NÓDULOS BENIGNOS DE TIRÓIDE

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CIRURGIA GERAL

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CONTEÚDO: ISABELA SALVADOR CURADORIA: NATALIA MOURÃO SALVADOR

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SUMÁRIO

O QUE SÃO? .................................................................................................... 4

EPIDEMIOLOGIA E IMPORTÂNCIA CLÍNICA ............................................ 4

FATORES ASSOCIADOS .............................................................................. 4

DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 5

CONDUTA E SEGUIMENTO .......................................................................... 5

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 12

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O QUE SÃO?

Os nódulos de tireoide têm tido cada vez mais espaço no nosso dia-a-dia médico. E no "não médico" também. Se você ainda não foi abordado por uma tia ou vizinha com um USG de tireoide nas mãos - te perguntando se aquele nódulo ali era sério - prepare-se, pois isso ainda vai acontecer. E depois dessa leitura você vai tirar de letra! Mas afinal, o que exatamente eles são? Segundo o último Guideline da Associação Americana de Tireoide (ATA), define-se nódulo tireoidiano como uma lesão dentro dos limites da glândula que é radiologicamente distinta do parênquima ao seu redor. Ou seja, qualquer área de tecido dentro do órgão que se diferencie de sua arquitetura – e que seja perceptível ao estudo radiológico- pode ser definida como nódulo de tireoide. Neste resumo vamos focar nos nódulos benignos da tireoide.

EPIDEMIOLOGIA E IMPORTÂNCIA CLÍNICA

É uma condição extremamente comum. A prevalência de nódulos palpáveis na população, segundo estudos epidemiológicos, é de 1% nos homens e 5% nas mulheres. Em pesquisas que fizeram ultrassonografia em pacientes não selecionados, foi encontrado pelo menos

um nódulo de tireoide em até 76% das mulheres. Porém, nem todos significam que exista uma doença tireoidiana clinicamente preocupante. A importância dessa entidade, que muitas vezes aparece como um achado incidental num exame de imagem (o famoso incidentaloma), é o fato de poder abrigar nele uma neoplasia maligna. Ainda assim, essas são minoria. O câncer de tireoide acontece em 5 a 15% desses nódulos. Portanto, tenham sempre em mente: ao nos depararmos com o achado de um nódulo tireoidiano, seja em exame de imagem, na palpação durante exame clínico ou percebido pelo paciente, nossa missão deve ser primordialmente excluir a presença de câncer. Como o nosso foco aqui são os nódulos benignos, vamos começar citando os exemplos mais comuns: cistos, adenomas foliculares, bócios multinodulares e a Tireoidite de Hashimoto. Se seu paciente portar algum desses, pode ficar mais tranquilo no quesito malignidade.

FATORES ASSOCIADOS

Alguns fatores de risco associados com o aparecimento de nódulos na tireoide são:

● Tabagismo ● Obesidade e Síndrome Metabólica ● Níveis séricos de IGF-1

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Existem também alguns possíveis fatores protetores:

● Uso de contraceptivos orais ● Uso de estatinas

DIAGNÓSTICO

Nos últimos anos tivemos um 'boom' de imagens ultrassonográficas da tireoide e, uma vez que muitos pacientes não têm nódulos clinicamente visíveis ou palpáveis, será o USG a principal fonte de sua descoberta. Caso contrário, o diagnóstico será clínico, através da palpação do mesmo pelo médico. Nesse primeiro momento, não deixe de realizar uma anamnese e exame físico bem feitos, rastreando fatores de risco para câncer (como história de exposição a radiação) e fazendo uma boa palpação do pescoço do paciente (atenção para as cadeias linfonodais!). Ainda assim, outros exames deverão ser realizados. Ao palparmos um nódulo tireoidiano, devemos saber se é necessário investigação e como iremos prosseguir. Mas isso é assunto para o próximo tópico.

CONDUTA E SEGUIMENTO

Vamos então partir da seguinte situação: temos um paciente com um nódulo tireoidiano já documentado na Ultrassonografia, que é atualmente o melhor exame para sua visualização. Qual

o próximo passo? Devemos dosar o TSH. Outros exames laboratoriais não têm relevância mostrada em estudos nesse momento (por exemplo: dosagem de tireoglobulina, calcitonina ou anti TPO). Qual o objetivo disso? saber se esse nódulo é "quente" (hiperfuncionante - TSH suprimido) ou "frio" (hipofuncionante - TSH normal ou elevado). Se ele for quente, a possibilidade de malignidade é ínfima e não há, portanto, necessidade de continuarmos investigando a citologia dele (ou seja, não nos preocupa a chance de ser câncer). Mas, por ter produção de hormônio e isso poder até estar causando uma clínica de tireotoxicose, outras investigações nesse sentido podem ser feitas (com uma cintilografia, por exemplo). Contudo, esse não é nosso objetivo aqui. Voltemos ao foco da conversa. No caso de ser um nódulo frio, aí sim não podemos nos dar por satisfeitos e então solicitaremos o melhor exame para conhecermos a citologia desse nódulo, a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina). Muita calma nessa hora: não é pra sair puncionando todo nódulo frio não! De acordo com os mais recentes guidelines, existem alguns critérios que aumentam nossa suspeita de doença maligna e que vão nos ajudar a indicar esse procedimento, que apesar de ser realizado ambulatorialmente não deixa de ser invasivo.

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Os principais critérios ultrassonográficos que vão definir se a investigação continuará com a punção são: presença de microcalcificações, hipoecogenicidade, margens irregulares e nódulo mais alto que largo. A partir destes, os nódulos serão estratificados em alto, moderado, baixo ou muito baixo risco para malignidade, conforme tabela abaixo.

Associando suspeita de malignidade e tamanho, teremos as seguintes indicações de punção:

● Nódulo com moderada a alta probabilidade de malignidade, maior ou igual a 1 cm;

● Nódulo com baixa probabilidade, maior ou igual a 1,5cm;

● Pode ser considerada: nódulo com muito baixa probabilidade de malignidade, maior que 2cm.

Outras possíveis características que podem indicar a PAAF independentemente do tamanho:

• Extensão extratireoidiana;

Suspeita de Malignidade Achados Ultrassonográficos

Alta

Nódulo hipoecoico ou misto com componente sólido hipoecoico + 1 ou mais dos seguintes: margens irregulares, microcalcificações, mais alto que largo, evidência de componente extra tireoidiano

Intermediária

Nódulo sólido hipoecoico com margens lisas sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto que largo

Baixa

Nódulo sólido iso ou hipoecoico ou misto com áreas sólidas excêntricas sem microcalcificações, margens irregulares, extensão extratireoidiana ou formato mais alto que largo

Muito baixa

Nódulo espongiforme ou parcialmente cístico sem as características citadas acima

Achado benigno

Nódulo totalmente cístico sem componente sólido presente

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• Presença de linfonodo alterado ao USG.

Um lembrete: nódulos menores que 0,5cm são tecnicamente muito difíceis de serem puncionados. Nesses casos, a conduta deverá sempre ser individualizada. Mais recentemente, em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) divulgou o TI-RADS, um novo método de avaliação dos nódulos tireoideanos, numa tentativa de diminuir a realização de punções desnecessárias e, principalmente, tireoidectomias indicadas por resultados falsos-positivos. Nessa diretriz, os nódulos serão classificados em 4 categorias ultrassonográficas, pontuadas de 0-3 pontos, segundo sua composição, ecogenicidade, margens e formato. Além disso, são pontuadas as calcificações, também de 0-3 pontos. Por fim, serão estratificados em TI-RADS 1 a TI-RADS 5, segundo soma das pontuações. A punção aspirativa por agulha fina estaria indicada a partir do TI-RADS 3, a depender também do seu tamanho (TI-RADS 3: a partir de 2,5cm; TI-RADS 4: a partir de 1,5cm e TI-RADS 5: a partir de 1 cm)

Para contextualizar e abstrair um pouco a mente dessa enxurrada de classificações e critérios, vamos nos familiarizar com algumas imagens?

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Nódulo cístico com área sólida excêntrica, de bordos lisos, mais largo que alto, sem microcalcificações - Baixa suspeita

Cisto de tireoide - Achado benigno

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Nódulo misto com componente hipoecoico, margens irregulares e mais alto que largo - Alta suspeita

Nódulo espongiforme - Muito baixa suspeita

Nódulo isoecoico, de margens lisas, mais largo que alto, sem microcalcificações - Baixa suspeita

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Nódulo hipoecoico, de margens irregulares e com microcalcificações - Alta suspeita

Bócio multinodular (setas) - Achado benigno

Após a citologia, devemos então saber se esse paciente será encaminhado para o tratamento cirúrgico ou não, nos casos de alta suspeita de câncer. Vale frisar que apenas a citologia dificilmente vai fechar esse diagnóstico, pois a utilidade dela está em indicar ou não a cirurgia. Isso é feito pela classificação de Bethesda, que vai de 1 a 5 (tabela abaixo).

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Mas e se o nódulo não possuir critério de ser puncionado ou tiver citologia benigna? Chegamos então ao cerne da nossa conversa de hoje. Vamos dividir em 3 possibilidades: Monitoramento de nódulos sem critérios para PAAF

Não é porque o nódulo não foi puncionado que nós vamos "baixar a guarda" e dispensar o paciente de um acompanhamento. Esses nódulos deverão ser monitorados periodicamente com

novos USG, cuja periodicidade será definida pelas características da imagem inicial.

● A cada 6-12 meses se imagem inicial com característica suspeita, mas nódulo menor que 1 cm;

● A cada 12-24 meses se suspeita baixa a intermediária;

● A cada 2-3 anos se nódulos classificados como muito baixo risco.

Para os nódulos que se mantêm estáveis com o passar do tempo, esses intervalos

CATEGORIA DIAGNÓSTCA RISCO DE

MALIGNIDADE

MANEJO CLÍNICO

(l) Amostra não diagnóstica ----------------

Repetir a PAAF com auxílio de ultrasom

(lll) Benigno

0-3

Seguimento Clínico

(lll) Atipias de Significado Indeterminado

5-15

Repetir PAAF

(lV) Suspeita de Neoplasia Folicular

15-30

Cirurgia: Loboctomia

(V) Suspeito de Malignidade

60-75

Cirurgia: Tiroidectomia ou loboctomia

(Vl) Maligno 97-99

Cirurgia; Tiroidectomia

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podem ser prolongados. Crescimento significativo indica PAAF, bem como aqueles suspeitos menores que 1cm, ao ultrapassarem essa medida. Nesse momento você talvez esteja pensando: como assim vamos apenas acompanhar um nódulo suspeito de malignidade? Bom, como tudo (ou quase tudo) na Medicina, existe evidência científica baseando essa conduta. Um estudo italiano acompanhou - com USG anual durante 5 anos - 992 pacientes com um total de 1567 nódulos de tireoide e diagnosticou apenas um caso de câncer nesse período. Apesar de termos possíveis exames falso-negativos, em muitos casos condutas conservadoras ainda se justificam, especialmente pelo fato de muitas ultrassonografias serem realizadas sem indicação clara, podendo evidenciar um nódulo que, após ser identificado, pode levar a tireoidectomias e necessidade de reposição hormonal sem que houvesse um tumor maligno ali. Assim como na investigação inicial, o acompanhamento desses pacientes não inclui a necessidade de dosagem de tireoglobulina e anti-TPO. Monitoramento de nódulos considerados benignos após PAAF

Aqui os pacientes se encaixaram em algum dos critérios de punção e seu resultado foi de alguma formação benigna (ufa!). Uma vez que cumprimos nossa missão primordial de excluir malignidade, devemos agora dar alta para esses pacientes? Não! Eles também serão acompanhados. A não ser nos casos de pacientes com Tireoidite de Hashimoto, que eventualmente serão tratados com reposição hormonal, os diferentes tipos de nódulos benignos não têm muitas particularidades no seguimento. Serão acompanhados homogeneamente como um grupo, o dos "nódulos benignos" Como faremos esse atendimento? O acompanhamento também é feito com ultrassonografias seriadas, em geral de 12-24 meses, que serão espaçadas até a cada 2-5 anos, conforme manutenção das características nos exames. Para nódulos maiores e de características mais suspeitas, vamos preferir intervalos menores, enquanto que para os de menor tamanho e menos suspeitos faremos o contrário. Além disso, repetiremos a punção nos primeiros 12 meses de acompanhamento nos casos de nódulos altamente suspeitos com PAAF inicial benigna. Outras situações que podem indicar nova aspiração incluem:

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● Crescimento importante: aumento de pelo menos 50% do volume ou 20% do diâmetro - sendo esse crescimento absoluto de pelo menos 2 mm e em pelo menos duas dimensões;

● Aparecimento de características suspeitas antes inexistentes;

● Sintomas que possam ser atribuídos ao nódulo.

Conceito importante: se após a segunda PAAF a citologia se mantiver benigna, não há mais indicação de continuar o acompanhamento ultrassonográfico. O racional por trás desse monitoramento é identificar crescimento do nódulo, indicando que este na verdade é maligno e a citologia inicial era, na verdade, um falso negativo. Pense no acompanhamento como um backup para os falsos negativos. Vale lembrar que essa taxa é de apenas 10%. Mas convenhamos que ainda assim é prudente agirmos dessa maneira ao lidarmos com um potencial diagnóstico de câncer, não é mesmo? Cirurgia, existe? Estamos no módulo de cirurgia e até agora... nada de operar! Nesse caso é assim mesmo, há pouquíssimos motivos para operarmos um nódulo sabidamente benigno de tireoide. As possíveis

indicações possuem baixos níveis de evidência segundo os guidelines mais atuais, mas para seu estudo ser completo, estão descritas a seguir:

● Nódulos benignos após a segunda punção, mas que apresentam crescimento e ultrapassam 4cm de tamanho, causando sintomas compressivos;

● Cistos recorrentes com citologia benigna e presença de sintomas compressivos podem ser elegíveis para cirurgia ou injeção percutânea de etanol (essa é uma terapia alternativa à ressecção cirúrgica para esses nódulos benignos, mas nunca foi amplamente usada devido suas complicações, como dor crônica no local do procedimento).

Bom, agora você está mais do que pronto para responder a todas as dúvidas da sua tia ou vizinha e com certeza vai dominar esse assunto na sua vida prática!

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REFERÊNCIAS

Cirurgia Geral – Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Nódulos tireoideanos - parte 1 (Professor Rodrigo Bertelli Tejerina). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: https://www.jaleko.com.br Cirurgia Geral – Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Nódulos tireoideanos - parte 2 (Professor Rodrigo Bertelli Tejerina). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: <https://www.jaleko.com.br> Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132

Douglas S Ross, MD (2020). Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. In David S Cooper, MD (Ed), UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules?csi=58d11554-20dd-4cd6-a293-c4f05e75acef&source=contentShare Douglas S Ross, MD (2020). Cystic thyroid nodules. In David S Cooper, MD (Ed), UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/cystic-thyroid-nodules?csi=26d66434-5c0a-4330-b73f-c8e3742be472&source=contentShare Franklin N. Tessler, MD, CM, William D. Middleton, Edward G. Grant, Jenny K. Hoang, MBBS, Lincoln L. Berland, Sharlene A. Teefey, John J. Cronan, Michael D. Beland, Terry S. Desser, Mary C. Frates, Lynwood W. Hammers, Ulrike M. Hamper,

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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

Jill E. Langer, Carl C. Reading, Leslie M. Scoutt, & A. Thomas Stavros. (2017). ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee, Journal of The American College of Radiology

Blog Dr Jonatas Catunda de Freitas, Disponível em < https://docplayer.com.br/79533081-Nodulo-na-tireoide-guia-sobre-essa-doenca-dr-jonatas-catunda-de-freitas.html>

Site Dr Augusto Teixeira, Disponível em: < https://www.draugustoteixeira.com.br/cisto-na-tireoide-qual-o-significado-o-que-causa/> TOMIMORI, Eduardo K.; BISI, Helio; MEDEIROS-NETO, Geraldo and CAMARGO, Rosalinda Y.A. de. Avaliação ultra-sonográfica dos nódulos tireóideos: comparação com exame citológico e histopatológico. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004, vol.48, n.1 [cited 2020-11-04], pp.105-113. Portal da Faculdade de Medicina da UFMG, Disponível em: < https://site.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?caso=75>

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