Lauro de Freitas 2017

CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL

RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO.

Lauro de Freitas

2017

RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME - Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde - FAS, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

Orientador: Profª. Drª. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira

CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL

CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL

RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME - Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde - FAS, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

Orientador: Pra. Dra. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira

BANCA EXAMINADORA

Profª. Drª. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Lauro de Freitas, _____ de _____ de 2017

LEAL, Carlos Henrique Matos. Relação microbiológica do tratamento endodôntico. 27 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, Lauro de Freitas, 2017.

RESUMO

As doenças pulpares e perirradiculares trazem grande prejuízo à saúde do paciente, podendo levar a perda dental caso não seja devidamente tratada. A principal causa de insucesso no tratamento endodôntico é a infecção persistente ou secundária, decorrente da falha na instrumentação para eliminação dos microrganismos e fatores irritantes do sistemas de canais radiculares ou de um incorreto selamento coronário. Desta forma, é imprescindível que o profissional esteja familiarizado com as técnicas adequadas para o procedimento, assim como, com a microbiota patogênica causadora das infecções e a influência que ela tem sobre o insucesso do tratamento. Assim sendo, este trabalho foi realizado com o objetivo reunir informações relevantes acerca da influência que os agentes microbianos e seus fatores de virulência exercem sobre o tratamento endodôntico e quais os mecanismos para impedir que estes agentes promovam o fracasso do tratamento. Para tanto, realizou-se uma revisão bibliográfica em livros didáticos de odontologia e em artigos, dissertações e teses publicados na integra nas bases de dados on line do Google Scholar, Pubmed e Biblioteca Virtual em Saúde a partir de 2000. Conclui-se que, o insucesso do tratamento endodôntico está fortemente ligado ao fracasso na eliminação da flora patogênica durante o tratamento ou ao incorreto selamento coronário ou do sistema de canais radiculares, devendo o profissional utilizar de soluções antimicrobianas e técnica correta de instrumentação durante o preparo biomecânico, visando a erradicação dos microrganismos causadores das infecções. Palavras-chave: Tratamento endodôntico; Retratamento endodôntico; Infecções

radiculares; Etiopatologia das doenças perirradiculares; Bactérias no tratamento

endodôntico.

LEAL, Carlos Henrique Matos. Microbiological relation of endodontic treatment. 2017. 27 f. Graduation Work (Graduation in Dentistry)– União Metropolitana de Educação e Cultura, Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, Lauro de Freitas, 2017.

ABSTRACT

Pulp and periradicular diseases bring great harm to the patient's health and can lead to tooth loss if not properly treated. The main cause of failure in endodontic treatment is persistent or secondary infection, due to failure of instrumentation to eliminate microorganisms and irritating factors of root canal systems or incorrect coronary sealing. Thus, it is imperative that the professional is familiar with the appropriate techniques for the procedure, as well as with the pathogenic microbiota that causes the infections and the influence it has on the treatment failure. Therefore, this work was carried out with the objective of gathering relevant information about the influence of microbial agents and their virulence factors on endodontic treatment and the mechanisms to prevent these agents from promoting treatment failure. To do so, a bibliographic review was carried out in didactic textbooks and in articles, dissertations and theses published in full in the online databases of Google Scholar, Pubmed and Virtual Health Library from 2000. It is concluded that, failure of endodontic treatment is strongly associated with failure to eliminate pathogenic flora during treatment or incorrect coronary sealing or root canal system, and the professional should use antimicrobial solutions and correct instrumentation technique during biomechanical preparation for eradication of microorganisms that cause infections

Key-words: Endodontic treatment; Endodontic Retreatment; Root infections; Etiopatology of periradicular diseases; Bacteria in endodontic treatment.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Classificação e definição das infecções endodônticas ...........................10 Quadro 2 - Microrganismos mais frequentemente detectados em cada tipo de infecção endodôntica .................................................................................................11 Quadro 3 - Danos teciduais causados pelos microrganismos de forma direta e indireta .......................................................................................................................13

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 7

1 INFECÇÕES ENDODÔNTICAS E SEUS ASPECTOS GERAIS ............................. 9

1.1 PADRÃO DE COLONIZAÇÃO DA MICROBIOTA ENDODÔNTICA NO SISTEMA

DE CANAIS RADICULARES ..................................................................................... 12 1.2 MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESSÃO PULPAR ................................ 13

2 CAUSAS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO ENDODONTICO ........................ 15

3 NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS VISANDO EXITO NO TRATAMENTO DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS ......................................................................... 20

CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 23

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 24

ANEXO A - PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS DE INFECÇÕES PRIMÁRIAS DOS CANAIS RADICULARES ............................................................ 26

ANEXO B - PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS RELACIONADOS COM INFECÇÕES PERIAPICAIS ...................................................................................... 28

7

INTRODUÇÃO

As doenças pulpares e perirradiculares trazem grande prejuízo a saúde do

paciente, podendo levar a perda dental caso não seja devidamente tratada, e para

tanto, deve-se tomar uma série de cuidados, como a adequada instrumentação,

obturação e selamento dos canais radiculares, medidas preventivas contra acidentes

ou complicações que possam ocorrer durante o procedimento, atenção durante o

uso de materiais irritantes aos tecidos orais e uma restauração coronária satisfatória,

que impeça a infiltração de agentes microbianos, e consequentemente, uma

infecção secundária.

Entendendo a endodontia como especialidade odontológica preocupada com

a manutenção saudável da polpa dentária e com o tratamento da cavidade pulpar,

que clinicamente, tem por objetivo controlar e prevenir as infecções que acometem a

polpa e os tecidos perirradiculares, é essencial que o profissional da área esteja

familiarizado não apenas com as técnicas adequadas para o procedimento, mas

também, com a microbiota patogênica causadora das infecções e a influência que

ela tem sobre o insucesso do tratamento realizado, tendo conhecimento acerca de

quais medidas devem ser tomadas para evitar o fracasso, a fim de se buscar um

atendimento cada vez mais seguro do sucesso.

Portanto, compreendendo a importância do fator microbiano de forma direta

ou indireta no desenvolvimento das doenças radiculares e perirradiculares, podemos

perceber a relação direta entre a persistência da infecção e o insucesso do

tratamento, sendo cada vez mais necessário compreender quais bactérias estão

envolvidas nessas infecções e quais os seus mecanismos de patogenicidade, afim

de desenvolver meios mais eficazes de tratamento. Contudo, este trabalho visa

responder a pergunta problema: Qual a relação entre o insucesso do tratamento

endodôntico e as bactérias envolvidas nas doenças pulpares e perirradiculares?

Assim sendo, foram abordadas neste trabalho, questões sobre quais são as

principais bactérias envolvidas nas doenças radiculares e periapicais, e quais seus

mecanismos de virulência, discutindo os principais fatores para o insucesso do

tratamento endodôntico e como evita-los. Foram apresentados também, quais as

principais estratégicas terapêuticas que apresentam os melhores resultados no

tratamento das infecções endodônticas.

8

Desta forma, este trabalho tem como finalidade reunir informações relevantes

acerca da influência que os agentes microbianos e seus fatores de virulência

exercem sobre o tratamento endodôntico e quais os mecanismos para impedir que

estes agentes promovam o fracasso do tratamento desta forma, foi realizada uma

revisão sistemática da literatura em livros didáticos de autores renomados da área

odontológica, principalmente aqueles especializados em tratamento endodôntico e

microbiologia oral, e em artigos, dissertações e teses publicados na integra nas

bases de dados on line do google scholar, pubmed e biblioteca virtual em saúde a

partir de 2000, utilizando as palavras-chave; Tratamento endodôntico; Retratamento

endodôntico; Infecções radiculares; Etiopatologia das doenças perirradiculares;

Bactérias no tratamento endodôntico, indidualmente ou combinadas.

9

1 INFECÇÕES ENDODÔNTICAS E SEUS ASPECTOS GERAIS

Embora, agentes químicos e físicos possam estar envolvidos no processo

inflamatório do tecido pulpar e perirradicular, os principais responsáveis pelas

patologias destas regiões são de origem biológica, sendo que, dos microrganismos

existentes, apenas as bactérias estão comprovadamente relacionadas a estas

doenças. (ALVES, 2004)

Diversas são as vias pelas quais os microrganismos podem alcançar o tecido

pulpar e periapical, algumas delas são: exposição pulpar direta, falhas na

restauração e por contiguidade, entretanto, o caminho mais comumente utilizado é

via túbulos dentinários, onde, em uma lesão de cárie ou durante procedimentos

odontológicos que geram perda de esmalte e/ou cemento, ocorre a exposição

destes túbulos à cavidade bucal, permitindo que os microrganismos que ali se

encontram possam utilizar essa via para alcançar a polpa. Além de possibilitar a

invasão dos microrganismo, os túbulos dentinários também permitem que produtos

metabólicos, enzimas e toxinas microbianas decorrentes do processo de evolução

da cárie penetre até a polpa e induza alterações inflamatórias neste tecido, mesmo

sem a presença do microrganismo. (JORGE, 2012)

A resposta inflamatória, decorrente da resposta imunológica do hospedeiro,

está diretamente ligada ao tipo e a intensidade da agressão. Quando a agressão

rompe a integridade do tecido, o sistema imune age para reparar o dano sofrido,

uma vez cessada a agressão, a resposta inflamatória também regride. Entretanto,

quando esta agressão é persistente, instale-se no hospedeiro a forma crônica deste

processo, fazendo com que a própria resposta imune do indivíduo, gere dano

tecidual. Esse dano tecidual causado pela resposta imune do hospedeiro, é ainda

mais significativo do que o dano causado pelo próprio agente microbiológico,

entretanto, não aconteceria sem a presença deste. (LOPES & SIQUEIRA, 2004)

Desta forma, com a invasão microbiana ou de seus agentes metabólicos a

polpa, dar-se o surgimento da patologia pulpar e perirradicular e posterior resposta

inflamatória do hospedeiro originando a infecção.

Segundo Lopes & Siqueira (2004), as infecções endodônticas são

classificadas em intra-radicular primária, secundária, persistente ou extra-radicular

10

(Quadro 1), e a sua classificação depende diretamente da sua localização e do

momento em que os microrganismos se estabeleceram no canal radicular. Já as

situações clínicas, estão diretamente relacionadas ao tipo de infecção, desta forma,

as lesões perirradiculares agudas e crônicas estão ligadas a infecções primárias, já

a lesões perirradiculares secundárias estão diretamente ligadas as infecções

secundárias e/ou persistentes do canal. Ressaltando também que, a microbiota

envolvida em cada patologia está diretamente relacionada ao tipo de infecção, desta

forma, existe uma correlação direta entre o microrganismo envolvido, o tipo e

localização da infecção ocasionada e a patologia desenvolvida.

Quadro 1 – Classificação e definição das infecções endodônticas

Infecção Definição

Intra-radicular

primária ou inicial

Causada por microrganismos que colonizam o tecido pulpar

necrosado. Sua microbiota pode variar de acordo com o tempo

de infecção, e embora em sua maioria estejam associadas a

lesões perirradiculares crônicas e assintomáticas, em alguns

casos podem estar envolvidas em lesões perirradiculares

sintomáticas, como abcessos perirradiculares e periodontite

apical aguda.

Intra-radicular

secundária

Causada por microrganismos que não estavam presentes na

infecção primária e que penetraram o canal radicular durante o

tratamento endodôntico, durante os intervalos entre as

sessões ou até mesmo após a conclusão do tratamento.

Intra-radicular

persistente

Causada por microrganismos da infecção primária e/ou

secundária que de alguma forma persistiram aos

procedimentos desinfetantes aplicados ao interior dos canais,

Extra-radicular

Causada por microrganismos presentes na infecção intra-

radicular que migrou para região extra-radicular. A sua forma

mais comum é o abcesso perirradicular agudo.

Fonte: Lopes & Siqueira (2004, p. 229-230)

11

Assim, cada tipo de infecção endodôntica apresenta uma microbiota

específica, como apresentado no Quadro 2.

Quadro 2: Microrganismos mais frequentemente detectados em cada tipo de

infecção endodôntica

Infecção primária infecção secundária Infecção persistente

Fusobacterium

Streptococcus Prevotella

Eubacterium Actinomyces

Campylobacter

Propionibacterium

Porphyromonas

Peptostreptococcus

Enterococcus Klebsiella

Enterobacter

Pseudomonas

Acinetobacter

Escherichia Fungos

Actinomyces

Enterococcus

Eubacterium

Propionibacterium Fungos

Fonte: Lopes & Siqueira Jr. (1999)

Segundo Siqueira Jr. (2002), para que um microrganismo possa ser

reconhecido como um patógeno endodôntico, ele precisa estar especialmente

localizado no sistema de canais radiculares, ter um fator de virulência que fique

expresso durante o período de infecção e que alcance os tecidos perirradiculares,

diminuindo ou extinguindo a presença de microrganismos inibidores no

microambiente endodôntico e gerando no hospedeiro uma resposta imune

estratégica que tem por objetivo defender o organismo da disseminação da infecção,

mas que ao mesmo tempo, produz um dano tecidual agregado a uma lesão

perirradicular.

Contudo, para Jorge (2012), se torna clara a participação dos microrganismos

e seus produtos metabólicos no desenvolvimento das lesões pulpares e periapicais,

uma vez que, removendo estes, o tecido necrosado e seus detritos do interior dos

canais através do emprego de substâncias com eficaz ação antimicrobiana, os

tecidos periapicais, antes comprometidos, conseguem se reparar.

12

Entretanto, para que haja um efetivo combate aos microrganismos

causadores das infecções endodônticas, se faz necessário o conhecimento acerca

da sua estrutura, organização e distribuição no interior dos canais radiculares.

1.1 PADRÃO DE COLONIZAÇÃO DA MICROBIOTA ENDODÔNTICA NO SISTEMA

DE CANAIS RADICULARES

A microbiota encontrada em infecções pulpares e perirradiculares é composta

por uma grande quantidade de microrganismos, como podemos observar nos

Anexos A e B, e o conhecimento acerca de sua distribuição e organização dentro

dos canais radiculares é de extrema importância para que se possa adotar métodos

e técnicas efetivas afim de combate-las.

Segundo Nair (1987), a microbiota existente nas lesões endodônticas

consistem morfologicamente em bacilos, espirilos, filamentos e cocos e encontram-

se normalmente suspenso no fluido do canal. Entretanto, Siqueira, Nair & Lopes

(2002) afirmam que, algumas aglomerações, com estrutura semelhante a biofilme de

multicamadas e multiespécies podem ser encontradas presas as paredes dos canais

dentinários, e que desta forma, é possível que as bactérias encontradas nos fluidos

do canal possam ser decorrentes destas que estão aderidas as paredes do canal.

Ainda de acordo com Siqueira, Nair & Lopes (2002), estes agregados

bacterianos podem muitas vezes ser observados penetrando o interior dos túbulos

dentinários, causando a infecção intratubular. Sendo as bactérias mais

frequentemente isoladas nos túbulos dentinários as dos gêneros Prevotella,

Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus, Eubacterium,

Actinomyces, Lactobacillus e Streptococcus. Desta forma, para que um tratamento

seja efetivo, ele deve possibilitar que agentes antimicrobianos alcancem o interior

destes túbulos e combatam a microflora patogênica de forma eficaz, na tentativa de

impedir que microrganismos resistam ao tratamento e provoquem uma

recolonização do canal e, consequentemente, ocasionem o surgimento de uma

nova lesão.

13

1.2 MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESSÃO PULPAR

Os microrganismos podem causar danos ao tecido pulpar e perirradicular de

forma direta ou indireta (Quadro 3), e os seus fatores de virulência estão envolvidos

em cada etapa do processo infeccioso, desde a adesão, a invasão, a sobrevivência

e o prejuízo causado ao tecido.

Quadro 3: Danos teciduais causados pelos microrganismos de forma direta e

indireta

Efeito direto

A competitividade que ocorre entre o tecido e os

microrganismos por nutrientes necessários ao seu

metabolismo, desenvolvimento e manutenção;

A obliteração de vasos sanguíneos e pressão exercida aos

nervos decorrente da proliferação microbiana, podendo

comprometer o suprimento sanguíneo e,

consequentemente, as funções vitais da polpa;

A produção de substâncias quimicamente ativas e lesivas

ao tecido

A produção e secreção de diversas toxinas e enzimas

histolíticas, que atuam na desintegração tecidual, criando

condições ambientais nutricionais e protetoras que

favorecem o desenvolvimento dos microrganismos e sua

instalação adequada ao local da infecção

Efeito indireto

Os efeitos indiretos de agressão pulpar destas bactérias

são result

ados da resposta imune do hospedeiro, que na tentativa

de combater a infecção, acaba por causar um dano

tecidual ainda mais significativo que o dano causado pelo

agente microbiano.

Fonte: Jorge (2012, p.292)

14

Desta forma, compreendendo como se dá a invasão do sistemas de canais

radiculares por microrganismos capazes de iniciar um processo infeccioso e,

consequentemente, gerar um dano tecidual e tomando conhecimento acerca da

localização e microflora dessas infecções, o profissional tem maior possibilidade de

empregar uma técnica de preparo e utilização de meios acessórios afim de buscar

uma maior chance de sucesso nos tratamentos endodônticos, em vista que, o

fracasso do tratamento é um dos grandes problemas da especialidade.

15

2 CAUSAS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO ENDODONTICO

Segundo Lopes e Siqueira Jr. (2004), mesmo havendo variados tipos de

patologia pulpar e perirradicular, na pratica clínica, o profissional se depara

basicamente com 3 situações que requerem tratamento; polpa viva, necrosada e

retratamentos, e o sucesso do tratamento depende da habilidade do profissional de

reconhecer as particularidades de casa uma das situações.

Para Luckmann et al (2013) a conservação do elemento dental em função no

sistema estomatognático, sem que isto traga prejuízos a saúde do paciente, é o

principal objetivo do tratamento endodôntico. Contudo, é de amplo conhecimento

dos especialistas em endodontia que os microrganismos influenciam no sucesso dos

tratamentos endodônticos e que a modelagem e preparo químico-mecânico

compõem a chave para este sucesso.

A diferença fundamental entre os casos de polpa necrosada, retratamentos e

polpa viva, está no fato de que nos dois primeiros há presença de infecção,

enquanto que, polpas vivas estão livres de infecção. Desta forma, para se alcançar o

sucesso do tratamento, é preciso reconhecer as particularidades terapêuticas que

cada um dos casos exige. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)

O insucesso do tratamento endodôntico é definido por Siqueira Jr. (2001)

como sendo a incapacidade de eliminar, através do preparo químico mecânico, os

microrganismos existentes no sistema de canais radiculares, permitindo assim, que

eles impeçam a reparação tecidual e gerem uma lesão perirradicular mesmo após o

tratamento.

As principais causas de fracasso no tratamento endodôntico são as infecções

secundárias ou persistentes. Desta forma, o principal objetivo do tratamento

endodôntico é, além de eliminar microrganismos e fatores irritantes do interior do

canal, promover uma correta obturação e selamento coronário para impedir que

novas bactérias voltem a colonizar o interior do canal ou que microrganismos que

não foram removidos consigam sobreviver no ambiente após o tratamento. (LOPES

E SIQUEIRA JR, 2004)

Já Luckmann et al (2013, p.133) afirma que, “os insucessos endodônticos

estão associados, na grande parte dos casos, com a manutenção da infecção intra-

16

radicular, ou infecções secundárias decorrentes de erros do tratamento endodôntico.

”

Desta forma, Siqueira Jr., Rôças e Lopes (2011) afirmam que as principais

causas de insucesso são decorrentes de falha no protocolo de desinfecção do

sistema de canais radiculares, que pode estar ligado a diversos fatores, como;

resistência do microrganismo, localização inacessível da microbiota, impedindo que

instrumentos ou materiais irrigadores os alcancem, instrumentação inadequada ou

falha na técnica do profissional.

Em um estudo, Chueh et al. (2003) concluiu, após analisar um total de 1085

casos, que 70% dos casos de insucesso estavam relacionados a obturação

inadequada dos condutos radiculares, que possibilitou a recolonização de

microrganismos no interior desses canais mesmo após a obturação. Concluindo

assim, que para se obter sucesso, todas as etapas do tratamento devem ser

realizadas cuidadosamente.

Durante o preparo químico mecânico do canal, as limas promovem a remoção

mecânica dos microrganismos e seus produtos, e do tecido degenerado, com o

auxílio de uma substância química, que além de remover os detritos através da ação

mecânica de fluxo e refluxo, deve ainda possuir ação antimicrobiana e solvente de

matéria orgânica (SOUZA FILHO, 2015).

A biopulpectomia é definida como a remoção da polpa normal ou inflamada,

em casos de pulpites irreversíveis sintomáticas ou assintomáticas, ou quando não se

obteve êxito no tratamento conservador, como os casos de pulpotomia e

capeamentos diretos ou indiretos. Além desta, há também as biopulpectomia

seletivas; casos em que o tratamento endodôntico é necessário como parte do plano

de tratamento protético, cirúrgico ou periodontal. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)

As biopulpectomia são tratamentos de caráter profilático, uma vez que seu

objetivo é remover a polpa inflamada para prevenir que microrganismos presentes

na cavidade migrem para a polpa, causando sua necrose e gerando uma lesão

perirradicular. (SOUZA FILHO, 2015)

Em relação ao tratamento de polpa viva, Lopes e Siqueira Jr. (2004) afirmam

que, o sucesso do tratamento está diretamente ligado a quantidade de tecido pulpar

excisionado, desta forma, quando há exposição pulpar devido a cárie, a remoção

17

apenas do tecido exposto tem índice de sucesso menor que a pulpotomia, onde todo

o tecido pulpar coronário é removido, e as pulpotomias, por sua vez, tem índice de

sucesso menor que as biopulpectomias, onde além da polpa coronária, a polpa

radicular também é removida. E a explicação dos autores para tal, é que quanto

mais tecido for removido, menor as chances de que tecido afetado pela ação

microbiana direta devido a exposição pulpar por cárie permaneça no local e promova

uma recolonização.

Outro fator que pode determinar o insucesso das biopulpectomias é o

emprego de substâncias citotóxicas durante o tratamento, pois isto poderá gerar ou

manter uma inflamação nos tecidos perirradiculares. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)

O preparo do dente na fase inicial do tratamento também é um procedimento

que deve ser executado com atenção, uma vez que, se não realizada a remoção do

tecido cariado e do tecido pulpar superficial infectado antes do início da

instrumentação, estes microrganismos ali presentes poderão migrar para o interior

dos canais e favorecer o insucesso do tratamento. Nesta fase de preparo, é

aconselhado que após remoção de tecido cariado, placa bacteriana, calculo, entre

outros fatores que proporcionem condição de sepsia no local, seja solicitado ao

paciente que realize bochecho com solução antisséptica, como o digluconato

clorexidina 0,12% por aproximadamente 1 minuto, e após, aplicar o isolamento

absoluto do campo operatório e a assepsia de todo o campo com uma gaze

embebida em peróxido de hidrogênio a 3% seguido de aplicação de álcool iodado a

5%, clorexidina a 2% ou hipoclorito de sódio a 2,5%. (LOPES E SIQUEIRA JR,

2004)

Nos casos de necropulpectomias, deve-se considerar todo o dente como

infectado, mesmo não havendo detecção radiográfica de alteração patológica

perirradicular. Desta forma, para tratamento de dentes necrosados sem lesão

perirradicular, os procedimentos seguidos são os mesmos de dentes com lesão

perirradicular. (LUCKMANN et al, 2013)

Para que obtenhamos sucesso no tratamento, é necessário ainda a correta

seleção da medicação intracanal, e para tanto, a identificação da microbiota

presente nos canais radiculares infectados é fator decisivo. O raciocínio atual

direciona-se ao emprego de medicação intracanal dotada de potencialidade de ação

18

eficaz frente aos diferentes tipos respiratórios de microrganismos (aeróbios,

microaerófilos e anaeróbios). (ALVARES; ALVARES JUNIOR, 2009, pag. 4)

O hipoclorito, apesar de ainda ser o irrigante escolhido pela maioria dos

profissionais para procedimentos mecânicos no tratamento de infecções de canais

radiculares, em muitos casos está sendo substituído pela clorexidina, apesar desta,

ser pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos. (BEVILACQUA;

HABITANTE; CRUZ, 2004)

A clorexidina, em várias concentrações, tem sido usada na Endodontia tanto

como solução irrigadora como medicação intracanal, apresentando bons resultados.

Além disso, possui algumas vantagens em relação ao hipoclorito de sódio, tais

como: baixa toxicidade, excelente ação antimicrobiana e substantividade,

propagando sua ação por todo interior do canal radicular. Apesar disso, é pouco

eficiente na dissolução de tecidos orgânicos, que representa a principal vantagem do

hipoclorito sobre a clorexidina. Desse modo, concluiu-se que apesar do hipoclorito

ser o irrigante de escolha e mais utilizado, a clorexidina é uma alternativa para o

tratamento de infecções endodônticas. (BEVILACQUA, HABITANTE e CRUZ, 2004)

Isto se deve ao fato desta substância possuir um grande espectro de

atividade antimicrobiana, atingindo tanto bactérias Gram-positivas quanto Gram-

negativas, além da sua substantividade à membrana mucosa e ao tecido dentário e

sua biocompatibilidade. (LEONARDO et al, 1999 apud BEVILACQUA, HABITANTE

e CRUZ, 2004)

Um fator que pode influenciar no sucesso do tratamento é o processo de

esterilização das limas utilizadas durante o procedimento. “O sucesso do tratamento

endodôntico está embasado não somente no correto diagnóstico, no adequado

planejamento e execução técnica, mas principalmente nos cuidados com a

manutenção da cadeia asséptica durante o atendimento ao paciente. ” (OLIVEIRA

et al, 2006, p. 36).

Desta forma, Lopes e Siqueira Jr. (2004) afirmam que, para o sucesso dos

tratamentos endodônticos o cuidado com a assepsia de materiais, instrumentais e

campo operatório. Desta forma, cabe ao profissional garantir que todos os materiais

estejam esterilizados, afim de evitar que microrganismos presentes no ambiente

clínico não seja, através destes, levados ao interior do sistema de canais radiculares,

19

promovendo uma infecção secundária. Eles retificam ainda que o profissional evite

tocar a parte ativa do instrumento que será levado ao interior do canal, uma vez que,

ao tocar a parte ativa do instrumento, o profissional pode veicular bactérias da luva

ao canal, favorecendo o surgimento de uma infecção secundária.

Em seu estudo, Alves (2004) conclui que, é de extrema importância que o

endodontista conheça os microrganismos envolvidos nas doenças pulpares e

perirradiculares, bem como seus fatores de virulência, uma vez que, somente

através deste conhecimento será possível elaborar estratégias que permitam tratar

de forma efetiva o dente acometido pela doença.

Baseado na evidência do papel dos microrganismos no desenvolvimento e

manutenção de infecções no canal radicular e na região periapical, parece oportuno

reportar que a presença de microrganismos durante o tratamento endodôntico pode

não conduzir ao fracasso, mas certamente, sua ausência favorece o sucesso.

(ALVARES; ALVARES JUNIOR, 2009)

20

3 NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS VISANDO EXITO NO TRATAMENTO

DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

A endodontia passou por uma série de avanços ao longo do tempo, tornando-

se cada vez mais seguro e com nível maior de nível de sucesso. Com o auxílio das

novas tecnologias, surgiram os localizadores apicais, as limas confeccionadas com

liga de níquel-titânio e os tratamentos de sessão única foram possibilitados.

Novos materiais, instrumentos e técnicas voltados para a terapia do sistema

de canais radiculares estão sempre sendo desenvolvidas na tentativa de tornar este

tratamento ainda mais seguro e confortável tanto para pacientes quanto para os

profissionais da área.

Entre os novos materiais, podemos destacar o surgimento do Mineral Trioxide

Aggregate (MTA), que possui diversas aplicações na endodontia, entre elas, as de

maior destaque são os tratamentos das lesões de furca, das perfurações radiculares

e a apexificação. Por se apresentar como um material que sela adequadamente as

vias de comunicação entre o sistema de canais radiculares e os tecidos adjacentes,

possuindo capacidade de selamento maior que os outros materiais utilizados para

esta finalidade e sendo mais biocompatível. (GONÇALVES, 2014)

O MTA possui biocompatibilidade com os tecidos orais, baixa contração de

presa, baixa solubilidade em meio oral, fácil manuseio e adequado tempo de

trabalho, aderência as paredes dentinárias, alto grau de fluidez, não mancha a

estrutura dentária, fácil remoção caso seja necessário, pH adequado, não

reabsorvível e favorece a carbonatação calcária de zonas mecanicamente. (COSTA

et al., 2010)

Este material pode ser utilizado para selar perfurações de raiz permitindo a

deposição de cemento sobre sua superfície, essa deposição de cemento pode

formar um selamento biológico semelhante à superfície de uma raiz normal, o que

possibilita o reestabelecimento de um ligamento periodontal, ao contrário do que

acontece com outros materiais anteriormente empregados para esta finalidade,

como o oxido de zinco-eugenol e a resina composta, que propiciavam a formação de

tecido fibroso na área lesionada. (GONÇALVES, 2014)

21

Uma novidade no combate aos microorganismos existentes nas infecções

endodônticas é a terapia fotodinâmica, onde um agente fotossensibilizador, como o

azul de metileno ou azul de toluidina, é aplicado no local ligando-se à parede das

bactérias, em seguida, é aplicado o pelo laser de baixa frequência no comprimento

de onda vermelha por aproximadamente 3 a 4 minutos, o que gera a formação de

espécies reativas de oxigênio, toxicas para os microorganismos patogênicos corados

com o agente fotossensibilizador. Após a ação do laser, o agente fotossensibilizante

é removido do canal através de irrigação, que poderá ser feita com soro fisiológico

ou com a mesma substância irrigadora empregada no preparo biomecânico.

(ARAÚJO et al., 2013)

Este tratamento é indicado nos casos de polpas necrosadas com ou sem

lesão periapical e nos retratamentos, com a finalidade de auxiliar a desinfecção do

sistema de canais radiculares após o preparo biomecânico. Utilizado como

alternativa ao uso de agentes antimicrobianos, possuindo a vantagem de não

promover resistência bacteriana. (ARAÚJO et al., 2013)

Já para o combate as infecções endodônticas, uma grande promessa para o

futuro parece ser a fagoterapia, onde formas virais denominadas Bacteriófagos são

utilizados para combater as bactérias causadoras das infecções. Os bacteriófagos

foram descobertos durante o período da Primeira Guerra Mundial, entretanto, com a

descoberta dos antibióticos, os estudos com os fagos foram interrompidos. Devido

ao preocupante aumento da resistência bacteriana, novos estudos científicos estão

sendo realizados afim de utilizar a terapia bacteriofágica como opção a terapia

antibiótica. (PAISANO e BOMBANA, 2010)

Neste tratamento, que pode ser usado com ou sem associação de

antibióticos, os fagos são administrados ao paciente em dose única, reproduzindo-se

dentro da bactéria alvo e permanecendo no local enquanto houver infecção. O que

representa uma vantagem sobre a antibióticoterapia, que necessita de múltiplas

doses. Outra vantagem da terapia bacteriofágica sobre a antibióticoterapia está no

fato de que ela não apresenta destruição de bactérias úteis ao organismo nem de

bactérias que competem com as bactérias nocivas, como os antibióticos. (PAISANO

e BOMBANA, 2010)

22

Em seu estudo, Paisano e Bombana concluíram que o uso de fagos, aliados a

manobras rotineiras como irrigação e instrumentação do canal radicular, parece ser

uma terapia promissora para o tratamento de infecções endodônticas. Entretanto, os

autores acreditam que enquanto houver antibióticos disponíveis e bactérias

susceptíveis, o uso dos fagos para combate bacteriano ainda não será o tratamento

de primeira escolha.

Desta forma, as pesquisas em torno dos avanços em endodontia tem por

finalidade um tratamento mais seguro e mais eficaz no combate aos

microorganismos causadores da infecção, visando o aumento no número de

sucesso dos tratamentos realizados.

23

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As bactérias são as principais responsáveis pelas patologias pulpares e

perirradiculares, e os caminhos pelos quais elas alcançam estes tecidos são

diversos, entretanto, utilizando-se mais comumente os túbulos dentinários, por onde

os produtos metabólicos, enzimas e toxinas microbianas também podem se infiltrar e

causar alterações inflamatórias na polpa mesmo na ausência do microrganismo.

As infecções endodônticas podem ser classificadas em intra-radicular

primária, secundária, persistente ou extra-radicular, dependendo diretamente da sua

localização e do momento em que os microrganismos se estabeleceram no canal

radicular, assim, cada tipo de infecção apresenta uma microbiota específica, sendo

necessária o conhecimento acerca destes microrganismos para uma eficiente

erradicação dos mesmos.

A falha na eliminação destes microrganismos, bem como a falha no correto

selamento do sistema de canais radiculares e coronário são os principais fatores

associados ao insucesso do tratamento endodôntico, uma vez que proporcionam,

respectivamente, o surgimento de uma infecção persistente ou de uma infecção

secundária.

Portanto, é de extrema importância que o endodontista se utilize das técnicas

corretas de instrumentação do canal, afim de obter a sepsia. Para tanto, deve-se

lançar mão de substâncias irrigadoras antimicrobianas, além do cuidado com a

esterilização dos materiais empregados e do campo operatório.

Novas técnicas e materiais vem sendo estudadas visando auxiliar no combate

aos microrganismos presentes na infecção. Entre elas, a terapia fotodinâmica e a

fagoterapia, ambas possuem por objetivo a eliminação dos agentes patogênicos no

local da infecção com o objetivo de propiciar resultados mais seguros para o

tratamento endodôntico.

24

REFERÊNCIAS

ALVARES, D. C.; ALVARES JUNIOR, J. C. Endotoxina na Endodontia. Revista Científica da UFPA, V. 7, Nº 01, 2009.

ALVES, Flavio Rodrigo Ferreira. Compreendendo a etiologia microbiana das infeções endodônticas. Revista biociência, Taubaté, v.10, n. 1-2, p. 67-71, 2004

ARAÚJO, Gustavo Sivieri et al., Terapia fotodinâmica na Endodontia: emprego de uma estratégia coadjuvante frente à infecção endodôntica. Dental Press Endod. v. 3, n. 2, p. 52-58. Mai-ago. 2013.

BEVILACQUA, Medeiros Isabela; HABITANTE, Sandra Márcia; CRUZ, Cintia Wacho da. A clorexidina como alternativa no tratamento de infecções endodônticas: revisão da literatura. Revista biociência, Taubaté, v.10, n.3, p. 139-145, 2004.

COSTA, Carla. Christina Rodrigues., et al. (2010). Análise da infiltração apical de um novo cimento endodôntico a base de MTA. Cienc Odontol Bras. v. 12, n. 2. p. 35-40, abr/jun 2009. Disponível em: < http://ojs.ict.unesp.br/index.php/cob/article/viewFile/349/278>. Acesso em: 19 jun 2017.

Chueh IH, Chen SC, Lee CM, Hsu YY, Pai SF, Kuo MI, et al. Technical quality of root canal treatment in Taiwan. Int Endod J. v. 36, n. 6. P. 416-422, 2003.

FERREIRA, Nádia de Souza. Monitoramento do perfil microbiológico de dentes com infecção endodôntica primária durante terapia com diferentes medicações intracanal. 2014. 109 f. Teses (doutorado) - Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Instituto de Ciência e Tecnologia, 2014.

GONÇALVES, Paulo Jorge Carvalho. O uso de MTA na endodontia atual. 2014. 52 f. Tese (Mestrado em Medicina Dentária). Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2014.

JORGE, Antônio Olavo Cardoso. Microbiologia e Imunologia Oral. Editora Mundial. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012, p. 384

LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JR, José Freitas. Endodontia: Biologia e técnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004, 964 p.

LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JR, José Freitas. Endodontia: biologia e técnica. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, 650 p.

LUCKMANN, Guilherme; DORNELES, Laura de Camargo; GRANDO, Caroline Pietrosk. Etiologia dos insucessos dos tratamentos endodônticos. Revista Eletrônica de Extensão da URI. Vol.9, N.16: p. 133-139, Maio/2013.

NAIR, PNR. Ligth and eléctron microscóp. Studies of root canal flora and periapical lesions. Endod. 1987, v. 13, p 29-39.

25

OLIVEIRA, Elias Pandonor Motcy de et al. Análise das condições de esterilidade das limas endodônticas utilizadas pelos alunos de graduação nos três cursos de Odontologia da ULBRA/RS. Revista de Odontologia de ULBRA, Canoas, v. 12, n. 023, p. 35-40, 2006.

PAISANO, Adriana Fernandes; BOMBANA, Antonio Carlos. Fagoterapia como alternativa no combate às infecções endodônticas. Rev Gaúcha Odontol. Porto Alegre, v. 58, n. 2, p. 243-252, abr./jun. 2010

SIQUEIRA JR., José Freitas. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodontic Journal. 2001, v. 34. p. 1–10.

SIQUEIRA JR., José Freitas. Infecção endodôntica: concepções, paradigmas e perspectivas. Oral Surg. 2002. Vol. 94, ed. 3: p. 281-293

SIQUEIRA JR., José Freitas; RÔÇAS, IN; LOPES, Hélio Pereira. Patterns of microbial colonization in primary root canal infections. Oral Surg. 2002, v. 93. p. 174-178.

SIQUEIRA JR., José Freitas, RÔÇAS, IN; LOPES, Hélio Pereira. Treatment of endodontic infections. Germany: Quintessence publishing; 2011.

SOUZA FILHO, Francisco José de. Endodontia passo a passo: evidências clínicas. São Paulo: Artes Médicas, 2015.

26

ANEXO A - Principais micro-organismos isolados de infecções primárias dos canais radiculares

Gêneros Espécies O2

a) Cocos Gram-positivos

Streptococcus

Grupo anginosus ( S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius), grupo mitis (S. mitis, S. oralis, S. sanguinis, S. gordonii), grupo mutans, S. salivarius, S. acidominimus, S. parasanguinis, S. uberis, S. vestibularis Facultativos

Staphylococcus S. epidermidis, S. aureus, S. lentus, S. sacharolyticus Facultativos

Parvimonas P. micra Anaeróbios

Anaerococcus A. prevotti Anaeróbios

Peptostreptococcus P. anaerobius Anaeróbios

Enterococcus E. faecalis, E. duran Facultativos

Gemella G. morbillorrom, G. haemolysans Facultativos

b) Cocos Gram-negativos

Neisseria Neisseria mucosa Facultativos

Veillonella Veillonella parvula Anaeróbios

c) Bacilos Gram-positivos

Actinomyces A. israelli, A. odontolyticus, A. naeslundii, A. gerencsriae Anaeróbios

Corynebacterium C. matruchotii Facultativos

Propionibacterium P. acnes, P. acidifaciens, P. propionicus Anaeróbios

Eubacterium E. saburreum, E. nodatum Anaeróbios

Filifactor F. alocis Anaeróbios

Pseudoramibacter P. alactolyticus Anaeróbios

Bifidobacterium B. dentium, B. adolescentis Anaeróbios

Leptotrichia L. buccalis Anaeróbios

senella Olsenella spp Anaeróbios

Lactobacillus L. acidophylus, L. catenaforme, L. plantarum Facultativos

d) Bacilos Gram-negativos

Porphyromonas P. gingivallis, P. endodontallis Anaeróbios

Prevotella P. buccae, P. intermedia/nigrescenns, P. tannerae, P. multissacharivorax, P. baroniae, P. denticola, P. melaninogenica Anaeróbios

Fusobacterium F. nucleatum, F. periodonticum Anaeróbios

Campylobacter C. gracilis, C. rectus, C. showae Anaeróbios

Dialister D. pneumosintes, D. invisus Anaeróbios

Tannerella T. forsythia Anaeróbios

Tissierela T. praeacuta Anaeróbios

Bacteroides B. capillosus, B. vulgatus Facultativos

27

Eikenella E. corrodens Facultativos

Capnocytophaga C. gingivalis, C. sputigena, C. ochracea Facultativos

Selenomonas S. sputigena, S. noxia Anaeróbios

e) Espiroquetas

Treponemas T. socranskii, T. denticola, T. maltophilum, T. parvum, T. lecithinolyticum, T. vincentii Anaeróbios

f) Fungos (leveduras)

Candida C. albicans, C. glabrata, C. guilliermondii, C. incospicia Aeróbios

Rhodotorula R. mucilaginosa Aeróbios

g) Enterobacteriacea

Eschericchia E. coli Facultativos

h) Pseudomonadacea

Pseudomonas P. aeruginosa Aeróbios

Fonte: JORGE ( 2012, p. 295)

28

ANEXO B - Principais micro-organismos relacionados com infecções periapicais

Gêneros Espécies O2

a) Cocos Gram-positivos

Streptococcus

Grupo anginosus (S. anginosus, S. constellatus, S intermedius) Grupo mitis (S. mittis, S. oralis, S. sanguinis, S. gordonii) Grupo mutans ( S. salivarius, S. acidominimus, S parasanguinis, S. uberis, S. vestibularis)

Facultativos

Parvimonas P. micra Anaeróbios

Anaerococcus A. prevotti Anaeróbios

Peptosteptococcus P. anaerobius Anaeróbios

b) Bacilos Gram-positivos

Actinomyces A. israelli, A. odontolyticus, A. naeslundii, A. gerencseriae Anaeróbios

Propionibacterium P. acnes, P. acidifaciens, P. propionicum Anaeróbios

Eggertella E. lenta

Filifactor F. alocis Anaeróbios

Pseudoramibacter P. alactolyticus Anaeróbios

Olsenella Olsenella spp. Anaeróbios

c) Bacilos Gram-negativos

porphyromonas P. gingivallis, P. endodontallis Anaeróbios

Prevotella P. intermedia/nigrescens, P. tannerae, P. multissacharivorax, P. baroniae, P. denticola, P. melaninogenica, P. buccae

Anaeróbios

Fusobacterium F. nucleatum, F. periodonticum Anaeróbios

campylobacter C. gracilis, C. rectus, C. showae Anaeróbios

Dialister D. pneumosintes, D. invisus Anaeróbios

Tannerella T. forsythia Anaeróbios

Eikenella E. corrodens Facultativos

d) Espiroquetas

Treponemas T. socranskii, T. denticola, T. maltophilum, T. parvum, T. lecithinolyticum, T. vincentii

Anaeróbios

Fonte: JORGE (2012, p. 304)