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SSoomm -- AACCUUNNAAVV®®

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I – Data:

10/10/2007

II – Responsáveis Técnicos:

Christiane Guilherme Bretas; Célia Maria da Silva; Izabel Cristina Alves

Mendonça; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim;

Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Silvana Márcia Bruschi Kelles.

III – Tema:

Cateter para diagnóstico por Ultra-Som - ACUNAV®

IV – Especialidades envolvidas:

Cardiologia

V – Códigos envolvidos:

Rol de procedimentos da ANS:

Correção cirúrgica das arritmias

CBHPM:

3.09.12.16-4 - Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas

câmaras esquerdas e/ou veias pulmonares

3.09.12.01-6 - Ablação de circuito arritmogênico por cateter de

radiofreqüência

3.09.15.01-5 - Correção cirúrgica das arritmias

Unimed-BH :

40090329 - Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência

40091007 - Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas

câmaras esquerdas e/ou veias pulmonares

40040178 - Correção Cirúrgica das Arritmias

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VI – Questão Clínica / Mérito:

O cateter para diagnóstico, intracardíaco, por Ultra-Som (ACUNAV®) que

auxilia o tratamento da Fibrilação Atrial por ablação por radiofrequência traz

benefícios aos pacientes? Sua utilização é custo-efetiva?

VII – Enfoque:

Tratamento

VIII – Introdução:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, sendo responsável

por significativo aumento de morbi-mortalidade na população geral,

principalmente quando associada à comorbidades cardiovasculares como

insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda1. Várias condições

predispõem sua ocorrência podendo-se citar, dentre elas, as doenças valvares,

o infarto agudo do miocárdio, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes

mellitus, as cardiopatias congênitas, as pericardites, a insuficiência cardíaca

congestiva, hipertrofia ventricular esquerda e a doença pulmonar obstrutiva

crônica.

Sua prevalência dobra a cada década de vida acima dos 50 anos, indo de 0,5%

na faixa etária entre 50 a 59 anos e chegando a 9% em octogenários2. Além

disso, é fator de risco independente para a ocorrência de acidente vascular

cerebral, risco este que é aumentado quatro a cinco vezes com sua

presença2.

O tratamento da FA utilizando a ablação por radiofrequência foi inicialmente

descrito em 1997 por Haïssaguere e colaboradores3, cuja técnica visava o

isolamento elétrico das veias pulmonares (VP), já que o autor havia

demonstrado que tais veias eram focos de origem da FA4. Foram obtidos

excelentes resultados no tratamento da FA paroxística, o mesmo não ocorreu

no tratamento da FA persistente ou permanente.

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Atualmente tem sido evitado aplicação de radiofrequência no interior das VP

devido à maior possibilidade de estenose, sendo as técnicas de ablação

segmentar e circunferencial as mais utilizadas. Na ablação segmentar o

objetivo primário é localizar os potenciais elétricos venosos oriundos da junção

das VP com o átrio esquerdo, e aplicar radiofreqüência nos sítios com

potenciais de maior precocidade, promovendo sua desconexão ou isolamento

elétrico. Na técnica circunferencial utiliza-se sistema de mapeamento eletro-

anatômico não fluoroscópico, e, com a radiofrequência, são feitas linhas de

bloqueio ao redor dos óstios, na região conhecida como antro.

A estenose das veias pulmonares é uma complicação relacionada ao

procedimento da ablação. Em estudos histológicos foram encontradas

contrações vasculares e proliferação da lâmina elástica, combinadas com

inflamação crônica ao redor das VP, resultando em estenose progressiva5. A

incidência da estenose das VP é variável, alguns trabalhos citam taxas de

estenoses graves de 0,6% 6, 1,3% 7, 3,4% 8. As evidências comprovam que o

desenvolvimento de sintomas ocorre apenas em pacientes com estenose grave

acometendo mais de uma veia pulmonar8 e, mesmo assim, nem todos

apresentam sintomas6. Pacientes com oclusão total de uma veia ou que se

recusaram a se submeter à dilatação da VP, apesar de gravemente

estenosada, não evoluíram com complicações no seguimento6,8.

O cateter para diagnóstico por ultra-som intracardíaco (eco intracardíaco) é um

cateter que possui um transdutor na sua extremidade ligado à uma plataforma

de ultra-som. Habitualmente, o eco intracardíaco é introduzido pela veia

femoral esquerda e guiado, por fluoroscopia, até o átrio direito. Durante o

procedimento eletrofisiológico, o eco intracardíaco não permite a detecção de

substrato causador da arritmia, ele oferece visibilidade das estruturas

intracardíacas e do posicionamento dos cateteres de ablação9, além de auxiliar

na medição da energia empregada durante a ablação10.

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IX – Metodologia:

1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (LILACS,

MEDLINE e Biblioteca Cochrane), PubMed

2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Fibrilação atrial/ultra-

sonografia,Atrial fibrillation/ultrasonography, Echocardiography Intracardiac

3. Desenhos dos estudos procurados: ensaios clínicos randomizados,

metanálises

4. População incluída: Pacientes com Fibrilação Atrial submetidos à ablação

por cateter

5. Período da pesquisa: 1994 a 2007

6. Resultados da seleção bibliográfica:

[ x ] Estudos em animais

[ x ] Estudos clínicos em humanos:

[ x ] estudos não randomizados: 8 série de casos.

[ ] estudos clínicos de bioequivalência

[ ]ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos substitutos

[ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos

primordiais:

[ ] metanálises e revisões sistemáticas:

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Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

1A

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em

diferentes centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e

Randomizado com Intervalo de

Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de

referência Critério Diagnóstico testado em

um único centro clínico

A

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou

nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de

100%

2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos de Coorte


de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado ou

validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C Observação de Resultados Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle


de estudos diagnósticos de nível > 3B

B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de

referência pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo

fisiológico ou estudo com animais)

X – Principais estudos encontrados:

Saad e colaboradores8 fizeram uma análise retrospectiva de 608 pacientes que

haviam sido submetidos ao tratamento da FA sintomática refratária à drogas,

através do isolamento das veias pulmonares, no período de 1998 à 2002.

Foram realizadas estratégias diferentes para o tratamento. Setenta e um

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pacientes foram tratados através da ablação com estudo eletro-anatômico e

cateter convencional de 4 mm; 25 pacientes foram tratados com a utilização do

cateter decapolar (LASSO), sendo realizado isolamento distal; em 102

pacientes o tratamento foi o isolamento dos óstios das veias pulmonares

guiado pela angiografia: em 140 pacientes foi feito o isolamento dos óstios das

VP com o auxílio do eco intracardíaco: 270 pacientes foram tratados com

isolamento dos óstios das VP utilizando o eco intracardíaco e sendo avaliada a

formação de micro-bolhas. Foram utilizadas temperaturas e potências

diferentes, bem como mais de um tipo de cateter ( 4 mm, 8 mm, cateter

irrigado) nos grupos avaliados. O seguimento foi de 1 ano, com visitas aos 3, 6

e 12 meses. Em 249 pacientes foi realizada tomografia computadorizada (TC)

para avaliação das veias pulmonares, antes do procedimento e nas datas das

visitas. Nos demais pacientes a TC foi feita aos 3 meses, caso houvesse algum

estreitamento das VP o exame seria repetido aos 6 e 12 meses ou se o

paciente apresentasse algum sintoma compatível com estenose das VP. Foi

identificado estenose severa das VP em 21 pacientes (3,4%), de estenose

moderada em 27 pacientes (4,4%) e leve em 47 pacientes (7,7%). No grupo da

ablação com mapeamento eletro-anatômico 11 pacientes (15,5%)

desenvolveram estenose grave; no grupo do isolamento distal a estenose

ocorreu em 20%; 2,9% de estenose no grupo com isolamento ostial das VP

com angiografia; 1,4% no grupo do isolamento ostial e eco-intracardíaco. Não

houve casos de estenose das VP no grupo em que foi feito isolamento ostial

das VP auxiliado pelo eco-intracardíaco e com identificação das micro-bolhas.

Dos 21 pacientes com estenose das VP, 8 pacientes (38%) eram

assintomáticos, sendo que o desenvolvimento dos sintomas estava relacionado

ao envolvimento de mais de uma veia pulmonar acometida. Foi realizado

tratamento da estenose das VP, com ou sem implante de stent, em 17

pacientes, com melhora dos sintomas em 59% destes. Não foram identificados

pacientes com estenose severa ou até mesmo oclusão total das VP que

evoluíram com hipertensão pulmonar. Aqueles pacientes que apresentaram

estenose severa, assintomáticos, e que não aceitaram o tratamento de

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dilatação das VP, não tiveram nenhuma complicação. A taxa de ocorrência de

acidente vascular cerebral foi de 0,7%, de tamponamento cardíaco de 0,5% e

de hematomas de 0,5%.

Bibliografia enviada pelo solicitante

Grau de recomendação e nível de evidência:C-4

Comentário dos revisores: O estudo, além de ser uma avaliação

de séries de caso, apresenta vários fatores de confusão para a

análise dos resultados, como o uso de técnicas, cateteres e

temperaturas diferentes no tratamento da FA. A curva de

aprendizagem pode influenciar na avaliação dos resultados , já

que os pacientes foram tratados num intervalo de 4 anos.

Marrouche e colaboradores11 fizeram uma avaliação de série de casos com a

proposta de comparar a eficácia e segurança do tratamento de pacientes com

FA através do isolamento das veias pulmonares usando o mapeamento

circular isolado ou com o auxílio do eco intracardíaco,sendo esse com ou sem

a técnica de detecção de micro-bolhas como guia para medição da

radiofrequência. Foram avaliados 315 pacientes com FA sintomática,

paroxística, persistente ou permanente, divididos em 3 grupos. O grupo 1 tinha

56 pacientes, foi utilizado o mapeamento circular e feita angiografia para

localização dos óstios das veias pulmonares, a ablação foi realizada com

cateter de 4 mm, alcançando até 35ºC de temperatura por 45 segundos. O

grupo 2, com 107 pacientes, utilizou o eco intracardíaco e o cateter Lasso. Os

óstios das VP foram definidos antes da punção transeptal e foi feita

avaliação do fluxo das VP antes e depois da ablação para avaliar possível

estenose. Foi utilizado o mesmo cateter de ablação e protocolo que o grupo

1. No grupo 3, com 152 pacientes, o eco intracardíaco foi utilizado para guiar o

posicionamento do cateter de mapeamento circular e medir a energia

liberada na ablação através da detecção de micro-bolhas. Este grupo recebeu

maiores níveis de energia para a ablação. O seguimento dos pacientes foi feito

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com avaliação clínica no 1º, 3º, 6º e 12º mêses após a ablação. No3º mês foi

realizada tomografia computadorizada para avaliação de estenose das VP.

O Holter foi feito antes da alta hospitalar, no 3º e no 6º mêses de seguimento. A

definição de recorrência de FA foi o seu surgimento após 8 semanas do

procedimento. Foram realizadas, em média, menos lesões com

radiofrequência, por veia pulmonar, para alcançar isolamento completo no

grupo 3 (p<0,05), menos fluoroscopia e menor tempo de procedimento, nos

grupo 2 e 3 (p<0,05). No grupo 2 foi feita correlação entre a definição dos

óstios das VP com a angiografia e com o eco intracardíaco em 125 VP, com

coincidência do resultado em 15%. Em 85% das 125 VP o eco intracardíaco

mostrou o posicionamento inadequado do cateter de ablação. Após

seguimento de 417 ± 145 dias 14% dos pacientes tiveram recorrência da FA,

em menor proporção nos pacientes dos grupos em que o eco intracardíaco foi

utilizado (19,6, 16,8 e 9,8% respectivamente), ou seja, proporciona uma

redução absoluta de risco de 3% entre os grupo I e II, e de 9% entre os grupos

I e III. Foi diagnosticado estenose grave em 3,5% dos pacientes do grupo 1 e

e 1,8% no grupo 2, sem nenhum caso no grupo 3. Eventos embólicos tiveram

incidência semelhante nos grupos 1 e 2 ( 3,5 e 3% respectivamente). Os

autores relatam que eles tinham maior experiência na realização do

isolamento das VP quando fizeram o tratamento dos pacientes do grupo 3.



Comentário dos revisores: o estudo é considerado

metodologicamente frágil por ser avaliação de séries de casos.

A curva de aprendizagem, como afirma o autor, pode interferir

nos resultados.

Mangrum e colaboradores10 realizaram um estudo de série de casos para

avaliar o uso do eco intracardíaco no tratamento de FA paroxística por ablação

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focal, ou seja, apenas as veias pulmonares que gerassem contrações atriais

prematuras (CAP) seriam eletricamente isoladas. O eco intracardíaco auxiliou

na punção transeptal e na localização da veia pulmonar que deveria ser

isolada. O sucesso do procedimento seria considerado em caso de ausência

de episódios de FA sintomática sem uso de medicação anti-arrítmica. Foram

selecionados 64 pacientes, um foi excluído por apresentar trombo no átrio

esquerdo. Em 7 pacientes (11%) não foram detectados contrações atriais

prematuras, logo nenhum procedimento foi realizado. Oitenta e duas veias

pulmonares foram identificadas como origem de CAP, o isolamento elétrico foi

completo em 81 veias. A potência e a temperatura utilizadas para a ablação foi

semelhante para todos os pacientes. Em 4 pacientes a ablação foi interrompida

por ter sido verificado redução de 50% do diâmetro do lúmen da veia. O

seguimento foi de 13 ± 7 meses, incluiu uma visita clínica de 6 a 8 se manas

após o procedimento ou antes, caso o paciente apresentasse algum sintoma,

posteriormente o contato foi telefônico, com nova visita após 1 ano. Caso nova

FA fosse detectada o paciente poderia fazer uso de medicação ou ser

submetido a nova ablação. Após o seguimento, 37 pacientes (66%)

permaneceram livres de FA sintomática, sendo que, 34 (61%) após o 1º

procedimento. Novo procedimento foi recomendado para 7 pacientes, um deles

optou por ser submetido à outra técnica de ablação. Dos 6, que se submeteram

à nova ablação focal, 3 pacientes (5%) tiveram sucesso. Sete pacientes

(12,5%) tiveram redução na frequência de FA com ou sem medicação. Não foi

observado nenhum caso de estenose pulmonar sintomática. Ocorreram

eventos cerebrovas culares em 3 pacientes, apenas 1 teve déficit permanente.



Comentário dos revisores: Os autores declaram no artigo que não

se sabe se o procedimento guiado pelo eco intracardíaco é

superior ao que utiliza o mapeamento como guia, mas que as

taxas de sucesso são semelhantes. No estudo, que inclui apenas

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pacientes com FA paroxística, o sucesso é definido com bases

clínicas, através de avaliação de sintomas, não podendo ser

excluída a presença de FA assintomática. O estudo não informa a

evolução de 08 pacientes .

Daoud e colaboradores12 avaliaram a segurança e a praticabilidade da

utilização do eco intracardíaco para guiar a punção transeptal em uma série de

casos. Cinquenta e três pacientes foram submetidos à punção transeptal para

tratamento de arritmias por ablação por cateter.

Os pacientes apresentavam diversas arritmias: vias acessórias no átrio

esquerdo, FA, Flutter Atrial Atípico, taquicardia atrial e ventricular.

O estudo mostrou que é possível utilizar o eco intracardíaco para auxiliar na

punção transeptal com segurança.



Comentário dos revisores: Estudo de série de casos que teve

como objetivo avaliar segurança e utilização do eco intracardíaco,

sem comparação com outras técnicas e sem avaliação de

desfecho clínico.

Chu et al13 realizaram estudo para descrever a experiência do grupo com o eco

intracardíaco. Dezessete pacientes com arritmias atriais com focos no átrio

direito foram submetidos à tratamento por ablação por radiofrequência. Foi

necessário punção transeptal em 3 pacientes. O eco intracardíaco foi utilizado

para auxiliar a fluoroscopia, identificando pontos anatômicos e como guia da

punção transeptal. Observou-se que o eco intracardíaco, além de identificar

pontos anatômicos e guiar a punção, pode assegurar o contato do cateter com

o endocárdio.


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Comentário dos revisores: Estudo de pequena série de casos

com objetivo de descrever experiência de um grupo restrito.

Kenigsberg e colaboradores14 realizaram estudo com objetivo de comparar

duas técnicas de imagem na localização do trajeto do esôfago. As imagens

seriam fornecidas pelo eco intracardíaco e pela ressonância magnética, em

pacientes que seriam submetidos ao isolamento das veias pulmonares, pois

uma das possíveis complicações deste tratamento é a fístula átrio-esofágica.

Foram analisados 35 pacientes portadores de FA paroxística sintomática,

submetidos à ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares. O

resultado mostrou que havia correlação entre o trajeto do esôfago identificado

pelo eco intracardíaco e pela ressonância magnética. Os autores ponderaram a

necessidade da realização de outro estudo para avaliar se a identificação do

esôfago pode melhorar os resultados da ablação da FA.



Comentário dos revisores: Estudo de pequena série de casos

que não mostra superioridade do eco intracardíaco em relação à

ressonância magnética. O estudo não avalia desfechos clínicos,

logo não é possível afirmar que a utilização do eco intracardíaco

traz benefício ao paciente quando utilizado.

Verma et al15 realizaram um estudo para avaliar taxa de cura da FA paroxística

e permanente, comparando a técnica de ablação das veias pulmonares com ou

sem ablação concomitante da parede anterior do átrio esquerdo. Em todos os

200 pacientes o eco intracardíaco foi utilizado. Os resultados mostram que a

ablação da parede anterior do átrio esquerdo não melhora o resultado do

tratamento da FA paroxística, mas pode beneficiar os pacientes com FA

permanente.

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Comentário dos revisores: Estudo de séries de

casos, que não tem como objetivo a avaliação do eco

intracardíaco.

Epstein e colaboradores16 realizaram um estudo em cachorros para comparar a

fluoroscopia com o eco intracardíaco como guia para a criação de lesões atriais

lineares.


Grau de recomendação e nível de evidência:D-5

Comentário dos revisores: Estudo em modelo animal, não se

aplica à pratica clínica

O consenso de especialistas da Sociedade Européia de Arritmia Cardíaca,

Sociedade do Ritmo Cardíaco e da Associação Européia do Ritmo Cardíaco17,

relata que o eco intracardíaco seria capaz de fornecer informações sobre a

anatomia cardíaca durante o procedimento de ablação e facilitaria a punção

transeptal na presença de variação anatômica. Dessa forma ele poderia

diminuir o risco de complicações associadas ao acesso transeptal. É citado

que o eco intracardíaco poderia auxiliar na identificação das veias

pulmonares, no posicionamento do cateter de ablação e na otimização da

energia aplicada. São citadas como desvantagens a necessidade de outra

bainha para introdução do cateter do eco, o custo e a não obtenção de

uma imagem 3D.



Wazni e colaboradores18 fizeram uma revisão sobre exames de imagem no

manejo da FA. O eco trans-esofágico é classificado como o melhor exame para

a identificação de trombo no apêndice atrial esquerdo. O eco intracardíaco

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surge como recurso para que a punção transeptal seja mais segura, para

identificar estruturas anatômicas, auxiliar no posicionamento do cateter de

ablação e na medição da energia empregada, bem como na identificação

precoce de complicações. A ressonância magnética e a tomografia

computadorizada com múltiplos detectores são exames que podem fornecer

informações sobre as VP e o átrio esquerdo antes da ablação, com a

vantagem de visibilizar as estruturas vizinhas (esôfago e estruturas vasculares)

e a detectar complicações após o procedimento.



Haïssaguerre e colaboradores4 avaliaram 45 pacientes com episódios

recorrentes de FA, refratários ao uso de medicação. Através de estudo

eletrofisiológico puderam ser identificados os focos de origem da FA, num total

de 69 focos ectópicos, sendo 65 focos (95%) localizados nas VP.



XI – Considerações finais:

Os estudos avaliados não fornecem evidências concretas que a utilização do

eco intracardíaco possa melhorar os resultados já obtidos para o tratamento da

FA por ablação por radiofrequência, independente da técnica utilizada.

Há uma tendência na redução do índice de estenose pulmonar quando se

utiliza o eco intracardíaco, entretanto, a baixa frequência e a evolução, na

maioria das vezes, favorável da estenose pulmonar, não justifica sua

utilização.

XII – Parecer do GATS:

[ ] Parecer favorável

[ x ] Parecer não favorável

[ ] Parecer inconclusivo – pendência de dados para análise

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XIII – Referências:

1. American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, European Society of Cardiology Commitee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. J Am Coll Cardiol [série online]2006 [ Acesso em 2 jul 2007]; 48(4):854-906. Disponível em: http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/48/4/e149.

2. Martinelli Filho M,editor. Diretriz de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol[série

online] 2003; [Acesso em 2 jul 2007] 81 (suppl 6):2-24 Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2003/site/052.pdf.

3. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, Chouairi S, Gencel L, Hocini M, et al.

A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95(3): 572-6.

4. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC,Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et

al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339(10): 659-66.

5. Dill T, Neumann T, Ekinci O, Breidenbach C, John A, Erdogan A et al. Pulmonary vein diameter reduction after radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107(6): 845-50.

6. Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, Dalal D, Dickfeld T, Eldadah Z, et al.

Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(8): 845-52.

7. Cappato R, Calkins H, Chen SA; Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al.

Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111(9): 1100-5.

8. Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, et al.

Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 2003;108(25): 3102-7.

9. Stellbrink C, Siebels J, Hebe J, Koschyk D, Haltern G, Ziegert K et

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10. Mangrum JM, Mounsey JP, Kok LC, DiMarco JP, Haines DE. Intracardiac

echocardiography-guided, anatomically based radiofrequency ablation of focal atrial fibrillation originating from pulmonary veins. J Am Coll Cardiol 2002;39(12): 1964-72.

11. Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, Gillinov AM, Klein A, Bhargava M

et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation 2003;107(21): 2710-6.

12. Daoud EG, Kalbfleish SJ, Hummel JD. Intracardiac echocardiography to

guide transseptal left heart catheterization for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10(3): 358-63.

13. Chu E, Kalman JM, Kwasman MA, Jue JC, Fitzgerald PJ, Epstein LM, et

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14. Kenigsberg DN, Lee BP, Grizzard JD, Ellenbogen KA, Wood MA. Accuracy

of intracardiac echocardiography for assesing the esophageal course along the posterior left atrium: a comparison to magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Eletrophysiol 2007;18(2): 169-73.

15. Verma A, Patel D, Famy T, Martin DO, Burkhardt JD, Elayi SC et al.Efficacy

of adjuvant anterior left atrial ablation during intracardiac echocardiography-guided pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(2): 151-6.

16. Epstein LM, Mitchell MA, Smith TW, Haines DE. Comparative study of

fluoroscopy and intracardiac echocardiography guidance for the creation of linear atrial lesions Circulation 1998:98(17): 1796-801.

17. European Heart Rhythm Association (EHRA),European Cardiac Arrhythmia

Scoiety (ECAS),American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA), Society of Thoracic Surgeons (STS), Calkins H, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures, and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4(6): 816-61.

18. Wazni OM, Tsao HM, Chen SA, Chuang HH, Saliba W, Natale A, et al.

Cardiovascular imaging in the management of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006:48(10): 2077-84.

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XIV – Anexos:

Anexo 1 – Resumo consolidado dos trabalhos selecionados Autor

Desenho de estudo

(colocar a referência)

“N”

e estratificação

do “N”

Intervenção Desfechos

avaliados

Conclusão

do estudo

Saad EB

Série de casos

Circulation

2003;108:3102-3107

Pacientes com

FA sintomática

N = 608

I = 71

II = 25

III = 102

IV = 140

V = 270

estudo eletro-

anatômico

x

mapeamento

circular com

isolamento distal

x

guiado por

angiografia

x

guiado pelo eco

intracardíaco

x

guiado pelo eco

intracardíaco com

detecção de bolhas

Avaliação da

ocorrência de

estenose pulmonar

em diferentes

técnicas de ablação.

Avaliação do impacto

funcional e da

evolução da

estenose pulmonar.

Menor incidência de

estenose pulmonar grave

nos grupos que

utilizaram o eco

intracardíaco.

Oclusão completa ou

estenose grave

de uma veia pulmonar

isolada raramente

desenvolve sintomas ou

hipertensão pulmonar.

Não concluíram se todas

as estenoses graves

devem ser corrigidas

Marrouche NF

Série de casos

Circulation;2003;107:2710

-2716

Pacientes com

FA

N = 315

I = 56

II = 107

III = 152

mapeamento

circular

X

mapeamento

circular guiado pelo

eco intracardíaco

x

mapeamento

circular guiado pelo

eco intracardíaco

com monitorização

de micro-bolhas

Comparar a eficácia

e segurança do

isolamento das veias

pulmonares

utilizando o

mapeamento circular

isolado ou com o eco

intracardíaco. Avaliar

a utilidade da

detecção de micro-

bolhas.

A recorrência de FA foi

menor no grupo que

utilizou o eco/ micro-

bolhas. Não houve

diferença significativa

entre o grupo do mapea-

mento circular e o grupo

do eco.

Não houve estenose

pulmonar grave no grupo

do eco/ micro-bolhas.

Sem diferenças nos

outros dois grupos

Mangrum JM

Série de casos

J AM Coll Cardiol

2002;39:1964-72

Pacientes com

FA paroxística

N = 56

ablação focal

auxiliada pelo eco

intracardíaco

Avaliar se o eco

intracardíaco

facilitaria a ablação

focal no tratamento

da FA e monitorar

mudanças

anatômicas para

prevenir a estenose

pulmonar.

A utilização do eco

intracardíaco pode ser

eficaz no tratamento da

FA paroxística por

ablação focal

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parecer do grupo de avaliação de tecnologias em saúde gats … · a curva de aprendizagem pode...

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