MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair)

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax: (61) 3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Texto: Alice Penna de Azevedo Bernardi Ana Cludia Fiorini Everardo Andrade da Costa Raul Nielsen Ibaez Teresa Raquel Ribeiro de Sena Organizao: Mrcia Tiveron de Souza Organizao da Srie Sade do Trabalhador: Elizabeth Costa Dias Marco Antnio Gomes Prez Maria da Graa Luderitz Hoefel Fluxograma: Cludio Juliano da Costa

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Perda auditiva induzida por rudo (Pair) / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 5. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1144-8 1. Perda auditiva. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie. NLM WV 270Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0444 Ttulos para indexao: Em ingls: Noise-Induced Hearing Loss NIHL Em espanhol: Prdida Auditiva Inducida por Ruido Pair EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Juliane de Sousa Reviso: Lilian Assuno e Daniele Thiebaut Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos

SUMRIO

Apresentao, 5 1 Introduo, 7 1.1 Rudo, 8 2 Escopo, 13 2.1 Definio, 13 2.2 Tipo de protocolo, 13 2.3 Pblico-Alvo , 13 2.4 Objetivo, 14 2.5 Benefcios, 14 3 Epidemiologia, 15 4 Metodologia de elaborao do protocolo, 16 5 Recomendaes, 17 5.1 Diagnstico, 17 5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo, 17 5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo, 20 5.2 Avaliao da Pair, 23 5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair, 23 5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair, 24 5.3 Diagnstico diferencial, 25 5.3.1 Trauma acstico, 25 5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL), 26 5.3.3 Situaes possveis no diagnstico, 27 5.3.4 Exposio ao rudo no-relacionada ao trabalho, 28

5.4 Tratamento e reabilitao, 28 5.5 Preveno, 29 5.6 Notificao, 31 Referncias bibliogrficas, 33 Anexo, 39 Anexo A Fluxograma, 39

APRESENTAOA sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.1 Os agravos sade relacionados ao trabalho, de noticao compulsria que constam na Portaria n. 777/04, so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.

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Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno. Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.

Ministrio da Sade rea Tcnica de Sade do Trabalhador

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1 INTRODUO

Quando se estudam as perdas auditivas de origem ocupacional, devese levar em conta que h outros agentes causais que no somente podem gerar perdas auditivas, independentemente de exposio ao rudo, mas tambm, ao interagir com este, potencializar os seus efeitos sobre a audio. Entre outros, podem ser citados a exposio a certos produtos qumicos, as vibraes e o uso de alguns medicamentos. Morata e Lemasters (1995) propuseram a utilizao do termo perda auditiva ocupacional, por ser mais abrangente, considerando o rudo, sem dvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existncia de outros, com todas as implicaes que estes pudessem originar em termos de diagnstico, medidas preventivas, limites de segurana, legislao, etc. Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publicou o Guia Prtico para Preveno de Perda Auditiva Ocupacional, utilizando o termo perda auditiva ocupacional, que incorpora no s a perda auditiva induzida por rudo, mas tambm aquelas provocadas por exposies a solventes aromticos, metais e alguns asfixiantes, alm de vibrao, incentivando a pesquisa desses e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva (FIORINI; NASCIMENTO, 2001). Considerando que o conhecimento acumulado nessa rea bem maior no que se refere Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e que esse Protocolo destinado a toda rede de ateno sade do SUS, que dever iniciar um trabalho de identificao e notificao dos casos de perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir esses casos Pair, acreditando que isso ir viabilizar o processo de notifi-

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cao nessa fase inicial. O texto ser revisto em outra oportunidade, a partir das experincias da rede SUS.

1.1 RudoO rudo j faz parte do nosso dia-a-dia. E isso se inicia cada vez mais cedo, pois possvel observar em gestantes que trabalham expostas a nveis elevados de rudo, principalmente quando o trabalho realizado em turnos, desde leses auditivas irreversveis no feto (LALANDE; HET; LAMBERT, 1986) at problemas na gestao, como hipertenso, hiperemese gravdica, parto prematuro e bebs de baixo peso (NURMINEN; KURPA, 1989; NURMINEN, 1995; HARTIKAINEN et al., 1994). Caso necessite de incubadora, o beb ficar exposto a nveis de presso sonora de aproximadamente 61dB(A), que podem atingir at 130 ou 140dB(A), de acordo com as manobras realizadas (BESS; FINLAYSON; CHAPMAN, 1979). Quando for para casa, o beb, e depois a criana, ter ao seu redor brinquedos que podem atingir 100dB(A) (CELANI, 1991) e eletrodomsticos que produzem rudos de semelhante intensidade. Na escola, onde permanece em mdia quatro horas por dia, o rudo pode atingir at 94,3dB(A), com a mdia 70dB(A) (CELANI; BEVILCQUA; RAMOS,1994; FRANA, 2000). Quando se tornar um adolescente, sero agregados a essa exposio seus hbitos de lazer (motocicleta, discoteca, walkman) e o rudo urbano. Ao entrar na fase adulta, esse indivduo poder passar de 8 a 12 horas por dia, em mdia, exposto a elevados nveis de presso sonora em seu ambiente de trabalho. A Conferncia da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro, em 1992, endossou a Agenda 21, um programa de ao mundial para a promoo do desenvolvimento sustentvel, que envolve modificao de conceitos e prticas referentes ao desenvolvimento econmico e social. Neste contexto, o rudo foi considerado a terceira maior causa de poluio ambiental, atrs da poluio da gua e do ar. O rudo pode ser visto como o risco de agravo sade que atinge maior nmero de trabalhadores. Estudos apresentados na ECO 92 indicam que 16% da po-

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pulao dos pases ligados Cooperao de Desenvolvimento Econmico (ODCE), algo em torno de 110 milhes de pessoas, est exposta a nveis de rudo que provocam doenas no ser humano. Esse estilo de vida, nem sempre opcional, leva incorporao do rudo s nossas vidas, como se fosse algo natural e, portanto, inofensivo. Esse comportamento, bastante nocivo sade, torna-se mais perigoso quando se trata de rudo no ambiente de trabalho, pela sua intensidade, tempo de exposio e efeitos combinados com outros fatores de risco, como produtos qumicos ou vibrao (SILVA, 2002). Agentes qumicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar perdas auditivas com as mesmas caractersticas audiomtricas das perdas por rudo (MORATA; LEMASTERS, 1995), havendo alta variabilidade entre os casos, a qual pode ser atribuda aos seguintes fatores: multiplicidade de produtos qumicos existentes (com diferentes estruturas moleculares), diferenas entre ambientes de trabalho, infinitas combinaes de produtos qumicos e variaes na intensidade e nos parmetros de exposio aguda, intermitente ou crnica. As investigaes publicadas at o momento indicam que os efeitos dos solventes podem ser detectados a partir de dois ou trs anos de exposio, mais precocemente do que os efeitos do rudo (MORATA et al., 1993; MORATA; DUNN; SIEB, 1997). Um outro estudo, entretanto, somente detectou efeito significante dos solventes a partir de cinco anos de exposio (JACOBSEN et al., 1993). A questo da latncia depende, certamente, do produto em considerao e das caractersticas da exposio, e necessita ser explorada mais extensivamente. As propriedades ototxicas de produtos qumicos industriais e a interao destes com o rudo somente foram investigadas para um nmero reduzido de substncias. Neste cenrio, devem ser obtidas informaes sobre a toxicidade e neurotoxicidade das exposies qumicas

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e das queixas apresentadas pelas populaes expostas. Estas serviro para uma avaliao preliminar de risco potencial audio, para que ento seja possvel a tomada de decises quanto s medidas de avaliao e preveno a serem adotadas. O som definido como qualquer perturbao vibratria em um meio elstico, que produza sensao auditiva (MERLUZZI, 1981). O rudo um sinal acstico aperidico, originado da superposio de vrios movimentos de vibrao com diferentes freqncias que no apresentam relao entre si (FELDMAN; GRIMES, 1985). Portanto, do ponto de vista da Acstica Fsica, podemos dizer que a definio de rudo englobada pela definio de som. Em relao a Psicoacstica, enquanto o som utilizado para descrever sensaes prazerosas, o rudo usado para descrever sons indesejveis ou desagradveis, o que traz um aspecto de subjetividade sua definio. Quando o rudo intenso e a exposio a ele continuada, em mdia 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alteraes estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrncia da Pair (CID 10 H83.3). A Pair o agravo mais freqente sade dos trabalhadores, estando presente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia, grfica, txteis, papel e papelo, vidraria, entre outros. Alm dos sintomas auditivos freqentes quais sejam perda auditiva, dificuldade de compreenso de fala, zumbido e intolerncia a sons intensos , o trabalhador portador de Pair tambm apresenta queixas, como cefalia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros. Morata e Lemasters (2001) observam a importncia de estudos sobre a Pair, utilizando o mtodo epidemiolgico, o que traz confiabilidade aos resultados obtidos e permite a reproduo desses mesmos estudos.

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Quando a exposio ao rudo de forma sbita e muito intensa, pode ocorrer o trauma acstico, lesando, temporria ou definitivamente, diversas estruturas do ouvido. Outro tipo de alterao auditiva provocado pela exposio ao rudo intenso a mudana transitria de limiar, que se caracteriza por uma diminuio da acuidade auditiva que pode retornar ao normal, aps um perodo de afastamento do rudo. A Norma Regulamentadora n. 15 (NR-15), da Portaria MTb n. 3.214/1978 (BRASIL, 1978), estabelece os limites de exposio a rudo contnuo, conforme a Tabela 1, a seguir.

Tabela 1 Limites de Tolerncia (LTs) para rudo contnuo ou intermitente (NR-15)Nvel de rudo dB(A) 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 98 100 102 104 105 106 108 110 112 114 115 Mxima exposio diria permissvel 8 horas 7 horas 6 horas 5 horas 4 horas e 30 minutos 4 horas 3 horas e 30 minutos 3 horas 2 horas e 30 minutos 2 horas 1 hora e 45 minutos 1 hora e 15 minutos 1 hora 45 minutos 35 minutos 30 minutos 25 minutos 20 minutos 15 minutos 10 minutos 8 minutos 7 minutos

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O limite de tolerncia para rudo do tipo impacto ser de 130dB(A), de acordo com a NR-15. Nos intervalos entre os picos, o rudo existente dever ser avaliado como rudo contnuo. Como conseqncia exposio continuada a rudo elevado, o trabalhador pode apresentar a Pair.

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2 ESCOPO2.1 DefinioPerda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) a perda provocada pela exposio por tempo prolongado ao rudo. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversvel e progressiva com o tempo de exposio ao rudo (CID 10 H 83.3). Consideram-se como sinnimos: perda auditiva por exposio ao rudo no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia ocupacional, perda auditiva induzida por nveis elevados de presso sonora, perda auditiva induzida por rudo ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional.

2.2 Tipo de protocoloEste tipo de protocolo tem a funo de articulao, no mbito do SUS, de aes de preveno, promoo, diagnstico, tratamento, reabilitao e vigilncia em sade do trabalhador, urbano e rural, independentemente do vnculo empregatcio e do tipo de insero no mercado de trabalho.

2.3 Pblico-AlvoEste Protocolo se destina a todos os profissionais de sade da rede SUS, nos seus trs nveis de ateno, e a outros que lidam com os diversos aspectos decorrentes da perda auditiva, tais como assistentes sociais, auditores fiscais, enfermeiros, engenheiros, epidemiologistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, peritos, profissionais da rea de Vigilncia em Sade do Trabalhador, mdicos, toxicologistas, qumicos, etc.

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2.4 ObjetivoEste Protocolo tem como objetivo auxiliar os profissionais da rede do SUS a identificar e notificar os casos de Pair, conforme determina a Portaria n. 777, de 28/4/04 (BRASIL, 2004), bem como dar subsdios aos rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.

2.5 BenefciosA adoo do Protocolo estabelece a utilizao de critrios definidos em consenso por especialistas e permite uniformidade no tratamento e na leitura epidemiolgica dos dados, o que contribuir para a identificao da real magnitude de casos de perda auditiva em trabalhadores relacionados exposio ao rudo e/ou s substncias qumicas no Brasil, e permitir iniciar um processo de vigilncia no Pas. A partir da notificao da Pair, ser possvel conhecer sua prevalncia para tornar eficaz qualquer planejamento de aes de capacitao e organizao de recursos em funo da capacidade instalada necessria para prevenir e diagnosticar Pair, assim como reabilitar os portadores dessa doena. Essas aes poderiam evitar que inmeros trabalhadores fossem excludos do mercado de trabalho, o que gera graves conseqncias ao Pas, apesar de no apresentarem incapacidade por serem portadores de perda auditiva.

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3 EPIDEMIOLOGIAOs dados epidemiolgicos sobre perda auditiva no Brasil so escassos e referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, no h registros epidemiolgicos que caracterizem a real situao. Os dados disponveis sobre as ocorrncias do uma idia parcial da situao de risco relacionada perda auditiva. Estima-se que 25% da populao trabalhadora exposta (BERGSTRM; NYSTRM, 1986; CARNICELLI, 1988; MORATA, 1990; PRSPERO, 1999) seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo mais freqente sade dos trabalhadores, ainda so pouco conhecidos seus dados de prevalncia no Brasil. Isso refora a importncia da notificao, que torna possvel o conhecimento da realidade e o dimensionamento das aes de preveno e assistncia necessrias.

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4 METODOLOGIA DE ELABORAO DO PROTOCOLO Elaborao, envio e anlise de questionrio enviado aos Cerests, para conhecer suas experincias e necessidades em relao aos casos de Pair. Reviso bibliogrfica e elaborao do texto-base. Reunio com especialistas para avaliao do documento-base. Envio para publicao e consulta pblica. Reviso ps-consulta pblica. Redao final.

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5 RECOMENDAES5.1 Diagnstico 5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudoA maior caracterstica da Pair a degenerao das clulas ciliadas do rgo de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de leses e de apoptose celular em decorrncia da oxidao provocada pela presena de radicais livres formados pelo excesso de estimulao sonora ou pela exposio a determinados agentes qumicos. Esses achados tm levado ao estudo de substncias e condies capazes de proteger as clulas ciliadas cocleares contra as agresses do rudo e dos produtos qumicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO, 2003). Em 1998, o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva definiu como caractersticas da Pair: Ser sempre neurossensorial, uma vez que a leso no rgo de Corti da orelha interna. Ser geralmente bilateral, com padres similares. Em algumas situaes, observam-se diferenas entre os graus de perda das orelhas. Geralmente, no produzir perda maior que 40dB(NA) nas freqncias baixas e que 75dB(NA) nas altas. A sua progresso cessa com o fim da exposio ao rudo intenso. A presena de Pair no torna a orelha mais sensvel ao rudo; medida que aumenta o limiar, a progresso da perda se d de forma mais lenta. A perda tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3, 4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz.

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Em condies estveis de exposio, as perdas em 3, 4 ou 6 kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca de 10 a 15 anos. O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuio de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comunicao oral.

O American College of Occupational and Environmental Medicine (Acoem), em 2003, apresenta como principais caractersticas da Pair: Perda auditiva sensrio-neural com comprometimento das clulas ciliadas da orelha interna. Quase sempre bilateral. Seu primeiro sinal um rebaixamento no limiar audiomtrico de 3, 4 ou 6kHz. No incio da perda, a mdia dos limiares de 500, 1 e 2kHz melhor do que a mdia de 3,4 ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor do que o pior limiar. Em condies normais, apenas a exposio ao rudo no produz perdas maiores do que 75dB em freqncias altas e do que 40dB nas baixas. A progresso da perda auditiva decorrente da exposio crnica maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a diminuir com a piora dos limiares. Evidncias cientficas indicam que a orelha com exposies prvias a rudo no so mais sensveis a futuras exposies. Uma vez cessada a exposio, a Pair no progride. O risco de Pair aumenta muito quando a mdia da exposio est acima de 85dB(A) por oito horas dirias. As exposies contnuas so piores do que as intermitentes, porm, curtas exposies a rudo intenso tambm podem desencadear perdas auditivas. Quando o histrico identificar o uso de protetores auditivos, deve ser considerada a atenuao real do mesmo, assim como a variabilidade individual durante o seu uso.

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A deficincia auditiva provocada pela exposio continuada a rudo pode provocar diversas limitaes auditivas funcionais, as quais referem-se, alm da alterao da sensibilidade auditiva, s alteraes de seletividade de freqncia, das resolues temporal e espacial, do recrutamento e do zumbido (SAMELLI, 2004). A alterao da seletividade de freqncia provoca dificuldades na discriminao auditiva. Essa leso provoca aumento do tempo mnimo requerido para resolver um evento sonoro (resoluo temporal), o que, principalmente associado com a reverberao dos ambientes de trabalho, provoca limitao da capacidade do portador de Pair em reconhecer sons (BAMFORD; SAUNDERS, 1991). Quando o indivduo portador de uma Pair, que tem como caracterstica ser neurossensorial, ocorre uma reduo na faixa dinmica entre o limiar auditivo e o limiar de desconforto, provocando um aumento na ocorrncia de recrutamento (fenmeno de crescimento rpido e anormal da sensao de intensidade sonora) e, portanto, um aumento da sensao de desconforto. Isso comum nos ambientes de trabalho com elevados nveis de presso sonora. O zumbido um dos sintomas mais comumente relatados pelos portadores de Pair, e provoca muito incmodo (KANDEL; SCHWARTZ; JUSSEL, 2003). Ele definido como sendo a manifestao do mau funcionamento, no processamento de sinais auditivos envolvendo componentes perceptuais e psicolgicos (VESTERAGER, 1997). Num estudo com 3.466 trabalhadores requerentes de indenizao por Pair, Mc Shane, Hyde Alberti (1988) observaram uma prevalncia de zumbido de 49,8%. Destes, 29,2% afirmaram que o zumbido era o problema principal. As dificuldades de compreenso de fala so as mais relatadas pelo trabalhador portador de Pair, cujo padro de fala poder sofrer alteraes, de acordo com o grau de perda auditiva.

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5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudoO rudo certamente no o nico fator presente no ambiente de trabalho capaz de desencadear efeitos nocivos sade em geral, como nervosismo, irritabilidade, cefalia, insnia, alteraes circulatrias, alterao de viso, alteraes gastrointestinais, entre outros apontados como efeitos no-auditivos. Quando o consideramos como um fator de estresse, fica mais fcil a compreenso da sintomatologia apresentada. O estresse definido por Selye (1936), como sendo uma resposta no especfica do corpo a qualquer exigncia feita sobre ele; o conjunto de defesas do corpo contra qualquer forma de estmulo nocivo. Portanto, estresse no doena e sim tentativa de adaptao (reao de luta ou fuga). Os fatos em si no so estressantes, a forma como cada indivduo interpreta e reage a eles que os torna estressantes. Por isso, o estresse depende da relao entre a pessoa e o ambiente, que pode estar sobrecarregando ou excedendo os seus recursos e ameaando o seu bemestar. A sintomatologia do estresse dividida em trs etapas: na primeira, chamada de reao de alarme, observa-se aumento de presso sangnea, de freqncia cardaca e respiratria, e diminuio da taxa de digesto; na segunda etapa, chamada de reao de resistncia, o corpo comea a liberar estoques de acar e gordura, esgotando seus recursos, o que provoca cansao, irritabilidade, ansiedade, problemas de memria e surgimento de doenas agudas como gripes; na terceira etapa, a da exausto, os estoques de energia so esgotados, tornando o indivduo cronicamente estressado, observando-se, ento, insnia, erros de julgamento, mudanas de personalidade, doenas crnicas coronarianas, respiratrias, digestivas, mentais e outras (STELLMAN; DAUM, 1975).

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So definidos como estressores psicossociais do ambiente de trabalho: a) Sobrecarga quantitativa: muito a fazer; excessiva presso de tempo. b) Sobrecarga qualitativa: contedo da tarefa muito limitado; ausncia de variaes no trabalho; baixa demanda de criatividade; poucas oportunidades de interao social. c) Ausncia de controle sobre o ambiente e sobre a organizao do trabalho. d) Ausncia de suporte social: relaes inadequadas no trabalho e em casa. Portanto, podemos concluir que, como o rudo um agente de risco potencialmente estressor, pode trazer, como efeitos nocivos sade, no s os auditivos, mas toda uma gama de sintomatologia relacionada ao estresse, e que faz parte dos chamados efeitos no-auditivos. Dentro desses efeitos, fundamental esclarecer melhor, aqueles relacionados comunicao, importante conseqncia da perda auditiva na vida do trabalhador, que se caracteriza tanto como uma das conseqncias da leso auditiva como tambm, diretamente, um fator de estresse. De acordo com os estudos de Htu, Lalande e Getty (1987), o trabalhador apresenta, como conseqncias da Pair: Em relao percepo ambiental: dificuldades para ouvir sons de alarme, sons domsticos, dificuldade para compreender a fala em grandes salas (igrejas, festas), necessidade de alto volume de televiso e rdio. Problemas de comunicao: em grupos, lugares ruidosos, carro, nibus, telefone.

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Esses fatores podem provocar os seguintes efeitos: Esforo e fadiga: ateno e concentrao excessiva durante a realizao de tarefas que impliquem a discriminao auditiva. Ansiedade: irritao e aborrecimentos causados pelo zumbido, intolerncia a lugares ruidosos e a interaes sociais, aborrecimento pela conscincia da deteriorao da audio. Dificuldades nas relaes familiares: confuses pelas dificuldades de comunicao, irritabilidade pela incompreenso familiar. Isolamento. Auto-imagem negativa: v-se como surdo, velho ou incapaz. Sintetizando, Seligman (2001) indica como sinais e sintomas da Pair: a) Auditivos: Perda auditiva. Zumbidos. Dificuldades no entendimento de fala. Outros sintomas auditivos menos freqentes: algiacusia, sensao de audio abafada, dificuldade na localizao da fonte sonora. b) No-auditivos: Transtornos da comunicao. Alteraes do sono. Transtornos neurolgicos. Transtornos vestibulares. Transtornos digestivos. Transtornos comportamentais.

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c) Outros efeitos do rudo Transtornos cardiovasculares Transtornos hormonais

5.2 Avaliao da PairA avaliao do trabalhador exposto a rudo consta de avaliao clnica e ocupacional, na qual pesquisa-se a exposio ao risco, pregressa e atual, considerando-se os sintomas caractersticos, descritos anteriormente. importante o detalhamento da exposio, para que seja possvel buscar relaes entre a exposio e os sinais e sintomas. Dessa forma, a anamnese ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a identificao do risco. O conhecimento sobre o ambiente de trabalho tambm pode ser feito por meio de visita ao local, avaliao de laudos tcnicos da prpria empresa e informaes sobre fiscalizaes, alm do relato do paciente.

5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da PairPara a confirmao da existncia de alteraes auditivas, fundamental a realizao da avaliao audiolgica. A avaliao audiolgica formada por uma bateria de exames: Audiometria tonal por via area. Audiometria tonal por via ssea. Logoaudiometria. Imitanciometria.

Essa avaliao deve ser feita sob determinadas condies, estabelecidas pela Portaria n. 19, da Norma Regulamentadora n. 7 (NR-7): Utilizao de cabina acstica. Utilizao de equipamento calibrado.

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Repouso acstico de 14 horas. Profissional qualificado para a realizao do exame (mdico ou fonoaudilogo). Essas condies so fundamentais para que o exame seja confivel, principalmente considerando-se que a audiometria tonal um exame subjetivo. A necessidade do repouso auditivo se d em funo da existncia da Mudana Temporria de Limiar (MTL), que ocorre aps exposio ao rudo e que pode ser confundida com uma Pair. Alm desses fatores, definidos como extrnsecos ao exame, existem os fatores intrnsecos, que se referem ao paciente e suas condies gerais, motivao, inteligncia, ateno, familiaridade com a tarefa, interpretao da instruo do exame. O resultado ser compatvel com Pair quando apresentar as caractersticas descritas anteriormente. Existem vrias classificaes para avaliao da Pair, mas nenhuma delas, na atualidade, consegue resolver todos os problemas de uma interpretao tcnica e cientificamente fundamentada. Mais complexa ainda a aplicabilidade destes critrios, sob o aspecto da classificao dos graus de incapacidade laborativa com finalidade mdico-pericial (MENDES, 2003).

5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da PairA avaliao dos efeitos no-auditivos da exposio ao rudo est relacionada com o significado da perda de audio e suas conseqncias na vida diria do indivduo. Essa avaliao se faz necessria para indicar de que forma e quanto essa perda auditiva est interferindo na vida pessoal e profissional do indivduo, possibilitando o real dimensionamento do problema, assim como direcionando possveis aes de reabilitao.

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Ela pode ser feita utilizando-se a prpria anamnese ocupacional para caracterizao dos sintomas no-auditivos que podem estar relacionados exposio ao rudo e prpria perda auditiva, assim como outros instrumentos padronizados especficos para o levantamento de dificuldades de vida diria (principalmente comunicao) como questionrios de auto-avaliao. Outro importante instrumento a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, publicada em 2003 pela Organizao Mundial da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade. O objetivo dessa classificao proporcionar bases cientficas para a compreenso e o estudo da sade e dos casos relacionados sade. Ela fornece uma descrio de situaes relacionadas ao funcionamento humano e suas restries, envolvendo funes e estruturas corporais e atividades e participao, relacionados s aes tanto individuais como coletivas. Embora seja bastante adequada, essa classificao ainda no de uso corrente no SUS.

5.3 Diagnstico diferencial importante diferenciar a Pair de outros agravos auditivos que, apesar de terem o mesmo agente etiolgico, tambm com possibilidade de ocorrncia no ambiente de trabalho, possuem caractersticas diferentes e no so objetos deste Protocolo. Esses agravos so descritos abaixo para conhecimento.

5.3.1 Trauma acstico uma perda auditiva sbita, decorrente de uma nica exposio a rudo intenso (HUNGRIA, 1995). Quando ocorre uma exploso, a descompresso brusca e violenta pode acarretar dor e leses simultneas da orelha mdia, como rotura da membrana timpnica e/ou desarticulao dos ossculos, assim como distrbios vestibulares (vertigem e perturbaes de equilbrio). Nesse caso, o som chegar com menor energia na orelha interna, lesando menos essa regio.

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Geralmente, a intensidade sonora capaz de provocar trauma acstico de 120dB(NA) ou 140dB(NPS), tendo como origem exploses de fogos de artifcios, disparos de armas de fogo, rudo de motores a exploso e alguns tipos de mquinas de grande impacto. O elemento causador dessa perda auditiva , geralmente, muito traumtico e a pessoa envolvida no tem dificuldade em especificar o incio do problema auditivo. Normalmente, alm da perda auditiva que percebida de imediato, o paciente costuma relatar a presena de zumbido. Pode ocorrer uma melhora dos sintomas, aps alguns dias. recomendvel a realizao de avaliao audiolgica, imediatamente depois de ocorrido o trauma, com repetio em intervalos aumentados, at a observao da estabilizao do quadro audiolgico.

5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL)Tambm conhecida como TTS (Temporary Treshold Shift), uma elevao do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, aps a exposio ao rudo (SANTOS; MORATA, 1994). As variaes na MTL ainda so controversas, mas, de maneira geral, observa-se que: 1 - Os rudos de alta freqncia so mais nocivos que os de baixa freqncia, principalmente na faixa entre 2kHz a 6kHz. 2 - A MTL comea a partir de uma exposio a 75dB(A) e, acima desse nvel, ela aumentar proporcionalmente ao aumento de intensidade e durao do rudo.

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3 - A exposio contnua mais nociva do que a interrompida. 4 - A suscetibilidade individual segue uma distribuio normal. Segundo Merluzzi (1981), a recuperao dos limiares auditivos tem um andamento proporcional ao logaritmo do tempo, sendo que a maior parte da MTL recuperada nas primeiras duas a trs horas. O restante da recuperao pode levar at 16 horas para se completar, dependendo da intensidade do estmulo. So observadas discretas alteraes intracelulares, edema das terminaes nervosas junto s clulas ciliadas, alteraes vasculares, qumicas e exausto metablica, alm da diminuio da rigidez dos estereoclios, que ocasionam uma reduo na capacidade das clulas em perceberem a energia sonora que as atingem (SANTOS; MORATA, 1994). Essas alteraes podem ser reversveis, de acordo com o tempo e a intensidade da exposio. A fadiga auditiva dessas estruturas pode ser considerada anormal quando a mudana de limiar permanece por mais de 16 horas, aps o trmino da exposio.

5.3.3 Situaes possveis no diagnsticoa) Quando o diagnstico for feito a partir de apenas uma avaliao audiolgica, deve-se considerar, principalmente que: O tipo de perda auditiva sempre neurossensorial. A perda auditiva geralmente bilateral, com padres similares, podendo, em alguns casos, haver diferenas entre os graus de perda das orelhas. Geralmente, no produz perda maior que 40dB(NA) nas freqncias baixas e que 75 dB(NA) nas altas. O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e diminuio de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comunicao oral.

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b) Quando houver avaliaes audiolgicas anteriores, estas devem ser comparadas, procurando observar a ocorrncia de progresso da perda auditiva, que na Pair tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, posteriormente para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25kHz. Da mesma forma, deve ser considerado que, em condies estveis de exposio, as perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca de 10 a 15 anos. O diagnstico dever, portanto, englobar a avaliao clnica e ocupacional, seguida de avaliao audiolgica, podendo ser feito em qualquer dos nveis de ateno sade do SUS.

5.3.4 Exposio ao rudo no relacionada ao trabalho freqente a exposio de trabalhadores ao rudo em atividades de lazer. Por apresentarem configurao clnica e audiolgica semelhante a das perdas auditivas relacionadas ao trabalho, devem sempre ser lembradas e pesquisadas. Hbitos exagerados com msica, prtica de tiro e caa, esportes que envolvem motores, oficinas caseiras, entre outros so itens obrigatrios da anamnese (IBAEZ; SCHNEIDER; SELIGMAN, 2001).

5.4 Tratamento e reabilitaoNo existe at o momento tratamento para Pair. O fundamental, alm da notificao que dar incio ao processo de vigilncia em sade, o acompanhamento da progresso da perda auditiva por meio de avaliaes audiolgicas peridicas. Essas avaliaes podem ser realizadas em servio conveniado da empresa onde o trabalhador trabalha ou na rede pblica de sade, na ateno secundria ou terciria, que dispuser do servio. A reabilitao pode ser feita por meio de aes teraputicas individuais e em grupo, a partir da anlise cuidadosa da avaliao audiolgica do trabalhador. Esse servio poder ser realizado na ateno secundria ou terciria, desde que exista o profissional capacitado, o fonoaudilogo.

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importante esclarecer que a Pair no provoca incapacidade para o trabalho, entretanto, pode ocasionar limitaes na realizao de tarefas diversas. Cada caso dever ser avaliado em relao s dificuldades apresentadas para orientar as aes de reabilitao do trabalhador e adequao do ambiente de trabalho.

5.5 PrevenoSendo o rudo um risco presente nos ambientes de trabalho, as aes de preveno devem priorizar esse ambiente. Como descrito anteriormente, existem limites de exposio preconizados pela legislao, bem como orientaes sobre programas de preveno e controle de riscos, os quais devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministrio do Trabalho, por meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao servio de vigilncia sade a fiscalizao do cumprimento da legislao pertinente. Para isso, fundamental que primeiro seja feita uma detalhada observao do processo produtivo, por meio da qual sero localizados os pontos de maior risco auditivo (considerando-se tambm nmero e idade dos expostos), o tipo de rudo, as caractersticas da funo e os horrios de maior ritmo de produo. Essas informaes so obtidas pela observao direta, levantamento de documentao da empresa e conversa com os trabalhadores. As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, um Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRANR9), no qual os diversos riscos existentes no trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa informao, direcionar as aes do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO-NR7), que proceder s avaliaes de sade dos trabalhadores. Em relao ao risco rudo, existe um programa especfico para seu gerenciamento, o qual esquematicamente pode ser assim apresentado (FIORINI; NASCIMENTO, 2001):

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1. Designao de responsabilidade: momento de atribuio de responsabilidades para cada membro da equipe envolvido. 2. Avaliao, gerenciamento e controle dos riscos: etapa na qual, a partir do conhecimento da situao de risco, so estabelecidas as metas a serem atingidas. 3. Gerenciamento audiomtrico: estabelece os procedimentos de avaliao audiolgica e seguimento do trabalhador exposto a rudo. 4. Proteo auditiva: anlise para escolha do tipo mais adequado de proteo auditiva individual para o trabalhador. 5. Treinamento e programas educacionais: desenvolvimento de estratgias educacionais e divulgao dos resultados de cada etapa do programa. 6. Auditoria do programa de controle: garante a contnua avaliao da eficcia das medidas adotadas. As aes de controle da Pair esto relacionadas ao controle do rudo. So as medidas de controle da exposio na fonte, na trajetria e no indivduo. Alm dessas, podemos dispor de medidas organizacionais, como reduo de jornada, estabelecimento de pausas e mudana de funo. A avaliao audiolgica peridica permite o acompanhamento da progresso da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade e com o tempo de exposio, alm da suscetibilidade individual. A velocidade da progresso da perda auditiva determinar a eficcia das medidas de proteo tomadas e a necessidade da aplicao de outras. Os efeitos extra-auditivos devem ser considerados nessa avaliao, apesar de no serem previstos pela legislao. As aes educativas junto aos trabalhadores, para que compreendam a dimenso do problema e as formas de evit-lo, so fundamentais no controle da Pair.

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A avaliao constante do programa importante para verificar sua eficcia. A melhor forma de preveno a informao. Portanto, ao saber que o rudo provoca perda auditiva e que sua acuidade auditiva deve ser acompanhada, o trabalhador j ficar mais sensibilizado para essa questo e poder buscar orientaes especializadas num Centro de Referncia de Sade do Trabalhador. Cabe, portanto, a todos os nveis de ateno sade, o acolhimento deste trabalhador, fornecendo as informaes bsicas e dando incio ao processo de diagnstico, notificao e acompanhamento do caso. Considerando-se que a perda auditiva irreversvel e progressiva e que poderia ser evitada com a eliminao ou reduo da exposio, fundamental que qualquer caso de Pair seja indicativo de necessidade de fiscalizao e interveno. O servio de assistncia sade, em qualquer nvel, deve orientar o trabalhador a respeito do risco auditivo e acompanhar sua condio auditiva no decorrer do tempo, dando subsdios aos servios de fiscalizao e recebendo outros casos, por eles encaminhados.

5.6 NotificaoTodo caso de Perda Auditiva Induzida por Rudo passvel de notificao compulsria pelo SUS, segundo parmetro da Portaria GM/MS/ N. 777, de 28 de abril de 2004. Da mesma forma, todo caso de PAIR deve ser comunicado Previdncia Social, por meio de abertura de comunicao de Acidente de Trabalho (CAT).

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Os exames audiomtricos dos trabalhadores avaliados devem ser includos, via web, no sistema de cadastro de exames audiomtricos. Tero acesso ao sistema (e a conseqente obrigatoriedade de incluso de todo exame audiomtrico realizado ou solicitado) os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e, aps pactuao mediada pela responsvel estadual, os servios especializados de otorrinolaringologia ou de audiologia, pblicos ou privados. As unidades bsicas de sade que realizarem notificaes de Pair devem enviar ao Cerest mais prximo cpia do exame para sua incluso.

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ANEXOAnexo A FLUXOGRAMA

Perda Auditiva Induzida por RudoPaciente com sintomas sugestivos de Pair ou exposto a rudos no local de trabalho Sinais e Sintomas de Pair: Auditivos Perda auditiva Zumbidos Dificuldades no entendimento de fala Algiacusia Sensao de audio abafada Dificuldade na localizao da fonte sonora No-auditivos Transtornos da comunicao Alteraes do sono Transtornos neurolgicos Transtornos vestibulares Transtornos digestivos Transtornos comportamentais No

Critrios Diagnsticos de Pair Sinais e sintomas caractersticos Audiometria compatvel Exposio a nveis sonoros elevados

Anamnese e investigao da exposio a rudo e exame fsico com otoscopia

H evidncias de exposio a rudo no trabalho?

Sim possvel o mdico realizar o diagnstico com a histria do paciente + exame audiomtrico disponvel ? Paciente possui exame audiomtrico prvio ( at 1 ano)?

H sintomas auditivos ?

Sim

Sim

Sim

No Encaminhar para otorrinolaringologista

No

Encaminhar para servio especializado p/ avaliao mdica e audiolgica

Investigao diagnstica sugere Pair ? Inconclusivo Sim

No

Acompanhamento clnico

Encaminhar para o Centro de Referncia

Reavaliao

Notificao , reabilitao e investigao

Tratamento e reabilitao

Vigilncia do ambiente de trabalho

Notificar Sinan

Realizar aes de controle e preveno

Ateno Bsica ou Local de Atendimento

Mdia e / ou Alta Complexidade

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

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