Cefaleias: classificação Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano de Medicinaaula teórica 4º ano de Medicina

Serviço de Neurologia Serviço de Neurologia

Hospitais da Universidade de CoimbraHospitais da Universidade de Coimbra

Classificação Cefaleias IHS Classificação Cefaleias IHS 2004200414 capítulos14 capítulos

Parte 1Parte 1: cefaleias primárias cap 1 a 4: cefaleias primárias cap 1 a 4

Parte 2Parte 2: cefaleias secundárias cap 5 a 12: cefaleias secundárias cap 5 a 12

Parte 3:Parte 3: nevralgias cranianas e outras causas nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facial e outras cefaleias cap 13 e centrais de dor facial e outras cefaleias cap 13 e 1414

Apêndice - Apêndice - futuras Cefaleias M. menstrual, SUNA, GAD, futuras Cefaleias M. menstrual, SUNA, GAD, Depressão....Depressão....

1- Enxaqueca1- Enxaqueca

2- Cefaleia Tipo-Tensão2- Cefaleia Tipo-Tensão

3- Cefaleias em Salvas e outras 3- Cefaleias em Salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais- Autonómicas Autonómicas

4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias

Parte 1 - CEFALEIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIASPRIMÁRIAS

Parte 2 : SECUNDÁRIASParte 2 : SECUNDÁRIAS

Cefaleia atribuída a:Cefaleia atribuída a:5.5. traumatismotraumatismo encefálico e ou cervical encefálico e ou cervical6.6. doença doença vascularvascular craniana ou cervical craniana ou cervical

7.7. doença craniana doença craniana não vascularnão vascular 8.8. substânciassubstâncias ou sua privação ou sua privação9.9. infecçõesinfecções 10.10. alteração da alteração da homeostasehomeostase11.11. Ou dor facial atribuída a alteração doOu dor facial atribuída a alteração do crânio, crânio,

pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes bocadentes boca ou outras estruturas cranianas ou outras estruturas cranianas ou faciaisou faciais

12.12. alterações alterações psiquiátricaspsiquiátricas

Parte 3:-Nevralgias cranianasParte 3:-Nevralgias cranianas

13.13. Nevralgias cranianas e outras causas Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facialcentrais de dor facial

14.14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primáriae dor facial central ou primária

Parte 2 : SECUNDÁRIASParte 2 : SECUNDÁRIAS

Cefaleia atribuída a:Cefaleia atribuída a:5.5. traumatismo encefálico e ou cervicaltraumatismo encefálico e ou cervical

6.6. doença vascular craniana ou cervical doença vascular craniana ou cervical

7.7. doença craniana não vascular doença craniana não vascular

8.8. substâncias ou sua privaçãosubstâncias ou sua privação

9.9. infecções infecções

10.10. alteração da homeostasealteração da homeostase11.11. Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz,

seios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciaisseios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciais

12.12. alterações psiquiátricasalterações psiquiátricas

10.alteração da homeostase10.alteração da homeostase

10.1 10.1 Hipóxia e/ou hipercapniaHipóxia e/ou hipercapnia 10.2 Cefaleia da 10.2 Cefaleia da altitude altitude 10.3 Cefaleia do 10.3 Cefaleia do mergulho mergulho 10.4 Cefaleia da 10.4 Cefaleia da apneia do sonoapneia do sono 10.5 Cefaleia da 10.5 Cefaleia da diálisediálise

10.13 Cefaleia atribuída ao 10.13 Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo hipotiroidismo 10.14 Cefaleia atribuída ao 10.14 Cefaleia atribuída ao jejum jejum 10.15 Cefaleia 10.15 Cefaleia cardíaca cardíaca 10.16 Cefaleia atribuída a 10.16 Cefaleia atribuída a outra alteração da homeostase outra alteração da homeostase

6 a 12 relacionadas com crises HTA

alteração da homeostase (2)alteração da homeostase (2)

10.610.6 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a feocromocitoma feocromocitoma

10.710.7 Cefaleia atribuída a crise Cefaleia atribuída a crise hipertensiva sem hipertensiva sem encefalopatia hipertensiva encefalopatia hipertensiva

10.810.8 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a encefalopatia encefalopatia hipertensivahipertensiva

10.9 10.9 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a pré eclâmpsiapré eclâmpsia

10.1010.10 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a eclâmpsiaeclâmpsia

10.1110.11 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a resposta pressora aguda resposta pressora aguda a um agente a um agente

1- Enxaqueca1- Enxaqueca

2- Cefaleia Tipo-Tensão2- Cefaleia Tipo-Tensão

3- Cefaleias em salvas e outras 3- Cefaleias em salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais- AutonómicasAutonómicas

4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias

Parte 1 - CEFALEIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIASPRIMÁRIAS

4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias

4.14.1 Cefaleia primária Cefaleia primária tipo guinadatipo guinada4.2 Cefaleia primária da4.2 Cefaleia primária da tosse tosse 4.3 Cefaleia primária do 4.3 Cefaleia primária do esforçoesforço4.4 Cefaleia primária do 4.4 Cefaleia primária do orgasmoorgasmo

4.4.1 Cefaleia 4.4.1 Cefaleia pré-orgásmicapré-orgásmica4.4.2 Cefaleia 4.4.2 Cefaleia orgásmicaorgásmica

4.5 Cefaleia 4.5 Cefaleia hípnicahípnica4.6 Cefaleia 4.6 Cefaleia explosiva primáriaexplosiva primária4.7 4.7 Hemicrânia contínua Hemicrânia contínua (HC)(HC)4.8 4.8 Cefaleia persistente diária desde o inicioCefaleia persistente diária desde o inicio

(NDPH)(NDPH)

3 -3 - Cefaleias em Salvas Cefaleias em Salvas e outras e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais-

Autonómicas (TACs)Autonómicas (TACs)3.1 3.1 Cefaleia em Salvas (CLUSTER)Cefaleia em Salvas (CLUSTER)

3.1.1 3.1.1 EpisódicaEpisódica3.1.1 3.1.1 CrónicaCrónica

3.2 3.2 Hemicrânia ParoxísticaHemicrânia Paroxística3.2.1 3.2.1 EpisódicaEpisódica3.2.2 3.2.2 Crónica (CPH)Crónica (CPH)

3.33.3 Cefaleia de curta duração, unilateral, Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejolacrimejo (SUNCT)(SUNCT)

3.43.4 Provável cefaleia trigémino-autonómicaProvável cefaleia trigémino-autonómica3.4.1 Provável Cefaleia em Salvas3.4.1 Provável Cefaleia em Salvas3.4.2 Provável Hemicrania Paroxística3.4.2 Provável Hemicrania Paroxística3.4.3 Provável SUNCT3.4.3 Provável SUNCT

Cefaleias Trigemino-Autonómicas TACs

M:FM:F 3:13:1 1:31:3 1:11:1 5:15:1 F>MF>M

Dor QualidadeDor Qualidade LancinanteLancinante Moe/pulsátilMoe/pulsátil PulsátilPulsátil GuinadaGuinada GuinadaGuinada

D.Intensidade D.Intensidade ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++ ++++++++Dor localDor local Orbito-Orbito-

TemporalTemporalOrbito-Orbito-TemporalTemporal

Orbito-Orbito-TemporalTemporal

Orbito-Orbito-TemporalTemporal

V2,V3 V2,V3 rar/v1rar/v1

DuraçãoDuração 15 -180 MIN15 -180 MIN 2-30min2-30min 2-30min2-30min 5-250 seg5-250 seg < 5 seg< 5 seg

DesencadeantDesencadeantee

alcoolalcool alcoolalcool alcoolalcool mastigarmastigar mastigarmastigar

FrequênciaFrequência 1-8/dia1-8/dia 1-40/dia1-40/dia 3-30/dia3-30/dia 1-30/hora1-30/hora variávelvariável

AutonómicosAutonómicos ++++ ++++ ++++ ++++++ --------------Indometacina Indometacina ++ ++++++ ++++++ -------------- --------------

ClusterClusterHemicrânia Hemicrânia Paroxística Paroxística CrónicaCrónica

HemicrâniaHemicrâniaParoxísticaParoxísticaEpisódicaEpisódica SUNCSUNC

TT

Nevralgia Nevralgia TrigémioTrigémio

Duração < 4 horas

Diagnóstico diferencial TACs

Cefaleias em salva “Cluster”Cefaleias em salva “Cluster”

Duração 15 a 180 minutosfrequência 1 (de 2 em 2 dias) a 8/dia

≥1 1. -hiperémia

conjuntival e/ou lacrimejo,

2. -congestão nasal e/ou rinorreia

3. -edema palpebral

4. sudorose frontal e facial i

5. -miose e/ou ptose

6. -sensação de inquietude ou agitação

Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitária e/ou temporal

Tratamento do ClusterTratamento do Cluster

O2 ≥ 7 L/min mascaraO2 ≥ 7 L/min mascara SumatriptanoSumatriptano ZolmitriptanoZolmitriptano

Verapamil- Verapamil- 240-960mg/dia !!!240-960mg/dia !!!

Carbonato de lítio Carbonato de lítio 600-1200mg/dia litémia 0,4 a 600-1200mg/dia litémia 0,4 a 0,8mEq/L0,8mEq/L

Topiramato? Topiramato? 100-200mg/dia100-200mg/dia

Valproato? Valproato? 1000-2000mg/dia1000-2000mg/dia

Lamotrigine ?Lamotrigine ?100-200mg/dia100-200mg/dia

CRISE

Preventivo

•Corticosteroides- 1mg/kg/dia progressiva 2 a 3 Sem

•Frovatriptano 1 cp/dia ou 2id T1/2 - 26h

•Ergotamina -1cp/dia à noite

Prevenção curta duração

A.A. ≥ ≥ 20 crises20 crises preenchendo os critérios de B a D preenchendo os critérios de B a D

B.B. Crises de dor severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitaria Crises de dor severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitaria e/ou temporal de e/ou temporal de 2 a 30 min2 a 30 min

C.C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:seguintes:

- - hiperémia conjuntival e/ou lacrimejo ipsilaterais- congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais - edema palpebral ipsilateral- sudorose frontal e facial ipsilateral- miose e/ou ptose ipsilateral

D.D. As crises têm uma frequência As crises têm uma frequência ≥ 5 /dia≥ 5 /dia em mais de em mais de metade do tempo, embora possam ocorrer períodos de metade do tempo, embora possam ocorrer períodos de menor frequênciamenor frequência

E.E. As crises são completamente evitadas por doses As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas indometacinaterapêuticas indometacina

F.F. Não atribuída a outra alteraçãoNão atribuída a outra alteração

Hemicrânia ParoxísticaHemicrânia Paroxística

Tratamento da Hemicrania Tratamento da Hemicrania ParoxísticaParoxística

““As crises são completamente evitadas por doses As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas Indometacina”terapêuticas Indometacina”

Que Doses ?

150 a 300mg/dia

Alternativas ?

…por vezes outros AINES – naproxeno

-Flunarizina

“ ..The effectiveness of indomethacin in CPH may be due partly to reduction of intracranial blood flow (via a nonprostaglandin mechanism) and partly to its anti-inflammatory effects

Parte 3:-Nevralgias cranianasParte 3:-Nevralgias cranianas

13.13. Nevralgias cranianas e outras causas Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facialcentrais de dor facial

14.14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primáriaOutras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primária

Nevralgia do TrigémioNevralgia do Trigémio

B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilhodesencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho

C. As crises são estereotipadas em cada doenteC. As crises são estereotipadas em cada doente

A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C.

D. Não existe défice D. Não existe défice neurológico clinicamente neurológico clinicamente evidenteevidente

E. Não atribuída a outra E. Não atribuída a outra alteraçãoalteração

Critérios de Critérios de diagnósticodiagnóstico

Nevralgia do Trigémio SintomáticaNevralgia do Trigémio Sintomática

B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilhodesencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho

C. As crises são estereotipadas em cada doenteC. As crises são estereotipadas em cada doente

A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, com ou com ou sem dor persistente entre os paroxismossem dor persistente entre os paroxismos afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C.

D. D. Uma lesão causal, que não a Uma lesão causal, que não a compressão compressão vascular, foi demonstrada por vascular, foi demonstrada por investigação investigação apropriada e/ou exploração da fossa apropriada e/ou exploração da fossa posterior.posterior.

Critérios de Critérios de diagnósticodiagnóstico

Dor indistinguível da Nevralgia do trigémio clássica, mas causada por lesão estrutural demonstrável, que não a compressão vascular.

Tratamento Sintomático da Nevralgia Tratamento Sintomático da Nevralgia TrigémioTrigémio

AntiepilépticosAntiepilépticos– Carbamazepina Carbamazepina (600-1200mg/dia)(600-1200mg/dia)– Gabapentina (900-3200mg/dia)Gabapentina (900-3200mg/dia)– Topiramato (100-200mg/dia)Topiramato (100-200mg/dia)– Fenitoína 1000mg IV em 200cc SF (crises Fenitoína 1000mg IV em 200cc SF (crises

urgência)urgência) NeurolépticosNeurolépticos

– Pimozide (2-4mg/dia)Pimozide (2-4mg/dia)

Senhor Doutor dói-me a Senhor Doutor dói-me a cabeça!cabeça!

Há quanto tempo ?Há quanto tempo ?

Quando e em que Quando e em que circunstâncias começou ?circunstâncias começou ?– Após esforço?Após esforço?– Acordou com a dor?Acordou com a dor?– Instalou-se lentamente ao Instalou-se lentamente ao

longo do dia?longo do dia?

História clínica num doente História clínica num doente com cefaleiascom cefaleias

Tentar identificar: • Características das cefaleias• Factores desencadeantes• Episódios idênticos prévios • Idade de aparecimento• Factores agravantes• Antecedentes pessoais e familiares

História lógica.....

Patologia Patologia associadaassociada

Alterações no exame Alterações no exame clínicoclínico

Determinar o perfil evolutivo…..Determinar o perfil evolutivo…..

Cefaleias AgudasCefaleias Agudas HSA- HSA- dor aguda,violenta,“rebentar ou estalar desencadeada por dor aguda,violenta,“rebentar ou estalar desencadeada por

esforçoesforço..Ex. físico- sonolência e redigez da nucaEx. físico- sonolência e redigez da nuca

MeningiteMeningite

Crise de enxaquecaCrise de enxaqueca

Cefaleia tipo tensão episódicaCefaleia tipo tensão episódica GlaucomaGlaucoma Cefaleias em salva (Cluster) Cefaleias em salva (Cluster) Hemicrania paroxisticaHemicrania paroxistica

Cefaleias de instalação subagudaCefaleias de instalação subaguda

Hematoma sub-dural- Hematoma sub-dural- TC , alcoolismo,alteração da TC , alcoolismo,alteração da

crase sanguínea crase sanguínea

Meningites de liquor claro - Meningites de liquor claro - droga, HIV, TPdroga, HIV, TP

Arterite de células gigantesArterite de células gigantes- - ” velho, mau estado ” velho, mau estado

geral, geral, VS anemia...polimialgia reumática”VS anemia...polimialgia reumática”

Tumores-Tumores-geral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsõesgeral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsões

VS VS ±100±100

Anemia, mau estado geralAnemia, mau estado geral

Biopsia artéria temporal: arterite segmentar de células gigantesBiopsia artéria temporal: arterite segmentar de células gigantes

Arterite TemporalArterite Temporal

Papilite IsquémicaPapilite Isquémica

Cefaleias crónicas recorrentes.Cefaleias crónicas recorrentes.

Cefaleia Tensão Cefaleia Tensão

Aguda Aguda

CrónicaCrónica Enxaqueca

Com aura

Sem aura

Cervicogénica

Cefaleias associadas a Cefaleias associadas a neoformação cerebralneoformação cerebral

– Agravam com o decúbito ou Agravam com o decúbito ou acordam o doente durante a acordam o doente durante a noite.noite.

– Que não mudam de Que não mudam de localização,occipitais ou localização,occipitais ou frontais.frontais.

– Agravam com Agravam com esforço,tosse,defecar.esforço,tosse,defecar.

Podem ser indistintas das Podem ser indistintas das

banais!banais!

Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana

Cefaleias violentasCefaleias violentasvómitos em vómitos em jacto jacto +estase papilar+estase papilar

CausasCausasHidrocefalia agudaHidrocefalia aguda

Hemorragia intracranianaHemorragia intracranianaNeoplasiasNeoplasias

Hipertensão intracraniana “benigna”Hipertensão intracraniana “benigna”Trombose seio venosoTrombose seio venoso

Cefaleia com início depois dos 50anos Cefaleia com início depois dos 50anos 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente

ou se início súbito e explosivo.ou se início súbito e explosivo. ““Aceleração” na frequência severidade Aceleração” na frequência severidade

ou nas características da cefaleia. ou nas características da cefaleia. Se não benefício com terapia Se não benefício com terapia

convencionalconvencional

Cefaleia de início de novo em doente Cefaleia de início de novo em doente com HIV ou cancro com HIV ou cancro

Associada a febre, rigidez da nuca ou Associada a febre, rigidez da nuca ou doença sistémicadoença sistémica

Sinais neurológicos focais, aura atípica Sinais neurológicos focais, aura atípica e ou deficit persistentee ou deficit persistente

Exame neurológico anormal.Exame neurológico anormal.

Indicações para neuroimagem: Indicações para neuroimagem: AANAAN

•1ª ou a pior cefaleia da vida do 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente particularmente se início doente particularmente se início súbito/ explosivo.súbito/ explosivo.

•Alteração na frequência Alteração na frequência severidade ou nas características severidade ou nas características da cefaleia.da cefaleia.

•Aura atípica e ou déficit Aura atípica e ou déficit persistente.persistente.

•Hemicrania sempre do mesmo Hemicrania sempre do mesmo ladolado

Se não houver beneficio com a terapêutica convencional

EEG - sinais focaisEEG - sinais focais

Exame Neurológico anormalExame Neurológico anormal

18

6

41 40

52,8

0

5

10

15

2025

30

35

4045

Enxaqueca C.TensãoEpisódica

C.TensãoCrónica

Prevalência/ano

Lipton RB Neurol 93Schawartz BS Jama 93

Cefaleia Tipo TensãoCefaleia Tipo Tensão Dor de cabeça: Dor de cabeça: 2 2

– Pressão ou aperto Pressão ou aperto qualidade qualidade não pulsátilnão pulsátil

– Localização Localização bilateralbilateral– Não agravada pela Não agravada pela

actividade física actividade física Acompanhada por: Acompanhada por:

22– NãoNão náusea ou vómito náusea ou vómito– NãoNão fotofobia + fotofobia +

fonofobia ou só 1 fonofobia ou só 1 presentepresente

2-Cefaleia Tipo Tensão2-Cefaleia Tipo Tensão 2.1 2.1 CTT Episódica Pouco FrequenteCTT Episódica Pouco Frequente

2.1.1 2.1.1 associadaassociada a dor pericraniana à palpação a dor pericraniana à palpação2.1.2 2.1.2 nãonão associadaassociada a dor pericraniana à palpação a dor pericraniana à palpação

2.2 2.2 CTT Episódica FrequenteCTT Episódica Frequente2.2.1 associada a dor pericraniana à palpação2.2.1 associada a dor pericraniana à palpação2.2.2 “ não “ “ “2.2.2 “ não “ “ “

2.3 2.3 CTT CrónicaCTT Crónica2.3.1 associada a dor pericraniana à palpação2.3.1 associada a dor pericraniana à palpação2.3.2 “ não “ “ “2.3.2 “ não “ “ “

2.4 2.4 CTT ProvávelCTT Provável 2.4.1; “2.4.1; “CTT episódica infrequenteCTT episódica infrequente2.4.2; “ “ frequente2.4.2; “ “ frequente2.4.3; “ “ Crónica2.4.3; “ “ Crónica

Tratamento das cefaleias Tratamento das cefaleias PrimáriasPrimárias

Não farmacológicoNão farmacológico– Medidas higiénico – dietéticasMedidas higiénico – dietéticas– Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores

desencadeantesdesencadeantes

FarmacológicoFarmacológico– Tratamento Sintomático ou Abortivo das crisesTratamento Sintomático ou Abortivo das crises– Tratamento Preventivo Tratamento Preventivo

Regras Gerais

Tratamento das cefaleias Tipo Tratamento das cefaleias Tipo TensãoTensão

Não farmacológicoNão farmacológico– Medidas higiénico – dietéticasMedidas higiénico – dietéticas– Identificação e evicção dos factores desencadeantesIdentificação e evicção dos factores desencadeantes– Tratamentos PsicológicosTratamentos Psicológicos

FarmacológicoFarmacológico– Tratamento Sintomático ou Abortivo das crisesTratamento Sintomático ou Abortivo das crises– Tratamento Preventivo Tratamento Preventivo

Depressão, ansiedade, Insónias •Tratamento de Comorbilidades

Medicação aguda para a Cefaleia Tipo Medicação aguda para a Cefaleia Tipo TensãoTensão

EficáciaEficácia Ef/adversoEf/adversoAnalgésicosAnalgésicos *Aspirina*Aspirina 2+2+ 22

*Paracetamol*Paracetamol 2+2+ 11

AINESAINES IbuprofenoIbuprofeno 2+2+ 22

NaproxenoNaproxeno 3+3+ 22

IndometacinaIndometacina 33 22

CombinaçãoCombinação * + cafeína* + cafeína 3+3+ 22

* +butalbarbital * +butalbarbital +cafeína+cafeína

3+3+ 33

RelaxantesRelaxantes Diazepan e Diazepan e outrosoutros

0 ?0 ? 33

TizanidinaTizanidina 1-2 ??1-2 ?? 3??3??Adaptado-Headaches in Clinical Pratice: Silberstein, Lipton & Goadsby 1998

Estudos Controlados Terapêutica Profilática CTTEstudos Controlados Terapêutica Profilática CTT

fármacofármaco dosesdoses doentesdoentes %benefíci%benefícioo

autores/anoautores/ano

Amitriptilina-PLAmitriptilina-PL 75mg/d75mg/d 2727 56/11 56/11 p=0.01p=0.01 Lance 1964Lance 1964

“ “ ““ “ “ 10/20/PL10/20/PL 28/28/2928/28/29 54/38/3354/38/33 p=0.05p=0.05 Diamond 1971Diamond 1971

ADT /ADT /

amitriptilinoxidoamitriptilinoxido/ PL/ PL50 - 75 50 - 75

60-90 /PL60-90 /PL6767

66 / 6466 / 6422,422,4

30,3 / 21,930,3 / 21,9

PfaffenrathPfaffenrath

19911991

ADT/PLADT/PL 7575 24/2924/29 -3.2h / -0.28 -3.2h / -0.28 p=0.001p=0.001 Gobel 1993Gobel 1993

Doxepina / PLDoxepina / PL 2323 p=0.05p=0.05 Morland 1979Morland 1979

Maprotilina/PLMaprotilina/PL 7575 3030 p=0.001p=0.001

< 40% / < 25%< 40% / < 25%Fogelholm 1985Fogelholm 1985

Clomipramina Clomipramina mianserina / PLmianserina / PL

28 /28 /3628 /28 /36 57/ 54 / 4957/ 54 / 49 Longmark 1990Longmark 1990

ADTADT Citalopram /PL Citalopram /PL 7575

20mg20mg 34 triplo 34 triplo cross-overcross-over

37/ 23 /1037/ 23 /10 Bendtsen 1996Bendtsen 1996

Tizanidina/PLTizanidina/PL 6-16mg/d6-16mg/d 54,9/43.754,9/43.7 Fogelholm 1992Fogelholm 1992

Goadsby,Silverstein, Dodick – In Chronic Dialy Headache for Clinicians 2005

EnxaquecaEnxaqueca

Prevalência da EnxaquecaPrevalência da Enxaqueca

Prevalência da enxaqueca ao longo da vida 25% M e 8% H

Enxaqueca:critérios de Enxaqueca:critérios de diagnósticodiagnóstico

Cefaleia que dura Cefaleia que dura 44 a a 7272 horas horas Cefaleia que é (Cefaleia que é ( 2): 2):

– UnilateralUnilateral– PulsátilPulsátil– Moderada a Severa Moderada a Severa (inibe ou proíbe a actividade)(inibe ou proíbe a actividade)

– Agrava com actividade física de rotinaAgrava com actividade física de rotina Acompanhada de (Acompanhada de ( 1): 1):

– Náusea e/ou vómitoNáusea e/ou vómito– Fotofobia e fonofobia Fotofobia e fonofobia

Excluídas cefaleias sintomáticas pela história exame físico e neurológico

Enxaqueca: Enxaqueca: DRAMA EM 5 ACTOSDRAMA EM 5 ACTOS

1º PRÓDOMOSsonolência, bocejo,”apetites”

2º AURAvisual,disfásica,sensitiva,motora...

3º CEFALEIA3º CEFALEIA pulsátil,hemicrania,agrava com actividade

5º 5º RECUPERAÇÃORECUPERAÇÃO exaustão,cansaço

4º RESOLUÇÃO sono,poliúria,polidipsia

A aura...A aura...

Dura Dura ± 20-30 min± 20-30 min(clássica (clássica 1hora) 1hora)

VISUAL VISUAL – Escotoma cintilanteEscotoma cintilante– Fortificação espectral Fortificação espectral – Distorções Distorções

visuais(macropsias, visuais(macropsias, micrópsias)micrópsias)

– Hemianópsia Hemianópsia Alterações da linguagem e Alterações da linguagem e

confusão mentalconfusão mental Alterações da sensibilidade Alterações da sensibilidade

( cheiro – oral ) ( cheiro – oral ) Défices motoresDéfices motores

Enxaqueca com alteração do Enxaqueca com alteração do comportamentocomportamento

““Spreading” oligoémia durante a auraSpreading” oligoémia durante a aura

((adapt. Headache in Clinical Practice)adapt. Headache in Clinical Practice)

A cefaleia...A cefaleia... 2/3 unilateral2/3 unilateral

PulsátilPulsátil

Intensidade severa (Intensidade severa (grau 2-3)grau 2-3)

Agravada pela actividade físicaAgravada pela actividade física

Qualquer hora, manhã/acordarQualquer hora, manhã/acordar

Inicio gradual, duração 4-72 h Inicio gradual, duração 4-72 h

(crianças 2-24)(crianças 2-24)

Migraine:-sintomas associadosMigraine:-sintomas associados

Náusea/vómitoFoto/fonofobiaOsmofobia

Visão turvaCongestão nasal

Anorexia/fomeTenesmo/diarreiaDores abdominais

Poliúriaoligúria

Palidez/congestão facialArrepios/sudação

Edema olhos/face escalpetónus cerv.

Cabeça vazia/vertigem

ResoluçãoResolução

Fase terminal exaustão/sensação de Fase terminal exaustão/sensação de cansaçocansaço

Irritabilidade e falta de concentraçãoIrritabilidade e falta de concentração Dor no escalpe - alodiniaDor no escalpe - alodinia Alterações do comportamentoAlterações do comportamento Euforia / depressãoEuforia / depressão

Tratamento Tratamento não farmacológiconão farmacológico

Medidas higiénico – dietéticas Medidas higiénico – dietéticas Senso Comum!Senso Comum! Regularização dos ritmos sono – vigíliaRegularização dos ritmos sono – vigília Alimentação regularAlimentação regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Programação das actividades evitar factores de stressProgramação das actividades evitar factores de stress Férias repartidas! Férias repartidas!

Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores desencadeantesdesencadeantes

Conflitos familiares, profissionais, sociais…Conflitos familiares, profissionais, sociais… Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com

deficiências….deficiências….

Tratamento da MigraineTratamento da Migraine FarmacoterapiaFarmacoterapia

– AgudaAguda– PreventivaPreventiva

Ensino do doenteEnsino do doente– Evicção dos factores desencadeantes e agravantesEvicção dos factores desencadeantes e agravantes

Terapêutica ComportamentalTerapêutica Comportamental– Biofeedback, treino de relaxaçãoBiofeedback, treino de relaxação– Manuseamento do stressManuseamento do stress

OutrosOutros– Toxina botulínicaToxina botulínica– Bloqueio do nervo occipital Bloqueio do nervo occipital – Estimulador do nervo occipital Estimulador do nervo occipital

Migraine - Migraine - factores factores desencadeantesdesencadeantes

Alimentares:Alimentares: ChocolatesChocolates QueijosQueijos CitrinosCitrinos VinhoVinho Glutamato monossódico da comida Glutamato monossódico da comida

Chinesa....Chinesa.... Sono-dormir demais ou de menosSono-dormir demais ou de menos Refeições irregulares (hipoglicémia)Refeições irregulares (hipoglicémia) Hormonais (menstruação, pílula, TSH...)Hormonais (menstruação, pílula, TSH...) Stress, ansiedade, depressão Stress, ansiedade, depressão Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz...Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz...

Enxaqueca - tratamento da Enxaqueca - tratamento da crisecrise

1926 -Ergotamina 1926 -Ergotamina Maier-ZuricMaier-Zuric

1945 -Dihidroergotamina 1945 -Dihidroergotamina Horton-C MayoHorton-C Mayo

1976 -Paracetamol 1976 -Paracetamol Diamond-TexasDiamond-Texas 1978 -Aspirina+ Metoclopramida 1978 -Aspirina+ Metoclopramida Volans-BMJVolans-BMJ

1979 -Ac. Tolfenâmico 1979 -Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-LancetHakkarainen-Lancet

1983 - Cloropromazina 1983 - Cloropromazina Iserson K-Ann Em MedIserson K-Ann Em Med

1991 - Sumatriptano 1991 - Sumatriptano Humphrey- Eur NeurHumphrey- Eur Neur

Migraine-tratamento da Migraine-tratamento da crisecrise

Analgésicos SimplesAnalgésicos Simples - - paracetamol, aspirina, paracetamol, aspirina, aspegicaspegic

+ + antieméticoantiemético - - primperam, primperam, motiliummotilium

+ + adjuvantesadjuvantes - - cafeínacafeína / /anti-histaminicos /codeína / anti-histaminicos /codeína /

barbitúricosbarbitúricos......

AINES AINES - naproxeno, Ibuprofeno .....- naproxeno, Ibuprofeno ..... Dihidroergotamina Dihidroergotamina nasalnasal / ergotamina / ergotamina oral,oral,

TriptanosTriptanos -- Sumatriptano Sumatriptano SC, oral, nasal SC, oral, nasal

Zolmitriptano Zolmitriptano oraloral Naratriptano, Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, FrovatriptanoFrovatriptano

1991- Humphrey-SumatriptanoNaratriptano, Zolmitriptano,Rizatriptano, Almotriptano, Eletriptano, Frovatriptano…

frovatriptano

TriptanoTriptanoss

TriptanosTriptanos São úteis na São úteis na fase cefalálgicafase cefalálgica da migraine da migraine Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia

associada associada SC =1-2h, oral =1-4hSC =1-2h, oral =1-4h Eficazes em qualquer fase da crise em geral Eficazes em qualquer fase da crise em geral

não na auranão na aura Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª

dose se 1ª não foi útil dose se 1ª não foi útil

O NÃO benefício com uma dose de um triptano # O NÃO benefício com uma dose de um triptano # ausência de resposta aos triptanos em geralausência de resposta aos triptanos em geral

Triptanos Triptanos -- mecanismo de acção:mecanismo de acção:

activação Sistema activação Sistema Trigemino-VascularTrigemino-Vascular

1.1. Agonistas 5HTAgonistas 5HT11BB (> vasos (> vasos meníngeos e durais) meníngeos e durais)

vasoconstriçãovasoconstrição 2. Agonistas 5HT1D (nervos

trigeminais dura e meninges)

neuropeptídeos (CGRP, VIP,SP)

Central - 5HTCentral - 5HT1B/1D/1F1B/1D/1F 3.3. excitabilidade núcleo excitabilidade núcleo caudado do trigémio no tronco caudado do trigémio no tronco

cerebral que recebe input cerebral que recebe input nervo trigeminalnervo trigeminal

TriptanosTriptanos : :contra-contra-indicaçõesindicações

Doença cardíaca isquémica Doença cardíaca isquémica (enfarte do (enfarte do

miocardio/doença cardiovascular significativamiocardio/doença cardiovascular significativa

A.P. risco significativo de doença vascular A.P. risco significativo de doença vascular

(HTA, diabetes, deslipidémia, AVC)(HTA, diabetes, deslipidémia, AVC)

Migraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégicaMigraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégica

Gravidez, amentação, crianças e idosos Gravidez, amentação, crianças e idosos

Efeitos adversos dos TriptanosEfeitos adversos dos Triptanos Atípicos-Atípicos- (8-42% (8-42% SC) SC)

picadas, formigueiros, dormência, calor, frio picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade...queimadura, pressão, ansiedade...

TorácicosTorácicos - - (2-6% (2-6% SC)SC) pressão ou dor precordial ou pressão ou dor precordial ou cervical. cervical. ECG-NECG-N

Mto raro- angor, arritmia, EAMMto raro- angor, arritmia, EAM OutrosOutros -- (2-17% (2-17% SC)SC)

astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, sabor metálico, lipotímia..... sabor metálico, lipotímia.....

Tratamento estratificadoTratamento estratificado

Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional

Tratamentos combinados

Analgésico simples

Agonista 5HT13/4

1

2

Objectivos do tratamento Objectivos do tratamento preventivo da Migrainepreventivo da Migraine

frequência (frequência ( 50%), severidade e duração 50%), severidade e duração das crises das crises

Melhorar a resposta ao tratamento agudoMelhorar a resposta ao tratamento agudo Melhorar a funcionalidade e Melhorar a funcionalidade e a incapacidade a incapacidade Intervir para prevenir a transformação em Intervir para prevenir a transformação em

Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou de Abstinência medicamentosade Abstinência medicamentosa

Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000;55:754-62

Indicações para o tratamento Indicações para o tratamento preventivo na Migrainepreventivo na Migraine

Migraine que interfere significativamente na vida do doente Migraine que interfere significativamente na vida do doente apesar do tratamento agudo apesar do tratamento agudo

(( 2 crises/ mês incapacitantes 2 crises/ mês incapacitantes 3 dias ou 3 dias ou freq mas ++ incapacitantes)freq mas ++ incapacitantes)

Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas agudasagudas

Abuso das terapêuticas da criseAbuso das terapêuticas da crise

Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de défice neurológicodéfice neurológico

Crises muito frequentesCrises muito frequentes

Preferência dos doentesPreferência dos doentes

Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000; 55:754-62

Considerar tratamento Considerar tratamento preventivopreventivo::

– Na enxaqueca se freq de crises Na enxaqueca se freq de crises 3 x 3 x mêsmês

– SempreSempre na cefaleia tipo tensão crónica na cefaleia tipo tensão crónica

(freq. crises (freq. crises 15 dias / mês) 15 dias / mês)

– Na cefaleia tipo tensão episódica Na cefaleia tipo tensão episódica frequente (frequente ( 6 / mês ?) 6 / mês ?)

Migraine: Migraine: Tratamento PreventivoTratamento Preventivo

Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora de uso)de uso)

Bloqueantes beta Bloqueantes beta (sem actividade intrínseca) (sem actividade intrínseca)

AntidepressivosAntidepressivos Antagonistas do Cálcio Antagonistas do Cálcio Antiepiléticos – VPA, TopiramatoAntiepiléticos – VPA, Topiramato Outros:Outros:

AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, FeverfewFeverfew

Migraine – fármacos aprovados Migraine – fármacos aprovados FDA FDA

Profilaxia Profilaxia Methysergide – 1962Methysergide – 1962 Propranolol - 1979Propranolol - 1979 Timolol-1990Timolol-1990 Divalproato de Sódio – 1996Divalproato de Sódio – 1996 Divalproato de Sódio R – 2000Divalproato de Sódio R – 2000 Topiramato - 2004Topiramato - 2004

Tratamento preventivo da Tratamento preventivo da enxaquecaenxaqueca

História e experiências préviasFreq e intensidade das crises

Comorbilidade Efeitos adversos dos fármacos Resposta ao trat.sintomático

AmitriptilinaSSRIFlunarizina

5 hidroxitriptofanoPropranolol

Valproato SódioValproato SódioTopiramatoTopiramato

Enxaqueca: tratamento Enxaqueca: tratamento Profiláctico Profiláctico

Propranolol- Propranolol- 80mg/dia. 80mg/dia. Proscrito asmáticos Bloqueio A/V BradicardiaProscrito asmáticos Bloqueio A/V Bradicardia

(ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca)(ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca) Valproato de Sódio Valproato de Sódio 500-1000mg/dia 500-1000mg/dia Proscrito Insuficiência hepática Proscrito Insuficiência hepática

crianças pequenas crianças pequenas peso. peso. É estabilizador do humor!É estabilizador do humor!

Topiramato -Topiramato -100mg/dia 100mg/dia Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações

cognitivascognitivas peso. É estabilizador do humor!peso. É estabilizador do humor! Fármaco melhor estudado Fármaco melhor estudado

na prevenção da enxaquecana prevenção da enxaqueca

((1sem1sem-25mg à noite // -25mg à noite // 2ªsem 2ªsem 25mg manhã + 25mg noite25mg manhã + 25mg noite

////3ª sem3ª sem 25mg+50 mg// 25mg+50 mg// a seguira seguir 50mg+50mg) 50mg+50mg)

Flunarizina-10mg/dia Flunarizina-10mg/dia (em desuso só crianças (em desuso só crianças peso +depressãopeso +depressão

Candersartran - 1cp/dia Candersartran - 1cp/dia (preferência hipertensos)(preferência hipertensos)

Trat:2 meses, se melhor 4-6m

Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico

Cincofarm-1cap 3id Cincofarm-1cap 3id alterações digestivas alterações digestivas evita-se com doses crescentes 2 dias -1cap após refeição,2 dias 1+1,a evita-se com doses crescentes 2 dias -1cap após refeição,2 dias 1+1,a

seguir 1+1+1seguir 1+1+1

Amitriptilina- 10- 25 mg à noite Amitriptilina- 10- 25 mg à noite alguns estudos 10 mg melhor que alguns estudos 10 mg melhor que 25mg!25mg!

Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI)Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI)

Duloxetina- 1cp/diaDuloxetina- 1cp/dia

Alprazolan XAlprazolan Xanax, Pazolan anax, Pazolan 0.5 (½+½+1)0.5 (½+½+1)

Trat:2 meses, se melhor 4-6m

Enxaqueca/Cef TensãoEnxaqueca/Cef Tensão