pneumonia associada à ventilação mecânica andréa duarte nascimento jácomo 14/4/2009 unidade...

Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

Andréa Duarte Nascimento JácomoAndréa Duarte Nascimento Jácomo

www.paulomargotto.com.br14/4/2009 14/4/2009

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)

Intubação orotraquealIntubação orotraqueal

Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)Ventilação Mecânica (PAV)

Definição:Definição:

Infecção do parênquima pulmonar que Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânicaventilação mecânica

CDC, CDC, www.cdc.gov

Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 20072007

EpidemiologiaEpidemiologia

Segunda infecção hospitalar mais Segunda infecção hospitalar mais freqüente freqüente 6,8 a 32,3% de incidência6,8 a 32,3% de incidência

Aumenta morbi- mortalidade e custos da Aumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãointernação

Aumenta tempo de internação na UTIN e Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalarhospitalar

Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.

National Nosocomial Infections National Nosocomial Infections Surveillance SystemSurveillance System (NNISS) (NNISS)

Criado em 1970Criado em 1970

Comparação internacional de dadosComparação internacional de dados

Cálculo de taxas de infecções de acordo Cálculo de taxas de infecções de acordo com a utilização de dispositivos invasivoscom a utilização de dispositivos invasivos

Am J Infect Control, 2001.Am J Infect Control, 2001.

PAVPAV

Taxa de incidênciaTaxa de incidência

Número de PAV x 1000Número de PAV x 1000

Número de Ventiladores-diaNúmero de Ventiladores-dia**

* * Soma total dos dias de pacientes em ventilação Soma total dos dias de pacientes em ventilação mecânicamecânica

PAVPAV

Taxa de utilização da Ventilação MecânicaTaxa de utilização da Ventilação Mecânica

Número de ventiladores-diaNúmero de ventiladores-dia

Número de pacientes-diaNúmero de pacientes-dia**

** Soma total dos pacientes internados a cada diaSoma total dos pacientes internados a cada dia

NNISS 2004NNISS 2004 86-102 UTIN86-102 UTIN

Incidência de PAV:Incidência de PAV: < 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia< 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia >2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia>2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia

Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 1000g P50-90 = 0,43-0,63< 1000g P50-90 = 0,43-0,63 1001-1500g P50-90 = 0,15-0,351001-1500g P50-90 = 0,15-0,35 1501-2500g P50-90 = 0,07-0,271501-2500g P50-90 = 0,07-0,27 > 2500g P50-90= 0,11-0,33> 2500g P50-90= 0,11-0,33



Incidência de PAV:Incidência de PAV: < 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia< 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia 751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia >2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia>2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia



Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 750g P50-90: 0,51-0,80< 750g P50-90: 0,51-0,80 751-1000g P50-90: 0,29-0,62751-1000g P50-90: 0,29-0,62 1001-1500g P50-90:0,14-0,401001-1500g P50-90:0,14-0,40 1501-2500g P50-90: 0,06-0,311501-2500g P50-90: 0,06-0,31 >2500g P50-90: 0,10-0,36>2500g P50-90: 0,10-0,36

Am J Infecct Control, 2007.Am J Infecct Control, 2007.

Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08

0

10

20

30

40

50

60fe

v/0

7

mar/

07

abr/

07

mai/07

jun/0

7

jul/07

ago/0

7

set/07

out/07

nov/0

7

dez/0

7

jan/0

8

fev/0

8

PAV

FisiopatologiaFisiopatologia

Invasão do parênquima pulmonar estérilInvasão do parênquima pulmonar estéril

Quebra da barreira protetora pela intubação Quebra da barreira protetora pela intubação orotraquealorotraqueal

Aspiração de microorganismos da orofaringe Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiorese vias aéreas superiores

Aspiração do conteúdo gástricoAspiração do conteúdo gástrico

Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.

FisiopatologiaFisiopatologia

Alteração da flora normal por flora hospitalarAlteração da flora normal por flora hospitalar

Disseminação de infecções da corrente Disseminação de infecções da corrente sanguíneasanguínea

Nebulizadores, circuitos e umidificadores Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminadoscontaminados

Diminuição de reflexo de tosse pela sedaçãoDiminuição de reflexo de tosse pela sedação

Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.

Fatores de RiscoFatores de Risco ImunossupressãoImunossupressão ImunodeficiênciaImunodeficiência Uso de bloqueador neuromuscularUso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástricaAspiração gástrica Ventilação mecânica > 3 diasVentilação mecânica > 3 dias Doença pulmonar préviaDoença pulmonar prévia Posição supinaPosição supina Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua

Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.

Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.

Drakulovic et al, Lancet,1999.Drakulovic et al, Lancet,1999.

Fatores de RiscoFatores de Risco

Síndrome genéticaSíndrome genética Transporte Transporte ReintubaçãoReintubação Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua Broncoscopia Broncoscopia

Elward et al, Pediatrics, 2002.Elward et al, Pediatrics, 2002.

Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.

Fatores de RiscoFatores de Risco

Peso de nascimento < 1500gPeso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976.Hemming et al, NEJM, 1976.

Idade gestacional estimada < 28sIdade gestacional estimada < 28s Bacteremia préviaBacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.

Estrutura física da unidadeEstrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.

DiagnósticoDiagnóstico

Padrão ouro = autópsiaPadrão ouro = autópsia

Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivosDiagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos

Critérios revisados do CDC/NNISSCritérios revisados do CDC/NNISS Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48 Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48

horashoras Não exige comprovação bacteriológicaNão exige comprovação bacteriológica Categoria < 1 anoCategoria < 1 ano

Critérios do CDC/NNISSCritérios do CDC/NNISS

Paciente Paciente comcom doença subjacente e 2 ou doença subjacente e 2 ou

mais Raio-X de tórax com mais Raio-X de tórax com 11 dos achados: dos achados: Infiltrado novo ou persistente e progressivo Infiltrado novo ou persistente e progressivo

ConsolidaçãoConsolidação

CavitaçãoCavitação

Pneumatoceles em Pneumatoceles em 1 ano de idade 1 ano de idade


Pacientes Pacientes sem sem doença subjacente e pelo doença subjacente e pelo

menos 1 Raio-X de tórax com menos 1 Raio-X de tórax com 11 dos achados: dos achados: Infiltrado novo ou progressivo e persistenteInfiltrado novo ou progressivo e persistente ConsolidaçãoConsolidação CavitaçãoCavitação Pneumatoceles em Pneumatoceles em 1 ano de idade 1 ano de idade


Lactente Lactente 1 ano de idade 1 ano de idade

Piora ventilatória e Piora ventilatória e 33 das seguintes condições: das seguintes condições: Instabilidade térmicaInstabilidade térmica Leucopenia ou leucocitose e desvio à Leucopenia ou leucocitose e desvio à

esquerdaesquerda Alteração da secreçãoAlteração da secreção Piora do desconforto respiratórioPiora do desconforto respiratório Sibilância, estertores ou roncosSibilância, estertores ou roncos TosseTosse Bradicardia ou taquicardia Bradicardia ou taquicardia

Critérios LaboratoriaisCritérios Laboratoriais

Hemocultura positiva não relacionada a outra Hemocultura positiva não relacionada a outra causacausa

Cultura positiva de derrame pleuralCultura positiva de derrame pleural

Lavado bronco-alveolarLavado bronco-alveolar LBA com > 5% de células com bactérias LBA com > 5% de células com bactérias

intracelulares na coloração Gramintracelulares na coloração Gram LBA com > 10LBA com > 1044 UFC/ml UFC/ml

Escovado protegidoEscovado protegido

Cultura > 10Cultura > 103 3 UFC/mlUFC/ml

Lavado bronco-alveolar Lavado bronco-alveolar modificadomodificado

Adaptação alternativa às técnicas Adaptação alternativa às técnicas invasivasinvasivas

Cultura quantitativa Cultura quantitativa

Positiva > 10Positiva > 1055 UFC/ml UFC/ml

Schindler, Anaesth Intens Care, 1994Schindler, Anaesth Intens Care, 1994

Dificuldades no diagnósticoDificuldades no diagnóstico Diferenciar colonização de infecçãoDiferenciar colonização de infecção

23% dos colonizados PAV 23% dos colonizados PAV

Interpretar sinais e sintomas de PAVInterpretar sinais e sintomas de PAV Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50%Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50%

Uso indiscriminado de antibióticosUso indiscriminado de antibióticos Infecções mais graves, toxicidade, cepas Infecções mais graves, toxicidade, cepas

resistentesresistentes

Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.

ClassificaçãoClassificação

Início precoce < 96hInício precoce < 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae pneumoniae ee Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

Início tardio > 96hInício tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella

pneumoniae pneumoniae ee S. aureus S. aureus MRSAMRSA

Aarts et al, Crit Care Med, 2008.Aarts et al, Crit Care Med, 2008.

TratamentoTratamento

Estratégia TarragonaEstratégia Tarragona Início imediato da antibioticoterapiaInício imediato da antibioticoterapia Alteração do antibiótico de acordo com Alteração do antibiótico de acordo com

resultados de culturaresultados de cultura Tratamento mais prolongado não previne Tratamento mais prolongado não previne

recorrênciasrecorrências Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de

ventilação mecânica: cobertura para ventilação mecânica: cobertura para Pseudomonas spPseudomonas sp

Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.


Estratégia TarragonaEstratégia Tarragona S.aureusS.aureus resistente à oxacilina não esperados resistente à oxacilina não esperados

na ausência de antibióticos préviosna ausência de antibióticos prévios Antifúngicos não são indicados inicialmenteAntifúngicos não são indicados inicialmente Levar em consideração o antibiótico usado Levar em consideração o antibiótico usado

previamentepreviamente Protocolos devem ser locais e atualizadosProtocolos devem ser locais e atualizados

Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.


Duração:Duração:

7-14 dias: 7-14 dias: S.aureus e H. influenzaeS.aureus e H. influenzae

14-21 dias: 14-21 dias: P. aeruginosa, P. aeruginosa, AcinetobacterAcinetobacter sp ou envolvimento sp ou envolvimento multilobarmultilobar

American Thoracic Society,2005American Thoracic Society,2005

51 UTI51 UTI 401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204)401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204)

8 dias8 dias 15 dias15 dias

MortalidadeMortalidade 18,8%18,8% 17,2%17,2% 90%IC (-3,7-6,9%) 90%IC (-3,7-6,9%)

RecorrênciaRecorrência 28,9%28,9% 26%26% 90%IC (-3,2-9,1%)90%IC (-3,2-9,1%)

Dias livres de Dias livres de antibióticosantibióticos

13,113,1 8,78,7 P<0,001P<0,001

PrevençãoPrevenção

Cabeceira do leito a 30-45 grausCabeceira do leito a 30-45 graus

Suspensão diária da sedaçãoSuspensão diária da sedação

Avaliação diária da possibilidade de Avaliação diária da possibilidade de extubaçãoextubação

Profilaxia da úlcera gástrica e trombose Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profundavenosa profunda

Institute for Healthcare Improvement www.ihi.orgInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.org


Evitar intubação traqueal e ventilação Evitar intubação traqueal e ventilação mecânica quando possívelmecânica quando possível

Intubação via orotraqueal e sonda orogástricaIntubação via orotraqueal e sonda orogástrica

Sedação adequadaSedação adequada

Manter pressão do baloneteManter pressão do balonete

Evitar contaminação do materialEvitar contaminação do materialCDC 2003, MMWR 2004.CDC 2003, MMWR 2004.

ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.


Campanhas educacionaisCampanhas educacionais

Envolvimento multi-profissionalEnvolvimento multi-profissional

Baixa adesão às medidas de prevençãoBaixa adesão às medidas de prevenção Cabeceira a 30-45Cabeceira a 30-4500:: 66% 66% Controle pressão balonete: 52%Controle pressão balonete: 52% Controle da distensão gástrica: 86%Controle da distensão gástrica: 86%

Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006

pneumonia associada à ventilação mecânica andréa duarte nascimento jácomo 14/4/2009 unidade...

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