prevalÊncia de lesÕes perirradiculares em · estresse e depressão, são fatores que podem...

i

TATIANA VASCONCELLOS FONTES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM

INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E

POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS

2011

ii

TATIANA VASCONCELLOS FONTES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM

INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E

POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

ORIENTADOR Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2011

iii

AGRADECIMENTOS

A Deus pelo dom da compreensão teórica e prática de uma ciência tão

complexa que é a Endodontia.

Aos meus queridos pais que mais uma vez abdicaram de seus planos em prol

de mais uma etapa da minha formação. O Mestrado era um grande sonho e

ninguém mais em minha vida poderia, com grande satisfação, torná-lo

realidade.

Ao meu grande irmão e amigo Fábio que sempre me incentivou e torceu para

que meus projetos fossem adiante.

Ao meu namorado Antônio, que me incentivou bastante a seguir este caminho,

que acreditou em mim e que soube compreender minhas “ausências”, meus

momentos de stress, de insegurança, enfim que me deu muita atenção e

carinho nas horas em que mais precisei.

À Tia Iara que apesar de não estar tão atuante nesta etapa da minha

formação, sempre acreditou, torceu e alimentou meus sonhos.

Ao meu orientador Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves que apesar de seus

compromissos profissionais e familiares se empenhou de forma ímpar, me

ajudando na confecção deste estudo e respondendo a todos os meus

questionamentos.

À toda equipe de professores do Mestrado que, por serem todos de extrema

competência, contribuíram de forma significativa para minha formação de

Mestre, especialmente aos Professores Dr. Júlio Cezar Machado de Oliveira ao

qual tenho grande admiração e muito a agradecer, Dr. Flávio Rodrigues

iv

Ferreira Alves e Ernani Abad por se mostrarem sempre dispostos a ajudar ao

longo de todo curso.

A todos os colegas de turma, pois sem eles não se formaria uma turma tão

especial. Agradeço especialmente à amiga Márcia Nacif que sempre se

disponibilizou a ajudar, ao amigo Jardel Camilo por acreditar em meu

profissionalismo permitindo que eu desse meus primeiros passos como Mestre

e à amiga Mariana Crespo pela amizade sincera.

Agradeço também à Angélica que durante dois anos de convívio foi muito

solícita e parceira nos momentos de angústia e alegria.

v

ÍNDICE

RESUMO .......................................................................................................... vii

ABSTRACT ....................................................................................................... ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................ xi

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ xiii

LISTA DE TABELAS ....................................................................................... xiv

INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1

REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 3

PROPOSIÇÃO ................................................................................................. 13

MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 14

Considerações éticas ............................................................................ 14

Seleção de pacientes ............................................................................ 14

Variáveis estudadas .............................................................................. 16

Critério de exclusão ............................................................................... 19

Avaliação radiográfica ........................................................................... 19

Tratamento endodôntico............................................................. 19

Restauração coronária ............................................................... 20

Lesão de cárie ............................................................................ 21

Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar ............... 22

Análise estatística ................................................................................. 23

RESULTADOS ............................................................................................... 25

Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas

à saúde da amostra estudada ............................................................. 25

Características da infecção pelo HIV da amostra estudada ................ 29

vi

Características radiográficas da amostra estudada ............................ 35

DISCUSSÃO .................................................................................................. 41

CONCLUSÃO ................................................................................................. 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 51

ANEXO ........................................................................................................... 71

Anexo 1 – Comitê de ética e pesquisa ................................................ 71

Anexo 2 – Carta de submissão do artigo científico ............................. 72

vii

RESUMO

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de lesões perirradiculares e

os prováveis fatores de risco associados a este evento em pacientes brasileiros

infectados pelo HIV. Foram avaliados exames radiográficos periapicais

completos pertencentes a 100 prontuários de pacientes do Hospital Clementino

Fraga Filho (UFRJ). A faixa etária mais prevalente foi de 30-49 anos (67,7%) e

64% eram homens, 24,7% fumavam e apenas 8,2% eram usuários de drogas.

Todos os indivíduos estavam submetidos à TARV e a principal via de infecção

foi a sexual. Foram avaliados no total 2.214 dentes com relação à presença de

lesão perirradicular, lesão de cárie, restauração coronária, sugestiva exposição

da cavidade pulpar e tratamento de canal. As análises estatísticas foram

realizadas pelos testes Qui-quadrado e Mann-Whitney. A prevalência de

indivíduos com lesão perirradicular foi de 46%. A análise revelou que não

houve diferença significante entre indivíduos com e sem lesão perirradicular

tanto para dados laboratoriais relacionados à infecção pelo HIV como para via

de infecção (p > 0,05). Foram observadas associações significantes entre a

presença de lesão perirradicular e o número de dentes com canal tratado (p =

0,018), número de dentes com tratamento de canal inadequado (p = 0,025),

número dentes com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (p =

0,002) e número de dentes com lesão de cárie (p = 0,001); a variável número

de restaurações coronárias inadequadas não apresentou associação

significativa. Dentro dos limites desse estudo, podemos concluir que houve

uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes infectados pelo

HIV (46%). A presença de lesão perirradicular estava associada com o número

viii

de dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, com imagem

sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável

restauração coronária não apresentou associação significativa com lesão

perirradicular.

Palavras-chave: HIV, tratamento endodôntico, condição perirradicular,

periodontite apical.

ix

ABSTRACT

The aim of this study was to estimate the prevalence of perirradicular lesions

and the probable risk factors associated with this event in a Brazilian HIV-

infected population. 100 completed periapical radiographs from Clementino

Fraga Filho Hospital (UFRJ) were evaluated. The more prevalent age ranged

from 30-49 years old (67,7%), men gender (64%), smoking (24,7%) and only

8,2% drug users. All the individuals were under HAART regimen and the main

route infection occurred via intercourse. Were assessed in total 2.214 teeth in

relation to periradicular lesion presence, carious lesion, coronal restoration,

suggestive cavity pulp exposure and endodontic treatment. The statistical

analyses were performed by the Chi-square test and Mann-Whitney. The

prevalence of individuals with preriradicular lesion was 46%. The analyses

reported that there were no significant differences between individuals with

presence or absence of periradicular lesion for both laboratories data of HIV-

infection and route of infection (p > 0,05). Significant associations were

observed between the presence of perirradicular lesion and the number of

canal-treated teeth (p = 0,018), number of inadequate endodontic treatment (p

= 0,025), number of teeth with image suggestive of exposure cavity pulp (p =

0,002) and number of teeth with carious lesion (p = 0,001); the number of

inadequate coronal restoration did not present significant association. Within

the limits of the study, we can conclude that there was a high prevalence of

periradicular lesion in HIV-infected patients (46%), and the presence of this one

was associated with the number of canal-treated teeth, inadequate endodontic

treatment, image suggestive of exposure cavity pulp, and caries lesion. The

x

variable coronal restoration had no significant association with periradicular

lesion.

Key words: HIV, root canal filling, endodontic treatment, perirradicular status,

apical periodontitis.

xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

HAART Highly Active AntiRetroviral Treatment

TNF-α Tumor Necrosis Factor

LTB4 Leucotrieno B4

PAF Platet-activating Factor

IFN-Ύ Interferon Gama

Th T helper

IL Interleucina

NK Natural Killer

TGF-β Transforming Growth Factor beta

RANKL Receptor Activator Of Nuclear Factor Kappa-B Ligand

OPG Osteoprotegerina

RANK Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa

CCR5 Receptor Chemokine type 5

CXCR4 C-X-C Chemokine Receptor type 4

Ts T supressor

HIV Human immunodeficiency virus

TARV Terapia Antirretroviral Ativa

HPV Human Papilolomavirus

ITRN Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos a Nucleosídeos

ITRNN Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos

IP Inibidor de Protease

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Tratamento de canal adequado...................................................... 20

Figura 2. Restauração coronária inadequada, obturação dos canais

inadequada e radioluscência perirradicular ................................................... 21

Figura 3. Espessamento do ligamento periodontal e aparência do osso

perirradicular normais...................................................................................... 21

Figura 4. Lesão de cárie.................................................................................. 22

Figura 5. Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar..................... 22

Figura 6. Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada............................... 23

Figura 7. Análise bivariada entre o número de dentes com canal tratado e

lesão perirradicular........................................................................................... 37

Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com tratamento de canal

inadequado e lesão perirradicular .................................................................... 38

Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com exposição pulpar e

lesão perirradicular........................................................................................... 39

Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com lesão de cárie e

lesão Perirradicular........................................................................................... 40

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Relação dos antirretrovirais ............................................................ 16

Tabela 2. Características sócio-demográficas e de comportamentos

relacionadas à saúde dos 100 indivíduos infectados pelo HIV ....................... 27

Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sócio-

demográficos .................................................................................................. 28

Tabela 4. Características específicas relacionadas à infecção pelo HIVda

amostra estudada ........................................................................................... 30

Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da

amostra estudada ........................................................................................... 31

Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada .... 32

Tabela 7. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente

relacionados à infecção pelo HIV .................................................................... 34

Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada ........................ 36

1

INTRODUÇÃO

Os micro-organismos que entram em contato com os tecidos

perirradiculares estimulam, direta ou indiretamente, uma resposta inflamatória

nestes tecidos originando diversas formas de periodontite apical. A periodontite

apical crônica é formada com a persistência de irritantes no sistema de canais

radiculares e é caracterizada pela perda de tecido duro visualizada,

radiograficamente, como uma área radiolúcida ao redor do ápice dental.

Componentes do sistema imunológico como citocinas, determinam as

alterações no osso perirradicular. Apesar do grande conhecimento a respeito

do papel das bactérias e seus produtos na etiologia e persistência das lesões

perirradiculares (SJOGREN et al., 1997), estudos têm demonstrado que

determinadas condições sistêmicas, como diabetes, herpesviroses e

polimorfismo genético, bem como as alterações sistêmicas geradas pelo fumo,

estresse e depressão, são fatores que podem comprometer a resposta imune

do hospedeiro e, conseqüentemente, impedir ou retardar a reparação das

lesões perirradiculares. Pelo fato do vírus da imunodeficiência humana (HIV)

ser o agente etiológico de uma doença que gera depressão grave do sistema

imunológico, a infecção pelo HIV também pode ser considerada um fator

modificador de alterações patológicas e interferir no desenvolvimento/reparo

das lesões perirradiculares. Com relação á doença periodontal, muitos estudos

têm demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores chances

de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite crônica (BARR et al.,

1992; MATICIC et al., 2000, MCKAIG et al., 2000). Entretanto, com relação às

lesões perirradiculares, não existem informações na literatura a respeito do

2

comportamento destas lesões diante da infecção pelo HIV, demonstrando,

assim, a necessidade do desenvolvimento de estudos que possam contribuir

para o esclarecimento desta questão.

3

REVISÃO DA LITERATURA

A periodontite apical é um processo inflamatório nos tecidos

perirradiculares que pode se desenvolver a partir da invasão de bactérias na

polpa dental (KIRKEVANG et al., 2007). Desta forma, micro-organismos podem

entrar em contato com aqueles tecidos via forame apical e foraminas

acessórias, gerando alterações inflamatórias que vão dar origem a diversas

formas de periodontite apical (SIQUEIRA, 2007).

O desenvolvimento da lesão perirradicular representa uma interação

dinâmica entre o sistema imune e bactérias infectantes (LEVINE et al., 2001a).

A resposta imune do hospedeiro à infecção bacteriana da polpa dental e dos

tecidos perirradiculares envolve um influxo inicial de leucócitos fagocíticos e a

produção de citocinas pró-inflamatórias como manifestação da resposta imune

inata (ALSWAIMI et al., 2009). Normalmente, estas células se acumulam no

tecido ao redor do forame apical do canal radicular infectado (NAIR, 1997) com

o intuito de impedir a invasão bacteriana para os tecidos perirradiculares e,

assim, liberam uma série de mediadores químicos da inflamação, tais como

interleucinas, TNF-α, radicais derivados de oxigênio, prostaglandinas,

leucotrienos (LTB4) e fator de ativação plaquetária (PAF) (SIQUEIRA &

BARNETT, 2004). A periodontite apical aguda incipiente pode apresentar

resolução espontânea devido à resposta imune do hospedeiro.

Quando bactérias e seus produtos superam a capacidade de defesa do

hospedeiro, a lesão evolui para um abscesso, com ou sem fistulação,

expandindo-se para o interior do osso alveolar (NAIR, 1997). O abscesso é a

forma mais extrema de injúria tecidual em função da grande ativação de

4

neutrófilos e macrófagos que liberam radicais de oxigênio e enzimas

lisossomais, contribuindo para a eliminação das bactérias, porém não são

capazes de distinguir bactérias de tecido do hospedeiro (SIQUEIRA &

BARNETT, 2004). Com a persistência da presença de irritantes no local, o

processo progride para um estágio crônico.

O infiltrado de células inflamatórias da periodontite apical crônica

consiste praticamente de todos os componentes da resposta imune específica

e inespecífica (TORABINEJAD & BAKLAND, 1978), tendo como principais

constituintes celulares os macrófagos, linfócitos T, linfócitos B, plasmócitos,

leucócitos polimorfonucleares e mastócitos (STASHENKO et al., 1992). A

permanência do estímulo no sistema de canais radiculares faz com que o

processo crônico induza uma reabsorção óssea, dando origem ao granuloma e,

posteriormente, ao cisto perirradicular (SIQUEIRA et al., 2010). A perda de

tecido duro, visualizada radiograficamente como uma área radiolúcida ao redor

do ápice dental, é um sinal característico da periodontite apical crônica

(GUTMAN, 1992), e a interação entre as diversas células imunocompetentes

basicamente determina as mudanças estruturais no osso perirradicular (MILIA

et al., 1996).

Nos sítios periapicais inflamados, a presença de citocinas é um dos

fatores que induz a diferenciação dos linfócitos T em subpopulações TH1 ou

TH2, que vão gerar dois padrões de resposta: resposta imune celular (TH1),

voltada para ativação de macrófagos e a resposta imune humoral (TH2),

relacionada com a produção de anticorpos. A subpopulação de linfócitos TH1

está associada à produção de citocinas e outros mediadores pró-inflamatórios,

5

tais como IL-2, TNF-α e IFN-Ύ, aumentando a inflamação e a reabsorção óssea

e, consequentemente, induzindo lesões em humanos; a subpopulação TH2,

está relacionada com a produção de anticorpos e produz citocinas aniti-

inflamatórias tais como IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-β diminuindo a inflamação

e a reabsorção óssea, atuando na estabilização da lesão perirradicular

(STASHENKO, 2002; KABASHIMA et al., 2004; KAWASHIMA et al., 2007;

SIQUEIRA, 2010).

A interleucina-18 (IL-18), conhecida como fator indutor de IFN-Ύ, é uma

citocina pró-inflamatória, sendo a única capaz de induzir a diferenciação de

ambas as respostas TH1 ou TH2 (NAKANISHI et al, 2001; YOSHIMOTO &

NAKANISHI, 2006). Na verdade, IL-18 induz a produção de IFN-Ύ das células T

e natural killer (NK), sendo considerada uma citocina que promove resposta

imune tipo TH1. Entretanto, IL-18 promove resposta tipo TH2 na ausência da IL-

12, por induzir a produção de IL-4 de mastócitos e eosinófilos (NAKANISHI et

al., 2001; YOSHIMOTO & NAKANISHI, 2006). Por ser uma citocina pró-

inflamatória, tem sido relatado concentrações aumentadas de IL-18 em

condições inflamatórias crônicas em humanos, tais como artrite reumatóide,

esclerose múltipla, doença de Crohn, ateroesclerose (DINARELLO, 2007),

doença periodontal (OROZCO et al., 2006) e pacientes infectados pelo HIV

(TORRE et al, 2000; AHMAD et al., 2002; SONG et al., 2006; IANNELLO et al.,

2009). Os níveis aumentados de IL-18 em várias condições inflamatórias

crônicas estão relacionadas com um número reduzido de células NK

(SHIBATOMI et al., 2001; MAZODIER et al., 2005;), constituintes da resposta

imune inata. Citocinas pró-inflamatórias TH1 e anti-inflamatórias TH2 também

6

são induzidas pela infecção pulpar e podem modular a atividade de macrófagos

e a expressão de IL-1, potente citocina envolvida na reabsorção óssea e

fortemente ativada pela infecção pulpar (TANI-ISHII et al, 1995; KAWASHIMA

& STASHENCO, 1999).

No metabolismo ósseo, tanto a formação quanto a reabsorção óssea

são reguladas por diferenças nas concentrações do Receptor para Ativação do

Fator nuclear Kappa B Ligante (RANKL) e osteoprotegerina (OPG) (BOYLE et

al., 2003). RANKL está expresso em osteoblastos e outros tipos de células, tais

como linfócitos T e B e fibroblastos (LERNER, 2006). Quando a expressão de

RANKL está aumentada em relação à OPG, ele se torna disponível para se

ligar ao Receptor para Ativação do Fator nuclear Kappa (RANK) na célula

precursora de osteoclasto, favorecendo a reabsorção óssea. Por outro lado,

quando as concentrações de OPG estão mais elevadas, este se liga a RANKL,

e impede a ligação RANKL – RANK, o que leva à redução da diferenciação de

osteoclastos e a apoptose destas células pré-existentes (BOYLE et al., 2003).

Durante a resposta inflamatória, citocinas pró-inflamatórias podem induzir a

osteoclastogênese pelo aumento da expressão de RANKL, enquanto diminui a

produção de OPG nos osteoblastos/células do estroma, do contrário, citocinas

e mediadores anti-inflamatórios podem expressar menos RANKL e/ou

aumentar a expressão de OPG inibindo a osteoclastogênese (NAKASHIMA et

al., 2000). Estudos desenvolvidos para avaliar a expressão de RANKL em

lesões perirradiculares sugerem que o mesmo desempenha um papel

fundamental na destruição óssea perirradicular associado aos eventos

patogênicos (VERNAL et al., 2006). Em lesões perirradiculares experimentais

7

em ratos, a expressão de RANKL e de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α,

IL-1α e IL-1β, mostrou-se aumentada no momento da expansão da lesão,

indicando uma inter-relação entre RANKL e citocinas no crescimento da lesão

perirradicular (KAWASHIMA et al., 2007). SASAKI et al. (2004) avaliaram a

função individual de IL-12, IL-18 e IFN-Ύ na patogênese da destruição óssea

estimulada por infecção. Em seus resultados eles demonstraram que estas

citocinas exercem funções regulatórias opostas no que diz respeito à

destruição óssea inflamatória, ou seja, elas podem induzir resposta

inflamatória, como também podem estar relacionadas com a inibição da

formação de osteoclastos.

Apesar do grande conhecimento a respeito do papel das bactérias e seus

produtos na etiologia e persistência das lesões perirradiculares (SJOGREN et

al., 1997), estudos têm demonstrado que determinadas condições sistêmicas,

como diabetes, herpesviroses e polimorfismo genético, bem como as

alterações sistêmicas geradas pelo fumo, estresse e depressão, são fatores

que podem comprometer a resposta imune do hospedeiro e,

consequentemente, impedir ou retardar a reparação das lesões

perirradiculares, sendo considerados fatores de risco ou modificadores de

doença (LOSS et al., 2005). O fumo (KIRKEVANG et al., 2007) e o diabete

mellitus tipo 2 (SEGURA-EGEA et al., 2005) têm apresentado significante

associação com o aumento na prevalência de periodontite apical, fortalecendo

o conceito de que estas condições podem atuar como um fator de interferência

no bom resultado do tratamento das periodontites apicais. No caso do fumo,

esta associação parece ser mais evidente em dentes com canal tratado

8

(KIRKEVANG et al., 2007). SLOTS et al. (2003) investigaram a relação do

herpesvírus com a etiopatogenia das lesões perirradiculares e relataram que a

infecção ativa do citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr foi observada em mais

de 90% dos granulomas sintomáticos e lesões periapicais grandes. No que diz

respeito aos fatores genéticos, recentemente foram investigadas possíveis

associações de gene polimórficos, como do receptor Fcγ e da IL-1, com as

periodontites apicais pós-tratamento e foi observado que algumas condições

associadas com o polimorfismo do gene do receptor Fcγ podem influenciar a

resposta do paciente ao tratamento endodôntico de dentes com periodontite

apical (SIQUEIRA et al., 2009). Com relação ao estresse, a depressão e níveis

de cortisol a associação com a doença periodontal também tem sido verificada,

demonstrando inclusive um efeito modificador independente da capacidade de

controle do biofilme dental pelo paciente (ROSANIA et al., 2009).

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma doença

que leva à grave deficiência imunológica podendo atuar, também, como um

fator modificador para o desenvolvimento/reparo das lesões perirradiculares. A

infecção pelo HIV é uma pandemia e, em 2001, a estimativa era de 40 milhões

de indivíduos infectados no mundo (MONITORING THE AIDS PANDEMIC,

2002), com cerca de 15.000 novos casos surgindo a cada dia (KLEINMAN,

2002). Aproximadamente 1 milhão de indivíduos estão vivendo com HIV/aids

na América do Norte (UNAIDS, 2008). No Brasil, estima-se que existam 630 mil

pessoas infectadas pelo HIV, com aproximadamente 506 mil casos de aids

notificados desde o início da epidemia (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS,

2008).

9

Existem dois tipos de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): o HIV

tipo1 e o HIV tipo 2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e causador da pandemia,

enquanto o HIV-2 é menos patogênico e endêmico em algumas regiões do

continente africano. O HIV é um membro da família Retroviridae (em virtude da

presença da enzima transcriptase reversa), subfamília Orthoretrovirinae e

gênero Lentivírus (latim lentus = lento) (WIGG, 2008). Na infecção pelo HIV, as

células alvo do vírus são principalmente macrófagos e linfócitos T CD4+. A

infecção pelo HIV-1 é mediada pela ligação da glicoproteína 120 a duas

proteínas da célula do hospedeiro: CD4 e um correceptor. O correceptor é

quase sempre um receptor de quimiocina, CCR5 ou CXCR4 (SIMMONS et al.,

2000).

A proporção CD4+/CD8+ expressa o equilíbrio entre as subpopulações

de linfócitos T envolvidas em doenças auto-imunes (DUKE et al., 1982),

condições de imunodeficiência (HUNNIGSHAKE & CRYSTAL, 1981),

malignidades e lesões inflamatórias (KONG, 1983). STASHENKO & YU (1989)

e STASHENKO et al. (1992) demonstraram a predominância de células T-

helper (Th – CD4+) sobre as células T-supressoras (Ts – CD8+) no estágio

agudo de expansão da lesão, ao qual se referiram como estágio ativo da

doença (Th/Ts). Entretanto, quando a lesão diminuiu, esta proporção se

inverteu e correlacionaram tal evento com a estabilização da lesão e estágio

crônico da doença. Este evento também foi observado no estudo de LEVINE et

al. (2001b) no período de 1 a 4 semanas.

As primeiras horas da infecção pelo HIV são caracterizadas por uma

carga viral extremamente elevada e uma drástica redução de células T CD4+

10

(KASSUTO & ROSENBERG, 2004). Mesmo durante o estágio assintomático

da infecção pelo HIV, a replicação viral e a destruição de células T CD4+

ocorrem em grande escala, resultando na destruição de 109 células

diariamente e a substituição de apenas 6-7% do total das células T CD4+ por

dia (HO et al., 1995). Os linfócitos T exercem uma influência regulatória sobre

as atividades induzidas por macrófagos (BARBUL & REGAN, 1995), que são

mais resistentes à agressão pelo HIV e, desta forma, a infecção do HIV nas

células T pode alterar uma variedade de funções imunológicas nos macrófagos

tais como produção de citocinas (BORNEMMAN et al., 1997), quimiotaxia,

função celular acessória e atividade microbicida (HO et al., 1994). Estudos têm

demonstrado que na infecção pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV), que é

bastante semelhante á infecção pelo HIV, níveis reduzidos de células T CD4+

no sangue periférico são acompanhados por um aumento compensatório nos

níveis de linfócitos T CD8+ (ACLEY et al., 1990, BISHOP et al., 1992). Em um

relato de caso envolvendo extração de dentes com lesões perirradiculares de

pacientes portadores de aids, os achados histológicos demonstraram que as

lesões eram quase que destituídas de células T CD4+ e apresentavam

abundantes células T CD8+.(GERNER et al., 1988).

A resposta imune específica para o HIV está presente no início da

infecção, quando podem ser observadas respostas celulares de linfócitos T

CD4+ e T CD8+ (DAY et al., 2006; ZAUNDERS et al., 2006). Segundo BETTS &

HARARI (2008), células T CD8+ desempenham um papel crucial no controle

das infecções virais primárias. Na infecção pelo HIV, esse papel fica ainda mais

evidente pelo fato da depleção e disfunção dos linfócitos T CD4+ específicos

11

para HIV induzirem uma resposta de células T CD8+ incompleta durante

infecções crônicas, fazendo com que o sistema imune seja incapaz de exercer

total controle da resposta imune sobre o vírus (WILLIAMMS & BEVAN, 2006).

Recentemente, a doença HIV/aids, caracterizada por apresentar um

curso progressivo levando rapidamente ao óbito, vem apresentando um perfil

de evolução crônica em função da introdução de um novo regime terapêutico,

desde 1996 (SUCHINA et al., 2006). Esta nova terapia, conhecida como terapia

antirretroviral potente (TARV), tem diminuído a carga viral (podendo levar a

indetecção) e reduzido a morbidade e mortalidade relacionada à aids. O índice

de mortalidade, por exemplo, reduziu de 97,4%, em 1993, para 19,8%, em

2001, (UNAIDS, 2008). Além disso, após a introdução da TARV, houve

redução das manifestações clínicas de infecções oportunistas em pacientes

infectados pelo HIV, que eram altamente prevalentes nesta população

(PALELLA et al., 1998). A candidíase e a leucoplasia pilosa orais, por exemplo,

comumente associadas ao avanço da imunodeficiência, são diagnosticadas

com menor freqüência em pacientes que estão submetidos à TARV (COOGAN

et al., 2006). Porém, outras manifestações bucais, tais como as lesões

verrucosas e cancerizáveis associadas à infecção pelo papiloma vírus humano

(HPV) tiveram suas prevalências aumentadas. Essas formas de lesões são

apontadas como resultantes do efeito adverso do medicamento, que muitas

vezes se confundem com as lesões bucais pelo HIV ou lesões estabelecidas

pelo efeito medicamentoso (TSANG & SAMARANAYAKE, 1999; BENDICK et

al., 2002; HODGSON et al., 2006). Com relação á doença periodontal, muitos

estudos tem demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores

12

chances de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite apical

crônica (BARR et al, 1992; MATICIC et al, 2000, MCKAIG et al, 2000). O

estudo de revisão de literatura realizado por YIN et al. (2007), no que tange a

microbiologia e resposta imune de pacientes infectados pelo HIV com

periodontite crônica, sugere que a resposta imune a patógenos periodontais

está alterada em pacientes soropositivos e que a incapacidade da resposta do

hospedeiro em controlar tais micro-organismos de maneira eficaz, leva à uma

resposta hiperinflamatória no periodonto inflamado, em virtude da redução da

resposta de imunoglobulina G (STEINSVOLL et al., 1997). Leucócitos

polimorfonucleares de pacientes infectados pelo HIV apresentam-se alterados

e incapazes de fagocitar e destruir adequadamente as bactérias (LAZZRIN et

al., 1986). ALPAGOT et al. (2004) demonstraram que sítios colonizados por

Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia e Actinobacillus

actinomycetemcomitans eram mais prováveis de serem encontrados em sítios

com doença periodontal progressiva em indivíduos infectados pelo HIV.

Entretanto, com relação às lesões perirradiculares, existe muito pouca

informação a respeito do possível impacto da infecção pelo HIV, bem como da

TARV, no seu comportamento clínico e radiográfico. Além disso, a

complexidade desta infecção juntamente com a carência de evidências na

literatura científica a respeito desse assunto demonstra a necessidade de se

buscar e aprofundar tais conhecimentos, inicialmente através de estudos

descritivos que gerem hipóteses e, posteriormente, testando-as em estudos

analíticos.

13

PROPOSIÇÃO

Estimar em indivíduos brasileiros infectados pelo HIV submetidos à TARV:

1. a prevalência de lesões perirradiculares;

2. os prováveis fatores de riscos relacionados a lesão perirradicular.

14

MATERIAIS E MÉTODOS

Considerações éticas

O presente estudo seccional foi realizado a partir de radiografias

periapicais completas de pacientes infectados pelo HIV, pertencentes a um

banco de dados proveniente de estudos anteriores, cujos dados foram

coletados no período de 1988 a 2004 na Universidade Federal do Rio de

Janeiro. Dentre estes estudos, dois relacionados às manifestações orais em

indivíduos infectados pelo HIV (FERREIRA et al., 2007; NOCE et al., 2009) e

os demais relacionados à doença periodontal nesta população (GONÇALVES

et al., 2004; GONÇALVES et al., 2005; GONÇALVES et al., 2006;

GONÇALVES et al., 2007; GONÇALVES et al., 2009a; GONÇALVES et al.,

2009b), foram selecionados 100 exames radiográficos periapicais completos

Seleção de pacientes

Foram selecionados deste banco de dados os registros e exames

radiografias de pacientes infectados pelo HIV, que apresentavam informações

necessárias relativas à idade, gênero, escolaridade, tabagismo, nível sócio-

econômico, renda familiar, modo de infecção pelo HIV, níveis de linfócito T

CD4, carga viral, medicações em uso, doenças definidoras de aids

(tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose, citomegalovirose e sarcoma de

Kaposi), consumo de álcool, consumo de drogas, exame radiográfico periapical

completo com no máximo 05 meses de diferença dos exames laboratoriais e

que tivessem no mínimo 05 elementos dentários na boca.

15

Os pacientes do presente estudo podiam estar submetidos ou não à

terapia antirretroviral altamente ativa (TARV). Esta terapia envolve um

esquema preferencial inicial de associação entre dois antirretrovirais inibidores

da transcriptase reversa, análogo a nucleosídeos (ITRN) e um inibidor da

transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). O segundo esquema

(alternativo) é formado pela utilização de dois antirretrovirais inibidores da

transcriptase reversa análogo a nucleosídeos em associação com um inibidor

de protease (IP) com o reforço farmacológico do ritonavir (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2008). A Tabela 1 apresenta uma relação dos antirretrovirais.

16

Tabela 1. Relação dos antiretrovirais

ITRN ITRNN IP Inibior de Fusão

Zidovudina Nevirapina Amprenavir Enfurvirtide (T-20)

Zalcitabina Delavirdina Saquinavir

Didanosina Efavirenz Lopinavir

Estavudina Etravirina Ritonavir

Lamivudina Indinavir

Abacavir Nelfinavir

Tenofovir Atazanavir

Adefovir Darunavir

Entricitabina Fosamprenavir

Entecavir Tipranavir

Telbivudina

ITRN = inibidores da transcriptase reversa análogos a nucleosídeos; ITRNN =

inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo; IP = inibidor de protease.

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Programa

Nacional de DST e Aids. 7a Ed. Recomendações para terapia antirretroviral em

adultos infectados pelo HIV (2008).

Variáveis estudadas

O evento (variável dependente) a ser avaliado é a presença de lesão

perirradicular, categorizada em sim (presente) e não (ausente). Entretanto, a

unidade de análise é o indivíduo que poderá apresentar uma ou mais lesões

(um ou mais eventos).

17

A variável dependente lesão perirradicular foi definida como uma

resposta inflamatória aguda ou crônica que ocorre nos tecidos perirradiculares

na tentativa de conter o avanço da infecção endodôntica ocasionada por micro-

organismos que migraram do interior do sistema de canais radiculares para

estes tecidos (SIQUEIRA et al., 2010).

As variáveis independentes estudadas foram as seguintes, baseadas

nos dados presentes nos bancos:

Gênero - masculino e feminino;

Idade – categorizada em 13 – 29, 30 – 49 e mais de 49 anos

Escolaridade – categorizada em analfabeto, ensino fundamental

incompleto/completo, ensino médio incompleto/completo e ensino superior

incompleto/completo;

Tabagismo – categorizada em não fuma, fuma de 1 - 20 cigarros e mais de 20

cigarros;

Renda familiar – categorizada em até 2 salários mínimos, de 3 - 4 salários e

mais de 5 salários.

Modo de infecção pelo HIV – categorizada em receptor de transfusão, relação

sexual, uso de droga injetável, transmissão materno-infantil e não sabe

informar;

Níveis de linfócito TCD4 – expressa como variável contínua;

Carga viral – categoriazada em 0-1000, 1001-10000 e >10000 cópias/ mL de

sangue;

18

Medicação antirretroviral em uso – cada antiretroviral será uma variável

categorizada de forma dicotômica em sim (está em uso) e não (não está em

uso);

Terapia antirretroviral (TARV) – categorizada em sim (está submetido a

TARV) e não (não está submetido a TARV);

Doenças definidoras de aids (tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose,

citomegalovirose e sarcoma de Kaposi) - cada doença será uma variável

categorizada de forma dicotômica em sim (tem ou teve a doença) e não (nunca

teve a doença);

Manifestações bucais – dicotomizada em sim e não;

Consumo de álcool - categorizada em não, 1 - 2 vezes/semana, mais de 2

vezes/semana;

Consumo de drogas – categorizada em sim e não;

Droga injetável – categorizada em sim e não.

Número de lesão perirradicular – categorizada em nenhuma, 1 – 2 lesões e

mais de 2 lesões;

Lesão de cárie - categorizada em nenhuma, 1 – 5 lesões e mais de 5 lesões;

Restauração coronária inadequada - categorizada em nenhuma, 1 – 4

restaurações e mais de 4 restaurações;

Sugestiva de exposição da cavidade pulpar - categorizada em nenhum, 1 –

3 dentes com exposição pulpar e mais de 4 dentes;

Canal tratado - categorizada em nenhum, 1 – 2 dentes com canal tratado e

mais de 2 dentes; e

19

Tratamento de canal inadequado - categorizada em nenhum, 1 dente com

tratamento de canal inadequado e mais de 1 dente.

Critério de exclusão

Os prontuários do banco de dados que apresentavam exames

radiográficos realizados mais de 05 meses antes ou depois dos exames

laboratoriais não foram incluídos do estudo.

Avaliação radiográfica

A detecção da lesão perirradicular foi realizada através da avaliação de

exames radiográficos periapicais completos de cada paciente incluído no

estudo. Como mencionado anteriormente, foram avaliados também a presença

de lesão de cárie, restauração coronária inadequada, sugestiva de exposição

da câmara pulpar e canal tratado.

A qualidade da obturação dos canais e das restaurações coronárias

foram examinadas pelo critério ligeiramente modificado, descrito por

TRONSTAD et al. (2000), como segue adiante:

Tratamento Endodôntico

a) Adequado: todos os canais obturados. Sem espaços vazios. Canal radicular

preenchido de 0 – 2 mm aquém do ápice radiográfico (Figura 1).

b) Inadequado: Canal radicular obturado por mais de 2 mm aquém do ápice

radiográfico ou com sobreobturação excessiva. Canais radiculares obturados

20

com presença de espaços vazios, densidade inadequada, canais não

obturados, e/ou pobre condensação (Figura 2).

Figura 1 – Tratamento de canal adequado no elemento 24

Restauração Coronária

a) Adequada: qualquer restauração permanente que apareça bem adaptada às

margens dentárias radiograficamente;

b) Inadequada: qualquer restauração permanente com sinais radiográficos

detectáveis de excessos, desadaptação marginal ou cárie recorrente, ou

presença de restauração coronária temporária. Dentes sem restauração

coronária, permanente ou temporária, também serão incluídos neste grupo

(Figura 2).

O resultado da terapia endodôntica foi categorizado baseado no critério

de STRINDBERG, 1956, da seguinte forma:

Sucesso da Terapia Endodôntica: espessura normal do espaço do ligamento

periodontal e aparência normal do osso ao redor da raiz (Figura 3).

Fracasso da Terapia Endodôntica: radioluscência perirradicular (Figura 2).

21

Figura 2 – elemento 26 apresentando restauração coronária inadequada,

obturação dos canais inadequada e radioluscência perirradicular

Figura 3 – elemento 12 apresentando espessamento do ligamento periodontal

e aparência do osso perirradicular normais

Lesão de cárie

A lesão de cárie foi definida como uma imagem radiolúcida identificada

visualmente na superfície dentária coronária (Figura 4).

22

Figura 4 – lesão de cárie na região distal e oclusal do elemento 36

Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar

A imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar foi definida como

uma imagem radiolúcida identificada visualmente na superfície dentária em

contato com a câmara pulpar, em dentes com ou sem canal tratado (Figura 5).

Figura 5 – Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar nos elementos

11, 12 e 13

23

Todas as radiografias foram avaliadas em um negatoscópio endodôntico

com uma lupa acoplada (aumento de 4x) (Endo Gold line) (Figura 6) por dois

observadores especialistas em endodontia, independentes. Não houve

discordância entre os observadores, caso houvesse, um terceiro observador

também especialista em endodontia, seria consultado.

Figura 6 – Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada (aumento 4x)

Análise estatística

Todos os testes estatísticos foram realizados utilizando-se o programa

estatístico SPSS (“Statistical Package for the Social Sciences”, versão 16.0,

SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Foi realizada uma análise descritiva para as características sócio-

demográficas, de comportamentos relacionados à saúde, de dados

radiográficos e da infecção pelo HIV da amostra estudada.

24

A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi testada usando

o método gráfico. Análise bivariada comparando a presença de lesão

perirradicular com as diversas variáveis estudadas foi realizada através do

teste Mann-Whitney, para aquelas expressadas por dados contínuos, ou

utilizando o teste Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher, para dados

categóricos.

O nível de significância estatística estabelecido para todas as análises

foi de 5% (p ≤ 0,05).

25

RESULTADOS

O banco de dados utilizado no presente estudo era composto por

informações provenientes de 198 prontuários de pacientes infectados pelo HIV.

Deste total, 68 foram excluídos do estudo por não apresentarem o exame

radiográfico periapical completo. Todos os 130 prontuários que permaneceram

na pesquisa apresentavam o referido exame radiográfico, porém 30 foram

excluídos do estudo, pois o exame foi realizado mais de 05 meses antes ou

depois da data dos resultados laboratoriais, conforme critério de exclusão.

Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas à

saúde da amostra estudada

O perfil sócio-demográfico e de comportamento relacionado à saúde dos

100 indivíduos incluídos neste estudo estão resumidos na Tabela 2,

apresentando informações incompletas para idade (99 indivíduos), consumo de

álcool (87 indivíduos), renda familiar e tabagismo (95 indivíduos) e usuários de

droga (97 indivíduos), o que alterou a base de cálculo. A maior parte dos

indivíduos pertencia ao sexo masculino (64%) e a faixa etária, mais prevalente

foi de 30-49 anos (67,7%). A renda familiar e a escolaridade demonstraram os

níveis mais baixos na maioria dos indivíduos, indicando 0 a 2 salário mínimos

(61,1%) e 50% com no máximo o ensino médio. A maior parcela desta amostra

estudada não fumava (65,3%), não consumia bebida contendo álcool (83,9%) e

não era usuária de drogas (91,8%).

Quando comparamos indivíduos com lesão perirradicular e aqueles sem

lesão perirradicular, com relação aos dados sócio-demográficos e de

26

comportamento relacionados à saúde, não observamos diferenças

estatisticamente significante para todas as variáveis estudadas (p > 0,05; Teste

Qui-quadrado) (Tabela 3).

27

Tabela 2. Características sócio-demográficas e de comportamentos

relacionadas à saúde dos 100 indivíduos da amostra estudada.

VARIÁVEL

N %

Gênero

Masculino 64 64.0

Feminino 36 36.0

Idade (anos) *

13 – 29 21 21,2

30 – 49 67 67,7

≥ 50 11 11,1

Renda familiar (salários) ¶

0 – 2 58 61,1

3 – 4 23 24,2

≥ 5 14 14,7

Escolaridade

Analfabeto 6 6.0

Ensino médio 44 44.0

Ensino fundamental 39 39.0

Ensino superior 11 11.0

Tabagismo (cigarros) ¶

Não 62 65,3

1 – 20 29 30,5

> 20 4 4,2

Consumo de álcool (vezes/semana)§

Não 73 83,9

1 – 2 12 13,8

≥ 3 2 2,3

Usuário de drogas# - N (%)

Não 89 91,8

Simδ 8 8,2

*Dados válidos para 99 indivíduos; § Dados válidos para 87 indivíduos; ¶ Dados

válidos para 95 indivíduos;# Dados válidos para 97 indivíduos; δ um é usuário

de droga injetável

28

Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sócio-

demográficos.

VARIÁVIES LESÃO

PERIRRADICULAR

P valor *

SIM N (%)

NÃO N (%)

Gênero*

Homem 26 (56,5) 38 (70,4) 0,150

Mulher 20 (43,5) 16 (29,6)

Escolaridade

Analfabeto 3 (6,5) 3 (5,3) 0,562

Ensino fundamental 20 (43,5) 26 (45,6)

Ensino médio 16 (34,8) 24 (42,1)

Ensino superior 7 (15,2) 4 (7,0)

Renda (salários) ¶

0-2 24 (55,8) 34 (65,4) 0,297

3-4 10 (23,3) 13 (25,0)

≥5 9 (20,9) 5 (9,6)

Tabagismo (cigarros) ¶

Não 29 (65,9) 33 (64,7) 0,446

1-20 12 (27,3) 17 (33,3)

> 20 3 (6,8) 1 (2,0)

Álcool¶

Não 34 (73,9) 39 (72,2) 0,941

1-2 vezes/semana 6 (13,0) 6 (11,1)

≥ 3 vezes/semana 1 (2,2) 1 (1,9)

*Teste Qui-quadrado ¶Teste Exato de Fisher

29

Características da infecção pelo HIV da amostra estudada

Os dados relacionados à infecção pelo HIV estão dispostos nas Tabelas

4 a 7. Na Tabela 4 (informações incompletas para linfócitos T CD4+, linfócitos

totais, neutrófilos, linfócitos totais, carga viral e modo de infecção pelo HIV) os

dados imunológicos indicam uma população com imunodeficiência avançada,

com a média de linfócitos TCD4+ < 300 células/mm3 e a maior prevalência foi

de indivíduos com carga viral superior a 10.000 cópias/ mL de sangue (40,7%).

A via de infecção mais frequentemente verificada foi a sexual (84,7%).

As manifestações clínicas orais e sistêmicas da amostra estudada estão

dispostas na Tabela 5. Herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram

as manifestações sistêmicas mais frequentes, enquanto candidíase

pseudomenbranosa (14%) e candidíase eritematosa (11%) foram as mais

prevalentes entre as manifestações orais. Todos os indivíduos incluídos no

estudo estavam submetidos à TARV no período analisado, e a Zidovudina foi a

droga mais freqüentemente utilizada (62,0 %), seguida pela Estavudina (46,0

%), Didanosina (37,0%), Lamivudina (23,0 %) e Indinavir (23,0 %) (Tabela 6).

30

Tabela 4. Características especificas relacionadas a infecção pelo HIV da

amostra estudada

PARÂMETROS RESULTADOS

Dados laboratoriais

Linfócitos TCD4* - Média (± DP) 299,5 ± 233,3

Leucócitos totais¶ - Média (± DP) 6.213,8 ± 7.277,7

Neutrófilos§ - Média (± DP) 2.744,6 ± 1.481,1

Linfócitos totaisδ - Média (± DP)

Carga viralλ – N (%)

1.830 ± 939,2

0-1000 30 (37,0)

1001-10000 18 (22,2)

>10000 33 (40,7)

Modo de infecção pelo HIVφ – N (%)

Receptor de transfusão 5 (5,3)

Sexual 83 (87,4)

Droga injetável 1 (1,1)

Transmissão materno-infantil 1 (1,1)

Não sabe informar 5 (5,3)

*Dados válidos para 90 indivíduos;

¶ Dados válidos para 95 indivíduos;

§ Dados válidos para 75 indivíduos;

δ Dados válidos para 87 indivíduos;

λ Dados válidos para 81 indivíduos;

φ Dados válidos para 95 indivíduos

* Cells/ mm3 de sangue ;

λ Valores obtidos em cópias/ mL de sangue

31

Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da

amostra estudada

Manifestações N %

Sistêmicas

Herpes simples 43 41,7

Hespes zoster 28 28,0

Sífilis 25 25,0

Tuberculose 20 20,0

Toxoplasmose 15 15,0

Pneumocitose 12 12,0

Citomegalovirose 10 10,0

Criptococose 2 2,0

Linfoma não-Hodgkin 2 2,0

Histoplasmose 1 1,0

Orais

Candidíase pseudomembranosa 14 14,0

Candidíase eritematosa 11 11,0

Leucoplsasia pilosa 8 8,0

Queilite angular 5 5,0

Úlceras aftosas recorrentes 4 4,0

Eritema gengival linear 4 4,0

Herpes labial 2 2,0

Gengivite necrosante 1 1,0

32

Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada

DROGAS ANTIRETROVIRAIS N %

Análogos a nucleosídeos

Zidovudina 62 62,0

Estavudina 46 46,0

Didanosina 37 37,0

Lamivudina 23 23,0

Zalcitabina 4 4,0

Abacavir 1 1,0

Inibidores de protease

Indinavir 23 23,0

Saquinavir 16 16,0

Ritonavir 14 14,0

Nelfinavir 6 6,0

Lopinavir 2 2,0

Não nucleosídeos

Nevirapina 2 2,0

Efavirens 2 2,0

33

A Tabela 7 apresenta uma comparação entre indivíduos com e sem

lesão perirradicular para dados relacionados à infecção pelo HIV. Não foram

encontradas diferenças significativas entre os dois grupos tanto para os dados

laboratoriais como para a via de infecção do HIV (p > 0,05; teste Qui-quadrado

e Mann-Whitney). Todas as manifestações sistêmicas e orais também não

demonstraram associação significativa com a presença de lesão perirradicular.

O mesmo foi observado para os antirretrovirais (Dados não demonstrados).

34

Tabela 7 Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente relacionados à infecção pelo HIV.

¶ Teste Exato de Fisher * Teste de Mann-Whitney

VARIÁVIES LESÃO PERIRRADICULAR P valor

Dados laboratoriais SIM NÃO

Linfócitos TCD4*- Média (± DP) 281,7 ± 191,1 315,7 ± 267,3 0,997

Leucócitos totais* - Média (± DP) 5369,8 ± 2010,5 6942 ± 9743,2 0,521

Neutrófilos* - Média (± DP) 2639,3 ±1487,4 2827,3 ± 1488,8 0,405

Linfócitos totais* - Média (± DP) 1658,1 ±762,6 1976,2 ± 1052,92 0,177

Carga viral¶ – N (%) 0,319

0-1000 10 (20,4) 20 (42,6)

1001-10000 10 (29,4) 8 (17)

>10000 14 (41,2) 19 (40,4)

Via de infecção pelo HIV¶ – N (%) 0,222

Receptor de transfusão 1 (2,3) 4 (7,8)

Sexual 38 (86,4) 45 (88,2)

Droga injetável 0 1 (2,0)

Transmissão materno-infantil 1 (2,3) 0

Não sabe informar 4 (9,1) 1 (2,0)

35

Características radiográficas da amostra estudada

A Tabela 8 apresenta as características radiográficas da amostra

estudada. Do total de 100 indivíduos, foram avaliados 2.214 dentes, com média

de 22,1 ± 6,4 dentes/indivíduo. A prevalência de indivíduos com lesão

perirradicular foi de 46% (46 indivíduos). Mais de 50% dos indivíduos tinham 1

a 4 restaurações inadequadas, enquanto 66% e 56% apresentavam 1 a 5

lesões de cárie e 1 a 3 dentes com imagem sugestiva de exposição da

cavidade pulpar, respectivamente. Aproximadamente 70% dos indivíduos não

tinham dentes com canal tratado e somente 12% apresentavam mais de 1

dente com tratamento de canal inadequado.

As análises de associação entre indivíduos com e sem lesão

perirradiculares e as características radiográficas estão demonstradas nas

Figuras 7 a 10. Foram observadas associações estatisticamente significante

entre a presença de lesão perirradicular (categorizadas em ausência de lesão,

1-2 lesões e ≥ 3 lesões) e o número de dentes com canal tratado (DTC) (p =

0,018; teste Qui-quadrado), número de dentes com tratamento de canal

inadequado (TCI) (p = 0,025; teste Qui-quadrado,), número dentes com

imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (ECP) (p = 0,002; teste

Qui-quadrado) e número de dentes com lesão de cárie (LC) (p = 0,001; teste

Qui-quadrado); enquanto a variável número de restaurações inadequadas não

apresentou associação significativa.

36

Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada.

VARIÁVEL RESULTADO

Total do número de dentes estudados 2214

Média (± dp) de dente/indivíduo 22,1 ± 6,4

Lesão perirradicular - N (%)

Sim 46 (46,0)

Não 54 (54,0)

N(%) de indivíduos para:

Número de lesão perirradicular

Nenhuma 49 (49,0)

1 – 2 39 (39,0)

≥ 3 12 (12,0)

Lesão de cárie

Nenhuma 8 (8)

1 – 5 lesões 66 (66)

> 5 lesões 26 (26)

Restauração coronária inadequada

Nenhuma 38 (38,0)

1 - 4 restaurações 51 (51,0)

> 4 restaurações 11 (11,0)

Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar

Nenhuma 20 (20.0)

1-3 dentes 56 (56.0)

> 3 dentes 24 (24.0)

Canal tratado

Nenhum 68 (68,0)

1 – 2 26 (26,0)

≥ 3 6 (6,0)

Tratamento de canal inadequado

Nenhum 72 (72.0)

1 17 (17.0)

≥ 2 12 (12.0)

37

54,4%

35,3%

10,3%

46,2% 46,2%

7,7%

0,0%

50,0% 50,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%%

de

Ind

ivíd

uo

s

0 DCT 1-2 DCT ≥ 3 DCT

Número de DCT (Dentes com Canal Tratado)

0 LP

1-2 LP

≥ 3 LP

Figura 7. Análise bivariada entre o número de Dentes com Canal Tratado (DTC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) e a

frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) . Foi observada uma associação

estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,018; teste Qui-quadrado).

38

54,2%

36,1%

9,7%

52,9%

41,2%

5,9%9,1%

54,5%

36,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

% d

e In

div

ídu

os

0 TCI 1 TCI ≥ 2 TCI

Número de dentes com TCI (Tratamento de Canal Inadequado)

0 LP

1-2 LP

≥ 3 LP

Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com Tratamento de Canal Inadequado (TCI) (apresentada em 3 categorias: 0, 1 e

≥2) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as

duas variáveis (p = 0,025; teste Qui-quadrado,).

39

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0 EP 1-3 EP > 3 EP

70,0%

46,4%

37,5%

30,0%

46,4%

29,2%

0,0%

7,10%

33,3%

% d

e In

div

ídu

os

Número de dentes com EP (imagem sugetiva de Exposição da caviade Pulpar)

0 LP

1-2 LP

≥ 3 LP

Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com imagem sugestiva de Exposição da cavidade Pulpar (EP) (apresentada em 3

categorias: 0, 1-3 e >3) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente

significante entre as duas variáveis (p = 0,002; teste Qui-quadrado,).

‘

40

75,0%

25,0%

0,0%

50,0%

45,5%

4,50%

38,5%

29,9% 34,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%%

de

Ind

ivíd

uo

s

0 LC 1-5 LC > 5 LC

Número de dentes com LC (Lesão de Cárie)

0 LP

1-2 LP

≥ 3 LP

Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com Lesão de Cárie (LC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-5 e >5) e a frequência (%)

de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,001;

teste Qui-quadrado,).

41

DISCUSSÃO

Desde o início da epidemia da infecção pelo HIV, poucos estudos

avaliaram sua possível relação com a infecção endodôntica. Dessa maneira, o

presente estudo utilizou uma análise seccional com o intuito de contribuir para

a busca de informações a este respeito. Foram incluídos neste estudo 100

indivíduos brasileiros infectados pelo HIV, sendo 64% homens. O antirretoviral

mais utilizado foi a Zidovudina (62,0%), seguida pela Estavudina (46,0%) e

Didanosina (37,0%). A Zidovudina também foi a droga mais frequentemente

utilizada (50,6%) no estudo de BRITO et al. (2009), seguida pela Lamivudina

(48,2%) e Efavirenz (30,7%). No estudo de GONÇALVES et al. (2005),

lamivudina (3TC) foi a droga mais freqüentemente utilizada (45,9 %), seguida

pela Zidovudina (AZT) (36,5 %), ritonavir (28,4 %), estavudina (18,9 %),

lopinavir (17,6 %) e efavirens (14,9 %). No estudo de SUCHINA et al. (2006),

48 dos 54 pacientes participantes da pesquisa faziam uso da TARV, entretanto

os autores não citaram quais drogas foram utilizadas por estes pacientes.

No início da epidemia da infecção pelo HIV, na década de 1980, a

principal via de transmissão do vírus ocorria através da relação sexual entre

homens. Gradativamente, a transmissão heterossexual passou a ser a principal

forma de infecção (COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST/AIDS, 2004). No

presente estudo, a principal via de infecção verificada foi a relação sexual

(84,7%), não havendo, entretanto, informação a respeito do tipo de relação

realizada por eles.

Embora os homens ainda representem a maioria dos pacientes

infectados pelo HIV no Brasil, o número de mulheres portadoras do vírus

42

cresceu muito. Nos casos notificados de aids, houve uma redução da razão

entre homens e mulheres de 15:1 em 1996 para 1,5:1 em 2008, (MINISTRY

OF HEALTH, 2007 & UNGASS, 2010), contribuindo para o fenômeno global da

feminilização da epidemia pelo HIV. Esse aspecto foi observado nos estudos

de TOOTLA (2008) e de BRITO et al. (2009), onde a maioria dos indivíduos

pertencia ao sexo feminino, com prevalência de 59 e 57,2%, respectivamente.

Entretanto, no presente estudo a maioria dos pacientes incluídos eram do sexo

masculino (64%), ocorrendo o mesmo com os estudos de PEDREIRA et al.

(2008) (67%), VERNON et al. (2009) (74%), ENGELAND et al. (2008) (76%).

Já o estudo de SUCHINA et al. (2006) apresentou uma relação de

homem/mulher de 3:1.

Dados estatísticos atuais referentes ao HIV na população da África do

Sul mostram que a média de idade da população adulta acometida pelo HIV

varia entre 15 e 36 anos de idade (COOVADIA & HADINGHAM, 2005).

Segundo critérios da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) (2007), o

Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção

pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos. Em nosso estudo,

observamos que a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV estava incluída

nesta faixa etária, onde 67,7% tinham entre 30 e 49 anos. Os indivíduos

pertencentes ao estudo de de BRITO et al. (2009), apresentavam idade

variando entre 5 e 66 anos, com média de 33,6 anos. Já o estudo de SUCHINA

et al. (2006) avaliou uma amostra cuja idade variava entre 26 e 70 anos, com

uma média de 40,2 anos de idade.

43

No que diz respeito à renda familiar e ao grau de escolaridade, tem sido

demonstrado que pessoas com menor poder aquisitivo e com baixo grau de

escolaridade possuem maiores riscos de se tornarem infectadas pelo HIV

(BERKMAN et al., 2005). Esses dados estão de acordo com os nossos

resultados, visto que os níveis de renda familiar e de escolaridade dos

indivíduos foram os mais baixos, indicando 0 a 2 salários mínimos (61,1%) e

50% com no máximo o ensino médio.

A infecção primária pelo HIV é uma doença sintomática transitória, com

elevada replicação do HIV e uma grave redução da resposta imunológica

(KAHN & WALKER, 1998). O primeiro alvo da infecção pelo HIV são as células

TCD4+, levando a uma rápida depleção do repertório de células T e um dano

funcional de células TCD4+ em semanas de infecção. Estas células funcionam

como um marcador de imunodeficiência (de BRITO et al., 2009). Dentro de 8 a

12 semanas após a infecção, o HIV alcança níveis muito altos chegando a

atingir vários milhões de partículas virais e posteriormente é reduzido a níveis

bem menores (5.000-15.000 cópias /mL), ou até mesmo a níveis indetectáveis,

demonstrando que a resposta imunológica pode controlar a infecção (LEVY,

2006). A amostra de indivíduos do presente estudo demonstrou um grau de

imunodeficiência avançada, com média de linfócitos T CD4+ < 300 células/mm3

e a maioria dos indivíduos apresentavam carga viral superior a 10.000

cópias/ml de sangue.

Quando comparamos indivíduos com e sem lesão perirradicular com

relação aos dados laboratoriais, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes entre os dois grupos. SUCHINA et al. (2006)

44

realizaram um estudo retrospectivo de avaliação clínica e radiográfica de

tratamento endodôntico não-cirúrgico em pacientes infectados pelo HIV, cuja

amostra apresentava média de células TCD4+ de 240 células/mm3, sem,

contudo, demonstrar influência significativa no sucesso do tratamento. No

estudo de de BRITO et al. (2009), que avaliou a necessidade de tratamento

endodôntico em uma população brasileira infectada pelo HIV após a TARV, os

autores observaram que o grupo de pacientes que necessitava de tratamento

endodôntico, 79,2% tinham uma contagem de células T CD4+ < 500 cell/mm3, o

que foi estatisticamente diferente do grupo de pacientes que não precisava de

terapia endodôntica. Entretanto, quase todos os pacientes estavam sob regime

de TARV e metade deles (53,7%) apresentavam contagem de células T CD4+

abaixo de 500 células/mm3. Isto sugere que os baixos níveis de células T CD4+

dos indivíduos com necessidade de tratamento endodôntico estavam

associados com uma possível deficiência na aderência à TARV. Com relação

à carga viral, não havia diferença significante quando dados de pacientes com

ou sem necessidade de terapia endodôntica foram comparados. Dos pacientes

que necessitavam desta terapia, 70,8% tinham carga viral abaixo de 10.000

cópias/mm3, no outro grupo 67,9% apresentavam o mesmo nível de carga viral.

Apesar da infecção pelo HIV ser uma doença que leva à

imunodeficiência, os achados do presente estudo, no que diz respeito aos

dados laboratoriais, sugerem, como já mencionado anteriormente, que não

existe uma associação entre infecção pelo HIV e a prevalência de lesão

perirradicular. A associação entre a contagem de células T CD4+ e a

necessidade de tratamento endodôntico encontrada no estudo de BRITO et al.

45

(2009) pode ser considerada uma conseqüência do uso da TARV, pois tem

sido relatado que no início da terapia antirretroviral, grande parte dos pacientes

desenvolvem doença inflamatória ou doença celular proliferativa resultante da

depleção ou disfunção de células residuais T e B associada com uma infecção

causada por micro-organismos oportunistas (FRENCH, 2007; FRENCH &

COLEBUNDERS, 2008), como é o caso da maioria das infecções endodônticas

que surgem pela morte do tecido pulpar, seguida pela colonização de bactérias

oportunistas (KAKEHASHI et al., 1965). No entanto, o referido estudo não

informou se os pacientes que apresentavam necessidade de terapia

endodontia apresentavam ou não lesão perirradicular.

De acordo com STOFF et al. (2004), houve um aumento na prevalência

de idosos infectados pelo HIV. Um dos fatores que contribuíram para esses

resultados é a introdução da TARV, pois reduziu a morbidade e a mortalidade

relacionadas ao HIV, melhorou a qualidade de vida, restaurou e preservou as

funções imunológicas (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,

2006) e reduziu a carga viral a níveis indetectáveis (< 50 cópias por mililitro)

(KAPLAN & MOUNZER, 2008). A TARV também reduziu a incidência de

periodontites associadas ao HIV (FLINT et al., 2006). Entretanto, as evidências

sugerem que o risco de desenvolvimento de lesões de cárie vem aumentado

pelo fato da TARV induzir a xerostomia (FLINT et al., 2006; JONHSON et al.,

2006). No presente estudo, foi observada alta prevalência de cárie, já que dos

100 indivíduos avaliados, 66% apresentavam de 1 a 5 lesões de cárie

detectadas radiograficamente.

46

Com relação às manifestações clínicas sistêmicas envolvidas na

infecção pelo HIV, existem algumas manifestações que não são específicas da

infecção pelo HIV, mas que ocorrem com maior freqüência nestes indivíduos,

tais com pneumonia bacteriana, especificamente causada pelo Streptococcus

pneumoniae, herpes zoster, novos casos ou recorrências de psoríase e

dermatite seborréica, salmonelose, septcemia e intensa freqüência ou

recorrências grave de herpes simples anogenital (YIN et al., 2007). No

presente estudo, o herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram as

manifestações clínicas sistêmicas mais freqüentes. Alguns estudos têm

relatado que as manifestações clínicas orais que ocorrem com maior

frequencia em indivíduos infectados pelo HIV são Sarcoma de Kaposi,

candidíase oral e leucoplasia pilosa (PHELAN et al., 1987; FEIGAL et al., 1991;

SCULLY et al., 1991). Alguns autores classificam a Leucoplasia pilosa como

um sinal patognomônico da infecção pelo HIV (CHATTOPADHYAY et al.,

2005). No presente estudo as manifestações clínicas orais mais freqüentes

foram candidíase pseudomembranosa (14,0%) e candidíase eritematosa

(11%). A leucoplasia pilosa ocorreu em 8,0% dos indivíduos, já o Sarcoma de

Kaposi não foi relatado em nenhum indivíduo da amostra. O Estudo de

PEDREIRA et al. (2008), realizado no Brasil, demonstrou que a maioria das

manifestações orais encontradas foram a candidíase e a gengivite/periodontite,

ambas com 28% de freqüência, seguido da linfadenopatia (18%) e lesões

eritematosas (12%). Os poucos estudos encontrados relacionados a infecção

pelo HIV em Endodontia não relataram a freqüência de lesões orais em suas

47

amostras (de BRITO et al., 2005; QUESNEL et al., 2005; SUCHINA et al.,

2006;)

Como já citado anteriormente, as consequências do

imunocomprometimento sistêmico e de alterações sistêmicas causadas por

determinados fatores no resultado da terapia endodôntica têm sido

amplamente estudado. Contudo, com relação à infecção pelo HIV, existem

poucos estudos na literatura relatando a sua possível influência no reparo das

lesões perirradiculares. O estudo retrospectivo de QUESNELL et al. (2005),

comparou o reparo perirradicular entre pacientes HIV positivo e negativo,

durante 1 ano após a terapia endodôntica de dentes necróticos com lesão

perirradicular crônica. Os autores não encontraram diferença estatisticamente

significante entre os dois grupos, com relação ao grau de reparo perirradicular.

TOOTLA (2008) num estudo prospectivo compararam a presença de sintomas

e os resultados da terapia endodôntica entre pacientes HIV positivo e negativo

por um período de seis meses a um ano, não havendo diferença

estatisticamente significante com relação à presença de sintomas pré-

operatórios, e aos resultados do tratamento.

O presente estudo utilizou a avaliação radiográfica como critério para

determinar a presença de lesão perirradicular em pacientes infectados pelo

HIV, pelo critério de STRINDBERG (1956). Para a avaliação da qualidade do

tratamento endodôntico e da restauração coronária foi utilizado o critério

ligeiramente modificado, descrito por TRONSTAD et al (2000). Tais critérios

têm sido empregados em outros estudos (SIQUEIRA et al., 2005 ; TAVARES et

al., 2009). Em nosso estudo avaliamos 2.214 dentes e 46% dos indivíduos

48

apresentavam lesão perirradicular. Destes, 39% apresentavam 1 a 2 lesões e

12%, mais de 2 lesões. A presença de lesão perirradicular estava

significantemente associada a fatores de riscos comuns observados na prática

clínica de Endodontia, tais como número de dentes com canal tratado, número

de dentes com tratamento de canal inadequado, número de dentes com

exposição pulpar e número de dentes com lesão de cárie. O número de

restaurações inadequadas não apresentou associação significativa com a

presença de lesões perirradiculares. Vários estudos têm demonstrado que a

qualidade do tratamento endodôntico influencia a condição do tecido pulpar

(SJOGREN et al., 1997; DE MOOR et al., 2000; KIRKEVANG et al., 2000;

DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al, 2004). A prevalência de lesão

perirradicular detectada em nosso estudo foi tão alta quanto as observadas em

diferentes países como Bélgica (40%) (DE MOOR et al., 2000), Dinamarca

(52%) (KIRKEVANG et al., 2000), Lituânia (39%) (SIDARAVICIUS et al., 1999),

Canadá (44% e 51%) (DUGAS et al., 2003), Alemanha (61%) (WEIGER et al.,

1997), Escócia (51%) (SAUNDERS & SAUNDERS, 1998) Espanha (64,5%)

(SEGURA-EGEA et al., 2004) e Estados Unidos (39%) (RAY & TROPE, 1995).

É importante ressaltar que o presente estudo realizou uma análise

seccional que possui algumas limitações devido ao fato dos dados serem

obtidos na ausência de um acompanhamento longitudinal. Por exemplo, as

radiografias foram analisadas em um determinado momento e não havia

acesso a nenhuma informação com relação ao transcorrer do tratamento

endodôntico. Portanto, imagens radiolúcidas associadas a dentes tratados

endodonticamente foram classificadas como lesões perirradiculares

49

persistentes, quando poderiam ser apenas lesões perirradiculares em fase de

reparo (FRIEDMAN, 1998). Outra limitação do nosso estudo se refere ao fato

das informações fornecidas serem limitadas às radiografias, as quais

sabidamente fornecem um diagnóstico incompleto. Há casos em que as lesões

perirradiculares estão ainda restritas ao osso esponjoso não sendo detectadas

pela técnica radiográfica convencional (BENDER, 1982). Além disso, a imagem

radiográfica da obturação dos canais não mostra a qualidade do tratamento

endodôntico em sua totalidade (ECKERBOM & MAGNUSSON, 1997). Por

outro lado, os estudos seccionais quando comparados aos longitudinais,

possuem menores chances de sofrerem influência da opinião dos

investigadores (TORABINEJAD et al., 1988).

50

CONCLUSÃO

1. Houve uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes

infectados pelo HIV na amostra estudada (46%).

2. A presença de lesão perirradicular nos pacientes infectados pelo HIV no

presente estudo demonstrou associação significativa com o número de

dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, imagem

sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável

número de restaurações coronárias inadequadas não apresentou

associação significativa.

3. A presença de lesão perirradicular não apresentou associação

significativa com dados relacionados á infecção pelo HIV tais como:

dados laboratoriais, via de infecção, antirretrovirais e manifestações

sistêmicas e orais.

51

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ANEXO

Anexo 1

prevalÊncia de lesÕes perirradiculares em · estresse e depressão, são fatores que podem...

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