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Temas da Aula

Introduo 2

O Sono e Suas Funes 3

Sono 3

Funes do Sono 4

Caractersticas de um Sono Saudvel 5

Diagnstico das Perturbaes do Sono 7

Histria Clnica 7

Exame Objectivo 9

Exames Complementares de Diagnstico 10

Algumas Perturbaes do Sono 11

Insnia 11

Sindroma de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) 14

Narcolepsia 18

Terrores Nocturnos 20

Distrbio dos Movimentos Peridicos dos Membros (PLMD) 21

Sindroma das Pernas Inquietas 22

Bruxismo 23

Sonambulismo 24

Parassnias do Sono Paradoxal (REM) 25

Doenas Circadirias 26

Sonolncia Diurna Excessiva (SDE) 29

CASOS CLNICOS 31

Caso Clnico I 31

Caso Clnico II 33

Caso Clnico III 34

Bibliografia

Anotada correspondente de 2006/2007, Sara Patrocnio

Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel

Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 12 de Novembro de 2007

Disciplina: Neurologia Prof.: Carla Bentes

Tema do Seminrio: Patologia do Sono

Autores: Catarina Figueiras

Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Patologia do Sono

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Introduo

As patologias do sono so, de facto, importantes a ter em conta uma vez que:

1/3 da populao ter uma perturbao do sono durante a vida;

1/3 dos adultos esto em privao de sono as pessoas esto a dormir

cada vez menos;

1/5 dos adultos tm insnia crnica;

1/3 dos doentes que recorrem ao mdico tm insnia, no entanto,

improvvel que o motivo da consulta seja a patologia do sono.

Foram realizados diversos estudos que confirmam a correlao entre a

patologia do sono e o aumento de:

Risco cardiovascular e de morte a privao do sono aumenta a presso

arterial e dormir mal aumenta este risco nos dez anos seguintes;

Risco de obesidade/sindroma metablico a privao do sono aumenta o

cortisol, reduz a leptina e aumenta o risco de Diabetes; o SAOS1 aumenta a

resistncia insulina e o risco de diabetes independente da obesidade;

Risco neurocognitivo a fragmentao e privao do sono diminuem o

desempenho psicomotor; em vrios testes, provocam lapsos de ateno e

dificuldade de concentrao, aumentam o tempo de reaco, originam

sensao de fadiga, mau humor, irritabilidade e confuso, diminuindo a

memria para eventos recentes;

Risco psicolgico e sobre a qualidade de vida a insnia crnica e a

privao de sono aumentam o risco de depresso/ansiedade/suicdio,

diminuem a capacidade de trabalho por fadiga e sonolncia, reduzem a

qualidade de vida e aumentam o consumo dos recursos de sade;

Risco de acidentes 27% dos acidentes (que causam 83% das mortes) so

por sonolncia ou perda de conhecimento, sendo este risco maior quando

associado a consumo de lcool.

Constata-se que a patologia do sono pode causar doenas sistmicas

(depresso, HTA, diabetes, obesidade, sindroma metablico, doena

cardiovascular), as quais, por sua vez, podem ser causadoras de patologia do sono.

1 SAOS Sindroma de Apneia Obstrutiva Crnica

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O Sono e Suas Funes

SONO

O sono designado por um estado de imobilidade parcial, durante o qual se

est parcialmente desconectado do ambiente circundante. caracterizado

objectivamente com base em critrios comportamentais e neurofisiolgicos:

a) Critrios Comportamentais:

Mobilidade nula ou ligeiras;

Olhos fechados;

Resposta reduzida a estmulos exteriores;

Posio caracterstica;

Reversibilidade.

b) Critrios Neurofisiolgicos:

Electroencefalograma (EEG);

Electrooculograma (EOG);

Electromiograma (EMG).

O sono depende tambm de diversos parmetros que variam ao longo das

suas diferentes fases. Estes parmetros variveis so:

Estado de conscincia;

Funes cognitivas;

Actividade elctrica cerebral;

Movimentos oculares;

Movimentos e posio do corpo;

Actividade cardiovascular;

Actividade respiratria;

Temperatura.

As fases do sono tambm

variam. As crianas tm mais sono

lento profundo, havendo diminuio

significativa das fases 3/4 do NREM

na adolescncia e no idoso. Pelo

contrrio, os episdios de viglia e a

fase 1 aumentam com a idade.

Viglia Sono NREM

Sono REM

EEG Rpido Lento Rpido EMG ++ + 0 EOG ++ +/- +++ Pulso ++ + varivel

Respirao | | | varivel Temperatura ++ - varivel Pensamento ++ - sonhos

Patologia do Sono

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FUNES DO SONO

Embora no se saiba ainda muito bem quais so as funes do sono, existem

algumas hipteses colocadas a este respeito:

Conservao de energia e activao dos processos anablicos

2/3 da secreo diria de HCl ocorre durante o sono;

Uma maior durao de NREM melhora o prognstico das infeces

bacterianas;

A privao do sono pode suprimir o sistema imunitrio.

Termorregulao cerebral

Controlo homeosttico da temperatura do crebro

Desenvolvimento cerebral

Durante o sono REM, existe uma grande actividade neuronal, sendo

provvel que esta influencie o desenvolvimento sinptico;

O REM poder facilitar o desenvolvimento das redes neuronais.

Plasticidade cerebral

Processamento de traos mnsicos:

Sono NREM Formao de memrias (reactivao circuitos hipocampo-

neocorticais formados durante a aprendizagem em viglia);

Sono REM Consolidao das novas memrias.

Aumento da temperatura corporal Sono NREM

Diminuio da utilizao de energia e metabolismo cerebral

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Caractersticas de um Sono Saudvel

Sono REM

O despertar (com estmulos poucos

significativos) tem um alto limiar

Sono NREM

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Durante o sono, h trs estados funcionais: viglia, sono lento (NREM

dividido em quatro fases2) e sono paradoxal (REM), os quais alternam com

regularidade em episdios sucessivos que duram cerca de 90 minutos (os ciclos de

sono). Em cada noite, realizam-se entre quatro a seis ciclos de sono (6,5 a 8,5h).

Assim, em cada ciclo h uma alternncia entre a progresso para o sono mais

profundo e mais superficial, que eventualmente terminar num despertar transitrio.

O sono lento, que compreende a 80% do sono, ocorre predominantemente no

1/3 inicial da noite (a maior parte do tempo, na fase 2), sendo que as patologias do

sono NREM, como, por exemplo, o sonambulismo, ocorrero principalmente na

parte inicial do sono. As crianas sofrem mais de sonambulismo, devido ao facto que

terem mais sono lento profundo.

2 No Vero deste ano (2007), deixou-se de considerar a fase 4, sendo o sono no REM composto por

trs fases. A fase 3 e 4 foram uniformizadas, sendo denominada de sono lento profundo.

1 2

3 4

REM Viglia

CICLO DO SONO

Aumento do limiar para o despertar

Sono Lento Profundo

Fig. 1 - Hipnografia Representao grfica da evoluo das fases do sono ao longo de uma noite de sono.

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O sono REM, que corresponde a 20% do sono, ocorre predominantemente na

parte final do sono, sendo que o distrbio do comportamento associado ao sono

REM (patologia em que h perda da atonia muscular) se ir manifestar

principalmente algum tempo antes do doente acordar.

As caractersticas do sono evoluem com a idade, nomeadamente a

organizao circadiria do sono, o tempo total de sono e os parmetros e fases do

sono.

3 O recm-nascido dorme vrias vezes ao dia.

4 Refere-se a um episdio nocturno e sesta.

Fragmentao do sono consoante a idade

Recm-nascido Sono Polifsico3

Criana com 2 anos Sono Bifsico4

Criana em idade escolar Sono Monofsico

Adulto Sono Monofsico

Idoso Sono Bi ou Polifsico

Relao entre o nmero de horas de sono e a idade

Recm-nascido 16-18 horas

Beb com 6 meses 14-15 horas

Criana com 3-4 anos 12 horas

Criana com 10-12 anos 10 horas

Adolescentes 8-9 horas

Adultos 7-8 horas

Idosos 5-6 horas

NREM

REM

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4 80%

20%

Com a progresso da idade, h tendncia para acordar e adormecer mais cedo.

Com a progresso da idade, o nmero de horas que se dorme diminui.

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Diagnstico das Perturbaes do Sono

O diagnstico das perturbaes do sono realizado com base na Histria

Clnica, no Exame Objectivo e nos Meios Complementares de Diagnstico.

HISTRIA CLNICA

necessrio ter em conta diversos aspectos, tais como:

Idade de incio/durao da sintomatologia;

Sintomas referidos pelo doente;

Sintomas referidos pelo companheiro;

Actividades dirias mais perturbadas (ex.: conduo, actividades

profissionais, sociais ou de lazer).

Os sintomas referidos pelo doente podem ocorrer em diferentes fases do dia:

Ao adormecer insnia, estices, alucinaes;

Durante a noite insnia, formigueiros, dores, estices, cefaleias,

nictria, falta de ar;

Ao despertar cefaleias, estices, boca seca, cansao, mordedura da

lngua, alucinaes, paralisia do sono;

Durante o dia sonolncia, cansao, cefaleias, dificuldades de ateno e

concentrao, alteraes de memria ou de humor.

Os sintomas referidos pelo companheiro/familiar podem complementar as

queixas j mencionadas pelo doente, na medida em que retratam o comportamento

deste enquanto dorme.

Exemplos destes sintomas so: ressonar, parar de respirar, dar pontaps,

ranger os dentes ou fazer outros rudos, falar, andar, fazer coisas sem sentido e

agresso fsica.

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importante tambm averiguar a existncia de sintomas de narcolepsia,

nomeadamente:

Cataplexia perda do tnus muscular em situaes emocionais intensas,

tais como o riso;

Paralisia do sono incapacidade de se mexer estando acordado (no

incio do sono ou ao acordar);

Alucinaes hipnaggicas engano sensorial, frequentemente visual,

ocorrendo no incio do sono.

importante referir a possvel presena de sintomas de

depresso/psicopatologia, que devem ser investigados.

Aquando da realizao da histria clnica devem ser pesquisados hbitos

alimentares, toxiflicos, histria farmacolgica, doenas mdicas, neurolgicas ou

psiquitricas e antecedentes familiares.

A avaliao do problema clnico pode ser quantificada recorrendo a escalas de

sonolncia:

Epworth Sleepness Scale (ESS)5,

Stanfort Sleepness Scale (SSS),

Pittsburg Sleep Quality Inventory (PSQI).

A importncia das escalas de sonolncia incide no facto de ser difcil distinguir

fadiga de sonolncia excessiva diurna e de ser difcil quantificar o grau de

sonolncia diurna.

O doente pode ainda elaborar um dirio do sono, onde relata os seus hbitos

de sono, tais como:

Hora de deitar e de acordar;

Nmero mdio de horas na cama;

Nmero mdio de horas de sono.

5 A ESS a escala mais importante e ser abordada mais frente.

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Exemplo de Escala de Sonolncia de Epworth6:

Qual a probabilidade adormecer (dormitar) nas seguintes circunstncias?

Sentado a ler ___

A ver TV ___

Sentado inactivo num lugar pblico (teatro, reunio) ___

Como passageiro num carro durante uma hora consecutiva ___

Deitado a descansar tarde ___

Sentado a falar com algum ___

Sentado tranquilamente depois de um almoo sem lcool ___

Num carro, parado alguns minutos numa fila de trnsito ___

0 = nunca

1 = probabilidade baixa

2 = probabilidade mdia

3 = probabilidade elevada

Uma pontuao inferior a 10 indica est geralmente associada a uma boa qualidade de

sono.

EXAME OBJECTIVO

O exame objectivo engloba o exame geral e o exame neurolgico (incluindo

avaliao do estado mental). O exame geral visa avaliar diversos parmetros:

Peso e altura (IMC);

Permetro do pescoo e do abdmen;

Fossas nasais, orofaringe, morfologia da face;

Tenso arterial e pulso;

Frequncia e padro respiratrio;

Auscultao pulmonar e cardaca;

Palpao da tiride;

Sinais de insuficincia respiratria ou renal, alterao endocrinolgica

(hipotiroidismo/acromeglia).

6 Epworth Hospital, Melbourne, Austrlia

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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Os exames complementares de diagnstico a utilizar nas patologias do sono

so inmeros:

Estudo poligrfico do sono (Polissonografia PSG)7;

Teste de Latncia Mltipla do Sono (TLMS)8;

Teste de Manuteno da Viglia (TMV)9;

Actigrafia10;

EEG com sono aps privao;

Testes de desempenho / Avaliao neuropsicolgica;

Potenciais evocados cognitivos;

Avaliao laboratorial / Estudo gentico;

Imagiologia.

7 Consiste na medio de parmetros biofisiolgicos enquanto o doente dorme.

8 Este teste fornece informao objectiva acerca da tendncia de cada indivduo para adormecer.

9 Mede o tempo que o indivduo consegue estar acordado.

10 Permite medir a qualidade do sono em indivduos portadores de patologias do sono.

EOG (electrooculograma)

EEG

EMG mento

ECG

EMG MIs

Ressonar

Fluxo oronasal

Sp02

Pulso

Respirao torcica e abdominal

Polissonografia

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Algumas Perturbaes do Sono

Existem 85 doenas do sono, classificadas em oito categorias major:

1. Insnias;

2. Perturbaes respiratrias relacionadas com o sono;

3. Hipersnias no devidas a perturbaes respiratrias;

4. Perturbaes do ritmo circadirio;

5. Parassnias (comportamentos anormais durante o sono);

6. Perturbaes do movimento relacionadas com o sono;

7. Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e assuntos no resolvidos;

8. Outras perturbaes do sono.

INSNIA

A insnia uma reduo patolgica do tempo de sono nocturno. Consiste

numa sensao subjectiva de dormir mal ou de ter um sono no reparador. Este tipo

de perturbao do sono muito comum, pode estar associada a outras doenas,

resultar da medicao ou reflectir o estilo de vida. As formas de ocorrncia da

insnia so caractersticas e utilizadas no diagnstico diferencial:

insnia inicial sugere estados de tenso e ansiedade;

insnia intermdia ocorre em muitas doenas mdicas, neurolgicas

ou psiquitricas;

insnia terminal caracterstica de doenas afectivas, traduzindo-se

num acordar precoce.

As queixas de insnia so mais frequentes no sexo feminino e em certos

grupos de risco. Com o aumento da idade, regista-se tambm um aumento da

percentagem de pessoas com insnia.

As queixas de insnia so frequentes em doenas mdicas, com

agravamento nocturno de certos sintomas, devido ao decbito, nomeadamente

cardiovasculares, pulmonares e urinrios. As dores tambm dificultam o sono, tendo

algumas agravamento nocturno. A ansiedade provoca insnia devido ao excesso de

tenso no momento de ir dormir, dificuldade em relaxar, pensamentos que no

param e preocupaes excessivas.

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Assim sendo, existem diversos factores que facilitam o surgimento de

insnia:

Trabalho por turnos;

Stress;

Algumas doenas crnicas:

Depresso,

Doena cardaca congestiva,

Insuficincia respiratria,

Dores nas costas,

Prostatismo.

A insnia pode ainda ser provocada por inmeros medicamentos:

Beta-bloqueantes;

Antagonistas 5-HT;

Antidepressivos (Venlafaxina);

Antilipdicos (Sinvastatina e Lovastatina);

Metilxantinas (Teofiina).

De notar que pode surgir insnia aps a paragem de hipnticos tomados

cronicamente.

A reduo do tempo de sono nocturno tem consequncias nefastas na vida

das pessoas, nomeadamente:

Sensao subjectiva de ter dormido pouco;

Fadiga e falta de vigor;

Ansiedade e tenso psquica;

Falta de concentrao;

Confuso;

Dores de cabea;

Depresso;

Incapacidade de parar um pouco;

Perfeccionismo;

Acidentes menores, sonolncia.

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Tendo em conta o diagnstico, existem vrios mtodos usados na avaliao

de uma insnia:

Escalas de sonolncia;

Dirio do sono;

Temperatura;

Actigrafia;

Polissonografia.

O tratamento da insnia feito com recurso a diferentes medidas:

A higiene do sono decisiva na teraputica, sendo necessrio favorecer a

tendncia natural para dormir, fortalecer os factores circadirios, evitar

txicos e diminuir o estado de alerta ao deitar.

A terapia comportamental inclui tcnicas de relaxamento, controlo do

estmulo e biofeedback. Uma tcnica cognitivo-comportamental bem

ajustada eficaz em 70 a 80% dos doentes.

A teraputica farmacolgica pode incidir na utilizao de hipnticos (ex.:

benzodiazepinas), de antidepressivos ou de melatonina.

Hipnograma de um caso de insnia com despertar precoce. A arquitectura do sono na primeira metade da noite normal, excepto pela latncia reduzida ao sono REM. A doente permaneceu acordada por quase duas horas, retornando a um sono fragmentado.

Hipnograma de um caso de insnia com dificuldade em iniciar o sono. Aps trs horas de latncia, o doente entra em sono com arquitectura normal.

Devem ser sempre feitos

So desejveis

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SINDROMA DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

A apneia obstrutiva define-se por episdios recorrentes e frequentes de apneia

ou hipopneia por obstruo das vias respiratrias associada a um esforo

ventilatrio.

Ocorre no sono e est geralmente associada a uma reduo da oxigenao

sangunea. , portanto, uma perturbao respiratria relacionada com o sono.

Atinge cerca de 1 a 2% da populao, sendo mais frequente no sexo masculino

(85-90%) e aumenta de frequncia com a idade (predomnio entre os 40 e 60 anos).

1-4% dos homens adultos;

4-8% dos homens entre os 40-60 anos;

2% das mulheres entre os 40-60 anos.

O aumento recente da prevalncia desta perturbao do sono deve-se ao

aumento do reconhecimento desta situao, bem como ao aumento dos factores de

risco (peso e idade). Durante este sindroma, ocorre o seguinte:

Colapso da faringe

Apneia/Hipopneia

PaO2 PaCO2

Esforo inspiratrio

Despertar

Reabertura da faringe

Vias areas normais

Vias areas obstrudas

Apneias/Hipopneias

Policitmia rubra Cor pulmonale crnico Alteraes

cognitivas

PaO2

Fragmentao do sono

Despertar

Sonolncia

actividade simptica

Alt. crebro e cardiovasculares HTA, cardiopatia isqumica, arritmias

nocturnas, HTP

Complicaes

Acidentes

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Os factores de risco podem ser:

Anatmicos

Obesidade / Aumento do permetro do pescoo e abdmen;

Hipotiroidismo;

Cavidade farngea de pequenas dimenses;

Alterao da estrutura orofacial (dimenso e forma):

Macroglossia,

Hiperplasia amigdalina,

Palato pendente,

Alteraes mandibulares (retro/micrognatismo).

Funcionais

lcool;

Sedativos.

Os sintomas mais caractersticos deste sindroma so:

Sonolncia diurna excessiva;

Sono no reparador / Cansao ao acordar;

Fadiga;

Despertares e acordares frequentes durante o sono;

Acordar com falta de ar;

Cefaleias matinais;

Boca seca ao acordar;

Enurese, nictria;

Alteraes de memria e do humor;

Impotncia sexual.

H ainda que ter em conta os sintomas relatados pelo companheiro, tais como:

Paragens respiratrias que resolvem com um rudo intenso;

Agravamento recente do ressonar (frequentemente associado a aumento

recente de peso).

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No exame objectivo e no estudo laboratorial dos doentes com suspeita de

apneia, h a considerar, especialmente, os seguintes aspectos:

1. Caracterizao da obesidade;

2. Avaliao da regio oro-naso-maxilo-facial;

3. Polissonografia;

4. Avaliao imagiolgica cranio-facial, TAC das fossas nasais e faringe;

5. Rotinas laboratoriais (pode existir policitmia, hipercolesterolmia, diabetes);

6. Provas funcionais respiratrias (gasimetria frequentemente normal; nos

casos mais graves pode existir hipoxmia com hipercpnia);

7. Avaliao cardiovascular (medio da TA e realizao de ECG).

Ressonar sncrono com a respirao. No h apneias, mas h arritmias no EEG e o pulso perifrico irregular

Polissonografia numa apneia de sono. Respirao peridica com interrupo quase total do fluxo areo, da respirao torcica e abdominal.

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Verifica-se, portanto, que esta perturbao muito grave e pode ter

complicaes srias, da que seja necessrio encontrar um tratamento adequado.

O primeiro passo da atitude teraputica consiste em explicar ao doente, de

forma clara e simples, no que consiste a sua doena e quais os riscos que corre.

O segundo centra-se na explicao das possibilidades de tratamento.

Existem diversas medidas gerais a ser aplicadas, nomeadamente:

Perda de peso a obesidade cervical leva ao colapso das vias areas;

10% de perda de peso associa-se a 26% de reduo do ndice de

apneia/hipopneia;

Evitar jantares abundantes;

Evitar o consumo de lcool provoca o aumento do nmero e durao

de apneias;

Evitar o consumo de sedativos ex.: flurazepam com agravamento

comprovado da SAOS;

Evitar o consumo de tabaco aumenta a sonolncia diurna e provoca

edema das vias areas superiores;

Higiene do sono sono fragmentado leva a um aumento do colapso das

vias areas;

Posio corporal dormir em decbito lateral (bola de tnis), elevar a

cabeceira da cama.

Em termos especficos, as atitudes teraputicas que resolvem mecanicamente

o problema da obstruo so de momento as nicas vlidas. Entre elas sobressai,

tanto na eficcia como no reduzido nmero de efeitos colaterais, a CPAP (presso

positiva contnua nasal) ou a auto-CPAP

(presso com ajuste automtico), nas quais se

recorre a um aparelho com mscara aplicada

ao nariz ou ao nariz e boca.

Para alm destas opes teraputicas, possvel recorrer a outras medidas,

tais como prteses de avano mandibular (indicao especfica nos casos de

mandbula curta); cirurgias ORL e maxilo-facial.

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NARCOLEPSIA

A narcolepsia uma doena pouco frequente,

atingindo 0,03-0,16% da populao geral. A curva de

distribuio da idade de incio da narcolepsia tem um

pico na segunda dcada de vida, pelos 14 anos. O

sintoma que surge mais precocemente a sonolncia

excessiva, seguindo-se um perodo varivel de tempo

at ao surgimento de cataplexia (1 a 30 anos).

uma doena gentica ligada ao sistema HLA, na qual existe uma anomalia

do sono paradoxal. caracterizada por sonolncia excessiva, qual se associa

cataplexia, paralisias do sono e alucinaes hipnaggicas. Podem existir outros

sintomas, tais como: insnia com grande dificuldade em adormecer noite, sono

nocturno fragmentado e depresso.

A sonolncia excessiva manifesta-se por episdios relativamente breves

(microssonos), os quais duram em mdia 10 a 20 minutos. O doente acorda fresco e

restabelecido, para algum tempo depois ter novo ataque irresistvel. Os episdios

interpem-se com as actividades quotidianas de um modo semelhante ao que se

observa noutras situaes clnicas; no entanto, existe sempre um fundo de

sonolncia.

A cataplexia consiste numa perda sbita e bilateral do tnus muscular, sem

perda dos sentidos, provocada por emoes fortes. A hipotonia sbita e fugaz,

durando segundos ou poucos minutos, tem variaes de intensidade e localizao,

podendo atingir apenas alguns segmentos ou todo o corpo. H regies mais

frequentemente atingidas: plpebras (com ptose), pescoo (com queda da cabea),

mandbula, msculos fonadores (com fala presa), joelhos, mos (doente deixa cair

os objectos) e msculos posturais (com queda sbita no cho).

As alucinaes hipnaggicas so vises assustadoras que surgem no

adormecer. O doente pode ver monstros, sentir coisas a passar pelo corpo, pensar

que esto ladres em casa, etc. As alucinaes no so perigosas, nem significam

que exista uma perturbao mental ou psiquitrica, so apenas muito desagradveis

e os doentes no as referem espontaneamente.

Possveis causas

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A paralisia do sono define-se como uma imobilidade do corpo e surge

igualmente nas transies viglia-sono. transitria e particularmente assustadora

nas primeiras ocorrncias, quando ainda novidade para o doente.

A associao de alucinaes com paralisia do sono constitui um dos elementos

mais apavorantes da narcolepsia. Ambos os fenmenos se relacionam com perodos

de sono iniciados por sono paradoxal (SOREM)11.

Os exames complementares de diagnstico desta perturbao do sono so:

Polissonografia (PSG);

Teste de Latncia Mltipla do Sono (TLMS);

Vdeo-EEG com provas de estimulao so criadas situaes com

forte carcter emocional, de modo a desencadear cataplexia;

Tipagem HLA DQA1, DQB1, DR15.

Existem vrios critrios de diagnstico da narcolepsia:

1. Sonolncia diurna excessiva, que ocorre diariamente desde h pelo

menos trs meses;

2. Histria definitiva de cataplexia, definida como episdios sbitos e

transitrios de perda de tnus muscular, desencadeados pelas emoes

(quando a cataplexia j est presente);

3. O diagnstico deve, sempre que possvel, ser confirmado por PSG

nocturna, seguida de TLMS no dia seguinte. A latncia mdia do sono no

TLMS inferior a oito minutos ou existem dois ou mais SOREMs aps

sono nocturno suficiente, na noite que antecedeu o teste. Na poligrafia do

sono nocturno, observa-se reduo da eficincia do sono, com frequentes

perodos de viglia, aumento da fase 1, reduo do sono lento profundo e

diminuio da latncia do sono REM.

4. A hipersnia no melhor explicada por outra doena do sono,

neurolgica ou mental, ou medicao. Apesar de ser uma doena

conhecida h vrios anos, a narcolepsia , em geral, tardiamente

diagnosticada e apenas 15 a 30% dos narcolpticos so diagnosticados

ou tratados.

11

SOREM: sleep onset REM episode.

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No tratamento da narcolepsia, necessrio controlar os hbitos do doente

(sesta e horrio de sono regular) e o controlo farmacolgico dos sintomas.

Assim sendo, as medidas teraputicas a tomar so:

Higiene do sono;

Sestas profilcticas;

Toma de Modafinil12, para o tratamento da sonolncia excessiva

(tambm se pode utilizar o oxibato de sdio);

Toma de Venlafaxina13, para o tratamento dos sintomas de disfuno do

sono REM.

TERRORES NOCTURNOS

Os terrores nocturnos so uma parassnia do sono profundo, ocorrendo

principalmente no seu primeiro ciclo, ou seja, 60 a 90 minutos aps o adormecer.

Consiste em crises de terror intenso, com gritos lancinantes, confuso e

comportamento automtico, durante as quais a criana ou o adulto, no acorda

nem sensvel s tentativas de consolo por parte dos pais ou companheiro. Durante

a crise, ocorrem intensas manifestaes simpticas (sudao, taquipneia,

taquicardia, etc.). Na manh seguinte, no h recordao do incidente.

Este tipo de episdios so mais frequentes em crianas que dormem

profundamente e podem ser desencadeados pelos activadores normais do sono

profundo (exerccio fsico violento, privao do sono, febre, etc.).

Os terrores nocturnos distinguem-se dos pesadelos, na medida em que estes

correspondem a um acordar do sono REM, com lembrana de um sonho

assustador, e sem manifestaes simpticas. Os pesadelos so universais e

ocorrem em todas as idades.

Os adultos com terrores nocturnos podem apresentar comportamentos violentos,

podendo ser perigosos. No tratamento, utilizam-se benzodiazepinas em doses

baixas ou tcnicas comportamentais.

12

Agonista dos receptores 2-adrenrgicos, com efeito sobre a sonolncia diurna, no parecendo eficaz relativamente aos restantes sintomas. 13

Antidepressivo, inibidor da recaptao de noradrenalina.

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DISTRBIO DOS MOVIMENTOS PERIDICOS DOS MEMBROS (PLMD)

O distrbio dos movimentos peridicos dos membros uma das perturbaes

do sono mais frequentes. A sua incidncia aumenta com a idade, sendo muito rara

antes dos 30 anos e relativamente frequente aps os 50. Nos idosos, a prevalncia

atinge os 17%, ocorrendo em 17% das insnias e 11% das hipersnias. O PLMD

caracteriza-se pela existncia de movimentos do tipo mioclnico, repetitivos e

estereotipados, separados por intervalos regulares. O movimento mais tpico a

extenso do primeiro dedo do p, dorsiflexo do p, com flexo da perna e da coxa.

O distrbio ocorre mais frequentemente nos membros inferiores.

Esto por vezes associados ao acordar e o doente no tem conscincia da sua

ocorrncia.

Em termos clnicos, a patologia

caracteriza-se por:

Mltiplos acordares nocturnos;

Dificuldade na induo do sono;

Fadiga matinal;

Sonolncia diurna;

A maioria dos doentes no se

apercebe dos movimentos.

Esta perturbao do sono pode associar-se a outra doenas, em especial

narcolepsia, apneia do sono, doena de Parkinson, crises epilpticas

nocturnas, depresso e insuficincia renal.

Pode estar tambm relacionado com certas medicaes (antidepressivos

tricclicos) e com a interrupo de determinadas drogas ou txicos.

Deve-se pensar nesta situao perante uma histria de sono agitado,

sem ressonar, pontaps no companheiro e grande fadiga matinal!

Nos canais PLM esquerdo e direito h movimentos que se repetem com intervalos de 20 a 25 segundos

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Para identificar o PLMD, recorre-se polissonografia, onde so visveis as

seguintes alteraes:

Mais de trs movimentos consecutivos, com durao individual de 0,5-5

segundos;

Surgimento das clonias por salvas, com intervalos de 20-40 seg.;

Clonias do origem a microdespertares (alertas), que influenciam

negativamente a eficcia do sono;

Mais de quatro movimentos por hora (considerado anormal).

O tratamento desta patologia s iniciado aps confirmao da presena de

movimentos peridicos num registo do sono e da existncia de perturbao do sono,

e s deve ser iniciado quando excludas as doenas associadas. So utilizados

agonistas dopaminrgicos.

SINDROMA DAS PERNAS INQUIETAS

O sindroma das pernas inquietas, que frequentemente se associa a

movimentos peridicos do sono, tem subjacentes mecanismos dopaminrgicos e

deficincias no metabolismo cerebral do ferro.

A prevalncia no adulto de 3% mas, na maioria dos casos, no reconhecida

pelos clnicos. No idoso, significativamente maior, atingindo 9 a 20%.

Os sintomas no so valorizados pelos doentes e consistem em movimentos

irresistveis das pernas, desencadeados por sensaes disestsicas, como

calor, ardor, impresso, simples vontade de mexer ou incapacidade de estar

quieto. Os doentes pem os ps fora da cama, do pontaps ao companheiro, que

pode ser perturbado por esta agitao motora. O surgimento dos movimentos tem

uma evoluo circadiria, com agravamento vespertino (perto da hora de ir deitar), o

que dificulta o adormecer.

O diagnstico e avaliao da gravidade do sindroma podem ser avaliados

atravs de questionrios padronizados.

O tratamento semelhante ao do PLMD, sendo necessria a correco dos

nveis de ferro, sempre que h um decrscimo deste e de ferritina.

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BRUXISMO

O bruxismo nocturno ocorre em cerca de 5 a 20% da populao geral,

afectando ambos os sexos.

Surge no fim da primeira e incio da segunda dcada de vida, persistindo com

evoluo flutuante na idade adulta e diminuindo depois dos 40 anos. Quando se

inicia antes dos dez anos, por norma, no se mantm na idade adulta. Os perodos

de agravamento relacionam-se com situaes de fadiga e de stress.

uma parassnia, que consiste em episdios repetitivos e involuntrios de

ranger de dentes. considerado uma perturbao do movimento.

Os episdios tm uma durao de poucos segundos (cerca de 5 segs.) e

distribuem-se ao longo da noite, sendo mais frequentes a meio desta. Surgem em

todas as fases do sono. A contraco simultnea dos msculos mastigadores

antagonistas torna peculiar este movimento e diferencia-o da mastigao.

Geralmente, os doentes no se recordam dos episdios, excepto quando so

acordados pelo respectivo barulho. comum os doentes no saberem que tm

bruxismo, sendo o mesmo descoberto atravs do testemunho do(a) companheiro(a)

que com ele dorme, ou num consultrio de dentista. O rudo pode ser to intenso

que ouvido por familiares em quartos contguos.

Nos casos mais graves, h dores faciais matinais provocadas pelo esforo

muscular, e destruio dos dentes e do esmalte dentrio, por atrito. Pode existir um

sindroma de m ocluso dentria.

Discute-se a hiptese de estar associado a determinadas caractersticas de

personalidade, como traos obsessivos e perfeccionistas, bem como a tendncia

para reprimir sentimentos de hostilidade.

Nos casos de bruxismo, no existem repercusses acentuadas sobre o sono

nocturno, tanto do ponto de vista subjectivo como poligrfico. Assim sendo, os

doentes no se queixam de insnia nem de sonolncia diurna excessiva.

O diagnstico desta perturbao , geralmente, fcil.

O tratamento deve ser orientado conforme as caractersticas do caso clnico,

podendo passar por correco das anomalias dentrias ou da m-ocluso, medida

profilctica do desgaste dentrio, teraputica relaxante/sedativa ou tratamento com

benzodiazepinas noite.

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SONAMBULISMO

O sonambulismo uma parassnia do sono NREM, que surge durante a

infncia (dos 4 aos 8 anos) e, na maioria dos casos, desaparece espontaneamente

no decorrer da adolescncia.

Atinge cerca de 1 a 15% da populao geral e tem ntida incidncia familiar.

Existem associaes entre o sonambolismo e outras patologias como o

sindroma de apneia obstrutiva e a enxaqueca.

Ocorre no sono lento (NREM), principalmente no sono lento profundo. Os

episdios so desencadeados por despertares forados durante o sono lento

profundo.

fundamental fazer diagnstico diferencial com outras parassnias e com

crises epilpticas. Nalguns casos, h necessidade de distinguir o sonambulismo de

crise de epilepsia temporal ou frontal, que se manifestem por deambulao

nocturna.

Na epilepsia, os comportamentos tendem a ser mais violentos e estereotipados

e ocorrem na segunda metade da noite, enquanto que o sonambulismo surge no

primeiro tero da noite.

O sonambulismo no provoca alteraes no EEG de rotina. No entanto, na

poligrafia nocturna, existem anomalias (principalmente nas primeiras horas), com

reduo das fases 3 e 4, frequentes transies entre sono lento e paradoxal e atraso

do primeiro ciclo do sono REM.

As orientaes teraputicas dependem das particularidades de cada caso.

No obstante, de uma forma geral, til tomar medidas profilcticas, evitando os

acidentes domsticos e reduzindo os factores desencadeantes (ex.: frmacos, febre

e privao do sono).

Os episdios de sonambolismo podem ser activados por frmacos (tioridazina,

hidrato de cloral, ltio, perfenazina, desipramina), pela febre e pela privao de sono.

Alguns casos podem justificar psicoterapia (face a problemas psicolgicos ou a

conflitos familiares) e teraputica medicamentosa (diazepam e alprazolam).

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PARASSNIAS DO SONO PARADOXAL (REM)

As parassnias do sono paradoxal consistem na manifestao de

comportamentos complexos, que incluem componentes onricas e surgem durante

o sono paradoxal, que no tem atonia fisiolgica.

Os comportamentos podem variar entre sonilquia, atitudes agressivas

(socos ou pontaps) ou proezas atlticas (doente voa por cima da cama ou de

outro obstculo).

Os motivos da consulta so muitas vezes as equimoses, contuses ou

fracturas do cnjuge ou do prprio doente.

A frequncia dos episdios varia desde um episdio de duas em duas semanas

at quatro episdios por noite.

Os distrbios de comportamento do sono paradoxal so mais frequentes nos

idosos, surgindo entre a quinta e stima dcadas de vida. Alguns autores referem

uma maior incidncia no sexo masculino, bem como a ocorrncia de casos

familiares.

As parassnias do sono REM podem ser idiopticas ou sintomticas, estando

nestes casos associadas a frmacos, acidentes vasculares, tumores, infeces e

doenas degenerativas do SNC (doena de Parkinson, atrofia multissistmica,

demncia dos corpos de Lewy).

O diagnstico diferencial baseado apenas na histria clnica, mas pode

implicar a realizao de um estudo polissonogrfico, com visualizao por vdeo, em

laboratrio de sono e exames auxiliares de imagem (para excluir possveis leses do

sistema nervoso). Geralmente, estas perturbaes no so diagnosticadas. No

diagnstico diferencial, h a considerar crises epilpticas nocturnas, sonambulismo,

distonia paroxstica nocturna, comportamentos motores relacionados com o

sindroma da apneia do sono, movimentos peridicos do sono, situaes de stress

ps-traumtico e as situaes psiquitricas.

O tratamento simples, visto que os episdios so controlados com

clonazepam.

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DOENAS CIRCADIRIAS

As doenas circadirias resultam de perturbaes dos mecanismos

circadirios.

Subdividem-se em:

1. Trabalho por turnos;

2. Disritmia circadiria ou jet lag;

3. Sindroma de atraso na fase do sono;

4. Sindroma de avano na fase do sono;

5. Padro sono-viglia irregular;

6. Sindroma do ciclo viglia-sono diferente de 24 horas.

Trabalho por Turnos

O trabalho por turnos muito comum hoje em dia.

Quando se trabalha durante o dia, descansando-se durante a noite, o ritmo

circadirio est de acordo com esta rotina. Nos trabalhadores por turnos, as fases de

actividade e repouso esto desajustadas com os sincronizadores ambientais, o que

conduz ao surgimento de insnia ou sonolncia diurna excessiva, as quais se

estabelecem de forma transitria em relao com os respectivos horrios.

Quando a actividade laboral predominantemente nocturna, h tendncia para

sentir sonolncia durante o horrio de trabalho e necessidade de sestas no dia de

folga.

Os factores circadirios so de grande importncia. O ritmo circadirio

incapaz de se sincronizar com a velocidade que a mudana de turnos requer,

demorando mais de uma semana no caso do trabalho nocturno.

Os trabalhadores nocturnos dormem menos 5 a 7 horas por semana. Esta

diminuio do sono dirio feita custa da fase 2 e do sono REM, mantendo-se as

fases 3 e 4 quase inalteradas. A latncia do sono , obviamente, menor.

Esta privao crnica do sono afecta o humor e as capacidades de trabalho,

que so recuperadas parcialmente nos dias de folga.

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Disritmia Circadiria ou Jet Lag

A disritmia circadiria resulta do desajustamento do relgio biolgico s

solicitaes de um novo fuso horrio.

O transporte areo muito comum hoje em dia, sendo cada vez maior o

nmero de passageiros que viajam entre os vrios continentes, percorrendo vrios

fusos horrios.

Aps a chegada ao destino, os passageiros experimentam sensaes de mal-

estar geral com alterao do padro do sono, incapacidade de dormir bem

noite, fadiga diurna, cefaleias, perda de apetite e dificuldade de concentrao.

Existem diversos factores causadores do jet-lag, alguns dos quais associados

s caractersticas do voo em si (ex.: altitude, nvel de oxignio baixo, turbulncia,

rudo, durao do voo, ansiedade, vibrao, etc.).

A gravidade da disritmia circadiria est directamente relacionada com a

direco do voo e o nmero de fusos horrios atravessados. Este ltimo determina a

extenso do desfasamento e o nmero de dias necessrios para a ressincronizao

completa.

O tratamento desta perturbao pode ser feito recorrendo a benzodiazepinas

de curta durao (utilizam-se apenas nas primeiras 48 horas aps a chegada) ou a

melatonina.

Sindroma de Atraso na Fase do Sono

No sindroma de atraso na fase do sono, o sono nocturno surge atrasado

relativamente aos tempos convencionais, isto , o doente adormece e acorda mais

tarde que o usual. O adormecer espontneo ocorre depois das 2 horas da manh.

No dia seguinte, as tentativas para acordar cedo so infrutferas.

Os sintomas tm evoluo crnica, com durao de muitos meses ou anos, e

incio frequentemente estabelecido na adolescncia, sem causas desencadeantes

evidentes.

O tratamento deste sindroma faz-se recorrendo a fototerapia matinal e

melatonina nocturna.

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Sindroma de Avano na Fase do Sono

O sindroma de avano na fase do sono, extremamente raro, exactamente o

oposto do quadro clnico acima descrito, ou seja, os doentes deitam-se e levantam-

se muito cedo.

O diagnstico estabelecido quando o doente se deita entre as 18 e as 21

horas, e se levanta entre a 1 e as 5 horas da manh. Deve ser feito diagnstico

diferencial com a reduo fisiolgica do sono e com manifestaes depressivas.

A teraputica pode implicar, em alturas mais crticas (obrigaes sociais,

festas), fototerapia nocturna.

Padro Sono-Viglia Irregular

O padro sono-viglia irregular corresponde a casos em que o sono total

normal para a idade mas surge de forma irregular e imprevisvel ao longo do

dia. Ocorre preferencialmente em doentes com patologia cerebral orgnica.

Sindroma do Ciclo Vigilia-Sono Diferente de 24 Horas

O sindroma do ciclo vigilia-sono diferente de 24 horas surge essencialmente

em casos de cegueira de longa data, atraso mental e esquizofrenia grave. O ciclo

do sono de 25 horas.

As tentativas de sincronizao do sono para horrios convencionais so

ineficazes e induzem sonolncia diurna e dificuldade no desempenho de tarefas.

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SONOLNCIA DIURNA EXCESSIVA (SDE)

Como j se viu, uma das principais consequncias das perturbaes do sono

a sonolncia diurna excessiva.

Este tipo de sonolncia ocorre em situaes em que o indivduo deveria estar

acordado e alerta.

um problema crnico em 5% da populao, sendo a queixa mais frequente

avaliada em centros de medicina do sono.

Por vezes, os doentes procuram o mdico por outro sintoma que no a SDE,

como por exemplo, despertares nocturnos mltiplos.

So vrias as causas de sonolncia diurna excessiva:

Sindroma da apneia obstrutiva do sono;

Sindroma da resistncia das vias areas superiores;

Narcolepsia;

Depresso;

Movimentos peridicos dos membros durante o sono (PLMD);

Hipersnia idioptica;

Interrupo de estimulantes;

Sindroma do sono insuficiente;

Dependncia/abuso de drogas;

Efeito secundrio da medicao;

Hipersnia ps-traumtica.

Os doentes com Distrbios dos Movimentos peridicos dos Membros (PLMD) e

depresso tm, frequentemente, queixas de dificuldade em iniciar e manter o sono

(insnia) e no SDE.

Existem diversas razes pelas quais se deve avaliar a SDE, nomeadamente,

apoio do diagnstico, planeamento da estratgia teraputica, controlo da resposta

ao tratamento e deciso quanto segurana individual/pblica.

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Na generalidade dos casos, para a realizao dessa avaliao, deve-se ter em

conta:

Histria clnica;

Escalas de sonolncia;

Dirio do sono;

Exame objectivo;

Polissonografia.

Em casos seleccionados, devem-se realizar outros exames, tais como:

Teste de Latncia Mltipla do Sono (narcolepsia) / Teste de manuteno

da viglia (TMV);

Avaliao laboratorial (incluindo doseamento de frmacos/drogas);

Tipagem HLA (narcolepsia).

As escalas de sonolncia assumem um papel preponderante no diagnstico de

SDE, porque:

difcil distinguir fadiga de SDE;

difcil quantificar o grau de sonolncia diurna (a gravidade

subestimada pelo doente);

Permite padronizar a avaliao deste sintoma (comparao intra e

interpessoal);

Algumas escalas correlacionam-se com medidas objectivas de SDE.

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CASOS CLNICOS

CASO CLNICO I

Manuel, 60 anos

A minha mulher pediu-me para vir consulta do sono. Eu no sei bem porqu.

At acho que durmo muito bem. Adormeo com imensa facilidade! s vezes ainda

estamos a ver televiso e eu j adormeci no sof, depois levanto-me vou para a

cama e volto a adormecer sem problemas. Durmo a noite inteira, s me levanto para

ir casa de banho mas volto a dormir sem problemas. De manh se me deixassem

at continuava a dormir... Ela at diz que eu ressono e fao barulhos a respirar

durante a noite mas eu no acredito. Eu acho que a minha mulher que devia vir

consulta porque diz que no consegue dormir e h anos que toma comprimidos

todas as noites.

Maria, 57 anos

Pois , Dr., o problema mesmo esse. Eu no consigo dormir porque ele

passa a noite a ressonar e est cada vez pior desde que comeou a engordar! No

incio, e para descansar alguma coisa, comecei a tomar comprimidos noite.

Depois, passei a dormir no quarto ao lado mas nem assim consigo dormir! E se

fosse s o ressonar! Por vezes apanho com cada susto! Ele pra de respirar vrias

vezes durante a noite e no d por nada, nadinha! Depois recomea a respirar

fazendo um barulho horrvel! E sabe, Dr., os problemas no ficam por aqui, ele j

no me faz companhia porque est sempre a dormir. Adormece no sof a ver TV,

adormece a ler o jornal, at j adormeceu mesa depois almoo! E o problema

que no ms passado, quando fomos visitar os meus pais terra, amos tendo um

acidente na auto-estrada, porque ele perdeu o controlo do carro! No sei qual o

problema, mas sei que o meu marido tem que ter um...

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Resumo

Homem, 60 anos

Roncopatia e Apneias presenciadas de agravamento recente

ESE 16

IMC 31 Kg/m2

Macroglossia

Pescoo curto e largo

Permetro abdominal 120 cms

HTA medicada mal controlada

Diagnstico: Sindroma de Apneia Obstrutiva Nocturna.

O doente est a maior parte do tempo do sono em fase 1, com mltiplos acordades e quase nunca est em sono profundo lento. Essa situao faz com que o sono no seja reparador e que o doente passe o dia com excessivo sono.

Tempo Total do Sono

Expresso poligrfica da apneia. Expresso poligrfica do ressonar.

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CASO CLNICO II

Manuela, 45 anos

Passa a noite a dar pontaps, acordando o marido.

Tem por vezes sensaes estranhas nos ps e nas pernas como se

fossem alfinetes, que se agravam no final do dia, diminuem com o

movimento e, quando existem, tornam o adormecer muito difcil.

Acorda vrias vezes durante a noite mas no sabe porqu.

Sente que o sono no reparador.

Sem histria de roncopatia nem de cataplexia.

O exame neurolgico normal.

A avaliao laboratorial incluindo hemograma, estudo da cintica do ferro,

glicmia, funo heptica e renal so normais.

Diagnstico: Distrbios dos movimentos peridicos dos membros

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CASO CLNICO III

Rosa, 53 anos

Desde os 17 anos refere episdios de quedas sbitas, desencadeados pela

excitao (contextos agradveis e desagradveis).

J fez vrios tratamentos, pois desde muito cedo passa a vida a dormir.

Tem actualmente um sono muito fragmentado e mantm sonolncia diurna

excessiva (ESE -17).

Sonha muito, refere sonhos vividos e por vezes, ao adormecer, ouve vozes

esquisitas ou v uns animais coloridos. Tem ainda pernas inquietas ao

adormecer.

Certos dias ao acordar, sente que no capaz de se mexer, embora j esteja

acordada. Esta sensao muito angustiante.

Tem o diagnstico de Depresso e est medicada com fluoxetina.

Exame neurolgico normal.

TLMS: sonolncia excessiva e anomalias do sono paradoxal com dois

episdios de SOREM.

PSG: insnia do incio do sono. Sono fragmentado e superficial.

Marcada reduo da latncia do REM.

A doente apresentava tambm:

SDE, com episdios irresistveis de sono, refrescantes;

Cataplexia: perda sbita e bilateral do tono muscular provocada por

emoes fortes;

Alucinaes hipnaggicas;

Paralisia do sono;

Sono nocturno fragmentado.

Diagnstico: Narcolepsia com cataplexia

Hipnograma

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Higiene do Sono

How to sleep B.E.T.T.E.R.

Rhythm Dormir no escuro da noite Estar activo na fase clara do dia Manter um ritmo dirio constante

Eating habits Evitar cafena Evitar bebidas alcolicas Comer de forma saudvel

Tension

Relaxar antes de ir para a cama

Bedroom

Confortvel e seguro Escuro e fresco Minimizar barulho e luz

Exercise

Actividade durante o dia, mas no junto hora de deitar

Restringir a 8h ou menos Estabelecer o tempo necessrio para estar alerta durante o dia Sair da cama com o despertador Ir para a cama assim que se sente com sono, no ultrapassar a janela de oportunidade para dormir

Time in bed