PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIAPROJETO SAÚDE EM CASA

O PRONTUÁRIO ASPECTOS ÉTICOS E

LEGAIS

O PRONTUÁRIO ASPECTOS ÉTICOS E

LEGAIS

• Idealizado por Flexner em 1910.

• Histórico de internações do paciente com o sistemas de serviços de saúde.

Ministério da Saúde estabelece:

• O Prontuário é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinado ao registro dos cuidados médicos e dos demais profissionais, prestados ao paciente em um estabelecimento de saúde.Portaria do MS/SAS/92

A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:

• Registro obrigatório em prontuário único, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais – médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.

Funções:

• De comunicação: entre os profissionais, o sistema de saúde e o usuário;

• De educação: registro histórico, científico;

• Gerencial: registro administrativo, financeiro, documento de valor legal.

A quem pertence o Prontuário?

1. Ao profissional de saúde;2. Ao paciente;3. À Instituição de Saúde.

Quem pode solicitar cópia do Prontuário:

1. Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração;

2. Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz;

3. O Conselho Regional de Medicina.

O Prontuário e os aspectos éticos e legais

O Código de Ética Médica estabelece:

É vedado ao Médico:• Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legívelpara cada

paciente.• Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico,

ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

• Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de alta.

“ Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo.”

Resolução CFM 1638/2002

No prontuário deve constar:– A identificação do paciente;– Anamnese;– Exame Físico;– Exames complementares e resultados;– Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo;– Tratamento efetuado;– Registro diário da evolução clínica– Procedimentos e condutas

Resolução CFM 1638/2002, Deliberação COREN-MG 135/2000,

Resolução do CFO-042/2003

Obrigatoriedade:– Legibilidade da letra do profissional;– Identificação dos profissionais que realizaram o

atendimento;– Assinatura do médico e CRM;– Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda

e manuseio - cabe ao profissional de saúde, à chefia da equipe, à direção da Unidade;

– Comissão de Revisão de Prontuários. Resolução CFM 1638/2002

A Resolução CFO – 42 de 20.05.2003 prevê, no capítulo III, os deveres fundamentais do odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo profissional, elaboração e atualização do prontuário com garantia do acesso e concessão de cópia mediante recibo de entrega.

A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem.

A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que a Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e privada; e no Art. 3º prevê que deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.

Resolução CFM n° 1605/00Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico.– Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento

do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

– Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.

– Art. 3° - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.

– Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos questionados.

– Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.

– Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

– Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.

– Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.

Sigilo Médico:– CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha

conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.

Sigilo Médico:CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a

paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Sigilo Médico:– Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas

seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor.

Sigilo Médico:• Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus

auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido .

Sigilo Médico:• CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o

conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade

Código Penal• Art. 154 – Revelar a alguém, sem justa causa,

segredo cuja divulgação possa produzir dano a outrem. Pena de detenção de três meses a um ano ou multa a quem violar segredo profissional.

Código Penal:• Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade

pública doença cuja notificação é compulsória.Pena de seis meses a dois anos.

Código Civil:• Art. 144 – Ninguém pode ser obrigado a depor sobre

fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deve guardar segredo.

Código de Processo Penal:• Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que,

em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada quiserem dar seu testemunho.

Auditoria:• Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o

mesmo atribuições de perícia.• O auditor tem direito, inclusive, de examinar o

paciente, para confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de Ética Médica.

O Registro Eletrônico e a digitalização

Resolução CFM n° 1821/07:Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1821/071. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do

último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel;

2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de digitalização;

3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados eletronicamente.

Resolução CFM n° 1821/07:1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de

Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina;

2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes;3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a

guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que estes sistemas atendam integralmente aos registros de “ Nível de garantia de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

4. No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

Obrigado.