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Download Protocolo Clأ­nico e Diretrizes Terapأھuticas artrite reumatoiDe A artrite reumatoide juvenil (ARJ)

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  • Consultores: Rafael Chakr, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Claiton Viegas Brenol, Bárbara Corrêa Krug, Candice Beatriz Treter Gonçalves, Karine Medeiros Amaral, Ivan Ricardo Zimmermann, Mileine Mosca, Roberto Eduardo Schneiders Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre Os autores declaram ausência de conflito de interesses.

    Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

    Portaria SAS/MS nº 710, de 27 de junho de 2013, retificada em 06 de março de 2014 e 10 de junho de 2014.

    artrite reumatoiDe

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA Em 20/11/2012, foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos “Arthritis, Rheumatoid/therapy”[Majr:noexp]

    AND (“2002/11/24”[PDat]: “2012/11/20”[PDat] AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb])), foram encontrados 93 artigos. Com os termos “Arthritis, Juvenile Rheumatoid/therapy”[Mesh] AND systematic[sb], a busca resultou em 71 artigos.

    Na base de dados Embase, com os termos ‘rheumatoid arthritis’/exp/mj AND ‘therapy’/exp/mj AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/ lim AND [24-11-2002]/sd NOT [20-11-2012]/sd, foram encontrados 58 artigos.

    Na base de dados Cochrane, utilizando-se os termos “rheumatoid and arthritis:ti” (com busca limitada ao título), a busca resultou em 67 artigos.

    Desses 289 resultados foram selecionados revisões sistemáticas/meta-análises e ensaios clínicos randomizados mais recentes, sendo excluídos os trabalhos duplicados, os relatos e séries de casos, os estudos de validação, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenças, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatológica ou indisponíveis no Brasil, restando 135 referências.

    Com o objetivo de incluir referências sobre classificação e tratamento bem como sobre epidemiologia e custo-efetividade nacionais da doença também foram realizadas, na mesma data, buscas na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND criteria[Title]) AND (diagnostic[Title] or classification[Title]). Dessa busca, resultaram 223 artigos. Com os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND recommendations[Title]) AND (acr[Title] OR eular[Title]), foram encontrados 16 artigos, e com os termos Brazil[All Fields] AND (“Arthritis, Rheumatoid”[MeSH Terms] OR “Arthritis, Rheumatoid”[All Fields]), 324 artigos

    Desses 563 resultados foram excluídos os duplicados, os relatos e séries de casos, os estudos de validação, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenças, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatológica ou indisponíveis no Brasil, os com mais de 10 anos (exceto estudos epidemiológicos), aqueles em idiomas que não inglês, português e espanhol, restando 34 referências.

    Também foi utilizada como referência na elaboração deste Protocolo a compilação UpToDate, versão 20.8. Os critérios de busca adotados foram escolhidos com o objetivo de permitir acesso amplo e focado

    aos trabalhos de maior relevância, tendo em vista a expressiva quantidade de estudos publicados sobre o tema. Posteriormente à Consulta Pública, a busca adicional de estudos relevantes para o tema também foi realizada, sendo acrescentadas 13 referências bibliográficas.

    2 INTRODUÇÃO A Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada

    por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de AR em adultos variando

    81

    majr:noexp arthritis:ti

  • Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

    de 0,2%-1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida (1-4).

    Apesar de a etiopatogenia de AR ainda não ser inteiramente conhecida, muito se avançou no tema nos últimos anos. No início, a observação do aumento da incidência de AR entre familiares, principalmente entre gêmeos monozigóticos, sugeria um componente genético em sua etiopatogênese. Com o avanço dos estudos, foi identificado o antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen - HLA), considerado o principal fator genético no desenvolvimento dessa doença. Diversos alelos de HLA-DRB1 vêm sendo associados a AR em populações variadas. Em estudo brasileiro com pacientes em sua maioria com herança mista, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AR foram a presença dos alelos HLA-DRB1 SE (shared epitope - epitopo compartilhado) e a detecção de anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP) (5). No entanto, variações fenotípicas e de incidência apontam para fatores ambientais que, além da predisposição genética, contribuem para o surgimento da doença, tais como tabagismo e infecções periodontais (6).

    A AR é bastante variável quanto à apresentação clínica, à gravidade e ao prognóstico. Sua forma clínica mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações com caráter crônico e destrutivo, podendo levar a relevante limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos indiretos, segundo estimativas nacionais (7-10). A associação de AR a neutropenia e esplenomegalia, que ocorre mais nos casos de AR de longa evolução, é chamada de Síndrome de Felty.

    Dados de um estudo brasileiro de pacientes com AR inicial sugerem que a apresentação clínica mais comum seja a poliartrite aguda (70%) com sinovite persistente nas mãos (91%) e rigidez matinal prolongada (mais de 2 horas) (11). A rigidez matinal pode ser o sintoma inicial e costuma ser um indício de doença ativa. As articulações interfalangianas proximais (IFP) e metacarpofalangianas (MCF) são acometidas em mais de 90% dos casos (12).

    A artrite reumatoide juvenil (ARJ) é o nome dado pelo Colégio Americano de Reumatologia à doença articular inflamatória que se inicia antes dos 16 anos de idade com duração de pelo menos 6 semanas. Há três tipos de ARJ: (a) de início sistêmico (doença de Still), (b) de início poliarticular e (c) de início pauciarticular. O tipo ARJ de início poliarticular apresenta dois subtipos: com fator reumatoide (FR) negativo e com fator reumatoide positivo. Apenas o subtipo poliarticular com FR positivo assemelha-se clinicamente a AR do adulto (13).

    Mais recentemente, a expressão artrite idiopática juvenil (AIJ), criada pela Liga Internacional de Associações para Reumatologia, tem sido utilizada como nomenclatura global para todas as artrites de causa desconhecida que se iniciam antes dos 16 anos e que persistem por pelo menos 6 semanas. Há sete tipos de AIJ: (a) artrite sistêmica, (b) oligoartrite, (c) poliartrite com FR negativo, (d) poliartrite com FR positivo, (e) artrite psoriásica, (f) artrite relacionada a entesite e (g) outras artrites. Atualmente, a AIJ é a classificação internacional padrão para o diagnóstico das artrites crônicas da infância de causa desconhecida (13).

    O tratamento e o acompanhamento adequados de pacientes com AR devem seguir as práticas embasadas em evidências, descritas neste Protocolo (14, 15).

    A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para atendimento especializado conferem à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

    3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

    • M05.0 Síndrome de Felty • M05.1 Doença reumatoide do pulmão • M05.2 Vasculite reumatóide • M05.3 Artrite reumatoide com comprometimento de outros órgãos e sistemas • M05.8 Outras artrites reumatoides soropositivas • M06.0 Artrite reumatoide soronegativa • M06.8 Outras artrites reumatoides especificadas • M08.0 Artrite reumatoide juvenil

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    Artrite reumatoide

    4 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de AR é estabelecido com base em achados clínicos e exames complementares. Nenhum

    exame isoladamente, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, estabelece o diagnóstico (2,16). Sem tratamento adequado, o curso da doença é progressivo, determinando deformidades

    decorrentes da lassidão ou ruptura dos tendões e das erosões articulares. Entre os achados tardios, podem-se identificar desvio ulnar dos dedos ou “dedos em ventania”, deformidades em “pescoço de cisne” (hiperextensão das articulações IFP e flexão das interfalangianas distais - IFD), deformidades em “botoeira” (flexão das IFP e hiperextensão das IFD), “mãos em dorso de camelo” (aumento de volume do punho e das articulações MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos valgos (desvio medial), tornozelos valgos (eversão da articulação subtalar), hálux valgo (desvio lateral do hálux), “dedos em martelo” (hiperextensão das articulações metatarsofalangianas - MTF e extensão das IFD), “dedos em crista de galo” (deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos) e pés planos (arc

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