PROMOÇÃO DA SAÚDE AUDITIVA EM TRABALHADORES EXPOSTOS A

AGENTES DE RISCO

ADRIANA LACERDAAdriana.lacerda@utp.br

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁPrograma de Mestrado/Doutorado em

Distúrbios da Comunicação

SEMANA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO

FUNDACENTRO

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Prevention of Deafness and Hearing impairment, WHO

http://www.who.int/pbd/pdh/pdh_home.htm

Uma deficiência auditiva pode ter um impacto negativo no desenvolvimento de um individuo, por afetar a aquisição de linguagem e dificultar o progresso escolar. Esta pode também causar dificuldades de ambito profissional e econômico, e levar ao isolamento social e estigma.

GLOBAL BURDEN OF DISEASE DE 2005

• 278 milhões de indivíduos no planeta possuem algum tipo de deficiência auditiva de moderada a profunda em ambas as orelhas.

• Desta população, 80% moram em países em desenvolvimento,

• cerca de 50% das perdas auditivas observadas poderiam ser evitadas com a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento.

(WHO, 2006)

SITUAÇÃO AUDITIVA NO BRASIL

• 16 milhões de pessoas portadoras de deficiência (IBGE, 2000).

• O IBGE em 2000 estimou que 5.750.809 de indivíduos possuem algum tipo de déficit auditivo, com maior distribuição na área urbana.

• Destes cinco milhões, estima-se que 176.067 indivíduos estejam incapacitados de ouvir e que 860.889 indivíduos apresentem alguma dificuldade de ouvir de forma permanente, sem tratamento clínico.

• Incidência DA 3/1000 - Total Brasil: 510.000 (MS, 2005)

USA

• 30 milhões são expostos à NPSE à cada dia

• 10 milhões de pessoas apresentam PAIR

• 9 milhões são expostos à solventes ou metais pesados

• NIOSH 1/3 das PA são causados pelo ruído

ACIDENTE DE TRABALHO NO BRASIL

• CID: H90 = Perda Audição Transtorno de Condução Neuro-Sensensorial

• Motivo: Doença do Trabalho

Ano 2003: 2.104 casos

http://creme.dataprev.gov.br/scripts8/netuno.cgi

Fonte: http://www.previdenciasocial.gov.br/anuarios/aeat-2005/docs/5Act01_01.xls

PROMOÇÃO DA SAÚDE AUDITIVA

PROMOÇÃO DA SAÚDE

ATENÇÃO PRIMÁRIA

BEM ESTAR

PROMOÇÃO DA SAÚDE

– Mudanças na estrutura e no processo dos fatores condicionantes da ocorrência do dano à saúde;

– Melhoria das condições de vida e trabalho;– Intervenção nos fatores sócio-econômicos e de

infra-estrutura que visem mudanças no modo de vida;

– Intervenção nos fatores comportamentais (hábitos) através de estratégias educativas que visem mudanças no estilo de vida.

ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

Para perda auditiva induzida pelo ruído:

• Prevenção Primária: Educação, PPPA e legislação

• Prevenção Secundária: Mudanças no ambiente• Prevenção Terciária: AASI e reabilitação

(OMS, 1991)

QUALIDADE DE VIDA

• Conceito dinâmico: A percepção que o indivíduo tem sobre o

seu estado de saúde em grandes domínios: separa os indivíduos doentes dos saudáveis

- Domínios principais: físico, psicológico, econômico, social e espiritual

(CIF, 2003)

Saúde e Bem Estar

•Levy et.al. 2006

Economia

Cultura

Política social

Fatores biológicos

Geografia

Substâncias tóxicas

Biosféra

Ecosistema

Comunidade

Lar e trabalho

SAÚDE DOS TRABALHADORES

“Constitui um campo de construção no espaço da Saúde Pública, e seu objetivo pode ser definido como o processo saúde e doença dos grupos humanos, em relação com o trabalho”

(Mendes - 1994)

VIGILÂNCIA EM SAÚDE

– Diagnóstico precoce e a monitorização de grupos de riscos;

– Ações de vigilância sanitária relacionadas a produtos, serviços, alimentos, meio ambiente, que visem a prevenção e controle de riscos à saúde;

– Ações de vigilância epidemiológica relacionadas a notificação de danos e monitorização de grupos de riscos.

RISCOS AMBIENTAIS

QUÍMICOS OTOTÓXICOS: MEDICAÇÕES E CONTAMINAÇÕES

FÍSICOS: RUÍDO, VIBRAÇÃO E

TEMPERATURA

BIOLÓGICOS

NIOSH, 1988

Proposed Strategies for the Prevention of Leading Work-Related Diseases and Injuries, p.9:

“Determinar através de investigações o grau com que o ruído interage com outros agentes no ambiente de trabalho (solventes, metais, medicamentos, etc.) ao afetar a audição.”

ACGIH, 1998-2005

TLVs® and BEIs®, pag. 116:

“Exposição a certos produtos químicos pode resultar em perdas auditivas. Em ambientes aonde ocorre exposição a ruído, bem como a tolueno, chumbo…, a execução e revisão cuidadosa de audiogramas periódicos é recomendada.”

Exército USA, 1998, 1998

Panfleto do Dept. do Exército no.40-501. Programa de Conservação

Auditiva:

Requer que exposição a produtos químicos seja considerada para inclusão no programa, particularmente quando em combinação com ruído (¶ 3-3).

de 6 de Fevereiro de 2003 relativa às prescrições mínimas de segurança e de saúde em matéria de exposição dos trabalhadores aos riscos devidos aos agentes físicos (ruído)

Artigo 4, item 6) Nos termos do n.o 3 do artigo 6.o da Directiva 89/391//CEE, a entidade patronal, ao proceder à avaliação dos riscos, deve dar especial atenção aos seguintes aspectos:…

d) Na medida do possível do ponto de vista técnico, eventuais efeitos sobre a saúde e a segurança dos trabalhadores, resultantes de interacções entre o ruído e substâncias ototóxicas relacionadas com o trabalho, e entre ruído e vibrações.

http://www.idad.ua.pt/downloads/Directiva_HST.pdf

DIRECTIVA 2003/10/CE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO

Brasil

A legislação Brasileira, não exige monitoramento da audição dos trabalhadores expostos a agentes químicos, exceto que estejam expostos a níveis de ruído acima dos limites de exposição permitidos (85 dBA).

Brasil

Portaria 19, de 9 de abril de 1998

5. Diagnóstico da PAIR e definição de aptidão para o trabalho:

A exposição não ocupacional ao ruído e à outros agentes de risco ao sistema auditivo

A exposição ocupacional à outros agentes de risco ao sistema auditivo

Brasil

Decreto no. 3048/Maio 6, 1999

A ligação entre a exposição química em locais de trabalho e a perda auditiva são aceitas em pedidos de indenização.

Avaliação de agentes de risco

• Determinar se existem riscos auditivos• Determinar se o ruído apresenta níveis

seguros para não interferir na comunicação verbal ou no reconhecimento auditivo de sinais de advertência/ alarme.

• Identificar trabalhadores a serem incluídos no PPPA.

• Classificar trabalhadores expostos a agentes otoagressores priorizando o controle dos efeitos auditivos, definindo e estabelecendo práticas de proteção da audição.

Avaliação de agentes de risco

• Em geral na exposição ocupacional, a avaliação do risco ambiental apresenta o mapa de risco dos agentes isoladamente, contudo o monitoramento auditivo deverá levar em conta a interações entre os agentes de risco objetivando a prevenção e ou agravamento da PAIR.

RUÍDO

Ocupacional

Ambiental

Lazer

Por que os efeitos das atividades ruidosas extra-ocupacionais

influenciam as atividades ocupacionais?

Dificulta a obtenção do primeiro emprego devido à PAIR extra-ocupacional.

Categorias profissionais envolvidas com recreação ou atividades de lazer

Os NPSE presentes nas atividades extra-ocupacionais podem agravar a PAIR de origem ocupacional

As investigações referentes à exposição a NPSE extra-profissional não podem ser negligenciadas.

A necessidade de investigação torna-se ainda mais evidente quando se avalia a magnitude da população exposta não monitorada.

A inclusão de categorias profissionais expostas aos NPSE nos programas de prevenção da perda auditiva (PPPA) é recomendada.

RECOMENDAÇÕES

ESTUDOS REFERENTES À VIBRAÇÃO

VIBRAÇÃO

• No corpo humano, vibrações naturais em cada parte.

• Se uma freqüência de vibração externa coincide com essas freqüências naturais do corpo, ocorre então a ressonância que implica na amplificação do movimento gerado pela vibração.

POR QUE É OTOAGRESSOR?

• A vibração isoladamente ocasiona perdas auditivas pessoas expostas ao ruído e a vibração têm maior probabilidade de desenvolver uma perda auditiva.

• A vibração de corpo inteiro causa alterações na circulação sangüínea da orelha interna e redução temporária do limiar auditivo entre as freqüências de 2.000 e 4.000Hz.

EFEITOS AUDITIVOS E EXTRA AUDITIVOS

• As alterações mais comuns seriam da circulação periférica, nervosa e muscular, da articulação e do sistema nervoso central autônomo, associadas com perda auditiva, nistagmo, vertigem e zumbido.

• Em estudo com trabalhadores que apresentavam sintomas da síndrome dos dedos brancos tinham limiares auditivos 10dBNA piores dos que os não apresentavam sintomas.

(STARCK et al,1988)

Períodos de exposição e de evolução das alterações

• Grande variação entre indivíduos quanto a sua capacidade de perceber a vibração e considerá-la desconfortável ou inaceitável.

• O indivíduo precisa estar exposto à vibração há vários anos para que ocorram mudanças em seu estado de saúde.

ESTUDOS REFERENTES AOS RISCOS QUÍMICOS OTOTÓXICOS

NIOSH, 1996

Reconhecimento de que:• a perda auditiva ainda continua

sendo um das mais comuns patologias ligadas ao trabalho;

• a importância da consideração de exposições combinadas a vários agentes.

OTOTÓXICOS DE ALTA PRIORIDADEAsfixiantes:Monóxido de carbono - CO (Fechter et al)Cianido (Fechter et al)

Metais:Chumbo e derivados (Discalzi et al, Konshi et al., Ison et al., Rice et al.)

Solventes:Tolueno (Pryor et al., Sullivan et al., Johnson et al., Crofton et al, Campo et al., Morata et al., Fechter et al.)Xileno (Pryor et al., Crofton et al, 1994)Estireno (Campo et al., Crofton et al., Yano, et al. Pryor et al.)N-Hexano (Rebert et al., Nylen et al.,)Tricloroetileno (Crofton et al., Fechter et al., Muijser et al.)Misturas de solvente (Rebert et al., Crofton et al., Morata et al., Jacobsen et al., Kim et al.)

(NIOSH, 1996)

Processo de ototoxidade

Asfixiantes Solventes Metal

COTolueno Chumbo

Anoxia Desmielinização

Degeneração do nervo auditivo

Modifica a estruturaDas CCE tornando-as mais frágeis e vulneráveis ao ruído

MONÓXIDO DE CARBONO

• Indústrias de aço e de papel (Koskela, 2000),• Contrução civil (Kamei e Yanagisawa, 1997;

Baril e Beaudry, 2001; Schneider, 2002), • Indústrias automotivas (Liou, 1994) • Refinarias de petróleo• Os funcionários que trabalham expostos ao

acetileno ou que trabalham próximos ao forno de carbono (Hétu et al., 1987; Makashima, 1988).

MONÓXIDO DE CARBONO

• Bombeiros (Treitman et al., 1980; Lees, 1995; Melius, 2001; Fechter, 2002)

• Mecânicos (Cloutier et Goudreau, 1993; Goudreau et al., 1995)• Guardas de trânsito e funcionários de estacionamentos

(Wichramatilke et al., 1998; IPCS, 1999)• Motoristas de ônibus, caminhões ou taxis (Steenland, 1996;

Morley et al., 1999; Fechter, 2002)• Atletas de motosports (Walker et al., 2001)• Empregados de estações de serviço (Kamei e Yanagisawa,

1997; Hebert et al., 2001) • Funcionários que trabalharam com empilhadeiras (Millette,

1992) • Cozinheiros industriais e/ou funcionários de casas noturnas

(Penney e Howley, 1989)

AÇÃO TÓXICA DO CO E DO RUÍDO SOBRE O SISTEMA AUDITIVO ANIMAL

CO E RUÍDO

HIPÓXIAORGÃO DE CORTI

CCE/CCIEXCITOTOXICIDADE

CCI/ GÂNGLIO ESPIRAL

OXIDAÇÃO DAS ESTRUTURAS NERVOSAS

/RADICAIS LIVRES

EXAUSTÃO METABÓLICAESTRIA VASCULAR

OXIGENAÇÃ0 CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA

PERIFÉRICA PERIFÉRICA CENTRALCENTRAL

EFEITO SOBRE O METABOLISMO COCLEAR

PERDA AUDITIVA DEVIDO À EXPOSIÇÃO AO CO E AO RUÍDO

Chen, Wiliams & Fechter (2000)

ANÁLISE DO RISCO

Análise do risco relativo para perda auditiva ajustado em função da idade

• CO e ruído <89,9 dBA = OR 1,2 (0,98 – 1,3)

• Ruído >90,0 dBA = OR 1,2 (1,0 – 1,3)

• CO e ruído >90,0 dBA = OR 1,4 (1,2 – 1,6)

Lacerda et.al (2007)

PERDA AUDITIVA DEVIDO À EXPOSIÇÃO AO CO E AO RUÍDO

• Ruído é um fator necessário (CO sozinho não produz perda auditiva)

• Baixa exposição ao CO pode potencializar o efeito do ruído

• Lesão coclear ocasionada pelo estresse oxidativo

• Anti-oxidantes podem reduzir o efeito CO-ruído

CHUMBO

Revestimento de cabos e encanamentosAcumuladoresBaterias Eletrônicas Isolamento acústicoMunição para armas de fogoFrascos para líquidos corrosivosSolda para aparelhos eletrônicosO óxido de chumbo é usado na fabricação de

cristais finos e lentes com auto grau de refração

EFEITOS NO ORGANISMO

• A toxicidade do chumbo resulta, principalmente, de sua interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas.

• O conjunto de órgãos mais sensível ao envenenamento por chumbo é o sistema nervoso, sendo que a encefalopatia é um dos mais sérios desvios tóxicos induzidos pelo chumbo em crianças e adultos.

EFEITOS AUDITIVOS PERIFÉRICOS• Correlação entre o

limiar auditivo e o nível de chumbo no sangue:

REPKO & CORUM,1979)

FARAHAT et al (1997)

FORST et al (1997)

• Ausência de correlações entre o limiar auditivo e o nível de chumbo no sangue:

• BALOH et al (1979)

• MARTINS (1999)

EFEITOS AUDITIVOS CENTRAIS

• Alterações em diferentes potenciais cerebrais evocados: somatosensoriais, visuais e auditivos, incluindo os potenciais cognitivos (P300)

SOLVENTES ORGÂNICOS

• Dissulfeto de carbono

• Hidrocarbonetos aromáticos

• Hidrocarbonetos alifáticos (n-hexano)

• Hidrocarbonetos clorados alifáticos (tetracloroetano, tetracloroetano de carbono)

•Tolueno•Xileno•Estireno•Benzeno•Tricloroetileno

SOLVENTES ORGÂNICOS

• 50% dos solventes são utilizados na fabricação de: vernizes, tintas, colas, cosméticos;

• 20% na fabricação de sapatos;• 10% nas indústrias de agrotóxicos;• 10% são usados na limpeza de metais,

lavagem a seco, indústria têxtil e farmacêutica, fabricação de plásticos e indústria de combustíveis.

Efeitos narcóticos e ototraumáticos

EFEITOS OTOTRAUMÁTICOS

DISSULFETO DE CARBONO

Extração de resíduos animais, lãs, couros e em vegetais oleaginosos

Indústrias de papel

TOLUENO

• Matéria prima essencial para a elaboração de solventes industriais

Vernizes, tintas, colas, cosméticos e explosivos

Risco Relativo ajustado para perda Risco Relativo ajustado para perda auditiva por grupo de auditiva por grupo de exposição

GrupoGrupo p p Risco Risco IntervaloIntervalo RelativoRelativo de de ConfianConfiança

Ruído/Tol/Tol <0.001 <0.001 10.9 10.9 (4.1, (4.1, 28.9)28.9)Mist. Solv. Mist. Solv. 0.011 0.011 5.0 5.0 (1.5, 17.5)(1.5, 17.5)Ruído 0.012 0.012 4.1 4.1 (1.4, 12.2)(1.4, 12.2)Tempo Exp.Tempo Exp. 0.044 0.044 1.1 1.1 (1.0, (1.0, 1.1) 1.1)

GrupoGrupo p p Risco Risco IntervaloIntervalo RelativoRelativo de de ConfianConfiança

Ruído/Tol/Tol <0.001 <0.001 10.9 10.9 (4.1, (4.1, 28.9)28.9)Mist. Solv. Mist. Solv. 0.011 0.011 5.0 5.0 (1.5, 17.5)(1.5, 17.5)Ruído 0.012 0.012 4.1 4.1 (1.4, 12.2)(1.4, 12.2)Tempo Exp.Tempo Exp. 0.044 0.044 1.1 1.1 (1.0, (1.0, 1.1) 1.1)

Indústria Gráfica 1

ESTIRENO E XILENO

• Estrutura química muito similar ao tolueno.

ESTIRENO: Fabricação de fibras de vidro.

XILENO: Explosivos, perfumes, inseticidas, resinas sintéticas e plásticas.

ESTIRENO E XILENO

• PRYOR et al.(1987): Demonstraram em estudos animais que ambos contaminantes são potencialmente mais tóxicos que o tolueno.

• GAGNARE et al.(2001): Xileno: lesões nas células ciliadas externas em ratos.

ESTIRENO

• MORATA et al. (2002): avaliaram a audição de 313 funcionários de uma indústria de fibras de vidro.

• PA significativa em 2, 3, 4 e 6 kHz para o grupo exposto ao ruído e ao estireno.

SLIWINSKA-KOWASLSKA (2002)

MISTURA DE SOLVENTES

TRICLOROETILENO

• Desengraxamento de metais

• Solvente para extração de óleos, gorduras e ceras

• Solvente de tintas; Limpeza a seco

• Líquido refrigerante e para troca de calor

• Nas sínteses orgânicas; Como fumigante, em medicina (anestésico)

TRICLOROETILENO

• Estudos animais demontraram lesões nas células ciliadas externas e gânglio espiral.

• Lesões vestibulares muito precoces.

• SZULC-KUBERSKA et al. (1976): 50% PA sensório-neural para altas freqüências e VENG alterado.

EvidEvidência sobre Solventes ncia sobre Solventes indica que:indica que:

Em Humanos:

Os produtos químicos industriais podem afetar a audição

Exposições de origem ambiental/ocupacional Inalação intencional ou acidental Prevalência elevada de perdas auditivas Interação com ruído

Desenvolvimento da Perda Auditiva por Solventes:

Autores relatam exposição de 2 a 3 anos;

• Sendo que o tempo é bem menor do que o tempo observado em relação ao ruído.

Para outros autores, seriam necessários:

• 5 anos de exposição para que se observassem efeitos significativos dos solventes sobre a audição

INSETICIDAS

As exposições crônicas aos inseticidas podem afetar o sistema auditivo.

O ruído interage com os inseticidas, podendo potencializar a PA.

INSETICIDAS

• TEIXEIRA et al.(1998): Triagem auditiva revelou que 57% de agricultores rurais apresentavam PASN nas altas freqüências.

• Beckett (2000): PA periférica associada as plantações pulverizadas com inseticidas.

• TEIXEIRA et al.(2002): Evidenciaram disfunção auditiva central.

INSETICIDAS

TEIXEIRA et al.(2003): 0s sintomas relacionados ao sistema nervoso central mais referidos foram:

• Dificuldades em compreender o que falam (46%), • Dificuldade em manter a atenção (24%)• Escutar barulho no ouvido (24%).

Para o grupo exposto a inseticidas e ruído, a intensidade da perda auditiva foi maior (66.7%)do que no grupo apenas exposto a inseticidas (63.8%).

• Observa-se que o percentual mais elevado de alterações auditivas foi para os indivíduos que tem mais de seis anos de exposição.

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ORELHAESQUERDA

ORELHADIREITA

Manjabosco, 2004

TRABALHADORES AGRÍCOLAS

129

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ORELHAESQUERDA

ORELHADIREITA

•GRUPO CONTRÔLE

•GRUPO EXPOSTO

CONCLUSÃO• Maior compreensão dos efeitos das

exposições combinadas é necessária para o desenvolvimento de estratégias preventivas efetivas em relação à perda auditiva.

É importante que os Programas de Conservação Auditiva levem em consideração as exposições combinadas ruído/produtos químicos, a fim de que seja possível conhecer e evitar danos à audição do trabalhador.

A necessidade do gerenciamento audiométrico para trabalhadores expostos ao ruído (mesmo com níveis inferiores aos limites de tolerância) e os produtos químicos é fortemente recomendada.

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NÚCLEO DE ESTUDOSAÚDE AUDITIVA: ENFOQUE

PREVENTIVO

Adriana Lacerda

Claudia Giglio

Thais Morata

adriana.lacerda@utp.br