protocolo de acesso e avaliação de risco em reumatologia

PROTOCOLO DE ACESSO E AVALIAO DE RISCO EM

REUMATOLOGIA

Policlnica 2 / CRR / HMCP PUCC / HC Unicamp

PROTOCOLO DE ACESSO E AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA

Encaminhamento em impresso de referncia e contra-referncia

Preenchimento detalhado da histria clnica e agravos

Especificar o motivo do encaminhamento

As investigaes preliminares, apropriadas ao encaminhamento

de cada caso devem ser realizadas nas UBS

Orientar os ltimos exames e a medicao em uso

Orientar para chegada 15 minutos antes do horrio da consulta

Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica

Quando voc elimina 90% da dor de seu paciente.....

Os 10% que restaram passam a ser o seu 100%


O que voc precisa responder

Dor articular - Origem da dor. ( articular ou peri-articular?)

Artrite ou artralgia

Dor difusa/ dor irradiada Dor difusa/ dor irradiada

Padro de acometimento das articulaes

Manifestaes extra-articulares

Dados Epidemiolgicos importantes

Implica em dor articular sem sinaisinflamatrioArtralgia

Processo inflamatrio que afeta o tecido mole em volta da articulao, mas no a articulao propriamente dita.


articulao, mas no a articulao propriamente dita.

Na periartrite a dor normamente localizada ao exame fsico.

No existe teste laboratorial que diferencie uma periartrite de uma artrite

O diagnstico clnico.

Periartrite:

Bursa um tecido conjuntivo que potencialmente amortece o movimento. Como outras formas de periartrites, o exame clnico permite o diagnstico.

Bursite:

Monoartrite aguda deve ser assumida comoinfecciosa at prova contrria.

uma situao com alta mortalidade e morbidade.

Na prtica clnica, monoartrite aguda geralmente est associada a gota ou pseudo gota.

Hemoartrose geralmente esta associada a trauma

Monoartriteaguda


Hemoartrose geralmente esta associada a trauma

Nestes casos, o diagnstico de sptica ou cristais muito pouco provvel.

O diagnstico de micobacteria, fngica ou espondiloartropatia mais frequente.

Monoartrite crnica

( acima de seis

semanas)

Este diagnstico etiolgico mais amplo.

Artrite sptica raramente acomete mais de umaarticulao.

Infecciosas (poliartrite aguda/crnica*): artritegonoccica, endocardite, febre reumtica, e,mais frequentemente, artrites virais comohepatite B e C HIV , Eptein-Barr e rubola.

No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias.

Oligo e poliartrite

aguda

( Duas a quatro/ mais de


No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias.( Duas a quatro/ mais de

quatro )

Infecciosas: podem se manifestar com poliartritecrnica, hepatite B e C, HIV.

No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias ....

Oligo e poliartitecrnica

( acima de seis semanas)

Dor difusa pode ser manifestao de poliartrite porcomprometimento ou desconforto dos tecidosmoles periarticulares.

Diagnstico diferencial com fibromialgia epolimialgia reumtica.

Dor difusa


polimialgia reumtica.

Dor neuroptica com irradiao ?

Aneurisma de aorta pode apresentar dor lombar;

Dor no ombro pode ser da vescula;

Dor no joelho pode provir da coxo femoral; o movimento da articulao pode ajudar a localizar.

Dor irradiada

Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica


Bursite olecraneana


Bursite trocanteriana


Tendinite do manguito rotador

Tendinite patelar

Tenossinovite De Quervain

o espessamento da bainha que contm os tendes abdutor longo contm os tendes abdutor longo (AL) e extensor curto (EC) do polegar

Tenossinovite dos flexores dos dedos das


Tenossinovite-Dedo em gatilho

flexores dos dedos das mos


Epicondilite lateral

Entesopatias

Tendinite anseriana( Pata de Ganso):

insero dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso.

Poro medial da regio proximal datbia

Quadro clnico: dor palpao, edema e hiperemia, piora deambulao e aodescer escadas

Sndrome do tnel do carpo:territrio de inervao do n.mediano


4% fratura por compresso 3% espondilolistese 0,7% tumor ou metstase 0,3% espondilite 0,01% infeco

10% ESPECFICA

Abordagem de pacientes com suspeitade doena reumtica -lombalgia

Funcional90% INESPECFICA

American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 8 April 15, 2007

LombalgiaLombalgia -- DiagnsticoDiagnstico diferencialdiferencialDor Lombar (93% do total dos pacientes)

SimplesIdade< 50;Sem manifestaes sistmicas; sem histria de neoplasia; sem deficit neurolgico; (99% associado a dor de origem musculoesqueltica)

ComplicadaIdade> 50; histria de neoplasia; hematria; adenomegalia; febre; emagrecimento ou uso de mais de quatro medicaes (1 a 10% de doena sistmica)

musculoesqueltica)

Tratamento conservador por 6 semanas.

Melhorou NO MELHOROU

ESR

Se > 2 fatores de risco ou ESR >20. Solicitar Rx

Se Rx ou ESR anormal, considere a possibilidade de solicitar MRI

Movimentos do membro inferior e sua relaocom as razes nervosas

Quadril L2-L3 flexo L4-L5-extenso

Joelho

Sinal das pontas:

Calcanhares compresso de L5

Ponta dos p Joelho L3-L4- extenso L5-S1-flexo Tornozelo

L4-L5 flexo dorsal S1-S2-flexo plantar

Ponta dos p compresso de S1

Reflexos

Patelar L3-L4.Aquileu S1

Nvel de atividade Dor moderada

Dorsevera Citica

Trabalho leve ( levantar, sentar, carregar at 9 quilos)

Zero dias 0 a 3 dias 2 a 5 dias

Lombalgia aguda

Expectativa de retorno

Trabalho mdio (levantar, sentar, dobrar a coluna, rodar a coluna, carregar at 22.5 Kg)

_ 14 a 17 dias 21 dias

Trabalho pesado (levantar, sentar, dobrar a coluna, rodar a coluna com muita frequcia, carregar mais de 45 Kg)

Acima de 7 a 10 dias

35 dias 35 dias

American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 8 April 15, 2007

Exame clnico

Avaliar ergonomia

Avaliar quadro emocional associados(depresso, ansiedade)

Evitar cronificao dos processos agudos

Exames para iniciar a

investigao no Centro de Sade:

Conjunto com a equipe local

Encaminhar ao especialista somente os


Encaminhar ao especialista somente os casos que no respondem ao tratamento convencional

Acompanhamento

antiinflamatrio em dose adequada

Analgsico

Repouso articular

Orientao postural; corrigir ergonomia

Tratamento:

Tunel do carpo

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Reumatismo extra-articular de etiologia desconhecida

Sndrome caracterizada por dor msculo-esqueltica difusa acompanhada por fadiga e distrbios do sono atribuda amplificao

da percepo da dor por sensibilizao central.

Hiperalgesia - resposta AUMENTADAAUMENTADA a um estmulo que normalmente doloroso

Alodnia - dor em resposta a um estmulo que NO doloroso, emcondies normaiscondies normais

PrevalnciaPrevalncia nosnos E.U.A.E.U.A.

2 a 5% da populao adulta

35 e 60 anos

8-9:1

PrevalnciaPrevalncia no no BrasilBrasil

2,5% da populao acima de 16 anos

75% com idade entre 35 e 54 anos

7,5: 1

SEN

SA

O

DE

DO

R

Aumento da

hiperalgesia

Dor, Dor, HiperalgesiaHiperalgesia e e AlodneaAlodnea

Dornormal

Dornormal

SEN

SA

O

DE

DO

R

INTENSIDADE DO ESTMULOINCUO NOCIVO

Cervero F, Laird JM .Mechanisms of allodynia: interactions between sensitive mechanoreceptors and nociceptors. Neuroreport. 1996 Jan 31;7(2):526-8.

Aumento da percepo de dor

alodnea


Quadro clnicoQuadro clnico

incio dos sintomas insidioso

dores difusas pelo corpo

rigidez e fadiga matinal

sndrome do clon irritvel sndrome do clon irritvel

cefalia tensional

dismenorria

parestesia e sensao de edema nas mos

sono no reparador

depresso, ansiedade e irritabilidade

Fibromialgia e Fibromialgia e comorbidadescomorbidades

EnxaquecaCefaleia Tensional

Transtornos AfetivosDepresso, ansiedade, sndrome do pnico

Disfuno da ATM

Transtornos de Memriae cognitivos

Tontura , vertigem, e zumbido

Sndrome Raynaud likeSndrome Sjgren like

sndrome do pnico

Lombalgia Crnica

Refluxo gastro- esofgicoSndrome Intestino Irritvel

ParestesiasSensao de edema

Quadros miofasciais

Sncopes Neurocardiognicas

Sndrome uretral crnicaCistiteVulvodnia

Apneia do sonoSndrome das pernas inquietasSndrome dos movimentos involuntrios dos MMII

FibromialgiaFibromialgia-- Conceito de dor difusaConceito de dor difusa

Caractersticas Clnicas da FibromialgiaCaractersticas Clnicas da Fibromialgia

ALTERAES DO SONOALTERAES DO SONO

DESPERTARES e sono NO reparador

Alteraes da ARQUITETURA do sono

das ondas lentas

Intruso de ondas ALFA no sono delta

DOR DIFUSADOR DIFUSA

Caracterstica DEFINIDORA da FM

Descritores: persistente, extenuante e incmoda

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.

FADIGA / RIGIDEZFADIGA / RIGIDEZ

Rigidez matutina e fadiga crnica

HipersensibilidadeHipersensibilidade DolorosaDolorosa

Pontos sensveis

Sensibilidade : presso, calor, frio

Resposta exacerbada a estmulosambientais

FIBROMIALGIA FIBROMIALGIA -- DiagnsticoDiagnstico

diagnstico essencialmente clnico!

a a fibromialgiafibromialgia diagnstico de diagnstico de exclusoexcluso

exames laboratoriais so irrelevantes - exceto para excluso irrelevantes - exceto para excluso de outras patologias

necessrio para diagnstico: dor generalizada pelo menos

por 3 meses associada

Dor em 11 dos 18 tender points especficos palpao digital (testar bilateralmente)

CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS DEFINIDOS

LESAR

EA

ES

DM

DMTC

OP

OA

CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS MAL DEFINIDOS

FIBRO S.D.MS.F.C

VASC.


Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial Boa anamnese e bom exame fsico Exames complementares quando necessrio

Todas as patologias que causem dores musculares e periarticulares difusamente

Diabetes Diabetes Doenas infecciosas em geral Dislipidemias importantes Hipotireoidismo Colagenoses Apnia do sono

Trata-se de uma doena de excluso: investigar diabetes, dislipidemia, hepatite B e C, hipotireoidismo, uso de medicao



Conjunto com a equipe local.

Encaminhar ao especialista casos que no Acompanhamento

FIBROMIALGIA

Encaminhar ao especialista casos que no responde ao tratamento inicial na UBS

Acompanhamento

MultiprofissionalTratamento:

OSTEOARTRITE

Doena crnica, degenerativa e multifatorial, que leva incapacidade funcional progressiva.

Epidemiologia: ocorre mais em indivduos na faixa etria entre 60 e 75 anos Em homens: mais frequente o acometimento de quadril Em mulheres: predomnio de osteoartrite de joelhos e no Em mulheres: predomnio de osteoartrite de joelhos e no

acometimento interfalangeano distal e proximal.

Fatores de risco: em mulheres acima de 59 anos, fator gentico associado osteoartrite distal, patologias como gota, condrocalcinose, hemocromatose e ocronose

OSTEOARTRITES Sintomas:

poliartralgia generalizada e assimtrica em mos, joelhos e coxofemorais de ritmo mecnico

rigidez matinal fugaz (menos de 30 minutos), podendo, s vezes, ter comprometimento de apenas urna articulao.

Sinais: Sinais: aumento de volume articular; Pode haver aumento discreto de temperatura. Creptao "seca" articular na flexoextenso do joelho. Presena de ndulos em interfalangeanas distais das mos

de consistncia ssea (nduios de Heberden e Bouchard); em alguns casos pode ocorrer derrame articular.

Coluna vertebral cervical acometida: cefalia, dor cervical aos movimentos ou dor com irradiao para ombro, precrdio ou membro superior

Coluna lombar acometida: lombalgia ou lombociatalgia.

Osteoartrite

osteoartrite:

OSTEOARTRITES

OSTEOARTRITES

O diagnstico clnico, no existe marcadorsorolgico especfico para diagnstico.

Rx

Exames laboratoriais: hemograma, VHS, PCR e fator reumatide.. (Diagnstico diferencial)

Exames para iniciar a investigao no Centro de Sade ou descartar

outras doenas


Encaminhar ao especialista: Osteoartrite

OSTEOARTRITES - Diagnstico

Encaminhar ao especialista: Osteoartriteem pacientes abaixo de 40 anos, com fatores agravantes biomecnicos (geno varo, geno valgo, p plano, obesidade, etc);

pacientes com quadro moderado ou grave.

Acompanhamento

Analgsicos: Paracetamol em doses efetivas, at 4g/dia.

Drogas sintomticas de ao duradoura: sulfato de glicosamina (1,5g/dia)

Tratamento osteoartriteleve a moderada

A artrite reumatide ou Artrose?

ARTRITE REUMATIDE

Doena auto-imune, crnica,

inflamatria, sistmica e de

etiologia ainda desconhecida. etiologia ainda desconhecida.

uma doena freqente,

acometendo cerca de 1% da

populao mundial

Faixa etria de 30-50 anos

A inflamao sistmica - o que significa que pode

ocorrer por todo o corpo.

ARTRITE REUMATIDE

ocorrer por todo o corpo.

Paciente pode se sentir cansado e pode tornar-se

anmico, perder o apetite ou apresentar febre baixa

ARTRITE REUMATIDE

Quadro clnico poliartrite de grandes e pequenas articulaes, simtrica, deformante Geralmente, associado com manifestaes sistmicas como rigidez

matinal, fadiga e perda de peso.

Pode haver acometimento em outros rgos como o pulmonar, cardaco, ocular e cutneo como a vasculite e o ndulo reumatide. cardaco, ocular e cutneo como a vasculite e o ndulo reumatide.

FATORES DE MAU PROGNSTICO: presena de eroses sseas nos primeiros anos de doena comprometimento extra-articular, incio de doena mais precoce, tabagismo, mediadores de inflamao aumentados (ex. VHS e PCR), altos ttulos de fator reumatide e de anti-CCP (este ltimo exame

com solicitao restrita ao especialista).

Dois requisitos essenciais

CONDUTAS CLNICA

Critrios classificatrios para AR 2010 ACR/EULAR

O paciente deve ter pelo menos uma articulao com sinovite (inchao) definida

A sinovite no explicada por outra doena

Critrios classificatrios 6 = AR definida

1 grande articulao 0

2 -10 grandes articulaes 1

1- 3 pequenas articulaes ( grandes no contadas) 2

4 -10 pequenas articulaes ( grandes no contadas) 3

> 10 articulaes (pelo menos 1 pequena) 5

Acometimento articular

ARTRITE REUMATIDE

FR negativo E ACPA negativo 0

FR negativo ou ACPA positivo em baixo ttulo 2

FR negativo ou ACPA positivo em altos ttulos 3

Sorologia

Prospectivamente

< 6 semanas 0

6 semanas 1

PCR normal e VHS normal 0

PCR normal ou VHS anormal 1

Durao dos sintomas retrospectivamente

Provas de atividade inflamatria

ARTRITE REUMATIDE

DIAGNSTICO:

- Iminentemente clnico e radiolgico;

- No h exames laboratorial patognomnico da doena;- No h exames laboratorial patognomnico da doena;

- FR positivo em torno de 80% dos casos;

- Anti-CCP positivo em torno de 60% dos casos porm mais especfico e

auxiliar na diferenciao de outras doenas.

Hemograma completo, VHS, PCR, funo renal, enzimashepticas, exame de urina 1 e fator reumatide (FR).

O FR tem sensibilidade de 60 a 80% mas com baixa especificidade, pois tambm pode estar presente em outras doenas reumticas, infeces e em indivduos idosos.

Sorologias: para hepatites virais B e C, sfilis, HIV


investigao no Centro de Sade

ou descartar outras doenas

ARTRITE REUMATIDE

Exames de imagem: RX de mos/punhos AP e RX de ante-ps mesmo sem acometimento. RX de outras articulaes quando acometidas.

outras doenas


Encaminhar ao especialista:Acompanhamento

AINH, cortisona geralmente em dose baixa

Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)/ imuno moduladoras.

Tratamento pelo especialista

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)

Doena inflamatria crnica, acometendo uma ou mais articulaes, com ou sem envolvimento de outros rgos.

Incidncia: pacientes com menos de 17 anos de idade, que apresente artrite persistente por mais que seis semanas de etiologia no determinada.

Hemograma completo

Hemossedimentao

Eletroforese de proteinas

Urina I

Fator anti-nucleo

Fator reumatide

Rx das articulaes envolvidas

Diagnstico diferencial: Doenas mieloproliferativas; se monoarticular afastar artrite sptica

Exames para iniciar a investigao no Centro de

Sade ou descartar outras doenas

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)

artrite sptica


Encaminhar ao especialistaAcompanhamento

inicialmente com antiinflamatrios no-hormonais(aspirina, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco) de acordo com o peso.

Tratamento inicial

ESPONDILOARTRITES

Agrupa doenas com caractersticas comuns de inflao em local de insero tendnea (ntese), coluna vertebral e articulaes perifricas.

A Espondilite Anquilosante a principal representante desse grupo de doena.

Os adultos jovens so mais acometidos, idade menor de 40 anos, e h predileo pelo sexo masculino.

ESPONDILOARTRITES - Quadro clnico

Dor de carter inflamatrio, envolvendo a coluna vertebral

Acomete a articulao sacroilaca Histocompatibilidade HLA-B27 positivo Histocompatibilidade HLA-B27 positivo A dor rapidamente aliviada por uso de AINES Manifestao extra articular: uvete anterior

aguda, psorase, Doena de Crohn e RetocoliteUlcerativa.

Raio-X de ossos da bacia PA e coluna lombossacra PA eperfil

Padro ouro para diagnstico de envolvimento inicial de sacroilite a ressonncia magntica solicitada pelo especialista

O exame de cintilografia no o mtodo diagnstico de escolha para sacroilite.




ESPONDILOARTRITES - Diagnstico


Iniciar com antiinflamatrio no hormonal em dose plena.Tratamento:

ESPONDILOARTRITES - IMAGENS

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Doena autoimune multissistmica de etiologia desconhecida, est ligada predisposio gentica e aos fatores ambientais.

causada por alteraes imunolgicas que acarretam hiperreatividade de clulas B, produo de autoanticorpos e deposio de imunocomplexos autoanticorpos e deposio de imunocomplexos (antgeno-anticorpo) em rgos vitais.

Epidemiologia: Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais prevalente

dos 15 aos 35 anos mais frequente em mulheres, na proporo de nove a dez

mulheres para um homem


Manifestaes:1- Osteomuscular

2- Pele/mucosas

3- Aparelho respiratrio

4- Cardiovascular4- Cardiovascular

5- Gastrointestinais

6- Sistema reticulo-endotelial

7- Neuropsiquitricas

8- Oculares

9- Doena renal

LPUS ERITEMATOSO SISTMICODiagnstico: no mnimo quatro dentre onze critrios de

classificao

1- Eritema malar2- Leso discide3- Fotossensibilidade4- lceras orais /nasais5- Artrite5- Artrite6- Serosite7- Comprometimento renal8- Alteraes neurolgicas9- Alteraes hematolgicas10- Alteraes imunolgicas11- FAN

Hemograma completo

Hemossedimentao

Eletroforese de protenas

Urina I

Fator anti-nuclear

Diagnstico diferencial

Exames para iniciar a investigao no

Centro de Sade ou descartar outras

doenas




Analgsicos, AINH, Hidroxicloroquina

Pode ser necessrio cortiscoteroide em grandes dose e drogas imuno moduladoras.

Tratamento pelo Especialista

Critrios classificatrios Pacientes que possuam pelo menos um critrio clnico e um

laboratorial so considerados portadores da SAF

Diagnosticada e confirmado por ultrassom ou dopler(arterial venoso ou de pequenos vasos) .

Obs: trombose venosa superficial no critrio. Trombose

SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPDEO

Uma ou mais perda acima da 10 semana ou

Trs ou mais abortos consecutivos com menos de 10 semanas.

Morbidade gestacional:

ACL Anticoagulante lpico

Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM repetido no intervalo de 12 semanas (em ttulos mdio ou alto, acima de 10/40U);

ou Anti Beta 2 glicoproteina

Laboratrio

Manifestaes:

Sistema Msculo Esqueltico

necrose avascular

Sistema Mucocutneo livedo reticular, gangrena digital e Raynaud

Sistema Hematolgico trombocitopenia

Sistema Neurolgico convulso, AVE, enxaqueca, coria, perda de memria e demncia, sndrome da esclerose mltipla like, mielopatia transversa

Sistema Respiratrio embolismo pulmonar

Sistema Gastrointestinal trombose venosa heptica

Sistema Renal trombose arterial ou venosa


Diagnstico diferencial Produo do anticorpo por causas infecciosas ou neoplasias, assim como

devido ao uso de medicamentos como clorpromazina, fenitona, hidralazina e procainamida, quinidina

Deficincia congnita de fatores de coagulao: fator V, protena S e C, deficincia de antitrombina III, desfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia

Sndrome nefrtica Uso de contraceptivo oral

Sistema Renal trombose arterial ou venosa

ACL Anticoagulante lpico

Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM repetido no intervalo de 12 semanas (em ttulos mdio ou alto, acima de 10/40U);

Sinal de alerta: lembrar que a produo do anticorpo antifosfolpide pode estar associada a doenas infecciosas, como HIV, hansenase, tuberculose,


outras doenas


infecciosas, como HIV, hansenase, tuberculose, neoplasias e uso de determinados medicamentos. (clorpromazina, fenitona, hidralazina e procainamida, quinidina



AAS / heparinizaoTratamento pelo

Especialista

ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA

Desordem multisistmica caracterizada por

anormalidade estrutural e funcional de pequenos

vasos sanguneos, fibrose da pele e rgos internos

e ativao do sistema imunee ativao do sistema imune

Ocorre 3-15 mulheres:1 homem

Pico de incidncia entre 30 e 50 anos

Atinge 0,01% da populao


Quadro clnicoQuadro clnicoSintomas gerais - fraqueza, fadiga, dores

articulares, fenmeno de Raynaud (em 95%

dos casos), fibrose da pele que o mais

especfico.

ClassificaoClassificao:: formas sistmica (limitada e difusa) e localizada, de acordo

com a extenso do acometimento cutneo.

Microstomia e esclerodactilia em ambas

as formas da doena.

Esclerose sistmica limitada: Esclerose sistmica limitada: espessamento cutneo distal at cotovelos e joelhos

Esclerose sistmica difusa: Esclerose sistmica difusa: espessamento acometendo, inclusive tronco


PrognsticoPrognstico

A forma difusa, pacientes com incio da doena em idademais avanada, sexo masculino e raa negra, geralmente,tm pior prognstico.

As principais morbidades destes pacientes so apneumopatia intersticial e hipertenso arterial pulmonar.pneumopatia intersticial e hipertenso arterial pulmonar.

Fatores de riscoFatores de risco

Exposio a slica, formaldedo, solventes orgnicos, L-Tryptofano, bleomicina, cloreto de vynil


Diagnstico: Diagnstico: 1 critrio maior e dois ou mais menores para o diagnstico Critrio maior: fibrose cutnea Critrios menores: esclerodactilia, lcera de polpa digital,

fibrose pulmonar

Exames laboratoriais necessrios para iniciar a investigao no Exames laboratoriais necessrios para iniciar a investigao no Centro de Sade:Centro de Sade: Hemograma Hemograma AST/ALT URINA 1 Ureia/creatinina FAN

Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial fascite eosinoflica, escleroderma relacionada droga,

escleredema, morfeia generalizada


Concluso diagnstica e tratamento Concluso diagnstica e tratamento

- Encaminhar ao especialista

Acompanhamento conjunto com a equipe local

GOTA Doena inflamatria articular causada pelo depsito de cristal

de monourato de sdio intra-articular.

Cerca de 90 % dos casos devem-se hiperuricemia Os homens so acometidos na proporo de 20 casos para 1

mulher.

A populao feminina apresenta gota 15 a 20 anos aps a A populao feminina apresenta gota 15 a 20 anos aps a menopausa.

GOTA - Condies que geram a hiperuricemia

Hipoexcreo

Endcrinas: obesidade, hipotireoidismo, cetoacidose diabtica, diabetes

insipidus, hiperparatireoidismo

Drogas: diurticos, ciclosporina, etanol, salicilatos em alta dose,

pirazinamida, etambutol, laxativos

Renais: insuficincia renal crnica, sndrome de Bartter, desidratao,

HAS, restrio salina, doena renal policstica

Miscelnea: toxemia gravdica, sndrome de Down, sarcoidose, acidose

ltica

Hereditrios: deficincia de G6PD e HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan) e

HAS = hipertenso arterial sistmica; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; HGPRT = hipoguaninafosforibosil-transferase; PRPP = fosforibosilpirofosfato.

Aumento da Sntese

Hereditrios: deficincia de G6PD e HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan) e

hiperproduo de PRPP

Doenas: psorase, hemlise, policitemia vera, mieloproliferativas,

obesidade, glicogenose III, V e VII, Sndrome da lise tumoral

Drogas: etanol, warfarina, vitamina B12, frutose, cido nicotnico,

citotxicos

GOTA - Quadro clnico

Caracteriza-se por ataque monoarticular na maioria das vezes e, preferencialmente, pela manh, com edema, calor e rubor articular durando de 7 a 10 dias sem tratamento e com perodos longos de acalmia.

Os primeiros surtos no costumam deixar sequelas e o indivduo volta vida normal.

A articulao da primeira metatarsofalangeana a articulao mais comumente afetada, o que denominado de podagra.

Gota tofcea o depsito de monourato de sdio em tecidos moles de superfcie extensora de cotovelos e interfalangeanas dos dedos de mos e ps. Aparece aps anos do primeiro ataque.

Dosagem de cido rico srico

Dosagem de cido rico em urina de 24 horas

funo renal e perfil lipdico

VHS

Raio X

Diagnstico diferencial

Exames para iniciar a investigao no

Centro de Sade ou descartar outras

doenas

GOTA - Diagnstico

Conjunto com a equipe local. Encaminhar ao especialista: gota no responsiva ao tratamento; gota tofcea; gota associada insuficincia renal.

Acompanhamento

Tratar a doena de base no caso de gota secundria.

Drogas inibidoras de sntese de cido rico:

Alopurinol na dose de 100 a 600 mg (em mdia 300 mg) ao dia em tomada nica.

Iniciar tratamento com alopurinol e interrromp-lo abruptamente pode precipitar uma crise.

Tratamento da crise articular:

Antiinflamatrio no hormonal, por exemplo: diclofenaco de sdio 50 mg 3 x/dia ou ibuprofeno cp 600 mg at 2 x/dia.Tratamento

GOTA - Tratamento

sdio 50 mg 3 x/dia ou ibuprofeno cp 600 mg at 2 x/dia.

Colchicina na dose de 0,5 mg 3 a 4 vezes ao dia. Efeito colateral mais comum a diarria.

Corticosterides via oral para os indivduos com insuficincia renal

No iniciar alopurinol na crise.

Dieta- Beber 2 a 3 litros de gua por dia;

- Reduzir consumo de lcool, carnes e aves domsticas, sardinhas, anchovas e frutos do mar, midos, feijo, soja e ervilhas.

Tratamento Gota

OSTEOPOROSE

Doena do metabolismo sseo caracterizada por massa ssea reduzida e deteriorao da microarquitetura ssea normal, ocasionando aumento da fragilidade e aumento do risco de fraturas.fraturas.

Acomete mais as mulheres na ps menopausa e indivduos idosos.

OSTEOPOROSE - Quadro clnico

Doena silenciosa

inicialmente

Manifestao clnica -

fratura de baixo impacto. fratura de baixo impacto.

Locais preferencialmente

dessas fraturas so: coluna

vertebral, quadril e radio

distal.

OSTEOPOROSE - RX

Fatores de risco para fraturas por osteoporose

No modificveis Potencialmente modificveis

Histria de fratura na idade adulta* Histria de fratura em familiar de primeiro-grau* Raa branca (no-hispnica)* Idade avanada (acima de 65 anos)* Sexo feminino* Demncia

Tratamento com corticosterides* Insuficincia estrognica: amenorria superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)* Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19 Baixa ingesta de clcio (ao longo da vida)

* fatores de risco maiores; ** sade comprometida/fragilidade pode ou no ser modificvel.

Demncia Sade comprometida/fragilidade**

vida) Tabagismo* Alcoolismo Reduo visual (apesar de usar culos) Quedas freqentes Baixa capacidade fsica Sade comprometida/fragilidade**

Indicaes de realizao de densitometria ssea

Mulheres com mais de 65 anos Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos Mulheres na peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois

menores, conforme Quadro I)

Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano) Todos os indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou

atraumtica

Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens com mais de 70 anos Indivduos que apresentem perda de estatura (acima de 2,5 cm) ou hipercifose

torcica

Indivduos em uso de corticosterides por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente a 5 mg de prednisona)

Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19 kg/m2 Portadores de doenas ou em uso de medicaes associadas perda de massa

ssea

Monitoramento de tratamento da osteoporose

OSTEOPOROSE - Diagnstico

Densitometria sseaCritrios Densitomtricos da Organizao Mundial da Sade*:

Categoria Escore T

Normal at -1

Osteopenia entre -1 e -2,5

Critrios estabelecidos para: coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio.

Osteopenia entre -1 e -2,5

Osteoporose -2,5

Osteoporose estabelecida -2,5 associada fratura de fragilidade

Monitorizao da Densitometria ssea

Densitometria ao final do primeiro ano

igual ou melhor que a basal manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos

pior que a basal (com reduo significante do

manter tratamento e repetir o exame em 1 ano

ano reduo significante do escore)

exame em 1 ano

Densitometria ao final do segundo ano

igual ou melhor que uma das anteriores

manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos;

pior que as duas anteriores (com reduo significante do escore):

Considerar falha teraputica e suspender o tratamento.

OSTEOPOROSE - Preveno

Prevenir fatores de risco quando possvel Mudanas de hbito de vida Dieta rica em clcio Exerccios com resistncia ou caminhada Exerccios com resistncia ou caminhada Preveno de quedas

Exames laboratoriais relevantes em incio de investigao

Hemograma, VHS, eletroforese de protena, calcemia/albumina*, calciria de 24h, fosfatase alcalina, creatinina, fsforo srico e fosfatria de 24 h, PTH.

Aprofundar investigao se suspeita de causa secundria.

Exames laboratoriais para seguimento

Calcemia/albumina*, creatinina e calciria de 24 h.

No incio do tratamento e a cada alterao da dosagem, deve-se faz-lo a cada 3 meses. Aps, controle a cada 6 meses.


outras doenas

Osteoporose- Diagnstico

a cada 3 meses. Aps, controle a cada 6 meses.

* Frmula do Clcio Corrigido - Ca(corr) = Ca(medido) + [0,8x(4-alb)]

Raio X perfil de coluna toracolombar indicado para avaliao de fraturas vertebrais


Encaminhar ao especialista:

osteoporose com DMO menor ou igual a -3,5

histria de fratura prvia

osteoporose secundria.

Acompanhamento

Todos os indivduos com osteoporose densitomtricadevero ser tratados, bem como os indivduos na faixa de osteopenia com pelo menos 2 fatores de risco associados.

Clcio

Vitamina D

Medicamentos disponveis na Ateno Primria:Tratamento

Osteoporose Medicamentos disponveis na Ateno Primria:

Alendronato de sdio 10 mg/dia

Alendronato de sdio 70 mg /semana

Medicamentos disponveis na Farmcia de Alto Custo:

Risedronato de sdio 35 mg/semana

Raloxifeno 60 mg/dia

Osteoporose

FEBRE REUMTICA

A febre reumtica (FR) uma complicao no supurativa da faringoamigdalite, no adequadamente tratada, causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A, devida a uma resposta imune cruzada tardia a esta infeco, em populaes imune cruzada tardia a esta infeco, em populaes geneticamente predispostas.

A FR afeta especialmente crianas e adultos jovens.

Critrios classificatrios O diagnstico da febre reumtica clnico, no existindo sinal patognomnico ou exame especfico.

Artrite

Cardite

Coria

Eritema marginado

Ndulos subcutneos

Critrios Maiores

FEBRE REUMTICA

Febre

Artralgia

Prolongamento do espao PR no ECG

Aumento do VHS e PCR

Critrios Menores

A probabilidade de FR alta quando h evidncia de infeco estreptoccica anterior, determinada pela bacterioscopia/cultura de orofaringe ou pela elevao dos ttulos da antiestreptolisina O (ASLO), ASSOCIADA presena de pelo menos dois critrios maiores ou um critrio maior e dois menores.

VALOR DO ASLO

FEBRE REUMTICAManifestaes clnicas

Artrite: A artrite a manifestao mais comum da FR, presente em 75% dos casos

Cardite: A cardite a manifestao mais grave da FR, pode deixar sequelas e acarretar bito. A manifestao ocorre entre 40% e 70% dos primeiros surtos

Coreia: A Coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianas e adolescentes do sexo feminino, sendo rara aps os 20 anos de idade; geralmente ocorre como manifestao tardia at 7 meses aps a infeco estreptoccica.

Eritema marginado: manifestao rara, sendo descrita em menos de 3% dos pacientes.

Ndulos subcutneos: so raros, presentes apenas em 2%-5% dos pacientes

Intervalo PR: pode estar aumentado mesmo na ausncia de cardite evidente.

Exames laboratoriais - hemograma, VHS, ASLO, PCR

ECG

RX Trax




FEBRE REUMTICA - Diagnstico


profilaxiaTratamento:

FEBRE REUMTICA FEBRE REUMTICA TratamentoTratamentoProfilaxia primria:Profilaxia primria: tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do

estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigncia da suspeita clnica de FR

Opes teraputicas para erradicao do Estreptococo hemoltico:

Medicao Esquema Durao

Penicilina G Benzatina =20kg 1.200.00 UI IM

Dose nica

Penicilina V Criana: 10 dias Penicilina V Criana:

25-50000 UI/kg/dia VO 8/8h

ou 12/12h

Adulto: 500000 UI 8/8h

10 dias

Amoxacilina Criana: 30-50mg/kg/dia

8/8h

Adultos: 500mg VO 8/8 h

10 dias

Azitromicina Criana:20 mg/kg/dia VO

Adulto: 500mg/dia

5 dias

FEBRE REUMTICAFEBRE REUMTICA

Profilaxia secundria e duraoProfilaxia secundria e duraoMedicamento / Opo Dose e Via de administrao Intervalo

Penicilina G Benzatina Peso < 20 kg - 600.000 UI IM

21/21 dias Peso = 20 kg 1.200.000 UI IM

Penicilina V 250 mg VO 12/12 horas

Em caso de alergia penicilina

Sulfadiazina Peso < 30 kg 500 mg VO

1x/dia Peso = 30 kg 1g VO

Em caso de alergia penicilina e sulfa

Eritromicina 250 mg VO 12/12 horas

Categoria Durao

FR sem cardite prvia At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo

FR com cardite prvia; insuficincia mitral leve residual ou resoluo da leso valvar

At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo

Leso valvar residual moderada a severa

At 40 anos ou por toda a vida

Aps cirurgia valvar Por toda a vida

MIOPATIAS INFLAMATRIAS

Heliotropo

Ppulas eritmato-ceratsicas no dorso das articulaesmetacarpo-falangeanas (ppulas de Gottron)

Calcinose em regio dorsal

VASCULITES SISTMICAS

Prpura de Henoch-Scholein

Arterite de clulas gigantes

lcera de Behet

Vasculite da crioglobulinemia

AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIAAVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA

VERMELHO:VERMELHO: encaminhamento Unidade de U/E

Lpus Eritematoso Sistmico com atividade sistmica: alteraes neuro-psiquitricas e quadros

infecciososinfecciosos

Esclerose sistmica com quadro cardiopulmonar e alteraes vasculares como isquemia de membros

inferiores e superiores


AMARELO: prioridade no agendamento eletivoAMARELO: prioridade no agendamento eletivoLpus Eritematoso SistmicoEsclerose SistmicaMiopatias inflamatriasVasculitesFebre Reumtica em crianas


VERDE: agendamento na rotinaVERDE: agendamento na rotina

Osteoartrite

Outras artrites

Osteoporose

Fibromialgia Fibromialgia

Tendinite e bursite

Adultos >30 anos que apresentem somente ASLO (+)

protocolo de acesso e avaliação de risco em reumatologia

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