prof. dr. thomaz a. a. rocha e silva 2009 faculdade de ciências médicas da santa casa de são...
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Prof. Dr. Thomaz A. A. Rocha e Silva
2009
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Departamento de Ciências Fisiológicas
Parte I
Eixo Hipotálamo-Hipofisário
Mediadores e Hormônios
H. Hipotalâmico
H. Hipofisários
Órgão-alvo Hormônio ou Mediador
GHRH (+)Somatostatina
(-)
GH, Somatotropina
Fígado, músculo, osso,
rins
IGF-1
TRH (+) TSH Tireóide T4 e T3
CRH (+) ACTH Córtex supra-renal
glicocorticóides,
mineralocorticóides,
androgênios
GnRH (+) LH e FSH Gônadas Estrogênio, progesterona, testosterona
Dopamina (-) Prolactina (PRL)
Mama
Fisiologia
Somatotropina (GH)
Hormônio peptídico (191 aa) Produzido na adenohipófise Somatotrófos (40 % células
adenohipófise) Regulação:
GHRH (+) Somatostatina (-) Ação IGF-1 eIGF-2
Ações
GH e GHrh (análogo)
Crescimento normal (Estatura normal)
Captação dos aminoácidos Síntese protéica Efeitos anabólicos Lipólise Gliconegênese
GHrh
Hormônio do Crescimento humano recombinante (GHrh)
Análogo (somatropina) aprovado para uso clínico
Aplicação clínica em crianças e adultos Somatropina (GH nativo) Somatren (192 aa)
GHrh Farmacocinética
Reproduzir o padrão normal de secreção
Meia-vida circulante 20 minutos Meia-vida biológica 9 a 17 horas Dose única diária, SC e noturna
40-50 µg/kg/dia Depurado pelo fígado Forma mensal (microesferas) Acetato de Sermorrelina
Farmacodinâmica do GH
Receptor superfície JAK/STAT Dimerização dos receptores Única molécula de GH Mediador da ação: IGF-1
Figure 3-15 Transduction mechanisms of kinase-linked receptors. The first step following agonist binding is dimerisation, which leads to autophosphorylation of the intracellular domain of each receptor. SH2 domain proteins then bind to the phosphorylated receptor and are themselves phosphorylated. Two well-characterised pathways are shown: The growth factor (Ras/Raf/mitogen-activated protein [MAP] kinase) pathway (see also
Ch. 5); the cytokine (Jak/Stat) pathway (see also Ch. 13). Several other pathways exist, and these phosphorylation cascades interact with components of G-protein systems.
Antagonistas do GH
Somatostatina (SST) Precursor de 92 aa SST-14 e SST-28 Inibe:
GH TSH Insulina e Glucagon H. gastrointestinais (gastrina) H. pancreáticos
Somatostatina
5 receptores para SST (SSTR) Ligados a proteína G Subtipos
SSTR1 SSTR2 SSTR3 SSTR4 SSTR5
SST Afinidade similar
SST-28 10-15 x maior seletividade
Análogos da Somatostatina Síndromes de excesso de GH Análagos x Tratamento clínico da
acromegalia Subtipos de receptores mais
importates mas controle da secreção do GH SSTR2 SSTR5 Estudo da estrutura e função da
Somatostatina
Copyright restrictions may apply.
Susini, C et al. Ann Oncol 2006 17:1733-1742; doi:10.1093/annonc/mdl105
Primary structure of somatostatin-14 and somatostatin-28
Copyright restrictions may apply.
Susini, C et al. Ann Oncol 2006 17:1733-1742; doi:10.1093/annonc/mdl105
re synthetic analogs octreotide, lanreotide, and RC-160 (vapreotide)
Octreotida
Análogos como a octreotida apresetam afinidade aos receptores de maneira distinta:
SSTR2>SSTR5>SSTR3>>SSTR1 e SSTR4 Octreotida é 45 x mais potente que a
SST na inibição da secreção de GH Meia vida de 80 min (SST humana 1 a 3
min) 100 µg SC 8/8 horas Formulção LAR
Octreotida
100 µg SC 8/8 horas Bioatividade de ~ 100% Meia vida de 90 min Efeito máximo em 30 min Duração do efeito até 12 horas Ef. Colaterais gastrointestinais e
cálculo biliar Forma mensal (LAR) 20 a 30 mg
Análogos da SST
Outros ações: Bloqueia fatores de crescimento e citocinas Inibe TSH (adenoma hipofisário secretor de
TSH) Tumores carcinóides Tumores produtores deVIP Ratreamento de tumores neuroendócrinos Nesidioblastose
Pegvisomanto (bloqueador recp.GH)
Figure 28-2 Control of growth hormone secretion and its
actions. Drugs are shown in yellow boxes. GHRF, growth hormone-releasing factor; IGF-1, insulin-like growth factor-1.
Prolactina
Sintetizada pelos lactotrófos Estruturalmente similar ao GH (199 aa) Formas séricas diméricas e poliméricas Importante para lactação Eleva-se principalmente na gestação Secretado de foma pulsátil Ação no receptor Jak/Stat Regulação da secreção:
Dopamina (-) Receptor D2 do Lactotrófo
TRH, VIP (+)
Agonistas dopaminérgicos
Síndromes de excesso de PRL Doenças hipotalâmicas e hipofisárias Hipotiroidismo Insuficiência renal Medicamentos antagonistas do recep. D2
Agonistas do receptor de Dopamina Tratamento de escolha para prolactinomas Bromocriptina Cabergolina Pergolida Quinagolida
Bromocriptina
Alcalóide derivado do ergot Alta afinidade com receptor D2 (D1) Boa absorção mas apenas 7%
alcançam a circulação sistêmica Maior metabolismo da primeira
passagem hepática Meia vida curta entre 2 e 8 h Normaliza PRL 70 a 80% dos pacientes Reduz volume do prolactinoma em 50%
dos casos
Bromocriptina
Efeitos colaterais Náusea Vômitos Tontura Hipotensão Postural
Iniciar com baixa dose 1,25 mg/dia A cada 3 a 7 dias elevar dose (máx
10mg/dia)
Cabergolina
Meia vida mais longa (65 h) 4 x mais potente Maior afinidade pelo receptor D2 Menor frequência dos efeitos colaterais Mais eficaz (tolerância) que a
bromocriptina 0,25 mg 1 x por semana 0,5 mg 1 ou 2 x semana Até 1,5 a 2 mg, 2 a 3 x semana
Figure 28-3 Control of prolactin secretion. Drugs are shown in yellow boxes. PRF, prolactin-releasing factor; PRIF, prolactin release-inhibiting factor; TRH, thyrotrophin-releasing hormone.
Gonadotropinas
Mulheres Homens
FSH e LH Desenvolvimento do
folículo ovariano (FSH) LH estimula prod.
Androgenios pela células da teca na fase folicular
FSH estimula a conversão de androgênios para estrogênios pela células das granulosas
Fase lútea o LH controla produção de progeterona e estrogênio
FSH e LH FSH
Espermatogênese LH
Produção de testosterona
Células de Leydig
Hormônio de liberação das gonadotrpinas e análgos (GnRH)
Secreção pulsátil do GnRH Estimula os gonadotrófos a produzir
e liberar LH e FSH A administração NÃO pulsátil e
prolongada de GnRH inibe a liberação de LH e FSH em ambos os sexos
Eixo GnRh-hpófise-Gonadal
GnRh x LH
Padrão Pulsátil
GnRH
Decapeptídeo (precursor de 92 aa) Liberação do GnRH é intermitente Determinado por pulsos neurais
hipotalâmicos (núcleo arqueado) Controlando a frequencia e
amplitude de liberação do GnRH GnRH age através de receptores
acoplados a proteína G
Análogos GnRH
GnRH humano sintético é a gonadorrelina
Outros análogos: Gosserelina Leuprolida Histrelina Triptorrelina
Substituições com D-aminoácido na posição 6 que protegem contra
proteólise
Farmacocinética
Gonadorrelina , IV ou SC Análogos GnRH, IV, SC, IM ou implante Meia vida de gonadorrelina IV é de 4 min Outros análogos (SC ou Intranasal) até 3
h ou meses Formas depot (acetato de leuprolida), 300
mg/kg 28/28 dias Formas diárias SC (Leuprolida 0,05mg/kg/dia) Forma nasal (Nafarrelina 1600 µg 2x dia)
Farmacodinâmica
Fase 1 Estimula secreção LH e FSH Administração contínua Resposta Bifásica Aumento da secreção hormônios gonádicos
por 7 a 10 dias Fase 2
Ação inibitória Queda na concentração das gonadotropinas
e esteróides gonádicos Menor expressão dos receptores GnRH Dessensibilizando as vias de ativação do
GnRH
Análogos GnRH
Uso clínico Controle da hiperestimulação ovariana (FIV)
Antagonista GnRH (abarrelix e cetrorrelix) Endometriose Leiomiomas uterinos (6 meses) Câncer de próstata e mama
Antagonista GnRH (abarrelix) Puberdade Precoce Central
Leuprolida Nafarrelina
Efeitos colaterais
Vasopressina (ADH)
(1) Estímulo: aumento da
Osmolalidade Plasmática
ADH e Volemia
Estrutura- Vasopressina
Nonapeptídeo Desmopressina (DDAVP) 1-desamino-8-D-arginina Análogo de ação longa da
vasopressina Mínima atividade V1 4000 x mais potente
Desmopressina
Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 Vasopressina
CH2CH2C-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 Desmopressina
Farmacocinética
Via IV, SC, Nasal, VO Meia vida 1,5 a 2,5 horas Vasopressina meia vida de 15 min Biodisponibilidade spray nasal 3 a
4% Biodisponibilidade VO <1%
Farmacodinâmica
Receptores: V1 (Células musculares lisas vasculares) V2 (Células tubulares renais)
Aquaporinas Antagonistas V1 e V2 (Conivaptana e
Tolvaptana)
Desmopressina
Uso Clínico Diabetes insípido de origem hipofisária Spray nasal: 10 a 40 µg 2 a 3 doses IV 1 a 4 µg 12 a 24 h Uso noturno (< enurese) Ef colateral
Retenção hídrica Hiponatremia Convulsão Vasocontrição (DAC)
Parte II
Tireóide
Essencial para crescimento e desenvolvimento
Triiodotironina (T3) Tetraiodotironina (T4) T3 59% iodo T4 65% iodo Ingestão diária de iodeto (I-):
150 µg adulto 200 µg gestante
Biossíntese
1. Transporte do iodeto para interior da célula
1. Membrana basal célula NIS2. Membrana apical célula Pendrina
2. Organificação do iodeto (TPO)3. Resíduos de tirosina iodados:
1. Posição 3: Monoiodotirosina (MIT)2. Posição 5: Diiodotirosina (DIT)
4. MIT + DIT= T35. DIT + DIT= T4
Figure 29-1 Diagram of thyroid hormone synthesis and secretion, with the sites of action of drugs used in the treatment of thyroid disorders. Iodide in the blood is transported by the carriers NSI and pendrin (PDS) through the follicular cell and into the colloid-rich lumen, where it is incorporated into thyroglobulin under the influence
of the thyroperoxidase enzyme (see text for details). The hormones are produced by processing of the endocytosed thyroglobulin and exported into the blood. DIT, diiodotyrosine; L, lysosome; MIT, monoiodotyrosine; P, pseudopod; T, tyrosine; T3, triiodothyronine; T4, thyroxine; TG, thyroglobulin; TSH, thyroid-stimulating hormone
(thyrotrophin).
© 2005 Elsevier
Figure 29-2 Iodination of tyrosyl residues by the thyroperoxidase-H2O2 complex. This probably involves two sites on the enzyme, one of which removes an electron from iodide to give the free radical I•; another removes an electron from tyrosine to give the tyrosyl radical (shown by orange dot). Monoiodotyrosine results from the
addition of the two radicals.
Figure 29-3 Iodinated tyrosine residues. Two molecules of iodinated tyrosine are combined to produce either thyroxine (T4; two molecules of diiodotyrosine) or triiodothyronine (T3; one molecule each of monoiodotyrosine and diiodotyrosine). Monoiodotyrosine and diiodotyrosine are linked by a peptide bond as in thyroglobulin.
Figure 29-4 Regulation of thyroid hormone secretion. Iodide (I-) is essential for thyroid hormone synthesis, but excess of endogenous or exogenous iodide (30 times the daily requirement of iodine) actually inhibits the increased thyroid hormone production, which occurs in thyrotoxicosis. Protirelin as well as recombinant thyrotrophin-
releasing hormone (TSH) is sometimes used to stimulate the system for diagnostic purposes, as is the administration of 131I (see text for details). T3, triiodothyronine; T4, thyroxine.
TSH
Captação do iodeto pela células dos fólículos
Síntese e secreção da tireoglobulina Geração de H2O2 e iodação da
tirosina Endocitose e proteólise da
tireoglobulina Secreção de T3 e T4 Fluxo sanguíneo glandular
Hormônios Tireoidianos
Isoenzimas da desiodinase:
D1 Fígado, Rim, TireóideD2 Cérebro, Hipófise, CoraçãoMúsculo esqueléticoD3 Placenta, Pele, Cérebro, Útero
Farmacocinética
Levotiroxina (t4) Terapia de reposição e supressão da
tireóide Meia vida: 7 dias Conversão para T3 no interior da células
Liotironina (t3) 3 a 4 vezes mais potente que a
levotiroxina Meia vida: 24 h Evitar em cardiopatas
Farmacocinética
L-tiroxina (T4) Absorvida no intestino delgado Absorçã0 sofre interferência:
Fatores intra-luminais Alimentos, fármacos, flora intestinal
Biodisponibilidade T4 ~ 50-80% Biodisponibilidade T3~ 95%
Farmacocinética
Fármacos que interferem na absorção: Sucrafalto Resina de colestiramina Ferro Cálcio Hidróxido de alumínio
Aumento da excreção biliar: Fenitoína Carbamazepina Rifampicina
Transporte
T3 e T4 ligam-se reversivelmente às proteínas
TBG- Globulina de ligação da tiroxina [albumina]
0,04% do total do T4 está na forma livre
0,4% do total do T3 está na forma livre Apenas o hormônio não ligado
apresenta atividade metabólica
TBG x Tiroxina
Fármacos Estrogênios Metadona Moduladores seletivos dos recep. Estrgênios Glicocorticóides Androgênios Furosemida
Gestação Fatores Sistêmicos
Hepatopatias, Dç’s agudas e crônicas
Cinética dos H. Tireoideanos
T4 T3
Reserva Extratireoideana
800 µg 54 µg
Produção diária 75 µg 25 µg
Meia-vida 7 dias 1 dia
Quantidade ligada 99.96 % 99,6%
Potência Biológica 1x 4x
Absorção oral ~ 80% 95%
Figure 29-5 The effect of equimolar doses of triiodothyronine (T3) and thyroxine (T4) on basal metabolic rate in a hypothyroid subject. Note that this figure is meant only to illustrate overall differences in effect; thyroxine is not given clinically in a single bolus dose as here, but in regular daily doses so that the effect builds up to a plateau. The apparent differences in potency really represent differences in kinetics, reflecting the prehormone role of T4. (From Blackburn C M et al. 1954 J Clin Invest 33: 819.)
Efeitos Farmacológicos
Fármaco Efeito Farmacológico
Dopamina, Levodopa, CE, SST Inibição da secreção TRH e TSH
Amiodarona, Lítio, iodetos Inibição da síntese ou liberação HT
Estrogênios, tamoxifeno, metadona,heroína
Aumento da TBG
Corticosteróides, androgênios Diminuição da TBG
Salicilatos, furosemida Deslocamento de T3 eT4 da TBG com hipertiroxinemia
transitória
Ciprofloxacino, Hidrox. Al, soja, Ferro, Cálcio
Interferem na absorção de T4
INF-α, INF-β, IL-2, lítio, amiodarona
Indução de DTA
Varfarinas < dose no hiper. e > dose no hipo.
Farmacodinâmica Forma livre é a metabolicamente ativa Entra no interior da célula por transporte
ativo T4 T3 efeito genômico Proteína receptora específica para T3 (TRE) Família do oncogene c-erb A (receptores
para esteróides, vitamina A e D) Diferentes concentrações receptores para
T3 em diferentes tecidos e células Efeitos não genômicos
TR x TRα e TRβ
Adenohipófise
Todos tecidos
Endocrine Reviews, 14 (2), 1993
Liga-se ao TRE
Receptor H. Tireoideano
Barra et al., Arq Bras Endocrinol Metab vol 48, 2004
Coativador
Barra et al., Arq Bras Endocrinol Metab vol 48, 2004
Fármacos antitireodeanos Tionamidas (tioureilenos) Agentes bociogênicos (1940)
Propiltiouracila Metimazol Carbimazol
Inibem a formação dos Hormônios tireoideanos Interferem na incorporação do iodo aos
resíduos de tirosila da tireoglobulina Inibem acomplamento das iodotironinas Interfere na oxidação do iodeto Inibem a enzima peroxidase
Fármacos antitireoideanos Liga-se a peroxidase com heme
oxidado Bloqueia a síntese hormonal Queda progressiva T3 e T4 com
depleção das reservas de tireoglobulina iodada
Melhora perfil imune [<TRAb] PTU inibe parcialmente a desiodação
periférica de T4 em T3
Cooper D. N Engl J Med 2005;352:905-917
Estrutura Química do PTU e Metimazol
Cooper D. N Engl J Med 2005;352:905-917
T4 e T3 x DAT
Cooper D. N Engl J Med 2005;352:905-917
Efeitos dos Fármacos antitireoidianos
FarmacocinéticaPTU METIMAZOL
Lig. Proteínas Plamáticas
75% Nenhuma
Meia-vida 75 min 4 a 6 h
Concentração na Tireóide
Sim Sim
Biodisponibilidade 50-80% ~100%
Excreção Urina, (glicuronídio inativo) > dose em
24h
Urina, 65-70% da dose em 48 h
Metabolismo na:
Hepatopatia Grave Normal Reduzido
Doença Renal Grave Normal Normal
Doses 1 a 4 vezes/dia 1 a 2 vezes/dia
Passagem placentária
Baixa Baixa
Níveis leite materno Baixos Baixos
Farmacodinâmica
Inibe a síntese hormonal tireoideana Inibe TPO Inibe organificação do iodo Inibem o acomplamento iodotironinas NÃO Bloqueiam a captação de iodeto
Uso Clínico
Hipertireoidismo Crise Tireotóxica Efeitos Adversos:
Náusea e desconforto abdominal Exantema pruriginoso Hepatite medicamentosa (PTU) Icterícia colestática (Metimazol) Agranulocitose (0,1-0,5% pacientes)
Outros
Inibidores aniônicos Perclorato Pertecnetato Tiocianato
Iodetos
Ânions monovalentes
Obrigado!!!