prevalÊncia de potenciais interaÇÕes …
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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SAtildeO PAULO MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMAacuteCIA
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS
FAacuteRMACO-FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
SAtildeO PAULO
2015
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS
FAacuteRMACO-FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao curso de Mestrado Profissional em Farmaacutecia como requisito parcial para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em farmaacutecia
Orientador Prof Dr Luis Carlos Marques Co-orientador Dr Helder Caacutessio de Oliveira
SAtildeO PAULO
2015
Ficha catalograacutefica
Pedroso Francis Mauro
Prevalecircncia de Potenciais Interaccedilotildees Medicamentosas Faacutermaco-
Faacutermaco em um Hospital de Cuiabaacute Francis Mauro Pedroso ndash Satildeo
Paulo 2015 73p
Orientador Prof Dr Luis Carlos Marques
Co-orientador Prof Dr Helder Caacutessio de Oliveira
1 Uso racional de medicamentos 2 Interaccedilotildees medicamentosas
3 Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS FAacuteRMACO-
FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade
Anhanguera de Satildeo Paulo como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Farmaacutecia
Satildeo Paulo 31 de Maio de 2015
Prof Dr Luis Marques
helliphelliphellip Prof Dr Paulo Celso Pardi
helliphelliphellip Profordf Drordf Caacutessia Regina Vancini Campanharo
Agradeccedilo primeiramente a Deus pelas
becircnccedilatildeos que me concede a cada dia de lutar
pelos meus objetivos onde vencendo-as com
as vitoacuterias me fazem crescer cada vez mais
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS
FAacuteRMACO-FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao curso de Mestrado Profissional em Farmaacutecia como requisito parcial para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em farmaacutecia
Orientador Prof Dr Luis Carlos Marques Co-orientador Dr Helder Caacutessio de Oliveira
SAtildeO PAULO
2015
Ficha catalograacutefica
Pedroso Francis Mauro
Prevalecircncia de Potenciais Interaccedilotildees Medicamentosas Faacutermaco-
Faacutermaco em um Hospital de Cuiabaacute Francis Mauro Pedroso ndash Satildeo
Paulo 2015 73p
Orientador Prof Dr Luis Carlos Marques
Co-orientador Prof Dr Helder Caacutessio de Oliveira
1 Uso racional de medicamentos 2 Interaccedilotildees medicamentosas
3 Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS FAacuteRMACO-
FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade
Anhanguera de Satildeo Paulo como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Farmaacutecia
Satildeo Paulo 31 de Maio de 2015
Prof Dr Luis Marques
helliphelliphellip Prof Dr Paulo Celso Pardi
helliphelliphellip Profordf Drordf Caacutessia Regina Vancini Campanharo
Agradeccedilo primeiramente a Deus pelas
becircnccedilatildeos que me concede a cada dia de lutar
pelos meus objetivos onde vencendo-as com
as vitoacuterias me fazem crescer cada vez mais
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
Ficha catalograacutefica
Pedroso Francis Mauro
Prevalecircncia de Potenciais Interaccedilotildees Medicamentosas Faacutermaco-
Faacutermaco em um Hospital de Cuiabaacute Francis Mauro Pedroso ndash Satildeo
Paulo 2015 73p
Orientador Prof Dr Luis Carlos Marques
Co-orientador Prof Dr Helder Caacutessio de Oliveira
1 Uso racional de medicamentos 2 Interaccedilotildees medicamentosas
3 Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS FAacuteRMACO-
FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade
Anhanguera de Satildeo Paulo como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Farmaacutecia
Satildeo Paulo 31 de Maio de 2015
Prof Dr Luis Marques
helliphelliphellip Prof Dr Paulo Celso Pardi
helliphelliphellip Profordf Drordf Caacutessia Regina Vancini Campanharo
Agradeccedilo primeiramente a Deus pelas
becircnccedilatildeos que me concede a cada dia de lutar
pelos meus objetivos onde vencendo-as com
as vitoacuterias me fazem crescer cada vez mais
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
FRANCIS MAURO PEDROSO
PREVALEcircNCIA DE POTENCIAIS INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS FAacuteRMACO-
FAacuteRMACO EM UM HOSPITAL DE CUIABAacute
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade
Anhanguera de Satildeo Paulo como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Farmaacutecia
Satildeo Paulo 31 de Maio de 2015
Prof Dr Luis Marques
helliphelliphellip Prof Dr Paulo Celso Pardi
helliphelliphellip Profordf Drordf Caacutessia Regina Vancini Campanharo
Agradeccedilo primeiramente a Deus pelas
becircnccedilatildeos que me concede a cada dia de lutar
pelos meus objetivos onde vencendo-as com
as vitoacuterias me fazem crescer cada vez mais
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
Agradeccedilo primeiramente a Deus pelas
becircnccedilatildeos que me concede a cada dia de lutar
pelos meus objetivos onde vencendo-as com
as vitoacuterias me fazem crescer cada vez mais
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
Dedico este trabalho a Deus pois sem a sua
sabedoria nada seria possiacutevel
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
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ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
ldquoTrabalhar eacute bom O trabalho eacute uma
necessidade mas tambeacutem um direito do
indiviacuteduo Ele eacute uma becircnccedilatildeo natildeo eacute um
castigordquo
(Autor desconhecido)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 JUSTIFICATIVA 16
3 OBJETIVOS 19
31 Objetivo Geral 19 32 Objetivos Especiacuteficos 19
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 20
5 METODOLOGIA 30
51 Delineamentos Metodoloacutegicos 30
52 Local do Estudo 30
53 Aspectos eacuteticos 31
54 Levantamento das prescriccedilotildees 31
55 Criteacuterios de elegibilidade 31
551 Criteacuterios de inclusatildeo 31
552 Criteacuterios de exclusatildeo 31
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo
com a severidade evidecircncia cliacutenica documental
32
561 Severidade 32
562 Doumentaccedilatildeo 32
57 Coleta dos dados 33
58 Anaacutelise estatiacutestica 33
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo 34
510 Anaacutelises criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa 34
6 RESULTADOS 35
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas 35
62 Prevalecircncia de Interaccedilatildeo Faacutermaco-Faacutermaco 42
63 Classificaccedilatildeo de Severidade e Niacutevel de Evidecircncia Documental 44
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
8 BIBLIOGRAFIA 55
ANEXOS 71
Anexo 1- Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica 71
Anexo 2- Autorizaccedilatildeo do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller 72
Anexo 3- Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo 73-74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
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Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Total de pacientes avaliados neste estudo 33 Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo 33 Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
34 Tabela 4 Permanecircncia de Internaccedilatildeo 34 Tabela 5 - Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade 34 Tabela 6 - Classificaccedilatildeo das interaccedilotildees por faixa etaacuteria 39 Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da severidade
41
Tabela 8 Interaccedilotildees Medicamentosas de severidade contra indicada 42 Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade evidencia excelente e boa
45-46
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 01 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
32
Figura 2 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
36 Figura 3 - Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
37
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia
42
LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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WHO Drug Information (World Health Organization) sd World Health Organization v 16 n 3 2002
WHO Draft Guidelines for Herbal ATC Classifi cation Uppsala Monitoring Centre Geneva 2002a
71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
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LISTA DE ABREVIATURAS
HUJM - Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
EAM - eventos adversos a medicamentos
FDA - Food and Drug Administration
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IOM - Institute of Medicine
ANVISA - Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
UFMT - Universidade Federal do Mato Grosso
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
ANOVA - Anaacutelise de Variacircncia
AINE - Antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides
SN - se necessaacuterio
ACM - a criteacuterio meacutedico
UTI - Terapia Intensiva
PIM - Papiloma Intraductal Muacuteltiplo
Siacutendrome do QT - Doenccedila geneacutetica com padratildeo autossocircmico dominante ou
recessivo
IM - Interaccedilatildeo Medicamentosa
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
RESUMO
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo desenvolvido a partir de
levantamento referente ao conhecimento da prevalecircncia das principais interaccedilotildees
medicamentosas descrito na literatura e a partir desse levantamento buscou-se
identificar as potenciais interaccedilotildees que ocorreram na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller (HUJM) localizado no municiacutepio de Cuiabaacute-MT Foram
analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas no periacuteodo de 01072013 a 30102013 Para a
anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado software
MICROMEDEXreg Healthcare Series Neste estudo foram analisadas 2639
prescriccedilotildees O nuacutemero de pacientes total foi de 275 sendo que 160 (582) do sexo
masculino e 115 (418) do feminino Foi encontrada uma meacutedia de 95 prescriccedilotildees
por paciente a meacutedia de permanecircncia de internaccedilatildeo foi de 2111 dias Foram
prescritos 222 tipos de medicamentos repetidos 17327 vezes que pertenciam a 46
classes terapecircuticas perfazendo um total de 65 medicaccedilotildees por prescriccedilatildeo sendo
a classe mais prevalente a classe de antibioacuteticos (1814) seguida dos anti-
hipertensivos (1459) dos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e dos inibidores de bomba de
proacutetons com 1020 e 993 respectivamente Foram encontrados 368 tipos de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas que se repetiram 4962 vezes perfazendo
uma meacutedia de 188 possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo sendo a
frequecircncia mais elevada no grupo dos idosos Do total dos 368 tipos de potenciais
interaccedilotildees medicamentosas 130 (3533) eram de severidade grave sendo que
70 possuem niacutevel de evidecircncia entre boa e excelente As contraindicadas
corresponderam a 054 sendo que esta possui uma importacircncia cliacutenica relevante
uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo deveriam ser
prescritos simultaneamente Em conclusatildeo foi possiacutevel detectar um iacutendice alto de
potenciais interaccedilotildees medicamentosas nos pacientes internados situaccedilatildeo que leva
agrave reflexatildeo sobre possiacuteveis alternativas que possam alterar esses iacutendices
encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo de
melhora ou natildeo do quadro exposto
Palavras-chave Uso racional de medicamentos Interaccedilotildees medicamentosas
Interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
ABSTRACT
This study characterized as descriptive retrospective an approach developed from
the survey regarding the knowledge of the prevalence of the main drug interactions
described in the literature from this survey aimed to understand the potential
interactions that occurred in the medical clinic of the University Hospital Juacutelio Muller
(HUJM) located in the city of Cuiaba-MT Medical prescriptions were analyzed in the
period from 07012013 to 30102013 For the analysis of potential drug interactions
was used Micromedexreg Healthcare Series software In this study 2639 were
analyzed requirements The total number of patients was 275 of which 160 (582)
male and 115 (418) were female A 95 per patient prescriptions found the
average hospital stay was 2111 days 222 types of medicines repeated 17327 times
were prescribed and belonged to 46 therapeutic classes for a total of 65
medications by prescription It is the most prevalent class to class of antibiotics
(1814) followed by anti-hypertensive (1459) of non-opioid analgesics and
proton pump inhibitors with 1020 and 993 respectively 368 types of drug
interactions which were repeated 4962 times were found making an average of 188
possible drug interactions by prescription with the highest frequency among the
elderly Of the 368 types of potential drug interactions 130 (3533) were grave
severity and 70 have a level of evidence between good and excellent Against
indicated corresponded to 054 and this has a significant clinical importance since
drugs that have this type of interaction should not be prescribed simultaneously In
conclusion it was possible to detect a high rate of drug interactions in hospitalized
patients situation that leads to reflection on possible alternatives that may alter these
ratios found always seeking to assess the measures used as an indication of
improvement or not the exposed frame
Keywords Rational use of medicines Drug interactions Drug-drug interactions
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
55
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
coloque imagem ou escaneado
72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define que o uso racional de
medicamentos ocorre quando os ldquopacientes recebem os medicamentos apropriados
agraves suas necessidades cliacutenicas na dose correta por um periacuteodo de tempo adequado e
um custo acessiacutevelrdquo (WHO 1987) Por sua vez o uso irracional ocorre quando a
prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de medicamentos se daacute de forma inadequada
Vaacuterios estudos demonstram o impacto negativo que o uso incorreto do medicamento
pode acarretar agrave sauacutede das pessoas e agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
(CLASSEN 1997 BATES 2001 EBBESEN 2001)
Um dos problemas relacionados eacute o uso simultacircneo de vaacuterios medicamentos
condiccedilatildeo que eacute comum na praacutetica cliacutenica poreacutem nem sempre realizada de forma
racional estando intrinsecamente relacionado ao risco de interaccedilotildees
medicamentosas A politerapia eacute justificaacutevel quando permite obter efeito terapecircutico
sineacutergico portanto aumentando a eficaacutecia do tratamento ou para a terapia de
muacuteltiplas doenccedilas coexistentes Contudo tais combinaccedilotildees podem resultar em
interaccedilotildees medicamentosas indesejadas desencadeando variados problemas
sendo os extremos a falha no tratamento e os eventos adversos a medicamentos
(EAM) Tal situaccedilatildeo eacute particularmente criacutetica em ambiente hospitalar onde os
pacientes recebem vaacuterios medicamentos diferentes no curso da internaccedilatildeo No
momento da admissatildeo no hospital o risco de interaccedilatildeo medicamentosa pode
aumentar uma vez que novos medicamentos satildeo adicionados agrave terapia anterior agrave
hospitalizaccedilatildeo (HERR 1992 HEININGER-ROTHBUCHER 2001) Por outro lado
modificaccedilotildees na terapia que ocorrem logo antes da alta podem ser importantes
porque em geral nesse ponto de transiccedilatildeo do cuidado o monitoramento de
pacientes significativamente diminui (KOHLER 2000 EGGER 2003)
Estudos sugerem que a prevalecircncia de interaccedilotildees medicamentosas em
ambientes hospitalares varia de 54 a 697 (HEININGER-ROTHBUCHER 2001
EGGER 2003 JANCHAWEE 2005 EGGER 2007) A grande variabilidade das
estimativas se deve a diferenccedilas na metodologia de detecccedilatildeo e classificaccedilatildeo das
interaccedilotildees ou nas caracteriacutesticas dos pacientes estudados Segundo Raschetti e
colaboradores (1999) as interaccedilotildees medicamentosas satildeo a causa de
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
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71
ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
75
15
aproximadamente 38 das admissotildees hospitalares Dada a relevacircncia do tema
exposto mensurar a ocorrecircncia de interaccedilotildees medicamentosas e seu impacto nos
serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto conceber mecanismos para sua
prevenccedilatildeo
Assim este estudo tem o intuito de identificar e analisar as principais
potenciais interaccedilotildees entre faacutermaco-faacutermaco na cliacutenica meacutedica do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller para posteriormente elaborar estrateacutegias que contribuam
para erradicar ou minimizar essas interaccedilotildees medicamentosas
16
2 JUSTIFICATIVA
Os medicamentos satildeo ferramentas terapecircuticas essenciais para a
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo agrave sauacutede mas ao mesmo tempo possuem riscos
inerentes agrave utilizaccedilatildeo Quando empregados inadequadamente podem impactar
negativamente os resultados em sauacutede bem como levar a perdas econocircmicas
injustificaacuteveis tanto para usuaacuterios como para prestadores de serviccedilo em sauacutede
Erros de prescriccedilatildeo satildeo definidos como ldquoprescriccedilotildees de medicamentos que
envolvem o paciente errado medicamento dose frequumlecircncia via de administraccedilatildeo
forma farmacecircutica indicaccedilatildeo inapropriada do uso terapecircutica duplicada ou
redundante alergia documentada para medicamentos prescritos terapia contra-
indicada ausecircncia de informaccedilatildeo criacutetica (exemplo idade peso creatinina seacuterica
diagnoacutestico) necessaacuteria para a dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do medicamento
dentre outros problemasrdquo (LESAR 1990 LESAR 2000a) LESAR (1997) e
colaboradores acrescentam ainda a este conceito a combinaccedilatildeo inapropriada de
medicamentos e Meyer (1983) a duraccedilatildeo natildeo apropriada do tratamento
Segundo Meneses e Monteiro (2000) a ocorrecircncia de interaccedilotildees
medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescriccedilotildees de
medicamentos e preocupam em funccedilatildeo da capacidade de gerar a nulificaccedilatildeo da
resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosoloacutegico instalado
ocorrendo com frequumlecircncia diretamente proporcional agrave complexidade da prescriccedilatildeo
Meneses e Monteiro (2000 ressaltam ainda que o potencial iatrogecircnico da
prescriccedilatildeo ldquoper sirdquo decorre de erros na escolha na dose na via de administraccedilatildeo na
frequecircncia ou na interaccedilatildeo dos faacutermacos Gosney e Tallis (1984) identificaram em
um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres que 32 das
prescriccedilotildees continham interaccedilotildees medicamentosas contraindicadas Segundo Kohn
e colaboradores (1999) os meacutedicos natildeo realizam revisotildees rotineiras nas prescriccedilotildees
objetivando identificar potenciais interaccedilotildees medicamentosas mesmo quando a
histoacuteria medicamentosa estaacute disponiacutevel daiacute adveacutem agrave necessidade da anaacutelise de
prescriccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico previamente agrave dispensaccedilatildeo objetivando
identificaacute-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo
17
Nos EUA a prescriccedilatildeo eacute o segundo mais frequente e segundo procedimento
mais caro envolvido em accedilotildees judiciais reclamando indenizaccedilotildees (ROBERTSON
1995) tornando-se portanto alvo de accedilotildees objetivando reduzir a ocorrecircncia de
falhas e danos sendo a rotina de anaacutelise e conferecircncia da prescriccedilatildeo de
medicamentos considerada uma importante estrateacutegia para reduzir as falhas no
processo de prescriccedilatildeo Essa rotina eacute realizada atualmente por farmacecircuticos na
maioria dos hospitais puacuteblicos brasileiros e em alguns hospitais privados
envolvendo frequentemente a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees reativas voltadas para
esclarecer corrigir ou melhorar informaccedilotildees veiculadas em uma prescriccedilatildeo de
medicamentos Mundialmente a atividade farmacecircutica de anaacutelise e conferecircncia de
prescriccedilotildees de medicamentos eacute reconhecida como um importante instrumento para
reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e consequentemente causar algum
dano ao paciente (LESAR 1990)
Estudar os tipos e frequecircncias dos erros ocorridos na etapa de prescriccedilatildeo de
medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que apresentam maior risco
em seu uso e que por isso necessitam de uma monitorizaccedilatildeo mais intensa de sua
prescriccedilatildeo Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente
promovendo o desenvolvimento ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia
da qualidade dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede limitando os fatores de risco para
erros e resultando na melhoria da qualidade da assistecircncia
A maior parte das interaccedilotildees de alto risco ocorre com faacutermacos de iacutendice
terapecircutico estreito e os efeitos satildeo dependentes de vaacuterios fatores como a dosagem
utilizada a vulnerabilidade do paciente e a variaccedilatildeo nas funccedilotildees orgacircnicas
decorrentes dos processos moacuterbidos (RASCHETTI 1999) Os principais fatores de
risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo em ambiente hospitalar satildeo o nuacutemero de
medicamentos utilizados a idade do paciente e o tempo de permanecircncia no hospital
(MOURA 2007 JUURLINK 2004 KOHLER 2000) O nuacutemero maior de prescritores
por paciente tambeacutem foi identificado como um fator de risco para exposiccedilatildeo a
interaccedilotildees (TAMBLYN 1996)
Localio e colaboradores (1991) apresentaram os resultados publicados pelo
Harvard Medical Practice Study e revelaram que em torno de 3 dos pacientes
18
hospitalizados jaacute tiveram reaccedilotildees causadas especificamente por interaccedilatildeo
medicamentosa Outros estudos demonstram que na unidade de terapia intensiva as
interaccedilotildees medicamentosas podem variar de 443 a 95 (TAMBLYN 1996)
No Brasil os estudos sobre interaccedilotildees medicamentosas satildeo escassos e
tambeacutem mostram grande variedade quanto agrave frequecircncia da ocorrecircncia de interaccedilotildees
(MIYASAKA 2003 MARCOLIN 2004 RIECHELMANN 2005 MOURA 2007
CRUCIOL-SOUZA 2008 REIS 2010)
Segundo Cruciol-Souza e Thomson 2006b 2008 observaram uma
prevalecircncia de interaccedilotildees proacutexima de 50 em uma amostra de prescriccedilotildees
oriundas de um Hospital Universitaacuterio em Londrina Em outro estudo de prescriccedilotildees
desta vez de psicofaacutermacos no Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de
Minas Gerais Moura Ribeiro e Magalhatildees (2007) encontraram frequecircncia de
interaccedilotildees de 22 sendo que 47 dessas eram de relevacircncia cliacutenica O tempo de
permanecircncia no hospital e o nuacutemero de medicamentos prescritos foram identificados
como fatores de risco para a ocorrecircncia de interaccedilatildeo medicamentosa
Outros estudos realizados em hospitais corroboram a grande variedade na
frequecircncia das interaccedilotildees Miyasaka e Atallah (2003) encontraram uma prevalecircncia
de 25 de interaccedilotildees entre os pacientes de um hospital puacuteblico de Satildeo Paulo
enquanto Hammes e colaboradores (2008) encontraram 671 de prevalecircncia em
pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de Joinville
Delafuente (2003) demonstrou que pacientes que utilizam 5 medicamentos
tem 50 de probabilidade de ter pelo menos uma ocorrecircncia de uma interaccedilatildeo
Quando o nuacutemero de medicamento aumenta para 7 a probabilidade aumenta para
100 Daiacute a preocupaccedilatildeo com os pacientes internados que satildeo submetidos a um
vasto regime terapecircutico muitas vezes administrado simultaneamente
Portanto conhecer a prevalecircncia das principais interaccedilotildees medicamentosas
eacute crucial para a elaboraccedilatildeo de accedilotildees que possam prevenir ou minimizar essas
interaccedilotildees que causam prejuiacutezo terapecircutico ao paciente aleacutem de prejuiacutezo financeiro
as instituiccedilotildees de sauacutede
Assim este trabalho natildeo soacute contribuiraacute para as novas estrateacutegias em relaccedilatildeo
a este tema dentro do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller mas colaboraraacute
aumentando o rol de estudos que tratam do tema interaccedilotildees medicamentosas
19
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que possam ter ocorrido
no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller em um periacuteodo compreendido entre 01072013
a 31102013
32 Objetivos especiacuteficos
Levantar possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas ocorrentes numa cliacutenica do
Hospital Juacutelio Muller no periacuteodo de quatro meses como uma amostra indicativa da
ocorrecircncia desses problemas na instituiccedilatildeo
Correlacionar agraves interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com sua severidade
Classificar as interaccedilotildees faacutermaco-faacutermaco de acordo com a evidecircncia
documental
Identificar e analisar as interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade contraindicada
Identificar e analisar as dez interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de
severidade grave de evidecircncia documental excelente e boa
20
4 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
O faacutermaco essa palavra em si deriva do grego ldquopharmakrdquo que significa
segundo Kawano e colaboradores (2006) aquilo que tem o poder de transladar as
impurezas Entre os gregos viacutetimas dos sacrifiacutecios oferecidos aos deuses eram
chamadas de pharmakoacute e o alimento utilizado durante as cerimocircnias de comunhatildeo
phaacutermakon Essa uacuteltima palavra passou a integrar a terminologia meacutedica grega e
chegou ateacute nossos dias com o nome de faacutermaco Para os gregos phaacutermakon era
aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal manter a vida ou causar a
morte
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim o Paracelso
(1493-1541) confirmava esse pensamento ao afirmar que nada eacute veneno tudo eacute
veneno A diferenccedila estaacute na dose (TUOTO 2006) Nesse ponto a definiccedilatildeo da
idade moderna atende muito bem aos conceitos atuais jaacute que cada faacutermaco possui
uma dose letal correspondente agrave menor quantidade daquele mesmo faacutermaco
utilizado para cura que eacute capaz de matar o indiviacuteduo Assim fica claro que de fato
a diferenccedila entre o faacutermaco e o veneno estaacute na dose administrada
Segundo definiccedilatildeo oficial dada pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil na Portaria
Ministerial nordm 3916MSGM de 30 de outubro de 1998 faacutermaco eacute a substacircncia
quiacutemica que eacute o princiacutepio ativo do medicamento
Uma vez definido o significado do termo ldquofaacutermacordquo fica faacutecil compreender o
que eacute o medicamento Segundo a lei 5991 de 17 de dezembro de 1973
medicamento eacute produto farmacecircutico tecnicamente obtido ou elaborado com
finalidade profilaacutetica curativa paliativa ou para fins de diagnoacutestico (BRASIL 1973)
Assim eacute possiacutevel dizer que medicamento eacute o faacutermaco beneficiado de maneira
industrial ou em manufatura em dose ou concentraccedilatildeo terapecircutica O mesmo vale
para formulaccedilotildees semissoacutelidas ou liacutequidas Aquele creme que possui um princiacutepio
ativo com finalidade de prevenir curar tratar ou servir de diagnoacutestico para
patologias tambeacutem eacute considerado um medicamento
21
O medicamento consiste na forma mais antiga de intervenccedilatildeo no cuidado a
sauacutede Entretanto desde as civilizaccedilotildees da Mesopotacircmia e do Egito o potencial de
cura dos medicamentos eacute associado ao seu potencial de dano Kawano e
colaboradores (2006)
A partir do seacuteculo XIX surgiu a concepccedilatildeo dos medicamentos como
potenciais causadores de danos em funccedilatildeo do nuacutemero de mortes causadas durante
as anestesias com o clorofoacutermio (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 30 dois episoacutedios chamaram a atenccedilatildeo para a necessidade de
definir quantificar estudar e prevenir os efeitos indesejaacuteveis provocados por
medicamentos o uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de
sulfanilamida que causou centenas de mortes em crianccedilas e a ocorrecircncia de icteriacutecia
em pacientes que utilizavam Salvarsan um arsenical orgacircnico utilizado na siacutefilis
(MELO 2006)
Diante desses eventos em 1938 surgiu nos Estados Unidos uma Lei que criou
o Food and Drug Administration (FDA) com o objetivo de fiscalizar as induacutestrias
farmacecircuticas incentivando-as a fornecer dados cliacutenicos que pudessem comprovar a
seguranccedila de cada medicamento lanccedilado no mercado (GRAHAME-SMITH 2004)
Na deacutecada de 60 outro fato relacionado ao uso de medicamento chamou
mais uma vez a atenccedilatildeo das autoridades sanitaacuterias foi o caso da talidomida O uso
desse medicamento durante a gravidez causou um surto de maacute formaccedilatildeo congecircnita
rara com cerca de 4000 (quatro mil) ocorrecircncias contabilizando 498 mortes Nesta
mesma deacutecada o FDA lanccedilou nos Estados Unidos um programa de notificaccedilatildeo de
eventos adversos causados por medicamentos e paralelamente surgiram agraves
primeiras pesquisas sobre a comercializaccedilatildeo distribuiccedilatildeo prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo
e administraccedilatildeo dos medicamentos chamando a atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e da sociedade quanto agraves consequecircncias sociais econocircmicas resultantes da
utilizaccedilatildeo inadequada dos medicamentos (OMS 1977)
Foi nesse cenaacuterio que iniciou a discussatildeo quanto agrave crenccedila excessiva do
poder dos medicamentos utilizados ateacute entatildeo como benefiacutecio agrave sauacutede do homem e
trouxe agrave tona questotildees relevantes quanto ao uso indiscriminado e inadequado dos
22
medicamentos seus eventos adversos e interaccedilotildees relacionadas ao tratamento
medicamentoso
Desde entatildeo o conceito do medicamento como mercadoria segura e de
qualidade absoluta comeccedilou a ser questionada Paralelamente houve um
crescimento nas pesquisas com novos faacutermacos o que promoveu o lanccedilamento de
uma variedade de medicamento no mercado tendo como consequecircncia o aumento
dos custos para o sistema de sauacutede e a exposiccedilatildeo cada vez maior do paciente aos
problemas relacionados ao uso dos medicamentos (KAWANO 2006)
Entretanto pesquisas demonstram que tais eventos natildeo se restringem
somente aos efeitos indesejaacuteveis dos medicamentos Tais eventos podem ocorrer
sobretudo durante todo o processo de utilizaccedilatildeo dos medicamentos que se inicia na
prescriccedilatildeo ateacute o uso pelo paciente (OTERO LOPEZ 2006 BATES 1997)
Os principais problemas relacionados ao uso dos medicamentos incluem os
eventos adversos o uso inadequado e a falha na terapecircutica (WHO 2002a)
Entretanto devido agrave morbimortalidade significativa atribuiacuteda aos eventos adversos
nas uacuteltimas deacutecadas eles satildeo considerados um problema de sauacutede puacuteblica e tem
sido abordado de forma prioritaacuteria por profissionais e gerentes da aacuterea de sauacutede
Segundo Fernandez (2003) os principais fatores determinantes aos eventos
adversos relacionados aos medicamentos incluem a complexidade da terapecircutica
medicamentosa a segmentaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede e o elevado consumo de
medicamentos pela populaccedilatildeo Desta forma eacute evidente que os riscos de
desenvolver eventos indesejaacuteveis com os medicamentos satildeo superiores em
pacientes hospitalizados que recebem um grande e diversificado nuacutemero de
medicamentos
No contexto dos eventos adversos inserem-se as interaccedilotildees
medicamentosas Embora exista a dificuldade em estabelecer comparaccedilotildees entre
diversos estudos sobre o tema eacute consensual que representam cerca de 17 dos
problemas com os medicamentos potencialmente evitaacuteveis (DOUCET 1999)
Relatoacuterio divulgado pelo Institute of Medicine (IOM) estima-se que nos
Estados Unidos cerca de 15 milhotildees de pessoas satildeo viacutetimas de eventos
23
relacionados com medicamentos por ano resultando para o sistema de sauacutede um
gasto anual superior a US$ 35 bilhotildees de doacutelares Na Espanha tais eventos
determinam aproximadamente 47 a 53 das admissotildees hospitalares
acarretando um custo meacutedio por internaccedilatildeo de 3000 euros (OTERO LOPEZ 2003
MARTIN 2002)
Estudo desenvolvido na suiacuteccedila atribuiu 5 das admissotildees nas unidades de
emergecircncias aos eventos adversos dos medicamentos (FATTINGER 2000) Estima-
se ainda que 44 a 25 de tais eventos sejam atribuiacutedas agraves interaccedilotildees
medicamentosas (RUNCIMAN 2003)
Runciman e colaboradores (2003) afirmam que existe uma relaccedilatildeo direta
entre os eventos adversos relacionados aos medicamentos com a seguranccedila do
paciente e tais eventos eacute considerado um indicador de qualidade
Diante da magnitude deste problema administradores autoridades e
profissionais da sauacutede tecircm se mobilizado em diferentes paiacuteses e organizaccedilotildees
internacionais entre eles a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e o Conselho da
Europa (COUNCIL OF EUROPE 2002) levando agrave publicaccedilatildeo na uacuteltima deacutecada
pelo IOM de quatro importantes relatoacuterios que enfatizam a seguranccedila do paciente
To err is human building a safer health system (2000)
Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
Century (2001) Keeping patients safe - transforming the word
of nurse (2004) e Preventing medication errors (2006)
Entretanto trecircs publicaccedilotildees foram os pilares para a discussatildeo sobre a
importacircncia do problema A primeira publicaccedilatildeo foi o Harvard Medical Practice
Study em 1984 onde concluiu que 37 dos pacientes hospitalizados no Estado de
Nova York haviam sofrido efeitos iatrogecircnicos derivados de accedilotildees meacutedicas e destes
cerca de 20 foram causados por medicamentos e 14 dos eventos adversos
resultaram em morte Em 45 dos casos detectados essas ocorrecircncias poderiam
ter sido evitadas (BATES 1997 BREANN 1991)
A segunda publicaccedilatildeo o estudo Adverse Drug Events Prevention em 1995
mostrou que 65 dos pacientes hospitalizados nos EUA haviam sofrido um evento
24
adverso por medicamento durante sua hospitalizaccedilatildeo e que aproximadamente um
terccedilo destes (28) eram consequentes a um erro na medicaccedilatildeo (LEAPE 1995)
Em 1999 o relatoacuterio divulgado pelo Instituto de Medicina Americano intitulado
ldquoTo Err is Human Building a Safer Health Systemrdquo trouxe agrave tona as principais causas
e fatores que contribuiacuteam aos erros custos suas principais consequecircncias as
unidades de sauacutede que satildeo mais propiacutecias aos erros e apontou recomendaccedilotildees
para a seguranccedila dos sistemas nas instituiccedilotildees de sauacutede (KOHN 1999) Este
relatoacuterio citou que as Unidades de Terapia Intensiva Centros Ciruacutergicos e Unidades
de Emergecircncia foram agraves unidades com maior frequecircncia de erros em especial erros
de medicaccedilatildeo
No Brasil estudos sobre a ocorrecircncia de eventos relacionados a
medicamentos ainda satildeo incipientes embora vaacuterias discussotildees ocorram nas
instituiccedilotildees e pesquisadores
Entretanto a partir da deacutecada de 90 diversas iniciativas foram
implementadas como exemplo a criaccedilatildeo da Agencia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) que tem como missatildeo proteger e promover a sauacutede da
populaccedilatildeo garantindo a seguranccedila sanitaacuteria de produtos e serviccedilos Por sua vez a
ANVISA criou em parcerias com hospitais brasileiros a Rede de Hospitais Sentinela
com o objetivo de ampliar e sistematizar a vigilacircncia de produtos utilizados e
serviccedilos de sauacutede garantindo assim melhores produtos no mercado com seguranccedila
e qualidade para pacientes e profissionais de sauacutede Aleacutem dos Hospitais Sentinela a
ANVISA tem empreendido esforccedilos no sentido de estimular o treinamento de
prescritores quanto agrave prescriccedilatildeo racional de medicamentos iniciativa que vem
impulsionando a abertura da discussatildeo sobre ocorrecircncia de eventos adversos
relacionados ao medicamento A preocupaccedilatildeo eacute tanta que se tornou um problema
de sauacutede puacuteblica e esse tema tem manifestado interesses dos profissionais e
tambeacutem dos gestores puacuteblicos A ANVISA programou medidas como a Poliacutetica
Nacional de Medicamentos os medicamentos geneacutericos o controle de propagandas
e outras medidas (CRUCIOL-SOUZA 2008) Dentre essas medidas a ANVISA
publicou a RDC nordm 202011 que dispotildee sobre o controle de medicamentos agrave base
25
de substacircncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescriccedilatildeo meacutedica
isoladas ou em associaccedilatildeo e daacute outras providecircncias (BRASIL 2011)
Vale salientar que no Brasil a lideranccedila na conduccedilatildeo de estudos sobre erros
de medicaccedilatildeo na enfermagem encontra-se na Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo
Preto (EERP-USP) Coordenado pela Professora Dra Silvia de Bertoli Cassiani
diversos estudos sobre o processo da administraccedilatildeo de medicamentos estatildeo sendo
desenvolvidos em parceria com pesquisadores alunos de poacutes-graduaccedilatildeo e
graduaccedilatildeo em farmaacutecia e enfermagem Tais estudos visam detectar e analisar
fatores que podem estar relacionados com a ocorrecircncia de eventos adversos aos
medicamentos tendo como foco principal a seguranccedila do paciente
Em 1998 foi realizado um dos primeiros estudos do grupo sobre o tema da
Administraccedilatildeo de Medicamentos e que deu origem a um livro com esse tiacutetulo e a um
CD Rom teve o objetivo de apresentar o desenvolvimento de um programa
institucional pelo computador sobre a administraccedilatildeo de medicamentos Nesse
material jaacute aparecia um capiacutetulo sobre erros de medicaccedilatildeo enfocando erros na
aplicaccedilatildeo dos medicamentos que resultaram em consequecircncias adversas para
pacientes com casos detalhados (CASSIANI 1998)
Estudo conduzido por Carvalho em 2000 intitulado ldquoErros na Administraccedilatildeo
de Medicamentos anaacutelise de relatos dos profissionais de enfermagemrdquo identificou
por meio de depoimentos dos profissionais de enfermagem os aspectos relativos
aos erros na administraccedilatildeo de medicamentos em uma instituiccedilatildeo hospitalar
privilegiando as situaccedilotildees e consequecircncias de erros cometidos ou conhecidos
Este estudo evidenciou quatro situaccedilotildees que conduziram os profissionais de
enfermagem ao erro falha no cumprimento de poliacuteticas e procedimentos falhas no
sistema de distribuiccedilatildeo e preparo dos medicamentos pela farmaacutecia falha na
comunicaccedilatildeo e falha no conhecimento
Telles Filho (2001) analisou as necessidades educacionais de enfermeiros
atuantes em um Hospital Universitaacuterio do interior de Satildeo Paulo no que concerne a
administraccedilatildeo de medicamentos Evidenciou oito categorias de necessidades
educacionais que incluem preparo e administraccedilatildeo de medicamentos obtenccedilatildeo de
26
informaccedilotildees e conhecimento interaccedilotildees medicamentosas estabilidade do
medicamento medicamentos especiacuteficos e quimioteraacutepicos
Em 2005 Miasso conduziu um estudo com o objetivo de avaliar a orientaccedilatildeo
final de enfermagem para alta hospitalar de pacientes hospitalizados no que
concerne agrave terapecircutica medicamentosa verificar e comparar o grau de
conhecimento do paciente sobre os medicamentos prescritos para o uso no uacuteltimo
dia de internaccedilatildeo e poacutes-alta e verificar no domiciacutelio a adesatildeo agrave terapecircutica
medicamentosa prescrita A autora concluiu que os enfermeiros dispensaram um
periacuteodo curto de tempo para orientaccedilatildeo ao paciente em locais inadequados e que a
maioria dos profissionais apenas leu a receita meacutedica para o paciente sem identificar
a compensaccedilatildeo pelo paciente ou capacidade de ter no domiciacutelio
Ainda observou que no domiciacutelio houve um maior grau de conhecimento dos
pacientes para todos os aspectos da terapecircutica medicamentosa embora tanto no
hospital como no domiciacutelio a maioria dos pacientes apresentasse grau de
conhecimento inferior a 50 no que se refere agrave dose finalidade tempo de utilizaccedilatildeo
e reaccedilatildeo desagradaacuteveis dos medicamentos
Ainda na mesma temaacutetica foi conduzido em 2003 a 2005 o projeto intitulado
ldquoIdentificaccedilatildeo e anaacutelise de erros de medicaccedilatildeo em seis hospitais brasileirosrdquo Nesse
estudo foram analisadas 6169 doses de medicamentos administrados aos pacientes
internados na cliacutenica meacutedica de seis hospitais brasileiros Os resultados deste
estudo evidenciaram que 17 dos medicamentos administrados foram diferentes
dos prescritos 15 dos medicamentos foram administrados por vias diferentes das
prescritas 03 dos pacientes receberam medicamentos natildeo autorizados ou natildeo
prescritos
No contexto hospitalar os erros de medicaccedilatildeo podem ocorrer em uma ou
mais etapas da cadeia terapecircutica (prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e administraccedilatildeo do
faacutermaco) possuindo natureza multidisciplinar (LOMBARDI 2001 COHEN 1999
BETZ 1985)
Os erros de medicaccedilatildeo satildeo conceituados pelo National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention ndash NCCMERP como
27
Qualquer evento preveniacutevel que poderaacute causar ou conduzir ao
uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente
enquanto o medicamento estiver sob o controle dos
profissionais de sauacutede pacientes e consumidores Esses
eventos poderatildeo estar relacionados agrave praacutetica profissional
produtos de atenccedilatildeo agrave sauacutede procedimentos e sistemas
incluindo prescriccedilatildeo comunicaccedilatildeo da prescriccedilatildeo etiquetagem
dos produtos embalagem nomenclatura composiccedilatildeo
dispensaccedilatildeo distribuiccedilatildeo administraccedilatildeo educaccedilatildeo
monitorizaccedilatildeo e uso (NCCMERP 2001)
Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais Os erros reais satildeo
aqueles que foram detectados apoacutes a sua ocorrecircncia e os erros potenciais satildeo os
equiacutevocos em prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo ou plano de administraccedilatildeo do faacutermaco os
quais satildeo detectados e corrigidos completamente antes da administraccedilatildeo dos
mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH 1993)
Estima-se que 1 a 2 dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem
injuacuterias resultantes de erros de medicaccedilatildeo e que cada erro resulta em um custo
adicional de 4700 a 5000 doacutelares excluindo-se os custos legais (DEAN 2002a
KOHN 2001 BATES 1997 Segundo dados registrados na base de dados
MEDMARX (sistema de notificaccedilatildeo de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos
EUA) 55 dos erros de medicaccedilatildeo envolvem pacientes com 65 anos ou mais e
mais de 10 dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas
prescriccedilotildees (DEAN 2002) No Brasil estatiacutesticas semelhantes a essas natildeo foram
expressas ateacute o momento
A interaccedilatildeo medicamentosa eacute um evento cliacutenico em que os efeitos de um
faacutermaco satildeo alterados pela presenccedila de outro faacutermaco alimento bebida ou algum
agente quiacutemico ambiental Constitui causa comum de efeitos adversos
As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas em 1) Interaccedilotildees Fiacutesico-
quiacutemicas ou Farmacecircuticas Tambeacutem conhecida como incompatibilidades ou seja
satildeo as interaccedilotildees que ocorrem in vitro (Fora do paciente) quando dois ou mais
faacutermacos satildeo misturados em um mesmo recipiente seja ele frasco seringa ou ateacute
28
um equipo podem ocorrer diversas reaccedilotildees como precipitaccedilatildeo mudanccedila de pH e
alteraccedilatildeo do princiacutepio ativo todos esses fatores associados ou natildeo podem impedir a
accedilatildeo de um faacutermaco ou ateacute mesmo formar um composto nocivo ao indiviacuteduo 2)
Interaccedilotildees Farmacocineacuteticas Satildeo alteraccedilotildees em que um faacutermaco altera a
velocidade ou a extensatildeo de absorccedilatildeo distribuiccedilatildeo biotransformaccedilatildeo ou excreccedilatildeo
de outro faacutermaco Isto eacute mais comumente mensurado por mudanccedila em um ou mais
paracircmetros cineacuteticos tais como concentraccedilatildeo seacuterica maacutexima aacuterea sob a curva
concentraccedilatildeo-tempo meia-vida quantidade total do faacutermaco excretado na urina etc
3) Interaccedilotildees Farmacodinacircmicas Satildeo aquelas que ocorrem em niacutevel de receptor ou
seja no siacutetio de accedilatildeo do faacutermaco O efeito resulta da accedilatildeo dos faacutermacos envolvidos
no mesmo receptor ou enzima Um faacutermaco pode aumentar o efeito do agonista por
estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativa no
local de accedilatildeo A diminuiccedilatildeo de efeito pode dever-se agrave competiccedilatildeo pelo mesmo
receptor tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intriacutenseca
Segundo Rang e colaboradores (2005) as substancias que atuam sobre
receptores podem ser agonistas ou antagonistas Os agonistas causam alteraccedilotildees
na funccedilatildeo celular produzindo vaacuterios tipos de efeitos os antagonistas se ligam aos
receptores sem produzir essas alteraccedilotildees A potecircncia de um agonista depende de
dois paracircmetros a afinidade isto e tendecircncia a se ligar a receptores e a eficaacutecia
capacidade da substancia uma vez ligada de induzir alteraccedilotildees que produzem
efeitos Para os antagonistas a eficaacutecia e zero
O ciclo do medicamento no Hospital eacute bastante complexo sendo portanto os
processos utilizados para prescrever dispensar e administrar medicamentos
naturalmente inclinados ao erro em funccedilatildeo da complexidade das accedilotildees
farmacoloacutegicas dos medicamentos das informaccedilotildees utilizadas na prescriccedilatildeo e na
administraccedilatildeo dentre outras Quando o nuacutemero de elementos (variaacuteveis) de um
sistema aumenta a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso
diminui justificando dessa forma uma avaliaccedilatildeo mais aprofundada das etapas do
ciclo de medicamentos (PHILLIPS 1999) Segundo Paulo e Basile (19987) ldquoa
prescriccedilatildeo ou ordem meacutedica compreende o conjunto de instruccedilotildees transmitidas
pelo meacutedico ao seu paciente podendo ou natildeo incluir medicamentosrdquo Prescriccedilatildeo de
medicamentos eacute definida por Wannmacher e Ferreira (1998) como ldquouma ordem
29
escrita dirigida ao farmacecircutico definindo como o faacutermaco deve ser fornecido ao
paciente e a este determinando as condiccedilotildees em que o faacutermaco deveraacute ser
utilizadordquo Eacute documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve
(meacutedico) e quem dispensa (farmacecircutico) estando sujeitos agrave legislaccedilatildeo de controle
e vigilacircncia sanitaacuteria No meio hospitalar a prescriccedilatildeo tambeacutem conteacutem orientaccedilotildees
para a enfermagem sendo tambeacutem considerado responsaacutevel o enfermeiro e sua
equipe que realiza o preparo e administraccedilatildeo do medicamento
A etapa de prescriccedilatildeo eacute a primeira do ciclo de utilizaccedilatildeo do medicamento
dentro da instituiccedilatildeo hospitalar e eacute reconhecida como importante contribuinte para o
problema global dos erros de medicaccedilatildeo possuindo elevado potencial para resultar
em consequecircncias adversas para o paciente (LESAR 1990) Leape e colaboradores
(1995) identificaram que 39 dos erros no processo de uso de medicamentos
ocorrem na fase de prescriccedilatildeo Diversos estudos internacionais quantificaram a
incidecircncia de erros de prescriccedilatildeo variando de 313 a 29 erros por 1000
medicamentos prescritos (DEAN 2002a BELKACEM 2001 LESAR 1997
GOSNEY 1994 LESAR 1990 BLUM 1988)
No Brasil jaacute estatildeo surgindo estudos nessa aacuterea valendo destacar os
realizados por Rosa (2002) e Castro Neto apud Pinto (2002) citados na I Oficina
Sobre uso Seguro e Vigilacircncia de Medicamentos em Hospitais Neste uacuteltimo foram
avaliadas 323 prescriccedilotildees e identificados 227 erros
30
5 METODOLOGIA
51 Delineamentos metodoloacutegicos
Este estudo caracterizado como descritivo retrospectivo teve como objetivo
identificar as potenciais interaccedilotildees medicamentosas que ocorreram na cliacutenica
medica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
31102013
Foram avaliadas todas as prescriccedilotildees meacutedicas disponiacuteveis neste periacuteodo
52 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muller localizado no
municiacutepio de Cuiabaacute-MT pertencente agrave Universidade Federal do Mato Grosso-
UFMT caracterizado como instituiccedilatildeo de ensino universitaacuterio de meacutedio porte eacute
referecircncia terciaacuteria para todo o estado e integrado agrave rede do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) atraveacutes da Lei Orgacircnica 808090 que dispotildee sobre as condiccedilotildees para
a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento
dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias A sua federalizaccedilatildeo
assegura a manutenccedilatildeo atraveacutes do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo das funccedilotildees de Ensino
Pesquisa e Extensatildeo nas aacutereas de cliacutenica meacutedica cliacutenica ciruacutergica ginecologia e
obstetriacutecia pediatria enfermagem nutriccedilatildeo psicologia e serviccedilo social
31
53 Aspectos eacuteticos
Previamente houve a autorizaccedilatildeo da superintendecircncia do Hospital
Universitaacuterio Juacutelio Muller e a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da
UNIAN-SP (anexo I) respeitando a normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL
2012)
Em todos os momentos da pesquisa foi garantida a confidencialidade dos
dados dos pacientes e dos meacutedicos prescritores sendo que os resultados
apresentados satildeo dos tipos globais ou consolidados
54 Levantamento das prescriccedilotildees
Foram analisadas as prescriccedilotildees meacutedicas arquivadas no Serviccedilo de Farmaacutecia
do HUJM no periacuteodo de 01072013 a 30102013
Para a anaacutelise das potenciais interaccedilotildees medicamentosas foi utilizado
software MICROMEDEXreg Healthcare Series
55 Criteacuterios de elegibilidade
551 Criteacuterios de inclusatildeo
Todas as prescriccedilotildees meacutedicas dos pacientes que permaneceram internados
na clinica medica do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller no periacuteodo de 01072013 a
30102013
552 Criteacuterios de exclusatildeo
Medicamentos que estavam ilegiacuteveis na prescriccedilatildeo meacutedica
As interaccedilotildees com dipirona natildeo foram analisadas pois a base de dados
MICROMEDEXreg Healthcare Series natildeo traz esta informaccedilatildeo
32
56 Criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas de acordo com a
severidade evidecircncia cliacutenica documental
Ambos os criteacuterios de classificaccedilatildeo das interaccedilotildees medicamentosas foram
classificados de acordo o programa de interaccedilatildeo medicamentosa do
MICROMEDEXreg Healthcare Series
561 Severidade
I - Interaccedilotildees contraindicadas Totalmente contraindicadas
II ndash Interaccedilotildees de grau maior Interaccedilatildeo potencialmente letal requerendo
intervenccedilatildeo meacutedica para minimizar ou prevenir os seacuterios efeitos adversos
III - Interaccedilotildees de grau moderada A interaccedilatildeo pode exacerbar as condiccedilotildees
do paciente eou requerer alteraccedilotildees na terapia
IV - Interaccedilotildees de grau menor A interaccedilatildeo pode aumentar a frequumlecircncia ou a
severidade dos efeitos colaterais e limitar os efeitos cliacutenicos poreacutem natildeo requer
alteraccedilotildees na terapia
562 Documentaccedilatildeo
I- Excelente Estudos controlados tecircm demonstrado claramente a
existecircncia da interaccedilatildeo
II- Boa Documentaccedilotildees consistentes sugerem que a interaccedilatildeo existe
poreacutem faltam estudos controlados
III- Fraco As documentaccedilotildees disponiacuteveis satildeo de fraca evidecircncia poreacutem
consideraccedilotildees farmacoloacutegicas levam a suspeitar que a interaccedilatildeo exista Ou existem
bons estudos sobre a interaccedilatildeo de grupos farmacoloacutegicos semelhantes
IV- Desconhecido Natildeo existe documentaccedilatildeo sobre a interaccedilatildeo
33
57 Coleta dos dados
As prescriccedilotildees foram separadas por pacientes e por datas em seguida os
medicamentos prescritos foram digitados no programa de interaccedilatildeo do
MICROMEDEXreg Healthcare Series Realizou-se este procedimento para cada
prescriccedilatildeo
As potenciais interaccedilotildees medicamentosas foram classificadas segundo a
severidade e evidecircncia documental em seguida foram tabuladas Foram analisadas
somente as interaccedilotildees entre medicamentos
As dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada de maior
prevalecircncia e as dez interaccedilotildees medicamentosas de severidade grave e
documentaccedilatildeo excelente e boa foram separadas para uma posterior anaacutelise
O valor cliacutenico foi mensurado correlacionando a gravidade com os niacuteveis de
evidecircncias ambos disponiacuteveis no software MICROMEDEXreg Healthcare Series
58 Anaacutelises estatiacutesticas
Os dados obtidos foram agrupados tabulados e analisados estatisticamente
atraveacutes do software GraphPad Instat versatildeo 301
Para a anaacutelise das possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos foi utilizado o teste
de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) seguida do teste Tukey ndash Kramer de
comparaccedilotildees muacuteltiplas (dados parameacutetricos) ou teste de Kruskal ndash Wallis (dados
natildeo parameacutetricos)
Em todos os testes estatiacutesticos aplicados o niacutevel de significacircncia foi de 5
ou seja a probabilidade Plt005 foi considerada capaz de revelar diferenccedilas
estatisticamente significantes entre os grupos de animais estudados
34
59 Limitaccedilatildeo do meacutetodo
1 Medicamentos administrados sem prescriccedilatildeo meacutedica natildeo puderam ser
avaliados
2 Natildeo determina o risco absoluto
3 Natildeo haacute dados sobre as interaccedilotildees medicamentosas com Dipirona na base
de dados do MICROMEDEXreg Healthcare Series
510 Anaacutelise criacutetica dos riscos e benefiacutecios da pesquisa
Este trabalho natildeo trouxe riscos agraves pessoas envolvidas por ser um estudo de
levantamento de dados Os nomes de todos envolvidos (prescritores e pacientes
entre outros) foram preservados
Como benefiacutecio teremos traccedilado o perfil das interaccedilotildees medicamentosas no
HUJM facilitando deste modo accedilotildees que contribuam para a diminuiccedilatildeo das
mesmas promovendo o uso racional do medicamento diminuindo custos e
alavancando a qualidade na terapecircutica dos pacientes
35
6 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
61 Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo estudada e das prescriccedilotildees realizadas
Observou-se que no periacuteodo de 01072013 a 30102013 na cliacutenica meacutedica
do hospital universitaacuterio Juacutelio Muller foram realizadas 2680 prescriccedilotildees das quais
2639 atenderam aos criteacuterios para serem inclusos neste estudo Estas prescriccedilotildees
foram feitas para 275 pacientes dos quais 160 (582) eram do sexo masculino e
115 (418) do sexo feminino (Figura e Tabela 01) A meacutedia de idade foi de
505plusmn166 semelhante aos estudos realizados em um Hospital Universitaacuterio
Brasileiro de 300 leitos que foi de 527 (CRUCIOL-SOUZA amp THOMSON 2006) Jaacute a
meacutedia de idade de 67 anos foi encontrada em 100 pacientes com cacircncer em hospital
localizado em Satildeo Paulo o que poderia se justificar por esta patologia apresentar
maior incidecircncia em indiviacuteduos idosos (RIECHELMANN 2005)
Figura 1 - Distribuiccedilatildeo dos 275 pacientes internados na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller segundo gecircnero
Os pacientes permaneceram internados por em meacutedia 211plusmn132 dias a
maioria dos pacientes teve um periacuteodo de menos de 10 dias de internaccedilatildeo
36
representando 720 dos pacientes avaliados Na tabela 3 nota-se que a internaccedilatildeo
de no maacuteximo ateacute 5 dias foi a que apresentou maior frequecircncia (Tabela 4) Passos
(2012) em uma revisatildeo dos artigos de 2000 a 2011 que tinham como puacuteblico alvo
pacientes hospitalizados relata uma meacutedia de internaccedilatildeo de 135 dias entretanto
nesta revisatildeo foram inseridos vaacuterios tipos de hospitais e eacute sabido que em hospitais
universitaacuterios a taxa de permanecircncia de internaccedilatildeo eacute mais elevada principalmente
na cliacutenica meacutedica onde ficam internados pacientes que estatildeo em fase de serem
diagnosticados Aleacutem disso a dificuldade na realizaccedilatildeo e liberaccedilatildeo de exames de
diagnoacutestico em hospitais puacuteblicos contribui ainda mais para a elevaccedilatildeo da taxa de
internaccedilatildeo
Tabela 1 Total de pacientes avaliados neste estudo
Total de pacientes avaliados neste estudo = 275 (100)
Sexo masculino
Sexo feminino
115
(418)
160
(582)
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
A avaliaccedilatildeo do nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo (tabela 2) natildeo
apresentou diferenccedilas estatisticamente significantes
Tabela 2 Nuacutemero de prescriccedilotildees em relaccedilatildeo ao sexo
Masculino Feminino
108 plusmn 93 87 plusmn 92
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
Apesar da meacutedia de internaccedilatildeo ter sido de 211 dias 720 corresponderam
a tempo de internaccedilatildeo de 1 a 10 dias semelhantes ao estudo de Cruciol e Thomson
(2006) tambeacutem em um hospital universitaacuterio brasileiro que demonstra um tempo de
internaccedilatildeo de 1a 8 dias
37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo da frequecircncia e percentual de paciente por intervalo de cinco
dias de internaccedilatildeo dos 275 pacientes cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio
Muumlller
Intervalo em dias de internaccedilatildeo
Nuacutemero de paciente
Frequecircncia Percentual
01 a 05 107 389 06 a 10 91 331 11 a 15 29 105 16 a 20 22 80 21 a 25 10 36 26 a 30 5 18
Mais que 30 11 40
Tabela 4 Permanecircncia de internaccedilatildeo
Permanecircncia de Internaccedilatildeo
Periacuteodo
Quantidade de Pacientes
Meacutedia de Internaccedilatildeo
01 a 05 dias
389
211 dias 06 a 10 dias
331
De acordo com a tabela 05 a faixa etaacuteria acima de 65 anos permaneceu
maior tempo internado entretanto natildeo houve significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
tempo de internaccedilatildeo nas outras faixas etaacuterias Hamme (2008) no seu estudo em
uma unidade de terapia intensiva constatou que a idade natildeo tinha correlaccedilatildeo com o
tempo de internaccedilatildeo resultado semelhante ao nosso estudo
Tabela 5 Nuacutemero de Internaccedilotildees de acordo com a Idade
Idade 15 a 17 Idade 18 a 24 Idade 25 a 64 Idade 64 ou +
1 0 plusmn 00 62 plusmn 75 208 plusmn 705 236 plusmn 397
(ANOVA ndash Kruskal-Wallis)
38
Neste periacuteodo a meacutedia de prescriccedilatildeo por paciente foi de 95plusmn92 Encontrou-
se uma meacutedia de 66plusmn41 medicamentos por prescriccedilatildeo Este resultado foi
consonante com os trabalhos de Cruciol-Souza e Thomson (2006) que realizaram
seu estudo tambeacutem um Hospital Universitaacuterio e relataram uma meacutedia de 7
medicamentos por prescriccedilatildeo Outro estudo realizado no Hospital das Cliacutenicas da
Universidade Federal de Minas Gerais relatou uma meacutedia de 64 medicamentos por
prescriccedilatildeo (MOURA 2007)
A incidecircncia das interaccedilotildees farmacoloacutegicas aumenta exponencialmente com
o nuacutemero de faacutermacos utilizados e com a prescriccedilatildeo de medicamentos de estreito
iacutendice terapecircutico Deste modo os pacientes hospitalizados estatildeo mais suscetiacuteveis
agrave ocorrecircncia de interaccedilotildees farmacoloacutegicas simultaneamente (CAMARGO 2003)
Estudo de Marusic (2013) em um Hospital Universitaacuterio na Croaacutecia relata uma
meacutedia de 6 medicamentos por prescriccedilatildeo resultado condizente com os achados
deste trabalho Como relatado por Varallo (2013) a polimedicaccedilatildeo foi fator de risco
para ocorrecircncia de PIM (problemas de interaccedilotildees medicamentosas)
Os medicamentos prescritos no periacuteodo estudado na cliacutenica meacutedica
pertencem a 46 classes terapecircuticas destes se destacam as dez principais classes
que apresentaram maior frequecircncia de prescriccedilotildees sendo elas a classe dos
antibioacuteticos antihipertensivos analgeacutesicos antiulcerosos antiemeacuteticos
anticoagulantes corticoides antianecircmicos esvaziadores gaacutestricos e
antihiperglicecircmicos
Neste estudo os antibioacuteticos tiveram o maior percentual de prescriccedilotildees de
181 seguido dos antihipertensivos (146) pelos analgeacutesicos natildeo opioacuteides e
dos inibidores de bomba de proacutetons com percentuais de 102 e 99
respectivamente (Figura 02)
Em estudo realizado em um Hospital do Canadaacute (RIECHELMANN 2005)
observou-se que as classes terapecircuticas mais prescritas foram os analgeacutesicos
antipireacuteticos diferindo dos dados obtidos neste estudo Entretanto Cruciol-Souza
(2006) em um hospital universitaacuterio de Londrina constatou que os antibioacuteticos eram
a classe mais prescrita em consonacircncia com os resultados do presente estudo
39
Figura 2 Frequecircncia de prescriccedilatildeo das dez principais classes terapecircuticas prescritas na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Estudos demonstram que em meacutedia 40 dos pacientes hospitalizados satildeo
tratados com antimicrobianos e seu emprego inadequado tem proporcionado o
surgimento cada vez maior de micro-organismos resistentes (BOLUFER 2004) Em
trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos verificou-
se que mais da metade desse uso eacute inadequado (ROSA 2003) O seu uso
excessivo em hospitais contribui para o desenvolvimento de resistecircncia bacteriana
aumentando os custos hospitalares e os riscos de reaccedilotildees adversas a
medicamentos sendo considera atualmente como um grande problema de sauacutede
puacuteblica de particular preocupaccedilatildeo para os hospitais em funccedilatildeo do aumento da
morbimortalidade aleacutem dos custos de sauacutede (FUCHS 2004) O aumento das taxas
de resistecircncia bacteriana natildeo eacute um fenocircmeno recente portanto os profissionais da
sauacutede devem ficar atentos para melhorar as condiccedilotildees atuais
Em relaccedilatildeo aos tipos de medicamentos prescritos no presente estudo
verificou-se que foram prescritos 222 tipos os quais foram repetidos 17327 vezes O
omeprazol foi o medicamento que apresentou a maior frequecircncia nas prescriccedilotildees
40
seguido da dipirona metoclopramida espironolactona cefepime enoxaparina
tramadol dimenidrinato furosemida e prednisona (Figura 03)
Figura 3 Frequecircncia de prescriccedilatildeo dos vinte principais medicamentos mais prescritos na cliacutenica meacutedica do Hospital Universitaacuterio Juacutelio Muumlller
Fonte Acervo pessoal
Sabe-se que a frequecircncia e o tipo de medicamentos e consequentemente a
classe terapecircutica mais prescrita variam de acordo com o porte especialidade do
hospital em estudo aleacutem eacute claro da cliacutenica ou setor de internaccedilatildeo escolhido Assim
o uso de metoclopramida dipirona furosemida se encontram entre os dez
medicamentos mais prescritos no estudo de Moura (2007) resultados semelhantes
aos do presente estudo Jaacute em uma pesquisa realizada em Hospital Universitaacuterio de
Santa Catarina sete dos dez medicamentos mais prescritos coincidiram com o
presente estudo sendo eles metoclopramida dipirona heparina omeprazol
41
ranitidina tramadol ipratroacutepio insulina prednisona e furosemida O omeprazol foi o
4ordm faacutermaco mais prescrito
No estudo de Sehn e colaboradores (2003) desenvolvido no Hospital de
Cliacutenicas de Porto Alegre (RS) os medicamentos mais prescritos foram
metoclopramida (95) paracetamol (70) e heparina soacutedica (50) No estudo de
Cruciol-Souza e colaboradores (2008) a sequecircncia de classificaccedilatildeo por frequecircncia
foi dipirona metoclopramida e omeprazol enquanto para Pivatto Jr e colaboradores
(2009) a metoclopramida ficou em primeiro lugar e a dipirona em segundo
Observou-se no presente estudo que o omeprazol foi prescrito 1660 vezes
ou seja a cada dez prescriccedilotildees 6 delas continham esse medicamento resultados
diferentes dos estudos acima descritos
Bagatini e colaboradores (2011) salientam em que o principal representante
das potenciais interaccedilotildees medicamentosas identificadas em seu estudo foi o
omeprazol correspondendo a 293 das interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada
como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de
metotrexato com omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a
coadministraccedilatildeo de inibidores da bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de
metotrexato e potencializar seus efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas
diminuem rapidamente apoacutes a interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes
que utilizam essa associaccedilatildeo devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar
possiacuteveis danos resultantes da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
Constatou-se que a alta prevalecircncia de prescriccedilatildeo de omeprazol tinha como
objetivo o uso profilaacutetico sugerindo que a equipe prescritora natildeo se restinge ao
adequado uso desse medicamento como profilaxia em pacientes com antecedentes
ou com uacutelcera gaacutestrica ou duodenal lesotildees gastroduodenais ou sintomas
dispeacutepticos no paciente que requer tratamento com AINEs de forma contiacutenua
(ALERTA TERAPEcircUTICO 2009)
Importante destacar que metoclopramida e dipirona na grande maioria das
prescriccedilotildees eram indicadas frequentemente com as expressotildees SN ou ACM (SN
ldquose necessaacuteriordquo e ACM ldquoa criteacuterio meacutedicordquo) o que pode contribuir para a elevaccedilatildeo do
seu uso
42
62 Prevalecircncias de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco
Neste estudo foram encontrados 368 tipos de casos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas que se repetiram 5677 vezes perfazendo uma meacutedia de 22
possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas por prescriccedilatildeo mas com uma meacutedia de 206
possiacuteveis interaccedilotildees por paciente durante seu periacuteodo de internaccedilatildeo
Observando-se os dados distribuiacutedos na tabela 6 verifica-se que a faixa
etaacuteria que apresentou maior possibilidade de interaccedilatildeo faacutermaco-faacutermaco foi a dos
adultos (25 a 60 anos) com uma frequecircncia de 3134 prescriccedilotildees com possiacuteveis
interaccedilotildees No entanto ao verificar-se a potencial interaccedilatildeo entre as medicaccedilotildees
prescritas observa-se que a prevalecircncia de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas
foi estatisticamente mais elevada no grupo de idoso
Tabela 6 Classificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees por faixa etaacuteria
Intervalo de Faixa etaacuteria Paciente
Nuacutemero de paciente e interaccedilatildeo
Prescriccedilatildeopotencial de interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Potencial por paciente
15 a 17 anos 1 1 1
18 a 24 anos 14 942plusmn229 1692857
25 a 60 anos 197 3134plusmn388 1590
Acima de 60 anos 63 1600plusmn363 2539A
Total 275 56777 2064 AP lt 0001 em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria de 25 a 60 anos (Analise de variacircncia - ANOVA)
Reimche e colaboradores (2011) observaram em estudo num Hospital do
Canadaacute que os maiores iacutendices de interaccedilotildees medicamentosas estavam entre as
faixas etaacuteria de 61-75 anos (180) e maiores que 75 anos
Percentuais similares aos encontrados no presente trabalho foram obtidos por
Lima e Cassiani (2009) estudando pacientes internados na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitaacuterio do Ceara dos 102 pacientes avaliados 725
apresentou potenciais interaccedilotildees sendo que a faixa etaacuteria que mais se destacou foi
a de idade superior ou igual a 60 anos As interaccedilotildees medicamentosas satildeo mais
frequentes nos indiviacuteduos com idade acima de 60 anos por serem indiviacuteduos na
43
grande maioria portadores de doenccedilas crocircnicas e consequentemente utilizarem
grande quantidade de medicamentos (LIMA CASSIANI 2009)
Rhanna e colaboradores (2009) investigaram interaccedilotildees medicamentosas
(IM) potenciais em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitaacuterio do Cearaacute constatando que as potenciais interaccedilotildees medicamentosas
foram mais frequentes nos pacientes com idade superior ou igual a 60 anos (38-
51)
As interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes nos indiviacuteduos com idade
acima de 60 anos aleacutem da questatildeo de serem portadores de doenccedilas crocircnicas e
utilizarem grande variedade de medicamentos estaacute relacionada tambeacutem a sua
maior vulnerabilidade por deterioraccedilatildeo das funccedilotildees hepaacutetica e renal assim como agrave
diminuiccedilatildeo do metabolismo e eliminaccedilatildeo dos medicamentos
A polimedicaccedilatildeo e a idade avanccedilada do paciente satildeo fatores importantes e
peculiares quando se fala do uso racional de medicamentos Para pacientes idosos
o uso de muacuteltiplos faacutermacos pode trazer benefiacutecios como a cura ou reduccedilatildeo dos
sintomas das doenccedilas e o aumento da qualidade e da expectativa de vida A
polimedicaccedilatildeo poreacutem eacute uma praacutetica complexa e muito comum em hospitais sendo
tambeacutem considerada causa de muitos gastos e importantes riscos (BUSHARDT
2008) entre eles os riscos relacionados a interaccedilotildees medicamentosas
(RADOSEVIC 2008) Em relaccedilatildeo a interaccedilotildees medicamentosas Cruciol-Souza e
colaboradores (2006) sugerem que entre outras caracteriacutesticas pacientes acima de
55 anos deveriam ser monitorados de perto em relaccedilatildeo a efeitos adversos
provenientes de PIM (Papiloma Intraductal Muacuteltiplo)
Estudo realizado por Raschetti e colaboradores (1999) mostrou que as
interaccedilotildees medicamentosas representam de 3 a 5 das reaccedilotildees adversas a
medicaccedilotildees que poderiam ter sido prevenidas em hospitais sendo um fator
importante que contribui para o aumento das admissotildees hospitalares e
reinternaccedilotildees O custo destas chega a 13 bilhatildeo de doacutelares nos Estados Unidos
(FUCHS 2004) Numa pesquisa realizada por Gholami e Shalviri (1999) com 370
pacientes hospitalizados foram observadas 102 reaccedilotildees das quais
aproximadamente 60 foram identificadas como reaccedilotildees que poderiam ter sido
prevenidas
44
63 Classificaccedilatildeo de severidade e niacutevel de evidencia documental
Verifica-se na tabela 7 que do total dos 368 tipos de potenciais interaccedilotildees
medicamentosas 130 (353) eram de severidade grave sendo que o niacutevel de
evidecircncia excelente correspondia a 254 Observando-se o conjunto das possiacuteveis
interaccedilotildees de graus maior e moderada pode-se verificar que estas representam
955 das possiacuteveis interaccedilotildees detectadas Uma vez que as interaccedilotildees maiores e
moderadas na maioria das vezes geram condiccedilotildees que exigem intervenccedilatildeo da
equipe de sauacutede esses achados revelam que uma monitorizaccedilatildeo desses pacientes
deve ser realizada de uma forma mais criteriosa
Tabela 7 Distribuiccedilatildeo das frequecircncias e percentuais das classificaccedilotildees da
severidade
Severidade Interaccedilotildees
Niacutevel de evidencia documental frequecircnciapercentual
No Excelente Boa Fraca
Contra indicada
2 05 - - - - 2 1000
Grave 130 353 33 254 58 446 39 300
Moderada 222 603 24 108 108 487 90 405
Miacutenima 14 38 - - 10 714 4 286
As interaccedilotildees medicamentosas que receberam a classificaccedilatildeo de severidade
contraindicada corresponderam 05 sendo que este nuacutemero apesar de
aparentemente parecer pouco representativo possui uma importacircncia cliacutenica
relevante uma vez que medicamentos que possuem este tipo de interaccedilatildeo natildeo
deveriam ser prescritos simultaneamente
45
Esses resultados estatildeo em consonacircncia com outras pesquisas como a de
Backes em 2013 que constatou que 342 das potenciais interaccedilotildees eram
classificadas como importante ou maior no entanto esse mesmo autor relata que
quanto aos niacuteveis de documentaccedilatildeo que demonstram a evidecircncia cliacutenica das
interaccedilotildees de severidade grave ou maior era de apenas 15 No Hospital Albert
Einstein em Satildeo Paulo Riechelmann e colaboradores (2005) em pacientes com
cacircncer detectaram 75 de potenciais interaccedilotildees medicamentosas que foram
classificadas como graves ou moderadas
Como se observa na figura 4 e na tabela 8 foram encontradas duas
interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada A primeira interaccedilatildeo de
uso concomitante de fluconazol com haloperidol se repetiu 11 vezes Essas duas
medicaccedilotildees associadas possuem efeitos aditivos no prolongamento do intervalo QT
que pode levar a arritmias siacutendrome de torsade de points (torccedilotildees das pontas) e
morte suacutebita Aleacutem disso o fluconazol pode retarda o metabolismo hepaacutetico do
haloperidol elevando seus niacuteveis seacutericos
Figura 4 Estratificaccedilatildeo das interaccedilotildees de acordo com o niacutevel de evidecircncia Fonte Acervo pessoal
46
Apesar de possuiacuterem niacuteveis de evidecircncias fracas soacute o fato de serem
prescritos juntos serve de alerta para a equipe de sauacutede pois esses medicamentos
natildeo deveriam ser prescritos concomitantemente
Tabela 8 Interaccedilotildees medicamentosas de severidade contraindicada
Interaccedilatildeo
Medicamentosa Severidade
Evidecircncia Cliacutenica
Efeitos Mecanismo de
Accedilatildeo
Fluconazol
x
Haloperidol
Contra
indicada Fraca
O uso do fluconazol pode elevar os niacuteveis de haloperidol aleacutem de elevar o risco do prolongamento do intervalo QT
O fluconazol inibe o CYP3A4 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do haloperidol Aleacutem disso tem efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT
Diclofenaco de soacutedio
X
Cetorolaco de trometamina
Contra
indicada Fraca
Pode resultar no aumento de efeitos adversos gastrointestinais como uacutelcera peacuteptica sangramento gastrointestinal eou perfuraccedilatildeo
Efeito aditivo
As interaccedilotildees mais prevalentes conforme apresentadas na tabela 9 foram a
fenitoina x sulfametazoltrimetropim com 209 O sulfametoxazol inibe a enzima
(CYP2C9) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena havendo aumento em ateacute
39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo levando a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
47
64 Interaccedilotildees medicamentosas mais frequentes de severidade grave de
evidencia excelente e boa
Apresentando em segundo vem o omeprazol x propranolol com 153 A IM
entre omeprazol e propranolol decorre do fato do omeprazol inibir uma enzima
(CYP2C19) responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol aumentando os niacuteveis
seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa Eacute uma IM classificada
com niacutevel de severidade grave e com evidecircncia clinica excelente dado corroborado
por Haum (2001) O propranolol eacute um agente bloqueador da classe de receptores β-
adreneacutergicos inespeciacuteficos lipossoluacutevel absorvido quase que totalmente pelo trato
gastrintestinal metabolizado em grande parte no fiacutegado e com grande capacidade
ligante agraves proteiacutenas plasmaacuteticas (91 a 95) Cerca de 1 eacute excretado via renal sem
qualquer modificaccedilatildeo
48
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Fenitoiacutena x
Sulfametoxazol +Trimetoprim
Grave 209 Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Omeprazol X
Propranolol Grave 153 Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar
hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela
metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave 135 Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave 102 Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave 83 Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Tramadol X
Warfarin Grave 83 Excelente Aumenta o risco de sangramento
O uso concomitante de tramadol e varfarina pode
resultar em um aumento no tempo de protrombina e um
risco aumentado de hemorragia
Fonte Acervo pessoal
49
Tabela 9 As 10 principais interaccedilotildees medicamentosas com grau de severidade e evidencia excelente e boa (continuaccedilatildeo)
Interaccedilatildeo medicamentosa
Severidade Evidencia
cliacutenica Efeitos Mecanismo de accedilatildeo
Espironolactona X
Warfarin Grave 67 Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de
coagulaccedilatildeo
Clonazepam X
Fenobarbital Grave 65 Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado
ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia
irritabilidade hiperatividade)
Diazepam X
Omeprazole Grave 56 Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan
podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou
do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina X
Tramadol Grave 47 Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol
pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do
estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo o metabolismo
da amitriptilina
50
O mecanismo do efeito anti-hipertensivo de propranolol natildeo estaacute totalmente
elucidado Entre os fatores que podem estar envolvidos contribuindo para a accedilatildeo
anti-hipertensiva estatildeo a diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco inibiccedilatildeo da secreccedilatildeo de
renina pelos rins e a diminuiccedilatildeo dos tocircnus simpaacuteticos provenientes dos centros
vasomotores do ceacuterebro
Em terceiro aparece a fenitoina x omeprazol com 135 a IM fenitoiacutena e
omeprazol levam a aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo levar a
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor O
mecanismo desconhecido eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e
com evidencia clinica boa
Em quarto surge a fenitoina x prednisona com 102 A IM fenitoiacutena e
prednisona decorrem da fenitoiacutena aumentar o metabolismo da prednisona
consequentemente ocorre diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona Eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa Segundo
Moura e Belo (2009) em estudo realizado em 589 pacientes de um hospital
brasileiro as interaccedilotildees mais frequentes foram amitriptilina x fenitoina com aumento
da potencializaccedilatildeo da fenitoina com grau de severidade maior e a fenitoina x
dexametasona com diminuiccedilatildeo dos efeitos da dexametasona e com grau de
severidade moderada
Em quinto cita-se a azitromicina x fenitoina com 83 Esta IM decorre do
efeito da azitromicina em aumentar os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar
complicaccedilotildees neuroloacutegicas como ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor Seu
mecanismo de accedilatildeo eacute desconhecido e eacute uma IM classificada com niacutevel de
severidade grave e com evidencia clinica boa
Em sexto lugar surge a interaccedilatildeo tramadol x warfarim com 830 O tramadol
eacute um opioacuteide sinteacutetico utilizado com a vantagem de reduzir o potencial de
dependecircncia Seu uso concomitante com a warfarina pode resultar em um aumento
no tempo de protrombina e um risco aumentado de hemorragia sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
Na seacutetima colocaccedilatildeo encontra-se a espirolactona x warfarim com 67 A
espironolactona eacute um diureacutetico da classe dos poupadores de potaacutessio levando ao
51
aumento nos niacuteveis seacuterico de potaacutessio jaacute a warfarima eacute o anticoagulante de
administraccedilatildeo oral mais utilizado na praacutetica cliacutenica A principal interaccedilatildeo eacute a
alteraccedilatildeo nos fatores de coagulaccedilatildeo aumentando o risco de sangramento eacute uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica excelente
(GOODMANN GILMAN 2007)
Os anticoagulantes orais satildeo antagonistas da vitamina K diminuindo em 30 a
50 a quantidade total de cada fator de coagulaccedilatildeo dependente desta vitamina A
warfarina eacute um protoacutetipo dos anticoagulantes orais sendo o medicamento prescrito
com maior frequecircncia Esse faacutermaco estaacute entre os com maior nuacutemero de interaccedilotildees
medicamentosas as quais estatildeo relacionadas agrave sua forte ligaccedilatildeo com proteiacutenas
plasmaacuteticas (99) especialmente albumina sendo um faacutermaco de baixo iacutendice
terapecircutico de baixa dosagem e alta potecircncia (BRASIL 2007)
Em oitavo lugar ocorre a interaccedilatildeo clonazepam x fenobarbital com 650 O
uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos neuroloacutegicos
como depressatildeo do sistema nervosa central sonolecircncia irritabilidade e
hiperatividade eacute uma IM classificada com niacutevel de severidade grave e com
evidencia clinica boa
Nono lugar estaacute agrave interaccedilatildeo diazepam x omeprazol com 561 O omeprazol
diminui o metabolismo do diazepam levando aumento dos niacuteveis seacutericos com
consequentes complicaccedilotildees neuroloacutegicas como sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor Eacute uma IM classificada com niacutevel
de severidade grave e com evidencia clinica excelente
E em decimo lugar aparece a potencial interaccedilatildeo entre amitriptilina x tramadol
com 471 decorrente do fato do tramadol inibir a enzima (CYP2D6) diminuindo o
metabolismo da amitriptilina O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode
resultar em complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a siacutendrome serotonineacutergica (com
hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental) sendo uma IM
classificada com niacutevel de severidade grave e com evidencia clinica boa
Desse modo das dez interaccedilotildees mais prevalentes em nosso estudo o
omperazol estava presente em trecircs delas demonstrando que quanto mais prescrito
for o medicamento maior eacute o riso de interaccedilatildeo Bagatini e colaboradores (2011)
52
salientam que o principal representante das potenciais interaccedilotildees medicamentosas
identificadas em seu estudo foi o omeprazol correspondendo a 293 das
interaccedilotildees Sua interaccedilatildeo foi classificada como maior e o iniacutecio dos efeitos adversos
satildeo raacutepidos A utilizaccedilatildeo concomitante de metotrexato com omeprazol pode
aumentar o risco de toxicidade do primeiro pois a coadministraccedilatildeo de inibidores da
bomba de proacutetons pode retardar a excreccedilatildeo de metotrexato e potencializar seus
efeitos adversos As concentraccedilotildees seacutericas diminuem rapidamente apoacutes a
interrupccedilatildeo do uso do omeprazol Por isso pacientes que utilizam essa associaccedilatildeo
devem fazer um estrito monitoramento a fim de evitar possiacuteveis danos resultantes
da alta concentraccedilatildeo de metotrexato no organismo
A identificaccedilatildeo das potenciais interaccedilotildees medicamentosas na etapa de
prescriccedilatildeo de medicamentos permite conhecer quais satildeo os faacutermacos que
apresentam maior risco em seu uso Identificar e analisar essas interaccedilotildees com
monitoramento intenso das prescriccedilotildees eacute um fator que coopera para reduzir o
potencial de dano ao paciente consequentemente promovendo o desenvolvimento
ou a mudanccedila nas funccedilotildees operacionais de garantia da qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede
53
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O uso de vaacuterios faacutermacos eacute muitas vezes essencial para que se obtenha o
resultado terapecircutico desejado ou para o tratamento de doenccedilas coexistentes
A frequumlecircncia das interaccedilotildees medicamentosas clinicamente importantes natildeo eacute
bem estabelecida A incidecircncia de interaccedilotildees indesejadas aumenta
proporcionalmente ao nuacutemero de faacutermacos administrados tanto por automedicaccedilatildeo
quanto por prescriccedilatildeo medica Embora relativamente pouco frequentes haacute reaccedilotildees
adversas seacuterias ou letais causadas por interaccedilotildees entre faacutermacos com potencial de
risco maior como anticoagulantes antiarriacutetmicos hipoglicemiantes antineoplaacutesicos
e agentes nefrotoacutexicos
Um fator importante para reduzir as interaccedilotildees medicamentosas em uma
prescriccedilatildeo eacute uma abordagem multidisciplinar (MORIMOTO 2004) focada no
paciente integrando o cuidado meacutedico e farmacecircutico unindo o diagnostico meacutedico
e a anamnese farmacecircutica para uma elaboraccedilatildeo de uma proposta concisa e
racional da farmacoterapia bem com o acompanhamento critico desta durante toda
internaccedilatildeo
As intervenccedilotildees medicamentosas e a combinaccedilatildeo de medicamentos satildeo
motivo de atenccedilatildeo para toda a equipe hospitalar que poderaacute interagir em favor do
paciente reduzindo assim seacuterios problemas com as medicaccedilotildees e os
procedimentos
Neste estudo detectamos um iacutendice alto de interaccedilotildees medicamentosas nos
pacientes internados isso nos propotildee a refletir alternativas que possa alterar esses
iacutendices encontrados buscando sempre avaliar as medidas utilizadas como indicativo
de melhora ou natildeo do quadro exposto e de acordo com os resultados encontrados
com a pesquisa realizada e possiacutevel sugerir
1 Atividades com caraacuteter educativo com atuaccedilatildeo multidisciplinar podem
contribuir para administraccedilatildeo e o uso racional dos medicamentos com consequente
aumento da qualidade da assistecircncia ao paciente
54
2 Informatizaccedilatildeo de todo o processo prescriccedilatildeo com programas especiacuteficos
que alerta ao prescritor quanto a interaccedilotildees medicamentosas
3 Treinamentos orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees perioacutedicas para toda equipe
multidisciplinar principalmente os profissionais envolvidos no processo de
dispensaccedilatildeo preparo e administraccedilatildeo dos medicamentos
4 A presenccedila de um farmacecircutico cliacutenico na equipe de sauacutede de um hospital
eacute imprescindiacutevel em todos horaacuterios de funcionamento
5 A padronizaccedilatildeo da teacutecnica de uso e administraccedilatildeo de medicamentos com
protocolos bem estabelecidos
6 Criaccedilatildeo de uma comissatildeo composta por membros da comissatildeo interna de
infecccedilatildeo hospitalar diretoria clinica membros da farmaacutecia e enfermeiros com intuito
de avaliar e propor mecanismos efetivos na melhoria da execuccedilatildeo da conduta
terapecircutica
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ANEXOS Anexo 1 Autorizaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da UNIAN-SP respeitando a
normatizaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo 4662012 (BRASIL 2012)
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72
Anexo 2 Autorizaccedilatildeo do hospital Universitaacuterio Julio Muller
73
Anexo 3 - Quadro 1 Classificaccedilatildeo dos medicamentos conforme sua interaccedilatildeo
Interaccedilatildeo Medicamentosa
Severidade Evidecircncia
Cliacutenica Efeitos Mecanismo de Accedilatildeo
Fenitoiacutena X
Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Grave Boa
Aumento em ateacute 39 dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar intoxicaccedilatildeo (ataxia
hiperreflexia nistagmos e tremor)
O sulfametoxazol inibe CYP2C9 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo da fenitoiacutena
Enoxaparina X
Warfarina Moderada Excelente
Aumenta o risco de sangramento
Efeito aditivo de anticoagulaccedilcatildeo
Omeprazol X
Propranolol Grave Excelente
Aumenta os niacuteveis seacutericos de propranolol podendo causar hipotensatildeo severa
O omeprazol inibe o CYP2C19 responsaacutevel pela metabolizaccedilatildeo do propranolol
Fenitoiacutena X
Omeprazol Grave Boa
Aumento dos niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Mecanismo desconhecido
Enalapril X
Cloreto de Potaacutessio Moderada Excelente
Hipercalemia
Enalapril diminui os niacuteveis de aldosterona resultando em elevaccedilatildeo seacuterica do potaacutessio
Fenitoiacutena X
Prednisona Grave Boa
Diminuiccedilatildeo da eficaacutecia da prednisona
A fenitoiacutena aumenta o metabolismo da prednisona
Azitromicina X
Fenitoiacutena Grave Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Desconhecido
Losartan
X Espironolactona
Moderada Boa
Hipercalemia
Diureacutetico poupador de potaacutessio associado a inibidores da angiotensina II aumenta os niacuteveis seacuterico devido aos efeitos aditivos de retenccedilatildeo de
potaacutessio Tramadol
X Warfarin
Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento O uso concomitante de tramadol e varfarina pode resultar em um aumento no tempo de protrombina
e um risco aumentado de hemorragia Cianocobalamina
X Omeprazol
Menor Boa Diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de cianocobalamina O omeprazol aumenta o pH gaacutestrico diminuindo a
absorccedilatildeo da cianocobalamina
74
Espironolactona X
Warfarin Grave Excelente
Aumenta o risco de sangramento
A espironolactona induz a diurese dos fatores de coagulaccedilatildeo
Clonazepam
X Fenobarbital
Grave Boa
Efeito aditivo de depressatildeo do SNC
Depressatildeo do SNC O uso de clonazepam associado ao fenobarbital tende a produzir efeitos colaterais mais graves (sonolecircncia irritabilidade
hiperatividade) Furosemida
X Hidrocortisona
Moderada Excelente
Hipocalemia
Efeito aditivo de perda de potaacutessio
Fluconazol X
Fenitoiacutena Moderada Boa
Aumenta os niacuteveis seacutericos de fenitoiacutena podendo causar ataxia hiperreflexia nistagmos e tremor
Fluconazol diminui o metabolismo da fenitoiacutena
Diazepam X
Omeprazole Grave Excelente
Aumento dos niacuteveis seacutericos de diazepan podendo causar sedaccedilatildeo tonturas ataxia fraqueza
diminuiccedilatildeo da cogniccedilatildeo ou do desempenho motor
O omeprazol diminui o metabolismo da diazepan
Amitriptilina
X Tramadol
Grave Boa
O uso concomitante de amitriptilina e Tramadol pode resultar na siacutendrome serotonineacutergica
(hipertensatildeo hipertermia mioclonus e alteraccedilotildees do estado mental)
O tramadol inibe CYP2D6 diminuindo
ommetabolismo da amitriptilina
Carvedilol X
Insulin Humana (Nph) Moderada Boa
Hipoglicemia
O carvedilol bloqueia os receptores beta-2 inibindo
a mobilizaccedilatildeo da glicose das reservas hepaacuteticas
Linezolida X
Tramadol
Grave Boa
Siacutendrome serotonineacutergica (hiper-reflexia tremor rigidez muscular clonus hipertonia perifeacuterica e
tremores taquicardia midriacutease sudorese a presenccedila de ruiacutedos intestinais e diarreacuteia e
alteraccedilotildees do estado mental como agitaccedilatildeo e deliacuterio)
A linezolida inibe a MAO diminuindo a
metabolizaccedilatildeo da serotonina
Furosemida X
Digoxina Moderada Boa
O uso concomitante de furosemida e digoxina pode resultar em toxicidade da digoxina (naacuteuseas
vocircmitos arritmias cardiacuteacas)
Furosemida aumenta a diurese de potaacutessio e magneacutesio
Digoxina X
Espironolactona Grave Boa
Intoxicaccedilatildeo digitaacutelica
A espironolocatona inibe a secreccedilatildeo tubular da digoxina em ateacute 30 elevando seus niacuteveis
seacutericos
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