Problemas da Tireóide no Consultório

Federico AugustovskiMarcela Botargues

Objetivos

• Conhecer as manifestações clínicas dos problemas tireoidianos mais frequentes

• Utilização racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos

• Integrar a informação adquirida para manejo dos pacientes com as tireoidopatias mais frequentes

• Interação com o especialista quando indicado

Conteúdos

• Generalidades• Hipotireoidismo• Hipertireoidismo • Nódulo tireoidiano e bócio

Introdução

• Prevalência de nódulos palpáveis 4-7%

• Prevalência de nódulos em autópsia 50%

• Prevalência de hipertireoidismo 0.3-1%

• Prevalência de hipotireoidismo 0.35-1%

• Todos mais frequentes nas mulheres (5-10 p 1)

• A grande maioria pode ser manejada pelo Médico de AtençãoPrimária

Eixo

Testes Diagnósticos: História• Selecionar os pacientes com maior probabilidade de hiper ou

hipotireoidismo e solicitar os testes hormonais

• Infecção de V.A.S

• Exposição a radiação ionizante

Exame Físico

• A inspeção e a palpação têm pouca variabilidadeintra ou inter-observador

• Na inspeção é útil hiperextender o pescoço e observá-lo lateralmente

• A palpação para detectar bócio tem 70% de sensibilidade e 82% de especificidade.

• Na palpação dos lóbulos relaxar os esternocleidomastóides

• A deglutição mobiliza a tireóide. É útil oferecer umcopo de água

Exame Físico• Falsos Positivos: Paciente magro. Tireóide mais alta.

Sindrome Modigliani. Coxim gorduroso cervical anterior e lateral. Lesões posteriores à tiroide que a projetam para frente.

• Falsos Negativos: Exame inadequado. Obesidade. Idosos. DPOC. Tireóide retroesternal.

• Tireóide dolorosa na tireoidite aguda e subaguda

• Consistência aumentada em Hashimoto (às vezes Graves)

• Adenopatia dura com ou sem nódulo palpável: pensar • em câncer

• Sopro tiroidiano sugere Graves em paciente com quadroclínico compatível

Exame Extratireóide

Útil para aumentar a probabilidade pré-teste de hipotiroidismo (reflexos lentos, pele seca ouengrossada, bradicardia sinusal, etc) ouhipertireoidismo (Taquicardia sinusal, mãos quentes e úmidas, tremor fino, retração de párpado, etc)

• Diagnóstico Diferencial de Hipertiroidismo

Exame Extratireóide

Exames complementaresEnfermedad- Población y test

Sens.%

Especif.%

Cociente de Positiva

Probabilidad Negativa

Hipertiroidismo T4 90 91 10 0.11 T4 libre 95 95 19 0,05 TSH IRMA + 99 +99 +99 - 0,01 T3 total 87 90 8,7 0,14 T3 libre 97 97 32 0,03 Hipotiroidismo T4 total 90 80 4,5 0,12 T4 libre 90 90 9 0,11 TSH IRMA 99 99 99 0,01

• Anticorpos Anti-Fração Microssomal– + 1/400 (em 95% Hashimoto, 10% saudáveis)

• Antitiroglobulina, antireceptor de TSH• Tiroglobulina• Cintilografia

• Ecografia tiroidiana• Captação de iodo radioativo (Normal 25-35%/ d)

• Punção por agulha Fina

Exames complementares

Importancia de probabilidad pretest

• Screening con TSH• População general (prevalença hipoT

0.5%)

• Mulher posmenopáusica com algunssíntomas (probabilidad pretest 15%)

Screening 10.000, S 99 E 99ENF + ENF -

TEST +

TEST -

Mujer posmenop10.000, S 99 E 99ENF + ENF -

TEST +

TEST -

Casos Clínicos

• Grupos de 5-10 participantes• Dois casos cada grupo• Seguir o roteiro diagnóstico e

terapêutico dos pacientes• 25-30 min.

Hipotireoidismo• Congênito

– 1/4000 Recomendação tipo A para rastreio

• Adquirido (95% primário)– 0.3-1% em adultos

• Aumenta com a idade• Mais frequente em mulheres

• A causa mais comum: tireoidite crônica (de Hashimotoou autoimune)• Seguida pela atrofia idiopática (especialmente

frequente nos idosos)• e o hipoT pós-tratamento

Quadro Clínico• Assintomático

• Manifestações iniciaisCansaço, astenia, debilidade, pele seca, intolerância ao frio, constipação, leve aumento de peso, artralgias, mialgias, cãimbras, cefaléia e alterações menstruais. unhas quebradiças, adelgaçamento do cabelo, retardo de relaxamento dos reflexos osteotendinosos (aquileu)

• Manifestações tardias

Pele muito seca e descamativa, cabelo sem brilho, disfonia, depressão, dispnéia, debilidade muscular, artralgias, síndrome do túnel carpiano, aumento progressivo de peso com apetite normal ou diminuído, alterações na atividade mental, psicomotora, e visuoperceptiva.

Exame Físico

• Mixedema• Os pacientes tornam-se lentos, e inclusive

letárgicos.• A frequência cardíaca está diminuída

Tratamento com T4• Maiores de 50

– 25-50 microg/dia, aumento cada 4-6 semanas segundo TSH

• Menores de 50– Pode começar com dose plena (1.6 microg/kg/día)

• Crianças e adolescentes, 4 microg/kg/d• Neonatos 75-100 (mulheres) 100-150 (homens)• Idosos doses 20% menores• Gestação aumenta necessidades

• TSH cada 4 a 6 semanas, após 6m, após anual

HipoT Subclínico

• TSH elevada + T4 normal + oligossintomático

• 10% em pós-menopáusicas• 15% em maiores de 65 anos• Mesmas causas do HipoT clínico

Rastrear ou não Rastrear

• USPTF Evidência Insuficiente• Royal College Não se justificaof Physicians

• ACP Mulheres +50 com susp.• AAFP Maiores de 60• Soc. Especialistas Mais a favor• AINDA NÃO RECOMENDADO...

N Engl J Med 2001, 345: 260-5

Manejo possível HipoT SubclínicoTSH elevada

Confirmar TSH elevada e T3 T4 normais. Ac, Lips

Ac + Ac -

Tto T4

TSH -10TSH +10

Sints, bócio, COL elev, gest, infertilidade

Sem sint, bócio, col NL, gest e infertilidade

TSH 6-12m

Jama Janeiro 2004, 291: 239-43

TSH -

Hipertiroidismo (0.3%)CAUSAS COMENTARIOFRECUENTES Enfermedad de Graves 85% de los hipertiroidismos. Bocio

difuso. Insidioso 90% AcRTSH/40%Oftalmop/MixedPretib raro

Bocio Nodular Tóxico 10% (más importante en adultos yancianos)

Multiples Nódulos Algunos T3 toxicosis Adenoma Tóxico Nódulo caliente en el centello. <5%

de bocios tóx Iatrogénica Sobretto con T4. Tiroiditis Subaguda Captación de I baja o ausente. Agudo

y transitorio(clásica/silente/posparto)

Clínica Frequente•Irritabilidade •Nervosismo•Intolerância ao calor•Palpitações•Cansaço•Perda de peso•Taquicardia sinusal•Tremor fino•Hiperreflexia•Pele quente e úmida •Eritema palmar

Em idosos é atípico (depre, FA, apatia)!!

• Graves

HiperT Subclínico

• TSH indetectável– RR FA 3.1– NNT 4.2 por 10 anos

• Não há evidência clara de detectar tratar

Tratamento• Clínica de Graves Segura?

– Idade– Sexo– Bócio, oftalmopatía

• Dúvidas de Etiologia– Curva de captação de Iodo

• Aumentada en Graves, Adenoma Tóxico• Reduzida em formas transitórias (tireoidite)

Tratamento Médico de Graves

• Clássico– Titulação de antitiroidianos– Metimazol 10-30 mg /día (manutenção 5-10)– Seguimento com dosajem de T4 + TSHu– 12-24 meses– Efeitos adversos

• Raros: agranulocitose 3/10.000• Cuidado na gestação

• Combinado (bloqueio e substituição)– Antitireoidianos + T4 quando eu ou hipotireoideu – Seguimento TSHu cada 4 meses

• Recorrências altas

Iodo 131

• Se recidiva, bócio grande, alergia.• 5-15 mCI• Duas semanas sem trabalhar• Contraindicada na gestação e lactação• Não altera a fertilidade• Não aumenta o risco de câncer• Principal efeito adverso HipoT definitivo (TSH

anual)

• Cirurgia Pouco usada

Nódulos Tireoidianos

• Palpados em 4 a 7%• Sómente 5% são malignos• Múltiplos• Solitários• Não está indicado o rastreio no

exame periódico

Hallazgo diagnóstico Sensib Especif CP

Positivo

CP

NegativoHistoria familiar debocio

17 % 79 % 0,81 1,1

Nódulo encontrado porel pac.

46 47 0,87 1,1

Nódulo encontrado porel méd.

50 56 1,1 1,1

Síntomas localespresentes

3 97 1,0 1,0

Disfagia 10 93 1,4 0,97Dolor local 3 94 0,5 1,0Obstrucción de la víaaerea

2 97 0,67 1,0

Adenopatía cervicalunilateral

5 96 1,3 0,99

Nódulo duro a lapalpación

42 89 3,8 0,54

Fijación a tejidoscircundantes

31 94 5,2 0,73

Desviación traqueal 37 67 1,1 0,94

Test Resultado+

S% E% CPPositiva

CPNegativa

CentelloIodo 131

Nódulosolitario frío

83 25 1,1 0,68

CentelloTc 99

Nódulosolitario frío

93 15 1,1 0,47

Eco Lesiónmixta osólida

95 18 1,2 0,28

Supresión conhormonatiroidea

No cambiael tamaño ono crece elnódulo

85 25 1,1 0,6

PAAF + paramalignidadosospechosa

87 75 3,5 0,17

MalignaSospechosaBenigna

741,2

0,09

Punção com Agulha Fina

• Faz mais diagnósticos• Reduz cirurgias• Nas cirurgias mais casos realmente malignos• É o TESTE DE ELEIÇÃO

• Ecografia • Teste auxiliar

Bócio• Aumento de tamanho da glândula tireóide• Prevalência 2 a 5%• Não implica uma disfunção glandular• Maioria assintomático• Solicitar TSH

- eutireoideudéficit de iodo (bócio regional endêmico) I via oralbócio esporádico (em regiões sem deficiência de iodo)bócio multinodular não tóxico

-HipoTtireoidite crônica, hipoT por drogas)-HiperTdoença de Graves, bócio multinodular tóxico