prevenção da disseminacao da resistencia
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Prevenção da transmissão de microrganismos resistentesTRANSCRIPT
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Prevenção da
disseminação de
bactérias multirresistentes
Dr. Renato Satovschi GrinbaumCCIH do Hospital do Servidor Público Estadual
Hosp. Beneficência Portuguesa
Doutor em Doenças Infecciosas
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O que é um
microrganismo
multirresistente?
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MDR
� Múltiplas drogas
� Resistência nova
� Mais recente
� Desafio clínico
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Infecção da Corrente SangüíneaSistema NNIS
Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
Microrganismo Freqüência
1986-1989 1990-1995
Gram-positivos 57,2 64,0S. aureus 15,1 12,6Coagulase-negativa 28,1 35,5
Gram-negativos 23,2 19,5P. aeruginosa 5,2 3,9
Enterobacter sp. 5,7 5,1Klebsiella sp. 2,6 3,2
Fungos 12,3 11,0C. albicans 7,7 5,9Outras Candida 2,9 3,1
Anaeróbios 1,4 0,7
Outros 5,8 5,4
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Infecção do Trato UrinárioSistema NNIS
Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
Microrganismo Freqüência
1986-1989 1990-1995
Gram-positivos 22,0 20,0Enterococo 14,3 14,1Coagulase-negativa 3,5 2,8
Gram-negativos 52,2 47,0P. aeruginosa 20,7 18,2Enterobacter sp. 6,2 5,3Klebsiella pneumoniae 4,8 6,2
Fungos 22,1 29,3C. albicans 12,8 15,4Outras Candida 3,8 4,5
Vírus 0,0 0,0
Outros 4,0 3,8
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Pneumonia Sistema NNIS
Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
Microrganismo Freqüência
1986-1989 1990-1995
Gram-positivos 21,2 24,3S. aureus 15,0 18,1Coagulase-negativa 1,2 1,5
Gram-negativos 75,8 67,1P. aeruginosa 19,5 17,9Enterobacter sp. 11,7 11,6Klebsiella sp. 5,4 6,9
Fungos 5,0 6,4C. albicans 3,2 3,7Outras Candida 0,6 0,6
Vírus 0,4 0,4
Outros 0,7 1,7
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Fonte: CDC
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Prevalência de cepas produtoras de ESBL noshospitais brasileiros avaliados pelo SENTRY em 1997 a 1999
Sítio infeccioso % ESBL (ESBL / total)
E. coli K. pneumoniae
Bacteremia 8,4% (19/226) 51,1% (91/178)
Pneumonia 30,6% (11/36) 48,7% (37/76)
Inf. Urinária 5,8% (13/223) 43,5% (20/46)
Ferida Cirúrgica 12,9% (4/31) 50,0% (9/18)
TOTAL 8,9% (46/516) 48,4% (154/318)
Hospitais avaliados - a) São Paulo: Hosp. São Paulo; b) Rio de janeiro: Hosp. Pró-Cardíaco, Hosp. Samaritano, Clínica Banbina I e II, Centro de Prematuro e Hosp. de Clinicas de Ipanema; c) Florianópolis: Hosp. de Caridade, Hosp. Celso Ramos, Hosp. Regional de São José e Maternidade Carmela Dutra; d) Porto Alegre: Hospital de
Clínicas. Helio Sader - LEMC - UNIFESP
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Como determinar
seu nível endêmico
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Ocorrência de organismos resistentesUTI do HSPE
0
5
10
15
20
25
30
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 1° Trim. 2° Trim.
Iso
lad
os
po
r m
il p
ac
ien
tes
-dia
1300
1350
1400
1450
1500
1550
1600
1650
1700
1750
Pa
cie
nte
s-d
ia
Pacientes-diaKlebsiella sp. resistente à ceftazidimaEnterobacter sp. resistente à ceftazidimaP. aeruginosa resistente ao imipenemAcinetobacter sp. resistente ao imipenem
2000 2001
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Relação entre
resistência e uso de
antimicrobianos
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Proteção microbiana
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Correlação entre Consumo de
Imipenem e Resistência de P. aeruginosa
A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria.
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
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Fatores de risco para resistência à ciprofloxacina em K. pneumoniae
Fator Valor de p
Uso prévio de uma quinolona 0,0065
Isolado produtor de ESBL 0,012
Centro na Turquia 0,011
Uso prévio de cefalosporina de III 0,17
Sonda urinária 0,24
Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473
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Fatores de risco de desenvolvimento de
infecção hospitalar por MDR-PA
9,16-21944,8<0,001aExposição a imipenem ou meropenem
0,61-12,42,7490,188Exposição a fluoroquinolonas
1,65-40,78,190,010aVentilação mecânica
IC 95%ORValor de PVariáveis
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Rodízio de antimicrobianosK. pneumoniae
0
5
10
15
20
25
30
35
Out-Dez
1993
Jul-Set
1994
Jul-Set
1995
% R
0
200
400
600
800g/mês
% resistentes à ceftazidima % resistentes à piperacilina-tazobactam
Consumo ceftazidima Consumo piperacilina-tazobactam
Rice- Clin Infect Dis 1996; 23(7): 118
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Antes de 1995 Após 1995
1432g/mês Cefotaxima 164g/mês
594g/mês Clindamicina 108g/mês
588g/mês Vancomicina 313g/mês
136g/mês Imipenem* 89g/mês
724g/mês Cefazolina* 531g/mês
677g/mês Ceftazidima* 229g/mês
44g/mês Gentamicina* 31g/mês
Ampicilina-sulbactam 3326g/mês
Piperacilina-tazobactam 1898g/mês
21.9/1000 altas MARSA 17.2/1000 altas
8.6/1000 altas Klebsiella R ceftazidima 5.7/1000 altas
2.4/1000 altas Acinetobacter 5.4/1000 altas
Custos
Landman et al - Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1062
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Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing
� n=306
� 91 (30%) atingiram critérios de inclusão
� Exclusão
� Não controlado (141/306; 46%)
� Série temporal interrompida (74/306; 24%):<3 observações após intervenção
� Maioria: observação até 15 dias após.
� 15/38(40%) com análise temporaltinham análiseestatística
� 11 análise inapropriada
Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
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Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to
improve hospital antibiotic prescribing
Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
Intervenção superestimadapela análise pré-pós
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Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
Intervenção subestimada
pela análise pré-pósde curta duração
Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to
improve hospital antibiotic prescribing
![Page 21: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/21.jpg)
PAC em pacientes adultos
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2000 2001 2002
Dentro do protocolo Cobertura exagerada Cobertura inapropriada
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Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
9,5
7,7-23,4
8,2-14,3
7,8
Cefalosporinas
3,013,412,492,6Mistura
1,5-4,23,5-13,23,5-15,864,0-84,6Restrição
5,0-9,73,7-7,85,7-20,862,1-95,3Priorização
5,87,610,178,3Paciente-
específico
VancomicinaQuinolonasCarbapenêmicosConsumo
total
Período
Consumo de antimicrobianos (DDD/100 pacientes-dia)
![Page 23: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/23.jpg)
Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
![Page 24: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/24.jpg)
Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
![Page 25: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/25.jpg)
Score de infecção clínica pulmonar (CPIS)Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505
>6 <6
Antimicrobianos10-21 dias
Randomização
Ciprofloxacina 3 dias Antimicrobiano 10-21 dias
Reavaliação 3 dias
CPIS>6 ou cultura positiva CPIS<6 e cultura negativa
Suspende ATBAntimicrobiano 10-21 dias
![Page 26: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/26.jpg)
Pacientes com CPIS<6
Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505
Variável Experimental(n=39) Standard (n=42) p
Óbitos até D3 0% 7% NSCPIS>6 no D3 21% 23% NSInfecção extrapulmonar 18% 15% NSATB por mais de 3 dias 28% 97% 0,001ATB sem inf. Extrapulmonar
ATB por mais de 3 dias 0% 96% 0,001Média de duração 3 9,8 0,001Custo (US$) 6482 16004
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Antimicrobianos e
resistência
� Espectro amplo
� Se um antimicrobiano age sobre uma
gama maior de bactérias
então
� ele dá chance a um maior número
bactérias se tornar resistente
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Antimicrobianos e
resistência
� Doses sub-terapêuticas
� Permite a persistência de pequenas
quantidades de bactérias resistentes
� Elas podem proliferar, e em seguida,
predominar naquele espaço
![Page 29: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/29.jpg)
Antimicrobianos e
resistência
� Tempo prolongado
� O tempo prolongado de
antibioticoterapia aumenta a chance
de sobrevivência de cepas resistentes
![Page 30: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/30.jpg)
Antimicrobianos e
resistência
� Uso maciço de uma só classe
� Se há uso de diversas classes, a
pressão seletiva é diluída
� Se o uso for maciço de uma só
classe, há pressão maciça negativa
• Aumenta a probabilidade de
desenvolvimento rápido de resistência a aquela classe
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Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos
1. Melhorar o diagnóstico, em especial nos serviços de emergência e no uso muito precipitado em pneumonia e febre adquridos no hospital
2. Reduzir tempo de tratamento (inclui CPIS)
e ausência de alternativas de reserva
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Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
1. Formulários
2. Priorizar padronização de infecções “menos nobres” onde uso de antibióticos
de amplo espectro são injustificado
3. Não promover aumento de risco com
terapia inadequada
4. Discutir esquema posológico e
farmacodinâmicae ausência de alternativas de reserva
![Page 33: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/33.jpg)
Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
3. Promover reajuste com culturas
e ausência de alternativas de reserva
![Page 34: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/34.jpg)
Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
3. Promover reajuste com culturas
4. Diversificar
1. Abandonar o conceito de antibióticos indutores, vilões
2. Procurar usar o maior número possível de classes, cada uma de acordo com a sua vocação
e ausência de alternativas de reserva
![Page 35: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/35.jpg)
GUIA de ITU HSPESintomas
Nenhum
Disúria,*Polaciúria,
Dor suprapúbica
Febre, calafrio,Dor lombar,
Disúria
Alteração do nível De consciência
Em idosos
Não investigarUrina I
Urina I,Hemograma,Ur, Cr
Leucocitúria
Excluir Vaginite
ITU Baixa
Procurara diagnóstico Alternativo
Leucocitúria
Sim
Colher urocultura. Se leucocitose,
hipotensão,Ou calafrio: 2Hemoculturas
ITU alta
Não
SimNão
* paciente Idosos ou com comorbidades significantes, considerar tratamnto Semelhante àquele de pacientes febris..
![Page 36: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/36.jpg)
GUIA de ITU HSPE
Não
Sim
* dose e ATB no texo** Pacientes que apesar de terem indicação de AtB em casa mas não tem condições para comprar medicação, ou não tem quem assista ao paciente para lhe fornecer medição, é recomendado que seja internado
Hemograma, UrinaI, urocultura, UR,
CR,Hemocultura se febre
ITU ALTA Paciente Idoso
Internação e administração de ATB
EVDuração 10-14dias
Tratamento ambulatorial, ou
internação curta 24-48h
Duração 10-14dias
Internação e iniciar ATB EV *
Duração 10-14dias
Primeira dose EV, restante tratamento
VO *Duração 10-14dias
Paciente jovem ,sem anormalidade do trato urinário e sem sinais
de sepse**
Pacinet com sinais de sepse
Sem sinais de sepse, sem
comprometimento do estdo geral **
Com sinais de sepse, ou comprometimento
do estado geral
![Page 37: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/37.jpg)
Diagnóstico clínico de pneumonia (em paciente com suspeita de aspiração)
·sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
expectoração, falta de ar, dor torácica, achados focais no exame físico do tórax.
Sim
Não
Coletar 2 hemoculturas e 1hemocultura; hemograma. Em caso de gravidade, broncoscopia.
Pneumonia aspirativa está descartada
Sim
Não Tratar como pneumonia adquirida na comunidade, sem cobertura
para anaeróbios
Alto grau de suspeita de aspiração volumosa
Fatores de risco para anaeróbios
1. Aspiração de material fecalóide
2. Dentição em mau estado3. Escarro fétido
Paciente hospitalizado, antibiótico recente
SimNão
Ampicilina sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Uso recente de antibióticoInternação recente
Ceftazidilma + clindamicina
Anaeróbios
Pneumonite de aspiração
: raramente participam da pneumonia aspirativa. Na verdade, a maiotr parte das pneumonias bacterianas apresentam mecanismo aspirativo. Os fatores de risco para infecção causada por anaeróbios são a aspiração de conteúdo fecalóide, dentiçào em mau estado eescarro fétido.
: Na maioria das vezes, o processo é químico. Nos casos de aspiração maciça, ou quando os sintomas não se resolvem em 48 horas, o tratamento podeser iniciado, seguindo os critérios do fluxograma.sintomas
Marik, N Engl J Med,2001 Vol. 344, No. 9, pg. 665.
Não
Não
Sim
Sim
![Page 38: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/38.jpg)
Suspeita clínicaFebre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração
radiológica nova
Calcular escore CPIS.
Coletar 2 hemoculturas e uma amostra de secreção respiratória, de
preferência antes do início da antibioticoterapia por técnica
quantitativa.
Classificar a gravidad:ePaO2/FiO2 e provas de atividade inflamatória (Proteína C reativa ou
procalcitonina)
Iniciar antibioticoterapia até 12 horas após a suspeita clínica
Pneumonia precoce( 4 dias de ventilação)<
Classificar a pneumoniaPneumonia tardia
(>4 dias de ventilação)
![Page 39: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/39.jpg)
Bases para uma diretrizHospitais com baixa prevalência
de MRSA/ESBLCaracterísticas Tempo de hospitalização
7d 8-21d >21d
Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA
de ATB E. coli Enterobactérias ESBL
ou infecção P. aeruginosa
grave
Sim MSSA MRSA MRSA
E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa
P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL
Fungos
![Page 40: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/40.jpg)
Diagnóstico e manejo inicial
Suspeita clínicaFebre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração
radiológica nova
Calcular escore CPIS.
Coletar 2 hemoculturas e uma amostra de secreção respiratória, de
preferência antes do início da antibioticoterapia por técnica
quantitativa.
Classificar a gravidad:ePaO2/FiO2 e provas de atividade inflamatória (Proteína C reativa ou
procalcitonina)
Iniciar antibioticoterapia até 12 horas após a suspeita clínica
Classificar a pneumoniaPneumonia precoce
( 4 dias de ventilação)<Pneumonia tardia
(>4 dias de ventilação)
Sem fatores de riscoCom fatores de risco
(Pneumonia grave, uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou
internação prolongada)
Terapia de amplo espectro Terapia de espectro
máximo
Terapia de amplo espectro, similar à
infecção adquirida em comunidade
![Page 41: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/41.jpg)
Manejo clínico
Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento.
Deterioração clínica relevante nas primeiras 48-72 horas.
Estender a cobertura antimicrobiana empiricamente.
Escore CPIS inicial 6.>
Sim
Não
Completar tratamento (8 a 14 dias de antibiótico).
Reajustar esquema de acordo com resultados das culturas.
Escore CPIS inicial < 6.
Aplicar escore CPIS novamente.
Escore CPIS 6 ou cultura positiva (sangue ou secreção respiratória
em contagem significativa)?
>Sim
Não
Suspender antibiótico.
![Page 42: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/42.jpg)
Indicadores
� Resistência
� Consumo
� Conformidade
![Page 43: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/43.jpg)
Class Group Antimicrobial agent DDD
ß-LactamsPenicillin group Penicillin G 12 × 106 U
Procaine penicillin G 2.4 × 106 U
Penicillin G benzathine 1.2 × 106 U
Penicillin V 1 g
Ampicillin group Ampicillin (parenteral) 4 g
Ampicillin (oral) 2 g
Ampicillin/sulbactam 6 g
Amoxicillin (oral) 1.5 g
Amoxicillin/Clavulanic acid (oral) 1.5 g
Antistaphylococcal
penicillins Nafcillin 4 g
(Methicillin group) Oxacillin 4 g
Dicloxacillin (oral) 2 g
Antipseudomonal
penicillins Piperacillin 18 g
Piperacillin/Tazobactam 13.5 g
Ticarcillin 18 g
Ticarcillin/Clavulanic acid 12.4 g
![Page 44: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/44.jpg)
Class Group Antimicrobial agent DDD
ß-Lactams
1st-generation cephs Cefazolin 3 g
Cephalothin 4 g
Cefadroxil (oral) 2 g
Cephalexin (oral) 2 g
2nd-generation cephs Cefotetan 2 g
Cefmetazole 4 g
Cefoxitin 4 g
Cefuroxime 3 g
Cefuroxime axetil (oral) 1 g
Cefaclor (oral) 1 g
Cefprozil (oral) 1 g
3rd-generation cephs Cefotaxime 3 g
Ceftazidime 3 g
Ceftizoxime 3 g
Ceftriaxone 1 g
Cefixime (oral) 0.4 g
Cefipime 4 g
Carbapenems Meropenem 3 g
Imipenem cilastatin 2 g
![Page 45: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/45.jpg)
Class Group Antimicrobial agent DDD
Other ß-Lactams Aztreonam 4 g
Glycopeptides Vancomycin (parenteral) 2 g
Vancomycin (oral) 1 g
Fluoroquinolones Ciprofloxacin (parenteral) 0.8 g
Ciprofloxacin (oral) 1.5 g
Ofloxacin (parenteral) 0.8 g
Ofloxacin (oral) 0.8 g
Levofloxacin (parenteral) 0.5 g
Levofloxacin (oral) 0.2 g
Trovafloxacin (parenteral) 0.2 g
Trovafloxacin (oral) 0.2 g
Sparfloxacin (oral) 0.2 g
Norfloxacin (oral) 0.8 g
Lomefloxacin 0.4 g
Trimethoprim/ Trimethoprim component (oral) 0.32 g
Sulfamethoxazole Trimethoprim compound
(parenteral) 0.84 g
![Page 46: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/46.jpg)
Short-term effect of antibiotic control policy on
the usage patterns and cost of antimicrobials,
mortality, nosocomial infection rates and
antibacterial resistance
Arda,Sipahi,et al-J. of infection(2007) 55,41-48
![Page 47: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/47.jpg)
Ocorrência de organismos resistentesUTI do HSPE
0
5
10
15
20
25
30
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 1° Trim. 2° Trim.
Iso
lad
os
po
r m
il p
ac
ien
tes
-dia
1300
1400
1500
1600
1700
1800
Pa
cie
nte
s-d
ia
Pacientes-diaKlebsiella sp. resistente à ceftazidimaEnterobacter sp. resistente à ceftazidimaP. aeruginosa resistente ao imipenemAcinetobacter sp. resistente ao imipenem
2000 2001
![Page 48: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/48.jpg)
FRAT
Formula for rationalantimicrobial therapy
Blondeau & Tillotson
Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145
![Page 49: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/49.jpg)
Cálculo da utilidade da Ceftazidima
Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade
Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493
B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562
Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973
E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411
E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973
E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438
K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247
Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863
M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603
P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973
P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301
S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123
Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123
Total 365 1 24,90885
![Page 50: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/50.jpg)
Utilidade de antimicrobianosUTI-HSPE 2000
11,1
24,9
31,3
49,145,8
77,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Piperacilina-
tazobactam
Ciprofloxacina Imipenem
![Page 51: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/51.jpg)
54,9
59,3
12,8
46,7
62,5
00,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Pneumonia ITU alta ITU baixa Erisipela e
celulite
Inf. Intra-
abdominal
Sem infecção
%ad
eq
uad
os
HSPE Outubro a Dezembro de 2000
Uso de antimicrobianos por infecção
![Page 52: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/52.jpg)
Taxa de uso inadequado
0102030405060
2 de
2000
3 de
2000
4 de
2000
1 de
2001
2 de
2001
3 de
2001
4 de
2001
1 de
2002
2 de
2002
3 de
2002
Trimestre
% in
ad
eq
uad
os
UTI Neonato
![Page 53: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/53.jpg)
Relação entre
cuidados de saúde e
resistência
![Page 54: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/54.jpg)
Admissão de pacientes transferidosde outros hospitais
![Page 55: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/55.jpg)
•Uso de antimicrobianos•Dose subterapêutica•Tempo prolongado
•Nova resistência•Mutações•Persistência dos mutantes
![Page 56: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/56.jpg)
Transmissão cruzada
![Page 57: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/57.jpg)
Transmissão cruzada
Direta Indireta
![Page 58: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/58.jpg)
4 (7%)
3 (5%)
4 (7%)
4 (7%)
Gram-positive cocci
Before handwashing
After handwashing
3 (5%)
5 (9%)
20 (36%)
23 (41%)
Gram-negative rods
Before handwashing
After handwashing
Natural nails
(N = 56):
No. (%)
Artificial nails
(N = 56):
No. (%)
Results: Number of Nurses with OrganismsNumber of Nurses with gram-negative rods and gram-positive cocci before and after handwashing
Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.
![Page 59: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/59.jpg)
Com que freqüência os
profissionais de saúde são a fontede surtos de MRSA no hospital?
191 surtos MRSA
26: profissinal de saúde fonte provável
13 surtos
Profissional provavelmente não relacionado (biologia molecular ou epidemiologia)
2 surtos
Profissional não teve contato com paciente ou dados
definitivos
11 surtos
Forte evidência
3 surtos
Profissionais portadores assintomáticos
8 surtos
Profissionais sintomáticosInfection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127
![Page 60: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/60.jpg)
Precauções
![Page 61: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/61.jpg)
Precauções
� Quarto privativo
� Avental e luvas ao entrar no quarto
� Transporte
� Higienização das mãos
� Duração: durante a hospitalização
![Page 62: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/62.jpg)
Efetividade das precauções
de barreira e culturas de
vigilância para controle de
organismos MDR: revisão
sistemáticaNasia Safdar MD, MSa, John Marx MPHb, Nicholas A. Meyer MDc and Dennis G. Maki MDa, b,
aFrom the Section of Infectious Diseases in the Department of Medicine
bDepartment of Infection Control
cDepartment of Surgery, University of Wisconsin Medical School and University of Wisconsin Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin. Available online 30 September 2006.
American Journal of Infection Control
Volume 34, Issue 8, October 2006, Pages 476-483
![Page 63: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/63.jpg)
Qualidade dos estudos
� 29estudos com importantes problemas de desenho ou descrição
� Mais de uma medida
� 60% sem monitorização da intervenção; 7
com adesão de 50 a 80%
![Page 64: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/64.jpg)
Estudos de melhor
qualidade
Sem diferençaLuvas x luvas + avental
(CV, educação,
limpeza)
Slaughter, 1996
EfetivoVRE: Quarentena,
isolamento de contato,
ATB oral
Silverblatt, 2000
Redução de 15% na
taxa de infecção; menor
custo
Custo-efetividade;
culturas de vigilância,
EPIs, monitorização da
lavagem das mãos
Chaix, 1999
Taxa de aquisição
similar
MRSA: 6 meses com
coorte, 6 meses sem
coorte
Cepeda, 2005
ResultadoIntervençãoEstudo
![Page 65: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/65.jpg)
Estudos de melhor
qualidade
Redução de 48% nos
casos de aquisição
hospitalar de MRSA
Cultura de vigilância à
admissão
Wernitz, 2005
Sem diferença. Sem
isolamento: 40% mais
barato
Randomizado: luvas
com e sem isolamento
de contato
Trick, 2004
1,8 casos por 100
pacientes-dia (avental e
luva x 3,78 (somente
luvas)
VRE: Luvas x luvas +
avental
(CV, quarto privativo ou
coorte, educação do
profissional de saúde)
Stinivasan, 2002
ResultadoIntervençãoEstudo
![Page 66: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/66.jpg)
Recomendações
Se
disponívelSimSimSimSimSimLuvas + avental
-Isole os
saudáveis ou
baixo risco
---CVAlta endemicidade
Não
Sim
Alto
risco
UK
Se
colonização
respiratória
Sim
Alto risco, se
não
endêmico
Australia
Não
Sim
Alto
risco
HICPAC
Se risco
alto
Sim
-
Canada
-SimMáscaras
SimSimIsolamento de contato
-Alto
risco
Cultura de vigilância
OMSSHEARecomendação
![Page 67: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/67.jpg)
Colonização
Cultura de vigilância semanal - swab retalPena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
188 pacientes Uma semana: 78 pacientes
30 dias: >80%
![Page 68: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/68.jpg)
Culturas de
vigilância
![Page 69: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/69.jpg)
Culturas de vigilância
1. Descolonização
1. Reconhecer portadores, e tratar, visando reduzir morbidade, mas não disseminação
2. MRSA
2. Tratamento dirigido
1. Reconhecer portadores, cuja probabilidade de desenvolver infecção é maior
2. Valor preditivo negativo >99%, valor preditivo positivo baixo, induz tratamentos desnecessários
3. Conhecimento epidemiológico
1. Isolar pacientes portadores, e não somente aqueles com infecção clínica
![Page 70: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/70.jpg)
416 pacientes em UTI
D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
63 excluídos
333 avaliáveisResistência à ceftazidima
em isolados clínicos:E. Cloacae: 38%
P. Aeruginosa: 8%K. pneumoniae:4%
60(8%)Colonizados por G-
resistentes à ceftazidima
3(5%)Desenvolveram infecção
por G- resistentes à ceftazidima
![Page 71: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/73.jpg)
Cultura de vigilância: modelo
matemático
Estimativa de redução de transmissão -
precauções
39
65
Somente infectados Infectados + colonizados
Clin Infect Dis 38, 1108-1115.
![Page 74: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/74.jpg)
Estrutura
![Page 75: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/75.jpg)
Parâmetro
Infecção ou colonização por MRSA, KPR, EAR
Infecção ou colonização por MRSA
Infecção ou colonização por KPR
Infecção ou colonização por EAR
Infecção por MRSA, KPR, EAR
Infecção por MRSA
Infecção KPR
Infecção EAR
MRSA, K. pneumoniae ou E. aerogenes R à ceftazidima
Souweine – J Hosp Infect 2000; 45: 107
Pré
15%
7,7%
1,7%
5,6%
11,6%
5,2%
1,3%
5,2%
Intervenção: Lavagem das mãos, quarentena,Culturas de vigilância e isolamento de contato
Pós p
6,8% 0,001
2,6% 0,004
0,0% 0,025
4,3% 0,47
4,8% 0,0025
1,7% 0,018
0% 0,06
3,1% 0,22
![Page 76: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/76.jpg)
A influência do coorte
de enfermagem na
efetividade da
higienização das mãosClive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh, Katherine Banfield
Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom
American Journal of Infection Control
Volume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)
![Page 77: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/77.jpg)
Modelo matemático
R = (1-p)(1-qn)R0
Transmissão, se nenhuma medida eficaz
Transmissão, após medidas
Adesão àlavagem das
mãos
Coorte de enfermagem
Proporção de enfermagem
![Page 78: Prevenção da disseminacao da resistencia](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020123/55951d261a28ab752d8b4633/html5/thumbnails/78.jpg)
Transmissibilidade do
microrganismo
R = (1-p)(1-qn)R0
R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*2=0,52
R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04
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Adesão à lavagem das
mãos
R = (1-p)(1-qn)R0
R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04
R = (1-0,2)(1-0,6*0,8)*4=1,66
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Probabilidade de coorte
R = (1-p)(1-qn)R0
R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04
R = (1-0,5)(1-1,0*0,8)*4=0,40
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Proporção de pessoal de
enfermagem
R = (1-p)(1-qn)R0
R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04
R = (1-0,5)(1-0,6*0,2)*4=1,76
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Obrigado