Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Problemas Oftalmológicos mais Freqüentes em Pediatr ia

INTRODUÇÃO

A visão é um dos mais importantes sentidos que relacionam a criança com o meio ambiente.

Qualquer anormalidade ocular que prejudique a acuidade visual, como uma anomalia

congênita, uma cicatriz ou mesmo um vício de refração não corrigido, poderá levar a uma

dificuldade no aprendizado e no relacionamento social. Como a criança não tem parâmetros

para comparação, ou seja, não sabe que sua visão poderia ser mais nítida, deve ter sua

acuidade visual avaliada nos primeiros meses de vida e reavaliada periodicamente, pelo menos

aos quatro e sete anos; desta forma, é possível prevenir-se um prejuízo no desenvolvimento

visual, intelectual e psicológico.

A acuidade visual vai se aprimorando graças aos estímulos visuais que a criança recebe,

alcançando níveis iguais aos do adultos ao redor dos quatro anos de idade. No entanto, a visão

de cada olho, assim como a visão binocular, só estarão plenamente desenvolvidas por volta dos

dez anos de idade. A visão que a criança apresentar aos dez anos dever á permanecer

durante o resto de sua vida; são fundamentais, portanto, a identificação e o tratamento

precoces da redução de acuidade visual, procurando-se atingir, aos dez anos de idade, a

melhor visão possível.

Os pais são as pessoas mais próximas da criança e, com o auxílio do pediatra, podem observá-

la e acompanhá-la ao longo do seu desenvolvimento; por isso, a triagem oftalmológica deve ser

parte integrante da consulta pediátrica. A mesma auxiliar que pesa e mede o paciente poderá,

inicialmente, avaliar a acuidade visual; a utilização de alguns minutos da consulta para observar

a reação dos bebês será de extrema valia na prevenção das doenças oculares da infância.

O EXAME OFTALMOLÓGICO NO CONSULTÓRIO PEDIÁTRICO

No exame oftalmológico devem ser avaliados o aspecto externo, os reflexos fotomotores, a

motilidade ocular e a acuidade visual. Conforme a idade da criança, estas etapas são realizadas

de forma diferente.

1. Avaliação Externa :

Deve-se, em primeiro lugar, olhar a face, observando-se eventual assimetria das hemifaces;

inspecionar supercílios, margens orbitárias, pálpebras, fenda p alpebral, cílios,

conjuntiva, pontos lacrimais, saco e glândula lacri mal e o olho propriamente dito.

A ptose palpebral , ou seja, pálpebra superior mais baixa com conseqüente redução da

fenda palpebral, deve ser corrigida com urgência se as pálpebras cobrirem a área pupilar.

As crianças com tal anomalia necessitam sempre de avaliação oftalmológica especializada,

pois pode haver associação com estrabismo.

O epicanto (prega no canto interno das pálpebras) pode dar a falsa impressão de

estrabismo convergente. Os testes para diagnóstico de estrabismo, descritos adiante,

afastam a presença do distúrbio.

Os cílios podem tocar a córnea devido a uma anormalia de sua inserção, bem como à

rotação interna das pálpebras. Nestes casos, é necessária assistência especializada.

Nas blefarites , as bordas palpebrais ficam hiperemiadas e os cílios costumam apresentar

crostas. (Recomenda-se, nestes casos, a limpeza com xampu infantil diluído, duas a três

vezes por semana).

As conjuntivas devem ser avaliadas como um todo, inclusive nos fundos de saco. Havendo

suspeita de corpos estranhos, pode-se observar a conjuntiva tarsal através da eversão da

pálpebra superior. Os pontos lacrimais inferior e superior devem estar pérvios. A presença

de lacrimejamento excessivo e secreção nos fundos de saco tem significado clínico. É

aconselhável comprimir-se o saco lacrimal (que fica encravado no osso do nariz, na região

em que as pálpebras superior e inferior se encontram), observando-se a saída de secreção

purulenta pelos pontos lacrimais. A conduta nas obstruções das vias lacrimais será

abordada a seguir.

Considerando-se os olhos propriamente ditos , deve-se observar se existem diferenças no

seu tamanho ou posição. Um olho menor que o normal (microftálmico) pode estar associado

a outras doenças, como a persistência de vítreo primário hiperplásico. Por outro lado, uma

criança com olho maior que o normal, fotofobia e córnea opaca provavelmente apresenta

glaucoma congênito, devendo ser encaminhada com urgência ao oftalmologista.

O globo ocular é constituído por três túnicas concêntricas: a mais externa é formada por

córnea e esclera ; a média, ou túnica vascular, inclui coróide , corpo ciliar e íris , cujo

conjunto é denominado “úvea”, enquanto a camada interna ou sensorial é constituída pela

retina . (Figura 1)

A esclera ou “branco dos olhos “é uma camada fibrosa; nela estão inseridos os músculos

que conferem motilidade ao olho. A córnea corresponde à parte transparente, permitindo a

visualização da íris e pupila. A córnea e o cristalino são as lentes, responsáveis pela

focalização da imagem na retina. Qualquer alteração na transparência dessas estruturas,

como o edema de córnea do glaucoma congênito ou a opacificação do cristalino na catarata

congênita, trará prejuízo à formação da imagem e conseqüente baixa acuidade visual.

O reflexo vermelho do fundo de olho pode ser observado na área pupilar.

A presença de reflexo branco amarelado (leucocoria) é sinal importante e exige exame

oftalmológico urgente. A causa mais freqüente de le ucocoria é a catarata congênita

que, se for bilateral e total, deve ser operada nos dois primeiros meses de vida. A

retinopatia da prematuridade em estágio avançado e o retinoblastoma também podem

determinar a presença de leucocoria. Outras causas menos freqüentes deste distúrbio

são: processos infecciosos, tais como a toxocaríase e a cisticercose intra-ocular,

doença de Coats ou angiomatose da retina e ainda a persistência de vítreo primário

hiperplásico.

Na retinopatia da prematuridade em estágio avançado pode haver descolamento de retina

e leucocoria. Tal ocorrência acarreta considerável piora do prognóstico visual destas

crianças.

Por essa razão, recomenda-se que todo recém-nascido pré-termo com idade

gestacional menor que 34 semanas, peso ao nascer in ferior a 1500g ou tempo de

permanência em ventilação mecânica superior a vinte dias seja avaliado por

oftalmologista no período entre quatro e seis sema nas de vida. Os exames periódicos

devem ser realizados até que a retina tenha complet ado o seu desenvolvimento, uma

vez que a retinopatia, na fase de risco para desco lamento de retina, pode ser tratada

com sucesso através de diodo laser ou crioterapia.

O retinoblastoma é um tumor das células primitivas da retina que geralmente compromete

crianças menores de dois anos. Um exame precoce pode diagnosticar pequenos tumores,

com possibilidade de destruição através de crioterapia ou laser; esta intervenção aumenta

as chances de preservação do olho e da vida destas crianças. Massas tumorais grandes, já

com aspecto de “pupila branca”, não permitem salvar o órgão, sendo maior o risco de vida.

Como o tumor pode ser transmitido através de heranç a autossômica dominante,

recomenda-se que todo recém-nascido com algum famil iar afetado seja submetido a

exame oftalmológico nos primeiros meses de vida.

Algumas estruturas das duas túnicas internas do olho não são visíveis ao exame externo. A

coróide e o corpo ciliar são estruturas vasculares responsáveis pela nutrição do órgão. A

íris é a porção “colorida” dos olhos, e sua ausência na área central forma a pupila; esta

funciona como um diafragma, controlando a quantidade de luz que vai atingir a retina . Nesta

última, os estímulos luminosos são transformados em estímulos nervosos e transmitidos

pela via óptica até o cérebro, onde se forma a sensação visual. O humor vítreo é uma

estrutura gelatinosa que preenche a cavidade posterior do olho, sendo delimitado pela retina

e pelo cristalino.

1. Avaliação dos reflexos fotomotores :

Os reflexos fotomotores direto e consensual devem sempre ser avaliados e, quando

assimétricos ou ausentes, podem significar doença ocular ou neurológica (reflexo fotomotor

consensual é a constricção pupilar obtida por estímulo luminoso da pupila contralateral).

2. Avaliação da motilidade ocular ou da presença de estrabismo :

Existem vários métodos para se avaliar a presença de estrabismo.

Recomenda-se que, frente à suspeita do distúrbio, o exame especializado seja precoce,

para se evitar a ambliopia (baixa acuidade visual por falta de uso do olho), e ainda para se

detectar possíveis doenças de base; o estrabismo pode ser decorrente de anomalias que

levam à baixa acuidade visual, cujo tratamento precoce torna possível o restabelecimento da

visão.

As referidas avaliações devem ser realizadas, para se testar a visão à distância, através da

fixação de foco de luz ou letras a seis metros ; com relação à visão de objetos próximos, tal

distância deve corresponder a 33 centímetros .

2. Medida da acuidade visual :

Pode-se avaliar a acuidade visual até mesmo no recém-nascido. O método utilizado varia

com a idade.

O oftalmologista pode avaliar o potencial visual de um recém-nascido através do exame do

reflexo fotomotor e das estruturas oculares. A córnea, o cristalino e o vítreo devem ser

transparentes para que o estímulo luminoso atinja a retina, onde será transformado em

estímulo nervoso. A retina, coróide e nervo óptico normais permitem que a imagem captada

seja transformada em estímulo visual e chegue à área occipital, onde ela será interpretada.

Em casos duvidosos, pode-se avaliar a visão através de exames mais complexos, como o

potencial evocado visual , em que se determina a atividade cerebral após estímulo

luminoso.

A partir dos três meses de vida, pode-se avaliar a acuidade visual por meio da comparação

entre as reações e o desempenho de ambos os olhos. Deve-se ocluir um olho por vez e

apresentar objetos coloridos a diferentes distâncias, observando-se o interesse da criança

em apanhá-los. Quando um dos olhos tem menor visão, sua oclusão costuma ser bem

aceita pela criança. Ao ter, entretanto, seu melhor olho ocluído, o paciente reage com choro

e movimentação da cabeça, tentando liberá-lo; crianças maiores, levam as mãos em direção

ao oclusor, para retirá-lo. Quando necessário, o oftalmologista lança mão de testes

sofisticados para quantificar a visão de crianças pequenas. Os mais utilizados são o

nistagmo optocinético e o teste de olhar preferencial de TELLER, cuja descrição foge aos

objetivos deste texto.

A partir dos três anos , a criança consegue identificar figuras conhecidas como: mão,

cachorro, patinho, cadeira etc.; nesses casos pode-se aplicar a tabela optométrica com

figuras conhecidas.

De um modo geral, a criança com idade igual ou superior a quatro anos já pode informar a

respeito da tabela optométrica de Snellem (E). Os pais devem, em casa, ensinar o filho a

reconhecer a letra “E” como se fosse uma brincadeira, que será repetida no consultório; o

”E” é mostrado em todas as posições, e a criança, com a mão, mimetiza a posição da letra.

Para crianças alfabetizadas utiliza-se a tabela de Snellem com letras.

Como realizar estes testes no consultório do pediat ra

As tabelas de optotipos podem ser adquiridas comercialmente, sendo utilizadas notações

decimais ou frações; nestas últimas, o numerador representa a distância entre o olho e o

objeto a ser visualizado (por exemplo 20 pés ou 6 metros), e o denominador é o menor

tamanho de objeto reconhecido no teste. Assim, uma criança com 100% de visão terá 1,0:

20/20 ou 6/6, enquanto aquela com menor acuidade visual será representada por uma

fração com maior denominador, como por exemplo 20/400, 20/200 e assim por diante.

A sala deve ter uma boa iluminação. É necessário que a luz venha de trás ou dos lados da

criança, não refletindo sobre a tabela de optotipos. Esta deve ficar situada a cinco metros do

paciente, numa altura tal que seus olhos correspondam às linhas 0,8 ou 20/25 e 1,0 ou

20/20. É difícil, nos conjuntos comerciais, encontrar salas de cinco metros, devendo-se

utilizar a distância correspondente à sua diagonal. Se esta não atingir tal valor, pode-se

considerar como 100% de visão uma linha com caracteres menores.

A acuidade visual deve ser avaliada separadamente em cada olho, podendo-se utilizar as

medidas linear ou angular . A medida linear detecta a capacidade que o olho tem de ver o

conjunto de optotipos como um todo; já a medida angular mede sua capacidade de

enxergar um optotipo isolado, o que é considerado mais fácil.

Crianças menores de quatro anos que não conseguem informar a respeito das figuras da

linha (medida linear) podem ter a visão avaliada por meio de objetos isolados (medida

angular). Os bebês devem ser observados quanto à recusa de oclusão dos olhos, bem como

quanto à desenvoltura ao pegar objetos deixados no chão.

Quando avaliar a acuidade visual

Sugerimos que a criança seja observada pelo pediatra nas consultas de rotina quanto a

sinais e sintomas oculares, listados a seguir. Uma criança que não apresente os sinais e

sintomas citados pode ser submetida a seu primeiro exame oftalmológico ao redor dos

quatro anos, repetindo-se tal avaliação por volta dos sete anos.

Principais sinais oculares:

- crostas nos cílios

- margens palpebrais vermelhas ou com nódulos

- olhos vermelhos

- estrabismo

- leucocoria

- lacrimejamento

- fechar os olhos com a claridade

- esfregar os olhos com freqüência

- piscar muito

- virar a cabeça para fixar o olhar

- cair ou trombar em móveis com freqüência

- aproximar-se muito da TV, lousa ou caderno

- desinteresse por atividades que requeiram fixação p ara longe ou perto

- baixo rendimento escolar

Principais sintomas oculares:

- tonturas e dores de cabeça freqüentes, relacionadas com esforço visual

- embaçamento visual

- embaralhamento à leitura

- náuseas

- fotofobia

É comum a criança apresentar cefaléia. Existem, no entanto, muitos outros fatores

etiológicos de cefaléia, além dos problemas oftalmo lógicos.

Características da cefaléia de origem oftalmológica :

- é freqüente e repete-se com o mesmo esforço visual

- localiza-se, geralmente, na região frontal ou pode ser referida no próprio olho

- inicia-se durante ou logo após intenso esforço visu al

- desaparece com o descanso visual, nos finais de sem ana, férias etc.

DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONOCULAR E BINOCULAR

Para que haja desenvolvimento normal da visão são necessárias boas condições

anatômicas e fisiológicas, além de estímulo visual.

Todo o processo de desenvolvimento da visão está na dependência do estímulo visual. A

criança necessita “ver“ para desenvolver a sua visão. Até que a acuidade visual esteja

totalmente estabelecida, quaisquer obstáculos à formação de imagens nítidas em cada olho,

como catarata, estrabismo, anisometropia ou oclusões palpebrais, podem levar a um mau

desenvolvimento visual, que se tornará irreversível se não tratado em tempo hábil. Durante o

primeiro ano de vida, um simples distúrbio como edema de pálpebra pode prejudicar o uso

deste olho por alguns dias, acarretando prejuízo no desenvolvimento da visão central e da

visão binocular. Portanto, é importante que os desvios do desenvolvimento normal sejam

identificados e corrigidos o mais precocemente possível.

1. Recém-nascido :

O recém-nascido possui principalmente visão periférica, pois a mácula, que é a área da

retina responsável pela fixação central, não está totalmente desenvolvida. Assim, durante as

primeiras semanas de vida podem ser observados movimentos não coordenados dos olhos;

a visão melhora rapidamente quando retina, vias ópticas e córtex visual aprimoram seus

contatos celulares.

Existe grande variação no comportamento visual de recém-nascidos, mas, de maneira geral,

eles tendem a virar os olhos e a cabeça na direção da fonte de luz. Os movimentos oculares

não são bem coordenados, podendo haver momentos de estrabismo até os seis meses.

Crianças que mantêm o desvio dos olhos após este período devem ser avaliadas por

oftalmologista.

Na terceira e quarta semanas de vida já se inicia a estruturação da fóvea (área central da

mácula), desenvolvendo-se um reflexo de fixação rudimentar. Já existe certa orientação

espacial e, nesta fase, o bebê começa a olhar para objetos ao redor de seu rosto.

2. Três meses:

O reflexo de fixação está desenvolvido; o olho é capaz de assumir uma posição tal que

permita incidência da imagem sobre a área de melhor visão (mácula). O deslocamento do

objeto provoca a movimentação do olho, mantendo a imagem na área macular. Um lactente

de três meses estuda suas mãos e dedos por horas.

3. Quatro meses:

Ocorrem movimentos oculares instantâneos e completos em todas as direções. Inicia-

se, também nesta fase, uma associação de fixação macular e movimentos manuais.

4. Seis meses:

Nesta época ocorre a estruturação do reflexo de fixação binocular. Para que esse processo

se instale é necessário que as crianças tenham, desde o nascimento, imagens retinianas

semelhantes e corretamente localizadas em cada olho. Assim, elas já podem observar os

seus arredores, seguir com os olhos os brinquedos mais próximos, reconhecer brinquedos

favoritos e alimentos. Pequenos objetos despertam seu interesse dentro de um raio visual

de um metro a um metro e meio. A fixação e acompanhamento de objetos podem ser

usados para medir a acuidade visual, avaliando-se qual o menor objeto que ainda prende a

atenção da criança.

5. Nove meses a um ano:

Coordenação motora e atenção visual já estão presentes nesta fase, havendo ainda início

da visão estereoscópica (visão de profundidade) e controle dos olhos em convergência.

6. Dois anos :

Nesta idade as crianças reconhecem, à distância, carros, brinquedos, parentes e amigos.

Uma criança que aparenta enxergar bem pode apresentar boa visão em apenas um dos

olhos; por essa razão, é importante avaliar-se cada olho separadamente. Isto pode ser feito

como uma forma de brincadeira.

7. Quatro anos :

Acredita-se que a acuidade visual esteja totalmente desenvolvida ao redor dos quatro anos;

no entanto, deve-se considerar que existem grandes diferenças individuais.

8. Nove a dez anos :

Ao redor dos nove a dez anos, o desenvolvimento das funções visuais está praticamente

completo. Qualquer desvio do desenvolvimento visual normal deve ser observado antes dos

nove anos para que haja possibilidade de correção, bem como de reversão da ambliopia

através da oclusão do melhor olho. Quanto mais precoce o combate da ambliopia, melhor o

prognóstico, pois a visão que a criança atinge aos dez anos é definitiva, pouco adiantando

ocluir o melhor olho após esta idade.

A seguir serão abordados os aspectos mais importantes dos distúrbios oftalmológicos

observados com maior freqüência na faixa etária pediátrica.

VÍCIOS DE REFRAÇÃO

O olho apresenta duas lentes, o cristalino e a córnea , que devem, em conjunto, focalizar a

imagem na retina (Figura 2). A nitidez da imagem vai depender do poder de convergência da

córnea e do cristalino, bem como do tamanho do olho. Quando um erro de refração está

presente, a luz que entra no olho não forma uma imagem na retina. Na criança existem três

tipos de erros de refração: hipermetropia,miopia e astigmatismo.

1. Hipermetropia

Ao nascer, as crianças não têm o globo ocular totalmente desenvolvido, sendo grande parte

delas portadoras de hipermetropia de duas a três dioptrias. Essa hipermetropia, chamada

fisiológica , diminui com o crescimento.

A criança hipermétrope, para manter boa acuidade visual para longe e especialmente para

perto, necessita de um esforço de acomodação. Este, através da contração da musculatura

ciliar e aumento da capacidade de convergência do cristalino, leva os raios de luz para o

ponto focal na retina. Esse esforço pode determinar sinais e sintomas de astenopia :

cefaléia, sensação de peso, ardor, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, principalmente

durante a leitura de perto. Quando a acomodação não é suficiente para compensar um alto

grau de hipermetropia, a visão fica comprometida (Figura 3b).

A criança hipermétrope, com baixa acuidade visual e/ou astenopia, torna-se desinteressada

por atividades que exijam percepção acurada, como leitura e trabalhos manuais; desta

forma, ela fica dispersa ou apresenta cefaléia após algum tempo em sala de aula.

2. Miopia

A miopia manifesta-se, em geral, ao redor dos sete a oito anos de idade. Nessa fase, o

crescimento da criança pode ser acompanhado por um aumento do diâmetro ântero-

posterior do globo ocular, fazendo com que a imagem caia em um ponto anterior à retina. O

míope, ao contrário do hipermétrope, não dispõe de mecanismos que levem a imagem a se

focalizar na retina; para conseguir uma boa visão, procura aproximar -se do objeto e diminui

a fenda palpebral. O esforço visual para interpretar as imagens e o esforço muscular para

diminuir a fenda palpebral desencadeiam cefaléia e desinteresse.(Figura 3a)

3. Astigmatismo

O astigmatismo é determinado por curvaturas diferentes entre os dois meridianos principais

da córnea e/ou do cristalino, fazendo com que os raios de luz, ao passarem por tais

meridianos, não caiam no mesmo ponto na retina. A imagem focada é distorcida; quando as

linhas verticais são vistas com clareza, as horizontais não o são e vice-versa (Figura 3c).

DEFEITOS E CORREÇÕES DA VISÃO – (FIGURA 3)

MIOPIA

- O globo ocular é muito

alongado ou o poder

HIPERMETROPIA

- O globo ocular é mais

cur to ou o poder refrativo é

ASTIGMATISMO

- O poder refrativo do olho é

maior ou menor em um eixo.

refrativo d o olho é muito

forte.

- O ponto focal se localiza à

frente da retina.

- SINTOMAS: visão

desfocada, dificuldade para

focalizar à distância ou para

ver objetos nitidamente.

- CORREÇÃO: lente côncava

ou negativa.

insuficiente.

- O ponto focal fica

localizado atrás da retina.

- SINTOMAS: visão

desfocada, dificuldade para

ver com nitidez objetos

próximos.

- CORREÇÃO: lente convexa

ou positiva.

- São produzidas duas linhas

focais defasadas.

- SINTOMAS: visão

desfocada, dificuldade para

ver objetos próximos e

distantes.

- CORREÇÃO: lente cilíndrica

positiva ou negativa.

A criança com elevado grau de astigmatismo pode apresentar acuidade visual deficiente para

perto e para longe; por outro lado, cefaléia, ardor e hiperemia desencadeados por esforço visual

são mais freqüentes nos astigmatismos de pequeno grau.

QUAIS OS VÍCIOS DE REFRAÇÃO QUE DEVEM SER CORRIGIDO S?

As correções ópticas têm por objetivo proporcionar uma boa acuidade visual, prevenir e

tratar a ambliopia, prevenir e tratar o estrabismo e/ou combater os sinais de astenopia

visual.

Hipermetropias de até duas dioptrias esféricas, não associadas a estrabismo, não

necessitam de correção. A correção da hipermetropia está indicada quando houver:

déficit visual, ambliopia, estrabismo ou astenopia visual.

Miopias de até meia (0,5) dioptria esférica não nec essitam de correção. Miopias mais

elevadas e não corrigidas podem levar a desinteress e para atividades que ocorram à

distância e até mesmo a timidez.

O astigmatismo só é corrigido se estiver associado a astenopia ou baixa acuidade visual.

QUAL A EVOLUÇÃO DO VÍCIO DE REFRAÇÃO COM O CRESCIME NTO?

A criança apresenta crescimento corpóreo acompanhad o por crescimento concomitante

do globo ocular. Como o grau do vício de refração d epende do tamanho do olho, bem

como do poder refrativo do cristalino e da córnea, o crescimento do globo ocular

costuma modificá-lo. Assim, a hipermetropia tende a diminuir, enquanto a miopia tende

a aumentar com o passar dos anos.

O uso dos óculos não estabiliza a refração, não aum enta ou diminui o grau, mas melhora

a acuidade visual e evita a astenopia.

A criança usuária de óculos deve fazer acompanhamen to oftalmológico a cada oito a

doze meses, conforme a fase de crescimento em que s e encontrar; esta avaliação deve,

porém, ser realizada a qualquer momento se ocorrere m distúrbios como astenopia ou

piora da acuidade visual.

ESTRABISMO

Quando observamos um objeto de longe ou de perto, os olhos devem se posicionar

paralelamente, para que a imagem do objeto caia em áreas retinianas correspondentes em

ambos os olhos e o cérebro realize a fusão das duas imagens.

Na criança estrábica, cada olho fixa um ponto diferente; desta forma, as imagens enviadas ao

cérebro são diferentes, sendo impossível sua fusão. Para evitar diplopia, o cérebro suprime a

imagem de um dos olhos. Se a supressão ocorre sempre no mesmo olho, este terá seu

desenvolvimento comprometido, ficando com uma acuidade visual pior (olho amblíope ou “olho

preguiçoso”).

Conforme o desvio, os estrabismos podem ser divididos em:

Esotropia ou estrabismo convergente, quando o olho desvia "para dentro ", ou seja em

direção ao seu canto interno.

Exotropia ou estrabismo divergente , quando o olho desvia "para fora ", ou seja, em direção

ao seu canto externo.

Hipertropia ou estrabismo vertical , quando o olho desvia "para cima" ou "para baixo”.

1. Esotropia ou estrabismo convergente

A esotropia pode ser subdividida em :

Esotropia congênita : ocorre em crianças que apresentam estrabismo já aos seis meses de

vida. Como geralmente o desvio é grande, os olhos apresentam fixação cruzada (o olho direito

fixa o campo esquerdo enquanto o olho esquerdo fixa o campo direito) e a ambliopia não é

significativa. O vício de refração geralmente não é intenso, mas deve ser corrigido. O paciente

freqüentemente apresenta história familiar de estrabismo. Pode haver associação com desvios

verticais e nistagmo .

A cirurgia, nestes casos, é precoce e realizada quando a acuidade visual já está igual nos dois

olhos. Até a realização da cirurgia, deve-se fazer oclusão alternada dos olhos , com a

finalidade de combater a ambliopia e também de forçar a movimentação dos olhos em todo o

campo de visão, evitando-se a hipertrofia dos músculos contraídos.

Estrabismo acomodativo : estas crianças apresentam hipermetropia , geralmente de alto grau.

A correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo e corrige total ou parcialmente o

estrabismo. Nesses casos, a cirurgia, quando realizada, corrige apenas o desvio que a

acomodação não consegue compensar, devendo a criança continuar a usar os óculos após a

cirurgia para corrigir o restante do desvio.

Estrabismo por deprivação sensorial : a baixa acuidade visual, em um ou em ambos os olhos,

por catarata congênita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia etc. faz com que a

visão não se desenvolva normalmente e o olho desvie. Nesses casos, deve-se tratar, sempre

que possível, a causa da baixa acuidade visual, realizando-se a seguir o combate à ambliopia.

Muitas vezes a cirurgia é estética, pois não há possibilidade de fusão das imagens.

Paralisia do VI par : O VI par inerva o músculo reto lateral e, nas paralisias deste músculo,

predomina a ação do reto medial, desviando o olho “para dentro “.

2. Exotropia ou estrabismo divergente

O estrabismo divergente geralmente aparece em crianças ao redor dos sete a oito anos de

idade. Algumas crianças apresentam desvio sempre do mesmo olho e este apresentará baixa

acuidade visual por ambliopia; outras alternam o olho desviado e, neste caso, nenhum dos

olhos apresentará ambliopia. Este tipo de estrabismo pode também ser constante ou

intermitente. O intermitente costuma aparecer quando a criança está cansada, distraída ou

doente.

3. Hipertropia ou estrabismo vertical

Este tipo de estrabismo ocorre por comprometimento dos músculos verticais (reto superior e

inferior, oblíquos superior e inferior). Um dos olhos fica mais elevado que o outro e, muitas

vezes, a amplitude do desvio se modifica com a posição do olhar. Nestes casos, a criança vira

a cabeça na posição em que o desvio é anulado, determinando um falso torcicolo; por isto,

sugerimos que toda criança com torcicolo congênito , antes de ser encaminhada ao

ortopedista, faça um exame oftalmológico.

Outros distúrbios, também relacionados a este tema e igualmente importantes, merecem ser

descritos e diferenciados do estrabismo. São eles:

Esoforia

É a tendência de desviar os olhos para “dentro”. Para que o estrabismo não se manifeste, a

criança precisa manter os olhos paralelos à custa de esforço. Nas atividades de leitura, quando

o esforço de perto é maior, pode ocorrer cefaléia e embaralhamento da visão.

Exoforia

É a tendência de desviar os olhos para “fora “. O desconforto é maior nas atividades com uso

da visão de perto, resultando em cefaléia e desinteresse pela leitura.

Pseudo-estrabismo: importante diagnóstico diferencial

Estas crianças apresentam prega de epicanto, base do nariz larga ou pequenas distâncias

interpupilares, levando à falsa impressão de estrabismo. Os olhos parecem desviados, mas os

testes diagnósticos demonstram olhos ortofóricos.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO ESTRABISMO ?

Um teste simples para o diagnóstico do estrabismo é feito com o foco de luz incidindo

nas córneas dos dois olhos. Se ambos estão fixos na mesma direção, o reflexo luminoso

deve incidir no centro das pupilas, bilateralmente. Quando um dos olhos esta desviado, o

reflexo cairá no centro da pupila do olho fixador e fora desta área no olho desviado.

(Figura 4)

O “cover test “ é um teste um pouco mais complexo em que se oclui alternadamente os

dois olhos, sendo solicitado que a criança fixe o o lhar num determinado ponto (objeto

parado). Se os olhos estão ortofóricos (sem desvio) , não há movimento ao se trocar a

oclusão. Quando há estrabismo, o olho que está cobe rto encontra-se desviado; desta

forma, a troca da oclusão provoca movimentação do o lho desviado, para fixar o objeto.

(Figura 5)

REGRAS GERAIS DO TRATAMENTO DO ESTRABISMO

- Anamnese cuidadosa.

- Refração e correção óptica, se necessárias.

- Combate à ambliopia, ocluindo-se o olho de melhor visão.

- Exercícios ortópticos, se necessários.

- Cirurgia, se necessária; esta pode ser funcional, quando os olhos têm capacidade de

fusão, ou meramente estética, quando não existe tal possibilidade.

TRATAMENTO DA AMBLIOPIA

Após a melhor correção óptica e/ou resolução das p atologias que levam à baixa

acuidade visual (catarata, opacidade de córnea etc. ), a oclusão do olho de melhor visão

força a criança a usar o olho mais ”fraco” e melhor ar a acuidade visual. Quanto mais

cedo se inicia o tratamento da ambliopia, melhor re sultado se obtém. Após os dez ou

onze anos pouco se consegue, mesmo com oclusões pro longadas; esta é uma das

razões principais de se indicar exames preventivos, pelo menos aos quatro e sete anos,

mesmo na criança que aparentemente enxergue bem, po is ela pode estar utilizando

apenas um olho. As crianças portadoras de qualquer alteração visual devem ser

avaliadas de imediato, independentemente da idade .

OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO NASOLACRIMAL

É conseqüência da não abertura de uma membrana na extremidade distal do ducto

nasolacrimal que, via de regra, costuma ocorrer pouco antes, durante ou até poucas semanas

após o parto. O principal sintoma é o lacrimejamento crônico, freqüentemente associado à

presença de secreção; esta pode ser mucopurulenta, uni ou bilateral. Quando se aplica pressão

sobre o saco lacrimal ocorre refluxo de secreção, e a pele em torno do canto nasal pode estar

irritada. O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido principalmente com o glaucoma

congênito , no qual pode ocorrer buftalmo (olho maior que o normal), fotofobia, blefaroespasmo

e diminuição de transparência da córnea; estas manifestações não ocorrem na obstrução

simples. Outras causas de lacrimejamento nesta faixa etária incluem: as conjuntivites , que

tendem a ser agudas, com intensa secreção e hiperemia ocular; outros problemas congênitos,

como atresia de ponto lacrimal ou do canal propriamente dito.

A criança deve ser examinada ao menos com uma lanterna, atentando-se em especial para o

diâmetro e a transparência da córnea, que poderiam levantar a suspeita de glaucoma

congênito.

O tratamento inicial é a massagem digital, que deve ser realizada duas a quatro vezes ao

dia pela mãe. Esta deve ser ensinada a aplicar seu dedo indicador no canto inferior

interno do olho da criança (sobre o canalículo comu m), pressionando para baixo, várias

vezes, de forma suave e vagarosa. Em cerca de 95% d os casos verifica-se abertura

espontânea do ducto antes do primeiro ano de vida. Se tal não ocorrer, a criança deve

ser encaminhada ao especialista para sondagem, que é efetiva também em mais de 90%

dos casos. Quando não se obtém resultados com a son dagem, a solução empregada é a

cirurgia (dacriocistorrinostomia).

Na vigência de infecção oportunista com secreção mucopurulenta abundante pode-se utilizar

antibiótico tópico , como a pomada oftálmica de eritromicina 0,5%, duas vezes ao dia, por

uma semana. Compressas mornas algumas vezes ao dia podem ser empregadas para manter

as pálpebras limpas. Se a infecção local se agravar, pode ocorrer uma verdadeira dacriocistite ,

necessitando de antibioticoterapia sistêmica (freqüentemente com amoxicilina) e de eventual

internação.

Assim, crianças com infecção recorrente podem e dev em ser encaminhadas para

sondagem antes dos doze meses de idade.

CONJUNTIVITES

As conjuntivites podem ser divididas, de forma geral, em três grandes grupos: as bacterianas

as virais e as alérgicas; existe ainda o grupo das afecções provocadas pelos vários sorotipos

de Chlamydia trachomatis, bactérias intracelulares com peculiaridades que merecem ser

citadas separadamente.

1. Conjuntivites bacterianas

São muito comuns e, em geral, auto-limitadas. Os organismos mais freqüentemente

identificados são os gram positivos Staphylococcus epidermidis e aureus e o Streptococcus

pneumoniae, mas alguns gram negativos como o Hemophylus influenzae e a Moraxela são

também freqüentes. O quadro é de início agudo, com hiperemia e secreção abundantes,

podendo existir fotofobia se houver acometimento corneano. A reação conjuntival é

predominantemente papilar (vascular).

É importante destacar uma forma de conjuntivite hiperaguda que será abordada nas

conjuntivites de recém-nascidos: a gonocócica , causada pela Neisseria gonorrhoeae, cujo

potencial de penetração ocular pode levar a complicações graves.

2. Conjuntivites por Chlamydia trachomatis

A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular com potencial para provocar vários tipos

de conjuntivites, dentre os quais destacam-se o tracoma e a conjuntivite de inclusão .

O tracoma é uma infecção causada pelos sorotipos A, B, Ba e C da Chlamydia trachomatis. É

comum em populações com baixa condição de higiene, sendo a mosca o principal vetor do

ciclo de contaminação. Formam-se folículos nas conjuntivas bulbar e palpebral, seguidos por

inflamação crônica com cicatrização; esta pode originar a triquíase, ou seja, crescimento

anormal dos cílios em direção ao globo ocular, e ainda complicações corneanas tardias.

A conjuntivite de inclusão , tanto no recém-nascido como no adulto, é associada aos sorotipos

D e K da bactéria, cursando com intensa secreção mucopurulenta e, por vezes, com

membranas na conjuntiva tarsal. É possível haver concomitância desta afecção com

pneumonites e otite média .

3. Conjuntivites virais

As mais comuns são as causadas por adenovírus, com cerca de dez sorotipos implicados em

infecção ocular. O quadro clínico pode variar de leve a intenso e se apresentar como duas

síndromes distintas: a febre faringoconjuntival e a ceratoconjuntivite epidêmica . Ambas são

bastante contagiosas por até duas semanas. A febre afeta predominantemente crianças

(sorotipos 3 e 7) e é acompanhada de uma infecção respiratória superior, evoluindo com

ceratite em cerca de 30% dos casos (com fotofobia). A ceratoconjuntivite epidêmica não é

habitualmente associada a sintomas gerais, podendo o paciente desenvolver ceratite em até

80% dos casos (sorotipos 8 e 19). Ambas estimulam uma reação conjuntival de tipo folicular

(infiltrados linfocitários). O quadro clínico é agudo, inicialmente mais intenso em um olho, com

hiperemia, desconforto, fotofobia e secreção aquosa de intensidade variável. Existe com

freqüência adenopatia pré-auricular, podendo se desenvolver, nos casos graves, hemorragias

subconjuntivais ou mesmo pseudomembranas. Costuma evoluir por cerca de duas semanas. A

ceratite da forma epidêmica pode ser severa se comprometer a acuidade visual.

4. Conjuntivites alérgicas

As principais são as conjuntivites alérgicas agudas , a atópica e a primaveril .

A reação alérgica aguda é muito comum em crianças durante brincadeiras em jardins ou com

animais. Existe um edema súbito, inclusive palpebral, com hiperemia e lacrimejamento; o

quadro costuma ser auto-limitado.

A conjuntivite atópica afeta comumente portadores de dermatite atópica, sendo concomitante

às características alterações dermatológicas. Costuma haver espassamento palpebral, bem

como infiltração e hipertrofia papilar da conjuntiva; em casos de longa evolução podem estar

presentes reação cicatricial da conjuntiva e ceratite, com defeitos no epitélio corneano de difícil

tratamento.

A conjuntivite primaveril é mais comum em crianças do sexo masculino e se inicia por volta

dos cinco anos, persistindo até aproximadamente a puberdade. É uma doença alérgica na qual

os mecanismos mediados por IgE desempenham importante papel, existindo freqüente

associação com atopia. Os sintomas consistem em intenso prurido, sensação de corpo

estranho, lacrimejamento e fotofobia, com secreção de muco espesso. Existem três formas

clínicas: a bulbar , a palpebral e a mista . A bulbar é mais freqüente em melanodérmicos,

evolui com espessamento límbico (região de transição entre a córnea e a esclera), papilas

proeminentes costuma ser mais benigna. A forma palpebral exibe papilas gigantes na

conjuntiva da parte interna da pálpebra superior, formando verdadeiras vegetações. Ceratite

superficial é comum e há associação com maior incidência de ceratocone (deformidade da

córnea).

5. Conjuntivite neonatal

Conjuntivite neonatal é definida pela Organização M undial de Saúde como qualquer

conjuntivite nas primeiras quatro semanas de vida c om sinais clínicos de edema e

eritema em pálpebras e conjuntiva palpebral, e/ou p resença de secreção purulenta com

uma ou mais células polimorfonucleares por campo de imersão em esfregaço conjuntival

corado pelo Gram. É a infecção mais comumente regis trada neste período de vida.

Costuma ser designada pelo termo “ophthalmia neonat orum”, podendo ser causada por

bactérias, vírus ou Chlamydia, bem como por reação tóxica ao uso tópico de colírios.

Os Staphylococcus, Streptococcus e Hemophylus são geralmente transmitidos através do ar

logo após o parto, enquanto Chlamydia e Neisseria o são durante o parto.

A conjuntivite viral herpética do recém-nascido é rara, mas pode ter morbidade e

mortalidade importantes. Ocorre dentro das primeiras duas semanas após o parto e pode ter

conseqüências sérias, como envolvimento intra-ocular ou mesmo pneumonite, septicemia e

meningite.

Os quadros virais causados por citomegalovírus ou adenovírus são bastante raros.

A conjuntivite química é muito comum e se inicia imediatamente após a instilação de nitrato

de prata a 1% (Credé), desaparecendo em 24 a 48horas.

As conjuntivites bacterianas tendem a aparecer entre dois e quatro dias de vida, enquanto as

causadas por Chlamydia têm um período de incubação de quatro a doze dias.

A infecção por Neisseria, por sua capacidade de penetração no globo ocular, cursa com quadro

clínico dramático, podendo ocasionar graves complicações.

A Ophthalmia Neonatorum representa uma emergência ocular que requer detalhada anamnese

da mãe e criança, bem como exames físicos e laboratoriais.

6. Diagnóstico Diferencial

Um dos principais sintomas de conjuntivite é o cham ado “olho vermelho”, cujo

diagnóstico diferencial é importante no sentido de se identificar os casos de maior

gravidade ou associados a outras doenças.

Quando é acompanhado de secreção, as causas mais co muns são: conjuntivite, a

ophthalmia neonatorum (em recém-nascidos) e as blef arites; menos comuns são as

reações alérgicas agudas e as dacriocistites ou can aliculites.

Quando o olho vermelho é indolor ou discretamente d oloroso e não acompanhado de

secreção, os diagnósticos mais freqüentes são: hemo rragia subconjuntival ou blefarites

discretas.

Se tivermos associação de quadro doloroso marcante, devemos suspeitar de uma

alteração corneana como abrasão, erosão ou úlcera d e córnea, uveíte ou, mais

raramente, esclerite.

Nas conjuntivites neonatais, recomenda-se coloração por Gram e Giemsa do material obtido

para citologia e cultura, visando-se a identificação, em especial, de Chlamydia e Neisseria, bem

como de outras bactérias.

8. Tratamento

Em relação às conjuntivites bacterianas, podemos ut ilizar:

- para cocos gram positivos: pomada de tetraciclina 1% ou eritromicina 0,5% de quatro

em quatro horas, por sete dias;

- para bactérias gram negativas: pomada de gentamicin a 0,3% ou tobramicina 0,3% de

quatro em quatro horas, por sete dias;

- para neisseria: penicilina G aquosa, 100.000u/kg/di a em quatro doses endovenosas por

sete dias, ou penicilina benzatina, 50000u/kg intra muscular. Existe um tratamento

alternativo com dose única de ceftriaxone, 125mg in tramuscular. Quando as cepas

isoladas são produtoras de penicilinase, utiliza-se gentamicina, 5mg/kg/dia intramuscular

dividida em duas doses, por sete dias. Isto não exc lui o tratamento local com pomada de

eritromicina tópica e freqüente irrigação com soluç ão salina.

Para as conjuntivites por Chlamydia trachomatis , o tratamento recomendado inclui:

- eritromicina sistêmica, 50mg/kg/dia por via oral em quatro doses, por catorze dias;

- aplicação tópica de pomada oftálmica de eritromicin a 0,5%, quatro vezes ao dia, durante

três ou quatro semanas.

Em relação as conjuntivites virais, são recomendado s:

- compressas de alívio: água boricada 3% ou soro fisi ológico, de preferência gelados.

Evitar-se esteróides tópicos, a menos que a inflama ção seja muito importante.

- esteróides tópicos: devem ser reservados aos casos de ceratoconjuntivite epidêmica

grave, com risco de comprometimento da acuidade vis ual, sendo seu uso

obrigatoriamente controlado por oftalmologista.

Nas conjuntivites alérgicas costuma-se utilizar:

- compressas frias e eventual colírio adstringente (c ontendo cloridrato de nafazolina e

maleato de feniramina) para as conjuntivites alérgi cas agudas, observando-se boa

evolução com estas medidas terapêuticas.

- pulsos de esteróides tópicos e estabilizadores de m astócitos, como o cromoglicato

sódico a 2%, quatro vezes ao dia: destinados ao tra tamento da conjuntivite atópica de

longa evolução, com reações cicatriciais da conjunt iva e ceratite. Deve haver

acompanhamento oftalmológico rigoroso.

-tratamento semelhante ao da conjuntivite atópica pa ra a conjuntivite primaveril,

ressaltando-se a dependência de esteróides tópicos desenvolvida por estes pacientes.

Como o uso prolongado de corticoesteróides tópicos pode levar ao desenvolvimento de

catarata e glaucoma, recomendamos que os pacientes sejam acompanhados por

oftalmologista; desta forma, foge aos objetivos deste capítulo detalhar os esquemas

terapêuticos empregados.

Em relação às conjuntivites neonatais, recomenda-se :

- os mesmos esquemas terapêuticos detalhados nos iten s anteriores.

- solução de trifluridine 1% (a ser preparada em farm ácia de manipulação): para a

conjuntivite viral herpética do recém-nascido. Apli car a cada duas horas, por sete dias ou

até haver cicatrização do epitélio. Deve-se associa r Acyclovir: 10mg/kg a cada oito horas,

por dez dias, para diminuir a possibilidade de envo lvimento sistêmico.

TRAUMA OCULAR

Um terço das perdas significativas de visão na primeira década de vida devem-se às lesões

traumáticas do globo ocular. Queimaduras químicas, abrasões corneanas, perfurações

oculares, lacerações palpebrais e hifemas (hemorragias da câmara anterior) respondem pela

maioria dos acidentes graves e, juntos, somam pelo menos um terço de todos os tipos de

traumas oculares em crianças.

É importante atentar para o fato de que crianças que já perderam a visão de um olho têm maior

chance de ter um acidente no olho bom. Cerca de 30% das crianças que sofreram lesões

oculares graves acabam sem visão útil (acuidade visual inferior a 20/200), o que corresponde a

cerca de 10% do total de ferimentos oculares na infância. O prognóstico destas lesões em

crianças é pior do que nos adultos, pois existe maior tendência à atrofia ocular nos ferimentos

perfurantes e ao grave problema da ambliopia nas crianças menores de cinco anos de idade.

O pediatra, conhecendo melhor a problemática dos acidentes oculares em crianças e atuando

como multiplicador destas informações para pais, responsáveis, professores e líderes

comunitários, pode contribuir para a prevenção de muitos destes acidentes.

1. No ambiente doméstico:

As crianças, no ambiente doméstico, são bastante suscetíveis a acidentes durante as horas de

recreação, sendo comum e desastrosa a ocorrência de lesões do globo ocular nessa faixa

etária. A maioria dos acidentes ocorre dentro ou nas proximidades da casa, e os objetos mais

freqüentemente causadores são tesoura e faca de ponta, fragmento de vidro ou porcelana,

arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordedura de

animais e queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material

de limpeza. A forma da participação da criança no momento do acidente é outro fator

importante a ser identificado. Nos casos de acidentes com lesões menos graves, a participação

da criança acidentada como causadora do acidente é de cerca de 50%, entretanto, no caso de

acidentes mais graves, a criança é a responsável direta em cerca de 70 % dos casos.

PREVENÇÃO:

Os acidentes mais graves podem causar perdas visuai s irreversíveis; sabendo-se que

eles são causados preferencialmente pela própria cr iança e na ausência de supervisão

de um adulto, é importante que crianças pequenas se jam observadas de perto, a fim de

evitar acidentes.

Os meninos são, de maneira crescente, mais suscetív eis a trauma ocular desde os

primeiros anos de vida. Essa tendência atinge o máx imo a partir dos doze anos, quando

os acidentes em meninos são cinco vezes mais freqüe ntes, traduzindo a influência dos

brinquedos e atividades de recreação inerentes a ca da sexo. Ressalta- -se daí a

necessidade de supervisão das crianças durante os j ogos e brincadeiras.

Com relação aos brinquedos, deve haver regulamentaç ão e rigor na comercialização dos

mesmos, inclusive com advertência visível sobre eve ntuais riscos de acidentes.

Campanhas de esclarecimentos à população, através d os meios de divulgação de massa,

devem colocar sob suspeita brinquedos constituídos de varetas, flechas, explosão de

bombinhas e foguetes movidos a pólvora.

Facas e tesouras para manuseio das crianças devem t er as pontas rombas.

Produtos químicos (substâncias cáusticas usadas par a limpar e desobstruir canos,

detergentes, removedores de pintura, tintas de pare de, inseticidas e aerossóis) devem

ser guardados fora do alcance de crianças.

O adulto e a criança devem manter o rosto longe de espinhos e plantas pontudas quando

praticando jardinagem; o ideal seria o uso de óculo s de proteção.

Deve-se usar as mesmas proteções recomendadas para ambiente de trabalho ao se

realizar atividades como solda, conserto de veículo , pintura, golpes de martelo em ferro

contra ferro, e muitas outras. Manter crianças afas tadas do local dessas atividades.

2. No lazer e na prática de esportes:

Cerca de dois terços de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no lazer ou na prática de

esporte; tais traumatismos correspondem a cerca de 10% do total nos levantamentos que

incluem crianças e adultos. Muitas são as práticas esportivas com risco potencial de lesão

ocular.

Nos acidentes com motocicletas e bicicletas, a lesão ocular está geralmente associada a outros

traumas graves.

Nos casos de trauma ocular por bola de tênis, “squash”, beisebol, basquete e futebol, os

ferimentos oculares não são, na maioria das vezes, perfurantes; os mais freqüentes são hifema,

desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, apesar de raro, pode ocorrer

ferimento ocular pelo anzol ou pelo "chumbinho da linha", que atingem o olho ou eventualmente

quebram os óculos.

No momento atual, os esportes mais populares em nosso meio não costumam causar acidentes

oculares graves. No entanto, a introdução de novas modalidades de esportes e de mudanças

nas regras pode alterar esta tendência (por exemplo: o “squash” passa a ser comum em alguns

meios, e este esporte pode ocasionar graves acidentes oculares, pois a bola de pequena

dimensão cabe dentro da abertura orbitária e sua grande velocidade aumenta muito o potencial

de trauma).

PREVENÇÃO:

Ter consciência da existência de brinquedos e jogos perigosos. Não comprá-los e não

permitir que crianças brinquem com eles.

Sempre que possível, supervisionar as crianças dura nte os jogos e brincadeiras.

Ensinar as crianças a brincar e jogar com segurança , e ainda a ter consciência da

possibilidade de lesões oculares.

Certificar-se de que medidas de proteção ocular sej am utilizadas no esporte.

3. Por acidentes automobilísticos:

Na maior parte dos acidentes automobilísticos, as lesões oculares e faciais decorrem do choque

da face contra o pára-brisa ou painel, tornando patente o fato de que a maioria destas lesões

poderiam ser evitadas pelo uso do cinto de segurança. O trânsito no país registra um trágico

saldo anual de um milhão de acidentes, 300 mil feridos e 50 mil mortos.

Estudo prospectivo envolvendo pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo em virtude de ferimentos e lacerações faciais por

impacto contra o pára-brisa mostrou:

- os acidentes automobilísticos constituíram-se na principal causa de ferimentos perfurantes de

globo ocular entre vítimas atendidas naquele hospital;

- os acompanhantes do banco dianteiro foram as vítimas preferenciais em 75% dos ferimentos

perfurantes, enquanto os motoristas o foram em 48% dos casos. Os passageiros do banco

traseiro quase nunca sofreram tal ferimento.

- dos acompanhantes do banco da frente e com ferimentos oculares, 22% eram crianças de até

quinze anos de idade.

PREVENÇÃO:

Carros mais seguros e com dispositivos de segurança de série (“air bag” e sistema de

freios ABS), motorista e população mais conscientes , nova tecnologia da engenharia de

trânsito, rigorosa fiscalização e punição dos infra tores devem amenizar os problemas

específicos de trânsito no país.

4. Por agressão e violência:

Nos Estados Unidos, a lesão ocular por agressão e violência, outrora responsável por 7 a 15%

dos traumatismos oculares, tem provocado até 43% de todas as lesões dos olhos. A agressão e

violência foram responsabilizadas, em nosso meio, por 34 (8,5%) dos 400 casos de ferimentos

perfurantes oculares atendidos no HCFMUSP entre 1991 e 1992, atingindo todos os grupos

etários; a arma de fogo foi o principal agente causal em 16 casos (47,1%).

Estima-se que, nos Estados Unidos, mais de dois milhões de crianças ao ano sejam vítimas de

espancamento e abusos. A cabeça é o alvo mais comum no espancamento, ocorrendo

envolvimento facial em 11 a 45% dos casos; destes, 5 a 61% apresentam sinais oculares.

Quase todas as formas de trauma ocular podem resultar de espancamento: enquanto o trauma

ocular direto pode ser causado por um impacto rombo, a lesão ocular indireta pode advir de

compressão do nervo óptico ou de hemorragias retinianas secundárias a sangramento

intracraniano. Uma lesão cortical pode determinar cegueira, mesmo sem envolvimento ocular.

PREVENÇÃO:

Enquanto a prevenção é cada vez mais eficaz em dimi nuir lesões oculares no domicílio,

na prática de esporte e lazer, no trânsito e no tra balho, as lesões por agressão e violência

parecem aumentar. Torna-se necessário desenvolver e stratégias preventivas contra essa

violência, o que talvez se consiga, a longo prazo, como decorrência de melhora do bem-

estar social e conseqüente redução do estresse da p opulação.

- Os responsáveis pelo atendimento das crianças devem considerar, em todas as lesões

oculares, o diagnóstico diferencial com o abuso inf antil. É preciso lembrar que a

denúncia de suspeita de abuso físico é obrigatória por lei, sendo o médico protegido

contra recriminação legal por essa atitude.

5. Emergências em traumas oculares:

Queimadura química

A irrigação imediata é o tratamento que pode salvar o olho traumatizado; deve-se, portanto,

lavar imediatamente o olho com água corrente ou soro fisiológico durante vinte minutos,

procurando-se puxar as pálpebras, inferior e superior, para melhor irrigar a conjuntiva (fundos

de saco superior e inferior).

Procure pronto-socorro especializado apenas após a irrigação do olho . O tempo gasto

para se chegar a um pronto-socorro pode ser fatal para a recuperação dos olhos.

Queimadura térmica

Queimaduras térmicas costumam lesar mais as pálpebras do que o globo ocular. A pálpebra

queimada sofre, em alguns dias, cicatrização e retração, deixando o globo ocular exposto; é

necessária, pois, proteção do mesmo com pomadas ou lentes de contato gelatinosas até que a

correção cirúrgica do defeito palpebral seja efetuada.

A criança que sofreu queimadura térmica dos tecidos perioculares deve ser encaminhada

imediatamente para o oftalmologista e, se houver de mora no socorro especializado, se

necessário colocar pomada oftálmica com antibiótico .

Especial referência deve ser feita à queimadura com cinza de cigarro. O acidente geralmente

ocorre quando um dos pais abraça a criança que corre a seu encontro, ou ainda ao carregar a

criança. O susto em geral é muito grande e parte da cinza costuma ficar aderida à córnea.

Como a temperatura da cinza não é alta e como o lacrimejamento a resfria, essas queimaduras

quase nunca são graves. Deve-se irrigar o olho afetado e levar imediatament e ao

oftalmologista, que removerá os resíduos da cinza e receitará colírio com antibiótico. Se

necessário, coloque um curativo para evitar que a criança coce os olhos, o que pode aumentar

a área de epitélio lesado.

Perfuração do globo ocular

Na presença de laceração palpebral e/ou de face é necessário afastar-se sempre a presença de

ferimento perfurante. A habilidade de dar o primeiro socorro adequado em qualquer

acidente ocular pode ser um fator vital para salvar a visão . Logo após a ocorrência do

trauma, a gravidade do quadro é difícil de ser estabelecida de imediato. Sendo os olhos muito

sensíveis à dor, qualquer cisco sob as pálpebras causa grande desconforto.

Desta forma, conforme salientado no quadro abaixo, existem algumas condutas imediatas que

devem ser tomadas antes mesmo do paciente chegar ao oftalmologista, para se assegurar que

o problema não seja agravado.

Atendimento de uma criança com trauma ocular e com suspeita de ferimento perfurante:

Primeiros passos: