveis em pacientes com EM. Provavelmente, esses benefícios são decor-rentes da capacidade das estatinas de diminuírem a migração de leucócitos para o Sistema Nervoso Cen-tral, inibirem o complexo principal de histocompa-tibilidade classe II e os sinais dos co-estimuladores requeridos para a ativação de células T, além de in-

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duzirem o fenótipo Th2 e diminuir a produção de mediadores no SNC, como óxido nítrico e fator de necrose tumoral alfa11,17,18.

Nocasoaquirelatado,osefeitosbenéficosdaro-suvastatinafizeram-sepresentesprincipalmentename-lhora da qualidade de vida e na queda do EDSS, que é o parâmetro utilizado para acompanhar a evolução da doença. No início do tratamento, a paciente já se encon-trava estável, com o mesmo escore há dois anos, e ne-cessitava de assistência com auxílio unilateral constante. Após seis meses de utilização de rosuvastatina, passou a deambular plenamente até 300 metros sem ajuda ou descanso, necessitando de mínima assistência.

As estatinas podem causar efeitos adversos, como rabdomiólise19, quando usadas em doses ele-vadas. Embora a rosuvastatina apresente os mais baixos riscos quando comparada às outras estati-nas20 e nós tenhamos usado uma baixa dosagem do medicamento, a paciente não apresentou nenhuma evidência clínica de rabdomiólise e, durante todo o tratamento, os níveis de CK mantiverem-se absolu-tamente dentro da normalidade (abaixo de 168 U/l). A função renal também foi acompanhada laborato-rialmente, não tendo apresentado alterações.

O tratamento aqui sugerido é racionalmente promissor na promoção de melhorias na qualidade de vida de pacientes com EM e, provavelmente, no controle da doença, mas é preciso ter cautela, pois efeitospró-inflamatóriosforamdescritosparaasin-vastatina, que induz um aumento dose-dependente de citocinas pró-inflamatórias, como o interferongama e a interleucina 1221,22.

Apesar do sucesso terapêutico obtido neste caso, faz-se necessária a realização de ensaios clíni-cos adequadamente controlados, com amostragem ampla e um maior tempo de acompanhamento, vi-sando a exclusão de um possível efeito placebo.

Tabela 1. Efeito do tratamento com rosuvastatina sobre o EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) e os níveis de colesterol total plasmático.

Tempo EDSS Colesterol total

(meses) (mg/dl)

0 6,0 322,0

3 5,0 186,8

6 4,5 177,6

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Doença de Hirayama: relato de casoe atualização

Marco Antonio Orsini Neves1, Reny de Souza Antonioli2, Marcos RG de Freitas3

RESUMO

AAtrofiaMuscularJuvenilDistaldeMembroSuperiorouDo-ença de Hirayama (DH) atinge as células da ponta anterior da medula nos segmentos de C7-T1 sendo caracterizada por atrofiacomfraquezaprogressivadamãoeantebraçounilateralna maioria dos indivíduos. Relatamos o caso de um paciente, que há 4 anos iniciou um quadro de fraqueza na mão esquerda associadaàdificuldadepararealizarapreensãodedetermina-dos instrumentos utilizados no trabalho. Após a realização da ressonânciamagnética funcional verificou-se um comprome-timento da medula cervical nos últimos segmentos cervicais e primeiro torácico, caracterizando a doença. Diante de suas ca-racterísticas gerais, podemos diferenciá-la de outras Amiotro-fiasMonomélicasBenignas(AMB).Éimportantequeserealizenovas pesquisas visando tornar o diagnóstico mais preciso.

Unitermos: Medula espinhal. Células do corno anterior. Doenças neuromusculares.

Citação: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG. Doença de Hiraya-ma: relato de caso e atualização.

SUMMARY

The Juvenile Muscular Atrophy of the Distal Upper Ex-tremity or Hirayama Disease (HD) affects the spinal cord’s anterior region at segments C7–T1 and is characterized by atrophy with gradual weakness of the unilateral hand and forearm in majority of patients. We reported a case of a patient, 20 years old that have approximately 4 years ago started with weakness in his left hand and difficulty to hold work instruments. After the accomplishment of an examina-tion of Functional Magnetic Resonance it was verified a in-jury of the cervical spinal cord in the last cervical segments. Aware of its general characteristics, we can differentiate it of other Benign Monomelic Amyotrophy (BMA). It is im-portant new research that can become the diagnosis more certain.

Keywords: Spinal cord. Anterior horn cells. Neuromuscular diseases.

Citation: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG Hirayama disease: case report and update.

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense – UFF.

1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, Fundação Educacional Serra dos Órgãos – FESO e Assistente Voluntário do Serviço de Doenças Neuromusculares, UFF.2. Graduanda em Fisioterapia e Estagiária do Serviço de Reabilitação Neurológica, FESO.3. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Serviço de Neurologia,UFF.

Endereço para correspondência:Marco Antonio Orsini Neves

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niterói-RJ




Hirayama disease: case report and update

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INTRODUÇÃOA Doença de Hirayama (DH) é marcada pelo

comprometimento das células da ponta anterior da medula nos últimos segmentos cervicais e primeiro torácico, atingindo particularmente jovens do sexo masculino e cursando com fraqueza progressiva da mão e antebraço, unilateral na maioria dos pacien-tes1-3. Foi relatada primeiramente em 1959 e, desde então, indivíduos com características similares têm sido descritos em países asiáticos, europeus e norte-americanos4-5.

Inúmeros fatores etiológicos estão relacionados àDH:infecçõesvirais,insuficiênciavasculardame-dulaespinhal,atividadefísicadealtoimpactoeatrofiafocaldameduladuranteaflexãodacolunacervical.Estudos originados da Índia Oriental sugerem que fatores ambientais, étnicos, culturais e hábitos com-portamentaispossam influenciarna susceptibilidadeàdoença. Sabe-se, entretanto, que achados eletrofi-siológicos e histopatológicos revelam uma desordem neurogênica nas células da ponta anterior e nos axô-nios motores, resultando em sinais característicos de comprometimento do neurônio motor inferior3,6.

CASOPaciente de 20 anos, sexo masculino, negro,

auxiliar de controladoria, relata que há 4 anos deu-se início quadro de fraqueza na mão esquerda e di-ficuldadepara realizarapreensãode instrumentosutilizados no trabalho. Posteriormente, tornou-se evidentea atrofiadosmúsculosdoantebraço edamão, quando comparados ao lado oposto. No pri-meiro semestre de 2003, procurou auxílio no Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares) da Universidade Federal Fluminense, recebendo

o diagnóstico de DH. Ao exame físico, apresenta-vaatrofia,paresiaefasciculaçõesnoterçodistaldomembro superior esquerdo.Os reflexos profundosencontravam-senormais,comexceçãodoflexordosdedos(arreflexiaàesquerda).OexamedeRessonân-cia Magnética Funcional apontou um achatamento (atrofia) damedula cervical nos últimos segmentoscervicais(figura1).Aeletroneuromiografiamostroudesnervação e recrutamento neurogênico seguido de reinervação nos músculos do terço distal do membro superioresquerdo.Nafigura2,mostramosopacien-tecomacentuadaatrofiadosmúsculosdoantebraçoe da mão à esquerda.

DISCUSSÃOOs exames complementares são imprescindí-

veis para auxiliar o diagnóstico da doença. O exame deTomografiaComputadorizada(TC),porexemplo,pode demonstrar um deslocamento anterior do saco dural posterior durante a flexão da região cervical,provocando um achatamento da medula espinhal que adquireaformade“berinjela”1.Jáamielografiaédi-fícildeserrealizadapeladificuldadederetençãodocontraste no espaço subaracnóide cervical durante o movimentodeflexão7. Entre os métodos, o processa-mento de Imagem de Ressonância Magnética (IRM) mostra o deslocamento anterior do saco dural pos-terior e um secundário congestionamento do plexo venoso epidural posterior, característica esta diferen-ciada de malformações vasculares e tumores pelo seu desaparecimento quando o pescoço retorna à posição neutra4,8. Essas alterações estavam ausentes no pa-ciente em questão. O congestionamento venoso é de-sencadeado basicamente por três mecanismos: pres-são negativa no canal espinhal posterior resultante do

Figura 1.Atrofiadamedulacervicalnosúltimossegmentos. Figura 2.Atrofianomembrosuperioresquerdo.

desvio anterior, compressão do plexo venoso anterior causado pelo deslocamento anterior do canal dural e posturadeflexãodepescoço,diminuindoadrenagemvenosa das veias jugulares4. Vários autores relatam que estudos de velocidade de condução nervosa nos nervo mediano e ulnar são normais (sem bloqueio de condução), o que sugere um comprometimento das células da ponta anterior da medula cervical7,9. Em contrapartida, alterações neurogênicas crônicas fo-ram encontradas durante estudos envolvendo eletro-neuromiografia(ENM),caracterizadosporpotenciaisde amplitude aumentados e polifásicos, compatíveis ao processo patofisiológico de desnervação aguda ereinervação crônica10.

A DH ou Amiotrofia Muscular Juvenil deMembros Superior é comumente encontrada no Oriente, porém há relatos, como no presente estu-do, de casos em países ocidentais7,11. Essa afecção é caracterizada por ser uma forma rara de doença do neurônio motor inferior, afetando um único membro superior de forma focal12.Otermoatrofiamuscularespinhal distal também foi sugerido pelas evidências de progressão da doença para segmentos adjacentes edeanormalidadeseletromiográficasnosmembrosinferiores de alguns pacientes, o que indicaria um en-volvimento mais generalizado da medula espinhal13.

A etiologia da DH ainda é muito discutida. Po-rém, o mecanismo mais aceito é considerado o mo-vimentobruscoerepetidodeflexãodopescoço,queocasiona um achatamento da medula espinhal cervi-cal14-16. Entretanto, há relatos de pacientes com ma-nifestações clínicas típicas da DH, mas que não apre-sentam qualquer anormalidade da coluna cervical ou estruturas adjacentes, nem compressão dinâmica da medula espinhal17. Diante de suas características clínicas, imaginológicaseeletrofisiológicas,podemosdiferenciá-la de outras AMB. Esse epônimo poderia ser utilizado apenas como a forma distal do membro superior(variantedeHirayama)daAMB.Osprofis-sionais de saúde devem realizar uma avaliação deta-lhada, levando em consideração a clínica e o resulta-dos de exames complementares. Não existem estudos que relacionam a DH à terapia física18. Acreditamos que um programa cauteloso de exercícios/atividades voltados à prevenção ou minimização de contratu-ras e treino de habilidades funcionais possa oferecer benefíciosaospacientes.Osfisioterapeutasprecisamser cautelosos ao iniciarem as medidas reabilitativas, principalmente para não provocarem uma demanda metabólica intensa sobre os neurônios motores rema-nescentes, contribuindo assim para um possível agra-

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vamento do quadro18. O paciente do presente relato foi submetido a técnicas de alongamento e movimen-tos ativos livres para o membro superior, e recebeu orientações quanto à redução de atividades exaus-tivas e pausas no período de trabalho para repouso erealizaçãodealongamentos,afimdeevitardanospor uso excessivo e contraturas por posturas viciosas. Faz-se necessária a realização de novas pesquisas, não somente por tornarem o diagnóstico mais preciso, devidoàsemelhançadaDHcomoutrasamiotrofias,mas principalmente pela busca do agente etiológico envolvido com a doença9.


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Editorial:aconvitedoEditor,sobemaespecífico,deveconterno máximo 2000 palavras.

Artigos Originais, Revisões Sistemáticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (6000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri-toaoconteúdo,mascontendoinformaçãosuficienteparacata-logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo profissionaldecadaautor,ex.:1-Neurologista,LivreDocente,Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo-UNIFESP.Referirsuportefinanceiro.Identificaroautore endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).Corpo do Artigo:apresentaramatériadoartigoseqüencial-mente: introdução e objetivo; método (sujeitos ou relato de caso, Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou intervençãoeanáliseestatística)comdetalhessuficientesparaapesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados com-parados à literatura), conclusões, agradecimentos, referências bibliográficas.Asabreviaçõesdevemviracompanhadasdoseusignificadosnaprimeiravezqueapareceremno texto.Nomescomerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parci-mônia, devendo-se dar preferência aos nomes genéricos.Quadros, Gráficos e Tabelas: até 5, apresentadas em pági-nasseparadasenofinaldotexto.Emcadauma,devemconstarseu número de ordem, título e legenda.Figuras: até 2 ilustrações com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resolução. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, númerosouletras.Identificarcadailustraçãocomseunúmerode ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arqui-vo com nome do autor e do artigo. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo eleva-do, será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. O material rece-bido não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas.Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão solicitar o aumento do número de referências ao Editor, confor-meanecessidade),restritasábibliografiaessencialaoconteúdo


do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas.No texto, ascitações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábi-cos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo:“....ohoráriodeirparaacamaeaduraçãodosononainfância e adolescência6-12,14,15.” As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listaros6primeirosseguidosde“etal.”.a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá-ginainicial–final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at-tention-deficit/hyperactivitydisorderinadultswithrestlesslegssyndrome. Sleep 2004;27:1499-504.b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p.c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí-tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito-ra,ano,páginainicialepáginafinal. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kry-ger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56.d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple-mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu-blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135.e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex-to entre parênteses.f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta-ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.:FontesSV.Impactodafisioterapiaemgruponaqualida-de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75p.g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm.

Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crí-tica de literatura ou atualização relativo à neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção (8000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri-toaoconteúdo,mascontendoinformaçãosuficienteparacata-logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo

profissionaldecadaautor,ex.:1-Neurologista,LivreDocente,Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo-UNIFESP.Referirsuportefinanceiro.Identificaroautore endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).Corpo do Artigo:apresentaramatériadoartigoseqüencial-mente:introdução,conclusãoereferênciasbibliográficas.Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver.Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas enofinaldotexto.Emcadauma,devemconstarseunúmerodeordem, título e legenda.

Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras).As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito aoconteúdo,mascontendoinformaçãosuficienteparacatalo-gação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação acadêmicaevínculoprofissional,instituiçãoondeotrabalhofoirealizado, endereço para correspondência; referência completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências cientí-ficas; avaliaçãopessoal quanto à organizaçãodaobra, pontosfortesefracos,bibliografiautilizada,benefícios,trabalhosseme-lhantes; conclusão, críticas e comentários.

Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teó-rico-metodológicas e conceituais da área das neurociências (3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em por-tuguês ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendoinformaçãosuficienteparacatalogação,nãoexce-dendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculoprofissional,instituiçãoondeotrabalhofoirealizado,endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas.

Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião qualificadasobreumtemanaáreadeneurociências,notacur-ta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras).Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintéticoerestritoaoconteúdo,mascontendoinformaçãosufi-ciente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com forma-ção,titulaçãoacadêmicaevínculoprofissional,instituiçãoondeo trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo10referênciasbibliográficas.

ModelodeCartadeAutorizaçãoeDeclaraçãodeConflitodeInteresse: http://www.revistaneurociencias.com.br

Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br


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