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Plano de Aula – Cefaleias 10 e 17 de Abril de 2015

Prof. Dr. José Carlos B. Galego

1-Introdução:

A cefaleia representa uma das principais causas de consulta ao neurologista.

Apesar da maioria dos pacientes com cefaleia não apresentar lesão intracraniana

subjacente demonstrável (cefaleia primária), deve-se considerar a perda da qualidade de

vida daqueles que padecem de cefaleias crônicas e o alto custo monetário assistencial

envolvido. Também é fundamental diagnosticar as cefaleias secundárias logo no início

de sua manifestação, considerando que muitas vezes sua evolução pode ser muito grave.

2- Objetivos:

Diagnosticar por meio da anamnese as principais cefaleias primárias (migrânea,

cefaleia tensional e cefaleia em salvas), como também reconhecer os sintomas e sinais

de alarme das principais cefaleias secundárias.

3- Principais Tópicos que serão desenvolvidos:

3.1 A epidemiologia das principais cefaleias primárias já citadas e das principais

secundárias (atribuídas ao traumatismo craniano, ao transtorno vascular e neoplasias

intracranianas e ao uso excessivo de analgésicos).

3.2 A fisiopatologia das cefaleias (estruturas sensíveis à dor, sistema trigêmino-

vascular e os neuropeptídios relacionados à dor e inflamação).

3.3 O quadro clínico das principais cefaleias primárias e secundárias (os

sintomas e sinais mais frequentemente observados).

3.4 O diagnóstico das cefaleias em acordo com os critérios diagnósticos da

Classificação Internacional das Cefaleias de 2013 e a indicação de exames subsidiários

quando necessários.

3.5 O diagnóstico diferencial entre cefaleias primárias e secundárias (sintomas

chaves e marcadores clínicos de alarme).

3.6 Os princípios de tratamento da migrânea, cefaleia tensional e da cefaleia em

salvas (tratamento sintomático e profilático).

Questões para orientação do estudo

Após a aula o aluno deverá pesquisar e responder as seguintes questões:

1. Quem sofre de migrânea tem maior risco para aneurisma intracraniano?

2. O aneurisma intracraniano dá algum sintoma prévio antes de sua ruptura?

3. Como o aneurisma se manifesta?

4. Quando um paciente tem aneurisma, seus parentes próximos devem fazer

investigação diagnóstica preventiva?

5. Quais os sintomas mais frequentes das neoplasias intracranianas?

6. Por que o consumo excessivo de analgésicos pode piorar as cefaleias primárias?

7. Quando indicar tratamento sintomático ou profilático para a migrânea?

8. Quais alimentos podem desencadear uma crise de migrânea?

9. A migrânea tem cura?

10. A migrânea é hereditária?

11. A migrânea piora ou melhora na gravidez?

12. A migrânea desaparece na menopausa?

13. Por que a menstruação pode desencadear crises de migrânea?

14. Qual a diferença entre migrânea e sinusite?

15. Dor de cabeça frequente pode ser neoplasia intracraniana?

16. Cisticercos calcificados no cérebro, identificados na tomografia do crânio

produzem cefaleia?

Bibliografia para consulta:

1- ROWLAND, Lewis P. Merrit, Tratado de Neurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro;

Guanabara Koogan, 2011.

2- BRASIL NETO J. P.; TAKAYANAGUI O.M. Tratado de Neurologia da

Academia Brasileira de Neurologia. São Paulo; Elsevier, 2013.

3- Classificação Internacional de Cefaleias 3ª Edição 2014 http://www.cefaleias-

spc.com/wordpress/wp-content/uploads/2014/12/ICHD-3beta-Sinapse.pdf

CEFALEIAS

José C. B. Galego

CEFALEIA

• É uma dor ou desconforto que ocorre na

parte superior da cabeça, que pode se

irradiar à face, dentes, maxila e pescoço.

DEFINIÇÃO

CARACTERÍSTICAS DA CEFALEIA

• Modo de instalação

• Localização

• Caráter da dor

• Intensidade

• Duração

CARACTERÍSTICAS DA CEFALEIA

• Frequência

• Sinais e sintomas associados

• Fatores desencadeantes

• Fatores de piora

• Fatores de melhora

FISIOPATOLOGIA DA CEFALEIA

Os tecidos de revestimento

do crânio

Estruturas sensíveis à dor

Os grandes seios venosos

intracranianos


A duramater na base do

crânio



As artérias meníngeas

média e anterior



Os nervos trigêmeo,

glossofaríngeo e vago



As grandes artérias da base do

cérebro



Os nervos cervicais

superiores (nervo

occipital maior e

menor)



• O parênquima cerebral

• As pequenas artérias

• A duramater sobre a convexidade

Estruturas indolores


Transmissão da dor

Nervo Trigêmeo:

acima da tenda do cerebelo

Nervos Glossofaríngeo e Vago

abaixo da tenda do cerebelo

MECANISMOS BÁSICOS DA

CEFALEIA

• Tração e deslocamento das estruturas sensíveis à

dor

• Dilatação das artérias cranianas

• Inflamação em qualquer das estruturas sensíveis à

dor

• Compressão dos nervos trigêmeo, glossofaríngeo e

vago

CLASSIFICAÇÃO

INTERNACIONAL DAS CEFALEIAS

PARTE 1

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

1. Migrânea

2. Cefaleia do tipo tensional

3. Cefaleias trigêmino autonômicas

4. Outras cefaleias primárias

Headache Classification Committee of the Internacional Headache Society (IHS). The

Internacional Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)

Cephalalgia 2013; 33:629

PARTE 2

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

5. Cefaleia atribuída a trauma ou ferimento na

cabeça e/ou pescoço

6. Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou

cervical

7. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-

vascular

8. Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua

retirada

PARTE 2

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

9. Cefaleia atribuída a infecção

10. Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase

11. Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do

crânio, pescoço, olhos, ouvido, nariz, seios da

face, dentes, boca ou outras estrutura faciais ou

cranianas

12. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico

MIGRÂNEA

• Cefaleia unilateral pulsátil de moderada a forte

intensidade, que piora com o esforço físico,

durando de 4 a 72 horas, acompanhada de náuseas,

vômitos e / ou fotofobia e fonofobia.

MECANISMO DA DOR NA MIGRÂNEA

ESTRESSE / EMOÇÕES

HIPOTÁLAMO

NÚCLEOS DA RAFE / LOCUS CERULEOS

ESTÍMULOS SENSITIVOS (VIA TRIGÊMEO)

ATIVAÇÃO DO SISTEMA TRIGÊMINO-VASCULAR

Locais envolvidos na crise de migrânea

Locais envolvidos na crise de migrânea

SISTEMA TRIGÊMINO-VASCULAR

1

2 3

Fibras do nervo

trigêmeo nos vasos

sanguíneos da meninge

FIBRA DO NERVO TRIGÊMEO NO VASO

SANGUÍNEO DA MENINGE

SISTEMA TRIGÊMINO-VASCULAR

LIBERAÇÃO DE CGRP, SUBSTÂNCIA P E

CININAS

4

2 31

5 6

Ativação

vascular

Liberação de

neurotransmissores

Piora da dor

O NÚCLEO CAUDAL DO TRIGÊMEO

TRANSMITE SINAIS DOLOROSOS PARA O

TÁLAMO E CÓRTEX CEREBRAL

Estímulos sensitivos

(via trigêmeo)

Liberação desubstâncias

inflamatóriasExtravasamento

de plasma

DOR

Dilatação das artérias cerebrais

MECANISMO DA DOR NA MIGRÂNEA

MIGRÂNEA COM AURA

• Distúrbio visual

• Parestesias ou dormência unilateral

• Hemiparesia

• Afasia

Precedendo ou acompanhando a cefaléia

da migrânea, ocorre um dos sintomas de

aura:

CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

• Cefaleia bilateral, opressiva de fraca a

moderada intensidade, que não piora com a

atividade física de rotina, durando de

minutos a dias, sem náuseas ou vômitos.

CEFALEIA EM SALVAS

• Hiperemia

conjuntival

• Lacrimejamento

• Congestão nasal

• Edema palpebral

ipsilateral

• Rinorréia

• Sudorese frontal

• Miose e/ou ptose

palpebral

Dor orbital e / ou supra-orbital unilateral, de muito

forte intensidade, durando de 15 a 180 minutos, com

no mínimo um dos seguintes sintomas do lado da dor:

TOPOGRAFIA DAS PRINCIPAIS

CEFALÉIAS

NEURALGIA DO TRIGÊMEO

• Paroxísmos de dor lancinante em choque

• Região sensitiva do nervo trigêmeo

• Breve duração

• Zonas de gatilhoV1

V2

V3

DAS, 21 anos, feminino, costureira.

A paciente refere que há 4 anos iniciou com episódios de

cefaleia pulsátil, fronto-temporal direita, de forte intensidade,

de aparecimento semanal com duração de até dois dias,

acompanhada de náuseas e vômitos. Durante as crises de dor

precisa de repouso em quarto escuro.

Refere que antes do aparecimento da cefaléia apresenta

bolas e riscos coloridos no campo visual com duração de

aproximadamente 20 minutos. Outras vezes tem escurecimento

de parte da visão lateral com igual duração, seguindo-se então,

a cefaléia.

Exame Físico Geral e Neurológico: normais

JMA, 36 anos, feminino, bancária.

A paciente refere que há 3 anos vem apresentando

episódios de cefaleia holocraniana, que se manifestam de 2 a 3

dias por semana com duração de algumas horas até 2 dias.

Sente um aperto ao redor da cabeça, de fraca a

moderada intensidade que não interrompe as atividades da

paciente. Nega náuseas e fotofobia, porém refere fonofobia

durante a cefaleia.

A cefaleia na maioria das vezes inicia no final da manhã

ocorrendo piora no final do dia. Refere também dor em peso na

região da nuca durante os episódios de dor. Faz uso de dipirona

por via oral em todos os episódios de cefaleia, apresentando

melhora. Nega náuseas ou vômitos.


PLM, 40 anos, masculino, motorista.

O paciente refere que há 5 anos vem apresentando

episódios de dor na região frontal e orbital esquerda, de muito

forte intensidade "sente uma faca penetrando no olho", com

duração de aproximadamente 1 hora, que não melhora com

analgésicos, nem com repouso. Nega náuseas, fotofobia ou

fonofobia.

Refere que do mesmo lado da dor apresenta olho

vermelho, lacrimejamento e rinorréia. Relata também que em

algumas ocasiões acorda no meio da noite com esta dor.

Permanece até três meses com episódios dolorosos quase

diários apresentando então, períodos longos de melhora de até

dois anos.


Cefaleia atribuída ao uso excessivo de medicamentos

Discentes:

Sérgio Henrique Navarro Júnior n° 58

Thamara Angeliny Carvalho n° 59

Vitor Emanuel Duarte Pimenta n° 60

Disciplina de Neurologia – 4º Série Médica 2015

Introdução• Trata-se da cefaleia secundária mais comum vista na prática clínica, sendo sua incidência de 21 % na atenção primária, e 70 % dos pacientes vistos num serviço de cefaleias terciário;

• O uso excessivo de medicamentos é um dos fatores mais importantes para a progressão de migrânea episódica para migrânea crônica;

•Geralmente ocorre em razão do seguimento do tratamento medicamentoso estabelecido pelo médico para uma cefaleia pré-existente;

•Difícil identificar o medicamento causador com precisão, pois esses pacientes geralmente praticam a polifarmácia.

Classificação

Critérios diagnósticos• A. Cefaleias ocorrendo em 15 ou mais dias por mês num doente com uma cefaleia pré-existenteB. Uso excessivo por mais de 3 meses de um ou mais fármacos que podem ser tomados para o tratamento agudo e/ou sintomático da cefaleiaC. Não melhor explicada por um outro diagnóstico da ICHD-3 beta

•Os doentes devem ser codificados num ou mais subtipos de 8.2 Cefaleia pelo uso excessivo de medicamentos, de acordo com o medicamento utilizado de modo excessivo e os critérios para cada um deles.Ex: 8.2.1 Cefaleias por uso excessivo de ergotamina

8.2.2 Cefaleias por uso excessivo de triptanos8.2.3 Cefaleias por uso excessivo de analgésicos simples

• Observações importantes:

Fisiopatologia• Lembrar que o uso excessivo de medicamentos é apenas um dos fatores que levam a evolução de migrânea episódica para migrânea crônica

•Atualmente, acredita-se que a Cefaleia atribuída pelo uso excessivo de medicamentos ocorre por dois mecanismos principais

Alterações na expressão e sensibilidade de receptores;

Via da sensibilização central

• Alterações na expressão e sensibilidade de receptores:

Downregulation em receptores corticais do sistema 5-HT -> induzido por triptanos

Upregulation de receptores associados a receptores pró-nociceptivos do córtex

• Via da sensibilização central:

• Mecanismo semelhante à hiperalgesia induzida por opioides

Sumatriptanos, ergotaminas e analgésicos

aumentam a sensibilidade dos neurônios da

coluna dorsal e provocam disfunção do

sistema serotoninérgico

Hiperexcitação do

sistema trigeminal

Diminuição do

limiar da dor

Dor

Alastramento da

onda de depressão

pelo córtex cerebral

Alodíni

a

Complicações clínicas do uso excessivo de analgésicos• Principal aspecto a ser levado em conta -> automedicação. Como se tratam de remédios de venda livre e com propagandas “milagrosas” nas mídias, a população tende a utilizar em grande monta e exageradamente esses medicamentos

•Complicações desse uso excessivo:

reações de hipersensibilidade,

dependência,

nefrotoxicidade,

hepatotoxicidade,

náuseas,

vômitos,

redução da motilidade do trato gastrintestinal,

hemorragias digestivas,

broncoconstrição,

cefaléia

Princípios do Tratamento• O objetivo é restaurar o padrão episódio da migrânea, cessando o uso da medicação desencadeante -> fazer diminuição paulatina

• Cabe ao médico promover a educação do paciente acerca do uso excessivo de medicamentos para cefaleias, oferecendo apoio psicológico, encorajamento

• Assinalar que, no início do processo, a tendência da cefaleia é se tornar mais intensa -> encorajar a continuar

• Caso necessário, pode se utilizar de uma terapia de ponte para evitar exacerbações. O quadro abaixo são as medicações mais utilizadas. Lembrar sempre de não usar a medicação que o paciente usava previamente nessa terapia.

• A duração deve ser de 5 a 14 dias.

• Caso necessário, pode se utilizar de uma terapia de ponte para evitar exacerbações. O quadro abaixo são as medicações mais utilizadas. Lembrar sempre de não usar a medicação que o paciente usava previamente nessa terapia.

• A duração deve ser de 5 a 14 dias.

Referências• Diamond, Seymour et al. Headache and Migraine Biology and Management. 1º ed. Waltham; Academic Press, 2015.

•Rowland, Lewis P. Merrit. Tratado de Neurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2011.

•http://jasn.asnjournals.org/content/20/10/2098.full

•http://www.pharmacytimes.com/publications/otc/2013/OTCGuide-2013/Pain-Control-Using-Nonprescription-Analgesics

Cefaléia atribuida ao traumatismo

craniano

Cefaleia secundária Critérios diagnósticos

a) Qualquer cefaleia atendendo o quesito C

b) Quando foi diagnosticada outra perturbação

cientificamente documentada como podendo causar

cefaleia

c) Evidência de causalidade demonstrada por, pelo

menos, dois dos itens:

1) A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o

inicio da presumida perturbação causal

2) A cefaleia piorou com o agravamento da perturbação

causal

3) A cefaleia melhorou em paralelo com a melhoria da

presumida perturbação causal

4) A cefaleia tem as características típicas da presumida

perturbação causal

5) Existe outra evidencia de causalidade

Primária ou Secundária?

Cefaleia relacionada temporalmente com um

traumatismo ou lesão da cabeça/pescoço:

cefaleia secundária atribuída ao traumatismo.

Cefaleia preexistente com características de uma

cefaleia primaria, que torna-se crônica ou se

agrava significativamente em estreita relação

temporal com o traumatismo: Dx de cefaleia

inicial e de cefaleia atribuída ao traumatismo.

Características Gerais

Desenvolve-se 7 dias após lesão ou 7 dias após

recuperação da consciência

Aguda (3 meses) ou persistente

Assemelha-se às cefaleias de tensão ou a

enxaqueca

Sindrome pós- concussional: tonturas, fadiga,

concentração, lentificação psicomotora, memória,

insonia, ansiedade, irritabilidade

Patogênese

Multifatorial: lesão axonal, alterações do

metabolismo e hemodinâmica, genética,

estresse.

Fatores de risco: história prévia, lesão pouco

grave, mulher, condições psicológicas

Cefaleia Aguda Atribuída a Lesão

Traumática crânio-encefálica

moderada ou grave

Traumatismo crânio-cefálico com pelo menos

uma das seguintes características:

Perda de consciência > 30 min

Escala de coma de Glasgow < 13

Amnésia pós-traumática durando > 24h

Imagiologia evidenciando uma lesão traumatica

encefálica, como hemorragia intracraniana e/ou

contusão cerebral.

Cefaleia aguda pós-traumática

atribuída a lesão crânio- cefálica

ligeira

Preencher os mesmos critérios da moderada ou

grave

Associada a um ou mais dos seguintes sintomas

imediatamente após o traumatismo:

Confusão transitória, desorientação ou alteração da

consciência

Perda de memória para eventos imediatamente

antes ou depois o traumatismo

Dois ou mais sintomas sugestivos de traumatismo

(náusea, vomito, alterações de visão, tontura,

vertigem, alterações de memoria ou concentração)

Cefaleia persistente atribuída à

lesão traumática cranioencefálica:

Cefaleia > 3 meses causada por traumatismo

cranioencefálico.

Critérios diagnósticos:

A: qualquer cefaleia dentro de C e D

B: ocorrência de trauma

C: surge dentro de 7dias após uma das situações:

TCE

Recuperação da consciência após TCE

Descontinuação da medicação que reduza a cefaleia pós TCE

D: cefaleia >3meses após TCE

E: Não melhor explicada por outros diagnósticos


lesão cranioencefálica moderada ou

grave:


A: Preencher os critérios anteriores

B: TCE com pelo menos uma das características:

Perda de consciência > 30’

Escala de coma de Glasgow < 13

Amnésia pós-traumática > 24h (duração entre o trauma e a

recuperação da memória)

Alteração do nível de consciência > 24h

Exame de imagem com lesão traumática encefálica

(hemorragia e/ou contusão cerebral)


lesão cranioencefálica ligeira:


A: preencher os critérios para cefaleia persistente

B: TCE que siga:

1. não cumpra os critérios de cefaleia moderada ou grave

2. associado a um dos sinais/sintomas imediatamente após o

TCE:

Confusão transitória, desorientação ou alteração da

consciência

Perda de memória p/ eventos imediatamente antes ou após o

trauma

2/+ sintomas: náuseas, vômitos, alterações de visão, tonturas

e/ou vertigens, alterações da memória e/ou da concentração.

Cefaleia aguda atribuída a lesão em

contragolpe:

Cefaleia aguda atribuída a lesão em

contragolpe:

Cefaleia < 3 meses causada por lesão em

contragolpe.


A: qualquer cefaleia dentro de C e D

B: ocorrência de lesão em contragolpe com dor

cervical e/ou cefaleia no momento

C: surge dentro de 7dias após o trauma

D: uma das situações:

Desaparece dentro de 3 meses após a lesão

Persiste, mas ainda não passaram 3 meses após a lesão

E: Não melhor explicada por outros diagnósticos

CEFALEIA PERSISTENTE

ATRIBUÍDA A LESÃO EM

CONTRAGOLPE

mais de 3 meses de duração

D. persiste mais de 3 meses

E. não é melhor explicada por outro diagnóstico

(International Classification of Headache Disorders)

lesão em contragolpe = ocorrência súbita de

movimentos contidos e inadequados de

aceleração/desaceleração da cabeça com

flexão/extensão do pescoço. Pode ocorrer após

forças de impacto grandes ou pequenas

Cefaleia após lesão em contragolpe persistente → considerar a possibilidade de Cefaleia por uso

excessivo de medicamentos

CEFALEIA AGUDA ATRIBUÍDA A

CRANIOTOMIA Cefaleia com menos de 3 meses de duração causada por

craniotomia cirúrgica

Critérios de diagnóstico:

A. qualquer tipo preenchendo critérios C e D

B. foi realizada uma craniotomia cirúrgica

C. aparece dentro de 7 dias após uma das seguintes situações: craniotomia

recuperação da consciência após craniotomia

descontinuação da medicação que diminua a capacidade de sentir ou descrever a cefaleia após a craniotomia

D. uma das seguintes situações: a cefaleia desaparece até 3 meses após a craniotomia

cefaleia persiste, porém ainda não passaram 3 meses

E. não melhor explicada por outro Dx da ICHD-3


CRANIOTOMIA

Quando a craniotomia foi realizada após o

traumatismo, classificar como Cefaleia aguda

atribuída a lesão traumática crânio-encefálica

moderada ou grave.

pode ocorrer em mais de 2/3 dos doentes após a

craniotomia

maioria dos casos desaparece no período agudo

pós-operatório

mais frequente após cirurgia à base do crânio

que em outras localizações


CRANIOTOMIA

embora a dor seja sentida com máxima

intensidade no local da cirurgia, pode ser mais

difusa e assemelhar-se à cefaleia tipo tensão ou

à enxaqueca

necessário excluir outras cefaleias secundárias

que podem ocorrer após a cirurgia

diversas possíveis etiologias, porém deverão ser

consideradas a cefaleia cervicogênica

(posicionamento durante a cirurgia), a por fístula

de LCR, infecções, hidrocefalia e hemorragia

intracraniana.

CEFALEIA PERSISTENTE

ATRIBUÍDA A CRANIOTOMIA mais de 3 meses de duração causada por

craniotomia cirúrgica

Critérios de diagnóstico:

D. persiste por mais de 3 meses após a craniotomia

E. não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3

Quando a craniotomia foi realizada após o traumatismo crânio-encefálico, classificar como Cefaleia persistente atribuída a lesão traumática crânio-encefálica moderada ou grave

Cerca de 1/4 dos doentes que desenvolve Cefaleia aguda atribuída a craniotomia também desenvolverá a persistente.

Quando a cefaleia após craniotomia se torna persistente, deverá ser considerada a possibilidade de Cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

Nicole Favretto Baltazar – no 50

Nicolle Kolber – no 51

Paola Beatriz Ferrés – no 52

Patricia Silva de Marco – no 53

•A hemorragia subaracnoidea (HSA) é a causa mais

frequente de cefaleia intensa, persistente e

incapacitante de início súbito (cefaleia explosiva);

•É uma condição grave:

-a taxa de mortalidade é de 40-50%;

-10-20% dos doentes morrem antes de chegar ao

hospital;

-50% dos sobreviventes ficam incapacitados;

Cefaleia atribuída a hemorragia

subaracnoidea (HSA) não

traumática

O início abrupto é a característica principal;

Tipicamente intensa e súbita, atingindo a

intensidade máxima em segundos (cefaleia

explosiva) ou minutos.

Pode ser o único sintoma da HSA.

Pode, no entanto, ser moderada e não se

acompanhar de outros sinais.

Critérios de Diagnóstico-

Classificação Internacional de

Cefaleias 2014:A. Qualquer cefaleia de novo preenchendo o critério C

B. Foi diagnosticada uma hemorragia subaracnoidea (HSA) na ausência de traumatismo craniano

C. Há evidência de causalidade demonstrada por, pelo menos, dois dos seguintes:

1. a cefaleia desenvolveu-se em estreita relação temporal com os outros sintomas e/ou sinais clínicos da HSA ou conduziu ao diagnóstico de HSA

2. a cefaleia melhorou significativamente a partir da estabilização ou melhoria dos outros sintomas ou sinais clínicos e imagiológicos da HSA

3. a cefaleia teve início súbito ou explosivo

C. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD3 beta.

• Trauma é a causa mais comum

• Forma espontânea: aneurismas correspondem a 75-80%

das HSA e malformações arteriovenosas a 4-5%

• Menos frequentes: vasculites no SNC, distúrbios de

coagulação, tumores, dissecção de artéria cerebral e

doença falciforme, entre outras

• Etiologia desconhecida: 14 a 22% dos casos

• Cerca de 80% dos pacientes com HSA não traumática

apresentam ruptura de aneurisma sacular

• DENTRE OS ANEURISMÁTICOS:

• etiologia: idiopáticos (congênitos), ateroscleróticos ou

hipertensivos, embólicos, infecciosos, traumáticos e

associados com outras condições clínicas (Ehlers–Danlos,

Marfan)

Reflete uma combinação de fatores congênitos, adquiridos e hereditários

Os defeitos congênitos no músculo e tecido elástico da camada média arterial, observados em 80% dos vasos normais do polígono de Willis, gradualmente se deterioram à medida que são expostos a estresses hemodinâmicos do fluxo sanguíneo pulsátil

Esses defeitos levam a dilatações microaneurismáticas (< 2mm) das artérias do polígono de Willis em 15 a 20% da população

Distúrbios ocorrem nas bifurcações arteriais

PATOGENIA DOS ANEURISMAS SACULARES

LOCALIZAÇÃO

De 80 a 95% na circulação arterial

anterior, oriunda da artéria carótida; os

demais no território das artérias

vertebrobasilares na circulação

posterior.

FATORES DE RISCO Estudos apresentam dados divergentes

Alguns sugeridos são

1. história familiar de HSA (5-20%)

2. HAS (17% e risco aumentado nas mulheres )

3. cocaína e álcool

4. uso de anticoncepcional oral (ACO) e terapia de reposição hormonal (TRH),

5. gestação, parto

6. hipercolesterolemia e esforço físico.

7. Tabagismo é o único fator de risco que foi identificado constantemente em todos os estudos

QUADRO CLÍNICO

O típico paciente tem um súbito início de cefaleia severa (descrita como a pior de sua vida) desenvolvida durante um esforço. 1/3 dos pacientes apresenta apenas cefaleia

Diminuição transitória da consciência ou fraqueza nas pernas frequentemente acompanham a cefaleia.

Vômitos podem ocorrer logo depois.

O exame médico pode mostrar hemorragia retiniana, rigidez de nuca (irritação meníngea), agitação, diminuição do nível de consciência e sinais neurológicos focais.

CEFALEIA

Sintoma cardinal associado com a apresentação clínica do aneurisma(até 97% dos casos)

Cefaleias focais geralmente progressivas ocasionalmente assinalam a compressão, exercida pelo aneurisma em expansão, de estruturas sensíveis à dor

Podem também ocorrer cefaleia focal e repentina “sentinela”, ou “cefaleia trovão” (emergência clínica)

São frequentemente intensas e podem ser acompanhadas de náuseas ou vômitos, ou, ainda, podem causar irritação meníngea

Cefaléia severa em dias ou semanas que precederam à hemorragia(frequentemente associada a uma pequena HSA, expansão aneurismática, trombose ou sangramento intramural)

CEFALEIA

Pode estar presente por mais de 2 semanas, possivelmente provocada pela irritação da dura-máter suprajacente ou pelo efeito de massa

Pode ser localizada ou generalizada

Pode se resolver espontaneamente com o uso de analgésicos não-narcóticos

Tais cefaleias menos severas têm incorretamente determinado o diagnóstico de uma condição mais comum – possível enxaqueca, cefaleia tipo tensional ou cefaleia causada pela sinusite.

Exames diagnósticos

A tomografia computadorizada de cranio (TCC) deve ser o primeiro estudo diagn stico executado para avaliar a possibilidade de uma HSA, pois: Tem alta sensibilidade → demonstra presença de HSA em

90 a 95% dos pacientes que realizam o exame dentro de 24 horas após a hemorragia.

Tem valor progn stico → fornece dados que predizem a possibilidade de ocorrência de vasoespasmo, como a escala de Fischer;

É importante no diagn stico de reas de infarto cerebral decorrente do vasoespasmo

Desvantagem → a detecção de sangue intracraniano na TCC torna-se mais difícil com o passar do tempo, medida que o sangue e seus produtos de degradação se tornam isodensos.

Escala de Fischer• Utilizada para predizer a ocorrência de

vasoespasmo após hemorragia

Exames diagnósticos A o lombar excluira certamente a hemorragia.

Deve ser realizada em pacientes nos quais a apresentação

clínica é sugestiva de HSA e na ueles em ue a T é negativa,

e uívoca ou tecnicamente inadequada.

Punc ão lombar traum tica x HSA: a ltima não apresenta uma

diminuição da contagem de hemácias entre o primeiro e o último

tubos de líquido cefalorraquidiano (LCR).

Quando o líquido for emorr gico, uma das amostras deve ser

centrifugada e o sobrenadante e aminado procura de

xantocromia. Divergência de opiniões: presença de xantocromia

como primeiro critério para o diagn stico de HSA em pacientes com

TCC negativa x Demora para xantocromia ser evidenciada ap s

algumas horas do sangramento.

Alguns estudiosos do assunto recomendam esperar 12 horas

depois do início da cefaléia para realizar a punção lombar o

entanto, é nas primeiras 12 horas ap s a emorragia ue maior

potencial para ressangramentos.

Exames diagnósticos

eali ação de angiotomografia ou de a giorresso ancia consiste em mais uma etapa da investigação diagn stica. Atualmente esses exames também estão sendo usados

como screening.

O rastreamento foi sugerido para aqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de aneurisma (pacientes com uma ist ria familiar de aneurisma intracraniano ou com doença do rim policístico)

A angiografia cerebral por cateterismo seletivo dos quatro vasos cerebrais permite o diagn sticodefinitivo e a caracteri ação do aneurisma, possibilitando um timo planejamento do tratamento definitivo.

TRATAMENTO DA HSA Objetivo: evitar novo sangramento, excluir o saco

aneurismático da circulação intracraniana e preservar a artéria mãe e seus ramos, assegurar perfusão e oxigenação do cérebro

Na emergência:

Rebaixamento de consciência – intubação e suplementação de O2

Não diminuir PA, a não ser que PAS encontre-se acima de 18-20 mmHg (nifedipino)

Pacientes torporosos ou em coma, com HSA extensa – 1 g/kg de manitol a 20% e dreno ventricular externo - hipertensão intracraniana

Antifibrinolíticos

Anticonvulsivante – fenitoína 20 mg/kg

Tratamento cirúrgico

Excisão cirúrgica é o tratamento definitivo – risco de 5 a 10% de morbimortalidade, proporcional ao tamanho do aneurisma

Cirurgia imediata

Embolização endovascular – pacientes de alto risco

Em aneurismas não rotos assintomáticos: controvérsia quanto à cirurgia (risco de 2 a 5%), comparar com risco de rompimento do aneurisma sem reparo

Terapia endovascular

Embolização endovascular por cabos espirais – segura e eficaz – frequência de complicações: 9%, risco de novo sangramento é mínimo

23% menos probabilidade de morte ou incapacidade 1 ano depois, comparada à cirurgia

Menos manipulação física, redução da isquemia por vasoespasmo

Necessidade de reavaliação periódica para assegurar oclusão duradoura – 5% dilatação recorrente

Tratamento na UTI

Controle da PA liberado após reparo do aneurisma e perfusão adequada

Anticonvulsivantes suspensos no 1º dia pós OP, 1 semana nos mais graves

Bloqueador de canal de Ca: reduz frequência de deterioração isquêmica tardia

Dexametasona: controverso – reduz cefaleia associada ao vasoespasmo

Drenos – hidrocefalia obstrutiva, risco de infecção

Tríplice H: terapia hipertensiva-hipervolêmica-hemodilucional: aumentar PA (140 a 220) e DC (melhorar fluxo cerebral) , PD pulmonar > 14

Evolução e prognóstico 20% não sobrevivem até a alta

Idosos – isquemia tardia por vasoespasmo

Fatores de pior prognóstico: baixa gradação clínica, idade avançada, aneurisma grande, novo sangramento, infarto por vasoespasmo e edema cerebral, além de: febre, hiperglicemia e anemia

Incapacidades: alterações cognitivas – memória, concentração, velocidade psicomotora, habilidade visuoespacial e função executiva. Depressão e ansiedade

Aproximademente 12% dos pacientes com HSA devido a aneurisma morrem antes de receber cuidado e 20% após admissão

Metade dos que sobrevivem fica incapacitada

Referências ROWLAND, Lewis P. Merrit, Tratado de

Neurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro;

Guanabara Koogan, 2011

Benedito Oscar Colli. Hemorragia

Subaracnóidea Espontânea

http://rca.fmrp.usp.br/graduacao/aulas/n

euro/texto8.pdf

http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos

/373.pdf

Cefaleia atribuída a Neoplasia Intracraniana

Paula Krauter nº54

Rafaela Boldorini nº56

Sabrina Morissugui nº57

Introdução

• A cefaleia atribuída a neoplasia intracranianaé uma cefaleia secundária e pode serclassificada em:

– Cefaleia atribuída a neoplasia intracraniana

– Cefaleia atribuída a meningite carcinomatosa

– Cefaleia atribuída a hipo ou hipersecreçãohipotalâmica ou hipofisária

Introdução• Definição: Cefaleia geralmente progressiva,

pior de manhã e agravada por manobras devalsalva, causadas por um ou mais tumoresintracranianos com efeito de massa.

• Cefaleia é o sintoma generalizadomais comum nas neoplasiasintracranianas – 30 a 40%.

• Pode indicar lateralidade do tumor geralmente não é específicanem localizante.

Manobra de valsalva

Critérios diagnósticos

Classificação Internacional de Cefaleias – 3ª edição - Tradução portuguesa - 2014

Fisiopatologia• Os mecanismos envolvidos na produção das

cefaleias são basicamente deslocamento, tração,distensão, irritação ou inflamação das estruturassensíveis a dor: artérias do polígono de Willis,grandes seios venosos intracranianos e suasveias tributárias, a parte basal da dura-máter eos nervos sensitivos.

Fisiopatologia

• A gênese da dor deve-se à invasão do cérebro,com a destruição do tecido subjacente;compressão cerebral com a expansão de umamassa intracraniana; obstrução do LCR comaumento da PIC; e herniação.

Neoplasias intracranianas mais comuns

• Gliomas

– Astrocitoma

– Glioblastoma multiforme

– Oligodendroglioma

– Ependimoma

• Meningeoma

• Metástases

Exames subsidiários• Ressonância Magnética: é o exame de escolha,

superior à TC. Deve ser realizada com e semcontraste.

• Tomografia computadorizada (TC): difícilvisualização de lesões infiltrativas de baixo grau elesões na fossa posterior.

• PET: é útil para medida dometabolismo do tumor.

• EEG: Quase nunca ajuda no diagnóstico de tumorcerebral.

Tratamento e Prognóstico

Cefaléias tratamento das crises• Analgésicos (Acetaminofen/Paracetamol, Dipirona Sódica)• Antiinflamatórios (Ibuprofeno, Nimesulida, Naproxeno

sódico)

Tratamento específico da neoplasia:• Cirurgia• Radioterapia• Quimioterapia

Baseia-se em eliminar o foco causador da algia (neoplasia),

e concomitantemente tratar os sintomas.

Prognóstico

Dependente do tipo de neoplasia:

• Gliomas cerca de um ano de sobrevida.

• Meningiomas excisão completa pode curarmuitos meningiomas, porém a recorrênciadepende da extensão da ressecção e idade dopaciente. Maior recorrência em > 65 anos.

• Metástase sintomas melhoram em 80%dos pacientes com radioterapia paliativa, masa mediana de sobrevida é de 4 a 6 meses.

Referências

• ROWLAND, Lewis P. Merrit, Tratado deNeurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro; GuanabaraKoogan, 2011.

• Classificação Internacional de Cefaleias. 3 ªedição 2014 – Tradução Portuguesa. Disponívelem:http://www.cefaleias-spc.com/wordpress/wp-content/uploads/2014/12/ICHD-3beta-Sinapse.pdf. Acesso em: 27/03/2015

• NITRINI, Ricardo, A Neurologia que todo médicodeve saber. 2ª ed. São Paulo; Atheneu, 2003.

Sinais e Sintomas de Alerta da Cefaleia

Alunos:Mariana T. Padovani nº43

Mariela P. Graner nº 44Marina Bragheto nº 45

Matheus Maranha nº 46

Introdução

Cefaleia: todo processo doloroso referido no segmento cefálico (origem em qualquer das estruturas faciais ou cranianas).

Afeta mais as mulheres

Maior frequência nos anos de maior produtividade

No Brasil: responsáveis por 9% das consultas por problemas agudos em atenção primária

Sinais e Sintomas de Alerta

Importância:

Indicativo de gravidade emergência: alto risco para doenças intracranianas agudas

Relacionados a cefaleias secundárias (sintoma de uma outra doença subjacente)

Conduta diferenciada quando presentes (indicação de exames complementares)

Sinais e Sintomas de Alerta

A primeira ou pior cefaleia

Início súbito ou recente

Início após os 50 anos

Intensidade e frequência progressiva e persistentemente maiores

História de câncer ou SIDA

Alterações no exame neurológico

Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/ sinais meníngeos

Traumatismo craniano

Mudança nas características

Cefaleia relacionada com esforço

Cefaleias persistentemente unilaterais

Cefaleia nova associada à crise epiléptica

Refratariedade ao tratamento

Conduta

Paciente com cefaleia

Características usuais?

Sinais de alarme?

Exame neurológico normal?

Sim

Não

Excluircefaleias secundárias

com exames complementares

apropriados

Não

Sim

Não

Significado dos sintomas e sinais cursando com outras doenças

A pior cefaleia de início súbito ou recente: Rompimentode aneurisma, hemorragia subaracnóide ou de doenças infecciosas, como meningite;

Início após 50 anos: Arterite temporal, tumor, hematoma subdural;

Intensidade e frequência progressiva e persistente: L es expansivas intracranianas e em casos de hidrocefalia cro nica;

História de câncer: Tumor cerebral; Alterações no exame neurológico: Encefalopatia,

tumores, tromboflebites, AVC; Febre: Meningite viral, infecções sistêmicas;

Significado dos sintomas e sinais cursando com outras doenças

Mudança nas características: C nc mita ncia de outra doenca.

Cefaleia relacionada ao esforço: o expansiva intracraniana; hematoma subdural; c ia c r aca (em idosos com doenca coronariana);

Cefaleias persistentemente unilaterais: Hemicrania paroxística crônica, cefaleia em salvas e nevralgia do trigêmeo.

Cefaleia nova associada à crise epiléptica: Associada a infecção sistêmica;

Refratariedade ao tratamento: A cefaleia é secundária a uma outra doença não diagnosticada ou cefaleia primaria nao foi corretamente diagnosticada.

Exemplo de cefaleias secundárias que cursam com os sinais e sintomas de alerta

Cefaleias secundárias que se iniciam após os 50 anos de idade Cefaleias secundárias a tumores intracranianos;

Hematoma subdural;

Doença cerebrovascular;

Arterite de células gigantes (arterite temporal);

Neuralgias (principalmente a neuralgia de trigêmeo);


Cefaleia de esforço Malformações da transição occípito-cervical (Arnold-Chiari);

Aneurismas intracranianos;

Cefaleia secundária relacionada a neoplasia

Cefaleias Progressivas ou Refratárias ao Tratamento: Pacientes com cefaleias secundárias que se manifestam

clinicamente com características de cefaleias primárias Pacientes com estado de mal enxaquecoso refratário;


Cefaleias secundária a traumas (traumatismo) cranianos e/ou cervicais (batidas na cabeça e/ou pescoço);

Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou à febre Hipertensão craniana (Intensa, contínua, matinal, progressiva,

associada à náuseas e vômitos em jato; Pode haver sinais neurológicos focais, rigidez de nuca e alteração de consciência).

Arterite Temporal (Idosos; Sintomas gerais como febre, astenia, perda de peso).

Exames Subsidiários

Tomografia Computadorizada Baixo custo, facilidade e disponibilidade;

Não é necessário de rotina;

Sangramentos intracranianos e traumatismos.

Ressonância Magnética;

Eletroencefalograma não é útil; A não ser em associação à epilepsia.

Exames Subsidiários

Exame do Líquor Sinais de infecção, sangramento, processo inflamatório;

Suspeita de hiper ou hipotensão intracraniana;

Detectar sangue ou células inflamatórias

Uso de neuroimagem não é indicado em: Pacientes adultos com cefaléia recorrente definida como

migrânea, incluindo aquelas com aura visual, sem alteração recente no padrão da cefaléia, sem história de convulsões e sem alterações no exame neurológico.

Referências

Pinto MEB, Wagner HL, Klafke A, Ramos A, Stein AT, Castro Filho ED, Pereira CF, Sarmento E. Projeto Diretrizes: Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento 2009.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2200/cefaleia.htm

http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340228079_cefaleia.pdf

http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/10/Avalia%C3%A7%C3%A3o-do-paciente-com-cefaleia.pdf

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2200/cefaleia.htm

http://cefaleias.com.br/causas-dor-de-cabeca

José Geraldo Speciali: Classificação das cefaleias, 1997

plano de aula cefaleias 10 e 17 de abril de 2015disciplinas.famerp.br/neurologia/documents/4ª...

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