LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y EL ANTIMICROBIANA Y EL

PAPEL DEL LABORATORIO PAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIADE MICROBIOLOGIA

Gustavo GiniGustavo Gini

RESISTENCIA DE LOS RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS

Diferentes Diferentes mecanismos de mecanismos de resistenciaresistencia

Uso indiscriminado de Uso indiscriminado de los antibióticoslos antibióticos

Uso de antibióticos de Uso de antibióticos de amplio espectro amplio espectro

Tratamientos inútiles Tratamientos inútiles prolongados prolongados

SELECCIÓN DE UN SELECCIÓN DE UN ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

Propiedades farmacocinéticas del Propiedades farmacocinéticas del antibióticoantibiótico

ToxicidadToxicidad Enfermedad clínicaEnfermedad clínica Estado general del pacienteEstado general del paciente Uso de combinación de antibióticos Uso de combinación de antibióticos

solamente cuando:solamente cuando: Ampliar empíricamente el tratamiento Ampliar empíricamente el tratamiento

polimicrobiano de una infecciónpolimicrobiano de una infección Prevenir la emergencia de organismos Prevenir la emergencia de organismos

resistentes durante la terapiaresistentes durante la terapia Producir un efecto bactericida sinérgicoProducir un efecto bactericida sinérgico

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Falla en su efectividad:Falla en su efectividad: Genéricos vrs. no Genéricos vrs. no

genéricosgenéricos DosisDosis Tratamientos Tratamientos

incompletosincompletos No adecuados para la No adecuados para la

cepa bacteriana cepa bacteriana causante de la infeccióncausante de la infección

Falta de cultivos en Falta de cultivos en todas las infeccionestodas las infecciones

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOSSU ACCION Y MECANISMOS DE SU ACCION Y MECANISMOS DE

RESISTENCIARESISTENCIA

LUGARES DE ACCION DE LOS LUGARES DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICOS Y SITIOS ANTIBIOTICOS Y SITIOS DE ACCIONDE ACCION

ACCION DE LOS ACCION DE LOS ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Inhibición de la Inhibición de la síntesis de la síntesis de la pared celular:pared celular: PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactámicosMonobactámicos VancomicinaVancomicina

Alteración de la Alteración de la membrana membrana celular:celular: PolimixinasPolimixinas

ACCION DE ACCION DE ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Inhibición de la Inhibición de la síntesis de proteínassíntesis de proteínas AminoglucósidosAminoglucósidos TetraciclinasTetraciclinas CloranfenicolCloranfenicol MacrólidosMacrólidos ClindamicinaClindamicina

Inhibición de la Inhibición de la síntesis de ácidos síntesis de ácidos nucleicosnucleicos RifampicinaRifampicina QuinolonasQuinolonas MetronidazolMetronidazol

INHIBICION SINTESIS DE INHIBICION SINTESIS DE PROTEINASPROTEINAS

LOS BETA LACTÁMICOSLOS BETA LACTÁMICOS

Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celularcelular

COMPOSICIONCOMPOSICION

Aquellos con estructura básica:Aquellos con estructura básica:

PenicilinasPenicilinas Cefalosporinas Cefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactámicosMonobactámicos

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

De 1ª generación o espectro estrecho

Espectro de acción

CefalexinaCefalotinaCefazolinaCefapirinaCefradina

Exclusivo para Escherichia coli. Klebiella spp., Proteus mirabilis y bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina

CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS

De 2ª generación o espectro expandido

Espectro de acción

CefaclorCefuroximeCefamandoleCefoxitina

Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; actividad mejorada para Gram negativo como Enterobacter, Citrobacter y otras especies de Proteus

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

De 3ª generación o amplio espectro

Espectro de acción

CefiximaCefotaximaCeftriaxonaCeftazidimaCefpodoxima

Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; actividad mejorada para bacterias Gram negativo y actividad que incluye Pseudomonas

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

De 4ª generación o espectro extendido

Espectro de acción

CefepimeCefpiroma

Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; con actividad notablemente mejorada para bacterias Gram negativo

RESISTENCIA DE LOS RESISTENCIA DE LOS ANTIBIOTICOS BETA ANTIBIOTICOS BETA

LACTAMICOSLACTAMICOS

1.1. Prevención de la interacción Prevención de la interacción entre el antibiótico con la PBP entre el antibiótico con la PBP ((Penicillin Binding ProteinPenicillin Binding Protein) ) blancoblanco

2.2. Modificación de la unión del Modificación de la unión del antibiótico con la PBPantibiótico con la PBP

3.3. Hidrólisis del antibiótico por Hidrólisis del antibiótico por Beta lactamasasBeta lactamasas

MECANISMOS EN LA MECANISMOS EN LA PARED CELULARPARED CELULAR

Muchos Muchos antibióticos antibióticos actúan actúan inhibiendo la inhibiendo la síntesis normal síntesis normal del peptidoglican del peptidoglican provocando su provocando su estallido o lisis estallido o lisis osmóticaosmótica

MECANISMOS EN LA MECANISMOS EN LA MEMBRANA CELULARMEMBRANA CELULAR

Alteraciones de la Alteraciones de la membranamembrana Cambio en la Cambio en la

porinasporinas Prevención de la Prevención de la

interacción del interacción del antibiótico con el antibiótico con el blancoblanco

Modificación de la Modificación de la PBP´s (Penicillin PBP´s (Penicillin Binding Proteins)Binding Proteins)

LAS BETA LACTAMASASLAS BETA LACTAMASASAcción y tiposAcción y tipos

BETALACTAMASASBETALACTAMASAS

Enzimas que Enzimas que hidrolizan hidrolizan irreversiblemente el irreversiblemente el enlace amida del enlace amida del núcleo betalactámico núcleo betalactámico de los antibióticos de los antibióticos betalactámicos, betalactámicos, transformándolos en transformándolos en compuestos compuestos inactivos, incapaces inactivos, incapaces de ejercer su acción de ejercer su acción antibiótica.antibiótica.

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE BETALACTAMASASBETALACTAMASAS

PAPEL DEL LABORATORIO PAPEL DEL LABORATORIO MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO

IDENTIFICACION DEL IDENTIFICACION DEL MICROORGANISMO MICROORGANISMO CAUSALCAUSAL

METODOS METODOS

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES

Lugar en donde está causando Lugar en donde está causando la infecciónla infección TejidosTejidos OrinaOrina Etc.Etc.

Tipo de pacienteTipo de paciente Hospitalario (Cepas nosocomiales)Hospitalario (Cepas nosocomiales) Consulta externa (Cepas salvajes)Consulta externa (Cepas salvajes) ComunitariasComunitarias AzarAzar

MICROSCOPIA INICIALMICROSCOPIA INICIAL

METODOS DE METODOS DE IDENTIFICACION IDENTIFICACION

MICROBIOLOGICAMICROBIOLOGICA

Con tubosCon tubos Con sistemas Con sistemas

miniaturizadosminiaturizados Con sistemas Con sistemas

automatizadosautomatizados

Con tubosCon tubos

Sistemas miniaturizadosSistemas miniaturizados

Sistemas automatizadosSistemas automatizados

SUSCEPTIBILIDAD SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAANTIMICROBIANA

METODOS Y RESISTENCIA METODOS Y RESISTENCIA BACTERIANA BACTERIANA

CEPAS IMPORTANTES DE CEPAS IMPORTANTES DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Meticilina resistenteMeticilina resistente Vancomicina resistenteVancomicina resistente

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae emergente emergente resistente a la penicilinaresistente a la penicilina

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae y y AcinetobacterAcinetobacter spp. spp. hospitalaria multiresistentehospitalaria multiresistente

Salmonella typhimuriumSalmonella typhimurium multiresistente multiresistente Pseudomonas sppPseudomonas spp EnterococcusEnterococcus

Vancomicina resistenteVancomicina resistente Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Multiresistente en pacientes con HIVMultiresistente en pacientes con HIV

METODOS PARA LA METODOS PARA LA DETERMINACION DE LA DETERMINACION DE LA

RESISTENCIARESISTENCIA

Bauer-KirbyBauer-Kirby SemiautomatizadosSemiautomatizados AutomatizadosAutomatizados PCRPCR Hibridización con Hibridización con

sondassondas Punto isoeléctrico Punto isoeléctrico Secuenciación de ADNSecuenciación de ADN

TIPOS DE RESISTENCIA TIPOS DE RESISTENCIA METODO DE BAUER & KIRBYMETODO DE BAUER & KIRBY

DISCOS SUGERIDOSDISCOS SUGERIDOS

AMC

CTXCAZ

FOXAMP

FM300

IPM

AMC-amp/ ac. clavulánicoCTX-cefotaximaCAZ-ceftazidimaFOX-cefoxitinaAMP-ampicilinaF/M 300-nitrofurantoínaIPM-imipenem

SXT

TIPOS DE RESISTENCIATIPOS DE RESISTENCIA

Detección de Detección de cepas beta cepas beta lactamasa de lactamasa de espectro espectro extendido (BLEE)extendido (BLEE)

Cepas AmpCCepas AmpC Cepas meticilino Cepas meticilino

resistentesresistentes Cepas Cepas

vancomicina vancomicina resistentesresistentes

BETA LACTAMASAS DE BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO ESPECTRO EXTENDIDO

(BLEE)(BLEE)

Resistencia o sensibilidad Resistencia o sensibilidad intermedia a CTX o CAZ con la intermedia a CTX o CAZ con la deformación del halo de inhibición deformación del halo de inhibición de cualquiera de las de cualquiera de las cefalosporinas de 3ª generación cefalosporinas de 3ª generación en las cercanías de AMC se en las cercanías de AMC se considera prueba confirmatoria de considera prueba confirmatoria de BLEE por recomendación Regional BLEE por recomendación Regional OPS. OPS.

AMPC CTX

SINERGISMO BLEESINERGISMO BLEE

TECNICA DE DETECCION TECNICA DE DETECCION DE BLEEDE BLEE

Test microbiológico de sinergia en Test microbiológico de sinergia en doble discodoble disco. . Empleado para la detección de Empleado para la detección de

enzimas de espectro extendido. enzimas de espectro extendido. Basado en la propiedad del ácido Basado en la propiedad del ácido clavulánico de inhibir estas enzimas.clavulánico de inhibir estas enzimas.

INFORME CUANDO EXISTE INFORME CUANDO EXISTE BLEEBLEE

Informar resistente a: Informar resistente a: todas las penicilinas, todas las penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y C1G, C2G, C3G, C4G y el AMC el AMC independientemente independientemente de su eventual de su eventual sensibilidad sensibilidad in vitro.in vitro.

Cefoxitin (FOX) Cefoxitin (FOX) susceptiblesusceptible

BETA LACTAMASA AmpCBETA LACTAMASA AmpC

La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en bacterias gram negativo resistentes a bacterias gram negativo resistentes a antibióticos con espectro extendido.antibióticos con espectro extendido.

Son conocidas como AmpC β-lactamasas Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase C o grupo 1); están codificadas en el (Clase C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma de muchas bacterias gram cromosoma de muchas bacterias gram negativo como negativo como Citrobacter, Serratia y Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp.Enterobacter spp.

Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a generación (cefamicinas y oxyimino-β-4a generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos), pero no es inhibida por el ácido lactámicos), pero no es inhibida por el ácido clavulánicoclavulánico

AMPCESAMPCES

Tener en cuenta la Tener en cuenta la sigla sigla AMPCESAMPCES

AAcinetobactercinetobacter MMorganellaorganella PProteus/Providenciaroteus/Providencia CCitrobacteritrobacter EEnterobacternterobacter SSerratiaerratia

Cuando se expone a Beta Cuando se expone a Beta lactámicos hay disrupción lactámicos hay disrupción de la pared celularde la pared celular

Esto bloquea el gen Esto bloquea el gen AmpRAmpR, , así se pierde su efecto así se pierde su efecto represor sobre represor sobre AmpCAmpC

EstoEsto genera genera sobreproducciónsobreproducción dede ß ß lactamasas lactamasas AmpCAmpC

Convirtiendo gérmenes Convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en inicialmente sensibles en mutantes resistentesmutantes resistentes

Esto ocurre con los Esto ocurre con los siguientes siguientes microorganismos:microorganismos:

DETECCION DE AmpCDETECCION DE AmpC

Discos de Discos de Aztreonam (ATM) y Aztreonam (ATM) y piperacillina/tazobacpiperacillina/tazobactam (TZP). Disco de tam (TZP). Disco de cefoxitina (FOX) en cefoxitina (FOX) en el (centro) fue el (centro) fue puesto puesto estratégicamente estratégicamente para que los para que los margenes de margenes de aztreonam y aztreonam y piperacillina/tazobacpiperacillina/tazobactam se esperan tam se esperan estar en caso no estar en caso no ocurra inducción. ocurra inducción.

DETECCION DE AmpCDETECCION DE AmpC

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANACORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIASCORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIAS

RESISTENCIA NATURAL E RESISTENCIA NATURAL E INUSUAL EN INUSUAL EN

ENTEROBACTERIAS ENTEROBACTERIAS Germen Resistencia

naturalResistencia

inusual

E. coli - COL,IMP/MER

Shigella spp. y Salmonella spp.

- COL, IMP/MER, CIP,CTX (Shigella )

Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MER

P. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MER

P. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP,CTN, CXM

IMP/MER

C. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COL

Entrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX COL,IMP/MER

M. Morganii y Providencia spp.

COL,NIT,AMP,CTN IMP/MER

Serratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN,CXM,TET,COL,NIT

IMP/MER

Siempre debe existir una perfecta correlación entre la identificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrónde sensibilidad natural (Tabla 2). Así, a modo de ejemplo:

Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre se observará una betalactamasa cromosómica inducible K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri yP. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina;Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencianatural a colistina y nitrofurantoína.Serratia debe ser resistente a colistinaP. mirabilis a tetraciclinas.

Cualquier microorganismo que no muestre una resistenciaesperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudio de sensibilidad.

ANTIBIOGRAMAS TIPICOS ANTIBIOGRAMAS TIPICOS DE GRAM NEGATIVODE GRAM NEGATIVO

PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE ANTIBIOGRAMAS POR ANTIBIOGRAMAS POR ERRORES TECNICOSERRORES TECNICOS

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA A METICILINARESISTENCIA A METICILINA

DETECCION DE DETECCION DE METICILINA RESISTENTESMETICILINA RESISTENTES

Importante sobre todo para Importante sobre todo para cepas de cepas de Staphylococcus Staphylococcus aureus aureus en hospitalesen hospitales

Se adquiere por adquisición Se adquiere por adquisición de nuevas PBP´sde nuevas PBP´s

Se pueden utilizar discos Se pueden utilizar discos de oxacilina o meticilina de oxacilina o meticilina indiscriminadamenteindiscriminadamente

INFORME DE METICILINA INFORME DE METICILINA RESISTENTESRESISTENTES

Informar resistencia a todos los antibióticos Informar resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos aunque hayan presentado β-lactámicos aunque hayan presentado halos de sensibilidad en el antibiograma o halos de sensibilidad en el antibiograma o no se hayan ensayado. no se hayan ensayado.

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA A VANCOMICINARESISTENCIA A VANCOMICINA

RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA VANCOMICINAVANCOMICINA

La vancomicina se utiliza en infecciones por La vancomicina se utiliza en infecciones por estafilocococos oxacilina resistentes y otras estafilocococos oxacilina resistentes y otras bacterias gram positivo resistentes a los Beta bacterias gram positivo resistentes a los Beta lactámicos lactámicos

Es inactiva frente a los gram negativo por ser la Es inactiva frente a los gram negativo por ser la molécula muy grande y no pasar a través de la molécula muy grande y no pasar a través de la pared celularpared celular

Otros organismos son intrínsecamente Otros organismos son intrínsecamente resistentes como resistentes como Leuconostoc, Pediococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus, Erysipelotrix Lactobacillus, Erysipelotrix y especies de y especies de EnterococosEnterococos

E. faecium y feacalis E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia pueden adquirir resistencia por plásmidos transmisores de genes por plásmidos transmisores de genes vanvanA y A y vanvanBB

RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA VANCOMICINAVANCOMICINA

Método de difusión con Método de difusión con discosdiscos MétodoMétodo cromogénico cromogénico

CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

VIGILANCIAVIGILANCIA

A través de un A través de un programa serio programa serio de vigilanciade vigilancia

Por medio de Por medio de publicaciones publicaciones mensuales y mensuales y anuales de la anuales de la resistencia resistencia microbianamicrobiana

ESTUDIOS ESTUDIOS

Faltan estudios serios Faltan estudios serios de las infecciones de las infecciones hospitalariashospitalarias

Mejorar las Mejorar las estadísticasestadísticas

Hacer trabajos Hacer trabajos conjuntos conjuntos epidemiológicosepidemiológicos

Mantener estadísticas Mantener estadísticas confiablesconfiables

ASPECTOS QUE NO ASPECTOS QUE NO DEBEN OLVIDARSE DEBEN OLVIDARSE

Trabajar en equipoTrabajar en equipo Hacer una buena Hacer una buena

microbiologíamicrobiología Tener toda la Tener toda la

información de los información de los pacientespacientes

Hacer siempre el Hacer siempre el aislamiento del aislamiento del agente etiológico de agente etiológico de la infecciónla infección

LOS ANTIBIOGRAMAS LOS ANTIBIOGRAMAS

Los antibiogramas Los antibiogramas deben interpretarse deben interpretarse correctamentecorrectamente Hacer una Hacer una

suspensión 0.5 de suspensión 0.5 de MacFarlandMacFarland

Medir los halos Medir los halos Observar si existe Observar si existe

resistencia tipo resistencia tipo BLEE, ampC, BLEE, ampC, Vanco, MeticilinaVanco, Meticilina

CORRELACION CORRELACION

Correlacionar resultados con las Correlacionar resultados con las especies bacterianas aisladasespecies bacterianas aisladas Como Como K. pneumoniae, K. oxytoca, K. pneumoniae, K. oxytoca,

C. koseri, P. penneri y P. vulgaris C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser siempre deben ser resistentes a resistentes a ampicilinaampicilina

Providencia, Proteus y Morganella Providencia, Proteus y Morganella resistentes a colistina y resistentes a colistina y nitrofurantoínanitrofurantoína

SerratiaSerratia siempre resistente a siempre resistente a colistina colistina y y P. mirabilis P. mirabilis a a tetraciclinas.tetraciclinas.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

Búsqueda de cepas BLEEBúsqueda de cepas BLEE Utilizando discos de AMC, CAZ y Utilizando discos de AMC, CAZ y

CTXCTX Observar efecto sinérgico Observar efecto sinérgico

Búsqueda de cepas ampCBúsqueda de cepas ampC Utilizando discos de FOX, AMC y Utilizando discos de FOX, AMC y

CAZCAZ Observar ensanchamiento de halosObservar ensanchamiento de halosReportar resistentes los Reportar resistentes los antibióticos beta lactamicos antibióticos beta lactamicos que puedan ser inhibidos que puedan ser inhibidos por estas resistenciaspor estas resistencias