Investigación en Salud

ISSN: 1405-7980

invsalud@cucs.udg.mx

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

México

Hunot Alexander, Claudia

Manejo nutricio del adulto con diabetes mellitus tipo 2

Investigación en Salud, vol. lll, núm. 99, marzo, 2001, pp. 66-74

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Guadalajara, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=14239911

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La intervención nutricia es la piedra angular deltratamiento para cualquier persona con diabe-tes o documentada con intolerancia a la gluco-sa. El manejo nutriológico, va a permitir un me-jor control metabólico del paciente y la dismi-nución de complicaciones asociadas con la en-fermedad.

ANTECEDENTES

En el último siglo se ha observado la modifica-ción radical del tratamiento nutricio de pacien-tes diabéticos. Destaca la otrora utilización dedietas con muy bajo contenido de hidratos decarbono y un elevado porcentaje de lípidos. Enla actualidad encontramos una tendencia haciala disminución del consumo de grasas y un ma-yor porcentaje de hidratos de carbono, convir-tiéndose, a la fecha, en el tratamiento nutricioadoptado por las asociaciones británica, cana-diense y americana de diabetes (1).

Manejo nutricio del adulto condiabetes mellitus tipo 2

CLAUDIA HUNOT ALEXANDER

RESUMEN

El manejo nutricio del adulto con diabetes tipo2, es la parte angular en el tratamiento de estaenfermedad. Es un proceso que requiere de unconocimiento profundo de nutrición y alimenta-ción, en donde el profesional de la salud recibeun entrenamiento a profundidad en esta áreacon la finalidad de transmitir esta información alos pacientes. El establecimiento de un plan decuidado nutricio, implementado a través del pro-ceso de terapia médico nutrimental, involucrael trabajo multidisciplinario del equipo de salud(médico, nutriólogo, educador en diabetes, en-trenador físico y psicólogo). La intervenciónnutricia se lleva a cabo a partir del estableci-miento de metas, la modificación en los estilosde vida, la orientación alimentaria adecuada, laenseñanza del sistema de equivalentes, la cuentade hidratos de carbono, el monitoreo en laingesta de grasas,todo ello con la finalidad quellevar al control de los niveles séricos de gluco-sa y la prevención de las complicaciones aso-ciadas con esta enfermedad.

Palabras clave:Terapia médico nutrimental,plan de cuidado nutricio, valor energético total,hidratos de carbono, nutrimentos.

ABSTARCT

Nutrition management of type 2 diabetic adultclients, is the most important part of thetreatment of this disease. It is a process thatrequires a deep knowledge of food and nutrition,whereby the health professional involved withthese patients receives thorough training in thisarea, in order to transmit this informationadequately to the client. The nutritionintervention, implemented through medicalnutrition therapy, requires a multidisciplinaryapproach involving the medical doctor,registered dietitian, diabetes educator, physicaltrainer and psychologist. Nutrition managementinvolves the establishment of client goals,facilitating lifestyle changes, adequate nutritioncounseling, teaching of the exchange lists formeal planning, carbohydrate counting, fatcounting, in order to control blood glucose levelsand therefore prevent complications associatedwith the disease.

Key Words:Medical nutrimental therapy,having taken care of nutritious schema, energyvalue total, hydrates of carbon, nutriments.

Hoy en día, existen publicaciones científi-cas y posiciones oficiales de varias organizacio-nes internacionales y nacionales, que haninfluenciado y modificado el manejo nutricio delpaciente diabético. En dichas pubñicaciones seexpresa el consenso logrado en cuanto al ma-nejo nutrimental de dichos pacientes.Tambiénse han organizado paneles de expertos y entresus principales logros encontramos: 1) los re-sultados de la Prueba del contol y complicacio-nes de la Diabetes (Diabetes Control andComplications Trial) (DCCT), que enfatiza elmanejo efectivo de diferentes planes de cuida-do nutricio y métodos innovadores de enseñan-za (2); 2) las recomendaciones de alimentaciónde la Asociación Americana de Dietética (1994),que hacen énfasis en la necesidad del cuidadoindividualizado dentro del contexto de la tera-pia médico nutrimental (3); 3) recomendacio-nes para terapia médico nutrimental en pacien-

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tes con diabetes, que proveen un acercamientosistemático para incrementar la calidad y con-sistencia de la terapia (4); y 4) en nuestro país,el Consenso Nacional “Recomendaciones deNutrición para personas con Diabetes Tipo 2”,elaboradas en 1998 por el Consejo de Nutriciónde la Federación Mexicana de Diabetes (5), es-tableciendo las bases para elaborar “Guías prác-ticas sobre alimentación” dirigidas al público engeneral.

En la actualidad se maneja el concepto deTerapia Médico Nutrimental (TMN) el cual tienecomo propósito integrar y promover el esfuer-zo multidisciplinario requierido para lograr untratamiento integral del paciente con diabetes(6). Se define como el uso de serviciosnutrimentales para tratar enfermedades, trau-ma o condiciones, e involucra dos fases: 1) Laevaluación del estado nutricio del paciente y 2)El tratamiento, que incluye la elaboración de unplan de alimentación, orientación alimentaria yla utilización de suplementos nutrimentales es-pecializados (7).

OBJETIVOS DEL MANEJO NUTRICIO

Los objetivos principales en el tratamiento nu-tricio del paciente con diabetes tipo 2 son (5,7):

1. Alcanzar y mantener los niveles de glu-cosa sanguínea, hemoglobina glucosilada ylípidos séricos lo más cercano posible a los ni-veles de normalidad para evitar o retrasar com-plicaciones.

2. Equilibrar la relación entre la alimenta-ción, insulina, medicamentos y el nivel de acti-vidad física.

3. Mejorar o mantener un estado nutricioóptimo acorde a la edad, género, actividad físi-ca, estado de salud y estilo de vida a través deuna nutrición óptima.

4. Proveer cantidades adecuadas de ener-gía para lograr o mantener un peso razonable.

5. Tratar y prevenir las complicaciones agu-das de la hipoglicemia e hiperglicemia y enseñarel tratamiento para el manejo de días “enfer-mos”.

6. Mejorar o mantener un estado nutricioóptimo acorde a la edad, género, actividad físi-ca, estado de salud y estilo de vida para retra-sar o prevenir las complicaciones de la diabetesa largo plazo como las retinopatías, nefropatías,neuropatías y enfermedades cardiovasculares.

7. Ajustar los métodos de planificación decomidas a las características de la dieta regio-nal.

8. Establecer la orientación alimentaria parael paciente y su familia tomando en considera-ción los aspectos socioeconómicos y culturalesque garanticen la adquisición de hábitosalimentarios positivos.

Para el logro adecuado de los objetivos arri-ba señalados, se requiere de la implementación

de cambios en la práctica y los sistemas paraproveer la TMN. Una modificación sería que losprofesionales de la salud no dependan de hojaspreimpresas o formulación de dietas pre esta-blecidas. Para ello, se debe partir de la capaci-dad de educación y orientación alimentaria delos profesionales de la salud y el impacto de laorientación brindada a los pacientes. Para lo-grar esto, es necesario el trabajomultidisciplinario en el manejo del paciente dia-bético en donde participen todos los responsa-bles del equipo de salud en el manejo nutricio:médico, nutriólogo, educador en diabetes, fisió-logo del ejercicio y el psicólogo para la elabora-ción de un Plan de Cuidado Nutricio (PCN)(5).

La manera de establecer el PCN a través dela TMN, se lleva a cabo de la siguiente forma:

1. La valoración de los parámetrosmetabólicos, nutricios y de estilo de vida, por elequipo multidisciplinario.

2. La identificación y negociación de losobjetivos nutrimentales del PCN con el pacien-te.

3. La intervención del nutriólogo para el lo-gro de los objetivos nutrimentales, a través deuna orientación alimentaria individualizada.

4. La evaluación de los resultadosobtenidos(denominado en inglés, outcomesmarkers) (7), como es la medición del índiceglucémico del paciente (Tabla I).

Por lo tanto, la meta principal del tratamien-to nutricio del paciente con diabetes, es guiarleen la elaboración de un intercambio adecuadode alimentos y modificaciones conductuales quepodrían ocntribuir a mejorar los niveles de glu-cosa en sangre y, sobretodo, su estado nutri-cio, contribuyendo así a un adecuado auto ma-nejo de su enfermedad.

EVALUACIÓN NUTRIMENTAL

El primer paso para lograr un manejo nutricioadecuado en pacientes con diabetes tipo 2, esuna evaluación minuciosa de su estado nutricio,información que debe de incluir los siguientespuntos (5):

• Perfil dietético: Mediante de la aplicaciónde un recordatorio de 24 horas y una frecuen-cia de consumo de alimentos.que incluya dietasanteriores, patrones de consumo de alimentosfuera de casa, uso de endulzantes nutritivos yno nutritivos, factores sociales, familiares y cul-turales que afectan la alimentación, consumode alcohol y tabaco.

• Perfil clínico:Este se logra con el diseñode la historia médica del paciente, la explora-ción física, atendiendo primordialmente el de-sarrollo de cualquier tipo de complicaciones, elconocimineto de todos los medicamentos pres-critos con anterioridad y las limitaciones para larealización de ejercicio. Una vez logrado el per-fil clínico, se procede al establecimiento de me-

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tas médicas en el cuidado del paciente, seña-lando los objetivos a alcanzar en los niveles deglucosa sanguínea, hemoglobina glucosilada,método y frecuencia del auto-monitoreo de glu-cosa sanguínea, planes para la instrucción yevaluación del auto-monitoreo.

• Datos de laboratorio: medición de gluco-sa y hemoglobina sérica, hemoglobinaglucosilada, perfil de lípidos.

• Perfil antropométrico: Se configura a par-tir de la medición del peso actual, la talla, com-plexión corporal, peso razonable y deseable, his-toria previa de peso, índice de masa corporal(peso/talla2), circunferencia de cintura, índicecintura/cadera y porcentaje de grasa corporal.

• Otros datos del paciente: En este rubrose úeden considerar, por ejemplo, las creenciasdel paciente respecto a su salud, el estilo devida, los hábitos diarios de comidas, las comi-das fuera de casa, los factores psicosociales yeconómicos, nivel de educación, situación devivienda, apoyo e integración familiar y grupoétnico y religioso.

Una parte integral del PCN es el seguimien-to y la evaluación del proceso. Para la realiza-ción del PCN, se requiere el establecimiento deobjetivos y metas a lograr por parte del pacien-te. El cumplimiento de las metas, se mide a tra-vés de valores considerados como resultadospronóstico (outcomes markers), mismos quepermiten un mejor autocontrol y seguimientode la enfermedad (4,7)en lo que respecta a losniveles de glucosa sérica, hemoglobinaglucosilada, lípidos séricos, presión arterial, es-tado renal y peso actual.

En la tabla II, podemos observar un proto-colo de manejo de TMN para el paciente condiabetes tipo 2, establecido por la AsociaciónAmericana de Dietética (6)y que es uno de losmás sugeridos para tal empresa.

MODIFICACIONES NUTRIMENTALES

En la actualidad existen varias recomendacio-nes emitidas por diferentes instancias en cuan-to al manejo dietético del paciente con diabe-tes tipo 2. Se sostiene que el manejo del PCNdebe de ser individualizado y diseñado en rela-ción a la cantidad de hidratos de carbono per-mitidos para el control del índice glucémico y serecomienda que el paciente establezca sus pro-pias metas y se comprometa a cumplirlas ymanejarlas a través de un correcto auto controlde su enfermedad.

El PCN del paciente diabético contempla elmanejo de la dieta guiándose en el uso del sis-tema de equivalentes (8). Dicho sistema fueelaborado por la Asociación Americana de Dia-betes en conjunto con la Asociación Americanade Dietética para la planeación de menús parapacientes diabéticos (9) (Véase tabla III).

Para complementar el PCN podemos obser-var en la tabla IV una lista de alimentos por gru-pos, de acuerdo al sistema de equivalentes.

ENERGÍA

En EUA, alrededor del 75% de los pacientes dia-béticos son obesos. En este caso los pacientescon diabetes tipo 2 generalmente requierenbajar de peso. Para ello es necesario la restric-ción calórica acompañada de adecuadas canti-dades de ejercicio físico como parte integral deltratamiento. Pues a pesar de que los medica-mentos ayudan a mantener el control glucémicode los pacientes, no pueden sustituir el ejerci-cio y la ingesta adecuada de hidratos de carbo-no, lípidos y cantidades totales de energía (10).

En la actualidad el manejo del paciente dia-bético con obesidad o sobrepeso se lleva a caboa partir del establecimiento del peso razonable.El peso razonable (7), se define como el pesoque el paciente debe lograr conforme a las su-gerencias del profesional de salud. La meta esalcanzar dicho peso en el corto plazo y mante-nerlo a largo plazo. Este peso puede ser dife-rente al peso ideal establecido por las tablas dereferencia utilizadas. El peso razonable puedevariar de acuerdo a la historia individual tantonutricia como médica del paciente.

La pérdida de peso a lograr por el pacientediabético, debe de ser lenta, para tener un ade-cuado control glucémico. Se recomienda lograrla pérdida de peso de 250g a 500g por sema-na, a razón de la disminución de 250 a 500 kcal/día del valor energético total (VET) requeridopor un individuo como consumo diario.

El VET se determina de dos formas: 1) apartir de la fórmula de Harris Benedict (8) y 2)a partir del cálculo de las calorías necesarias dia-rias por kilocalorías por kilogramo de peso al día(Véase tabla V) (10).

PROTEÍNA

Las recomendaciones diarias de proteínas sonentre 10 y 20% del VET. Para aquellos pacien-tes que presentan nefropatía se recomienda unadisminución del consumo de proteínas a 0.8g/kg de peso/día. Cuando se consumen nivelesde proteína menores a 0.6 g/kg de peso/día seha reportado desnutrición. Los requerimientosde proteína aumentan durante una enfermedad,infección o cirugía (5,10).

GRASAS

Es muy importante que el consumo de grasasno exceda el 30% del VET. Las principales reco-mendaciones son en relación al tipo de grasaque se debe de consumir por el paciente.

El consumo de grasas saturadas no debede ser mayor al 10% del VET, ya que se asociacon un aumento en el desarrollo de enfermeda-

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des cardiovasculares (11). La grasas saturadasse obtienen a partir del consumo de alimentosde origen animal en las carnes, la leche y susderivados y el huevo.

Se sugiere una ingesta del 10% del VET enforma de grasas poliinsaturadas, ya que suingesta elevada se relaciona con el aumento deproducción de peróxido de lípidos (1) y se en-cuentran principalmente en aceites de origenvegetal, como el maíz, cártamo, cacahuate, gi-rasol, etc.

Además, se recomienda el consumo de gra-sas monoinsaturadas entre el 10% y 20%, re-duciendo la cantidad de hidratos de carbono enpacientes que presentan resistencia a la insulina.Estas grasas se encuentran principalmente enel aceite de olivo y cánola. La distribución demonoinsaturados e hidratos de carbono se debede individualizar, basada en la evaluaciónnutrimental y metas realistas (1).

Es desable también, un aumento en el con-sumo de grasas omega 3 (ácido linolénico), yaque su ingesta se asocia con una disminuciónde la agregación plaquetaria, que disminuye elriesgo de enfermedades cardiovasculares. Otrode los efectos potenciales se asocia con la dis-minución de niveles séricos de triglicéridos,colesterol y presión arterial en pacientes diabé-ticos (1). Los ácidos grasos omega 3 se en-cuentran principalmente en los aceites de pes-cados marinos (salmón, atún, arenque y baca-lao) y son un buen sustituto de las carnes, lo-grando así la disminución en el consumo de gra-sas saturadas.

La prescripción de grasas se debe individua-lizar basándose en los niveles de glucosa sérica,lípidos y peso corporal total.

HIDRATOS DE CARBONO

Los porcentajes de ingesta de hidratos de car-bono, variarán de acuerdo a los niveles de glu-cosa y lípidos séricos, entre 50%-60% del VET.Se basa en el total de hidratos de carbono con-sumidos en cada tiempo de comida o colación,más que en la disminución de hidratos de car-bono simples (azúcar de mesa, miel, jugos defruta), con un énfasis en un balance nutricio total(13).

Los niveles séricos de glucosa, deberán deevaluarse para determinar los patrones adecua-dos de ingesta de alimentos. Subsecuentemente,el total de hidratos de carbono por comida ocolación puede ser ajustado para optimizar losresultados de la glucosa sérica, distribuyendoel número de equivalentes de alimentos quecontienen hidratos de carbono (leche, cereales,leguminosas, frutas, verduras y azúcares).

Debido a que los alimentos producen dife-rentes respuestas glucémicas de acuerdo conel tipo de hidratos de carbono que contienen,

desde la perspecti-va clínica el totalde hidratos decarbono consu-midos en undía, es más im-portante que lafuente dedonde pro-vienen (7).

ENDULZANTES

Tanto losendulzantesnutritivos(fructosa,sacarosa,miel, jugosde frutas,m a l t o s a ,m a n i t o l ,x i l i t o l ,s o r b i t o l )como los non u t r i t i v o s(aspa r tame ,acesulfame K,sucralosa, sacarina), pueden ser incorporados ala dieta. Sin embargo estos deben de ser calcu-lados dentro del total de calorías consumidasen la dieta.

Sacarosa. Los sacarosa (azúcar de mesa) ylos productos que contienen sacarosa se pue-den utilizar con moderación, como parte de unaalimentación balanceada. Contiene 4 kcal/g. Losalimentos que contienen sacarosa como fuenteprincipal de energía, se consideran “calorías va-cías”, ya que no proveen otros nutrimentos. Estapuede ser sustituida por otros hidratos de carbo-no, gramo por gramo dentro del contexto delplan alimentario del paciente (7).

Fructosa. La fructosa, presente de maneranatural en frutas y verduras y miel, parece oca-sionar una menor elevación de la glucosa séricaque la sacarosa y otros hidratos de carbonocomplejos (almidones). Por lo tanto, puede serbenéfico como endulzante. De la misma formacontiene 4 kcal/g, igual a la sacarosa, más tie-ne un mayor poder endulzante que esta últimay por lo tanto no se requiere en tanta cantidadpara endulzar. Sin embargo una dieta rica enfructosa (20% del VET) puede tener un efectoadverso sobre los lípidos séricos. La fructosadebe de consumirse con moderación (14).

Otros endulzantes nutritivos. Estosendulzantes parecen tener el mismo efecto quela sacarosa sobre la glucosa sérica ya que inclu-yen dextrosa, mieles de maíz, maltosa, jugosde frutas concentrados, por lo que deben serconsiderados como parte del total de calorías

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consumidas en forma de hidratos de carbono(14).

Alcoholes de azúcar (polioles). Entre estosalcoholes se encuentran el sorbitol, manitol,xilitol, etc. Los polioles producen una menorrespuesta glucémica que otros hidratos de car-bono. Los hidrolizados de almidones se convier-ten en polioles a partir de la hidrólisis parcial ehidrogenación de almidones comestibles. Sonutilizados en la industria alimentaria como agen-tes emulsificadores. El valor calórico de lospolioles se estima en alrededor de 2-3 kcal/g,,,,,por lo tanto el ahorro en calorías en compara-ción con otros hidratos de carbono es pequeño.Un consumo excesivo de polioles puede produ-cir efectos laxantes, por diarrea osmótica (14).

Endulzantes no nutritivos. Estosendulzantes son el acesulfame K, aspartame,sucralosa y sacarina y han sido aceptados porla FDA para su uso en la industria alimentariadespués de rigurosos estudios. Por ejemplo, laingesta diaria aceptable del aspartame es de50mg/kg/día. Esto incluye un factor de seguri-dad de X 100. El consumo promedio de esteproducto por pacientes diabéticos es de 2-4 mg/kg/día, valor muy por debajo de la ingesta dia-ria aceptable. Hay que recordar que estos ali-mentos aún cuando no contienen calorías porsu alto poder endulzante (200 veces más quela sacarosa), cuando son contenidos en alimen-tos que contienen otros nutrimentos (grasas,proteínas), no son alimentos libres de calorías ypor lo tanto se deben de contabilizar como par-te de la dieta total del individuo (14).

FIBRA

Se recomienda un consumo de fibra de 20 a35g/día, a partir de diferentes fuentes princi-palmente frutas, verduras y cereales integra-les. El consumo de fibra soluble (nopal, avena,manzana, cítricos y leguminosas) se encuentraasociada a la disminución en la absorción delípidos y puede ser de beneficio. Sin embargo,el efecto sobre la reducción de la glucosa séricase da únicamente por el consumo de fibras so-lubles muy específicas y es probable que el efec-to total sobre la glucemia sea insignificante (7).Por lo tanto el consumo de fibra se debe dellevar a cabo como parte del consumo de lasseis raciones de frutas o verduras al día reco-mendadas como parte de una dieta correcta(8,15).

SODIO

Existe una asociación entre el consumo de sodioy pacientes diabéticos hipertensos, principal-mente aquellos que están obesos. Por lo tanto,se recomienda una reducción en la ingesta desodio entre 2,300 mg/día a 3,000 mg/día. Enpacientes que presentan hipertensión, se reco-mienda un consumo menor a 2,400 mg/día,

misma que se logra a partir de la eliminación delsalero en la mesa, la reducción de alimentosconservados con sal como salmueras, botanassaladas, embutidos, únicamente permitiendo lautilización ligera de la sal para la preparación delos alimentos.

ALCOHOL

Se puede usar con moderación por pacientescon glucosa sérica controlada, sin embargo esimportante medir su efecto a través delmonitoreo de glucosa sanguínea. El alcohol enayunas puede producir hipoglicemia ya que semetaboliza de manera similar a las grasas. Suconsumo aumenta el consumo total de calorías,sin embargo, al ingerirse, el total de calorías nodebe reducirse, a menos que el paciente estetratando de bajar de peso. Una bebida se debede sustituir por dos equivalentes de grasa o al-rededor de 100 kcal que se debieron de habercomido en forma de grasa (7).

El consumo de alcohol debe de llevarse acabo con moderación “no más de una bebida aldía para mujeres y dos para hombres”. Una be-bida equivale a 30 ml de licor destilado, 360 mlde cerveza o 150 ml de vino. Para aquellos pa-cientes que utilizan insulina o hipoglucemiantesorales. En tales casos, el alcohol deberá consu-mirse con alimentos para evitar la hipoglicemia(5).

MICRONUTRIMENTOS

Aquellos diabéticos bien controlados que siguenun adecuado plan de alimentación, no requierende suplementación de vitaminas y nutrimentosinorgánicos. Aquellos en riesgo de desarrollardeficiencias nutrimentales son las personas condietas de restricción de peso severas, los an-cianos, los vegetarianos, los pacientes no con-trolados (que presenten glucosuria), pacientescon síndromes de malabsorción o en cuidadosintensivos (7,10).

Cromo. Se ha asociado una deficiencia decromo con hiperglicemia, hipercolesterolemia ehipertrigliceridemia en modelos animales. Sinembargo, una deficiencia en pacientes diabéti-cos es improbable y por lo tanto no se reco-mienda como suplemento.

Magnesio. Para aquellos pacientes con ni-veles de glucosa sérica no controlados, o conuso de diuréticos, la suplementación conmagnesio puede ser de beneficio, únicamenteen el caso que se compruebe unahipomagnesemia.

Zinc. La adición de zinc a la dieta puede serde beneficio para la cicatrización de úlcerasvenosas en piernas.

Antioxidantes. No es claro el papel de losantioxidantes en el paciente diabético y por lotanto no se recomienda como suplemento.

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PROCESO DE INTERVENCIÓN NUTRICIA

Por último, los pasos a seguir como parte de laintervención nutricia son los siguientes: a) eva-luación del estado nutricio; b) establecimientode metas por parte del paciente; c) interven-ción y orientación alimentaria; d) enseñar alpaciente sobre la lista de intercambio de alimen-tos; e) cuenta de hidratos de carbono; f) cálcu-lo total de energía y grasas; g) lectura de eti-quetas de los alimentos y su análisis; h) diseñode menús; i) comidas fuera de casa y eventosespeciales; j) los endulzantes, los alimentos“light”; k) alimentos para tratar la hipoglucemia;l) el automonitoreo; m) programa adecuado deejercicio; n) canalización hacia la identificaciónde programas de apoyo conductuales; o) eva-luación y seguimiento del paciente.

En conclusión, el proceso de intervenciónnutrimental del paciente diabético, requiere deun profundo conocimiento tanto de la enferme-dad, como de las particularidades de cada pa-ciente. Es necesaria la intervención del equipomultidisciplinario en su manejo. El PCN debe deser planeado en equipo, sin embargo se requie-re de una orientación nutrimental a concienciaque requiere de mucho tiempo para lograr loscambios en los hábitos de alimentación que lle-ven al paciente a un manejo efectivo y autocontrol de su enfermedad. Esto se podrá lograren individuos preparados en nutrición y alimen-tación, como es el caso de nutriólogos especia-lizados o por trabajadores de la salud formadoscomo educadores en diabetes.

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Ayuno o preprandial

Tabla I

Control glucémico de pacientes diabéticos

Índice Ideal/Meta Acción Recomendada

Adaptado de American Diabetic Association. Position Statement:Standards of medical care dor patients with diabe-tes mellitus. Diabetes Care. 1996;19 (Suppl 1):59.

80mg–120 mg/dl <80 mg/dl ó>

140 mg/dl

2 horas postprandial 180 mg/dl >180 mg/dl

Al acostarse 100 mg–140 mg/dl <100 mg/dl ó>

160 mg/dl

HgbA <7 >8

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Tabla IIDiabetes tipo 2 -Protocolo Terapia Médico-Nutrimental

Cuidados ambulatorios (Adultos + de 18 años)Número de sesiones 4

123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012

No. de Intervenciones Duración de Contacto Tiempo entre Intervenciones

1 60-90 minutos 2 - 4 semanas2 30-45 minutos 2 - 4 semanas3 30-45 minutos 2 - 4 semanas4 30-45 minutos 6 -12 meses

Registro Esperado de la Terapia Médico- Nutrimental

Registro de factores aevaluar

Líneabase

Evaluaciones deintervención

Resultados esperados Valores ideales(referencia)

1 2 3 4

CLINICOS* Parámetros bioquímicos Glucosa sérica Hemoglobina glucosilada Resultados del monitoreo de glucosa sanguinea Perfil lipídico Presión sanguínea Microalbúmina o creatinina

* AntropométricosPeso, talla e IMC* Signos y síntomas clínicos

Conductas *** Plan alimentario

* Manejo de días enfermos

* Conocimiento de signos ysíntomas, prevención ytratamiento de hipo ehiperglucemia* Lectura de etiqueta dealimentos

* Modificación de menús/recetas

* Preparación de alimentos

* Comidas fuera de casa

* Conocimiento de lainteracción entre fármacos ynutrimentos* Ejercicio

Glucosa 10% ó metasidealesHemoglobina glucosilada10% ó rango idealColesterol 6-12% (si seeleva)Triglicéridos (si se elevan)LDL-C (si se eleva)HDL-C o no cambia

o mantener peso razonable episodios de hiper ehipoglucemia poliuria, energíaMejoría de la visión

*Tiempos de comidas ycolaciones adecuadas* Escoger alimentos ycantidades de acuerdo al planalimentario* Selección de alimentos parael plan alimentación deproteínas* Modificación del planalimentario para mantener elcontrol óptimo de glucosa ensangre* Utilización de etiquetasnutrimentales para una buenaselección de alimentos* Modificación de recetaspara total de grasa saturaday azúcar* Utilizar técnicas adecuadasde cocina* Selección adecuada demenú restaurant* Comentar los efectospotenciales entre fármacos ynutrimentos* Participación en actividadesaeróbicas de acuerdo a loprescrito

Glucosa rápida o precomidas80-120mg/dLGlucosa 2 hrs, después decomidas< 180 mg/dLHemoglobina glucosilada 6-7%Colesterol < 200mg/dLTriglicéridos (ayunas)LDL-C < 130mg/dLHDL-C > 35 mg/dLPresión arterial < 130/85mm HgMicroalbúmina < 30mg/24hró <30 u/mg creatinina

Dentro de un peso razona-ble o 10-20 kg (10%)pérdida de peso

Objetivo de TMNAdherir a un planalimentario, ejercicio ytratamiento médico adecua-do para mantener glucosasanguínea y lípidos séricosrazonables o en rangosideales.

** Sesión en la cual eltópico de la conducta esexplicado de acuerdo a laactitud , habilidad,recursos y necesidades enel cambio de vida de cadapaciente.

Adaptado de MedicalNutrition Therapy Acrossthe Continuum of Care:Supplement 1. ClientProtocols. Morrison HealthCare Inc. The AmericanDietetic Association. EUA.1997.

Intervenciones

• • •• • •• • • •

• • •• • • •• •

• • • •• • • •

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V

E

S

T

I

G A

C

I

Ó N

E

N

S

A

L

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D

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Vol. III • Marzo 2001

Cereales y tubérculos

Cereales con grasa

Leguminosas

Verduras

Frutas

Carne, queso, huevo

a. Muy bajo en grasa

b. Bajo en grasa

c. Moderado en grasa

d. Alto en grasa

Leche

a. Descremada

b. Semidescremada

c. Entera

Grasas

Azúcares

Alimentos libres

70 2 0 15

115 2 5 15

120 8 1 20

25 2 0 4

60 0 0 15

40 7 1 0

55 7 3 0

75 7 5 0

100 7 8 0

95 9 2 12

110 9 4 12

150 9 8 12

45 0 5 0

40 0 0 10

0 0 0 0

Tabla IIIComposición promedio de los grupos de equivalentes

Grupo EnergíaKcal

Fuente: Pérez-Lizaur AB, Marván-Laborde L. En: Manual de dietas normales y terpéuticas. Los alimentos en la salud y laenfermedad. Editorial La Prensa Médica Mexicana S.A de C.V: México,1999.

Proteínag

Lípidosg

Hidratos de carbonog

Tabla IVLista de equivalentes

LECHECANTIDAD

Leche descremada 1 tza.Jocoque 1 tza.Helado de Yogurt 1/2 tza.Leche semidescremada 1 tza.Leche entera en polvo 2 cdas.Yogurt natural 3/4 tza.

CARNES

Carne de res 30 g.Carne de cerdo 30 g.Jamón de pierna 60 g.Pollo sin hueso 30 g.Atún en agua 30 g.Pescados y mariscos 30 g.Quesos, panela y requesón 30 g.Huevo entero 1 pza.Salchicha 60 g.

LEGUMINOSASFrijol negro, canario,etc. 1/2 tza.Haba seca 1/2 tza.Lentejas 1/2 tza.Garbanzo 1/2 tza.Soya en semilla 1/2 tza.Soya germinada 1/2 tza.Soya texturizada 3 cdas.Soya texturizada hidratada 1/2 tza.

LÍPIDOS (GRASAS)Aceites vegetales, mantequilla 1 cdita.(5 g)Aderezos, crema, queso crema 1 cda. (15g)Mayonesa 1/2 cda.Pistaches 6 pzas.Cacahuates 6 pzas.Aguacate 1 rebanadaAlmendras 10 pzas.Nuez 3 pzas.

Continúa

I N

V

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G A

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E

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LIC. CLAUDIA HUNOT ALEXANDER

Licenciada en NutriciónCertificada por el Colegio Mexicano deNutriólogos AC.Coordinadora del Programa Docente dela Carrera de Nutrición del CentroUniversitario de Ciencias de la Salud,Universidad de Guadalajara

Sierra Mojada 950Edificio P, Tercer NivelGuadalajara, Jalisco 44340Tel/Fax: (3) 618-4255chunot@webtelmex.net.mx

CEREALES Y TUBERCULOSCANTIDAD

Bolillo sin migajón 1/2 pzaBollo para hamburguesa 1/4 pza.Pan de caja (blanco o integral 1 reb.Pan tostado 1 reb.Tortilla de maíz 1 pza.Cereal de fibra 3/4 tza.Hojuelas de avena 1/2 tza.Arroz blanco o rojo 1/3 tza.Camote hervido 3/4 tza.Elote entero 1/2 pza.Maíz pozolero 1/2 tza.Papa horneada o hervida 1 pza. chicaPasta cocida 1/2 tza.Galletas marías 5 pzas.Galletas saladas 3 pzas.Hot cake 1 pza.Tortilla de harina 1 pza.Tostada 1 pza.

VERDURAS 1CANTIDAD

(libres no más de 2 tazas)Berro Espinaca crudaNopales Acelga crudaApio Alfalfa germinadaCilantro Col blancaLechuga Pepino Rábanos Verdolagas crudas

VERDURAS 2Acelga cocida 1/2 tza.Coliflor cocida 1/2 tza.Brócoli cocido 1/2 tza.Jugo de verduras 1/2 tza.Cebolla 1/3 tza.Jitomate 1 tza.Betabel 1/4 tza.Chayote 1 tza.Chile poblano 1 pza.Jugo de tomate 1/3 tza.Jugo de zanahoria 1/4 tza.Zanahoria 1/2 tza.

FRUTASCANTIDAD CANTIDAD

Guayaba 3 pzas. Fresa 1 tza.Higo 3 pzas. Papaya 1 tza.Ciruela ama./roja 3 pzas. Jícama 1 tza.Tuna 2 pzas. Piña 1 tza.Mandarinas 2 pzas. Sandía 1 tza.Mango criollo 2 pzas. Mango petacón 1/2 tza.Pitaya 2 pzas. Jugo de naranja 1/2 tza.Naranja 1 pza. Jugo de manz. 1/2 tza.Membrillo 1 pza. Jugo de toronja 1/2 tza.Manzana 1 pza. Lima 2 pzas.Nectarina 1 pza. Uvas 10 pzas.Plátano tabasco 1/2 pza. Pasas 4 pzas.Toronja 1/2 pza. Ciruela pasa 2.5 cdas

Adaptado de Pérez-Lizaur AB, Marvan-Laborde L. Manual de dietas normales y te-rapéuticas. Editorial Prensa Médica Mexica-na. México 1999.

Tabla IVLista de equivalentes

Adulto

Físicamente activo

Moderadamente activo

Sedentario

Sedentario >55 años,

obeso, y/o inactivo

Tabla VRecomendaciones para el cálculo de requerimientos

energéticos en pacientes con diabetes mellitus

Edad Requerimientos calóricos

31-35 kcal/kg (peso deseable)

26-31 kcal/kg (peso deseable)

22-26 kcal/kg (peso deseable)

22 kcal/kg (peso deseable)

Adaptado de Manual of Clinical Dietetics.American Dietetic Association. 1996.