Tumores y nódulos hepáticos

Javier EscalanteG1

Colon

Mama

Pulmón

TUMORES BENIGNOS

HemangiomasTumor

benigno mas

frecuente

Todas edades

Discreta predomina

ncia en mujeres

» Lesiones bien delimitadas» Constituidas por canales vasculares

cubiertos por células endoteliales y estroma interpuesto

» Nódulos delimitados de color rojo azulado y blandos

» Suelen medir menos de 2cm» Situados frecuentemente por debajo de la

capsulaNo tienen potencial maligno

La mayoría son asintomáticosIctericia y hemorragias digestivas altas son

raras

Complejos de Meyenburg»Son otro hallazgo benigno relativamente frecuente.»Se asume son hamartomas congénitos de conductos biliares.»Aparecen aislados o en numero pequeño.»Constituidos por estructuras similares a conductos biliares.»Estroma blando y densamente colágeno.

No tienen riesgo de malignizarLesiones múltiples pueden indicar enfermedad

fibropoliquistica

Hiperplasia Nodular Focal (HNF)

»Lesión localizada, bien delimitada y mal encapsulada

»Constituida por nódulos de hepatocitos hiperplasicos

»Cicatriz central fibrosa estrellada»Respuesta al flujo vascular

anómalo»Alteraciones vasculares

congénitas o adquiridas»Áreas de regeneración de

parénquima alternada con regiones de atrofia

Lesiones de uno a varios

cmHallazgo

incidental

Frecuente en mujeres

fértilesRespuesta a estrógenos

NO TIENEN RIESGO DE

MALIGNIZARSE

Adenoma HepáticoNeoplasia

hepatocelular benigna

Afecta a mujeres en edad fértil

Relacionado con uso de

anticonceptivos orales

Tumores bien delimitados, no encapsulados

Aspecto pálido, pardo-

amarillento o con tintes

biliares

Tamaños de hasta 30cm

El examen histológico de los adenomas hepáticos muestra sabanas y cordones de células, que pueden recordar a los hepatocitos normales o presentar una mínima variabilidad del tamaño celular y nuclear. No se reconocen espacios portales, en lugar de estos, se observan arterias y venas de drenaje prominentes a lo largo de toda la lesión

Importancia de los Adenomas Hepáticos

Manifestaciones de masas intrahepaticas

• Pueden ser confundidas con CHC de mal pronostico

Adenomas Subcapsulares pueden romperse

• En embarazo por estimulación estrógena, ocasionar hemorragias intrabdominal con riesgo viral

Es raro que se malignicen

• Si poseen mutaciones de la β-caretina tienen un riesgo de evolución a CHC.

Inactivación de alelos

Mutaciones somáticas (90%)

Mutaciones en líneas germinales (10%)

Gen HNF1A, factor de transcripción de

hepatocitos

CYP1B1 codifica el citocromo p-450

Riesgo de malignización bajo

Mutaciones de β-caretina

Mutaciones activadoras de β-

caretina

Alto riesgo de malignización

Mas frecuentes en hombres

Esteroides anabolizantes,

HGNA

Proteínas Reactantes

Adenomas inflamatorios

Aumento de expresión de proteínas reactantes de

fase aguda

Amiloide A séricoProteína C Reactiva

10% tiene mutaciones de β-caretina y pueden

malignizarse

Mas en mujeres, asociado a obesidad e hígado graso

LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR

Hepatopatía Crónica

Cambios celulares

Lesiones nodulares

Transformación maligna

» Son raras las vías de malignidad hepatocelular

» Enfermedades como hepatitis vírica crónica, hepatopatía alcohólica

» Enfermedades metabólicas como la deficiencia de AAT, Hemocromatosis hereditaria

» Enfermedades en estadios avanzados, con cirrosis establecida

Displasia CelularCambio de Células Grandes

Hepatocitos dispersos

Localización periportal, o periseptal

Tamaño mayor a hepatocitos normales

Morfológicamente atípicos, marcadores de cambios celulares en lesiones crónicas

Cambio de Células Pequeñas

Hepatocitos mas pequeños de lo normal

Núcleos de tamaño normal, frecuentemente hipercríticosEn cualquier área del lobulillo

hepáticoForman cúmulos vagamente nodulares,

considerada displasia PRE-MALIGNA

Nódulos Displásicos• Representen la principal vía de

desarrollo de CHC en la hepatopatía crónica• los nódulos displásicos se

distinguen por su mayor tamaño• La mayoría de los nódulos cirrótico

tienen tamaños entre 0.3 y 1-2cm• Crecimientos neoplásicos que

afectan a muchos lobulillos hepáticos adyacentes• Tienen un riesgo elevado de

transformación maligna

Carcinomas HepatocelularesA escala mundial, el CHC representa aproximadamente el 5.4% de todos los canceres, pero su incidencia es muy variable según regiones en el mundo.

Asia•VHB•Aflatoxinas•20-40 años•Sin asociación a cirrosis

África subsahariana

•VHB•Aflatoxinas•20-40 años•Sin asociación a cirrosis

Occidente

•VHC•Cirrosis•>60 años

MorfologíaMacroscópicamente, el CHC puede aparecer como:

»Tumor Unifocal (generalmente masivo)

»Tumor Multifocal (constituido por nódulos de tamaño variable)

»Tumor Infiltrante difuso (es extenso y en ocasiones afecta a todo el hígado, suele confundirse con cirrosis de base)

Microscópicamente:

» Aspecto variable con lesiones bien definidas o tumores poco diferenciados

» Variantes mas diferenciadas pueden tener glóbulos de bilis en citoplasma y pseudocanaliculos entre células

» Inclusiones hialinas acidofilas (como cuerpos de Mallory-Denk)

» Escaso estroma (tumores blandos)

Carcinoma fibrolaminarVariante clínico -

patológica

Jóvenes entre 20-40

años

No esta asociado a factores de

riesgo comunes

Igual incidencia entre ambos

sexos

Manifestaciones clínicasHepatomegalia Ascitis

Fiebre Dolor

Marcadores serológicos para detectar CHC

El más empleado de ellos es la concentración sérica de la α-PROTEÍNA, pero únicamente aumenta en tumores muy avanzados y solo en el 50% de los casos

Por esas razones se considera mejor el cribado radiológico de los pacientes cirróticos casa 6 meses para tratar de identificar nódulos displásicos o pequeños CHC en estadios precoces

FACTORES DE RIESGO

Obesidad

Sexo Raza/Etnia

Hepatitis Virales

Cirrosis Alcoholismo

Esteroides Anabólicos

ArsénicoSustancias

Toxicas (Cloruro de vinilo, dióxido

de torio)

Parasitosis

CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL CÁNCER DE HÍGADO

Sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC)

»La letra T Describe el número y el tamaño del tumor(s) primario, medido en centímetros (cm), y si el cáncer ha crecido hacia los vasos sanguíneos u órganos adyacentes.

»La letra N Describe la extensión de la propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos regionales.

»La letra M Indica si el cáncer ha hecho metástasis (se ha propagado) a partes distantes del cuerpo.

» Los números del 0 al 4

Indican la gravedad en orden ascendente.

» La letra X Significa que “no puede ser evaluado” debido a que la información no está disponible.

Grupos T

No se puede evaluar el tumor

primario

TX

Sin evidencia de tumor primario

T0

Un solo tumor que no ha crecido hasta vasos sanguíneos

T1

Un solo tumor que ha crecido hacia

los vasos sanguíneos

Mas de un tumor (menos de 5cm)

T2

Mas de un tumor, al menos uno de 5cm

T3a

Por lo menos un tumor, crecido

hacia una rama de un vaso sanguíneo

grande

T3b

Tumor (cualquier tamaño) que ha invadido órgano

adyacente, o peritoneo visceral

T4

Grupos NNX

• No se pueden evaluar ganglios linfáticos

N0• Cáncer no se propago a ganglios linfáticos regionales

N1• Cáncer se propago a ganglios linfáticos regionales

Grupos M

M0Sin metástasis a

ganglios linfáticos u otros órganos

distantes

M1Hay metástasis a ganglios linfáticos u otros órganos

distantes

Agrupación por etapas Etapa

1T1, N0, M0

Un solo tumor, de cualquier tamaño

No se ha propagado ni crecido hacia

vasos sanguíneos

Etapa 2

T2, N0, M0

Un solo tumor de cualquier tamaño que ha crecido a

vasos sanguineosVarios tumores

menores a 5cm, sin propagarse a GL cercanos ni sitios

distantes

Etapa 3a

T3a, N0, M0

Mas de un tumor (al menos uno de 5cm)

No se ha propagado a GL cercanos ni sitios distantes

Etapa 3b

T3b, No, M0

Por lo menos un tumor esta invadiendo una

rama principal de una vaso sanguíneo

Cancer no se ha propagado a GL

cercanos ni sitios distantes

Etapa 3c

T4, N0, M0

Tumor crece hacia un órgano adyacente (a

parte de vesícula biliar)

Tumor ha crecido hacia el peritoneo visceral

No se ha propagado a GL cercanos ni áreas

distantes

Etapa 4a

Cualquier T, N1, M0

Tumores de cualquier tamaño y numero que pudieron crecer hacia vasos sanguíneos u órganos cercanos

Se ha propagado a GL cercanos

NO se ha propagado a áreas distantes

Etapa 4b

Cualquier T, cualquier N,

M1Cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpoTumores de cualquier tamaño y numeroGanglios

adyacentes puedes estar

afectados o no

Otros sistemas de clasificación del cáncer de hígado

Aunque el sistema TNM define la extensión del cáncer de hígado con cierto detalle, no toma en consideración la función hepática. Se han desarrollado otros sistemas de clasificación que incluyen ambos factores:

»El sistema “Barcelona-Clinic Liver Cancer” (BCLC). »El Sistema “Cancer of the Liver Italian Program” (CLIP). »El sistema Okuda.

Puntuación “Child-Pugh” (sistema de clasificación de la cirrosis)

La puntuación “Child-Pugh” es una medida de la función hepática, especialmente en personas con cirrosis. Muchas personas con cáncer de hígado también tienen cirrosis, y para poder tratar el cáncer, los médicos necesitan saber cuán bien funciona el hígado

Bilirrubina Albumina

Tiempo de Protrombi

naPresencia de Ascitis

Afectación de

funciones cerebrale

s

TRATAMIENTO

»Localizado Significa que el cáncer sigue confinado en el hígado, e incluye cánceres en etapa I, II y algunos en etapa III. Esto incluye a una amplia variedad de cánceres, algunos de los cuales son más fáciles de tratar que otros. »Regional Significa que el cáncer ha crecido hacia los órganos adyacentes o se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos, e incluye los cánceres en etapas IIIC e IVA. »Distante Significa que el cáncer se ha propagado a órganos o tejidos distantes, y es lo mismo que etapa IVB.

Tasas de supervivencia

EtapaTasa relativa de

supervivencia a 5 años

Localizada 28%

Regional 7%

Distante 2%

»Para todas las etapas combinadas, la tasa relativa de supervivencia a 5 años para el cáncer de hígado es de aproximadamente 15%.

»Parte de la razón para esta tasa de supervivencia baja consiste en que la mayoría de los pacientes con cáncer de hígado también tienen otros problemas del hígado, como cirrosis, la cual por sí sola puede ser fatal